274 больным выполнено 334 операции. По поводу основного заболевания, т.е. аневризмы брюшной аорты - 274, из них резекция аневризмы с линейным протезированием аорты выполнена 129 больным, резекция аневризмы с аортоподвздошным протезированием выполнена 76 больным, аортобедренное бифуркационное протезирование - 69 больным.

Из 274 больных АБА, нуждающихся в оперативном лечении, в связи с высоким риском неврологических осложнений в пери - и послеоперационном периоде, 25 больным в качестве первого этапа выполнена каротидная эндартерэктомия и 3 больным ЭИКМА. Резекция аневризмы выполнялась через 3 - 6 месяцев.

При выраженных клинических симптомах ИБС и неэффективности медикаментозного лечения, 30 больным в качестве первого этапа оперативного лечения выполнено аортокоронарное шунтирование. Резекция аневризмы выполнялсь также через 3 - 6 месяцев

Операции резекции АБА сопровождались симультантной коррекцией нарушенного кровотока в сопредельных артериальных бассейнах у 110 больных.

Одномоментная, с резекцией аневризмы, реконструкция чревного ствола и верхней брыжеечной артерии - 19, реконструкция чревного ствола, верхней брыжеечной и почечных артерии - 5, почечных артерий - 24, нижней брыжеечной артерии - 62 больным.

Мы не акцентируем внимание на окклюзионные поражения артерий нижних конечностей (которые составили 32,6%), так как при выполнении аортобедренного бифуркационного протезирования дистальные анастомозы накладывались с общими бедренными артериями, а при окклюзии поверхностной бедренной артерии - с ГБА. Непроходимоть обеих артерий являлась противопоказанием к резекции АБА.

Выбор оперативного доступа зависел от локализации аневризмы. При супраренальной аневризме или же при необходимости сумультантной реконструкции почечных артерий выполнялась торакофренолюмботомия слева по 9 или 10 межреберью. При инфраренальных аневризмах, как правило, выполнялись полная срединная лапаротомия (НЦССХ) или внебрюшинных доступ по Робу слева (ТашГосМИ).

Таблица 31.

Характер выполненных операций

Для выполнения резекции аневризмы брюшной аорты использованы следующие оперативные лоступы: полная срединная лапаротомия - у 190 больных, торакофренолюмботомия - у 69 больных, внебрюшинный по Робу - у 15 больных.

Таким образом, 60 операций выполнены по поводу сопутствующих заболеваний в качестве первого этапа или одномоментно с резекцией аневризмы брюшной аорты. После этапа резекции аневризмы послеоперационная летальность составила 10,9%. Всего умерло 30 больных (26/10,8%/ в НЦССХ им.А.Н. Бакулева РАМН и 4 /11,7%/ в клинике 2-го ТашГосМИ).244 больных выписаны из отделений в удовлетворительном состоянии. После резекции АБА осложненный послеоперационный период наблюдался у 67 (24,4%) больных. Наиболее частым осложнением был инфаркт миокарда. Он наблюдался у 26 (9,5%) больных и у 14 (5,1%) привел к летальному исходу. Бронхолегочные осложнения отмечены у 17 (6,2%) больных и были причиной смерти у 5 (1,8%) больных. Интра - и послеоперационные кровотечения отмечались у 8 (2,9%) больных и в 6 (2,2%) случаях закончились смертью больных. Острая почечная недостаточность развилась у 6 (2,2%) больных и у 1 (0,36%) больного явилась причиной смерти. Ишемический инсульт развился после операции у 4 (1,4%) больных - умер 1 (0,36%) больной. Острый тромбоз глубоких вен нижних конечностей отмечен в 4 (1,4%) наблюдениях и в 1 (0,36%) случае осложнился смертельной тромбоэмболией легочной артерии. Полиорганная недостаточность и сепсис были причиной смерти 2 больных. В ряде случаев одно осложнение приводило развитию цепи других осложнений, поэтому выше мы привели, в основном, первичное осложнение.

Таким образом, 244 больных выписаны из отделения. Однако послеоперационный период протекал у них по разному, в связи с этим мы сочли целесообразным дать оценку ближайшему послеоперационному результату для более полной объективизации полученных результатов.

Результаты оперативного лечения анализированы в зависимости от локализации АБА, характера выполненной операции и характера сопутствующей патологии. Больные разделены на 4 группы:

Больные с инфраренальной АБА, которым выполнена резекция АБА с линейным или бифуркационным аортоподвздошным или аортобедренным протезированием.

Больные с супраренальными АБА, которым выполнена резекция АБА с линейным или бифуркационным аортоподвздошным или аортобедренным протезированием и реконструкцией висцеральных ветвей и почечных артерий.

Больные с АБА, которым первым этапом выполнено аортокоронарное шунтирование, а вторым этапом - резекция АБА.

Больные с АБА, которым первым этапом выполнена реконструкция сонных артерий, а вторым этапом - резекция АБА.

Непосредственные результаты операций оценивались по 4-х балльной шкале:

1. Отличным считался результат, если послеоперационный период протекал гладко и не было зафиксировано никаких осложнений.

2. Хороший результат был зафиксирован в тех случаях, когда не было осложнений связанных непосредственно с выполненной операций, однако развивались нефатальные осложнения, развитие которых были обусловлены сопутствующей патологией.

3. Удовлетворительным результат считался в случае развития после операции нефатальных осложнений, связанным непосредственно с выполненной операцией, анестезией и ведением послеоперационного периода.

4. Неудовлетворительный результат характеризовался развитием послеоперационных осложнений, повлекших за собой летальный исход.

Результаты операций, характер и частоту осложнений, причины летальности анализировали отдельно в периоды 1975 - 1982 гг и 1983 - 1999 гг. Это связано с накоплением опыта хирургического лечения не только аневризм брюшной аорты, но и ишемической болезни сердца, поражений брахиоцефальных артерий, а также совершенствованием анестезиологического пособия и, связанного с этим, пересмотром тактики хирургического лечения.

В первый период было оперировано 115 больных, во второй 159.

В период наблюдения с 1975 по 1982 год летальность составила 19,1%. Умерло 22 больных, выписано 93 больных.

Среди них отличные результаты отмечены у 59 (51,3%) больных. После операционный период протекал у них без осложнений. У 11 (9,6%) больных получены хорошие непосредственные результаты. Подобная оценка связана с развитием нефатального инфаркта миокарда у 6 больных, острого нарушения мозгового кровообращения - у 3, желудочно-кишечных кровотечений - у 2 больных. В результате консервативных мероприятий удалось добиться значительного улучшения состояния больных.

Удовлетворительными расценены результаты у 23 больных. Подобная оценка связана с развитием в послеоперационном периоде следующих осложнений: бронхолегочные осложнения - у 7 больных, ОПН - у 3, глубокое нагноение раны - 9 (с развитием инфекции бранши протеза в 1 случае), тромбоз глубоких вен нижних конечностей - у 3, кровотечение из дистального анастомоза - у 1 больного.

Таблица 32

Виды нефатальных послеоперационных осложнений

Результаты расценены как неудовлетворительные у 22 умерших больных. Анализ причин летальности показал следующее (табл.33). Среди причин смерти на первом месте стоит инфаркт миокард (40,9%), который привел к развитию острой сердечной недостаточности и смерти у 9 больных. Нужно отметить, что у 8 больных инфаркт миокарда развился в ближайшие 24 часа после операции, и только у 1 больного - на 3 сутки после операции. Обширность зоны поражения миокарда явилось причиной неэффективности интенсивной медикаментозной терапии.

Таблица 33

Причины летальности у больных, оперированных по поводу АБА

Приводим пример из нашего наблюдения. Больной Л.65 лет и/б 167/80. Поступил в отделение сосудистой хирургии НЦ ССХ им.А.Н. Бакулева с жалобами на наличие пульсирующего образования в животе, периодически боли в животе с иррадиацией в поясничную область, боли в области сердца при физической нагрузке и быстрой ходьбе, иногда перебои сердца. Болен в течение 1,5 лет.5 лет назад перенес инфаркт миокарда. Больной переведен из НИИ кардиологии, где находился на лечении по поводу ИБС. При поступлении в отделение общее состояние удовлетворительное. В результате проведенного обследования больному установлен диагноз: Атеросклероз. Инфраренальная АБА. Соп. ИБС, аритмическая форма. Размеры аневризмы 10 х 15 см. Проведение нагрузочных проб выявили удовлетворительный резерв коронарного кровообращения.

Больной был оперирован в плановом порядке. Под защитой неотона больному под эндотрахеальным наркозом через лапаротомный доступ была выполнена резекция аневризмы с прямым протезированием. Учитывая интраоперационную склонность к брадикардии и кровопотерю около 2 л., было решено провести пролонгированную вентиляцию легких до окончания проведения заместительной инфузионной терапии.

Больной был проведен в реанимационное отделение на полной ИВЛ. В течение 12 часов (до 3 час ночи текущих суток после операции) поэтапно, по мере активизации больного, больной был переведен на самостоятельное дыхание без экстубации. В 3 часа 30 минут у больного появилась брадикардия до 35-40 уд. в мин. с отрицательной динамикой на ЭКГ. В 3 ч 35 мин. у больного наступила асистолия. Начаты реанимационные мероприятия - непрямой массаж сердца, подключение кардиотоников, увеличение дозы неотона, введение атропина. Однако восстановить сердечную деятельность не удалось и через 25 мин. констатирована смерть.

5 больных (22,7%) умерли от кровотечения в послеоперационном периоде, причем, у 2 больных отмечены кровотечения из проксимальных анастомозов. Нужно отметить, что у этих больных наблюдались технические сложности с наложением проксимального анастомоза, в частности, прорезывание швов и была необходимость наложения дополнительных швов. Эти моменты приводили к увеличению объема интраоперационной кровопотери и развитию нарушений свертывающей системы. Большая интаоперационная кровопотеря являлась причиной не только кровотечений, но и тромботических осложнений у 2 больных и фибринолитического кровотечения у 1 больного.

В качестве примера приводим следующее клиническое наблюдение.

Больной Б.72 лет, и/б 73/77. Поступил в отделение сосудистой хирургии НЦ ССХ им.А.Н. Бакулева с жалобами на наличие пульсирующего образования в животе, периодические боли в поясничной области.

При обследовании больного была верифицирована веретенообразная инфраренальная аневризма брюшной аорты размерами 8 х12 см. После соответствующей подготовки больной был оперирован в плановом порядке.

Интраоперационно было выявлено, что стенка аорты в области шейки аневризмы резко утолщена с выраженным кальцинозом. При прошивании поясничных артерий из просвета аневризматического мешка наблюдалось постоянное прорезывание стенки аневризматического мешка, что требовало наложения дополнительных швов для остановки кровотечения (кровопотеря составила 1.5 л). После выполнения аорто-бедренного протезирования и снятия зажимов наблюдалось кровотечение из зоны проксимального анастомоза, что потребовало наложения дополнительных П-образных швов на прокладках (кровопотеря составила 3.5 л.). После пуска магистрального кровотока по протезу выявилось кровотечение из правого дистального анастомоза, что потребовало пережатия протеза и наложения дополнительных швов (кровопотеря составила около 700 мл). После пуска кровотока развился тромбоз правой бранши протеза. Была выполнена поперечная шунтотомия и произведена неоднократная тромбэктомия (общая кровопотеря составила 1.750 л). После восстановления кровотока по браншам протеза операционные раны были зашиты и больной был переведен в реанимационное отделение на ИВЛ. Через 2 ч. после операции у больного развился тромбоз обеих бранш протеза. Больной был взят в операционную, где была выполнена тромбэктомия из обеих бранш (кровопотеря составила около 2 л). Больной был переведен в реанимационное отделение с нестабильной гемодинамикой на больших дозах вазопрессоров.

В послеоперационном периоде у больного развился ДВС. Через 5 часов наступил тромбоз аорто-бедренного протеза с развитием ишемического субфасциального отека обеих н/конечностей.

Больной умер 12 часов спустя после первой операции от острой сердечно-сосудистой недостаточности. Пусковым моментом развития неоднократных тромбозов явилось развитие ДВС, как следствие массивной кровопотери (суммарно 9.450 л).

От легочных осложнений умерло 3 больных. При этом нужно отметить, что развитие пневмонии у всех этих больных было связано не только с исходным состоянием бронхолегочной системы, но и особенностями течения операционного периода (кровопотеря, нестабильная гемодинамика), потребовавшего в последующем длительной ИВЛ.

Острая почечная недостаточность явилась причиной смерти 1 больного. Нужно отметить разный механизм развития ОПН в послеоперационном периоде. Среди всех 6 подобных осложений (за весь период наблюдения), у 1 больного ОПН развилась в результате длительной интраоперационной гипотензии, а у 5 больных в результате длительной (более 70 мин) ишемии почек во время их реконструкции, один из них умер. Последний больной был переведен в НИИ урологии для проведения гемодиализа, однако, восстановить функцию почек не удалось.

За период наблюдения с 1982 по 1999 гг. оперировано 159 больных послеоперационная летальность составила 5%. Всего умерло 8 больных. Выписан 151 больной. Среди них отличные результаты отмечены у 129 (81,1%) больных. Послеоперационный период протекал у них без осложнений. У 9 (5,7%) больных получены хорошие непосредственные результаты. Подобная оценка связана с развитием нефатального инфаркта миокарда у 6 больных, желудочно-кишечных кровотечений - у 3 больных. В результате консервативных мероприятий удалось добиться значительного улучшения состояния больных.

Удовлетворительные результаты получены у 13 (8,2%) больных. Подобная оценка связана с развитием в послеоперационном периоде следующих осложнений: бронхолегочные осложнения - у 5 больных, ОПН - у 2, глубокое нагноение раны - 5, кровотечение из дистального анастомоза - у 1 больного.

Результаты расценены как неудовлетворительные у 8 умерших больных. Также как в первый период, среди причин смерти на первом месте стоит инфаркт миокард (62,5%), от которого умерло 5 больных.

При этом нужно отметить, что фатальный инфаркт миокарда развился именно у тех больных, кому в АКШ было отказано из-за тяжелого поражения дистального коронарного русла, а резекция аневризмы произведена в связи с угрозой разрыва, развившейся в период пребывания в клинике.

От двухсторонней пневмонии и дыхательной недостаточности умерло 2 больных и одна больная умерла от кровотечения. Само по себе кровотечение редко было непосредственной причиной смерти, чаще оно служило началом цепи других органных осложнений, которые в своей совокупности приводили к смерти больного. Приводимый ниже случай из наших наблюдений в какой - то степени может явиться подтверждением этого.

Больная И-ва К., 70 лет, ИБ 4187\98. Поступила в сосудистое отделении клиники Второго ТашГосМИ с жалобами на наличие пульсирующего образования и периодически разной интенсивности боли в животе. Больна около 1 года. При обследовании со стороны внутренних органов особых отклонений не выявлено. АД - 120/80мм рт ст. При пальпации живота определяется слегка болезненное пульсирующее образование в эпи - и мезогастральной области размерами 9 х 14 см. ЭКГ - метаболические изменения. При УЗИ - инфраренальная аневризма размерами 8 х 13 см с частичным тромбозом просвета. Подвздошные артерии расширены до 2,5см. Аортография - инфраренальная аневризма. Почечные артерии и висцеральные ветви не изменены. Начальные отделы (около 1,5см) общих подвздошных артерий расширены до 2,5см. Далее артерия около 12 мм, наружные подвздошные артерии - около 9мм.

Левосторонним внебрюшинным доступом по Робу выделена шейка и передняя поверхность аневризмы. При выделении правой подвздошной артерии повреждена правая подвздошная вена. Кровотечение остановлено с трудом только после пересечения подвздошной артерии. С помощью аппарата "Сеll saver" возвращено 1.200 мл. эрмассы. Через 10 мин после начала кровотечения отмечено снижение давления до 80/60 мм рт ст. Никакими мероприятиями (переливание крови, полиглюкина, вазопрессоров, гормонов) поднять АД выше этого уровня не удалось, и дальнейший этап резекции аневризмы аорты с аорто - наружноподвздошным протезированием выполнен на этом уровне АД. При ЭКГ мониторировании зафиксирована ишемия миокарда. Нужно отметить, что снижения уровня гемоглобина ниже 90 г/л не отмечалось. Через 1 час после операции на фоне прогрессирующего снижения АД наступила остановка сердечной деятельности. В данном наблюдении кровотечение, хотя и не было критическим, привело к ишемии миокарда и нарастающей сердечной недостаточности привели к смерти.

Как видно из приведенных выше данных, по сравнению с периодом 1975-1982 гг., период 1983-1999 гг. ознаменовался значительным снижением летальности от осложнений, связанных, прежде всего, с развитием инфаркта миокарда, кровотечений и бронхолегочных осложнений. Так, смертность от инфаркта миокарда снизилась в 2,5 раза, кровотечений в почти в 5 раз, от бронхолегочных осложнений - более чем в 2 раза. Не наблюдалось в этот период летальных исходов от полиорганной и почечной недостаточности, ТЭЛА, сепсиса и инсульта. Причин этому несколько. Прежде всего, это достижения в плане хирургической техники, совершенствование анестезиологических аспектов и ведения послеоперационного периода и, связанных с этим, изменений тактики хирургического лечения больных АБА. Не на последнем месте стоит техническое обеспечение операций, в частности, применение аппаратов медленного возврата крови типа "Сеll saver" и т.д., когда, даже массивное кровотечение, не приводит к трагическим последствиям. Среди других причин нужно отметить предоперационное применение антибиотиков широкого спектра действия, применение низкомолекулярных гепаринов, ранняя активизация больного.

Суммируя вышеизложенное, нужно сказать, что с нашей точки зрения, к основным факторам снижения частоты осложнений после резекции АБА и послеоперационной летальности относятся следующие:

- накопление опыта хирургического лечения АБА

- тщательное изучение, планомерное и целенаправленное выявление и устранение основных факторов риска (сосудисто-мозгового, коронарного, легочного и т.д.)

- выработка алгоритма этапности хирургического лечения больных с мультифокальным атеросклерозом

- выбор оптимального хирургического доступа и совершенствование техники наложения анастомозов

- целенаправленное выявление и "агрессивный подход к оперативному лечению АБА малых размеров

Анализ осложнений у больных с инфраренальными аневризмами брюшной аорты