Главная Коллекция "Otherreferats" Медицина Оптимізація діагностики та лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у хворих на цукровий діабет другого типу

Оптимізація діагностики та лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у хворих на цукровий діабет другого типу

Ознайомлення з епідеміологічними аспектами гастроезофагеальної рефлюксної хвороби. Визначення та характеристика особливостей ендоскопічної картини слизової оболонки стравоходу при гастроезофагеальній рефлюксній хворобі у хворих на цукровий діабет.

Рубрика Медицина
Вид диссертация
Язык украинский
Дата добавления 26.06.2018
Размер файла 3,9 M

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Страница:

Размещено на http://www.allbest.ru/

НАЦІОНАЛЬНА АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ДУ «НАЦІОНАЛЬНИЙ ІНСТИТУТ ТЕРАПІЇ ІМЕНІ Л.Т. МАЛОЇ»

На правах рукопису

УДК 616.329 - 002 -07- 085: 616.379 - 008.64

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Оптимізація діагностики та лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у хворих на цукровий діабет другого типу

14.01.02 - внутрішні хвороби

Фролова-Романюк Еліна Юріївна

Науковий керівник: Фадєєнко Галина Дмитрівна, доктор медичних наук, професор

Харків - 2015

Зміст

  • Перелік умовних скорочень
  • Вступ
  • 1. Огляд літератури
    • 1.1 Епідеміологічні аспекти ГЕРХ
    • 1.2 Складнощі діагностики ГЕРХ
    • 1.3 Синдром взаємного обтяження ГЕРХ та ЦД 2-го типу
    • 1.4 Особливості лікування ГЕРХ у хворих на ЦД
    • 1.5 Перспективи використання ребаміпіду в комплексній терапії ГЕРХ у хворих на ЦД 2-го типу
  • 2. Матеріали і методи дослідження
    • 2.1 Загальна характеристика обстежених хворих
    • 2.2 Методи обстеження та статистичної обробки результатів
  • 3. Оптимізація діагностики герх у хворих із порушенням вуглеводного обміну на тлі ЦД 2-го типу
    • 3.1 Зв'язок стравохідних та позастравохідних проявів ГЕРХ з наявністю ЦД 2-го типу
    • 3.2 Гендерно-вікові особливості перебігу ГЕРХ залежно від наявності ЦД 2-го типу
    • 3.3 Зв'язок особливостей перебігу ГЕРХ з особливостями перебігу ЦД 2-го типу та трофологічним статусом хворих
  • 4. Особливості ендоскопічної, рн-метричної та морфологічної картини стравоходу при ГЕРХ у поєднанні з цд 2-го типу
    • 4.1 Особливості ендоскопічної картини слизової оболонки стравоходу при ГЕРХ у хворих на ЦД 2-го типу
    • 4.2 Особливості морфологічної картини слизової оболонки стравоходу при ГЕРХ у хворих на ЦД 2-го типу
    • 4.3 Особливості показників рН-метрії слизової оболонки стравоходу при ГЕРХ на ЦД 2-го типу
  • 5. Оптимізація лікування герх у хворих на ЦД 2-го типу
    • 5.1 Динаміка клінічних проявів в процесі лікування у хворих на ГЕРХ залежно від наявності ЦД 2-го типу
    • 5.2 Динаміка ендоскопічних проявів в процесі лікування у хворих на ГЕРХ залежно від наявності ЦД 2-го типу
    • 5.3 Динаміка гістологічних проявів в процесі лікування у хворих на ГЕРХ залежно від наявності ЦД 2-го типу
    • 5.4 Динаміка показників рН-метрії в процесі лікування у хворих на ГЕРХ залежно від наявності ЦД 2-го типу
  • 6. Аналіз і узагальнення результатів дослідження
  • Висновки
  • Список використаних джерел
  • Додатки

Перелік умовних скорочень

ГЕР - гастроезофагеальний рефлюкс

ГЕРХ - гастроезофагеальна рефлюксна хвороба

ДІ - довірчий інтервал

ДГР - дуоденогастральний рефлюкс

ДПК - дванадцятипала кишка

ЕНГЕРХ - ендоскопічно негативна ГЕРХ

ІМТ - індекс маси тіла

ІПП - інгібітор протонної помпи

НТС - нижня третина стравоходу

РЕ - рефлюкс-езофагіт

СОШ - слизова оболонка шлунку

цАМФ - циклічний аденозинмонофосфат

ЦД - цукровий діабет

ШКТ - шлунково-кишковий тракт

HbA1c - глікозильований гемоглобін

H. pylori - Helicobacter pylori

OR - відношення ризиків

Вступ

Актуальність теми

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) займає важливе місце в структурі загальної захворюваності, являючи собою важливу економічну, соціальну й медичну проблему.

ГЕРХ, як самостійна нозологічна одиниця одержала офіційне визнання у жовтні 1997 р. на міждисциплінарному конгресі гастроентерологів і ендоскопістів в м. Генвалі (Бельгія). Всесвітньою організацією гастроентерологів ГЕРХ визнано захворюванням ХХІ століття, на яке страждає від 20 до 50 % населення різних країн світу. Епідеміологічні дослідження показують, що 7 % дорослого населення Західної Європи та США відчувають печію (основний клінічний симптом ГЕРХ) щодня, 14 % Ї не рідше 1 разу на тиждень, 40 % Ї не рідше 1 разу на місяць. Це захворювання виявляють у 6-12 % осіб, яким проводиться ендоскопічне дослідження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (ШКТ). За іншими даними, в останні роки частота виявлення ерозивної форми ГЕРХ зросла з 3,1 до 16,0 %. Захворюваність на рефлюкс-езофагіт (РЕ) зростає з віком, причому його ускладнення виявляються, як правило, у хворих старше 50 років [1-3].

В Україні статистична реєстрація ГЕРХ почалась з 2009 року і, на жаль, дані ще не є повними і складають 10 випадків на 1000 населення. Слід зазначити, що реальна поширеність ГЕРХ значно більша: близько 25 % хворих ГЕРХ не звертаються до лікарів, займаються самолікуванням; у частини хворих ГЕРХ є безсимптомною.

За даними світової статистики протягом останніх років, зареєстровані нові досягнення у дослідженні патогенезу ГЕРХ, методів діагностики, лікування ГЕРХ. Розроблені диференційовані схеми лікування загострення захворювання і подальшої підтримуючої терапії [4, 5]. Тому на теперішній час на перший план виходять питання лікування рефрактерних, атипових форм ГЕРХ, та її поєднання з іншими хронічними захворюваннями.

З іншого боку, за останні десятиріччя відзначене істотне збільшення захворюваності на цукровий діабет (ЦД) як у світі, так і на України. У 2000 році кількість хворих на ЦД на земній кулі дорівнювала 171 млн. (2,8 % від загального числа хворих), а через 30 років за прогнозами епідеміологічних досліджень вона зросте більш ніж на 100 % та становитиме 366 млн. осіб (4,4 % від загального числа хворих) [6]. Водночас відзначено, що ці дані не відбивають реальну поширеність захворювання, оскільки далеко не усі хворі облічені. З цієї позиції більш маскованим і тому більш небезпечним відносно віддалених наслідків є ЦД 2-го типу.

Широко відомо, що перебіг ЦД дуже часто ускладнюється розвитком уражень внутрішніх органів. Порушення травної системи зустрічається у 50-60 % хворих на ЦД як 1-го та 2-го типу [7]. У 30-60 % пацієнтів, що мають розлади з боку травної системи, діагностують захворювання шлунку - діабетичний гастростаз. Існують дані щодо можливості діабетичного гастропарезу (гастростазу) понижати рівень життя, впливати на смертність пацієнтів, та чинити великий матеріальний та соціальний збиток [8-11]. Проте на сьогоднішній день майже немає робіт, присвячених вивченню езофагеальних розладів у діабетичних хворих, зокрема хворих на ЦД 2-го типу, тканинної резистентності стравоходу, порушень її функціональної й структурної цілісності, кровопостачанню.

Зіставляючи дані про поширеність ЦД 2-го типу та ГЕРХ, очевидним стає можливість сполучення цих нозологій, особливо серед пацієнтів середнього й літнього віку. А враховуючи, що при ЦД спостерігається неспроможність антирефлюксних механізмів, то наявність у хворого цукрового діабету може призводити до розвитку та обтяжувати перебіг ГЕРХ.

В декількох дослідженнях наведено епідеміологічні дані щодо поширеності ГЕРХ у хворих на ЦД 2-го типу, та ступеню езофагіту в залежності від давності та перебігу ЦД. У хворих на ЦД 2-го типу ГЕРХ є одним з часто діагностованих захворювань верхніх відділів ШКТ, її звичний перебіг може ускладнитися формуванням аденокарциноми стравоходу [12-16]. Особливістю перебігу ГЕРХ у пацієнтів з ЦД є малосимптомний або безсимптомний характер, що може бути пов'язаним з наявністю нейропатії [17, 18].

Результати метааналізу виявили факт низької чутливості (29 %) печії як діагностичного критерію ГЕРХ у пацієнтів з незадовільною компенсацією вуглеводного обміну [8]. Недостатньо вивченими є фактори, що сприяють розвитку ГЕРХ і її ускладнень, роль ЦД 2-го типу та ожиріння, оцінюють неоднозначно [19]. Деякі дані є суперечливими - так, у роботі японських дослідників, що проаналізували поширеність ГЕРХ у 813 хворих на ЦД за допомогою шкали QUEST, ГЕРХ позитивно корелювала із жіночою статтю, масою тіла, індексом маси тіла (ІМТ) та глікозильованим гемоглобіном (HbA1c). Негативна кореляція спостерігалась із віком та креатиніном сироватки [20]. У дослідженні інших вчених, з Китаю, навпаки, не було доведено жодного зв'язку із метаболічними чинниками, як то масою тіла та іншими антропометричними даними [21].

Тобто, клінічні дослідження, присвячені вивченню стану стравоходу при поєднанні ГЕРХ і ЦД нечисленні, а результати їх вимагають узагальнення та доповнення. Немає точних даних по частоті, особливостям перебігу ГЕРХ залежно від тривалості ЦД, характеру цукрознижувальної терапії. Багато патогенетичних механізмів формування ГЕРХ при ЦД висвітлені недостатньо. ЦД робить негативний вплив на всі органи, системи організму і, відповідно, на перебіг супутніх захворювань, тому необхідно визначити вплив різних факторів на виникнення ГЕРХ у хворих з поєднанням даної патології з ЦД.

Отже, проведення досліджень, присвячених вивченню особливостей порушень при ГЕРХ у хворих на ЦД 2-го типу є доцільним і своєчасним та дозволить розробити рекомендації та підвищити ефективність лікування у даної категорії хворих.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами

Дисертаційне дослідження виконувалося в рамках науково-дослідної роботи відділу захворювань печінки та шлунково-кишкового тракту ДУ «Національний інститут терапії імені Л. Т. Малої НАМН України» на тему «Розробити способи прогнозування перебігу та розвитку ускладнень гастроезофагеальної рефлюксної хвороби на підставі вивчення рівня гормонів адипоцитарного походження» (номер державної реєстрації - № 0111U001127).

Мета роботи: оптимізація діагностики та лікування ГЕРХ у хворих на ЦД 2-го типу на підставі вивчення клініко-ендоскопічних та морфологічних особливостей перебігу кислотозалежного захворювання стравоходу та ступеня компенсації вуглеводного обміну.

Поставлена мета була реалізована шляхом виконання наступних завдань дослідження:

1. Вивчити особливості клінічної картини ГЕРХ у хворих на ЦД 2-го типу; встановити гендерні та вікові особливості стравохідних і позастравохідних проявів ГЕРХ в осіб із супутнім порушенням вуглеводного обміну.

2. Дослідити особливості клінічних проявів ГЕРХ у хворих на ЦД 2-го залежно від трофологічного стану та ступеню компенсації вуглеводного обміну.

3. Провести співставлення ендоскопічної та морфологічної картини слизової оболонки стравоходу у хворих на ГЕРХ залежно від наявності супутнього ЦД 2-го типу та ступеня порушення вуглеводного обміну.

4. Проаналізувати результати цілодобового рН-моніторування стравоходу у хворих на ГЕРХ та ЦД 2-го типу та порівняти їх з аналогічними показниками у пацієнтів з ізольованою ГЕРХ.

5. Оптимізувати схему медикаментозної корекції ГЕРХ у хворих із супутнім ЦД 2-го типу шляхом додавання цитопротектору ребаміпіду; оцінити та порівняти її ефективність зі стандартною схемою лікування ГЕРХ на підставі аналізу динаміки клініко-ендоскопічних, морфологічних і рН-метричних даних.

Об'єкт дослідження - ГЕРХ у хворих на ЦД 2-го типу.

Предмет дослідження - анамнестичні, клінічні дані, показники глюкози у плазмі крові натщесерце та після прийому їжі, глікозильованого гемоглобіну (HbA1c); макро- та мікроскопічний стан слизової оболонки стравоходу, показники добової внутрішньостравохідної рН-метрії в динаміці стандартного та оптимізованого лікування.

Методи дослідження:

· стандартне опитування скарг, анамнезу та анкетування хворих (за допомогою власної модифікації опитувальника GERD Screener, що був удосконалений, доповнений та адаптований до умов вітчизняного фармацевтичного ринку (див. додаток 1));

· загальноклінічні методи (об'єктивний огляд, антропометрія);

· лабораторні методи (клінічний та біохімічний аналізи крові, сечі, зокрема оцінка параметрів вуглеводного обміну - глюкоза плазми крові натщесерце та постпрандіальна, HbA1c);

· інструментальні методи, такі як відеоендоскопія верхніх відділів ШКТ з біопсією слизової оболонки стравоходу та морфологічним дослідженням отриманих біоптатів слизової оболонки стравоходу;

· добова внутрішньостравохідна рН-метрія з визначенням стандартних параметрів (загального часу, протягом якого рН <4 (%), загального часу, протягом якого рН < 4 при вертикальному положенні тіла пацієнта (%), загальний час, протягом якого рН < 4 при горизонтальному положенні тіла пацієнта (%), загальне число рефлюксів за добу, число рефлюксів тривалістю більш 5 хв., тривалість найбільш вираженого рефлюксу (хв.));

· статистичний метод - обробка отриманих результатів проводилась на персональному комп'ютері за допомогою пакетів прикладних програм «Microsoft Office Excel 2007» та «SPSS 16.0 for Windows».

Хворих було розподілено на дві групи, 1-а група включала хворих з поєднанням ГЕРХ та ЦД 2-го типу, до складу 2-ї групи увійшли пацієнти з ізольованою ГЕРХ. Усім хворим призначали оптимізовану стандартну терапію, що складалася з інгібітора протонної помпи (ІПП) (пантопразол) та прокінетика (мозаприд). Крім того, хворих із поєднанням ГЕРХ та ЦД 2-го типу рандомізовано розподілили на дві підгрупи, першій з яких додатково призначали цитопротектор ребаміпід. Контроль ефективності терапії здійснювали у двох кінцевих точках - 4 тижні та 12 тижнів, з оцінкою клінічних, ендоскопічних, морфологічних та рН-метричних проявів у динаміці лікування.

Наукова новизна одержаних результатів

Встановлено, що перебіг ГЕРХ у хворих із супутнім ЦД 2-го типу має переважно атиповий перебіг: у клінічній картині захворювання переважають диспепсичні та позастравохідні (кардіалгії, охриплість голосу) скарги, тоді як типові прояви кислотозалежного захворювання стравоходу (печія, відрижка кислим, кислий присмак у роті) зустрічаються вірогідно рідше. За результатами проведеного дослідження вперше визначені вікові та гендерні особливості перебігу ГЕРХ у хворих із порушенням вуглеводного обміну. Доведено, що тривалість захворювання на ЦД 2-го типу та ступінь компенсації вуглеводного обміну майже не впливають на клінічну картину ГЕРХ, за винятком деяких позастравохідних ознак (кардіалгії та тахікардії). Підтверджено, що наявність надлишкової маси тіла та супутнього ожиріння у хворих на ЦД 2-го типу маскує типову симптоматику ГЕРХ та утруднює діагностику кислотозалежного захворювання.

На підставі комплексної оцінки стану слизової оболонки стравоходу доведено, що тривалий анамнез ЦД та погіршення компенсації вуглеводного обміну асоційовані з більш агресивним перебігом ГЕРХ та частим розвитком ерозивного ураження слизової оболонки стравоходу. Уперше встановлено, що у хворих на ГЕРХ та ЦД 2-го типу запальний процес у слизовій стравоходу носить переважно поверхневий характер і обмежений епітеліальним шаром, та супроводжується значними гіперпластичними змінами. Доведене, що хронічна гіперглікемія призводить до дистрофічних змін епітелію стравоходу: атрофії та стоншення слизової оболонки.

Дослідження рН-метричної картини стравоходу у хворих на ЦД 2-го типу дозволило встановити позитивні кореляційні зв'язки між багатьма показниками рН-метрії, з одного боку, та рівнем постпрандіальної глюкози, вмістом глюкози натщесерце, а також концентрацією HbA1c з іншого. Встановлено, що супутнє порушення вуглеводного обміну у хворих на ГЕРХ призводить до появи численних та тривалих рефлюксів, які виникають переважно у нічний час.

Уперше проведений аналіз впливу оптимізованого медикаментозного лікування з додаванням цитопротектору ребаміпіду на перебіг ГЕРХ у хворих із супутнім ЦД 2-го типу; визначений позитивний вплив призначення ребаміпіду на швидкість зникнення клінічних проявів та темпи регенерації слизової оболонки стравоходу за даними ендоскопічного та морфологічного досліджень. Доведена доцільність використання цитопротекторів при лікуванні ГЕРХ у хворих на ЦД 2-го типу з поганою компенсацію вуглеводного обміну.

Наукова новизна дослідження підтверджена свідоцтвом на реєстрацію авторського права на твір наукового характеру «Алгоритм раннього виявлення гастроезофагеальної рефлюксної хвороби» № 26148 від 17.10.2008 року.

Практичне значення одержаних результатів

Переважання атипового та малосимптомного перебігу ГЕРХ у пацієнтів, що страждають на ЦД 2-го типу, стало підґрунтям для проведення регулярного скринінгу кислотозалежного захворювання стравоходу в цієї когорті хворих.

Суттєве підвищення ранньої діагностики ГЕРХ можливе завдяки використанню у практичній діяльності лікарів загальної практики та лікарів-терапевтів, ендокринологів, гастроентерологів опитувальника «Алгоритм раннього виявлення гастроезофагеальної рефлюксної хвороби» Рекомендоване проведення рН-метричного та ендоскопічного дослідження стравоходу у хворих на ЦД 2-го типу при появі диспепсичних (нудота, відрижка їжею) та атипових (кардіалгія, тахікардія) симптомів ГЕРХ.

Оптимізована схема стандартної медикаментозної терапії ГЕРХ у хворих на ЦД 2-го типу шляхом додавання цитопротектору ребаміпіду, що дозволяє покращити ефективність лікування кислотозалежного захворювання стравоходу та наблизити їх до результатів лікування хворих з ізольованою ГЕРХ.

Рекомендовано проводити оцінку клінічної та ендоскопічної ефективності оптимізованої терапії ГЕРХ, відповідно, через 4 та 12 тижнів у зв'язку з повільною динамікою зникнення симптомів та неспішною регенерацію слизової оболонки стравоходу у хворих із супутнім ЦД 2-го типу.

Результати дисертаційної роботи впроваджені в практичну роботу Херсонської обласної клінічної лікарні (акт впровадження від 26.09.2007), Харківської обласної дитячої клінічної лікарні (акт впровадження від 26.09.2007), Харківської міської клінічної лікарні № 8 (акт впровадження від 26.09.2007), Центра первинної медико-санітарної допомоги Дергачівського району Харківської області (акт впровадження від 26.09.2007).

Особистий внесок здобувача

Здобувачем самостійно визначено мету та завдання дослідження, розроблено дизайн дослідження, проведено відбір тематичних хворих і сформовані групи пацієнтів; розроблено карти обстеження хворих, проведено клініко-інструментальні то морфологічні дослідження. Впроваджена модифікована методика анкетування хворих на ГЕРХ. Здійснена первинна обробка результатів клінічних, біохімічних та інструментальних методів дослідження, проаналізовані результати лікування хворих на ГЕРХ при поєднанні її з ЦД 2-го типу; сформована комп'ютерна база даних обстежених пацієнтів, проведена статистична обробка отриманих результатів, надано клінічне тлумачення отриманих даних. Особисто здобувачем написані й оформлені всі розділи дисертаційної роботи, сформульовані основні положення, висновки та практичні рекомендації, забезпечене впровадження в клінічну практику результатів дослідження, здійснене відображення основних положень дисертації на наукових конференціях.

Апробація результатів дисертації

Основні результати дисертації доповідались та обговорювались на наступних конференціях: науково-практична конференція «Щорічні терапевтичні читання присвячені 30-річчю зі дня заснування ДУ “Інститут терапії імені Л.Т. Малої АМН України”, м. Харків (15-16 квітня 2010 р.), науково-практична конференція «Медична наука і клінічна практика: минуле, сьогодення, майбутнє, присвячена 15-річчю харківського медичного товариства», м. Харків (20 жовтня 2011 р.), науково-практична конференція «Мультидисциплінарний підхід - ключ до успішної терапевтичної науки та практики», м. Харків (18 жовтня 2012 р.), науково-практична конференція «Міждисциплінарні аспекти цукрового діабету», м. Харків (11 вересня 2014 р.). Крім цього, основні положення дисертаційної роботи неодноразово доповідались на засіданнях наукових товариств: засіданні наукового товариства гастроентерологів м. Харкова (14 січня 2011 р.) та наукового товариства терапевтів м. Харкова (27 березня 2012 р.). Здобувач представив основні результаті своєї наукової праці на on-line конференції «Вебінар молодих вчених», що проводився на базі ДУ “Національний інститут терапії імені Л.Т. Малої НАМН України”, м. Харків (28 січня 2014 р.).

Публікації

За темою дисертації опубліковано 13 наукових праць, в тому числі 6 статей у фахових виданнях, рекомендованих МОН України (з них 5 праць написано у моноавторстві), 1 зарубіжна, 7 тез у збірниках матеріалів науково-практичних конференцій, 1 свідоцтво на твір наукового характеру.

Структура та обсяг дисертації

Дисертація написана українською мовою на 194 сторінках друкованого тексту, з них 166 сторінок займає основний зміст. Робота містить перелік умовних скорочень, вступ, 4 розділи власних досліджень, аналіз і узагальнення результатів дослідження, висновки, практичні рекомендації, додатки, список використаних джерел. Робота ілюстрована 37 таблицями, 26 рисунками. Список використаних джерел літератури складається з 222 найменувань (на 26 сторінках), з них 125 кирилицею та 97 латиницею.

1. Огляд літератури

1.1 Епідеміологічні аспекти ГЕРХ

ГЕРХ - це хронічне рецидивуюче захворювання, обумовлене порушенням моторно-евакуаторної функції гастроезофагеальної зони і характеризується спонтанним або регулярно повторюваним закидом у стравохід шлункового та/або дуоденального вмісту, з розвитком характерних симптомів незалежно від того, чи виникають при цьому морфологічні зміни слизової оболонки стравоходу [22, 23]. Більш лаконічне визначення ГЕРХ дає Монреальський консенсус, згідно якого це стан/хвороба, що асоціюється із симптомами та/або ускладненнями, пов'язаними з рефлюксом шлункового вмісту до стравоходу [24, 25]. ГЕРХ недавно увійшла в клінічну практику, зростає актуальність даної проблеми, що доводить клінічну значимість і широку поширеність даного захворювання в популяції [26-32]. Перший раз ГЕРХ була описана ще на початку ХХ століття [3], на даний час це захворювання належить до найпоширеніших захворювань ШКТ. В багатьох країнах світу вчені і практичні лікарі вважають ГЕРХ захворюванням ХХІ століття [33, 34]. Більш того, ГЕРХ являє собою досить небезпечне захворювання -- за наявності такого ускладнення ГЕРХ, як стравохід Барретта, ризик виникнення аденокарциноми стравоходу збільшується в 40 разів [35]. Проте досі залишається актуальною проблема тактики моніторування ГЕРХ як окремої нозологічної одиниці [36, 37].

ГЕРХ є багатофакторним захворюванням, найбільш значущою ланкою патогенезу якого є моторно-евакуаторні порушення [38]. В основі патогенезу ГЕРХ лежить порушення рухової функції стравоходу і шлунка, пригнічення захисних механізмів, до яких належать антирефлюксна бар'єрна функція гастроезофагеального з'єднання і нижнього стравохідного сфінктера, езофагеальний кліренс, нормальна резистентність слизової оболонки стравоходу, своєчасна евакуація шлункового вмісту, контроль кислотоутворюючої функції шлунка. Рефлюктат зі шлунка та/або дванадцятипалої кишки (ДПК) агресивно впливає на слизову оболонку стравоходу через контакти епітеліальних клітин стравоходу з кислотою і пепсином [2, 39-41]. Важливим пусковим механізмом виникнення клінічних проявів захворювання відіграє підвищена чутливість (гіперсенситивність) слизової оболонки стравоходу, характерна для функціональної патології [42].

Недостатньо вивченою є розповсюдженість ГЕРХ, у зв'язку з чисельністю клініко-морфологічних варіантів захворювання, різноманітністю трактувань та визначень ГЕРХ, відсутністю чіткого визначення деяких симптомів даної хвороби. В клінічній практиці лікарі недостатньо обізнані з проявами атипового перебігу хвороби, а також недостатньо оцінюють клінічні прояви ГЕРХ [43]. гастроезофагеальний ендоскопічний діабет

Дані всесвітньої статистики свідчать, що протягом останніх десятиліть відмічається істотне збільшення кількості хворих, що страждають на ГЕРХ [3, 44-46]. Серед захворювань стравоходу на ГЕРХ відводиться 75 % від загальної кількості [47]. У західних країнах симптоми ГЕРХ наявні у 20-40 % дорослого населення, у 2-10 % осіб відзначаються запально-ерозивні зміни слизової оболонки стравоходу [48]. Частота виявлення ерозивної форми ГЕРХ зросла від 3,1 до 16,0 % [1]. Поширеність ГЕРХ насправді є значно більшою. Близько чверті пацієнтів з ГЕРХ не звертаються до лікарів, а займаються самолікуванням навіть при виражених симптомах захворювання, є певна частина хворих, у яких ГЕРХ має безсимптомний перебіг [49].

Захворюваність ГЕРХ в Україні зросла на 39,3% протягом останніх років переважно за рахунок осіб працездатного віку [50]. В Україні були проведені епідеміологічні дослідження, які показали, що в Харківській області поширеність ГЕРХ становить 26 %, а у Львівській області - 30 % [51]. За даними А.В. Острогляд, поширеність ГЕРХ серед дорослого населення Львівської області в середньому становить 30 %, вони виявляють скарги на печію та зригування кислим [52].

Дослідження особливостей клінічної картини ГЕРХ є актуальним і зумовлене щорічним зростанням захворюваності, зниженням якості життя пацієнтів, частими рецидивами та розвитком ускладнень [53, 54]. Головною клінічною ознакою ГЕРХ є печія, яка виявляється в середньому у 20-40% населення, хоча епізоди рефлюксу можуть бути безсимптомними [55, 56]. На печію скаржаться більше ніж 50-60 % дорослого населення країн Європи та США, а зміни слизової оболонки стравоходу діагностують майже в 10 % випадків при проведенні ендоскопічного дослідження [57]. Щоденні симптоми ГЕРХ відчувають до 10 % осіб, щотижня - до 30 %, щомісяця - до 50 % дорослого населення всього світу. Епідеміологічні дослідження в рамках ВООЗ MONICA в Росії засвідчили, що печію відчувають 61,7 % чоловіків і 63,6 % жінок, причому 10,3 і 15,1 % -- часто або постійно [48].

Такі симптоми, як одинофагія (біль при ковтанні й проходженні їжі по стравоходу), дисфагія (утруднення проходження їжі по стравоходу), спостерігаються набагато рідше, їх спостерігають при ускладнених формах хвороби (виразках і стриктурах стравоходу). Вище зазначені симптоми розцінюють як «стравохідну» симптоматику, що дає змогу з високою ймовірністю запідозрити ГЕРХ.

За даними V. Stanghellini і співавт., специфічність виявлення печії становить 89 %, а специфічність виявлення зригування кислим за допомогою анкетування 95 %, тоді як чутливість виявлення цих показників -- лише 38 % і 6 % [58].

Результати тестування хворих з ерозивною формою ГЕРХ, проведеного в рамках багатоцентрового дослідження в Німеччині, показали, що більш ніж у 80 % обстежених хворих переважала печія і відрижка кислим; в 75 % випадків спостерігалися симптоми, які були пов'язані з верхніми відділами ШКТ (тяжкість в епігастрії), у 50 % пацієнтів - з нижніми відділами ШКТ; близько 40 % хворих скаржились на нудоту і більше 60 % - на розлади сну [59].

Клінічна картина ГЕРХ представлена також позастравохідною симптоматикою, або так званими «масками» ГЕРХ, що часто призводить до несвоєчасної постановки діагнозу і є причиною неправильної тактики лікування [60].

Позастравохідна симптоматика ГЕРХ представлена легеневими (хронічний бронхіт з формуванням бронхоектазів, бронхіальна астма, аспіраційні пневмонії, абсцеси легенів, пароксизмальне нічне апное, ідіопатичний легеневий фіброз), отоларингологічними (ларингіт, ларингеальний круп, виразки, гранулеми і поліпи голосових зв'язок, стеноз гортані, середній отит, оталгії, риніт), орофарингеальними (запалення носоглотки і під'язикової мигдалини, фарингіт, відчуття грудки в горлі, карієс, дентальні ерозії, періодонтит) і кардіальними (рефлекторна стенокардія, рефлекторні аритмії, рефлекторна гіпертензія) симптомами [55].

У хворих із ЛОР­захворюваннями кислотний рефлюкс в 10-50 % випадків є причиною патологічної захриплості голосу, хронічного кашлю, хронічного ларингіту, гранульоми голосових зв'язок, стенозу глотки або трахеї, неопластичних процесів [61]. Стоматологічні симптоми, до яких належать зміни м'яких тканин ротової порожнини та зубів, а також зміни складу слини у хворих на ГЕРХ зустрічаються досить рідко [62]. Нещодавно з'явився термін «рефлюкс-індукована бронхіальна астма», в етіопатогенезі якої ГЕРХ відіграє провідну роль [63].

Статистичні дані стверджують, що у 40-50 % випадків напади болю в грудях пов'язані з епізодами гастроезофагеального рефлюксу при незмінених даних коронарографії [24]. За даними F.Cremonini та співавт. (2005) встановлено, що серед хворих з ангінальними болями, яким було зроблено коронарографію, близько у 30 % виявляють інтактні коронарні артерії, більшість таких пацієнтів мають симптоми характерні для ГЕРХ [64]. Велика кількість стертих та атипових клінічних форм утруднює діагностику ГЕРХ та призводить до появи ускладнень, а також до гіпердіагностики різних видів аритмій, остеохондрозу та ін. [28, 65, 66].

Отже, ГЕРХ як мультисимптомне, а часто і асимптомне захворювання, набуває все більшої поширеності і містить в собі численні «підводні камені» діагностики та лікування, ризики малігнізації та значно погіршує якість життя та соціальну адаптацію хворих.

1.2 Складнощі діагностики ГЕРХ

Згідно з міжнародними консенсусами, ГЕРХ є клінічним діагнозом, тому адекватне правильне опитування пацієнта з деталізацією скарг дає можливість виявити симптоми, пов'язані із шлунково-стравохідним рефлюксом. Для встановлення попереднього діагнозу ГЕРХ цей метод є основним шляхом [67].

Використання різних методик для вивчення поширеності ГЕРХ має ряд складностей, таких як висока вартість масових досліджень і брак згоди великої частини людей на інвазивні тести. Тому на сьогоднішній день вивчають можливість створення уніфікованого опитувальника, який дасть можливість проводити анкетування хворих незалежно від країни, де вивчається епідеміологія ГЕРХ [2, 5]. Однією з останніх розробок для діагностики та оцінки ефективності лікування хворих ГЕРХ є анкета-опитувальник GerdQ [68]. В основу цієї методики увійшли опитувальники Reflux Disease Questionnaire (RDQ), Gastrointestinal Symptom Rating Scale (GSRS), Gastrooesophageal reflux disease Impact Scale (GIS). Опитувальник GerdQ може використовуватися як точний метод діагностики ГЕРХ, з його допомогою можна не тільки визначати вплив хвороби на якість життя пацієнтів, але й оцінювати ефективність проведеної терапії [69, 70].

Не дивлячись на чітко обґрунтоване уявлення про етіологічні чинники основних ланок патогенезу ГЕРХ, не вирішене питання відносно використання найбільш повного об'єму діагностичних методів [71], особливо при неерозивних формах ГЕРХ, розвитку ускладнень та позастравохідних проявів [72].

Американською гастроентерологічною асоціацією рекомендовано виконання ендоскопії верхніх відділів травного каналу в якості першого обов'язкового кроку у діагностиці ГЕРХ. Наявність ерозивних дефектів слизової оболонки дистального відділу стравоходу спостерігають лише у 40 % хворих на ГЕРХ, у іншої частини пацієнтів патологія ендоскопічно не підтверджується [1]. Найпоширенішою формою ГЕРХ є неерозивна, 60% випадків ГЕРХ діагностують без ознак езофагіту [73]. Частота ерозивної форми ГЕРХ становить близько 3-4 % серед загальної популяції дорослого населення і діагностується у 6-12 % пацієнтів під час ендоскопічного дослідження верхніх відділів ШКТ.

На даний час існує ряд клініко-ендоскопічних класифікацій ГЕРХ. Найширше використовується Амстердамська класифікація (2001), у якій виділені три форми захворювання. Неерозивна форма ГЕРХ, до якої відносяться ГЕРХ без ознак езофагіта і катаральний РЕ -- I-й ступінь тяжкості. Неерозивна ГЕРХ може бути формою і фазою ГЕРХ. Ерозивно-виразкова форма ГЕРХ і її ускладнення: виразка і стриктура стравоходу -- II-й ступінь тяжкості. Стравохід Барретта (шлункова або кишкова метаплазія епітелію дистальної частини стравоходу) -- III-й ступінь тяжкості.

Принципове значення в діагностиці ГЕРХ має ступінь вираженості РЕ, який оцінюється за Лос-анджелеською класифікацією (1994) [74, 75]:

Згідно цієї класифікації, видимі пошкодження слизової оболонки стравоходу є найдостовірнішими ендоскопічними ознаками РЕ.

Оцінка стану морфологічної структури слизової оболонки при рефрактерній ГЕРХ є важливим методом діагностики для визначення ступеня вираженості патологічного процесу і можливих його ускладнень. Є дані літератури, які показують, що морфологічні зміни в спостерігаються у 2-10 % хворих, яким була зроблена ендоскопія і у 12-16 % пацієнтів з диспепсією в цілому [76].

На сьогодні загальноприйнятою гістологічною класифікацією РЕ є класифікація Ismail-Beigi F в модифікації KL. Heilmann (1987) [77-79]. У даній класифікації виділено три ступеня рефлюксного запалення:

0 -- слизова оболонка стравоходу без морфологічних змін;

I -- пошкодження поверхневих шарів епітелію з плоскими ерозіями; інфільтрація епітелію еозинофілами і нейтрофілами; товщина базального шару не перевищує 20 % товщини епітелію; висота сосочків не перевищує 70 % товщини епітелію;

II -- ушкодження епітелію з глибокими ерозіями; поверхневі дефекти епітелію у вигляді ерозій, вкриті фібрином; інтенсивна лейкоцитарна інфільтрація епітелію і підслизового шару; товщина базального шару складає більше 20 % товщини епітелію; висота сосочків перевищує товщину епітелію більш ніж на 70 % [79, 80].

У хворих на ГЕРХ можуть виявлятись різні ступені запалення, запально-дистрофічні зміни, метапластичні зміни та дисплазія епітелію.

Частіше виявляється атрофія епітелію, стоншення епітеліального шару, зрідка поряд з атрофією знаходять ділянки гіпертрофії епітеліального шару. В окремих випадках дистрофія завершується некрозом кератиноцитів, особливо яскраво вираженим у поверхневих шарах епітелію. Базальна мембрана зберігає звичайні розміри, у деяких хворих потовщена та склерозована.

Поряд із вираженими дистрофічно-некротичними змінами епітелію відмічається гіперемія судин, кількість сосочків збільшується. В товщі епітелію та субепітеліальному шарі виявляються вогнищеві (як правило, периваскулярні), а місцями дифузні лімфоплазмоцитарні інфільтрати з домішкою поодиноких еозинофілів та полінуклеарних нейтрофілів. Інфільтрати розташовуються як у ділянці сосочків, так і в більш глибоких шарах під епітелієм, при цьому відмічалося розволокнення м'язових волокон.

Інфільтрат, як правило, досить поліморфний, домінують моноцити, плазматичні клітини, лімфоцити, макрофаги, а при тривалому перебігу езофагіту -- фібробласти. При активному езофагіті кількість нейтрофілів виявляється значною, при цьому частина нейтрофілів виявлялась в товщі епітеліального пласту всередині клітин (лейкопедез епітелію).

У частини хворих явищ активного запалення не виявляється. При цьому в слизовій оболонці стравоходу відмічається розростання рихлої, а місцями щільної волокнистої сполучної тканини (склероз). В полях склерозу зустрічаються фібробласти та пошкоджені макрофаги. Гладком'язові клітини власної пластинки слизової оболонки демонструють явища вираженої дистрофії або атрофії, а у рідких випадках - коагуляційного некрозу. У окремих випадках клітини нижньої третини епітеліального шару є поліморфними, з помірно гіперхромними ядрами, у поодиноких клітинах спостерігались фігури мітозів, що свідчить про дисплазію епітелію. Метапластичні зміни є ознакою розвитку стравоходу Барретта [81].

Не зупиняються пошуки нових морфологічних ознак ушкодження слизової оболонки стравоходу шлунковим вмістом [82]. Вивчення у біоптатах слизової оболонки розширених міжклітинних просторів за допомогою трансмісійної електронної мікроскопії вважається досить актуальним [83].

Важливою проблемою залишається визначення морфофункціонального стану слизової оболонки стравоходу при ГЕРХ [84, 85]. Нещодавно, виявлено новий клас поверхневих клітинних білків -- молекул міжклітинної адгезії (intercellular adhesion molecule -- ICAM), проводяться дослідження їхньої ролі в нормі та при патології [86]. Дослідження низки авторів продемонстрували високу експресію ICAM_1 (СD54) при нефро- та ретинопатії при ЦД 2-го типу [76].

Протягом довгого часу золотим стандартом діагностики вважався добовий внутрішньостравохідний рН-моніторинг [54], але й він може давати хибнонегативні результати [87]. Ознакою наявності патологічного гастроезофагеального рефлюксу є частота закиду шлункового вмісту до стравоходу більше 50 разів за добу. Ураження слизової оболонки стравоходу залежить від рН рефлюксату, порушення стравохідного кліренсу та неповноцінного функціонування механізмів захисту слизової оболонки стравоходу. У 90 % випадків кореляція між результатами добового рН-моніторингу та клінічними симптомами є позитивною [88]. Даний метод дає можливість індивідуально контролювати і підібрати терапію, а також проаналізувати ефективність дії препаратів. Чутливість добової рН метрії стравоходу становить 93,3, а специфічність - 90,4% [89]. Тривала рН-метрія стравоходу є надійним методом діагностики, що дозволяє оцінити частоту та тривалість рефлюксу, не тільки говорячи про його наявність.

В нашій країні найбільш поширеним апаратом для тривалої рН-метрії є «Гастроскан-24» з діапазоном вимірювань рН від 1,0 до 9,3. Він являє собою аналог шведського чотирьохканального апарату Digitrapper МК III (фірма Medtronic-Synetics АВ) для добового моніторування рН [90].

Добовий моніторинг рН стравоходу дає змогу визначити наявність гастроезофагеальних рефлюксів, особливо у випадках відсутності виражених ендоскопічних змін у хворих із типовими проявами ГЕРХ, у хворих з атиповими проявами ГЕРХ, при болю в грудях некардіального походження [24].

Під час аналізу добових рН-грам стравоходу найчастіше використовують критерії (або стандарти) De Meester [91].У нормальних умовах у нижній третині стравоходу рН відповідає 6,0. При рН-метричному дослідженні під гастроезофагеальним рефлюксом розуміють епізоди, при яких рН стравоходу опускається нижче 4 од. [92]. Важливе значення має верифікація коливань рН у нижній третині стравоходу [2, 93]. При тривалій рН-метрії можна виявити епізоди, під час яких рН у нижній третині стравоходу менше 4.

Добову внутрішньостравохідну рН-метрію вважають одним з найчутливіших методів діагностики ГЕРХ, вона дає змогу виділити близько трьох клінічних варіантів ендоскопічно негативної ГЕРХ (ЕНГЕРХ): з гастроезофагеальним рефлюксом; з типовою клінікою ГЕРХ з нормальними добовими рН грамами («надчутливий стравохід»); з атиповою клінікою ГЕРХ без гастроезофагеального рефлюксу. У випадку використання лише рН-метрії чутливість і специфічність діагностики не досягає 100 %, і попри високу чутливість, вона не може бути рутинним методом діагностики [89]. 24-годинний внутрішньостравохідний рН-моніторинг дозволяє визначити ефективність лікування ГЕРХ та порівнювати ефективність різних препаратів, що використовуються для її лікування.

При наявності позастравохідного рефлюксу (глотково-гортанного) у пацієнтів із хронічним кашлем діагностику ГЕРХ, окрім класичної рН-метрії (зонд у дистальній частині стравоходу) пропонують доповнювати рН-метрією гортаноглотки, проте такий метод дослідження потребує подальшого вивчення [94, 95].

Є багато причин, через які обмежують застосування стандартної рН-метрії і спотворюються трактування результатів дослідження: дискомфорт від тривалої назальної інтубації; отримання хибнонегативних даних внаслідок можливих зрушень датчиків при активності пацієнта, вимушених обмежень у дієті [96]. Імпедансометрія може виконуватися спільно з рН-метрією (імпеданс і рН-метрія), для цього використовуються рН-електроди, які розташовані на тому ж зонді. Це дослідження дозволяє диференціювати ГЕРХ не тільки за фізичними, але і за хімічними властивостями (кислі, слабокислі, лужні) [97, 98].

Використання безпровідної рН-капсули Браво, що дозволяє виконувати беззондовий моніторинг рН та імпедансометрію, нещодавно стало альтернативним методом виявлення кислотного та некислотного рефлюксу. Для оцінки моторики стравоходу почали використовувати нові процедури: манометрія з високою роздільною здатністю, що використовує численні датчики тиску та надає просторово-часові графіки змін стравохідного тиску; крім того, використовується імпеданс-манометрія, дослідження, що прямим чином дозволяє оцінити транзит харчової грудки [99].

Тобто, незважаючи на наявність так званих «золотих стандартів», діагностика ГЕРХ не є досконалою, особливо у випадку атипового та безсимптомного перебігу, і відкриває широкі перспективи для вдосконалення існуючих та розробки нових методів діагностики.

1.3 Синдром взаємного обтяження ГЕРХ та ЦД 2-го типу

Поєднання ГЕРХ з іншими видами патологій зустрічається досить часто. Останнім часом зросла кількість клінічних досліджень, які підтверджують взаємозв'язок між ГЕРХ і патологією інших органів та систем [64, 100]. Захворювання, що зустрічаються в поєднанні з ГЕРХ, можуть впливати на перебіг один одного і на клінічні прояви один одного (принцип суперпозиції), що ускладнює діагностику [101].

Одним із важливих чинників ризику розвитку ГЕРХ встановлено ожиріння загалом та його особливу форму -- метаболічний синдром [102, 103]. Ожиріння є одним з факторів, який спричинює формування симптоматики ГЕРХ та може обтяжувати його перебіг [104, 105]. Особливостями варіанта ГЕРХ, характерного для хворих на абдомінальне ожиріння, є переважання диспепсичних явищ та відсутність печії, моторно-евакуаторні порушення та характерні морфологічні ознаки у вигляді відсутності розширення міжклітинних просторів, збільшення товщини базального шару багатошарового плоского епітелію та наявності запальної інфільтрації власної пластинки епітелію стравоходу [106].

З іншого боку, при корекції маси тіла на тлі стандартної терапії ГЕРХ відмічається вірогідне зниження основних скарг, при езофагогастродуоденоскопії відмічається зменшення набряку та гіперемії дистальної частини стравоходу, а у більшості випадків виявляється нормальна слизова оболонка стравоходу; при гістологічному дослідженні відмічається нормалізація гістологічної структури стравоходу [107].

Іншим важливим компонентом метаболічного синдрому є ЦД 2-го типу. Захворюваність на ЦД 2-го типу стрімко росте, її приріст, за даними деяких авторів, досягає 5 % на рік, тому вивчення поєднання таких захворювань, як ГЕРХ та ЦД, є важливою медичною та соціальною проблемою [108, 109]. З іншого боку, ГЕРХ має яскраво виражену тенденцію до приросту захворюваності (щорічний приріст досягає тієї ж відмітки у 5 %, що і ЦД 2-го типу), що пов'язують із збільшенням тривалості життя, пандемією ожиріння та ЦД, широким використанням препаратів, що розслаблюють нижній стравохідний сфінктер та сповільнюють випорожнення шлунка [110].

Дослідження науковців доводять, що симптоми ураження верхніх відділів травного каналу за наявності ЦД спостерігаються до двох разів частіше, ніж у осіб без нього [12].

У літературі недостатньо даних щодо поширеності, особливостей клінічної картини ГЕРХ при поєднанні з ЦД 2-го типу, частина дослідників, що вивчали ГЕРХ у діабетичних хворих, не надає чіткого розподілу щодо типу діабету у обстежених хворих, дехто вивчав сумарну популяцію хворих на ЦД 1-го та 2-го типів. Точна поширеність ГЕРХ у хворих на ЦД 2-го типу невідома. Частота симптомів ГЕРХ при ЦД може досягати 41%[111-113], а за даними деяких авторів - і перевищувати цей показник.

Так, у дослідженні Wang та співавт. серед 150 хворих на ЦД 2-го типу симптоми ГЕРХ виявлялись у 40,7 % [114]. Дослідження Hirata та співавт. на 66 японських пацієнтах продемонструвало поширеність симптомів ГЕРХ на рівні 23 % [14]. У корейців, хворих на ЦД, яким була проведена ендоскопія у зв'язку із різними гастроентерологічними симптомами, частота рефлюкс-езофагіту (РЕ) склала 18 % [21].

В популяційному дослідженні серед 419 афроамериканців, що мешкають у містах, було доведено, що поширеність ГЕРХ серед хворих на ЦД обох типів складає 41,5 % порівняно з особами без ЦД, у яких цей показник дорівнює 20,6 % (р < 0,001). Особи з поєднанням ГЕРХ та ЦД мали тривалий, проте часто латентний перебіг ЦД з досить невисокими рівнями HbA1c. У таких хворих вірогідно частіше зустрічалась поліморбідність відносно інших захворювань, більшість з них мали ?2 захворювань, окрім ЦД (відношення ризиків [OR] = 2,06; 95% довірчий інтервал (ДІ) 1,71-2,48). У фінальній моделі ЦД виявився незалежним фактором ризику ГЕРХ поряд з віком > 40 років, підвищенням індексу маси тіла, зловживанням алкоголем та нікотиновою залежністю. У чоловіків із ЦД ризик розвитку ГЕРХ був значно вищим (OR = 4,63; 95% ДІ 3,96-5,40) порівняно з жінками (OR = 1,79; 95% ДІ 1,61-2,00) [115].

Серед європеоїдної раси дані літератури підтверджують зсув гендерної структури в бік превалювання жінок: кількість жінок серед цільової популяції хворих значно переважала кількість чоловіків (Р 0,001) [21, 111-113, 116-118]. В російському популяційному дослідженні, проведеному у 2005 р. на 422 випадковим чином відібраних особах з печією, було виявлено, що жінки взагалі частіше повідомляють про симптоми ГЕРХ, ніж чоловіки. У жінок виявилась вищою частота усіх опитуваних симптомів, таких як кисла регургітація, епігастральний біль (дискомфорт), нудота, блювання, відрижка, дисфагія, кардіалгія, одинофагія, гикавка [2, 31, 74].

За даними ж японських дослідників кількість чоловіків та жінок серед осіб на ГЕРХ із ЦД 2-го типу була примірно однаковою, проте у даному дослідженні не вказано, як добирались групи і чи було умовою дослідження співставність груп за статевою ознакою [14].

Середній показник віку хворих з поєднанням ЦД 2-го типу та ГЕРХ складає від (50,6 ± 1,1) років до (67,4 ± 2,0) років [14, 101, 111, 119].

Середня тривалість захворювання на ЦД на момент діагностики ГЕРХ складає 9,3 ± 5,9 років [120]. Проте за даними ретроспективного дослідження частоти симптомів ГЕРХ у хворих на ЦД 2-го типу у Харківському регіоні, тривалість ГЕРХ у хворих на ЦД 2-го типу не перевищувала 5 років [121].

Щодо особливостей клінічного перебігу ГЕРХ у хворих на ЦД, він має тенденцію бути безсимптомним або атиповим. Частота безсимптомного перебігу може досягати третини хворих, частота кислотозалежних симптомів - печії, кислої регургітації, дисфагії знижується, а частота таких диспептичних симптомів, як нудоти та слинотечі, підвищується [111-113].

У дослідженні вищевказаних авторів кардіалгія виявилась рідшою, ніж в контролі, тоді як у роботах Вдовиченко В.І та співавт. є вказівки на те, що позастравохідні прояви ҐЕРХ у хворих на ЦД в кілька разів частіші, ніж у групі контролю (ГЕРХ + стабільна стенокардія та/або артеріальна гіпертензія): кардіалґія -- 42,17% проти 13,43%, кашель -- 30,12% проти 4,48 %, задишка -- 28,67% проти 3,98 %, р < 0,001 [116-118].

Частота нічних скарг у хворих, які страждали на ЦД і ГЕРХ, була наступною: печія -- 90 (100 %) хворих, кисле зригування -- 79 (87,8 %), дисфагія -- 22 (24,4 %); другорядні скарги: на гикавку -- 74 (82,2 %), відрижку -- 86 (95,6 %), неприємний присмак у роті -- 71 (78,9 %), осиплість голосу -- 55 (61,1 %), «комок» у горлі -- 60 (66,7 %). Украй рідко хворих турбували одинофагія -- 4 (4,4 %) та біль за грудниною -- 5 (5,6 %) [117].

За даними японських авторів, найчастіше у хворих на ЦД 2-го типу та ГЕРХ спостерігають оториноларингологічні та кардіальні прояви ГЕРХ. Наявність позастравохідних проявів, або «масок» ГЕРХ часто призводить до несвоєчасного встановлення діагнозу ГЕРХ і, є причиною невірного вибору тактики лікування [16, 122].

Особливості перебігу ГЕРХ у хворих на ЦД можуть бути пояснені з точки зору механізмів патогенезу -- хронічна гіперглікемія призводить до порушення моторики та вегетативної нейропатії, що в свою чергу веде за собою порушення вісцеральної чутливості.

За можливі фактори ризику розвитку симптомів ГЕРХ у цих хворих вважають ожиріння, периферичну нейропатію, метаболічний синдром, гіперглікемію натщесерце [21]. Більш того, було показано, що серед хворих на стравохід Барретта підвищення рівнів лептину та інсулінорезистентності разом із зниженням рівнів високомолекулярного адипонектину асоційовані з підвищеним ризиком розвитку аденокарциноми стравоходу [123]. Проте більшість з цих гіпотез потребує додаткового уточнення і має деякі розбіжності у різних авторів.

Багато авторів продемонстрували в своїх працях порушення функції шлунково-кишкового транзиту, а саме стравохідну дисфункцію у хворих з супутнім ЦД 2-го типу. Постпрандіальна гіперглікемія призводить до розслаблення нижнього стравохідного сфінктера, сповільнення спорожнення шлунка та впливає на сенсорні функції верхніх відділів травного каналу, що є важливою ланкою у патогенезі ГЕРХ [7, 17]. Faraj та співавт. вказують на те, що порушення функції стравоходу спостерігається у 58% хворих на ЦД 2-го типу [7], проте при цьому кореляції між порушенням функції стравоходу і шлунка не виявлено. B. Ohlsson та співавт. спостерігали такі порушення у 57,1 % пацієнтів [17].

Пацієнти з поєднанням ГЕРХ та ЦД можуть мати нормальні показники добового рН-моніторингу, але патологічну автономну роботу стравоходу, а хворі лише з ГЕРХ -- патологічні показники рН-метрії за нормальної автономної функції стравоходу. За даними сцинтиграфії з 99Tc, порушення стравохідної моторики виявлено у 50 % хворих на ЦД. Сповільнення перистальтики і погіршення пасажу харчової грудки в травному каналі погіршує не тільки процеси травлення, а й сприяє формуванню екстремальних значень постпрандіальної гіперглікемії. На думку багатьох дослідників, прогноз перебігу ЦД визначається не тільки порушенням моторно-евакуаторної функції шлунка і дванадцятипалої кишки, а й змінами слизової оболонки цих органів. В свою чергу, деструктивні зміни в слизовій оболонці травної системи поглиблюють розлади вуглеводного, білкового і ліпідного обмінів. Проте вірогідно не встановлено залежності проявів ГЕРХ від діабетичної мікроангіопатії, компенсації порушень вуглеводного обміну, тривалості ЦД [117].

Наявність діабетичної нейропатії є одним із вирішальних чинників у розвитку РЕ при ГЕРХ у цього контингенту хворих. Ерозивний езофагіт у діабетичних хворих з нейропатією зустрічається частіше, ніж у хворих без нейропатії (66,7 % проти 33,3 %); у хворих з нейропатією також частіше зустрічається безсимптомний перебіг. У хворих на ЦД 2-го типу периферична нейропатія є незалежним фактором ризику розвитку РЕ; зважаючи на безсимптомність перебігу, наявність нейропатії може бути показом до проведення верхньої ендоскопії [120, 124].

Вегетативна нейропатія та структурне ремоделювання м'язів стравоходу при ЦД призводить до порушень перистальтики, спонтанних скорочень та зниження тонусу нижнього езофагеального сфінктеру. Морфологічні та біомеханічні властивості стравоходу значно уражуються при вивченні ЦД в експерименті на тваринах. Частота порушень моторики стравоходу при ЦД досягає 63 %, не залежить від типу діабету, статі, та має сильний кореляційний зв'язок із ретинопатією. Порушення моторики стравоходу також позитивно корелює із тривалістю ЦД. Незважаючи на високу частоту дисмоторних порушень, класичні симптоми ГЕРХ, такі як печія та дисфагія, присутні у невеликої кількості хворих [18].

Поширеність ГЕРХ вища у хворих на ЦД 2-го типу при наявності накопичення вісцерального жиру у складі метаболічного синдрому та низьких рівнів адипонектину [14]. У інших дослідженнях вплив наявності ожиріння, метаболічного синдрому та периферичної нейропатії не мав суттєвої різниці на симптоми ГЕРХ у осіб з ЦД 2-го типу та недіабетичних хворих. Типові симптоми ГЕРХ зустрічалися з однаковою частотою у осіб з наявністю та відсутністю периферичної нейропатії (23,6 % проти 22,8 %, р = 0,921). Автори вважають одним із основних чинників виникнення ГЕРХ у діабетичних хворих психологічний та психіатричний статус пацієнтів [21, 120].

Страница:


Подобные документы

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

© 2000 — 2023, ООО «Олбест» Все права защищены