Малоинвазивные вмешательства в лечении желчнокаменной болезни и ее осложнений

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Малоинвазивные вмешательства в лечении желчнокаменной болезни и ее осложнений

Каримов Ш.И., Ахмедов Р.М., Ким В.Л.

Ташкент - 2003

Список сокращений

АД- артериальное давление

АЛТ- аланин-аминотрансфераза

АСТ- аспартат-аминотрансфераза

БДС- большой дуоденальный сосочек

ДБ - децибел

ДУВЛ - дистанционная ударно-волновая литотрипсия

ЖКБ- желчнокаменная болезнь

ЛЛ- литолизис

ЛХЭ- лапароскопическая холецистэктомия

МЖ- механическая желтуха

ОКХ- острый калькулезный холецистит

ОХЭ- открытая холецистэктомия

ПН - печеночная недостаточность

ПОН - полиорганная недостаточность

ППН - печеночно-почечная недостаточность

ПХЭС - постхолецистэктомический синдром

РЭБД - рентгенэндобилиарная дилатация

ТД ПСП - трансдуоденальная папиллосфинктеропластика

ТОХ - терминальный отдел холедоха

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХДА - холедоходуоденоанастjмоз

ХКХ - хронический калькулезный холецистит

ХЛТ - холедохолитотомия

ЧЧХГ - чрескожная чреспеченочная холангиография

ЧЧХС - чрескожная чреспеченочная холангиостомия

ЧЧХцС - чрескожная чреспеченочная холецистостомия

ЧЧЭБВ - чрескожные чреспеченочные эндобилиарные вмешательства

ЭВР - электролизный водный раствор

ЭГДФС - эндоскопическая гастродуоденофиброскопия

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия

ЭРВ - эндоскопические ретроградные вмешательства

ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

Введение

желтуха заболевание литотрипсия печеночный

Желчнокаменную болезнь считают болезнью века, болезнью цивилизации. Надо сказать, что достижения в диагностике и лечении ЖКБ очевидны. Однако, несмотря на высокий уровень современной медицины, сообщения последних лет показывают, что имеется тенденция к увеличению числа больных с этой патологией. Ею поражены до 15% населения всего земного шара, причем количество больных возрастает за каждое десятилетие примерно в 2 раза (Максимов В.А. и соавт., 1997; Дадвани С.А. и соавт., 2000; Falk symposium, 1999).

В данной тенденции, к сожалению, не уменьшается количество осложненных форм. Причинами, приводящих к этому, являются порой необоснованно долгое нахождение больных на амбулаторном лечении, отсутствие единых подходов в лечении ЖКБ, недооценка вероятности тяжелых осложнений (Луцевич Э.В. и соавт., 1999; Каримов Ш.И. и соавт., 2000; Гальперин Э.И. и соавт., 2000; Назиров Ф.Г. и соавт., 2000).

Все сказанное ставит проблему ЖКБ на уровень социальной и вполне логично, что решение ее должно быть народно-хозяйственной задачей.

Актуальность проблемы лечения больных с рассматриваемой патологией требует поиска путей более ранней ее диагностики и адекватного лечения. В этом отношении будут интересны исследования и разработки, проводимые в области превентивной медицины, в частности, так называемой хирургической эпидемиологии (Атаханов А., 1999). Выявление ранних стадий ЖКБ очень сложно, малоинформативно и часто связано со сложными и трудоемкими процедурами биохимического исследования желчи при дуоденальном зондировании (Крутиков С.Н., 1992, Максимов В.А. и соавт., 1997).

Ранняя же диагностика очень важна в отношении определения глубины патологических изменений в желчном пузыре, возможности прерывания комплекса патогенетических механизмов камнеобразования, тем самым, обоснования консервативных методов лечения, литолизиса и экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии. В настоящее время показания к применению вышеописанных способов лечения довольно ограничены. Несмотря на жесткий отбор лечения больных этими методами, количество неудовлетворительных результатов остается достаточно высоким. По мнению некоторых авторов полной элиминации камней из желчного пузыря можно добиться лишь в 10% случаев, а рецидив камнеобразования может составлять 46-50% (Darzi A., 1994; Sackman M., 1994; Wilson I. R. et al., 1994; Сesmeli E., 1999). Кроме того, при длительном применении литолитических препаратов могут возникнуть нежелательные осложнения типа холестатического гепатита, холестероза желчного пузыря, дисфункции кишечника. При литотрипсии могут возникнуть ряд таких негативных последствий как развитие обтурационного холецистита, миграция фрагмента конкремента с возникновением желтухи, панкреатита (Vuoristo M., 1998; Benninger J. et al., 1999; Miettinen T.E., Hoebers F.J.P. et al., 1999).

Хирургическое вмешательство до настоящего времени остается методом выбора лечения ЖКБ, в первую очередь, ее осложненных форм. Однако оно сопровождается достаточно большим числом осложнений (5-26%) и летальности (0,3-25,5%), особенно у больных с высоким операционным риском. Причем, у пациентов старше 60 лет на каждое последующее десятилетие жизни существует прогноз увеличения летальности в 2-3 раза (Прохорова И.П., 1989; Алиджанов Ф.Б., 1997; Акилов Х.А. и соавт., 1999; Хаджибаев М.Х. и соавт., 2000; Caballero M.A.C., 1998; Carlei F. et al., 1999; Shimizu F., 1999).

Опасные для жизни осложнения, связанные с операцией, особенно при острых формах воспаления, механической желтухе с наличием печеночной недостаточности все чаще и чаще ставят вопрос о поиске малотравматичных щадящих методов лечения. Лейтмотив этих стремлений - максимально высокий клинический эффект при минимальном количестве осложнений и летальности (Федоров В.Д. и соавт., 1997; Каримов Ш.И. и соавт., 2000; Галлингер Ю.И. и соавт., 2000; Erickson R.A. et al., 2001; Kim M.H. et al., 2001; Laufer U. et al., 2001; Takada T., 2001)

Приемы, так называемой «малой хирургии», как холецистостомия, холангиостомия, чрескожные чреспеченочные эндобилиарные вмешательства и ретроградные эндоскопические манипуляции позволяют с минимальной травмой, под местной анестезией, провести декомпрессию и санацию желчного пузыря и протоков, снять явления интоксикации, механической желтухи, печеночной недостаточности. С другой стороны, широкое внедрение новых и порой недостаточно освоенных малоинвазивных методик при отсутствии практического опыта, четких показаний и противопоказаний к их применению, зачастую приводит к увеличению числа осложнений, в конечном итоге дискредитируя метод. Все еще предстоит изучить более детально эффективность этих методов, более конкретно определить показания к их применению.

Таким образом, до настоящего времени роль и место малоинвазивных методов в лечении желчнокаменной болезни и ее осложнений окончательно не определены. Нет ясности в вопросах этапности и объема вмешательств, сочетании открытых и закрытых способов операций.

Учитывая, что многие аспекты проблемы лечения ЖКБ и ее осложнений достаточно полно освещены в литературе, нами акцентировалось внимание в основном на нерешенных и дискуссионных вопросах с тем, чтобы изложить нашу точку зрения, то есть поделиться более чем двадцатилетним опытом лечения этой категории больных.

Приведены оригинальные разработки, являющиеся приоритетными для нашей республики. Даны алгоритмы диагностики и лечения больных ЖКБ и ее осложнениями. Полученные результаты позволяют нам высказать свое отношение к ряду принципиальных вопросов лечения данной патологии. Естественно, они не бесспорны и мы с благодарностью примем все пожелания и критические замечания в наш адрес.

Глава 1. Современное состояние вопроса лечения больных с желчнокаменной болезнью и ее осложнений

На сегодняшний день одно из самых распространенных заболеваний во всем мире - это ЖКБ. По данным статистических исследований последних лет данной патологией страдают почти каждая пятая женщина и каждый десятый мужчина. ЖКБ встречается в 6-29% всех аутопсий. Около 10-15% населения всего земного шара поражены этим недугом (Савельев В.С., 1997; Тоскин А.Н., 1998; Fulcher A.S., 2000; Turner M.A., 2000). В возрасте 18-65 лет у 6,7% мужчин и 14,6% женщин встречается ЖКБ, которая с возрастом встречается чаще и в 70-74 года составляет уже 17,5% и 27,7% соответственно (Siquera J.F., 2001; Silva C.H., 2001). Особенно распространена ЖКБ в промышленно развитых странах. В Германии, например, 7-9 млн. людей имеют желчные камни, а в США это число составляет уже 20-25 млн. (Дадвани С.Д., 2000; Ветшев П.С., 2001; Binmoeller K.F., 2001).

Холецистэктомия является самой частой операцией, а число выполняемых ежегодно холецистэктомий только в США превышает 500 тыс. (Andersen T.T., 1997).

Результаты исследований свидетельствуют о том, что число больных ЖКБ за каждые последующие десять лет увеличивается в два раза. В последние годы отмечено увеличение заболеваемости ЖКБ среди лиц молодого возраста и у мужчин, хотя женщины по-прежнему страдают этим заболеванием значительно чаще, примерно в 2 раза (Шулутко А.М., 1998; Прудков М.И., 2000; Бебуришвили А.Г., 2001; Berger M.Y., 2002).

Ввиду указанной широкой распространенности, проблема лечения больных ЖКБ является исключительно актуальной. Больные часто поступают в лечебные учреждения с уже имеющимися симптомами или с возникшими осложнениями. За 2000 год по Узбекистану выполнено 5488 операций по поводу острого холецистита и его осложнений и всего лишь 1797 - по поводу хронического, что неминуемо сопровождается значительным числом послеоперационных осложнений и относительно высокой летальностью (Назыров Ф.Г., 2001). Такие ситуации как острый обтурационный, деструктивный холецистит, холедохолитиаз, стенозы и стриктуры желчных протоков, холангит, холангитические абсцессы печени, МЖ, ПН не имеют тенденции к уменьшению и, по данным разных авторов составляют 8-23% больных (Кукеева Ж. Т., 1996; Гальперин Э.И., 1997; Дедерер Ю.М., 1997; Wilcox M.D., 2000; Harty D.W., 2001). Таким образом, в связи с широкой распространенностью, наиболее частым поражением населения трудоспособного возраста (30-60 лет), наличием большого процента серьезных, а порой и фатальных осложнений, ЖКБ сегодня выходит за рамки медицинской и становится социальной проблемой. Все это требует поиска путей более ранней ее диагностики и адекватного лечения.

Широкое распространение ультразвуковых методов исследования, улучшение оснащения широкой сети лечебных учреждений разных уровней дает возможность выявлять ассимптомные или так называемые «молчащие» камни, «владельцы» которых, однако, довольно часто при тщательном сборе анамнеза обнаруживают дискомфорт в правом подреберье, небольшие диспептические явления. Поэтому для выбора правильного способа лечения целесообразно знать этиологию и патогенез этой патологии вообще и в каждом конкретном случае.

Для выявления ранних форм ЖКБ необходимо проведение комплекса профилактических мероприятий, как среди всего населения, так и отдельных групп, имеющих повышенный риск развития заболевания (Атаханов А., 1999; Мамасалиев Н., 1999). В этом отношении интересны исследования и разработки, проводимые в области превентивной медицины, хирургической эпидемиологии. Эти дисциплины должны быть вооружены современной методологией профилактической медицины и идти по пути реинтеграции на новом уровне с другими специальностями и прежде всего с клинической хирургией (Туракулов Х.Я., 1994; King H., 1991).

Следует отметить, что выявление ранних стадий ЖКБ очень сложно и сегодня, к сожалению, малоинформативно. Это связано со сложными и трудоемкими процедурами биохимического исследования желчи при дуоденальном зондировании (Кригер Д.Г., 2001; Шуркалин Б.К., 2001). С помощью рентгенологического исследования и УЗИ нельзя точно судить о типах камней, проходимости пузырного протока, степени развития холестероза и полной контрактильной способности стенок желчного пузыря. В данном случае, возможно, подспорьем может стать КТ (Тодуа Ф.И., 1994; Нечай А.И., 1998; Lunde O.C., 2000).

Знание механизмов развития патологического процесса позволит своевременно выявлять больных с ЖКБ до развития осложненных форм, обосновать патогенетическое лечение, в том числе и неинвазивные методы. А это позволит избежать многие нежелательные последствия удаления еще функционирующего органа. К сожалению, те же литературные источники показывают, что не всегда выясняется и учитывается выраженность, степень глубины поражения, а также стадия патологического процесса. Данная ситуация может вести к необоснованному расширению показаний к применению того или иного метода лечения или, наоборот, при этом не используются возможности определенных вмешательств.

Сегодня вопрос стоит так, что врачу по ряду симптомов, анализов, некоторых инструментальных данных, не зная конкретно морфологической картины, необходимо установить выраженность воспалительного процесса в желчном пузыре и протоках, степень холестериноза, склероза, глубину поражения печени, других органов и систем организма, интоксикации, возможное дальнейшее развитие заболевания, реальность опасных осложнений и определить ту или иную тактику в каждом конкретном случае.

1.1 Современные тенденции в лечении неосложненной желчнокаменной болезни

Проявление ЖКБ может иметь очень широкий диапазон от диспептических расстройств, несильных сохраняющихся болей в животе до острого болевого приступа, порой длительного, желтушного окрашивания кожи, слизистых, гипертермии, выраженной общей слабости, недомогания, выраженной интоксикации, перитонита и т.д. (Ветшев П.С., 1998; Zidi SH, 2000).

В настоящее время различают неосложненную и осложненную форму желчнокаменной болезни. В связи с чем существуют различные подходы к лечению ЖКБ. Причем все методы можно разделить на малоинвазивные и оперативные через широкую лапаротомию.

К специфическим малоинвазивным, в первую очередь, относятся ЛЛ и экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ).

Пероральная литолитическая терапия заключается в растворении холестериновых желчных камней с помощью препаратов, основным действующим агентом которых является хенодезоксихолевая кислота - ХДХК (Панцырев Ю.М., 1990; Галлингер Ю.И., 1991; Ермолаев А.С., 1991; Soetikno R.M., 1989). В настоящее время все большее применение находит сочетанное назначение больным двух препаратов - ХДХК и урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) (Балалыкин А.С., 1999; Schmassmann A.A., 1998).

На основании данных литературы сегодня сложились следующие показания к ЛЛ:

холестериновые, рентгеннегативные камни;

одиночный камень не более 15 мм, 2-10 камней - менее 10 мм, или более 10 плавающих камней;

полностью функционирующий желчный пузырь;

камни не должны занимать более Ѕ объема желчного пузыря;

должен быть проходимый пузырный проток;

холедох, свободный от камней;

исключение эстрогенов, антацидов, холестерамина, клофибрата;

жалобы небольшие колики, редкие.

Противопоказаниями к литолитической терапии являются:

острый или хронический активный гепатит;

цирроз печени;

воспаление, гастроинтестинальные язвы;

беременность;

нефункционирующий желчный пузырь;

острый или хронический рецидивирующий холецистит, холангит;

опухоль желчного пузыря;

окклюзия пузырного протока;

камень желчного протока;

рентген-позитивный камень;

камни менее 5 мм, оседающие в длину на рентгенограмме (пигментные камни);

камни с газовой щелью (феномен знака Мерседес-Бенс);

рентген-прозрачные, но на КТ гомогенно кальцифицированные камни, камни размерами более 15 мм (Арипов У.А., 1995; Гальперин Э.А., 1997; Шулутко А.М., 1998; Емельянов С.И., 1999; Каримов Ш.И., 2000; Затевахин И.И., 2000; Касумьян С.Л., 2000; Wang B.S., 1993; Tamada K., 2000).

По сводным статистическим данным литературы рассчитывать на эффект литолитической терапии в показанных случаях можно не более, чем у 10-15% больных. А в случае успеха лечение должно проводиться пожизненно (Гальперин Э.А., 1997; Шулутко А.М., 1998; Каримов Ш.И., 2000; Tamada K., 2000).

Количество случаев повторного образования камней в желчном пузыре после литолитической терапии довольно значительно и составляет 50% (Арипова Н.У., 1999; Борисов А.Е., 1999; Балалыкин А.С., 2000; 1996; Hanau L.H., 2000).

Другим неинвазивным методом лечения желчных камней является экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ), которая в конце 80-х, начале 90-х годов приобрела большую популярность, так как позволяла элиминировать камни при сохранении желчного пузыря, что само по себе является очень заманчивым (Старков Ю.Г., 1987; Захаров Ю.И., 1989; Арипов У.А., 1990; Гальперин Э.И., 1991). Метод заключается в неинвазивном дистанционном дроблении конкрементов желчного пузыря ультразвуковым лучом высокой энергии на мелкие фрагменты, которые в последующем подвергаются пероральной литолитической терапии и эвакуируются из желчного пузыря (Куликов Д.М., 1995; Миронов А.С., 2000; Paumgartner G.I., 1994; Aberger F.J., 1999).

На этапах разработки первоначально показаниями к проведению ЭУВЛ были:

согласие пациента на данный вид лечения;

возможность позиционирования камня в фокусе ударных волн;

одиночный камень желчного пузыря диаметром от 0,5 до 3 см или 2-3 камня общим диаметром до 3 см;

наличие желчнокаменных колик в анамнезе;

рентген-негативный камень или камень с рентген-позитивным краевым контуром с минимальным содержанием кальция;

функционирующий желчный пузырь (по данным оральной динамической холецистографии и динамической сонографии);

степень анестезиологического риска не выше 3 степени.

Противопоказаниями к применению ЭУВЛ являлись:

беременность;

нарушение свертываемости крови, применение антикоагулянтов, антиагрегантов, нестероидных противовоспалительных препаратов;

наличие кисты, сосудистой аневризмы, гемангиомы по оси ударных волн;

нахождение костей и легких по оси ударных волн;

тяжелое сопутствующее заболевания;

наличие аритмии, электростимулятора сердца;

острый гепатит или хроническое заболевание печени с портальной гипертензией;

анестезиологический риск выше 3 степени;

неконтролируемая гипертензия;

острый холангит, холецистит, панкреатит, обструкция желчных путей, гастродуоденальная язва, клинические признаки инфекции желчных путей;

склерозирование стенок желчного пузыря (по данным динамической ультрасонографии);

кальцинированные или множественные камни;

общая площадь камней более 3 см;

масса тела более 125% от идеального (Захаров Ю.И., 1987; Гальперин Э.И., 1990; Wang B.S., 1993; Wilson I., 1994; Hurrell M.A., 1995; Pattinson N.R., 1995).

По данным различных авторов ЭУВЛ является показанной в 10-15% случаев. Количество наблюдений полной фрагментации конкрементов колеблется в пределах 75-98%, а результаты элиминации фрагментов камней после литотрипсии по данным различных авторов разноречивы - 95-100% (Гаркавенко В.А., 1989; Балалыкин А.С., 1991; Захматов Ю.М., 1991; Арипова Н.У., 1993; Иванов А.Э., 1997; Каримов Ш.И., 2001; Jonsson K.A., 1994; Zdolsek J.M., 1995).

Таким образом, на настоящий момент вполне очевидно, что чрезмерно суженные показания к применению таких неинвазивных методов лечения как ЛЛ и дистанционной литотрипсии значительно ограничивают их широкое использование. Однако надо отметить, что после первых неудач использования лизиса и ЭУВЛ, у большинства авторов прохладное отношение к этим неинвазивным методам не прошло. И особых попыток корректировки показаний к последним и способов их применения фактически не было. То есть в мире продолжается тенденция активного удаления желчного пузыря при ЖКБ. В то же время не стоит забывать, что желчный пузырь, участвуя во многих интерорецептивных связях организма, отвечает за выполнение ряда функций, концентрационной, абсорбционной, секреторной, экскреторной, висцеро-висцеральной взаимосвязи. Поэтому удаление еще функционирующего желчного пузыря чревато развитием нежелательных постхолецистэктомических явлений, ухудшающих результаты лечения. В настоящее время способов, позволяющих улучшить ближайшие и отдаленные результаты ЛЛ и дробления камней и тем самым увеличить количество пациентов, которым показано данное лечение, пока не существует.

До последнего десятилетия хирургическое лечение ЖКБ оставалось основным методом устранения холелитиаза и его осложнений.

На заре хирургии ЖКБ большие надежды возлагались на идеальную холецистолитотомию. Однако в связи с почти обязательным рецидивом холелитиаза от этой операции повсеместно отказались (Пиковский Д.Л., 1980; Кузин М. И., 1995).

Успехи в области инвазивной желчной рентгенологии за последние десятилетия позволили решать некоторые проблемы холецистолитиаза и его осложнений с помощью ЧЧХцС (Гальперин Э.И., 1996; Арипов У.А., 1998; Кондратенко П.Г, 2000; Васильев А.А, 2001; Dempsey D.T., 1999). При этом после канюлирования желчного пузыря создается возможность введения контактных растворителей камней или их механического дробления. Однако роль многих растворителей в лечении ЖКБ остается весьма ограниченной вследствие их токсичности.

Лапароскопическая холецистостомия с целью удаления желчных камней на модели экспериментального животного была проведена Фримдбергом (1978). Затем рассматривалась модификация этого метода на экспериментальных животных, где использовалась лапароскопическая чрескожная холецистостома для подведения к желчным камням электрода литотриптора (Horlander A.С., 1983). Позднее для разрушения камней использовали электрогидравлическую (Гаркавенко В.А., 1989), ультразвуковую (Burenne H.J., 1990) и лазерную литотрипсию. Мелкие камни и фрагменты затем удаляли с помощью аспирации или корзинкой типа Дормиа. Однако эти процедуры сложны, требуют виртуозной техники исполнения и часто не всегда осуществимы (Балалыкин А.С., 1991; Захматов Ю.М., 1994; Авалиани М.В., 1998).

Процент осложнений при использовании этого метода достаточно высок - 15-18%. А потому терялся смысл применения этих трудоемких процедур, чреватых большим числом осложнений, если в дальнейшем многими авторами выполнялась обычная холецистэктомия (Cipolletta L.С., 1991; Thistle J.L., 1993).

Методом выбора лечения ЖКБ и ее осложнений до последнего десятилетия оставалась ОХЭ, которая была предложена и выполнена впервые у человека еще в 1882 году в Берлине Лангенбухом и с тех пор зарекомендовала себя как прекрасная операция (Дедерер Ю. М., 1983; Савельев В. С., 1986; Прохорова И.П., 1989; Рудин Э. Г., 1990; Perissat I.F., 1990).

В результате совершенствования мельчайших этапов вмешательства и операционной техники, в течение долгих десятилетий открытая элективная холецистэктомия стала называться «золотым стандартом» в лечении желчнокаменной болезни. Показаниями к выполнению ОХЭ являлись любые формы ЖКБ, требующие оперативного лечения. При этом обеспечивался широкий доступ к желчному пузырю, внепеченочным желчным путям, печени, поджелудочной железе, двенадцатиперстной кишке; возможен осмотр и пальпация практически всех органов брюшной полости и забрюшинного пространства; выполнима вся программа интраоперационной ревизии внепеченочных желчных путей. При ОХЭ возможны любые варианты завершения операции, а также выполнение сочетанных хирургических вмешательств. ОХЭ стала максимально безопасным методом операции при наличии выраженных воспалительных или рубцовых изменений в подпеченочной области, в области треугольника Кало и гепатодуоденальной связки (Алиджанов Ф.Б., 1997; Акилов Х.А., 1999; Арипов У.А, 1999; Дадвани С.Д., 2000; Perrucci J.T., 1993; Adson M.A., 1998).

Однако этому методу присущи свои определенные и существенные недостатки.

1. Операционная травма средней тяжести, ведущая к развитию катаболической фазы послеоперационного периода, парезу кишечника, нарушениям функции внешнего дыхания, ограничению физической активности больного.

2. Значительная травма структур передней брюшной стенки (при некоторых вариантах доступа - нарушение кровоснабжения и иннервации мышц), значительное число ранних и поздних раневых осложнений, в частности - послеоперационных вентральных грыж - 15,2% (после холецистэктомии по поводу острого холецистита в 18,1% и хронического - в 8,5% случаев), иногда - послеоперационных эвентераций органов брюшной полости.

3. Существенный косметический дефект.

4. Длительный период посленаркозной и послеоперационной реабилитации и нетрудоспособности.

5. Спаечная болезнь брюшной полости (Гальперин Э.И., 1987; Дедерер Ю.М., 1991; Алиджанов Ф.Б., 1997; Carlei F.C., 1990; Schietroma M.V., 1991).

Естественно, сегодня результаты ОХЭ не могут удовлетворить клиницистов. Так, только послеоперационная летальность при хроническом холецистите колеблется в пределах 1-2,1% (Кузовлев Н.Ф., 1983; Королев Б.А., 1990; Савельев В.С., 1990).

В конце 80-х годов в результате разработки нового эндоскопического оборудования и техники аподактильного проведения операций появились новые возможности в хирургии, и, прежде всего, в осуществление разнообразных лапароскопических оперативных вмешательств. Благодаря активной роли клиницистов в создании оборудования и внедрения в практику новых операций, произошла поистине технологическая революция в клинической хирургии (Perissat I.F., 1990; Collet D.J, 1990).

ЛХЭ впервые была выполнена в 1986 году немецким хирургом Мюхе, а в 1987 году описана хирургом из Лиона Филиппом Мюре. Внедрение в практику хирургов данного метода привело к пересмотру традиционных подходов и дало совершенно другую, принципиально новую методику, позволившую резко улучшить результаты лечения.

В течение 2-3-х лет ЛХЭ завоевала широкую популярность во всех странах мира. На большом клиническом материале было показано, что ЛХЭ имеет высокий эффект и в некоторых клиниках на ее долю приходится 70-90% операций по поводу ЖКБ. В структуре эндоскопических операций холецистэктомия составляет 90% (Вахидов В.В., 1995; Гальперин Э.А., 2000; Шулутко А.М., 2002). Впервые в Узбекистане ЛХЭ была выполнена Вахидовым А.В. (1994).

Новый способ удаления желчного пузыря был внедрен во всех странах мира благодаря преимуществам ЛХЭ перед открытой хирургической операцией: небольшая травматичность, значительно меньшая выраженность болевого синдрома, быстрое восстановление физической активности после операции, уменьшение сроков пребывания в стационаре, косметический и экономический эффекты (Шулутко А.М., 1997; Емельянов С.И., 1998; Каримов Ш.И., 1999; Ким В.Л., 2002; Khaira H.S., 1999; Ridings P.C., 2000).

По мнению большинства авторов минимизация риска развития осложнений при выполнении ЛХЭ связана со многими факторами. Основными из них являются адекватная оценка показаний и противопоказаний к ЛХЭ, рациональная предоперационная подготовка больных, прогнозирование и профилактика негативных последствий пневмоперитонеума, высокий уровень технического оснащения операции, соблюдение разработанных стандартов ЛХЭ, высокий профессиональный уровень хирургов (Шулутко А.М., 1997; Емельянов С.И., 1998; Каримов Ш.И., 1999; Khaira H.S., 1999; Ridings P.C., 2000).

Принципиально показания к ЛХЭ не должны отличаться от показаний к ОХЭ, ибо цель этих операций одна - удаление желчного пузыря. Однако применение ЛХЭ имеет ряд некоторых ограничений. В литературе описаны следующие показания и противопоказания к выполнению ЛХЭ. К показаниям относятся ХКХ, холестероз, полипоз желчного пузыря; асимптоматический холецистолитиаз; острый холецистит (до 48 ч. от начала заболевания); хронический бескаменный холецистит (Шулутко А.М., 1997; Емельянов С.И., 1998; Каримов Ш.И., 1999; Khaira H.S., 1999; Ridings P.C., 2000).

Противопоказаниями принято считать выраженные сердечно-легочные нарушения; некорригируемые нарушения свертывания крови; диффузный гнойный или разлитой перитонит; воспалительные изменения передней брюшной стенки; поздние сроки беременности (2-3-й триместр); острый холецистит после 48 ч. от начала заболевания; выраженные рубцово-воспалительные изменения в области шейки желчного пузыря и печеночно-дуоденальной связки; механическая желтуха; острый панкреатит; билиодигестивные и билиобилиарные свищи; рак желчного пузыря; перенесенные операции на верхнем этаже брюшной полости. Следует отметить, что все перечисленные противопоказания в достаточной мере относительны. По мере совершенствования методики и накопления клинического опыта расширяются показания к применению ЛХЭ. Круг противопоказаний к ЛХЭ в последнее время существенно сужается, но до настоящего времени этот вопрос все же остается предметом острой дискуссии на страницах журналов и многочисленных конференций (Прудков М.И., 1996; Балалыкин А.С., 1996; Акилов Х.А., 1999; Брискин Б.С., 2000; Арипова Н.У., 2002; Martin R.F., 1994; Ragheb S., 2000).

Таким образом, ЛХЭ, проведенная опытными специалистами, владеющими традиционными оперативными вмешательствами на желчных путях при обязательном учете всех показаний и противопоказаний к ней, является методом выбора в лечении ЖКБ. Эта операция -первый шаг на пути к операциям 21 века, которая будет выполняться внутри кожно-мышечного каркаса без вскрытия полостей организма человека. Дальнейший прогресс лапароскопических операций, по-видимому, связан с усовершенствованием, направленных на профилактику специфических осложнений, а также применяемых инструментов («иглоскопических» и др.) и аппаратуры, внедрением стереотелевидения и виртуального моделирования, использованием робототехники оперирования и других инновационных технологий.

В 1903 году российский хирург-гинеколог Д.О. Отт произвел осмотр органов брюшной полости через небольшой разрез заднего свода влагалища с помощью длинных крючков-зеркал и налобного рефлектора в качестве источника освещения. Уже к 1907 году им были выполнены некоторые операции на органах малого таза с помощью описанной методики. Именно этот принцип - малый разрез брюшной стенки и создание гораздо большей зоны в брюшной полости, доступной адекватному осмотру и манипулированию - заложен в основу методики мини-лапаротомии с элементами «открытой» лапароскопии по М.И. Прудкову. Эти методы, отвечающие основным принципам малоинвазивной хирургии и исключающие наложение пневмоперитонеума, стали развиваться с конца 80-х годов.

Несмотря на расширение показаний к выполнению ЛХЭ, существует ряд категорий больных, требующих лечения открытым способом. Кроме того, у небольшого процента больных ЛХЭ оказывается невыполнимой. Некоторые авторы считают, что наличие в арсенале хирургов специальных инструментов, позволяющих выполнять холецистэктомию из минилапаротомного (кроме лапароскопической техники) доступа, дает возможность сохранить верность принципам малоинвазивной хирургии практически во всех случаях, отказаться от стандартных лапаротомий у всех больных с ЖКБ и ее осложнений (Прудков М.И., 1997; Дадвани С.Д., 1998; Шулутко Д.М., 2000; Franklin M.E., 1998).

Минилапаротомный доступ с элементами «открытой» лапароскопии с использованием специального набора инструментов и аппаратуры позволяет проводить визуальный осмотр органов брюшной полости, расположенных в подпеченочном пространстве, наблюдать за манипулированием, выполнять холецистэктомию, прямую холангиографию, цистикостомию, холедохо-томию, холедохолитотомию, холедохостомию, холедоходуоденостомию (Прудков М.И., 1997; Дадвани С.Д., 1998; Шулутко Д.М., 2000; Franklin M.E., 1998).

Видеолапароскопическая холецистэктомия из мини доступа является оперативным методом, который позволяет добиться косметического эффекта и снижения травматичности операции, сопоставимых с таковыми же при ЛХЭ. Количество послеоперационных осложнений при полном овладении описываемой техники значительно меньше, чем при использовании традиционного доступа, а процент повреждения гепатикохоледоха меньше, чем при ЛХЭ. По мнению некоторых авторов данная методика имеет ряд преимуществ по сравнению с аналогичной «открытой» операцией и даже ЛХЭ: сокращается пребывание больного в стационаре, уменьшается число послеоперационных осложнений, ускоряется процесс физической и трудовой реабилитации (Прудков М.И., 1997; Дадвани С.Д., 1998; Шулутко Д.М., 2000).

Вместе с тем, другие авторы показали преимущества ЛХЭ в сравнении с холецистэктомией из мини доступа при анализе течения послеоперационного периода. Кроме того, по их мнению, небольшой разрез значительно ограничивает осмотр и манипуляции в глубине раны, особенно при работе на шейке желчного пузыря и при остром или склерозирующем холецистите (Корабельников А.И., 1996; Маскин С.С., 1996; Мовчун А.А., 1996; Шрайбер Г.В., 1997).

Любая операция должна нести с собой наименьший риск развития интраоперационных и послеоперационных осложнений. Именно с этой точки зрения разрабатываются показания к оперативному вмешательству. Поэтому надо говорить о сопоставимости обоих методов операции как по уровню травматичности, так и по качеству жизни оперированных больных в отдаленном периоде. Методы не только не являются конкурирующими, но и в значительной степени дополняют друг друга. Имея практически одинаковые технические условия оперирования, эти методы позволяют рекомендовать близкие показания и противопоказания, общий алгоритм предоперационного обследования больных с ЖКБ для операций малых доступов.

1.2 Осложнения желчнокаменной болезни и современные подходы к их лечению

Осложнения ЖКБ встречаются в пределах желчного пузыря и при распространении патологического процесса на соседние органы и системы. К первой группе относятся острый холецистит (занимает по частоте в структуре острых заболеваний органов брюшной полости второе место после острого аппендицита), инфильтрат в подпеченочной области, околопузырный абсцесс, перфорация желчного пузыря, водянка или эмпиема желчного пузыря. Ко второй группе осложнений относятся холедохолитиаз, панкреатит, сателлитный гепатит, стенозирующий папиллит или стенозы ТОХ и БДС, холангит, МЖ, самопроизвольные билиобилиарные, билиодигестивные свищи, гнойники в брюшной полости, местный или разлитой перитонит (Емельянов С.И., 1994; Балалыкин А.С., 1996; Затевахин И.И., 1997; Касумьян С.Л., 2000; Брискин Б.С., 2000; Wang B.S., 1993; Martin R.F., 1994;Tamada K., 2000; Ragheb S., 2000).

Основным патогенетически обоснованным методом лечения первой группы осложнений является холецистэктомия. В последнее время хирургами, владеющими эндоскопическими операциями, для этой цели применяется ЛХЭ. Однако по данным большинства авторов при остром холецистите длительностью более 48 ч. от начала заболевания этот метод является противопоказанным, так как значительно увеличивает процент осложнений вследствие того, что возможности его в отличие от открытой операции более ограничены выраженным воспалительным, инфильтративным, спаечным процессом (Галлингер Ю.И., 1992; Балалыкин А.С., 1996; Алиев М.А., 1999; Ярема И.В., 2001).

После открытых операций по поводу острого холецистита летальность может достигать 20% и выше (Филимонов М.М., 1982; Шестаков В.А., 1985; Калужских В.В., 1992), хотя в среднем, у большинства авторов этот показатель равен 2,3-11,1% (Родионов В.В., 1991; Алиджанов Ф.Б., 1997; Акилов Х.А., 1999; Майстренко Н. А., 1999). При операциях у лиц старше 60 лет летальность возрастает на 4-6% (Мирошников Б. И., 1993; Кригер А.Г., 2000).

По современным представлениям описанные выше лапароскопическая или чреспеченочная холецистостомия и холецистолитотомия должны применяться при остром некупирующемся приступе, деструктивном холецистите у лиц пожилого, старческого или преклонного возраста, при чрезмерно высокой степени операционного риска вследствие сопутствующей патологии (Артемьева Н.Н., 1986; Емельянов С.И., 2001; Ким В.Л., 2002; Thistle J.L., 1998; Kim H.J., 2000).

В таких случаях о целесообразности холецистостомы свидетельствуют работы, связанные с проведением химической мукоклазии и облитерации просвета желчного пузыря (Гуляев А. А., 1996; Емельянов С.И., 2001; Bissonnette M.I., 1999).

Из опыта более, чем столетней истории хирургического лечения ЖКБ хорошо известно, что холедохолитиаз имеет место у 8-23% больных этой патологией (Гальперин Э.И., 1987; Тарасов В.А., 1991; Поташев Л.В., 1999; Егиев В.Н., 2000; Коротков Н.И., 2000; Луцевич Э.В., 2000; Hurwitz J.B., 2000). А резидуальный холедохолитиаз достигает 1-3% (Прудков М.И., 2000; Ferzli G.S., 1996), и нередко является причиной развития таких осложнений как холангит, стенозы и стриктуры желчных путей, панкреатит, МЖ, ПН.

МЖ относится к наиболее грозному проявлению различных заболеваний печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, большого дуоденального сосочка и др. Обтурационная желтуха значительно утяжеляет состояние пациентов, ухудшая клиническую картину развитием печеночной и почечной недостаточности, тромбо-геморрагическим синдромом и холемическими кровотечениями. В дальнейшем могут присоединиться явления гнойного холангита, холангитических абсцессов печени и т.д. (Майстренко Н. А., 1999; Allescher H.D., 1999; Geissler A.A., 1999).

Сегодня не вызывает сомнения, что холестаз, желчная гипертензия, холемия, ахолия являются главными и определяющими факторами в течении заболевания (Chavez C., 1999; Chornyy V.V., 1999; Choudari C.P., 1999; Gottschalk P., 1999).

При постепенном нарастании желчной гипертензии, как правило, происходит дилатация желчных капилляров с возможными разрывами, что ведет к частичной гибели гепатоцитов, в результате чего желчь поступает в лимфатические капилляры и кровь. Развиваются тяжелые морфофункциональные изменения печени (Пиковский Д.Л., 1990; Гальперин Э.И., 1987; Касумьян С.А., 1987).

Ахолия приводит к значительному нарушению пищеварения. Особенно значительны последствия дефицита витамина К, приводящие к нарушению свертываемости крови. Многие авторы считают, что тромбогеморрагические осложнения имеют общий патогенез и представляют собой клиническое проявление синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (Филимонов М. И., 1990; Майстренко Н.А., 1997). Тромбогеморрагические осложнения составляют 37,2% от всех летальных исходов при МЖ (Даценко А.П., 1985).

При желчестазе отмечаются значительные расстройства гемодинамики с нарушением артериального, портального кровотока, микроциркуляции (Гальперин Э.И., 1972, Иванов А.Э., 1997). Величины печеночного кровотока могут уменьшаться на 50% и более со значительным снижением функциональных проб, нарушением ферментативной активности печени (Платунов В.Д., 1984; Майстренко Н. А., 1990).

Структурные нарушения в печени и холемия способствуют качественному нарушению тканевого дыхания, и образованию в организме токсических веществ. Развиваются синдром эндотоксемии и печеночно-почечная недостаточность. Токсические вещества проникают через гематоэнцефалический барьер, что проявляется печеночной энцефалопатией. У больных МЖ нарушается иммунитет с развитием гнойных осложнений (Кузнецова Е.Е., 1987; Гальперин Э.И., 1988, Нечай А.И., 1999; Fearon E.G., 1987).

Таким образом, механическая желтуха - это тяжелое патологическое состояние, при котором возникают глубокие морфофункциональные изменения практически во всех органах и системах. Длительное пребывание больных в состоянии желтухи приводит к таким изменениям, что даже восстановление нормального оттока желчи оперативным путем не всегда может прервать порочный круг и прогрессирование печеночной недостаточности - самую частую причину летальных исходов у такой категории больных. В этой ситуации очень важно грамотно и адекватно использовать малотравматичные методы с целью декомпрессии билиарной системы с таким расчетом, чтобы не возникли явления цитолиза печеночных клеток и усугубление гепатоцеллюлярной недостаточности. При этом важное значение приобретает дооперационная оценка тяжести состояния больных в каждом конкретном случае и диагностика причины заболевания, приведшей к развитию данного патологического процесса (Shimizu S., 1999; Siperstein A., 1999; Berger M.Y., 2000).

Благодаря развитию малоинвазивных методов, стало возможным проводить лечение такого тяжелого контингента больных как с МЖ и ПН, другими осложнениями и сопутствующими заболеваниями в два этапа. По мнению многих авторов (Ким В.Л., 1989; Гальперин Э.И., 1998; Каримов Ш.И., 2000; Шулутко А.М., 2001; Yamakawa T,, 2001; Liddell R.P., 2002), на I этапе выполняется дренирование, дозированная декомпрессия и санация билиарной системы, восстановление жизненно важных функций организма, ликвидация явлений печеночной, почечной и других проявлений полиорганной недостаточности. На II этапе - восстанавливается нормальный пассаж желчи в кишечник.

Первое место среди методов обследования желчных протоков занимает ЭРХПГ, которая является методом выбора (Вахидов В.В., 1999; Nelson D.B., 1994). Эффективность этой методики в диагностике холедохолитиаза варьирует в пределах 81-96% (Струсский Л.П., 1998; Самарцев В.А., 2000; Chen Y.K., 1994).

Несмотря на высокую информативность, ЭРХПГ следует применять по строгим показаниям. Частота осложнений этого метода составляет по данным разных авторов 0,8 -3,6%, а летальность - 0,1-0,5% (Арипов У.А., 2000; Nelson D.B., 2000; Freeman M.L., 2000).

Важным преимуществом ЭРХПГ считается то, что этот способ является диапевтическим, то есть позволяет сразу после выполнения диагностического этапа перейти к лечебному. Выполняется ЭПСТ, дренирование, санация и декомпрессия билиарной системы. При этом конкременты из холедоха отходят либо спонтанно, либо извлекаются с помощью корзинки Дормиа (Прудков М.И., 1996; Никитенко А.И., 2000; Horvath K.D., 1993; Feussner H., 1999). Другим положительным моментом является то, что ЭПСТ во многих случаях исключает необходимость лапаротомии и выполнение открытой холедохолитотомии, дуоденотомии, ТД ПСП, обеспечивая тем самым радикальное лечение (Алиджанов Ф.Б., 1998; Брискин Б.С., 2000; Емельянов С.И., 2001; Spicak J., 1999).

Итак, на сегодняшний день показаниями к выполнению ЭПСТ по данным современной литературы являются: холедохолитиаз, стеноз ТОХ и БДС, холангит и МЖ (Гостищев В.К., 1996; Пешков А.В., 1999; Назыров Ф.Г., 2000; Chavez C., 1999; Costamagna G., 1999; Tekesin O., 1999).

Противопоказания подразделяют на местные и общие (Гостищев В.К., 1996; Назыров Ф.Г., 2000; Chavez C., 1999; Tekesin O., 1999). К местным - относятся протяженный стеноз ТОХ и БДС, интрадивертикулярное расположение БДС и панкреатит небилиарной этиологии. Общие противопоказания включают нарушения свертываемости крови, острый панкреатит и билиарный цирроз печени (Балалыкин А.С., 1996; Tamada K., 2000). Однако они являются относительными, если речь идет о выполнении ЭПСТ по неотложным показаниям. Дискутабельным остается вопрос о применении ЭПСТ при крупных камнях холедоха размерами от 15 мм и более.

При использовании ретроградных эндоскопических вмешательств в 8-15% случаев камни не отходят и обычная литоэкстракция безуспешна вследствие больших размеров конкрементов. В таких случаях применяются различные методики литотрипсии с использованием механических, ультразвуковых, электрогидравлических, лазерных литотрипторов, при этом эффект контактной литотрипсии достигает 80-98,6% (Савельев В. С., 1996; Брискин Б.С., 2000; Chen Y.K., 1994; Foliente R.L., 1994). В то же время по данным других авторов результаты этих методов не столь высоки (Шулутко А.М., 1998; Емельянов С.И., 2000; Branum G., 1993).

В настоящее время разработаны способы прямого визуального контроля за состоянием желчных протоков с помощью интраоперационной холангиоскопии, также являющейся диапевтическим методом (Галлингер Ю.И., 1993; Тимошин А.Д., 1993; Прудков М.И., 1996; Roth J.J., 2001; Mann B.D., 2001). Интраоперационная холедохолитотомия в лапароскопическом варианте процедура сложная и выполняется с помощью ультразвуковых интраоперационных датчиков. При этом способ позволяет сохранить сфинктерный аппарат ТОХ и БДС (Пешков А.В., 1999; Новомлинский В.В., 2000; Ido K., 1992; Kimura K., 1999). Расширение объема лапароскопической операции, в частности, за счет холедохотомии влечет за собой увеличение числа осложнений до 29,1% и летальности до 1,6% (Кригер А.Г., 2000; Dion Y.M., 1993; Berci G., 1993; Ferzli G.S., 1996). При интраоперационном выявлении холедохолитиаза другие авторы выполняют ЭПСТ после операции ЛХЭ (Луцевич Э. В., 1998; Борисов А.Е., 2000; Коротков Н.И., 2000).

В случае невозможности выполнения ЭРХПГ и ЭПСТ обычно применяется пункция желчных протоков, ЧЧХГ и при необходимости ЧЧХС. Прямая холецистохолангиография при чрескожной чреспеченочной пункции желчевыводящих путей является одним из наиболее информативных методов диагностики заболеваний билиарной системы, несущим в себе и значительные лечебные возможности (Ким В.Л., 1989; Майер Е.О., 1995; Каримов Ш.И., 2000; Geissler A., 1999; Seo D.W., 1999).

Впервые ЧЧХГ была предложена в 1921 году Ч. Бурхардом, а в 1937 году Мюллер, Хуард, До Хуан Хоп впервые выполнили чрескожную пункцию расширенного внутрипеченочного желчного протока с контрастированием и визуализацией билиарной системы.

Широкие перспективы для применения ЧЧХГ и ЧЧХС открылись в конце 80-х годов после внедрения в клиническую практику рентгентелевизионной аппаратуры и тонких игл Шиба с наружным диаметром 0,7 мм, позволяющими с минимальной опасностью осложнений пунктировать и контрастировать расширенные желчные протоки практически в 100% наблюдений и нерасширенные - в 89% случаев (Каримов Ш.И., 2000; Майстренко Н.А., 2000; Ehrsam M., 1998; Bruha R., 1999; Funaki B., 1999)

Проведение манипуляций под рентгентелевизионным контролем с использованием игл Шиба и набора инструментов, предложенных Сельдингером, позволяет уверенно выполнять холангиографию, определить причину желтухи, уровень обтурации желчевыводящих путей, особенности топографии и строения желчных протоков, что значительно облегчает проведение ЧЧХС (Hass P.L., 1999; Froelich J.J., 2000; Hatzidakis A.A., 2000).

Впервые ЧЧХС была предложена Glenn F. (1962). Многие авторы пишут об удовлетворительных результатах выполнения ЧЧХС под контролем ультразвука и компьютерной томографии (Кармазановский Г.Г., 1987; Федоров В.Д., 1997; Greeiiberg M., 1982; Laufer U., 2001).

Широкое применение билиарного дренирования в значительной мере было обусловлено неудовлетворительными результатами хирургического лечения больных с обтурационной желтухой, большим процентом послеоперационных осложнений и летальности. Хирурги пришли к мысли выпаолнять радикальные операции в два этапа (Арбер А.Л., 1988; Луцевич Э. В., 1999; Майстренко Н. А., 1999; Glenn F., 1992; Wig J.D., 1999; Lillemoe K.D., 2000).

Одни авторы (Nichols D.M., 1998; Bruha R., 1999; Ehrsam M., 1999) основным показанием к ЧЧХС считают длительную и интенсивную желтуху опухолевой этиологии. Другие (Ким В.Л., 1989; Каримов Ш.И., 1999; Луцевич Э.В., 1999; Meier P.N., 1999; Othman T., 1999) предлагают применять холангиостомию при выраженной МЖ независимо от причины обструкции желчных путей.

Важным преимуществом метода ЧЧХС является также ее возможность эффективной ликвидации холангита, множественных холангиогенных абсцессов печени путем санации протоков через холангиостому. При этом предложены различные режимы и способы (Савельев В.С., 1988; Гальперин Э.И., 1998; Carrel T., 1990; Hanau L.H., 2000; Frimberger E., 2001).

В ряде исследований (Тимошин А.Д., 1995; Кондратенко П.Г., 2000; Johnson L.W., 2001) было показано, что достигнутое с помощью ЧЧХС снижение уровня билирубина в сыворотке крови до 6-8 мг% позволило уменьшить показатель послеоперационной летальности в 2,5-4 раза по сравнению с летальностью среди больных, оперированных на фоне интенсивной желтухи.

По мере накопления опыта проведения ЧЧХГ и ЧЧХС постепенно расширился объем манипуляций на желчных путях, то есть стали разрабатываться ЧЧЭБВ. Появились сообщения о процедурах создания различных видов дренирования, методах санации билиарной системы, восстановления пассажа желчи, холедохоскопического контроля и манипуляций (Арикьянц М.С., 1987; Born P., 1999; Geissler A., 1999; Meier P.N., 1999).

Существуют три основных вида дренирования билиарной системы: наружное, наружно-внутреннее и внутреннее. Наружное дренирование является самым простым и распространенным, выполняется в случае полной окклюзии желчных протоков и при невозможности провести катетер через место препятствия. При таком виде дренирования желчь отводится наружу. Применяется эта методика всеми авторами практически одинаково (Арбер А.Л., 1988; Тодуа Ф.И., 1996). Необходимо отметить, что наложение наружного дренирования технически проще. Кроме того, из-за отсутствия кишечного рефлюкса частота холангитов ниже (Carrasco H., 1994).

При наружно-внутреннем дренировании катетер проводится мимо зоны препятствия в интактный сегмент желчного протока или в двенадцатиперстную кишку. Выполнение этой методики возможно в 13-70% (Тодуа Ф.И., 1986; Тимошин А.Д., 1995; Шестаков А.А., 1995).

Большинство авторов отдают предпочтение внутреннему дренированию, считая его более физиологичным, так как предотвращаются все явления такого тяжелого осложнения как ахолия. При этом больные избавляются от неприятного приема желчи внутрь. Таким образом, сохраняется пассаж желчи в кишечник (Савельев В.С., 1988; Филимонов М.И., 1988; Lorelins L., 1982; Padillo FJ, 2001).

Налаживание адекватного пассажа желчи в кишечник на II этапе возможно с помощью хирургического лечения и ЧЧЭБВ (Simon T., 1999; Vos P.M., 2000). В 1978 г. Молнар и Стокум впервые опубликовал метод дилатации рубцовой стриктуры через чрескожный холангиостомический дренаж. Гюнтер и соавт. (1985) описали методику электрорассечения стенозированных билиодигестивных анастомозов с помощью папиллотома. Бурхен и Скудаморе осуществили чрескожную транспеченочную сфинктеротомию. Одни авторы (Fromm H., 1986; Padillo F., 1999; Butensky M.S.) применяли ЛЛ через холангиостому, другие (Schwarz W., 1984; Ginly J.,1988; Никитенко А.И., 2000; Okihama Y., 2000) удаляли камни корзинчатым катетером, третьи (Martin E.C., 1984; Chikamori F., 1999; Gil S., 2000; Shirai N., 2000) производили проталкивание камней в кишечник. Применялись также электрогидравлическая, ультразвуковая, лазерная, экстракорпоральная литотрипсия (Савельев В.С., 1998; Емельянов С.И., 2001; Tompkins P.K., 1987; Dempsey D.T., 1990; Cope C., 2000). Вичел (1966) выдвинул идею эндопротезирования желчных протоков - установки внутренних «потерянных» дренажей.

Надо отметить, что в последние годы многими хирургами, не владеющими ЧЧЭБВ, были незаслуженно игнорированы и необоснованно снижены значимость методики. Но международные форумы последних лет показали, что адекватное использование ЧЧЭБВ с применением современных технологий и совершенного инструментария дает большие преимущества в лечении больных гепатобилиопанкреатодуоденальной системы, особенно осложненной МЖ.

Таким образом, на настоящий момент весьма неоднозначна оценка роли и места различных методов лечения ЖКБ и ее осложнений. Несмотря на значительные успехи современной медицины, вопросы лечения больных с ранними формами ЖКБ не решены. Показания к ЛЛ и литотрипсии, применяемых на этих стадиях заболевания, довольно ограничены. И все же, несмотря на жесткий отбор лечения больных этими способами, число неудовлетворительных результатов остается достаточно высоким. Это требует совершенствование отбора пациентов при применении указанных методов. Холецистэктомия на этих ранних этапах развития ЖКБ, возможно, является простым, но не адекватным решением проблемы, так как удаляется еще функционирующий орган при неиспользованных возможностях ЛЛ и ЭУВЛ. В тех случаях, когда отсутствуют показания к последним методам доказано преимущество малоинвазивной хирургии перед операциями, выполняемыми через широкий лапаротомный доступ. Однако эффективность этих методов до конца все еще не изучена. Кроме того, достаточно высок процент специфических осложнений при использовании малотравматичных способов лечения ЖКБ, ухудшающих результаты лечения, требующих усовершенствования, необходимых разработок. С другой стороны отсутствие четких показаний и противопоказаний к их применению естественно приводит к росту числа нежелательных исходов. Необходимы дальнейшие клинические исследования, новые технические разработки и стандартизация протокола вмешательств для повышения безопасности операций малых доступов, строгие критерии оценки эффективности лечения. Важной остается проблема лечения заболеваний желчных протоков, осложненных механической желтухой, пока еще являющихся основной причиной выполнения открытых операций или конверсии. Все еще нет четкого подхода к комплексному применению не- и малоинвазивных методов с определением роли и места каждого из них в лечении желчнокаменной болезни и ее осложнений, сочетанному использованию нескольких методик у одного больного. Нет четкой ясности в этапности и объеме различных вмешательств, сочетании закрытых и открытых способов операций при ведении больных с данной патологией.