Малоинвазивные вмешательства в лечении желчнокаменной болезни и ее осложнений

Из анамнеза: 10 лет назад выявлены камни в желчном пузыре. Отмечала частые приступы болей в правом подреберье после погрешностей в диете, приема жирной, жареной, грубой пищи. Последний приступ болей случился за 3 месяца до поступления, после чего появились и постепенно развились вышеуказанные жалобы.

При поступлении: общее состояние больной тяжелое, кожные покровы желтушной окраски. АД 150/90 мм рт.ст. В правом подреберье пальпируется болезненная увеличенная на 2 см плотная печень, положительный симптом Кера, желчный пузырь не пальпируется, симптомов раздражения брюшины и притупления в отлогих местах нет, кишечник перистальтирует. Билирубин крови: общий - 250,0 мкмоль/л, прямой - 187,0 мкмоль/л, непрямой - 63 мкмоль/л, АСТ - 2,3 мкмоль/л, АЛТ - 2,9 мкмоль/л, мочевина 10,3 ммоль/л, белок 59,2 г/л, свертываемость крови 8-9 мин.

УЗИ: расширение холедоха до 19 мм, в просвете которого определяются тени 2-х конкрементов 14 и 16 мм.

При дуоденоскопии канюлировать устье фатерова сосочка не удалось из-за вклиненного в ТОХ несмещаемого конкремента. Выполнена супрапапиллярная холедоходуоденостомия на камне до 3-4 мм. Отмечено небольшое поступление желчи из папиллотомного отверстия. Несмотря на это, провести катетер в желчные протоки для осуществления НБД не удалось из-за выраженной девиации хода в холедох. Выполнение разреза большей длины было чревато недозированной декомпрессией или повреждением стенки двенадцатиперстной кишки.

На 1-е сутки после вмешательства у больной отмечено кровотечение из ЖКТ - черный жидкий стул, снижение гемоглобина с 121 г/л до 102 г/л. Диагностировано кровотечение из места папиллотомного разреза и произведена ее остановка коагуляцией.

В последующие дни отмечено некоторое ухудшение состояния. Больная стала более вялой, заторможенной, увеличилась иктеричность кожи, склер. Ухудшились и лабораторные показатели - билирубин: общий - 258,0 мкмоль/л, прямой - 140,0 мкмоль/л, непрямой - 118 мкмоль/л, АСТ - 2,3 ммоль/л, АЛТ - 2,7 ммоль/л, мочевина 10,4 ммоль/л, белок 57,5 г/л, свертываемость крови 8-9 мин.

Ввиду отсутствия эффекта от примененных эндоскопических ретроградных вмешательств и прогрессирования ПН 28.04.99. больной выполнена ЧЧХГ, на которой видно, что холедох расширен до 16 мм. В средней части холедоха отмечаются тени 2-х конкрементов 16 и 12 мм, в терминальной его части - вклиненный конкремент до 7 мм, стеноз ТОХ более 15 мм, контрастируется желчный пузырь с множеством конкрементов. Давление в ЖВП составило 540 мм вод. ст. Больной наложена ЧЧХС.

В последующем проводилась декомпрессия ЖВП по разработанной методике. На 5-е сутки отмечалось снижение билиарного давления до 40 мм вод.ст. К 20-м суткам жалоб особых нет. Состояние удовлетворительное. Живот мягкий, безболезненный, моча обычной окраски, билирубин составил 45 мкмоль/л, АЛТ - 1,1 мкмоль/л, АСТ - 0,8 мкмоль/л. Свертываемость крови 4-5 мин. Нормализовались другие лабораторные тесты.

Ввиду наличия нескольких крупных камней в холедохе, протяженного стеноза ТОХ, невозможности коррекции этих патологических состояний эндохирургическими вмешательствами 25.05.99. произведена открытая холецистэктомия, холедохолитотомия с глухим швом холедоха на чрескожном дренаже, трансдуоденальная папиллосфинктеропластика. Благодаря примененным на I этапе малоинвазивным вмешательствам (ЧЧХС), объемная операция протекала при удовлетворительном состоянии больного, восстановленном гомеостазе. Это обеспечило благоприятное течение послеоперационного периода. В удовлетворительном состоянии больная выписана на 10-е сутки после операции.

Из 151 больного, которым были применены эндоскопические ретроградные вмешательства, у 17 (11,3%) наблюдались явления холангита - острого (у 4), острого рецидивирующего (у 6), хронического (у 7). Верификация диагноза осуществлялась на основании данных анамнеза, клинической картины заболевания, результатов бактериологических и инструментальных методов обследования. Клиническая картина выражалась болевым синдромом в правом подреберье и эпигастрии, желтухой, кожным зудом, рвотой, лихорадкой, ознобом, проливным потом, гипертермией, прогрессирующей интоксикацией, печеночной недостаточностью.

Для лечения холангита через НБД применяли санацию билиарной системы 0,4% ЭВР гипохлорита натрия.

В нашей клинике была проведена серия исследований по изучению действия этого антисептика на течение деструктивных форм острого холецистита после вмешательства. Результаты оказались высокоэффективными (Касымов Д.А., 2001). Учитывая идентичную микрофлору как в желчном пузыре, так и в желчных путях, одинаковый характер морфологических изменений при остром холецистите и холангите (Пулатов Д.Н., 1998), для санации желчных путей нами использован 0,4% ЭВР гипохлорита натрия в том же режиме (4-5 раз в сутки по 5 минут) совместно с целенаправленной антибактериальной терапией. Аналогов лечения рассматриваемой патологии данным антисептиком мы не встречали. Критериями прекращения санации были: снижение концентрации бактерий в желчи до сапрофитного уровня, нормализация температуры тела, показателей лейкоцитов в крови. Проведен сравнительный анализ с другими антисептиками, примененными в контрольной группе.

Для оценки эффективности санации желчных путей при холангите 0,4% ЭВР гипохлорита натрия были проведены микробиологические исследования. Забор материала на бактериологический контроль осуществлялся ежедневно до промывания холедоха антисептиками и введения антибиотиков.

В группе у больных холангитом из желчи высевалась ассоциация аэробов и анаэробов в 51,14,3% случаев, отдельно аэробов - в 36,14,2% и анаэробов - в 12,82,9%. Анаэробы были представлены бактероидами (в 72,54,4% случаев), фузобактериями (19,63,9%) и другими анаэробами (7,92,7%). Среди аэробных культур наиболее чаще высевались кишечная палочка (32,02,7%), стафилококк (26,32,6%), реже синегнойная палочка (19,52,3%) и стрептококки (8,11,6%). В остальных случаях (14,12,0%) отмечен рост различных аэробных культур.

При применении комплексной терапии и санации желчных протоков по предлагаемому способу состояние больных прогрессивно улучшалось. В 1-е сутки уменьшались боли, чувство распирания в правом подреберье, исчезал озноб. К 5-7-м суткам нормализовалась температура тела. Клинические проявления холангита регрессировали к 7-13-м суткам.

Лабораторные данные бактериального анализа желчи в общем коррелировали с данными клиники. Снижение частоты высеваемости бактерий и их концентрации происходило быстрыми темпами. Так, если средняя концентрация микроорганизмов до лечения составляла 10⁷-10⁸ микробных тел/мл, то уже на 6-е сутки санации уровень микробного загрязнения аэробными микроорганизмами снизился до 10³ микробных тел/мл. Снижение концентрации анаэробных микроорганизмов происходило еще более быстрыми темпами. Это было обусловлено окислительным действием гипохлорита натрия на микроорганизмы. Концентрация анаэробных культур уже к концу 5-х суток снизилась до 10³ микробных тел /мл. Необходимо отметить, что чувствительность бактерий к антибиотикам на фоне применения гипохлорита натрия повышалась. Результаты микробиологических исследований показали, что достоверное снижение концентрации аэробов от исходного уровня отмечалось на 2-е сутки санации, концентрация анаэробов достоверно снижалась уже к концу первых суток.

При применении ЭРВ средняя продолжительность санации желчных путей при холангите составила 7,20,8 дней.

Больная Ш., 62 лет (и.б. № 10813) поступила в экстренное хирургическое отделение клиники ТашГосМИ 21.10.99. с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, рвоту, горечь и сухость во рту, повышение температуры до 38,7⁰С, озноб, желтушность кожных покровов, ахоличный стул, темную мочу, слабость.

Из анамнеза: в течение 8 лет страдает ЖКБ. Последний приступ начался за 12 дней до поступления, желтушность кожных покровов появилась 7 дней назад и прогрессивно нарастала. В течение 4-х последних дней отмечалось повышение температуры.

При поступлении: общее состояние больной тяжелое, кожные покровы желтушной окраски. АД 140/90 мм рт.ст. Температура тела 38,5⁰С. Живот напряжен и болезненный в правом подреберье, из-за чего пальпировать точно печень и желчный пузырь не удается. Перкуторно границы печени увеличены. Положительны симптомы Грекова - Ортнера, Кера, Мерфи, но симптомов раздражения брюшины и притупления в отлогих местах нет, кишечник перистальтирует. Билирубин: общий - 152,0 мкмоль/л, прямой - 84,0 мкмоль/л, непрямой - 68,0 мкмоль/л, АСТ - 1,9 ммоль/л, АЛТ - 2,1 ммоль/л.

На УЗИ выявлено расширение холедоха до 18 мм. В желчном пузыре множество конкрементов размерами от 4 до 9 мм, толщина стенки пузыря 3-4 мм.

На РХПГ от 21.10.99. наблюдается расширение холедоха до 18 мм, в ТОХ определяется тень конкремента до 11 мм, блокирующего холедох. При дислокации конкремента в проксимальном направлении отмечается поступление мутной желчи с хлопьями. Длина продольной складки до 17 мм. Выполнено НБД. Микробиологический анализ желчи выявил рост E.coli - 10⁷, Staphylococcus spp. - 10⁸, Bacteroides spp. - 10⁶. Больной проводилась активная дезинтоксикационная, гепатотропная, общеукрепляющая, противовоспалительная терапия, санации ЖВП 0,4% ЭВР гипохлорита натрия с целенаправленным антибактериальным лечением по предложенной нами схеме в течение 7 дней.

В 1-й же день болевой приступ купирован, температура тела снизилась до субфебрильных значений, тошноты и рвоты не отмечалось.

Рис. 77. Динамика элиминации микробной обсемененности желчи.

Бактериологический анализ желчи показал прогрессивное снижение концентрации аэробных и анаэробных микроорганизмов на фоне санации 0,4% ЭВР гипохлорита натрия. Уже на 5-е сутки роста анаэробных микроорганизмов не отмечено, а уровень аэробов снизился до минимального (рис. 77).

На 3-е сутки температура тела нормализовалась, моча посветлела, стул принял обычную окраску, желтушность кожных покровов уменьшилась. На 5-е сутки билирубин снизился до 53 мкмоль/л, АЛТ - 1,3 ммоль/л, АСТ - 1,0 ммоль/л. Общее состояние больной улучшилось.

На 7-е сутки, 28.10.99. НБД удален и произведена ЭПСТ до 15 мм. К концу вмешательства при дуоденоскопии отмечен выход конкремента из холедоха в двенадцатиперстную кишку с поступлением светлой желчи. При контрольном УЗИ диаметр холедоха 7 мм, в желчном пузыре множество камней. В этой связи на 9-е сутки от начала НБД выполнена ЛХЭ - альтернатива травматичной открытой операции.

В тех случаях, когда не наблюдалось самостоятельное отхождение камней после ЭПСТ выполняли дистанционную или контактную литотрипсию, или низведение конкрементов и их фрагментов баллонными катетерами, корзинкой Дормиа.

Больная И., 58 лет, и.б. №2762, 4756, поступила в клинику с жалобами на небольшие боли в правом подреберье, эпигастрии, пожелтение склер, кожи, потемнение мочи, небольшую слабость, сниженный аппетит.

Из анамнеза: 1,5 месяца назад перенесла ЛХЭ. Через неделю после операции стала отмечать вначале небольшие, усиливающиеся со временем периодические боли в правом подреберье. В последние дни до поступления желчные колики участились, появилось желтушное окрашивание кожи, глаз, потемнение мочи.

При осмотре состояние удовлетворительное. Склеры, кожные покровы субиктеричны. Живот мягкий, слабо болезненный в правом подреберье и эпигастрии. Рубцы после лапароскопических проколов удовлетворительны.

В лабораторных исследованиях билирубин крови 33 мкмоль/л, АЛТ - 0,38 мкмоль/л, АСТ - 0,35 мкмоль/л.

На УЗИ: ложе желчного пузыря без особенностей, желчные протоки расширены, холедох до 10-11 мм.



Рис. 78. На ЭРХПГ выявлен множественный холедохолитиаз.

Рис. 79. Наличие камня в гепатикохоледохе после ЭПСТ.



Рис. 80. Эндоскопическое ретроградное низведение конкремента корзинкой Дормиа из холедоха в кишечник.

Выполнена ЭРХПГ, при которой выявлен холедох до 11-12 мм в ширину, в просвете камни 7-9мм и 3-5 мм в ТОХ.

Произведена ЭПСТ длиной 11 мм. Состояние больной улучшилось. При контроле желчные протоки сузились, но камень оставался в гепатикохоледохе.

Выполнено низведение его из общего желчного протока в кишечник корзинкой Дормиа.

Из-за крупных, фиксированных, множественных и кальцинированных камней, протяженного стеноза ТОХ и БДС у 34 больных литотрипсия была противопоказана. Им выполнены открытые оперативные вмешательства (холецистэктомия в сочетании с холедохолитотомией с различными способами холангиостомии, билиодигестивными анастомозами - холедоходуоденоанастомоз, гепатикоеюноанастомоз, трансдуоденальная папиллосфинктеропластика с помощью ручного или механического шва, двойное внутреннее дренирование). Надо отметить, что побочные эффекты билиодигестивных анастомозов были нивелированы предыдущей удавшейся ЭПСТ, что говорит еще об одном преимуществе ЭРВ.

При применении ЭПСТ отмечены 10 (4%) различных осложнений. В 4 (1,6%) случаях наблюдались кровотечения из места папиллотомии. Эти процедуры выполнялись на фоне МЖ, высокой гипербилирубинемии. У 2 больных кровотечение было остановлено консервативными методами. У 4 в связи с неэффективностью консервативных мероприятий выполнен гемостаз коагуляцией при повторной дуоденоскопии.

В 2 (0,8%) случаях развился острый панкреатит, который был разрешен консервативными мерами.

У 4 (1,6%) больных, поступивших в тяжелом состоянии с выраженной МЖ и высокой билиарной гипертензией отмечено прогрессирование явлений ПН. Папиллотомия и НБД у них оказались неэффективными. Поэтому им была проведена ЧЧХС.

В дальнейшем применение назобилиарного дренирования и дозированной, порционной ЭПСТ у больных с МЖ, санация 0,4% раствором гипохлорита натрия с введением ингибиторов ферментов поджелудочной железы позволило снизить число осложнений в 5 раз.

Итак, применение ЭРВ в лечении больных с патологией желчевыводящих протоков дало следующие результаты. Процент удачных исходов при лечении МЖ с явлениями ПН составил 95,2%. ЭРВ оказались адекватными в отношении проведения полной санации желчных протоков от камней у 214 из 250 больных, что составило 86,4%.

Таким образом, анализ результатов проведенных исследований показал высокую эффективность малоинвазивных ЭРВ в лечении больных с осложненными формами ЖКБ, позволивших существенно снизить частоту осложнений и летальности. Сравнительный анализ по всем клиническим параметрам выявил все преимущества этапного лечения и необходимость дозированной декомпрессии желчных путей при МЖ и желчной гипертензии. ЭРВ значительно облегчили выполнение радикальной операции, сократили ее объем, способствовали более гладкому послеоперационному течению, в большинстве случаев позволили избежать наложения различных билиодигестивных анастомозов. Однако еще требуются доработки в отношении оборудования и технологии применения данных вмешательств, особенно у больных с выраженной МЖ, тяжелой степенью ПН.

Заключение

С помощью накопленного опыта диагностики и лечения больных с ЖКБ и ее осложнениями, позволившего улучшить результаты лечения данной патологии, снизить процент осложнений и летальности, нами предложены ряд рекомендаций и предложений, которые, на наш взгляд, могли бы быть использованы в клинической практике.

Лечение больных ЖКБ на ранних стадиях заболевания принципиально должно рассматриваться сквозь призму возможности сохранения желчного пузыря.

Следующим принципом лечения ЖКБ должно быть стремление к малой травматичности при максимальной радикальности вмешательства.

Очень важным, на наш взгляд, представляется проведение исследований и разработок в области, так называемой, превентивной медицины, то есть проведение работ по хирургической эпидемиологии ЖКБ. Полученные результаты позволили бы внедрить комплекс профилактических мероприятий, как среди всего населения, так и особенно среди групп лиц, имеющих повышенный риск развития заболевания.

При наличии у больных жалоб, наталкивающих на мысль о ЖКБ, при отсутствии каких-либо образований в полости желчного пузыря наиболее простым и целесообразным был бы следующие мероприятия:

биохимические исследования крови на предмет определения концентрации холестерина;

дуоденальное зондирование для определения литогенности желчи;

динамическая сонография желчного пузыря для установления его сократительной функции.

При повышенном содержании уровня холестерина в крови, литогенном индексе желчи более 1, снижении сократительной активности желчного пузыря необходимо назначение препаратов, содержащих желчные кислоты, желчегонных и гепатотропных средств, а также проведение динамического контроля по указанной схеме для профилактики камнеобразования.

При выявлении патологического субстрата - конкрементов, в просвете желчного пузыря для определения возможности проведения ЛЛ или ДУВЛ адекватными нам представляются следующие исследования:

клинико-биохимические;

дуоденальное зондирование;

ЭГДФС;

обзорная рентгенография грудной клетки и брюшной полости;

пероральная динамическая холецистохолангиография;

динамическая сонография желчного пузыря;

УЗ доплерография.

При латентной форме заболевания, первичном хроническом калькулезном холецистите, невыраженных желчных коликах считали бы целесообразным определить показания для проведения ЛЛ, которые должны быть следующими:

одиночные камни не превышающие 6 мм;

диаметр каждого из множественных камней менее 5 мм, при этом они должны быть взвешенными и не занимать более 30% объема пузыря;

пристеночные камни должны быть единичными, размером не более 4 мм;

плотность камней не превышающая 35 дБ;

сократимость желчного пузыря более 40%;

пузырный проток диаметром не менее 3 мм;

кровоток в пузырной артерии должен быть сохраненным не менее, чем на 0,10 м/с.

При латентной форме заболевания, первичном хроническом калькулезном холецистите, но при широком пузырном протоке возможно возникновение осложнений в виде холедохолитиаза, МЖ. Наш опыт показывает, что при этих осложнениях можно рекомендовать комбинированное лечение с помощью ЭРВ и ЛЛ.

Несоответствие клинико-диагностических данных больного указанным требованиям ставит вопрос об определении показаний для следующего метода лечения - ДУВЛ. К таким показаниям относят:

камни размером 6-15 мм, имеющие плотность не более 45 дБ;

камни от 15 до 20 мм с плотностью превышающей 30 дБ;

сократимость желчного пузыря более 50%;

внутренний диаметр пузырного протока должен составлять не менее 3 мм;

кровоток в пузырной артерии не ниже 0,10 м/с.

Проведенные нами исследования показали, что для улучшения результатов ЛЛ и ДУВЛ, нивелирования побочного эффекта длительного приема хенодезоксихолевой кислоты целесообразным является использование фитина и бификола в течение всего периода приема литолитиков.

Если положительная динамика наблюдается при лечении в течение 2 месяцев необходимо продолжать использовать указанные методы, но не более одного года. Обязательным при этом является желание больного продолжить лечение.

При первичном хроническом калькулезном холецистите, отсутствии показаний к ЛЛ или ДУВЛ или их неэффективности больным показана холецистэктомия. При частых же желчных коликах, тем более - хроническом рецидивирующем или резидуальном, остром калькулезном холецистите вопрос об удалении желчного пузыря становится неизбежным. ЛХЭ в этой ситуации должна быть методом выбора.

Для повышения эффективности последнего при “трудноудалимых” желчных пузырях рекомендуем технику проведения ЛХЭ, включающей в себя элементы выполнения холецистэктомии "от дна" и "от шейки" с пересечением желчного пузыря на уровне воронки и выделением элементов шейки под двойным контролем изнутри и снаружи желчного пузыря, описанную в соответствующем разделе.

При ОКХ предлагается лечение консервативными мероприятиями в течение 12 ч. В случае положительной динамики заболевания считаем, что терапия должна продолжаться, а через 1-1,5 месяца после лечения рекомендуется ЛХЭ. Доказано, что воспалительные изменения в желчном пузыре по истечении указанного срока максимально ликвидируются и предлагаемое вмешательство выполняется в более благоприятных условиях. При отсутствии же эффекта от консервативного лечения показана ЛХЭ, в случае невозможности последней - открытая холецистэктомия.

Для снижения числа гнойно-воспалительных осложнений после ЛХЭ по поводу ОКХ целесообразно проведение санации желчного пузыря 0,4% электролизным водным раствором гипохлорита натрия и брюшной полости озонированным раствором в концентрации 5 мг/л.

У больных с ОКХ и высоким операционным риском более целесообразным считаем наложение холецистостомы как первый или окончательный этап вмешательства. После стабилизации состояния, при возможности коррекции сопутствующей патологии в дальнейшем показана ЛХЭ даже при выраженном склеротическом процессе. При абсолютных же противопоказаниях к операции считаем возможным применение мероприятий по осуществлению мукоклазии желчного пузыря.

При выходе патологического процесса за пределы желчного пузыря, на наш взгляд, необходимо выполнение ЭРВ, а случае их неэффективности или невозможности - ЧЧЭБВ.

Считаем, что ЭРВ должны применяться как можно раньше, как правило на 1-е или на 2-е сутки после поступления больных в стационар. За этот период удается провести коррекцию имеющихся нарушений.

ЭРХПГ как методика ЭРВ может быть применена по следующим показаниям:

явления МЖ в анамнезе и на момент поступления;

расширение холедоха по данным УЗИ более 8 мм при нормальном показателе билирубина;

гипербилирубинемия при плохой ультразвуковой визуализации внепеченочных желчных протоков;

наличие жалоб у больного после выполненной ранее холецистэктомии.

Противопоказаниями к выполнению данного метода могут быть острый инфаркт миокарда, острые нарушения мозгового кровообращения, тяжелые некорригируемые состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

После выполнения ЭРХПГ возможен переход к лечебным процедурам - НБД или ЭПСТ. Показаниями к применению ЭРПХГ считаем: холедохолитиаз, стенозирующий папиллит, стенозы ТОХ и БДС протяженностью до 1,5 см, МЖ без и с ПН в основном I и II степени.

Общие абсолютные противопоказания к ЭПСТ такие же как и для ЭРХПГ.

У больных с желтухой в анамнезе или с холедохолитиазом без проявлений МЖ после ЭРВ целесообразно сразу через 1-3 дня выполнять холецистэктомию.

При блокаде общего желчного протока, вызванной фиксированным камнем и/или стенозом ТОХ и БДС, осложненным МЖ, холангитом, ПН, в течение 12-24 ч. необходимо проводить коррекцию нарушенных жизненно важных функций организма, а затем приступать к выполнению малоинвазивных методов.

Дозированную порционную ЭПСТ считаем необходимой выполнять у больных с легкой степенью печеночной недостаточности при показателе билирубина менее 100 мкмоль/л. При этом вначале нужно производить эндоскопическую папиллотомию длиной до 3-5 мм с рассечением слизистой и мышц собственно сфинктера большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Затем - увеличивать размеры папиллотомного разреза до ЭПСТ необходимой длины в зависимости от размеров и количества камней в желчных протоках и протяженности стеноза ТОХ и БДС. Обычно это происходит на 5-7-е сутки. К этому времени, как правило, улучшается общее состояние больных, нормализуется билиарное давление, снижается уровень билирубина до 40 мкмоль/л и ниже, нормализуются показатели свертываемости крови.

У больных, с длительностью желтухи более 10 дней, у которых уровень билирубина в крови свыше 100 мкмоль/л и время свертываемости крови более 7 минут необходимо наложение НБД. При этом считаем целесообразным выполнять дозированную декомпрессию билиарной системы со скоростью, разработанной и предложенной А.М. Козыревым (1980), то есть уменьшать билиарное давление на 35-40 мм вод ст. каждые 5-6 ч.

ЧЧЭБВ рекомендуется выполнять в тех случаях, когда:

доступными методами не удается установить природу и уровень обтурации внепеченочных желчных протоков, а выяснить характер заболевания методом ЭРХПГ в силу ряда обстоятельств не представляется возможным;

у больных с длительной обтурацией желчных протоков имеется выраженная холемическая интоксикация, для устранения которой целесообразно сочетать диагностическое исследование с эндобилиарными лечебными мероприятиями, то есть с более тонкой дозированной декомпрессией и санацией билиарной системы.

Противопоказаниями к применению ЧЧЭБВ считаем атрофический цирроз печени, сосудистые опухоли и эхинококкоз правой доли печени, синдром гипокоагуляции, интерпозиция кишечника, непереносимость йодистых препаратов.

ЧЧЭБВ необходимо выполнять в операционной под контролем рентгентелевидения.

Вмешательства обычно выполняются под местной анестезией после стандартной предоперационной премедикации. Оптимальным считаем боковой доступ при положении больного лежа на спине.

Для повышения эффективности и результативности попадания иглой в желчные пути рекомендуем приставку к ультразвуковому датчику для определения проекции внутрипеченочных образований, значительно облегчающую пункцию протоковой системы.

С целью облегчения чрескожной чреспеченочной катетеризации желчных протоков рационально использовался способ чрескожной чреспеченочной катетеризации желчных протоков и воротной вены, описанный в главе о применении ЧЧЭБВ.

Для проведения дозированной декомпрессии желчных протоков, предотвращения цитолиза печеночных клеток и тем самым усугубления явлений ПН, рекомендуем устройство для холангиоманометрии и дозированной декомпрессии желчных протоков, которое позволяет производить дозированную декомпрессию желчных протоков при постоянном контроле за уровнем давления в желчевыводящей системе и количества оттекающей желчи.

В случае длительно существующей желтухи, тяжелой степени печеночной недостаточности, высокого внутрипротокового билиарного давления адекватным является выполнение двойного дренирования желчных протоков по типу «катетер в катетере». Помимо дозированной декомпрессии билиарной системы он позволяет осуществлять физиологичный возврат желчи в кишечник.

Для изучения метаболической функции печени, более тонкого выяснения глубины ее поражения и степени ПН наиболее приемлемым и информативным, на наш взгляд, является способ определения активности микросомальных гидроксилаз и изучение фармакокинетики различных синтетических препаратов, в частности уевиридина.

При наличии явлений холангита и для его профилактики после наложения холангиостомы рекомендуем проводить ежедневную фракционную перфузию желчных протоков 0,4% ЭВР гипохлорита натрия, равным половине объема выделенной желчи, за 5-6 ч. при дозированной декомпрессии билиарной системы на 35-40 мм вод. ст. 2-3 раза в сутки с последующей целенаправленной антибиотикотерапией.

Предлагаются следующие критерии перехода к основному этапу лечения, восстановления постоянного пассажа желчи в кишечник:

общее удовлетворительное состояние организма;

снижение уровня билирубина крови до 50 мкмоль/л и ниже;

уменьшение концентрации трансаминаз до 1,5 мкмоль/л и ниже;

уменьшение периода полувыведения уевиридина до 6 мин и ниже, восстановление клиренса уевиридина до 8 мл/(мин·кг) и выше;

нормализация других основных лабораторных тестов;

снижение концентрации бактериальной флоры до 10і-104 микробных тел/мл.

При стенозах ТОХ и БДС рекомендуем баллонную дилатацию стенозированного участка под давлением 20-40 кПа с экспозицией 20-40 с. в течение 3-7-10 дней в зависимости от степени стеноза.

Считаем необходимым больным с холедохолитиазом после предварительной фармакологической подготовки с помощью 1-2 мл атропина или галидора, или но-шпы постепенную дозированную дилатацию канала ТОХ и БДС баллонным катетером и выполнять мягкое ненасильственное низведение камней из холедоха в двенадцатиперстную кишку этим же баллонным катетером или корзинкой Дормиа. При невозможности этой процедуры допустимо применение дистанционной или контактной литотрипсии.

С целью профилактики возможных осложнений ЧЧЭБВ эффективным является устройство для фиксации холангиостомы, а для профилактики желче- и кровотечения, развития перитонита - устройство для тампонады пункционного канала в печени.

Все указанные рекомендации и предложения основаны на значительном клиническом опыте и их адекватное использование, по нашему мнению, позволит значительно снизить риск операции, избежать многих осложнений и летальных исходов.

На основании проведенной работы, а также с учетом предложенных принципов предлагаем следующие схемы алгоритмов лечения ЖКБ и ее осложнений (схема 3, 4, 5).

Считаем, что сегодня для адекватной диагностики и лечения ЖКБ и ее осложнений в каждой клинике должны консолидироваться в единый арсенал лечения все методы - от ЛЛ до современных вмешательств, восстанавливающих постоянный пассаж желчи в кишечник. Сочетанное применение всех этих способов позволит снизить частоту неудовлетворительных результатов, сократить количество открытых операций.

Безусловно, настоящая работа не претендует на истину в последней инстанции. Не все положения бесспорны, более того они дискутабельны. И поэтому главная цель этой книги показать наше отношение к современному состоянию вопроса диагностики и лечения ЖКБ и ее осложнений. Мы понимаем, что исследования в этом направлении должны продолжаться. Что сегодня выглядит бесспорным, в скором времени может стать устаревшим понятием. В этом и суть постоянного прогресса.

Основная литература

1. Акилов Х.А. Лапароскопические вмешательства в плановой и экстренной хирургии. //Хирургия Узбекистана, -1999,- №3,- с. 64-65.

2. Акилов Х.А., Артыков Б.Я., Алтыев Б.К. и др. Тактические аспекты хирургического лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста. //Хирургия Узбекистана, -1999,- №2,- с. 13-15.

3. Алиджанов Ф.Б. Обоснование показаний к повторным вмешательствам на билиарной системе.// Дисс. д-ра мед наук. - Т., 1997, 188 с.

4. Алиджанов Ф.Б., Арипова Н.У., Мирзаев О. Микролапаротомная холецистостомия как окончательное вмешательство при остром обтурационном холецистите. //Мат.науч.пр.конф. Бухара, 1997, с. 9-10.

5. Алиев М.А., Сексенбаев Д.С., Доскалиев Ж.А. и др. Лапароскопическая холецистэктомия при калькулезном холецистите у больных с сопутствующими заболеваниями. //Эндоскопическая хирургия, 1999, №1, с.39-41.

6. Арикьянц М.С. Диагностика и хирургическое лечение воспали тельных заболеваний желчевыводяших путей. // Клин. Хирургия, 1987, № 9.- С.37-39.

7. Арипов У.А. Современные достижения и нерешенные проблемы билиарной хирургии. //Хирургия Узбекистана, 1999, №1, с. 19-22.

8. Арипов У.А., Арипова Н.У., и др. Экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия в лечении холецистолитиаза. //Патохимические и иммунологические аспекты ЖКБ. Сборник научных трудов, Ташкент, 1993, стр. 63-64.

9. Арипова Н.У. Варианты и сравнительная оценка механического шва при формировании билиодигестивных анастомозов.// Дисс. д-ра мед наук. - Т., 2000, 247 с.

10. Аталиев А.Е., Мадаминов Р.М., Мавлянов А.Р., Суюнов Р. Лапароскопия в диагностике и лечении острого холецистита. //Мат.респ.н-практ.конф. Бухара, 1997, с. 12-13.

11. Атаханов А., Мамасалиев Н. Эпидемиологическое изучение некоторых хирургических болезней. //Методические рекомендации, Андижан 1999, с. 14.

12. Афендулов С.А., Шептунов Ю.М., Заркуа В.В., Этапное освоение техники, как способ профилактики осложнений лапароскопической холецистэктомии. //Материалы VII конференции хирургов гепатопогов. Смоленск, 1999, стр. 207.

13. Ахмедов Р.М. Эндобилиарные вмешательства в диагностике и лечении больных механической желтухой.//Автореф. дисс. д. м. н. - Т., 1992, 37 с.

14. Балалыкин А.С., Азаров Г.В., Гвоздик В.В.и др. Принципы комплексного эндоскопического лечения холедохолитиаза //Эндоскопическая хирургия -2000-2.-с.8.

15. Балалыкин А.С., Захматов Ю.М., Авалиани М.В. Экстракорпоральная литотрипсия с эндоскопическим удалением фрагментов при окклюзии пузырного протока. //Хирургия -1991, № 2, с. 139-140.

16. Балалыкин А.С., Крапивин Б.В. и др. Классификация. Принципы профилактики и тактики лечения осложнений лапароскопической холецисэктомии //Материалы VII конференции хирургов гепатологов, Смоленск,1999, стр. 207-208.

17. Борисов А.Е., Мосягин В.Б.. Акимов В.П. и др. Тактические особенности эндовидеохирургии при холедохолитиазе, //III Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии. М, -2000, с. 11-12.

18. Борисов А.И., Григорьев С.Г.. Малоинвазивные технологии в абдоминальной хирургии у лиц с высоким операционным риском //Эндоскопическая хирургия,2000, 2. С.13.

19. Брискин Б.С., Демидов Д.А., Корниенко А.А, и др.. Операционные осложнения холецисэктамии из лапароскопического и минидоступа. //Материалы VII конференции хирургов гепатологов. Смоленск, 1999, стр. 210.

20. Буров В.П. Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных путей при механической желтухе //Автореф. дис. канд.мед.наук: 14.00.27. М.,1988.- 24 с.

21. Васильев А.А. Двухэтапное хирургическое лечение больных группы операционного риска как профилактика интраоперационных осложнений при лапароскопической холецистэктомии //Эндоскопическая хирургия, 2001. № 2, C. 12

22. Ветшев П.С., Шулутко А.М., Шпаченко Ф.А. и др. Холецистэктомия из минидоступа в хирургическом лечении желчнокаменной болезни, //Эндоскопическая хирургия, 2000, № 2, C.17.

23. Галлингер Ю.И. и др. //Эндоскопическая хирургия. Тезисы докладов 2-го Московского международного конгресса. М., 1997, стр. 24.

24. Галлингер Ю.И., Мовчун АА., Карпенкова В.И. Осложнения лапароскопической холецистэктомии и пути ее предупреждения. //Материалы VII конференции хирургов гепатологов, Смоленск, 1999, стр. 213.

25. Гальперин Э.И, Кузоваев Н.Ф., Чевокин А.Ю. Хирургическая тактика в лечении повреждения внепеченочных желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии, //Эндоскопическая хирургия 2000, 2. С. 19-20

26. Гальперин Э.И., Семендяева М.И, Неклюдова Е.А и др. Недостаточность печени //М: Медицина,1978.- 328 с.

27. Гальперин Э.И., Дедерер Ю.М. Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях. // М., 1987 335 с.

28. Гостищев В.К.. Меграбян Р.А.. Мисник В.И. Профилактика осложнении при эндоскопических вмешательствах на большом дуоденальном соске //Анналы хирургической гепатологии.-1996.-№ 1.- Приложение, с.82

29. Дадвани С.А., Шулутко А.М., Ветшев П.С., Пути улучшения результатов хирургического лечения больных желчнокаменной болезнью. //Материалы VII конференции хирургов гепатологов, Смоленск1999, с.218.

30. Дедерер Ю. М., Крылова Н. П., Устинов Г. Г. Желчнокаменная бо лезнь. - М: //Медицина, 1983. 174 с.

31. Джозеф М. Хендерсон патофизиология органов пищеварения, //Бином - Москва, невский диалект, Санкт-Петербург, 1997.

32. Егиев В.Н., Валетов А.И., Рудакова М.Н., Бундин Д.В., О выборе тактики при холедохолитиазе, //III Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии, М, -2000, -с. 25

33. Емельянов С.И., Матвеев Л.Н. Феденко В.В.. Эндоскопическая хирургия; status praesens и перспективы. //Эндоскопическая хирургия, 1995, 1: с. 9-14.

34. Емельянов С.И., Феденко В.В., Барсегиан А.А. Эндоскопическое извлечение слизистой желчного пузыря после холецистостомии.// Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 2001; 160(2): 94-8.

35. Емельянов С.И., Хатьков И.Е., Федотенко В.В., Матвеев Н.Л., Фалькова А.Э., Классификация интраоперационных осложнений лапароскопических операций, //Эндоскопическая хирургия, 1999, 5, с. 19-21

36. Затевахин И.И., Афендулов С.А., Цициашвили М.Ш. и др. Лапароскопическая хирургия желчнокаменной болезни и ее осложнений. //Анналы хирургии, 1997, 2: с. 48-51.

37. Иванов А. Э. Дистанционная литотрипсия и малоинвазивные эндоскопические вмешательства в лечении больных холедохолитиазом: //Автореф. дисс. канд. мед. наук. - М.-1997.- 18 с.

38. Иванова Т.В., Оноприев А.В., Оразалиев Б.Х.,.Муцуров Х.Н, Болдижар А.А. Неудачи, ошибки и осложнения лапароскопической холецистэктомии //Хирургия.-1995.-№5.-с.20-22.

39. Ившин В.Г., Якунин А.Ю., Лукичев О.Д. Чрескожные диагностические и желчеотводящие вмешательства у больных механической желтухой, //Тула, 2000.

40. Каримов Ш.И., Ким В.Л., Боровский С.П., Юсметов Ш.А. малоинвазивне вмешательства в лечении холедохолитиаза. //Анналы хирургической гепатологии, 2000, том 5, №2, с.32-35

41. Каримов Ш.И., Ким В.Л., Кротов Н.Ф.и др. Малоинвазивные вмешательства в лечении больных с механической желтухой. //Хирургия Узбекистана, 2000, №3, с. 52-55.

42. Каримов Ш.И., Ким В.Л., Кротов Н.Ф. и др. Малоинвазивные вмешательства при желчнокаменной болезни. //Хирургия, 2000, 10, с. 24-27.

43. Касумьян С.Л., Некрасов А.К., Покусаев Б.А. и др. Конверсия при лапароскопических операциях в ургентной хирургии. // Тезисы докладов III Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии, М, -2000, -с.30.

44. Кондратенко П.Г., Васильев А. А., Элин А.Ф. и др. Лапароскопическая холецистэктомия у больных с острым холециститом: осложнения и летальность, //Анналы хирургической гепатологии, 1999, том 4, №2, с.227

45. Кондратенко П.Г., Васильев А.А., Элин А.Ф. и др. Двухэтапный способ хирургического лечения боьных острым холециститом с высокой степенью операционнного риска, //Эндоскопическая хирургия 2000, 2.

46. Корабельников А.И., Тапсиев Е.Б., Хилай В.А. Комбинированные опера ции и минилапаротомия в хирургическом лечении ЖКБ. // Мат. IV конф. хирургов-гепатологов. - Тула, 1996, с.55.

47. Коровин Д.Я., Выступец В.В., Зайченко Л.Н. и др. Эндоскопическая холецистэктомия при осложненнном деструктивном холецистите, // III Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии, М, -2000, -с. 34.

48. Королев Б.А., Пиковскпй Д.Л. Экстренная хирургия желчных путей. // М., Медицина, 1990, 240 с.

49. Кригер А.Г., Ржебаев К.Э., Воскресенский И.К. и др. Опасности, ошибки, осложнения при лапароскопических операциях на желчных путях, //Анналы хирургической гепатологии, 2000, том 5, №1, с 90-97.

50. Кригер Д.Г., Шуркалин Б.К., Горский В.А. и др. Современная доктрина неотложной абдоминальной эндовидеохирургии, //III Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии, М, -2000, -с. 35.

51. Кубышкин В.А. Стрекаловский В.П., Вуколов А.В Лапароскопическая холецистэктомия: старые проблемы нового света. //Хирургия, 1997, 1: с.65-68.

52. Луцевич О.Д., Гаврилов В.В., Бахаев К.А. Профилактика отдаленных осложнений лапароскопической холецистэктомии. //Материалы VII конференции хирургов гепатологов, Смоленск, 1999, с. 231.

53. Луцевич Э.В., Праздников Э.Н., Сорокин О.Н. и др. Малоинвазивные эндоскопические методики в комплексном лечении больных холедохолитиазом //Эндоскопическая хирургия 2000, 2, с.39-40.

54. Майер Е.О. Чрескожная чреспеченочная пункция желчевыводящих путей, //автореф. к.м.н., Новосибирск - 1995, 18 с.

55. Майстренко Н. А., Нечай А.И. Гепатобилиарная хирургия, //Руководство для врачей Санкт-Петербург Специальная Литература 1999. 268 с.

56. Малярчук В.И.,. Русанов В.П., Долгов Д.Л. и др. Снижение риска осложнений при лапароскопической холецистэктомии со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем у больных пожилого и старческого возраста, //Эндоскопическая хирургия, 2000, 2, с.42.

57. Мюре Е. Лапароскопическая холецистэктомия. Отдаленные результаты. //Клиническая хирургия, 1991, № 11, с.10-13.

58. Назиров Ф.Н., Арипова Н.У. Преимущества формирования билиодигестивных анастомозов сшивающим аппаратом СПП-20. //Хирургия Узбекистана, 1999, №1, с. 73-76.

59. Назиров Ф.Г., Акилов Х.А., Ваккасов М.Х. и др. Диагностика и комплексное лечение деструктивных форм острого панкреатита. //Мед. журнал Узбекистана. №5-6, 2000, с. 6-9.

60. Нечай А.И., Стукалов В.В., Жук А.И. и др. Неоперативное удаление камней из желчных протоков при их наружном дренировании //Медицина; Ленингр.отделение,1987,- 155 с.

61. Пешков А.В., Эндоскопическая хирургия холецистохоледохолитиаза, // Автореф. дисс. к.м.н., М. 1999, 23 с.

62. Подымова С. Д.,. Надинская М. Ю. Оценка эффективности препарата гептрал у больных с хроническими диффузными заболеваниями печени с синдромом внутрипеченочного холестаза. //Клиническая медицина 1998, 10, с.45-48.

63. Прохорова И.П. Клиника, диагностика и хирургическое лечение осложненной желчнокаменной болезни.// Автореф. Дисс. д-ра мед наук - Л. 1989, 38 с.

64. Прудков М.И. - Минилапаротомия и "открытая" лапароскопия в лечении больных желчнокаменной болезнью. //Автореф. дисс. докт.мед.наук. - М., 1993, 53 с.

65. Ревякин В.И., Селиваненко А.В., Синдром Мириззи 1 форма, //Эндоскопическая хирургия 2001, 1, с. 37-39.

66. Ризаев К.С. Оценка состояния желчных путей при лапароскопической холецистэктомии, //Автореф. дисс. к.м.н., Москва -2000, 24 с.

67. Савельев В. С., Ревякин В. И., Василенко Ю. В. и др. Тактика лечения калькулезного холецистита, осложненного холедохолитиазом //Анналы хирургической гепатологии.-1996.-№1 -Приложение.- 107с.

68. Савельев В.С., Прокубовский В.И., Филимонов М.И. и др. Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных путей при механической желтухе // Хирургия.- 1988.- № 1,- С. З-7.

69. Сажин А.В., Мусатова Л.Д., Карсанов А.М. Длительность течения отдельных этпов открытых и лапароскопических операций на желчных путях, //Эндоскопическая хирургия 2000, 2, с.60.

70. Сажин В.П., Федоров А.В. Лапароскопическая хирургия. //Новомосковск: Реком, 1999, 178 с.

71. Старков Ю.Г. Эффективность литотрипсии в зависимости от акустико-рентгенологической характеристики желчных камней, //хирургия 1997, 5, с.39-45.

72. Тимошин А.Д., Шестаков А.А., Юрасов А.В. Показания к вмешательствам из минилапаротомного доступа при желчнокаменной болезни // Сб. тез. Межд. конференции " Новые технологии в диагностике и хирургии ор ганов билиопанкреатодуоденальнои зоны" - М., 1995, с.101-102.

73. Федоров В.Д., Исаков И., Емельянов С.И. и др. Лапароскопическая хирургия в гастроэнтерологии.// Вестник российской академии медицинских наук. 1997, №11, с. 21-25.

74. Хаджибаев М. X., Нурмухамедов Р. М., Аталиев А. Е. и др. Осложнения острого холецистита у пожилых, //Ташкент, 2000, 172 с.

75. Шалимов А.А., Шалимов С.А., Нечитайло М.Е. и др. - Хирургия печени и желчевыводящих путей. // Киев, Здоров'я, 1993, 508 с.

76. Шулутко А.М. Прогнозирование риска операции и выбор тактики хирургического лечения у больных с осложненными формами желчно-каменной болезни. //Дисс.докт.мед.наук., М.,1990, 272 с.

77. Шулутко А.М., Прудков М.И., Бебуришвипи А.Г. Минилапаротомия с элементами открытой лапароскопии в хирургическом лечении желчнокаменной болезни. //Анналы хирургической гепатологии 1996, 1: с.132-135.

78. Bar-Meir, ERCP: Technical and typical Indications Simon, // Basel; Falk Symposium, October 25, 1999, N116, p. 9.

79. Benninger J., Keppler J., Rabenstein T. et al. Successful treatment of intrahepatic bile duct stones by piezoelectric extracorporeal shock-wave lithotripsy, // International Endoscopy in Hepatology, Switzerland 1999, Posters, p.67.

80. Beuers U, Boyer JL, Paumgartner Q. Ursodeoxycholic acid in cholestasis - Potential mechanisms of action and therapeutic applications. //Hepatology 1998, 28/6: p. 1449-1453.

81. BJM Van de Heijning, PC van de Meeberg, Portincasa P. et al. Effects of ursodeoxycholic acid therapy on in vitrogallbladder contractility in patients with cholesterol gallstones, //Digestive Diseases and Sciences 1999, 44 (1) p. 190-196/

82. Born P, Rosch T, Bruhl K. et al. Long-term results of endoscopic and percutaneous transhepatic treatment of benign biliary strictures. //Endoscopy. 1999 Nov;31(9):725-31.

83. Cameron DC, Styles CL. Percutaneous transhepatic changing of an endoscopically placed stent. //Australas Radiol. 2000 May;44(2):239-41.

84. Chavez C. Endoscopic treatment of the suppurative acute cholangitis (SAC). //Part III of the Basel diver week, 1999, P.A., p. 11.

85. Cipolletta L; Marmo R; Mutignani M el al. Endoscopic mechanical lithotripsy of difficult common bile duct stones//Br J Surg.-1997.- Oct; V. 84.-№ 10.-P. 1407-1409.

86. Costamagna G., Tringali A., Zuccala G.et al. Long-term follow-up after endoscopic sphincterotomy for choledochochouthiasis. Patients at risk for becurrence, // International Endoscopy in Hepatology, Switzerland 1999, p.24.

87. Erickson RA, Garza AA. EUS with EUS-guided fine-needle aspiration as the first endoscopic test for the evaluation of obstructive jaundice. //Gastrointest Endosc. 2001 Apr;53(4): p. 475-84.

88. Faggioni A, Moretti G, Mandrini A et al. Mini-laparoscopic cholecystectomy, //Hepato-Gastroeuterology 45 (22) 1998, p. 1014-1017.

89. Frimberger E, Vente T, Wagenpfeil S. et al. A new system for rapid large-caliber percutaneous transhepatic drainage in patients with obstructive jaundice: a prospective randomized trial. //Endoscopy. 2001 Mar; 33(3):201-209.

90. Froelich JJ, Wagner HJ, Ishaque N. et al. Comparison of C-arm CT fluoroscopy and conventional fluoroscopy for percutaneous biliary drainage procedures. //J Vasc Interv Radiol. 2000 Apr; 11(4):477-82.

91. Geissler A., Manke C. PTCD in the complicated post-operative course, // Basel; Falk Symposium, October 25, 1999, N116, P.A., p.77/

92. Gruy-Kapral C, Little KH, Fodtran JS. Et al. Conjugated bile acid replacement therapy for short-bowel syndrome, //Gastroenterology 1999,116 (1), p.15-21.

93. Hanazaki K., Igarashi J., Sodeyama H. et al. Bile leakage resulting from clip displacement of the cystic duct stump - A potential pitfall of laparoscopic cholecystectomy, //Surgical Endoscopy 1999,13 (2) 168- 171.

94. Hass PL. Differentiation and diagnosis of jaundice. //AACN Clin Issues. 1999 Nov;10(4):433-41. Review.

95. Hochberger J, Bayer J, May A. et al. Laser lithotripsy of difficult bile duct stones: results in 60 patients using a rhodamine 6G dye laser with optical stone tissue detection system, //GUT 1998, 43 (6), p.823-829.

96. Johnson LW, Sehon JK, Lee WC et al. Mirizzi's syndrome: experience from a multi-institutional review. //Am Surg. 2001 Jan;67(1):11-14.

97. Karakoyunlar O, Sivrel E, Koc O. et al. Mirizzi's syndrome must be ruled out in the differential diagnosis of any patients with obstructive jaundice. //Hepatogastroenterology. 1999 Jul-Aug; 46(28):2178-82.

98. Keulemans Y, Eshuis J, H de Haes et al. Laparoscopic cholecystectomy: Day-care versus clinicai observation, //Annals of Surgery 1998, 228 (6) p. 734-740.

99. Kim HJ, Kim MH, Lee SK et al. Characterization of primary pure cholesterol hepatolithiasis: cholangioscopic and selective cholangiographic findings. //Gastrointest Endosc. 2001 Mar;53(3):324-328.

100. Kusano T, Masato F, Isa T et al. Percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotripsy and change of biliary manometry patterns. //Hepatogastroenterology. 1999 Jul-Aug; 46(28):2153-2158.

101. Laufer U, Kirchner J, Kickuth R et al. First experiences in CT-guided percutaneous transhepatic biliary decompression by means of real-time CT fluoroscopy. //Abdom Imaging. 2001 Mar-Apr; 26(2):207-209.

102. Lee D.K., Tarr P.I., Haigh W.G. et al. Bacterial DNA in mixed cholesterol gallstones, //AM. J. Gastroenterol. (1999) 94: 3502-3506.

103. Nijhawan S, Agarwal V, Sharma D et al. Evaluation of garlic oil as a contact dissolution agent for gallstones: comparison with monooctanoin. //Trop Gastroenterol. 2000 Oct-Dec;21(4):177-179.

104. Nimura Y. Malignant hilar stenoses: Technique, which type of stents? Outcome: Percutaneous transhepatic (PTBD), // International Endoscopy in Hepatology, Switzerland 1999, p.32.

105. Paquet K.-J. Benign bile duct strictures after conventional and laparoscopic cholecystectomy: How effective is surgical repair?, // Basel; Falk Symposium, October 25, 1999, N116, P.A., p.60.

106. Ponchon T. Biopsy and cytology of the common bile duct // Basel; Falk Symposium, October 25, 1999, N116, p. 11.

107. Rabenstein T., Framke B., Martus P. et al. Patient-related risk factors for complications of endoscopic sphincterotomy: a prospective study. // International Endoscopy in Hepatology, Switzerland 1999, P.A., p.47.

108. Rabenstein T., Framke B., Martus P. et al. Method-related risk factors for complications of endoscopic sphincterotomy (est): a prospective study. // Part III of the Basel diver week, 1999, poster abstracts, p.18.

109. Ragheb S, Choong CK, Gowland S et al. Extracorporeal shock wave lithotripsy for difficult common bile duct stones: initial, New Zealand experience. //N Z Med J. 2000 Sep 8; 113(1117):377-378.

110. Raijman I. Intracorporeal lithotripsy in the management of biliary stone disease. //Semin Laparosc Surg. 2000 Dec;7(4):295-301.

111. Razzaq R, England RE, Martin DF. Technique for providing analgesia during percutaneous biliary interventional procedures. //Clin Radiol. 2000 Feb;55(2):131-135.

112. Reinhold C, Taourel P, Bret PM et al. Choledocholithiasis: Evaluation of IV1R cholangiography for diagnosis, //Radiology 1998, 209 (2) 435-442.

113. Rinsurongkawaong S. Modified single step ultrasound guided percutaneous transhepatic biliary drainage (MSSUGPTBD): experience with 102 patients. //J Med Assoc Thai. 2000 Feb; 83(2):169-173.

114. Ritter C von et al. Ursodeoxycholic acid reduces lipid peroxidation and mucin secretagogue activity of human bile in cholesterol gallstone disease. //Gastroenterology 1998, 114/4/2: G2244.

115. Roth JJ, Mann BD, Gerhard C et al. Modification of a choledochoscope for extraction of difficult biliary stones. //Am Surg. 2001 Jul;67(7):630-632.

116. Sauter GH, Munzing W, C von Rutter et al. Bile acid malabsorption as a cause of chronic diarrhea - Diagnostic vaiue of 7alpha-hydroxy-4-cholesten-3-one in serum, //Digestive Diseases and Sciences 1999,44 (1) 14-19.

117. Seo DW, Km MH, Lee SK et al. Usefulness of cholangioscopy in patients with focal stricture of the intrahepatic duct unrelated to intrahepatic stones, //Gastrointestinal Endoscopy 1999, 49 (2) 204-209.

118. Sheen PC, Lee KT, Liu YE. Mucin content in gallbladders with brown pigment stones or com bination stones with a brown periphery //Digestion 1998, 59 (6) 660-664.

119. Shimizu S, Kutsumi H, Fujimoto S et al. Diagnostic endoscopic retrograde cholangiopancreatography, //Endoscopy 1999, 31 (l) 74-79.

120. Simon T, Fink AS, Zuckerman AM. Experience with percutaneous transhepatic cholangioscopy (PTCS) in the management of biliary tract disease. //Surg Endosc. 1999 Dec;13(12):1199-1202.

121. Siperstein A., Pearl J., Macho J. et al. Comparison of laparoscopic ultrasonography and fluorocholangiog-raphy in 300 patients undergoing laparoscopic cholecysyectomy, //Surgical Endoscopy 1999, 13 (2) 113-117.

122. Sorbi D, EC van Os Aberger FJ, Derfus GA et al. Clinical application of a new disposable lithotripter: a prospective: multicenter study, //Gastrointestinal Endoscopy 1999, 49 (2) 210-213.

123. Spicak J, Cholecysto-cholidocholitiasis: therapeutic splitting // International Endoscopy in Hepatology, Switzerland 1999, p. 24.

124. Takada T.Is preoperative biliary drainage necessary according to evidence-based medicine? //J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2001; 8(1):58-64.

125. Tamada K, Miyata T, Tomiyama T et al. Placement of endoscopic naso-biliary drainage does not preclude subsequent percutaneous transhepatic biliary drainage. //J Gastroenterol. 2000;35(6):445-449.