Малоинвазивные вмешательства в лечении желчнокаменной болезни и ее осложнений

Для больных с легкой степенью ПН стойкое улучшение состояния, приближенное к удовлетворительному, происходило на 7-8-е сутки дренирования желчных путей, со средней степенью - на 10-12 сутки ЧЧХС, с тяжелой степенью - на 17-21-е сутки от начала ЧЧЭБВ.

Анализ лабораторных данных показал соответствие их изменений относительно клинического состояния больных.

Так, концентрация билирубина у больных с легкой степенью ПН к 4-5-м суткам снижалось почти вдвое, а к 8-10-м суткам дренирования приближалась к норме. У больных со средней степенью ПН подобная динамика отмечена на 5-7-е и 10-15-е сутки соответственно. При тяжелой степени ПН уровень билирубина в крови показывал нормальные цифры на 17-21-е сутки от начала наложения холангиостомы (рис. 58).

У пациентов с легкой степенью ПН достоверных изменений гемоглобина, трансаминаз, белка, мочевины, фибриногена не отмечено. Эти показатели были в пределах нормы (табл. 3).



Рис. 58. Динамика изменения уровня билирубина в крови при ЧЧХС.

Таблица 3. Динамика данных лабораторного исследования больных после

Степень ПН		I степень	II степень	III степень
Гемоглобин, г/л	до	117,57,3	108,3±0,4	111,0±1,4
	после	117,0±5,2	110,5±0,5	116,0±0,9
Белок, г/л	до	69,5± 0,8	58,1± 1,8	54,1±1,7
	после	71,9± 0,8	68,7±2,1	62,7±2,5
Фибриноген, мг/л	до	2390,3±31,9	3444,4±26,6	3708,1±34,8
	после	2578,2±37,4	3547,1±37,6	2633,8±28,7
Мочевина, ммоль/л	до	6,9±1,3	9,5±1,4	10,9±1,7
	после	6,5±1,2	8,9±1,6	8,8±1,3
Билирубин, мкмоль/л	до	57,6±2,8	155,7±1,7	367,8±5,0
	после	27,3±2,2	27,8±2,4	36,6±2,1
АЛТ, мкмоль/л	до	1,4±0,6	3,5±0,2	6,1±0,7
	после	0,8±0,2	0,6±0,03	0,8±0,05
АСТ, мкмоль/л	до	1,3±0,08	3,5±0,3	4,6±0,2
	после	0,8±0,02	0,5±0,06	0,8±0,1

У больных с МЖ со средней и тяжелой степенью ПН отмечена высокая активность ферментов переаминирования. Так, первоначальный уровень аланин-аминотрансферазы равнялся 3,5±0,2 мкмоль/л и 6,1±0,7 мкмоль/л, а аспартат-аминотрансферазы 3,5±0,3 мкмоль/л и 4,6±0,2 мкмоль/л соответственно степени тяжести. Уменьшение активности процессов цитолиза в печени со снижением показателей АЛТ и АСТ почти вдвое к 5-7-м суткам при средней степени и к 9-10-м суткам при тяжелой степени ПН говорил об эффективности и благоприятном воздействии чрескожного чреспеченочного дренирования желчных путей на течение заболевания у больных с доброкачественной желтухой. Эти показатели приближались к норме к 12-15-м суткам при средней степени и к 21-25-м суткам при тяжелой степени ПН (рис. 59).

Рис. 59. Динамика изменения уровня трансаминаз при ЧЧХС.

Отмечались высокие показатели мочевины - 9,9±0,8 ммоль/л при среднетяжелом и 10,6±0,3 ммоль/л при тяжелом состояниях, которые нормализовались к 5-7-м и к 10-12-м суткам соответственно.

Динамический контроль показателя щелочной фосфотазы также свидетельствовал об улучшении ферментной функции печени в процессе дренирования желчных путей. Так, его концентрация снижалась на 1/3 к 5-10-м суткам и нормализовалась в указанные сроки улучшения состояния при среднем и тяжелом состоянии.

В процессе дренирования желчных протоков на первом этапе отмечалось значительное улучшение белковообразовательной функции печени. Концентрация общего белка крови к 10-12 суткам поднималась с 58,1±1,8 г/л до 68,7±2,1 г/л и с 54,1±1,7 г/л до 62,7±2,5 г/л при среднетяжелом и тяжелом состояниях соответственно.

Положительная динамика отмечена в изменении концентрации холестерина, уровень которого нормализовался на 5-7-е сутки во всех случаях.

Показатели диастазы электролитов, протромбина, фибриногена существенно не изменялись, хотя концентрация некоторых тестов была на уровне границ нормы.

По мнению Савельева В.С. и соавт. (1988); Каримова Ш.И. и соавт. (1994); Гальперина Э.И. и соавт. (1978); Andreani T. Et al. (1986) рутинные биохимические исследования недостаточны для оценки глубины вовлечения печени в патологический процесс при МЖ и ПН, механизмов восстановления функционального состояния печени во время декомпрессии билиарной системы с помощью щадящих методов. Особое значение при этом приобретает изучение метаболической функции печени. Наиболее информативным способом определения активности микросомальных гидроксилаз при этом, осуществляющих метаболизм и элиминацию эндогенных и экзогенных соединений, является изучение фармакокинетики различных синтетических препаратов, в частности уевиридина.

Уевиридиновый тест в основных чертах заключается в следующем (Новикова Р.И. и др., 1977). Больным в течение 30 с. в локтевую вену вводится уевиридин из расчета 0,3 мг. Затем исследуется 6-7 мл крови, взятой на 3 и 7-м минуте и центрифугируют ее. Оптическую плотность определяют по длине волны 810 нм на спектрофотометре СФ-28. Период полувыведения (ТЅ) рассчитывали по формуле: ТЅ = 1,204/ЕхТ3 - ЕхТ7, а печеночный клиренс (К) - по формуле: К=0,693/ ТЅ, где ЕхТ3 - экстинция препарата на 3-й минуте; ЕхТ7 - экстинция препарата на 7-й минуте.

Анализ результатов исследований поглотительно-выделительной функции печени по уевиридину у больных с МЖ выявил характерную закономерность. С увеличением длительности холестаза и тяжести состояния больного наблюдались нарастания нарушений поглотительно-выделительной функции печени, то есть отмечали четкую корреляцию между степенью печеночной недостаточности и периодом полувыведения уевиридина.

На наш взгляд, своевременная и точная диагностика степени нарушений функционального состояния печени имеет большое практическое значение, так как в соответствии с этим можно определить оптимальную тактику лечения на основе уевиридинового теста. Исходя из этого, нами разработана методика определения степени ПН. Так, увеличение периода полувыведения уевиридина относительно нормы на 1-120% соответствует легкой степени, на 120-270% - средней степени тяжести, на 271% и более - тяжелой степени ПН.

У наших больных с МЖ и легкой степенью печеночной недостаточности ТЅ составлял 7,7 ± 0,3 мин, со среднетяжелой - 11,1 ± 0,7 мин, с тяжелой - 21,4 ± 1,1 мин, а печеночный клиренс соответственно 7,9 ± 0,5; 6,7 ± 0,2; и 4,6 ± 0,4 мл/(мин·кг).

В процессе чрескожного чреспеченочного дренирования желчных путей отмечено прогрессирующее улучшение общего состояния и восстановление функций печени. Показатели уевиридинового теста коррелировали с биохимическими данными, так при легкой степени недостаточности эти параметры приближались к норме так же к 7-8-м суткам, средней степени - соответственно к 10-12-м суткам. Только у больных с тяжелой степенью печеночной недостаточности функции органа восстанавливались несколько позже. В рассматриваемых группах период полувыведения уевиридина на 15-е сутки дренирования соответственно составлял 2,6 ± 0,1 мин; 2,8 ± 0,1 мин; 9,8 ± 0,3 мин; а клиренс - 19,2 ± 0,1; 18,3 ± 0,3; и 7,6 ± 0,2 мл/(мин·кг).

Отмечалось также нарушение фармакометаболизирующей функции печени, а ЧЧХС сопровождалось улучшением функции этого органа. Так, период полувыведения антипирина на 21 сутки дренирования у больных с легкой степенью печеночной недостаточности снижался с 20,3 ± 0,3 до 12,6 ± 0,4 ч, у больных со средней степенью - 31,2 ± 0,6 до 15,9 ± 0,2 ч, а с тяжелой - 47,5 ± 0,5 до 25,7 ± 0,8 ч.

Метаболический клиренс антипирина у больных с легкой степенью печеночной недостаточности в эти же сроки исследования повысился с 18,6 ± 0,3 до 29,2 ± 0,6 мл/(ч.·кг); у больных со средней степенью - 12,6 ± 0,1 до 21,6 ± 0,3 мл/(ч.·кг); а с тяжелой - 10,9 ± 0,3 до 15,6 ± 0,5 мл/(ч.·кг)

Всем больным на 3-5-е сутки ЧЧХС после нормализации билиарного давления создавалось наружно-внутреннее дренирование с физиологичным возвратом желчи в кишечник.

Таким образом, чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков является эффективным средством в лечении больных с ЖКБ, осложненной МЖ и ПН различной степени тяжести. Применяя усовершенствованную нашу методику пункции и катетеризации билиарной системы при расширенных желчных протоках, удалось практически во всех случаях наложить холангиостому с наименьшей травматизацией печеночной ткани. Стойкое улучшение состояния, объективного статуса, лабораторных тестов и данных инструментального обследования отмечено у всех пациентов (100% эффективность). При этом у больных с легкой степенью ПН это улучшение наступало на 7-8-е сутки, со средней - на 10-12-е сутки и тяжелой - на 17-21-е сутки.

Больной Т., и.б. 29257 поступил в клинику с жалобами на боли в правом подреберье, иррадиирующие под правую лопатку, пожелтение кожи, склер, потемнение мочи, осветленный кал, зуд кожи, слабость, недомогание, тошноту, периодически рвоту, сниженный аппетит, плохой сон. В течение 2-3-х лет отмечал приступы болей в правом подреберье после приема жирной пищи. Последний приступ не купировался в течение 17 дней. При осмотре состояние тяжелое, отмечается выраженная иктеричность кожных покровов. Билирубин крови 253 мкмоль/л; АСТ - 1,4 мкмоль/л; АЛТ - 2,5 мкмоль/л; белок - 64,0 г/л; холестерин - 14,4 ммоль/л. ЭКГ: гипоксические изменения в миокарде, временами полная av-блокада. УЗИ - желчный пузырь дилатирован 100х40 мм, содержит камни, холедох расширен 17-18 мм. Дуоденоскопия - фатеров сосок отечен, гиперемирован, ретроградно катетер в холедох не проходит, то есть имеется полный блок ТОХ и БДС.

Рис. 60. Холангиограмма больного Т.

Произведена пункция желчных протоков и ЧЧХГ (рис. 68) с использованием оригинальной методики.

Затем также по оригинальной методике выполнена ЧЧХС без технических проблем и травматизации паренхимы печени. Общий желчный проток расширен до 25 мм. Определяются три больших неправильной формы камня около 20 мм.

При холангиоманометрии билиарное давление составило 680 мм вод. ст. Установлен диагноз: ЖКБ, холедохолитиаз, МЖ, ПН. Решено провести этапное лечение. На I этапе - выполнить дозированную декомпрессию билиарной системы, ликвидировать явления МЖ, ПН, корригировать сопутствующую патологию, а на II - решить вопрос о восстановлении постоянного пассажа желчи в кишечник. Дозированная декомпрессия желчных протоков проводилась с помощью разработанного нами устройства. На 5-е сутки комплексного лечения боли в животе прекратились. Исчез кожный зуд. Улучшился сон. При пальпации живот безболезненный, желчный пузырь сократился. Билирубин - 149,5 мкмоль/л. Билиарное давление нормализовалось. Создано физиологичное наружно-внутреннее, а затем внутреннее дренирование. Исчезли слабость, недомогание, тошнота, рвота. Восстановились аппетит, двигательная активность. На 15-е сутки билирубин крови составил 58,1 мкмоль/л, АСТ - 0,4 мкмоль/л, АЛТ - 0,62 мкмоль/л, мочевина - 7,6 ммоль/л, белок - 68,8 г/л, холестерин - 9,9 ммоль/л, Т Ѕ уевиридина - 5,8 мин. На 20-е сутки после наложения ЧЧХС при удовлетворительном состоянии больного произведена холецистэктомия, холедохолитотомия на чрескожном чреспеченочном катетере с «глухим» швом общего желчного протока. Послеоперационное течение гладкое. Холангиостома удалена на 9-е сутки после операции, а на 10-е больной выписан в удовлетворительном состоянии.

Этот пример говорит о том, что у больного была правильно оценена тяжесть состояния с помощью использованных методов диагностики. Примененная тактика двухэтапного лечения показала свою состоятельность. ЧЧЭБВ позволили адекватно подготовить больного к окончательному вмешательству и наладить постоянный пассаж желчи в кишечник с хорошим результатом.

У 29 больных имелись явления холангита, причем у 8 из них - клиника острого холангита. Верификация диагноза производилась с обязательным учетом клинической картины, лабораторных тестов и данных, полученных во время наложения чрескожной чреспеченочной холангиостомы - картина холангиограммы, характер содержимого желчных протоков, его качественный и количественный микробиологический анализ.

На холангиограммах отмечалась размытость, нечеткость контуров, дефекты заполнения контрастным веществом протоковой системы.

Холангиоманометрия показывала высокие показатели билиарного давления, которое достигало 500-700 мм вод. ст. В первые сутки после дренирования желчных протоков по катетеру, как правило, отходила густая, застойная гнойная жидкость с примесью фибрина, мелкодисперсного осадка. Количество отделяемого из билиарной системы в начале дренирования было уменьшенным до 70-100 мл.

Бактериологический анализ показывал высокие концентрации патогенной флоры - 10⁸-10⁹ микробных тел/мл. У 12 больных микрофлора была представлена монокультурой. Наиболее часто высевалась кишечная палочка (у 10 больных). Смешанная аэробная флора наблюдалась у 3 пациентов. Поликультура, состоящая из аэробных и анаэробных штаммов, отмечена у 14 больных. Наиболее часто высевалась E. coli - 26 раз, из анаэробов B. fragilis - 7 раз, других штаммов таково: Ps. Aeruginosa - 6 раз, Citrobacter и Fusobacterium mertiferium - по 4 раза, St. aureus, B.melaninogenicus и B.multiferium - по 2 раза, Peptococcus prevottii - 1 раз.

При наличии явлений холангита, а также в целях его профилактики, выполняли дренирование, декомпрессию и санацию желчных протоков по разработанной методике. При этом после наложения холангиостомы проводили ежедневную фракционную перфузию желчных протоков 0,4% ЭВР гипохлорита натрия, равным половине объема выделенной желчи, за 5-6 ч. при дозированной декомпрессии билиарной системы на 35-40 мм вод. ст. 2-3 раза в сутки с последующей целенаправленной антибиотикотерапией. При использовании дешевого и легко доступного гипохлорита натрия отмечалось снижение устойчивости бактерий с повышением чувствительности к различным антибиотикам. При таком режиме перфузии желчных протоков билиарное давление плавно снижалось.

На фоне комплексной терапии после наложения ЧЧХС, проводимой санации желчных протоков по предлагаемому способу состояние больных значительно улучшалось. В 1-е сутки уменьшались боли, чувство распирания в правом подреберье, исчезал озноб. К 5-7-м суткам нормализовалась температура тела. Клинические проявления холангита регрессировали к 7-9-м суткам.

Лабораторные данные бактериального анализа желчи, в общем, коррелировали с данными клиники. Концентрация микробных клеток в первые сутки дренирования составляла 6,9х10⁹ микробных тел/мл. К 7-15-м суткам обсемененность бактериальной флорой значительно снижалась до сапрофитного уровня - 0,2х10⁴ микробных тел/мл.

Применение разработанных нами методик дренирования с санацией и дозированной декомпрессией желчных протоков, целенаправленным введением растворов антисептиков и антибиотиков позволило плавно и прогрессивно ликвидировать одновременно явления МЖ, ПН и холангита.

Критерии перехода к основному этапу - восстановлению стойкого пассажа желчи в кишечник, вырабатывались с учетом регресса явлений печеночной недостаточности, восстановления функциональных показателей органов и систем организма, ликвидации проявлений холангита.

Общее удовлетворительное состояние организма, сочетавшееся со снижением уровня билирубина крови до 50 мкмоль/л и ниже, трансаминаз до 1,5 мкмоль/л и ниже, периода полувыведения уевиридина до 6 мин и ниже, восстановлением клиренса уевиридина до 8 мл/(мин·кг) и выше, нормализацией других основных лабораторных тестов наступало у больных с легкой степенью ПН на 7-8-е сутки, со средней - на 10-12-е сутки, с тяжелой - на 15-21-е сутки. Подобное состояние у больных с холангитом происходило при снижении концентрации бактериальной флоры до 10і-10⁴ микробных тел/мл в основном на 7-15-е сутки. Достижение данных критериев в указанные сроки считали показанием к переходу к окончательному этапу лечения - восстановлению нормального, стойкого пассажа желчи в кишечник.

На этом этапе применяли открытые хирургические способы лечения и ЧЧЭБВ. Причем, к последним, как и к щадящим методам, стремились расширить показания, так как большинство больных, как правило, имели высокий операционный риск.

В тех случаях, когда не удавалось выполнить этот этап с помощью малоинвазивных вмешательств (крупные камни желчных протоков, не поддающиеся литотрипсии и низведению в кишечник, протяженные стенозы, синдром Мириззи), ставился вопрос об открытых операциях.

Таким образом, принципиальным считаем стремление к выполнению двухэтапных вмешательств, в первую очередь через малоинвазивные вмешательства для налаживания постоянного пассажа желчи в кишечник.

В многочисленных руководствах и монографиях подробно освещены показания и детали операций через лапаротомию при протоковых осложнениях ЖКБ (Шалимов А.А. и др., 1993; Кузин Н.М., Кузин М.И., 1995; Майстренко Н.А., Нечай А.И., 1999).

Одним из видов таких вмешательств является холедохолитотомия. В современных условиях показания к ней значительно сокращены. Так, данные УЗИ, РХПГ, ЧЧХГ и интраоперационной холангиографии позволяют исключительно дифференцированно подходить к этому ответственному этапу операции. Благодаря разработке и внедрению ЭПСТ с эндоскопическими ретгроградными способами удаления камней, контактной и дистанционной литотрипсии, лапароскопических методик интраоперационной холедохолитотомии в последние годы наблюдается отчетливая тенденция к сокращению доли открытых вмешательств (Ветшев П.С., 1999; Сажин В.П., Федоров А.В., 1999; Jarrell B.E., 1997).

В нашей клинике выполнено всего 204 холедохолитотомий. Эта операция в основном применялась до внедрения ретроградных эндоскопических вмешательств. Считаем, что показаниями к этому виду ликвидации камней желчных протоков являются также крупные, фиксированные, большие множественные, кальцинированные камни, не поддающиеся литотрипсии, протяженный стеноз ТОХ и БДС.

В ряде случаев, при фиксированном камне БДС и невозможности его извлечения из протока, при протяженных трункулярных стенозах ТОХ показана ТДПСП. Так, в нашей клинике было выполнено 10 подобных операций. Однако, как свидетельствует опыт, расширение показаний к ТДПСП в современных условиях неоправдано. Так как вследствие дуоденобилиарного рефлюкса возможно развитие хронического рецидивирующего холангита со всеми вытекающими последствиями, нарушается пищеварение из-за нарушения функции сфинктерного аппарата ТОХ и БДС.

При осложненных формах ЖКБ, в определенных ситуациях завершение операции требует внутреннего отведения желчи. Так, нами был наложен ХДА у 67 больных. Однако, на наш взгляд, показания к билиодигестивным анастомозам в современных условиях должны быть сужены. Так как регургитация желчи и образование «слепого» мешка приводят к развитию таких серьезных осложнений как холангит, панкреатит, рубцовые стриктуры и др. Поэтому в нашей клинике выполнено всего лишь 7 таких операций за последние 5 лет. Считаем, что эти анастомозы должны накладываться в случаях невозможности восстановления проходимости через ТОХ и канал БДС.При этом предпочтение должно отдаваться низким ретродуоденальным ХДА.

Надо отметить, что чрескожный чреспеченочный дренаж холедоха является исключительно важным для ориентации в случае выраженного спаечного рубцовосклеротического процесса при открытых операциях. Кроме того, он позволял накладывать «глухой» шов на общий желчный проток. Важным преимуществом холангиостомы является возможность выполнения при необходимости послеоперационных ЧЧЭБВ.

После 281 открытой операции наблюдалось 5 осложнений в виде нагноения ран передней брюшной стенки.

Таким образом, ЧЧЭБВ значительно улучшили результаты оперативного лечения через широкий доступ, так как их можно выполнять при удовлетворительном состоянии больных, после ликвидации явлений МЖ, ПН, холангита. Они уменьшают объем и продолжительность хирургических вмешательств.

В качестве иллюстрации комбинированного применения малоинвазивных и открытых операций приводим следующий клинический пример.

Больная Р., 57 лет, поступила в клинику в тяжелом состоянии. Жалобы на боли в правом подреберье, пожелтение кожи, склер, потемнение мочи, белый кал, слабость, недомогание, тошноту, рвоту, плохой аппетит, сон, зуд кожи. Температура 37,7°С. Билирубин - 186,7 мкмоль/л. АСТ - 2,8 мкмоль/л. АЛТ - 4,2 мкмоль/л. Белок - 65 г/л. Дуоденоскопия: фатеров сосок не изменен. Выполнена его канюляция. При ЭРХПГ определяется холедох размером 4-5 см среднего калибра, без патологических включений, выше полный блок. По методике клиники выполнена ЧЧХГ и ЧЧХС. Выявлен синдром Мириззи (рис. 61).

Рис. 61. ЧЧХГ больной Р. Синдром Мириззи.

Производилась дозированная декомпрессия и санация билиарной системы по методике клиники. На 5-е сутки билиарное давление нормализовалось. Удалось провести катетер через место обструкции и создать наружно-внутреннее и затем внутреннее дренирование. Анализы нормализовались на 17-е сутки, билирубин крови составлял 20 мкмоль/л. Вследствие крупного фиксированного несмещаемого камня и синдрома Мириззи при удовлетворительном состоянии больной выполнена ОХЭ+ХЛТ на дренаже с «глухим» швом холедоха. Течение послеоперационного периода гладкое.

Очередным существенным преимуществом малоинвазивных методов является возможность их использования на окончательном этапе восстановления постоянного пассажа желчи в кишечник. А применение их при этом в первую очередь, как мы уже отмечали, является принципиальным моментом. Так, 110 больным вторым этапом восстановлен нормальный пассаж желчи в кишечник с помощью методик ЧЧЭБВ. У 23 пациентов отмечались только стеноз ТОХ и БДС (рис. 70), у 51 - сочетание указанной патологии и наличия камней общего желчного протока, у 36 - только холедохолитиаз. При стенозах выполняли постепенную дозированную нарастающую дилатацию стенозированного участка баллонным катетером типа Грюнтцига в несколько приемов по нашей методике.

Баллонная дилатация стенозированного участка производилась под давлением 20-40 килопаскалей (кПа) с экспозицией 20-40 с. В течение 3-7-10 дней в зависимости от степени стеноза.

Больным с холедохолитиазом после предварительной фармакологической подготовки, постепенной дозированной дилатации канала ТОХ и БДС баллонным катетером выполнялось мягкое ненасильственное низведение камней из холедоха в двенадцатиперстную кишку (рис. 62) или корзинкой Дормиа (рис. 63).



Рис. 62. Стеноз ТОХ и БДС.Рис. 71. Дилатация стеноза ТОХ и БДС.

Рис. 63. Стеноз ТОХ и БДС ликвидирован



Рис. 64. Ликвидация холедохолитиаза с помощью ЧЧЭБВ

Рис. 65. Низведение камня корзинкой Дормиа.

Одному больному камень низведен из холедоха в двенадцатиперстную кишку после предварительной ЭПСТ. Канюляцию БДС при этом произвели с помощью антеградного катетера.

У 3-х больных, ранее перенесших холецистэктомию, была произведена ДУВЛ общего желчного протока. В клинику они поступили с явлениями МЖ. По техническим причинам ретроградные эндоскопические вмешательства не проводились. Была наложена ЧЧХС. После стабилизации состояния выполнена ДУВЛ с последующим низведением камней из холедоха в двенадцатиперстную кишку.

Больная Т., 71 года, и.б.№4442, поступила в клинику в экстренном порядке с жалобами на умеренные боли, чувство тяжести в правом подреберье с иррадиацией под правую лопатку, позвоночник, тошноту, редкую рвоту, пожелтение склер, кожи, потемнение мочи, осветленный стул, слабость, недомогание, зуд кожных покровов, плохой аппетит. Жалобы связывает с приемом жирной пищи. Данные явления отмечаются в течение недели. Амбулаторное лечение без эффекта. При осмотре состояние средней тяжести. Умеренная иктеричность кожи и склер. Следы расчесов на коже. Гемодинамика удовлетворительна, больная страдает атеросклерозом, ИБС, стенокардией напряжения, артериальной гипертензией. Язык влажный. Живот симметрично участвует в акте дыхания, пальпаторно мягкий, слегка болезненный в правом подреберье, симптомы раздражения брюшины отрицательны. Моча интенсивно окрашена. Согласно лабораторным исследованиям гемоглобин составляет 90,0 г/л, билирубин крови 235 мкмоль/л, АЛТ - 2,5 мкмоль/л, АСТ - 1,7 мкмоль/л, фибриноген 6660 мг/л, СОЭ - 20 мм/ч, лейкоциты - 10,0. УЗИ - печень увеличена, повышенной разнородной эхогенности, без очаговых образований. Сосуды среднего калибра. Внутрипеченочные протоки несколько расширены, холедох 20 мм, подозрение на тень конкремента в просвете. Желчный пузырь отсутствует. Поджелудочная железа незначительно уплотнена, диаметр головки 31 мм. Попытки выполнить ЭРХПГ неудачны. Учитывая тяжесть состояния больной, высокую желтуху, неудачные попытки выполнения ЭРХПГ, была наложена ЧЧХС. На холангиограмме выявлен крупный камень холедоха (рис. 66).

Рис. 66. ЧЧХГ больной Т. Выявлен холедохолитиаз.

После стабилизации состояния, нормализации основных функций и систем организма через 2 недели после наложения ЧЧХС была выполнена ДУВЛ холедоха (рис. 67).

В последующем фрагменты камней низведены в кишечник с помощью баллонных катетеров типа Грюнтцига и корзинок Дормиа. Больная в удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторное наблюдение.

Рис. 67. ДУВЛ холедоха под рентгенконтролем.

Данный пример показывает все преимущества применения малоинвазивных методов. С их помощью удалось адекватно, в короткие сроки вывести больную из тяжелого состояния, ликвидировать явления МЖ, ПН. С помощью ЧЧЭБВ в комбинации с ДУВЛ удалось на втором этапе восстановить стойкий пассаж желчи в кишечник, тем самым избежать повторной операции на органах брюшной полости. Вследствие малой травматичности эти методы обладают возможностью более раннего их использования. Следует отметить, что осложнений, связанных с применением ЧЧЭБВ на II этапе, мы не наблюдали.

На 350 выполненных чрескожных чреспеченочных дренирований желчных путей мы имели 29 различных осложнений. Одни из них были связаны с техникой выполнения ЧЧХС, другие возникали в процессе дренирования билиарной системы. Необходимо сказать, что на возникновение этих осложнений существенное влияние оказывала исходная тяжесть состояния больных и ПН.

Значительное количество этих осложнений отмечено в начальный период применения методики.

Наибольшее число осложнений составили выпадения или смещения катетеров из желчных протоков (14), также отмечались холангит (4), кровотечение (6), желчеистечение (2) и гемобилия (3). Первое осложнение, встречаемое наиболее часто, может повлечь за собой дополнительно такие осложнения как крово- и желчеистечение, перитонит.

Для профилактики указанных осложнений нами разработано устройство для фиксации холангиостомы, которое представляет собой полиэтиленовую канюлю с диском, имеющим отверстия для проведения фиксирующих лигатур, и закрепленной резиновой трубкой. У наружного отверстия канюли в ее просвет установлена отводящая трубка. Канюля вводится поверх чрескожно чреспеченочно установленного дренажа коаксиально и закрепляется к коже шелком через отверстия в диске. Резиновая трубка с небольшим натяжением фиксируется к катетеру. Отводящая трубка предотвращает выпадение катетера, а аспирация через нее позволяет следить за подтеканием желчи в брюшную полость.

В последующем также было разработано устройство для тампонады пункционного канала в печени, которое представляет собой жесткую полиэтиленовую трубку с резиновым баллончиком на конце и применяется после окончания ЧЧЭВБ для тампонады пункционного канала в печени. Трубка вводится по катетеру в брюшную полость, баллончик раздувается и прижимается к поверхности печени, производится пломбировка пункционного канала в печени с последующей тампонадой наружного отверстия. В течение 10-20 минут осуществляется контроль за эффективностью выполнения манипуляции, определяя поступление крови или желчи через просвет полиэтиленовой трубки.

Применение разработанных методик позволило нам значительно уменьшить число отрицательных результатов. Отмечались лишь осложнения в виде смещения дренажа (3) и кровотечения (1). Летальных исходов при применении ЧЧЭБВ у наших больных не наблюдалось.

Анализ результатов подтвердил, что ЧЧЭБВ применялись в основном у больных, состояние которых было наиболее тяжелым. И, несмотря на это, они показали свою состоятельность.

Считаем, что при технической невозможности или неэффективности ЭРВ, или наличии противопоказаний к ним при выраженной МЖ, тяжелом состоянии больных, ПН III степени, подтвержденной всеми методами обследования, в том числе поглотительно-выделительной функцией печени показано применение ЧЧЭБВ.

Учитывая тяжелый контингент больных, мы стремились разработать методики, существенно уменьшающие травматичность вмешательств. С помощью разработанной приставки нам во всех случаях удалось контрастировать желчные протоки. Предложенная методика дренирования позволила у всех больных произвести катетеризацию билиарной системы с минимальной травматичностью. Применяя усовершенствованную методику дозированной декомпрессии мы сумели адекватно ликвидировать билиарную гипертензию с последующим регрессом ПН.

Оригинальный способ лечения холангита дал возможность эффективно ликвидировать последний, а также проводить его профилактику. Предлагаемые нами устройства фиксации холангиостомы и пломбировки пункционного канала в печени позволили снизить процент осложнений с 8,3% на 1,1%.

ЧЧЭБВ оказались высокоэффективными у всех больных с ЖКБ, осложненной МЖ и ПН. Они позволили разделить лечение этого тяжелого контингента больных на два этапа и выполнять второй этап - налаживание постоянного пассажа желчи в кишечник - у больных в состоянии компенсации. Применение двух этапной методики лечения МЖ и ПН позволило во всех случаях избежать летальных исходов. Использование ЧЧЭБВ дало возможность значительно снизить частоту послеоперационных осложнений. Очевидны преимущества применения ЧЧЭБВ и на II этапе. Они позволили в 31,4% случаев ликвидировать холедохолитиаз, стенозы ТОХ и БДС и наладить нормальный пассаж желчи в кишечник.

Достигнутые результаты обнадеживают. При этом наметилась правильная тенденция - применение принципа этапности с использованием малоинвазивных вмешательств в лечении осложненных форм ЖКБ при высоком риске оперативного вмешательства. Однако требуют дальнейших разработок приемы, направленные на улучшение дренирования, санации, быстрой ликвидации воспалительных явлений, совершенствование методик и инструментария для облегчения проведения ЧЧЭБВ, снижения их осложнений, совершенствование методов эндобилиарной ликвидации холелитиаза, стенозов, стриктур. Использование передовой технологии, внедрение аппаратов трехмерного цветного ультразвукового, компьютерного, рентгенологического, эндобилиарного виртуального моделирования, литотрипсийной микротехники позволит в перспективе значительно расширить показания к применению данных методов, и соответственно, достигнуть более лучших результатов.

3.6 Эндоскопические ретроградные вмешательства в лечении желчнокаменной болезни и ее осложнений

Одним из значимых осложнений ЖКБ, определяющим последующую картину заболевания, является холедохолитиаз (Майстренко Н.А., Стукалов В.В., 2000). Встречается он в 8-23% случаев ЖКБ и в свою очередь может привести к развитию таких манифестирующих патологических состояний как стенозы и стриктуры желчных путей, панкреатит, МЖ, холангит, печеночная недостаточность. Все эти факты свидетельствуют о важности проблемы хирургии желчевыводящих протоков (Майстренко Н. А., 1999; Strasberg, S.M., 1992; Born P., 1999; Geissler A., 1999).

В настоящее время ни у кого не вызывает сомнения, что при МЖ холестаз, желчная гипертензия, холемия, ахолия являются главными и определяющими факторами в течении заболевания (Chavez C., 1999; Chornyy V.V., 1999; Choudari C.P., 1999; Costamagna G., 1999; Feussner H., 1999; Gottschalk P., 1999).

Соответственно увеличению частоты ЖКБ и ее осложнений растет число оперативных вмешательств, в том числе с использованием новых технологий, отличающихся малой травматичностью (Федоров В.Д. и соавт., 1997; Каримов Ш.И. и соавт., 2000; Егиев В.Н. и соавт., 2000; Erickson R.A. et al., 2001; Laufer U. et al., 2001; Roth J.J. et al., 2001).

Лечение внепузырных осложнений ЖКБ на настоящем этапе развития хирургии многообразно. У каждого способа имеются как достоинства, так и свои недостатки, поэтому требуются рациональные тактические подходы и технические приемы. В связи, ставится цель - выбор показаний к необходимому способу лечения, усовершенствования и рекомендации применения той или иной методики.

ЭРВ (НБД и ЭПСТ) с разрешением желтухи, холангита, ликвидацией стенозов, удалением конкрементов холедоха и последующей ЛХЭ, являются исторически первой и наиболее распространенной тактической схемой лечения протоковых осложнений ЖКБ. Из материалов 2-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии (Москва, 1997) следует, что этот принцип лечения является ведущим (Затевахин И.И. и др., 1997; Кригер А.Г., 1997)

Для декомпрессии билиарной системы применяется пролонгированное наружное дренирование желчных путей -эндоскопическое ретроградное НБД. Ранее эта методика применялась у больных с желтухой, обусловленной крупными конкрементами, сразу после широкой ЭПСТ (Cotton P.B. et al., 1979). Однако при выраженной желтухе или ее нарастании и присоединении холангита другие авторы (Панцырев Ю.М., Галлингер Ю.И., 1984; Tamada K. et al., 2000) считают, что показана более активная тактика - срочное удаление камней даже с помощью открытой операции. Но результаты от таких вмешательств, как известно, не очень утешительны.

Существуют следующие виды ЭРВ на фатеровом соске и ТОХ:

1 - папиллотомия;

2 - частичная или ограниченная папиллосфинктеротомия;

3 - субтотальная и тотальная папиллосфинктеротомия (рис. 68) (Панцырев Ю.М., Галлингер Ю.И., 1984).

Рис.68. Объем ЭРВ на БДС и ТОХ.

Однако большинством авторов (Савельев В.С. и др., 1985; Брискин Б.С. и др., 2000; Spicak J., 1999) данные объемы ЭПСТ и вообще ЭРВ выполняются вне зависимости от выраженности МЖ и желчной гипертензии.

Несмотря на высокую диагностическую и лечебную ценность, необходимо помнить, что эти методы являются инвазивными и сопровождаются в 3,3-8,8% случаев осложнениями и 0,4-1,3% летальностью (Арипов У.А., 1993; Савельев В. С., 1996; Pereira-Lima J.C., 1999; Rabenstein T., 1999). В то же время при открытой холедохотомии осложнения встречаются в 17,3-26,6%, а летальность составляет 2,7-4,4% (Дедерер Ю. М., 1983; Гальперин Э.И., 1987; Costamagna G., 1999).

Наиболее серьезными осложнениями при ЭПСТ являются кровотечение - 1,4-4%, панкреатит - 0,9-6,3%, перфорация двенадцатиперстной кишки - 0,2-0,5% (Корнилов Ю. М., 1996; Cotton P.B., 1991; Pereira-Lima J.C., 1999; Rabenstein T., 1999).

Недостатками ЭПСТ остаются пересечение и нарушение автономии сфинктерного аппарата общего желчного и панкреатического протоков, БДС с развитием рефлюкс-холангита, панкреатита, рубцовых стенозов и стриктур.

ЭРВ с ретроградной декомпрессией общего желчного протока и эндоскопической санацией желчевыводящих путей применена нами в лечении 250 больных, что составило 8,2% от общего количества пациентов.

В нашей клинике ЭРВ применяли на 1-е или на 2-е сутки после поступления больных в стационар, при необходимости после некоторой коррекции гомеостаза и сопутствующей патологии.

ЭРХПГ в качестве окончательного звена диагностической программы осложнений ЖКБ применялась по следующим показаниям:

расширение холедоха по данным УЗИ более 8 мм;

явления МЖ в анамнезе;

выявление причин МЖ и локализации патологического процесса;

гипербилирубинемия с плохой визуализацией внепеченочных желчных протоков по данным УЗИ;

наличие различных постхолецистэктомических проявлений.

Показаниями к выполнению ЭПСТ являются: холедохолитиаз, стенозирующий папиллит, стенозы ТОХ и БДС протяженностью до 1,5 см, МЖ, противопоказаниями - инфаркт миокарда, острые нарушения мозгового кровообращения, тяжелые некорригируемые проявления сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности.

ЭПСТ выполнена у 177 больных с хронической формой холецистита и у 53 - с ОКХ. У 20 пациентов, ранее перенесших холецистэктомию, ЭПСТ явилась окончательной процедурой.

Успешная ЭПСТ была выполнена у 5 больных с первичным хроническим калькулезным холециститом, поступивших в клинику с первым кратковременным (3-5 часов), невыраженным приступом желчной колики. У 2 из них отмечалась слабо выраженная МЖ с уровнем общего билирубина до 40 мкмоль/л. После ЭПСТ и разрешения протоковой патологии лечение у всех этих пациентов завершено хемолизом мягких, небольших (3-4 мм) камней желчного пузыря. Эти случаи описаны в разделе о литолизисе.

Из 94 больных с хроническим рецидивирующим калькулезным холециститом у 34 в прошлом имели место явления МЖ. А у других 60 пациентов этой группы при УЗИ выявлен расширенный общий желчный проток до 10-13 мм при отсутствии клиники МЖ на момент поступления. Всем им в качестве окончательного метода диагностики была выполнена ЭРХПГ, в результате которой у 90 больных в холедохе обнаружено наличие конкрементов размерами 3-7 мм. У остальных 4 пациентов имела место совокупность мелких (3-4 мм) и крупных (17-24 мм) камней протока.

Всем 94 больным этой группы выполнена ЭПСТ. Причем у 90 из них, имевших небольшие конкременты от 3-7 мм, произведена успешная полная санация желчных протоков от камней у 88 - через 1-3 суток после ЭРВ в качестве завершающего этапа лечения осуществлена ЛХЭ. Двое больных не оперированы - вследствие отсутствия камней в желчном пузыре (1) и из-за пожилого возраста, сопутствующей патологии, обуславливающей высокий риск операции, и склероатрофического процесса в желчном пузыре с облитерацией его просвета (1). У оставшихся 4 больных после ЭПСТ мелкие камни холедоха самостоятельно отошли в двенадцатиперстную кишку. Крупные камни раздробить и низвести не удалось. В связи чем, им была выполнена открытым способом холецистэктомия и холедохолитотомия.

Больная Ю., 33 лет (и.б. №4322) обратилась в плановом порядке с жалобами на умеренные тупые боли, чувство тяжести в правом подреберье, отдающие под правую лопатку, периодически легкую тошноту. Из анамнеза: приступы болей возникали после приема жирной грубой пищи. При этом нередко отмечала периодическое пожелтение склер, кожи, потемнение мочи.

При осмотре состояние удовлетворительное. Кожа, слизистые, склеры обычной окраски. По органам и системам - без особенностей. Живот мягкий, слегка болезненный при пальпации в правом подреберье. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Анализы в пределах нормы. УЗИ: желчный пузырь средних размеров, стенки ровные, четкие до 2-3 мм, в полости множественные камни 3-15 мм. Пузырный проток широкий до 4-5 мм. Холедох 10-11 мм, в просвете определяются уплотнения.

Рис. 69. На ЭРХПГ больной Ю. видны камни холедоха.

Выполнена ЭРХПГ, на снимке общий желчный проток расширен до 11 мм с ровными четкими стенками, в просвете выявлено несколько камней 3-5-7 мм.

Рис. 70. ЭРХПГ той же больной после ЭПСТ и отхождения камней из холедоха в двенадцатиперстную кишку.

Произведена ограниченная ЭПСТ до 10 мм. При контрольном УЗИ холедох свободный от конкрементов, которые самостоятельно отошли в кишечник. На 2-е сутки в качестве окончательного вмешательства больной выполнена ЛХЭ. Выписана в удовлетворительном состоянии на 3-и сутки после операции на амбулаторное лечение.

Эндоскопические ретроградные вмешательства с дозированной декомпрессией желчных протоков выполнены в неотложном порядке 151 больному. Показаниями к их применению явились блокада общего желчного протока, вызванная фиксированным камнем и/или стенозом ТОХ и БДС, осложненная МЖ, холангитом, печеночной недостаточностью. Из этих больных 23 ранее перенесли холецистэктомию.

Как и у других больных, основное значение в выборе тактики лечения придавали в первую очередь клиническим проявлениям. 52 (34,4%) больных поступили в среднетяжелом, а 22 (14,6%) - в тяжелом состоянии. У 17 (11,3%) пациентов имелись явления холангита. Клиническая картина проявлялась болями в правом подреберье, эпигастрии, слабостью, недомоганием, тошнотой, периодически рвотой, похуданием, депрессивным синдромом, гиподинамией, тахикардией, пониженным артериальным давлением, кожным зудом с расчесами, иктеричностью кожи, слизистых, гипертермией с ознобами, расстройствами желудочно-кишечного тракта, различными проявлениями геморрагий.

Как известно, одними из показателей печеночной недостаточности являются гипербилирубинемия и гиперферментемия. Исходные показатели данных лабораторных анализов у этих пациентов были высокими (рис. 71).

Средние показатели билирубина в группе где применялись ЭРВ составили 124,322,1 мкмоль/л, а ферментов крови - 2,21,3 ммоль/л.

Рис. 71. Показатели билирубина и ферментов крови.

Принимая во внимание имеющиеся осложнения ЖКБ, тяжесть состояния больных, обусловленную основной и сопутствующей патологией, лечение этих пациентов мы распределили на этапы. В этом с нами солидарны большинство авторов (Федоров В.Д. и др., 1997; Балалыкин А.С. и соавт., 2000; Галлингер Ю.И. и соавт., 2000; Erickson R.A. et al., 2001; Kim M.H. et al., 2001; Laufer U. et al., 2001).

На I этапе выполняли дренирование, дозированную декомпрессию и санацию билиарной системы, проводили мероприятия по восстановлению жизненно важных функций организма, ликвидацию явлений печеночной, почечной и других проявлений полиорганной недостаточности.

На II этапе восстанавливали постоянный пассаж желчи в кишечник.

При поступлении в клинику пациентам в течение 12-24 часов выполняли инфузионную программу, подготовку к I этапу лечения, затем приступали к выполнению малоинвазивных вмешательств.

В качестве скрининг-метода мы использовали УЗИ. Ультразвуковыми признаками для применения малоинвазивных методов явились наличие конкрементов в холедохе, дилатация желчных протоков.

РПХГ позволяла выявить размеры холедоха, количество и размеры конкрементов, характер блока билиарной системы.

Принимая во внимание опыт других авторов (Майстренко Н.А. и др., 2000; Carrol B.J. et al., 1996), отмечавших кровотечение различной интенсивности из места выполненной папиллосфинктеротомии, прогрессирование печеночной недостаточности после одномоментной широкой ЭПСТ, мы применяли НБД или дозированную порционную ЭПСТ. Последнюю выполняли у больных с легкой степенью печеночной недостаточности при уровне билирубина менее 100 мкмоль/л. При этом вначале производили эндоскопическую папиллотомию длиной до 3-5 мм с рассечением слизистой и мышц собственно сфинктера большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Затем, обычно на 5-7-е сутки, после улучшения общего состояния больных, нормализации билиарного давления, снижения уровня билирубина до 40 мкмоль/л и ниже, нормализации показателей свертываемости крови увеличивали размеры папиллотомного разреза до необходимой длины в зависимости от размеров и количества камней желчных протоков и протяженности стеноза ТОХ и БДС. Но при этом, в любом случае, старались сохранить хотя бы верхнюю часть сфинктерного аппарата.

У 48 больных с длительностью желтухи более 10 дней, с уровнем билирубина свыше 100 мкмоль/л, временем свертываемости крови более 7 мин накладывали НБД с осуществлением дозированной декомпрессии билиарной системы со скоростью, разработанной и предложенной А.М. Козыревым (1980). Папиллотомия, как и ЭПСТ по данным других авторов (Майстренко Н.А. и др., 2000; Carrol B.J. et al., 1996), оказывалась неадекватной и приводила к повторному вклинению камней вследствие высокого билиарного давления. Кроме того, отмечались кровотечения при таком нарушении свертываемости крови.

У 4 больных визуализировать устье БДС не удалось. Им выполнена супрапапиллярная эндоскопическая холедоходуоденостомия.

При использовании такой тактики лечения у больных отмечена постоянная положительная динамика, проявившаяся улучшением общего состояния, снижением болей и дискомфорта в правом подреберье, уменьшением слабости, недомогания, исчезновением кожного зуда, нормализацией аппетита, сна, температуры тела.

У больных с легкой степенью ПН общее улучшение состояния наступало к 7-8-м, со средней - к 10-12-м, тяжелой - к 15-21-м суткам.

Наблюдалось достоверное постоянное снижение уровня билирубина в крови относительно исходного показателя, который у больных с легкой степенью ПН к 4-5-м суткам снижался почти вдвое и нормализовался к 8-10-м суткам после выполнения дозированной, порционной ЭПСТ. У больных со средней тяжестью показатели билирубина нормализовались к 13-15-м суткам, тяжелой - к 21-25-м суткам (рис. 72).

После ЭПСТ активность ферментов переаминирования в крови в первые несколько суток изменялась недостоверно, хотя отмечалась общая тенденция к снижению этого показателя. К 5-7-м суткам сравнительная оценка трансаминаз уже показывала их достоверную разницу. У больных с легкой степенью ПН концентрация этих ферментов приближалась к норме к 8-10-м суткам, со средней степенью - к 12-15-м, с тяжелой - к 21-25-м суткам (рис. 73).

Больная С., 47 лет (и.б. № 7491) поступила в абдоминальное хирургическое отделение клиники ТашГосМИ 17.05.99. с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, рвоту, горечь и сухость во рту, желтушность кожных покровов, темную мочу.

Рис. 72. Динамика изменения показателей билирубина крови у больных МЖ при ЭРВ.

Рис. 73. Динамика изменения показателей ферментов крови у больных при ЭРВ.

Из анамнеза: 5 лет назад были выявлены камни в желчном пузыре, с тех пор отмечала частые приступы болей в правом подреберье, последний в течение последних трех дней, который сопровождался желтушностью кожных покровов.

При поступлении: общее состояние больной средней тяжести, кожные покровы желтушной окраски, АД 120/80 мм рт.ст., температура тела 36,8⁰С. Живот болезненный в правом подреберье, печень плотная, болезненная выступает на 1 см из-под ребра, желчный пузырь не пальпируется, симптомов раздражения брюшины нет. Билирубин: общий - 97,0 мкмоль/л, прямой - 74,0 мкмоль/л, непрямой - 23,0 мкмоль/л, АСТ - 1,2 мкмоль/л, АЛТ - 1,4 мкмоль/л.

УЗИ: желчный пузырь 70х28 мм, стенки толщиной 3 мм, уплотнены. В полости желчного пузыря определяется множество конкрементов от 5 до 15 мм. Холедох расширен до 13 мм.

17.05.99 произведена РХПГ, на которой отмечается расширение холедоха до 13-14 мм, в терминальном отделе его определяется тень конкремента до 11 мм. Произведена порционная папиллотомия до 3-4 мм. Через выполненное отверстие поступала светлая желчь.

Проводилась инфузионная, гепатотропная, дезинтоксикационная, спазмолитическая терапия. Состояние больной улучшилось, боли в правом подреберье и диспептические расстройства купировались на 1-е сутки. 22.05.99. показатель билирубина составил 32 мкмоль/л, АЛТ - 1,1 ммоль/л, АСТ - 1,2 ммоль/л. Желтушность кожных покровов значительно уменьшилась. Моча посветлела.

23.05.99. на 6-е сутки после порционной папиллотомии при удовлетворительном состоянии больной произведена ЭПСТ до 15 мм. При контрольном УЗИ диаметр холедоха 6 мм. На повторной РХПГ в желчных протоках камней не обнаружено. Осталась патология только в желчном пузыре. В связи с чем 26.05.99. на 9-е сутки от начала I этапа лечения выполнена ЛХЭ.

При средней и тяжелой степени печеночной недостаточности, билирубинемии более 100 мкмоль/л, продолжительности желтухи более 10 дней первым этапом применяли НБД с дозированной декомпрессией, в последующем выполняли ЭПСТ.

Больная Б., 69 лет (и.б. № 635) поступила в общехирургическое отделение клиники ТашГосМИ 20.01.99. с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, рвоту, горечь и сухость во рту, желтушность и зуд кожных покровов, слабость, недомогание.

Больной себя считает в течение 2-х лет, последний приступ случился за 11 дней до поступления, который сопровождался пожелтением кожи, склер, потемнением мочи, осветлением кала. Страдает ИБС, стенокардией напряжения, артериальной гипертонией.

При поступлении: общее состояние больной тяжелое, кожные покровы желтушной окраски. АД 160/90 мм рт.ст. Живот болезненный в правом подреберье, печень плотная, болезненная на +1-1,5 см, отмечается небольшой дефанс мышц, слабо положительный симптом Грекова - Ортнера, желчный пузырь не пальпируется, симптомов раздражения брюшины и притупления в отлогих местах нет, кишечник перистальтирует. Билирубин: общий - 186,0 мкмоль/л, прямой - 119,0 мкмоль/л, непрямой - 67,0 мкмоль/л, мочевина 10,1 ммоль/л, АСТ - 1,8 ммколь/л, АЛТ - 2,4 мкмоль/л, белок 61,3 г/л, свертываемость крови 7-8 мин. При УЗИ отмечено расширение холедоха до 20 мм (рис.74).

21.01.99. произведена РПХГ, на которой общий желчный проток расширен до 20 мм. В дистальной части холедоха тень конкремента до 12 мм, блокировавшего терминальный отдел протока. Билиарное давление 220 мм вод ст.

Наложено НБД (рис. 53). Проводилась дозированная декомпрессия билиарной системы, гепатотропная, дезинтоксикационная, общеукрепляющая терапия, коррекция сердечной патологии. Состояние улучшилось. Регрессировали явления МЖ, печеночной недостаточности. 03.02.99., на 13-е сутки после НБД, жалоб особых нет. Состояние удовлетворительное. Живот мягкий, безболезненный, моча обычной окраски, уровень билирубина в крови составил 37 мкмоль/л, АЛТ - 1,2 ммоль/л, АСТ - 0,9 ммоль/л. Свертываемость крови 3-5 мин. Нормализовались другие лабораторные тесты.

Рис.74. УЗИ больной Б.

Рис. 75. Наложение НБД больной Б.



Рис. 76. Холангиограмма больной Б. после ЭПСТ.

5.02.99. на 15-е сутки выполнена ЭПСТ до 15 мм. При контрольном УЗИ диаметр холедоха 5 мм. На повторной РХПГ в желчных протоках камней не обнаружено, в желчном пузыре определяются два больших камня и мелкие (рис. 54). В связи с чем 07.02.99., на 17-е сутки от начала НБД и на 2-е после широкой ЭПСТ выполнена ЛХЭ, которая завершила лечение.

У 8 больных не удалось провести НБД по техническим причинам вследствие анатомических особенностей, вклинения камня, выраженного и протяженного стеноза. У 6 пациентов произведена порционная папиллотомия, у 2 - супрапапиллярная холедоходуоденостомия. После вмешательства у всех пациентов отмечено поступление желчи через произведенный разрез. Однако в последующем ожидаемого гладкого течения у этих больных не было. У 4 из этих 8 пациентов отсутствовала какая-либо динамика. А у других 4, выявлено прогрессирование явлений печеночной недостаточности. У 4 больных, с ранее наложенным НБД, состояние оставалось стабильно тяжелым.

Следует отметить, что у всех этих 12 пациентов отмечалась тяжелая степень печеночной недостаточности. Концентрация билирубина превышала уровень 200 мкмоль/л, ферментов - 2 ммоль/л. Билиарное давление было свыше 500 мм вод ст.

Причиной неэффективности порционной папиллотомии и НБД явилось отсутствие возможности проведения контролируемой дозированной декомпрессии билиарной системы в условиях выраженной МЖ, тяжелой степени печеночной недостаточности, высокого внутрипротокового давления. В связи с чем, в дальнейшем у таких тяжелых пациентов лечение сразу начинали с проведения чрескожных чреспеченочных эндобилиарных вмешательств.

Больная Ш., 69 лет (и.б. № 5579) поступила в хирургическое отделение клиники ТашГосМИ 24.04.99. с жалобами на тупые боли в правом подреберье, пожелтение и зуд кожных покровов в течение 3 месяцев, слабость, недомогание, плохой аппетит, сон, тошноту, периодически рвоту.