Главная
Коллекция "Otherreferats"
Медицина
Факторы риска и их влияние на непосредственные результаты хирургического лечения неосложненных аневризм брюшной аорты
Факторы риска и их влияние на непосредственные результаты хирургического лечения неосложненных аневризм брюшной аорты
Основные вопросы клиники, диагностики и хирургического лечения одной из тяжелых форм сосудистой патологии - неосложненных аневризм брюшной аорты. Исследование алгоритма хирургической тактики при подобных состояниях и этапность оперативных вмешательств.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | монография |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 03.03.2018 |
| Размер файла | 5,5 M |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
4. Исследование состояния свертывающей системы крови (коагулограмма, определение растворимых комплексов фибриномономеров и продуктов деградации фибриногена).
Инструментальные методы исследования
Ультразвуковое дуплексное сканирование брюшной аорты.
Все больные, кандидаты на госпитализацию по поводу аневризмы брюшной аорты, проходили обязательное ультразвуковое дуплексное исследование на ультразвуковом аппарате Пиккер 7000 (Япония). Данный прибор типа вазосканера позволяет получать на экране индикатора эхографическую картину исследуемого участка в двух пространственных плоскостях. Прибор работает в реальном масштабе времени, позволяющего визуализировать не только исследуемый орган, но и контролировать смещение органов в масштабе реального времени. Данный прибор позволяет с помощью доплерографической приставки определять скорость кровотока в аорте и ее ветвях.
Исследования проводили после общепринятой подготовки больного накануне исследования. Согласно методике, принятой в НЦ ССХ им.А.Н. Бакулева РАМН, определяли:
1. поперечное сечение брюшной аорты;
1.1. тотчас ниже диафрагмы;
1.2. над бифуркацией аорты;
1.3. в месте наибольшего расширения;
1.4. в области " шейки " аневризмы;
2. продольное сечение аневризмы;
2.1. в области " шейки " аневризмы;
2.2. над бифуркацией аорты.
Исследование проводилось в В-режиме, что позволяет определить морфологический субстрат и геометрические характеристики, т.е. диаметр, состояние стенок, наличие тромбоза, наличие кальциноза. Для визуализации брюшной аорты применяли датчики с частотой 2.5 и 3.5 мГц. Тромбоз визуализировали по отсутствию картирования кровотока в области аневризматического расширения. Кальциноз определяли по появлению "следовой дорожки", которая является отражением усиления эхосигнала, возникающего над участком кальциноза.
Для верификации поражения ветвей дуги аорты и артерий нижних конечностей применяли датчик с рабочей частотой 5 и 7.5 мГц,
Исследование проводили в положении больного лежа на спине, с последующей ротации на бок и начинали с серии поперечных срезов по средней линии. В норме при таком положении датчика аорта на экране, выглядит как округлое образование с четкими контурами.
При подтверждении аневризматического поражения инфраренальной брюшной аорты (рис 21.)
проводили оценку диаметра брюшной аорты на уровне:
Почечных артерий.
На середине между почечными артериями и бифуркации аорты.
На уровне бифуркации аорты.
Следующим этапом так же проводили исследование в сагитальной плоскости (по оси направления брюшной аорты). Далее проводили оценку состояния стенки аорты - толщина и наличие надрывов или разрывов, эхогенность, наличие пристеночного тромбоза, наличие кальциноза.
При подозрении на разрыв или при доказаном разрыве или надрыве, всегда оценивали состояние забрюшинной клетчатки. Следует отметить, что практически во всех случаях обследования больных методом ультразвукового дуплексного сканирования, нам удалось получить информацию о величине аневризмы, наличия пристеночного тромбоза и кальциноза, наличия надрыва или разрыва аневризмы и определить размеры "шейки" аневризмы. Чувствительность и специфичность данного метода в определении аневризм брюшной аорты достигает 95 - 100%. По данным Hollier L. С соавт. Ошибка измерения диаметра аневризмы брюшной аорты не превышает + 0,3 см.
Электрокардиографическое исследование
Исследование проводилось на аппарате “Mingograph - 82“ фирмы Siemens (Германия). Скорость движения записывающей ленты - 50 мм/с. Кривую ЭКГ снимали с 12 общепринятых отведениях - 3 стандартных, 3 униполярных, 6 грудных.
Исследования проводили в покое в положении больного на спине. В стандартный протокол обследования включали обязательное исследование до и после операции и интраоперационный мониторинг.
Рубцовые изменения на ЭКГ учитывали при выявлении патологических зубцов Q, Q - S и изменения сегмента S - T в соответствующих отведениях.
Ультразвуковое допплерографическое исследование
Исследование проводили всем больным с подозрением на ишемию нижних конечностей и в качестве первого этапа обследования ветвей дуги аорты. Исследование проводили на аппарате "Vasoflo-2" фирмы "Berner Ross" (Великобритания) с рабочими частотами датчиков от 4 до 10 мГц.
Исследование нижних конечностей проводили в положении больного лежа на спине с измерением регионарного систолического давления с помощью четырехманжеточной пробы. Снижение регионарного давления расценивали как наличие поражения. Индекс рассчитывали как отношение систолического давления на исследуемом участке к давлению на плечевой артерии (при доказанной интактности подключичной артерии).
АДs (н/к)
ЛИД = - ---------------
АДs (в/к)
Результаты исследований регистрировались в специальной карте с отраженной схемой магистральных артерий нижних конечностей.
Исследование сонных артерий начинали с определения направления кровотока по надблоковым артериям. Направление кровотока служило маркером наличия или отсутствия окклюзирующего поражения внутренних сонных артерий. Диагностическими критериями УЗДГ мы выбрали линейную скорость кровотока (ЛСК) и направление кровотока в надблоковой артерии. Величина нормального антеградного кровотока в надблоковых артериях колеблется в зависимости от модификации приборов. По данным наших исследований, она составляет 18.2 + 2.5 см/сек. При тромбозе или резком стенозе происходит изменение антеградного направления кровотока по надблоковой артерией на ретроградный. Асимметрия антеградного кровотока в надблоковых артериях в норме не превышает 30%. Как отмечают многие авторы, отчетливая асимметрия кровотока по надблоковым артериям при стенозе ВСА отмечается только при выраженных стенозах, т.е. стенозах более 70 - 75%.
Состояние коллатерального кровообращения через переднюю соединительную артерию (ПСА) оценивали методом компрессионных проб сонных артерий с обеих сторон. В случаях, если происходила редукция ретроградного кровотока по глазничному анастомозу (ГА) при аналогичной компрессии, то такое состояние расценивали как отсутствие перетока по ПСА (рис.23).
В случае редукции антеградного кровотока в надблоковой артерии при компрессии контралатеральной ОСА, можно утверждать о хорошем коллатеральном кровоснабжении бассейна окклюзированной ВСА через ПСА из противоположного бассейна ВСА.
Учитывая то, что при субтотальном стенозе ВСА, по ГА формируется ретроградный кровоток, это состояние мы расценивали как гемодинамическую окклюзию.
Транскраниальная допплерография (ТКДГ)
Принципиально новыми возможностями неинвазивного исследования мозговой гемодинамики обладает метод ТКДГ (транскраниальной ультразвуковой допплерографии). Особенностью метода является возможность изучения величины, направления и спектральных составляющих кровотока в интракраниальных ветвях ВСА, задних мозговых артериях и состояния коллатерального кровообращения по передней и задней соединительной артериям (ПСА и ЗСА) виллизиева круга, а также по глазничному анастомозу как в норме, так и при окклюзии ВСА. Мы применяли данный метод для оценки интакраниальной гемодинамики и выявления интракраниальных поражения средней мозговой артерии, т.к. значительные колебания центральной гемодинамики при выполнении операции по поводу аневризмы брюшной аорты могут спровоцировать возникновение периоперационного инсульта по ишемическому типу.
При транскраниальной допплерографии используется пульсовая доплеровская система, позволяющая получать ультразвуковой сигнал с определенной глубины локации. Последующая компьютерная обработка этого сигнала методом быстрого преобразования Фурье в реальном масштабе времени позволяет получить основные характеристики кровотока: направление, линейную скорость кровотока, состояние периферического сопротивления в бассейне исследуемой артерии.
Обследование больных методом ТК УЗДГ мы проводили на аппаратах "TC 2-64 B" фирмы ЕМЕ (ФРГ) и многофункциональном допплерографическом аппарате "Биомед" (производство Российской фирмы БИОСС), имеющее следующие характеристики: излучаемая частота 2 мГц, длительность импульса-10 м/с, излучаемая мощность от 10 до 100 мВт/см2, глубина локации от 25 до 100 мм, шаг сканирования-5 мм, ширина ультразвукового луча - 4-5 мм. Спектр частот доплеровского сигнала, получаемый на вышеуказанных аппаратах, представляет диапазон линейной скорости эритроцитов в измеряемом объеме и отображается в виде спектрограммы в реальном масштабе времени на двунаправленном анализаторе частот. Оценка сигнала происходит с помощью быстрого преобразователя Фурье, максимальная частота откладывается по вертикальной оси в см/с или кГц, время - непрерывно или в режиме стоп кадра по горизонтали.
Оба прибора позволяют одномоментно измерять максимальную линейную скорость кровотока (систолическую), усредненную скорость кровотока, систолодиастолическое равновесие, а также определяет индекс пульсации (ИП) или допплеровский индекс. Последний представляет отношение разности максимальных величин систолической и диастолической линейной скорости кровотока к средней ЛСК.
Методологические аспекты ТКДГ
Наиболее удобное положение больного при исследовании методом транскраниальной допплерографии лежа на спине, без возвышения головы. Исследование интракраниальных артерий при транскраниальной допплерографии проводится через три основных краниальных "окна": орбитальное, височное и "окно" большого затылочного отверстия. "Височное окно" - термин условный, т.к. в этой анатомической области нет естественных отверстий, этот термин отображает место, в котором чешуя височной кости наиболее тонкая и следовательно наиболее проницаема для ультразвукового сигнала. Область расположения "височного окна" - между наружным краем орбиты и ушной раковиной. Для удобства ультразвуковой локации различных мозговых артерий “височное окно" подразделяется на переднее, среднее и заднее.
Исследование, как правило, начинается с локации через переднее “височное окно" супраклиноидного отдела ВСА на глубине 55-65 мм, постепенно уменьшая глубину локации.
Для определения анатомического сегмента интракраниальных артерий, мы использовали следующие обозначения*:
Первый сегмент СМА (М1), это основной ствол СМА, имеющий, длину 5 - 30 мм.
Второй сегмент СМА (М2) - ветви второго порядка, центральные артерии, их число составляет 4 - 10.
Третий сегмент СМА (М3) включает ветви третьего, четвертого и других более мелких порядков.
* - вышеуказанные обозначения являются общепризнанными.
При допплерографии участка М1 СМА кривая регистрации сигнала расположена выше изолинии (направление кровотока к датчику), ниже изолинии лоцируется кровоток от отрезка A1 ПМА (направление кровотока от датчика). Дополнительная идентификация бифуркации ВСА проводится с помощью компрессионных проб. Так, при компрессии гомолатеральной ОСА кровоток по отрезку A1 ПМА изменяет свое направление за счет перетока через ПСА из бассейна противоположной ВСА.
В случае отсутствия ПСА кровоток в области бифуркации ВСА при компрессии гомолатеральной ОСА уменьшается. Однако, вслед за этим происходит его постепенное увеличение за счет включения в кровоток ЗСА и ГА. Это исследование позволяет одновременно с оценкой кровотока в области бифуркации ВСА оценить и состояние коллатерального кровообращения через передние и задние отделы виллизиева круга. В случае компрессии противоположной ОСА, кровоток в области бифуркации ВСА компенсаторно увеличивается.
Ультразвуковая локация ПСА производится на глубине сканирования 65-75 мм. Ее идентификация также проводится с помощью компрессии ОСА.
Локация бассейна СМА проводится через среднее “височное окно" на глубине 60-65 мм. Начинали исследование от бифуркации ВСА, далее постепенно уменьшая глубину локации, на глубине 50 - 55 мм лоцируется средняя часть М1 СМА.
На на глубине 40-45 мм - трифуркация СМА, на глубине 30-35 мм отдельные ветви СМА второго порядка.
Допустимая асимметрия ЛСК при регистрации интракраниального сегмента ВСА, ПМА, СМА и ЗМА не должна превышать 25%.
При локации позвоночной артерии (ПА) датчик устанавливали в точке, которая ограничена сверху и сзади сосцевидным отростком, а спереди грудино-ключично-сосцевидной мышцей, при этом ось датчика направлена к противоположной глазнице. Идентификация сигнала, полученного в точке локации ПА, осуществляется путем компрессии гомолатеральной ОСА (при этом сигнал не должен уменьшаться или увеличиваться). Глубина локации экстракраниальной части ПА, как правило, 25-40 мм. При этом на допплерограмме регистрируется сразу две кривых. Допустимая асимметрия ЛСК не должна превышать 50%, поскольку ультразвуковой луч падает в зону петли ПА. Локация интракраниальных отделов ПА и ОА проводится через "окно" большого затылочного отверстия. Датчик при этом устанавливается по средней линии (желательно положение больного на боку с приведенным к груди подбородком), ультразвуковой луч направляется спереди и вверх параллельно сагиттальной плоскости. На глубине 60-70 мм лоцируются верхние отделы ОА, на глубине 40-50 мм лоцируется место влияния ПА. Дополнительные сигналы от мозжечковых артерий легко отличаются от сигнала со стороны ОА. От бифуркации ОА, постепенно увеличивая глубину локации до 100 мм, мы измеряли ЛСК в ЗМА, соответственно датчик при этом перемещается влево или вправо. Идентификация начального отрезка ЗМА P1 происходит за счет смещения спектрограммы выше изолинии (кровоток по P1 направлен к датчику в отличии от кровотока по ОА).
Средняя систолическая ЛСК в норме по СМА составляет от 30 до 90 см/сек, при этом усредненное значение ее, по данным ряда авторов, составляет 60 см/сек. Среднее значение ЛСК по ПМА - от 45 до 55 см/сек, ЛСК по ОА в среднем составляет 44 см/сек.
Основное значение для диагностики окклюзирующего процесса имеет не абсолютная величина ЛСК в каком-либо отдельном взятом сосуде, а ее асимметрия в одноименных сосудах правого и левого полушария головного мозга. В то же время почти все исследователи отмечают, что величина ЛСК имеет первостепенное значение для распознавания степени и распространенности стенозирующего поражения.
Ультразвуковое дуплексное сканирование экстракраниальных артерий, кровоснабжающих головной мозг
В пирамиде ультразвуковых методов исследования, метод ультразвукового дуплексного сканирования занимает особое положение. Это единственный метод, позволяющий в отличии от других методов неинвазивно диагностировать морфологическое состояние бляшки и оценивать состояние ее поверхности на предмет риска возникновения артерио-артериальных эмболий. Ультразвуковое дуплексное сканирование проводили на аппарате Ultramark-9 (США). Исследование проводили в положении больного лежа на спине с слегка повернутой головой в сторону противоположную исследуемой стороне. Для визуализации ветвей дуги аорты применяли датчики с частотой 5 и 7,5 мГц. Обследованы все больные с поражением брахиоцефальных артерий.
Исследование использовали для определения гемодинамически значимого поражения ВСА и/или эмбологенно опасной (ульцерогенной - изъязвленной) бляшки в устье ВСА.
Дуплексное сканирование артерий нижних конечностей
При ультразвуковом дуплексном обследовании артерий нижних конечностей исследовали морфологическое состояние сосуда и степень нарушения кровотока в проксимальном сегменте. Учитывались следующие показатели:
Морфологические:
а. диаметр сосуда;
б. толщина стенки сосуда;
в. наличие атеросклеротических бляшек;
г. степень стеноза, распространенность стеноза, особенно на основной ствол глубокой артерии бедра. Данное исследование считаем принципиально важным, т.к. оно позволяет решить вопрос о необходимости расширения оперативного вмешательства, за счет пластики глубокой артерии бедра, в дооперационном периоде.
Функциональные:
а. пиковый систолический индекс;
б. средняя конечно-диастолическая скорость.
Пиковый систолический индекс рассчитывали как отношение пиковой систолической скорости кровотока на стенозе к пиковой систолической скорости в пре - и/или постстенотическом сегменте. В зависимости от полученных результатов различали 4 степени стеноза:
Стеноз 0 - 49% - показатель менее 2,5.
Стеноз 50 - 74% - показатель более 2,5.
Стеноз 75 - 99% - дальнейшее увеличение пикового систолического индекса с увеличением средней диастолической скорости до 40см/с.
При окклюзии сегмента артерии ультразвуковой сигнал отсутствовал.
Эхокардиографическое исследование
Данный метод нами применялся для изучения сократительной функции миокарда левого желудочка и выявления поражения клапанов сердца.
Исследования проводились на аппарате “Diasonics Sonotron“ (Германия) с применением датчиков 3,5 мГц; 5,0 мГц; 7,5 мГц. Глубина локации составляла до 35 см, разрешающаяся способность 1 мм, частота кадра 46,5 в секунду. Исследование проводили в положении больного лежа на левом боку.
Исследования проводились в режимах М-сканирования и В-сканирования, угол развертки изображения составлял 900. Для получения секторальных сканограмм использовали стандартные позиции датчика. При положении датчика в области верхушки сердца получали возможность визуализации всех четырех камер по длинной анатомической оси с полным одновременным лоцированием створок трикуспидального и митрального клапанов, что давало возможность судить не только о нарушениях сократимости миокарда и объемных характеристик левого желудочка, но и исключать поражение клапанного аппарата атривентрикулярных отверстий. При положении датчика в четвертом межреберье слева от грудины и при его повороте по часовой стрелке получали изображение левого и правого желудочков по короткой анатомической оси на уровне сосочковых мышц. При оценке сократительных и насосных характеристик левого желудочка оценивали:
- систолический и диастолические размеры левого желудочка;
- конечный диастолический объем (КДО);
- конечный систолический объем (КСО);
- фракцию изгнания (ФИ);
- ударный объем (УО);
- минутный объем левого желудочка (МОС).
При расчете объемных показателей использовали формулу Симпсона. Все показатели рассчитывались автоматически с помощью фирменных программ, входящих в комплект оборудования.
Считали, что сократимость миокарда левого желудочка снижена при снижении УО - менее 50 мл, ФИ - менее 40%, увеличении КДО и при наличии сегментов гипокинеза и акинеза, нарушении подвижности межжелудочковой перегородки.
При изучении регионарной сократимости миокарда мы использовали рекомендации Американской ассоциации эхокардиографии, предусматривающее деление миокарда на 15 сегментов:
1. передне - базальный;
2. передне - латерально - базальный;
3. нижне (задне) - латерально - базальный;
4. нижне - базальный;
5. нижне - септально - базальный;
6. передне - септально - базальный;
7. передне - средний;
8. передне - латерально - средний;
9. нижне - латерально - средний;
10. нижне - средний;
11. нижне - септально - средний;
12. передне - септально - средний;
13. латерально - верхушечный;
14. нижне - верхушечный;
15. септально - верхушечный.
Мы применили метод полуколичественной оценки для чего рассчитывали индекс локальной сократимости. Сократимость оценивали в баллах:
1 балл - нормальные сокращения;
2 балла - гипокинезия;
3 балла - акинезия;
4 балла - дискенизия.
Данный метод расчета, предложенный в 1989 году Schiller N. с соавт., мы считаем достаточно эффективным и иллюстративным. Чтобы рассчитать индекс локальной сократимости складывали сумму баллов всех сегментов и делили на число визуализированных сегментов (в норме он равен единице). Гипертрофию левого желудочка считали состоянием, когда толщина межжелудочковой перегородки или задней стенки левого желудочка превышала 11 мм.
Методология проведения функциональной нагрузочной пробы
Для оценки коронарного функционального резерва и насосной функции левого желудочка и его компенсаторных возможностей, у больных с аневризматическим поражением брюшной аорты, нами применялась чрезпищеводная электростимуляция в сочетании со стресс эхокардиографей.
Мы считаем, что этот метод у больных с аневризматическим поражением брюшной аорты, имеет ряд неоспоримых преимуществ, перед другими нагрузочными пробами и, в частности, велоэргометрией:
- отсутствие физической нагрузки, что сопровождается повышением системного артериального давления и несет угрозу развития разрыва стенки аневризмы или рецидива кровотечения при наличии надрыва или разрыва аневризматического мешка;
- пациент во время нагрузки неподвижен, что позволяет более тщательно провести эхокардиографию;
- проба легко управляема и может быть сразу прекращена при появлении угрожающих изменений.
Проба может быть выполнена у подавляющего большинства больных с аневризмой брюшной аорты. Однако существуют ряд ограничений при проведении чрезпищеводного исследования. Для предупреждения возможных осложнений мы тщательно анализировали анамнестические данные. Противопоказания к проведению транспищеводного исследования следующие:
Дисфагия.
Активный гастроэзофагальный рефлюкс.
Травма пищевода.
Ближайший послеоперационный период после операции на пищеводе.
Наличие у больного пароксизмальной желудочковой тахиаритмии.
При блокаде левой ножки пучка Гиса.
Сужение пищевода.
Дивертикулез пищевода.
Наличие фистул.
Кровоточащие варикозные узлы.
Наличие карциномы.
Пробу всегда проводили при предварительной отмене всех кардиотропных препаратов минимум в течение одних суток. Для стимуляции применяли стандартный кардиостимулятор ВДС-5001р с электродом ПЭДСП-2, который проводился в пищевод через носоглотку после ее анестезии. Расстояние между проксимальным и дистальным электродом составляло 2,5 см.
Пробу проводили в многоступенчатом режиме при постоянном контроле артериального давления и ЭКГ. Для контроля ЭКГ регистрировали сигнал от трех стандартных, шести грудных, avL, avF, avR. Начальная частота стимуляции составляла 100 имп/мин. в течение 2 минут. Постепенно частоту увеличивали на 20 имп/мин каждые 2 минуты до достижения максимальной частоты стимуляции. Субмаксимальную пороговую частоту рассчитывали - ЧСС = 0,85 х (220 - возраст больного). При возникновении физиологической атриовентрикулярной блокады, больному вводили атропин в дозе 0,25 - 1 мг.
Пробу прекращали при возникновении приступа стенокардии, появления нарушений ритма сердца или появления на ЭКГ депрессии сегмента S - Т. Эхокардиографию выполняли в двух стандартных позициях - парастернальной и апикальной. Производили видеозапись изображения для последующего тщательного анализа регионарной сократимости и динамики показателей на каждой ступени и после отдыха. Для оценки сократимости применяли полуколичественную методику.
Особое внимание обращалось на зоны возникновения гипокинезии и депрессии сегмента S - T. Такой подход позволил еще до коронарографии определить бассейны пораженных коронарных артерий. Изменения в V1 - V2 условно соответствуют передней межжелудочковой артерии, изменения в V3 - V4 условно соответствуют бассейну огибающей артерии, изменения в V5 - V6 условно соответствуют правой коронарной артерии.
Пробу считали положительной по следующим критериям:
Появление новых зон нарушений сократимости миокарда более чем в двух сегментах при индексе сократимости миокарда более 2,5,Возникновение приступа стенокардии,
Появление признаков ишемии миокарда на ЭКГ - депрессия сегмента S - T более 2 мм.
Компьютерная томография
Метод компьютерной томографии (КТ) позволяет детально оценить размеры аневризмы и ее протяженность, состояние стенки аневризматического мешка. Исследование проводили на установке третьего поколения "Томоскан - СН" фирмы Филлипс (производство Голландии). В данном аппарате используется принцип прямого веерного луча с вращающимся массивом детекторов и пульсирующим источником рентгеновского излучения. Геометрия данного сканера оптимальна для получения компьютерно-томографических изображений высокого качества при наиболее минимальной лучевой нагрузке на больного. Мы применяли максимальный темп сканирования 12 срезов в минуту.
Исследование всегда начинали с супраренального отдела аорты, это позволяло оценить отношение почечных артерий к распространению аневризмы. Толщина томографических срезов составляла 10 - 20 мм, при нормальном диаметре интервисцерального сетмента аорты производили 2 - 3 томограммы с толщиной среза 8 мм и шагом стола 18 - 24 мм, при этом обычно достигали уровня почечных артерий. При более дистальном исследовании шаг стола уменьшали до 4 - 5 мм (как правило, на этом уровне определяли "шейку" аневризмы брюшной аорты). При исследовании еще более дистального сегмента брюшной аорты шаг стола опять увеличивали до 8 мм.
Для получения визуализации просвета аневризмы, тромбоза аневризматического мешка, кальциноза стенок аорты применяли болюсное введение контрастного вещества. Контрастное вещество, как правило омнипак 300 вводили в дозе 40 мл внутривенно со скоростью 3 мл/с.
Принцип визуализации построен на том, что плотность крови в просвете аорты составляет примерно 45-50 ед., в то время как плотность тромботических масс не превышает 30-40 ед.
Тромбы в наших исследованиях располагались либо по одной из стенок аневризматического мешка с возникновением типичной картины "серпа", или были циркулярными, равномерно (в той или иной степени) уменьшая свободный просвет аорты.
На рисунке 25 показана типичная картина поперечного среза при выполнении КТ аневризмы брюшной аорты с признаками циркулярного тромбоза и отложением кальция в стенке аорты и аневризматического мешка.
Существенным преимуществом компьютерной томографии является возможность достоверно визуализировать наложения кальция в области предполагаемых проксимального и дистального анастомозов.
Разрешающая способность компьютерной томографии для определения тромбоза достигает 80%, кальциноза несколько выше, достигая 90%.
С помощью компьютерной томографии мы распознавали расслоение или разрыв (надрыв) аневризматического мешка. Специфическим признаком расслоения мы считали выявление отслоения интимы и практически деление просвета на два - истинный и ложный. Плотность крови в ложном просвете достаточно велика, достигая 130-200 ед., тогда как в истинном просвете плотность крови не превышает 40 - 50 ед. В наших наблюдениях скорость кровотока по ложному просвету как правило была снижена, что позволяло дифференцировать истинный просвет от ложного.
В начале 90-х годов появился и стал широко внедряться в клиническую практику метод спиральной компьютерной томографии. Появление этих технологий позволило нивелировать целый ряд существенных недостатков, присущих первичному методу и перейти к компьютерной спиральной ангиографии.
Мы считаем, что компьютерная спиральная томография обладает целым рядом преимуществ перед нативной томографией. Мы применяли данный метод для объемной визуализации анатомических особенностей исследуемого объекта, в том числе для визуализации аневризм периферических артерий и висцеральных ветвей, сочетающихся с аневризмами брюшной аорты.
При показаниях - перенесение пациентом в анамнезе острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу, проводили компьютерную томографию головного мозга. При проведении данного исследования учитывали:
Снижение поглощаемости мозгового вещества.
Истончение коркового слоя.
Расширение желудочков мозга.
Деформация желудочков головного мозга.
Наличие и локализация кист и их размеры.
Рентгеноконтрастная ангиография
Ангиографическое обследование производили на аппаратах фирмы "Simens" и "Fillips" по единой программе - исследование брюшной аорты в прямой и боковой проекции. На рисунке 27 (А, Б) продемонстрированы различные варианты ангиографической картины аневризмы брюшной аорты.
В нашем исследовании мы отказались от применения данного метода при "изолированных" аневризмах, т.е. аневризмах не сопровождающихся тромбооблитерирующим поражением периферических артерий. Контрастное вещество вводили внутривенно или внутриартериально трансфеморальным или трансаксилярным доступом. При исследовании выявляли размеры и локализации аневризмы брюшной аорты и на наличие дополнительных стенозов и окклюзий ветвей дуги аорты, брюшной аорты и артерий нижних конечностей. Для визуализации брюшной аорты и ее ветвей вводили 60-70 мл 76% контрастного вещества со скоростью 25-30 мл/сек.
Для визуализации дуги аорты и ее ветвей в дугу аорты дополнительно вводили 50 - 60 мл 76% контрастного вещества со скоростью 25-30 мл/сек. При селективном контрастировании артерий, кровоснабжающих головной мозг, применяли 15-18 мл 60% контрастного вещества со скоростью 8-10 мл/сек для каротидных артерий и 8 мл контраста со скоростью 3 мл/сек для вертебральных артерий.
При сочетанном поражении брахиоцефальных и сосудов аорто-бедренного сегмента выполняли трансвенозную артериографию.
Осложнений, связанных с проведением катетеров и интродъюсера через стенку бедренной артерии, а также с объемом вводимого контрастного вещества не было.
На полученных ангиограммах мы оценивали:
Наличие стенозов.
Наличие окклюзий.
При поражении ветвей дуги аорты - наличие интракраниальных перетоков.
Рассчитывали степень стенозирования ВСА.
При поражении артерий нижних конечностей - состояния глубокой артерии бедра и периферического артериального русла.
В последнее время, имея возможность проведения качественного ультразвукового исследования и выполнения КТ-ангиографии, мы от данного метода отказались.
Коронаровентрикулография
При выявлении клинической картины ишемии миокарда решали вопрос о проведении коронаровентрикулографии. Исследование выполняли по методике, предложенной M. Judkins. Пункцию бедренной артерии осуществляли по Сельдингеру, катетеризацию левой и правой коронарных артерий осуществляли раздельными катетерами. Инъекцию контрастного вещества осуществляли со скоростью 2-3мл/с со скоростью регистрации кадров 25 кадров/с.
Изображение левой коронарной артерии проводили в 5 - 7 проекциях, правой в 2-4 проекциях. Исследование заканчивали проведением вентрикулографии в передней и правой боковой проекции. Для катетеризации левого желудочка применяли катетер типа Pigtale.
Методы исследования системы гемостаза
Обследование больных включало исследование следующих лабораторных показателей.
Гематологические показатели
Содержание гемоглобина, количество эритроцитов, тромбоцитов, уровень гематокрита определяли на гематологическом анализаторе крови "Coulter MD-II".
Показатели гемостаза
1. Определение протромбинового времени (ПВ).
Определялось время свертывания рекальцифицированной цитратной плазмы при добавлении к ней тромбопластина. Активность тробопластина тестируется на нормальной плазме. С помощью этого теста определяют суммарно активность четырех факторов так называемого протромбинового комплекса: факторов II, V, VII и X.
Для оценки параметра мы использовали международное нормализованное соотношение - МНО (или INR) - протромбиновое время больного к протромбиновому времени нормальной плазмы, умноженное на МИЧ - международный индекс чувствительности.
2. Определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), показателя, дающего информацию обо всех факторах свертывания, кроме факторов VII и XI. АЧТВ - время модифицированной рекальцификации, включающее предварительную активацию контактных факторов XII и XI поверхностно активным веществом (каолин) и добавление лиофилизированного частичного тромбопластина (тромбоцитарный фосфолипид) - 1 этап.2 этап - добавление хлористого кальция приводит к образованию фибрина.
Для оценки параметра использовали соотношение АЧТВ больного к АЧТВ нормальной плазмы.
3. Тромбиновое время (ТВ) определяли по методу R. M. Biggs, R. G. Macfartane (1962). Определялось время свертывания цитратной или оксалатной плазмы под влиянием тромбина со стандартизованной на нормальной плазме активностью.
Для оценки параметра использовали соотношение ТВ больного к ТВ нормальной плазмы.
4. Концентрацию фибриногена (Ф) определяли гравиметрическим методом по Р.А. Рутберг (1961).
5. Определение растворимых комплексов фибрин-мономеров (РКФМ) при помощи агглютинативного теста по методу Мамот А. П.
6. Продукты деградации фибриногена\фибрина (ПДФ) в сыворотке определяли при помощи латексного агглютинационного теста для определения ПДФ фирмы "Boehringer".
7. Определение активности антитромбина III (АТ III) производили спектрофотометрическим методом при помощи хромогенных субстратов фирмы "Boehringer". Оценка активности АТ III происходит по степени расщепления синтетических хромогенных пептидов, освобождающих красящий агент (р-нитроанилин). Интенсивность окраски р-нитроанилина регистрируется на спектрофотометре.
8. Определение содержания альфа-2-антиплазмина (а2-АП) в плазме производилось при помощи хромогенных субстратов фирмы "Baxter" спектрофотометрическим методом.
9. Определение содержания плазминогена (Пл-н) в плазме производилось при помощи хромогенных субстратов фирмы "Baxter".
спектрофотометрическим методом. Плазминоген образует комплекс со стрептокиназой, которая гидролизирует р-нитроанилин хромогенного субстрата.
10. Определение активности протеина С (Пр. С) проводили при помощи хромогенных субстратов фирмы "Baxter". Протеин С в тестовом образце активируется очищенным энзимом из яда южной медноголовой змеи.
11. Определение активированного целитом времени свертывания - АСТ-тест с помощью аппарата "Haemochron" по методу Hattersley B. J.
Методы исследования гемореологии
1. Исследования вязкости крови и плазмы производили на реологическом анализаторе крови АКР-2 (Россия). Анализатор моделирует движение крови в различных областях сосудистого русла от крупных сосудов до сосудов микроциркуляции за счет различных скоростей сдвига. Регистрируется вязкость в сПз (сантипуазы).
2. Величину агрегации тромбоцитов исследовали при помощи агрегометра "Chrono-log-430". В качестве индуктора агрегации использовался АДФ в конечной концентрации до 5х10-4 М.
3. Коэффициент агрегации эритроцитов рассчитывали по формуле: вязкость крови при скорости сдвига 200с-1 деленная на вязкость крови при скорости сдвига 100 с-1.
4. Коэффициент деформируемости эритроцитов рассчитывали по формуле: вязкость крови при скорости сдвига 100 с-1 деленная на вязкость крови при скорости сдвига 200 с-1.
Все исследования проводились в до-, интра - и послеоперационном периоде. Во время операции пробы крови брались до проведения анестезии, после вводного наркоза и до кожного разреза, через 5 минут после кожного разреза, накануне пережатия аорты, через 10 мин. после пережатия аорты, через 10 минут после пуска кровотока, сразу после ушивания раны. В послеоперационном периоде пробы крови брались на 2-е, 4-5 и 8-10 сутки.
68 больных, которым проводилось обследование во время операции, были разделены на 2 группы:
1 группа - 33 больных, которым во время операции при пережатии аорты вводился стандартный гепарин 5000 ед. Всем больным в течение первых 2-суток продолжали введение СГ (по 2.500-5.000 ед 4 раз в день п\к, дозировка подбиралась в зависимости от показателей свертывющей системы крови).
2 группа - 35 больных, которым во время операции при пережатии аорты вводился низкомолекулярный гепарин (фраксипарин) в дозе 0.3 мл (при массе тела 75-90 кг) или 0.6 мл (при массе тела выше 90 кг).
Подгруппа А - 17 пациентов, которым фраксипарин вводился внутривенно.
Подгруппа В - 18 пациентов, которым фраксипарин вводился внутриартериально.
Всем больным в послеоперационном периоде продолжали введение фраксипарина по 0.3-0.6 мл 2 раза в день п\к.
Способы введения антикоагулянтов (СГ и НМГ)
I. Внутривенно за 5 минут до пережатия аорты (магистральной артерии).
II. Внутриартериально за 5 минут до пережатия аорты (магистральной артерии).
Исследование функции почек
Учитывая большой риск возникновения почечной недостаточности, при хирургическом лечении аневризм брюшной аорты, особенно при вмешательстве в зоне почечных артерий, мы придавали большое значение предоперационному исследованию функции почек.
Обследование начинали с тщательного сбора анамнеза и общеклинического обследования:
Общий анализ мочи.
Анализ мочи по Зимницкому.
Анализ мочи по Ничепоренко.
Определение уровня содержания креатинина.
Определение уровня содержания мочевины.
Определение уровня электролитов плазмы.
При выявлении признаков заболевания почек (гломерулонефрита, пиелонефрита, мочекаменной болезни и т.д.) проводили расширенное обследование почек. Комплекс мероприятий включал в себя ультразвуковое исследование почек, изотопную ренографию, определение показателей почечной экскреции.
Результаты специальных методов исследования
В данном разделе мы приводим результаты основных методов исследования, имеющих значение в диагностике АБА, сопутствующих заболеваний и выборе тактики оперативного лечения.
Ультразвуковое дуплексное сканирование брюшной аорты.
Дуплексное сканирование брюшной аорты с цветным картированием кровотока выполнено 96 больным и в качестве контроля - 24 практически здоровым лицам.
На экране ультразвукового сканера брюшная аорта в норме выглядит как усеченный конус, суживающийся от супраренального отдела аорты к бифуркации. Диаметр аорты в поддиафрагмальном сегменте, по данным нашего исследования, у здоровых мужчин составляет в среднем 23,4±0,6 мм, у женщин 19,5±0,5 мм, над бифуркацией аорты у здоровых мужчин 18,8±0,5, у женщин 16,4±0,3 (табл.11).
Таблица 11.
Показатели диаметра брюшной аорты у здоровых
|
Сегмент брюшной аорты |
Мужчины |
Женщины |
|
|
Поддиафрагмальный |
23,4±0,6 |
19,5±0,5 |
|
|
Над бифуркацией |
18,8±0,5 |
16,4±0,3 |
При исследовании данного показателя по отношению к больным мужского пола с артериальной гипертензией диаметр брюшной аорты под диафрагмой увеличивался до 26,8±0,9, в области бифуркации брюшной аорты до 23,4±0,6.
Максимальный диаметр АБА, выявленный при дуплексном сканировании составил 151 мм, минимальный - 42 мм. Кальциноз стенок аневризмы разной степени выявлен 92 больных. У всех пациентов удалось лоцировать чревный ствол и верхнюю брыжеечную артерию, у 4 (4,2%) больных лоцирована нижняя брыжеечная артерия. Наибольшие трудности представляет визуализация почечных артерий. Левая почечная артерия в области устья лоцирована у 76 (79,2%) больных, правая - у 69 (71,8%). У тучных больных было невозможно выявление почечных артерий, поэтому у 13 (13,5%) наличие супраренальной аневризмы констатировано по вовлечению в аневризматический процесс ВБА и ЧС. Шейка аневризмы лоцирована у 59 (75,6%) больных с инфраренальными аневризмами из 78. Подвздошные артерии визуализировались в 100% слева и 96% справа. При этом у 79 больных выявлено распространение аневризмы на общие или наружные подвздошные артерии.
При цветном картировании выявлен турбулентный кровоток в аневризматическом мешке. Это проявлялось регистрацией разнонаправленных потоков, окрашиваемых разными цветами. У больных с большими аневризмами определяется симптом "пропеллера" на поперечных срезах из-за завихрения кровотока в аневризматическом мешке. У всех больных с диаметром аневризмы более 5 см отмечалось снижение максимальной линейной скорости кровотока в полости аневризмы - в среднем с 87±2,1 до 64±1,2 см/сек.
Результаты ангиографического исследования
Ангиографичекое исследование выполнено 257 больным.17 больных оперированы без ангиографии. При этом брюшная аортография выполнена 257 больному, 22 больным дополнительно выполнена ангиография дуги аорты и 39 больным выполнена коронарная ангиография. В плане выявления АБА информативная ценность брюшной аортографии оказалась очень низкой. Только у 42,9% больных ангиографически выявлено расширение брюшной аорты. Это связано с тем, что наличие тромбоза в просвете аневризматического мешка не дает возможность точно установить размеры АБА. Однако несомненная ценность ангиографии в том что она дает возможность оценить состояние висцеральных ветвей и почечных артерий, а также отношение аневризмы к почечным артериям
К примеру, на основании изучения ангиограммы б-ного Х.69 лет, (рис.28) можно заключить, что у него имеется малая АБА с максимальным диаметром 3,9 см. и сопутствующими стенозами обеих почечных и подвздошных артерий. В то же время по интраоперационным данным максимальный диаметр АБА составил 7,8 см. Больному выполнена резекция инфраренальной АБА с аортобедренным бифуркационным протезированием с эндартерэктомией из правой почечной артерии и реплантацией в протез левой почечной артерии. Время ишемии правой почки составило 20 мин., левой - 40 мин.
По данным брюшной аортографии супраренальные аневризмы выявлены у 39 больных, инфраренальные - у 218 больных. Стеноз чревного ствола выявлен у 4 больных, ВБА - у 7 больных, стенозы почечных артерий - у 44 больных, из них у 24 больных стеноз был более 50% и требовал коррекции, а у 12 больных стеноз почечных артерий был двухсторонним. Аневризмы подвздошных артерий выявлены у 39 больных, у 30 выявлены гемодинамически значимые их стенозы.
Рис. 5. Ангиограмма больного Х. АБА. Стенозы обеих почечных и подвздошных артерий.
Таким образом, информация, полученная при ангиографическом исследовании, имеет большое практическое значение, так как позволяет планировать ход оперативного вмешательства и решать вопросы наложение линейного или бифуркационного протезирования, выполнения сочетанной реконструкции висцеральных и почечных артерий.
Результаты обследования больных аневризмой брюшной аорты и поражениями сонных артерий
При клиническом обследовании, из 159 больных аневризмой брюшной аорты, обследованных в период 1983 - 1999гг., признаки поражения брахиоцефальных артерий (БЦА) выявлены у 46 больных, при этом, у 24 больных не было признаков сосудисто-мозговой недостаточности, т.е., они были асимптомными., а наличие стенозирующего поражения БЦА устанавливались на основании выслушиваемого систолического шума или градиента АД на руках.6 больных в разные годы перенесли инсульт в каротидном бассейне и у них отмечался различной степени выраженности, но негрубый, неврологический дефицит.
У 9 больных в анамнезе отмечались ТИА, а у 7 отмечались признаки дисциркуляторной энцефалопатии. Наличие ТИА или инсульта в анамнезе является важным диагностическим критерием, однако сами по себе эти симптомы не являются маркерами поражения экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий.
Рис. 6. Клиническое проявление МСН у больных с АБА и БЦА.
Тем не менее, комбинация систолического шума на БЦА с анамнестическими данными о ТИА или перенесенном инсульте, является важным диагностическим критерием. Задачей инструментальных исследований исследований является определение локализации и характера поражения БЦА для, что имеет значение для выбора тактики хирургического лечения больных АБА.
Ультразвуковое дуплексное сканирование экстракраниальных артерий, кровоснабжающих головной мозг
При проведении исследований бифуркации общих сонных артерий мы выявляли степень стеноза и эмбологенную опасность атеросклеротической бляшки в устье внутренней сонной артерии.
Всего выявлен стеноз внутренних сонных артерий у 46 больных, при этом у 8 больных отмечено 2-х стороннее поражение сонных артерий (табл.12), причем у 3 из них - окклюзия ВСА в сочетании со стенозом контрлатеральной. Односторонний стеноз ВСА артерии менее 70% выявлен 24 у больных, однако у 6 из них выявлена рыхлая атеросклеротическая бляшка с изъязвлением и наличием тромботических наложений (рис.30). Подобная бляшка считалась эмбологенно-опасной и являлась показанием для эндартерэктомии из ВСА без ангиографического исследования с целью профилактики ишемического инсульта в результате артерио-артериальной эмболии.
Односторонний стеноз ВСА более 70% выявлен у 14 больных. Двухсторонний стеноз сонных артерий и односторонний стеноз ВСА артерии более 70%, выявленный с помощью дуплексного сканирования, явились показанием к выполнению ангиографии дуги для решения вопроса этапности операции у больных АБА.
Таблица.12.
Характер поражение БЦА у больных с АБА
|
Характер поражения |
Количество больных |
% |
|
|
Односторонний стеноз Двусторонний стеноз Стеноз + контралатеральная окклюзия Односторонний стеноз ВСА +стеноз ПК |
37 5 3 1 |
75,5 19,5 6,1 2 |
Таблица.13.
Результаты дуплексного сканирования каротидных бифуркаций при одностороннем поражении
|
Сторона |
Стеноз < 70% |
Стеноз > 70% |
Эмбологенность |
Окклюзия |
|
|
Правая |
13 |
9 |
4 |
- |
|
|
Левая |
11 |
5 |
2 |
- |
|
|
Всего |
24 |
14 |
6 |
- |
Таблица 14.
Результаты дуплексного сканирования каротидных бифуркаций при двухстороннем поражении
|
Сторона |
Стеноз < 70% |
Стеноз > 70% |
Эмбологенность |
Окклюзия |
|
|
Правая |
5 |
1 |
1 |
2 |
|
|
Левая |
5 |
2 |
- |
1 |
|
|
Всего |
10 |
3 |
1 |
3 |
Рис. 7. Дуплексное сканирование стеноза каротидной бифукации. Эмбологенная бляшка.
Результаты обследования больных аневризмой брюшной аорты и ИБС
Как уже было отмечено во 2 главе, у 121 больного АБА выявлена ИБС. Длительность анамнеза ИБС в нашей группе больных с сочетанным поражением колебалась от нескольких месяцев до 14 лет и составила в среднем 4,4 !,9 года. Распределение больных по формам ИБС представлено в таблице 15.
Таблица 15.
Клинические формы ИБС у больных АБА
|
Клиническая форма |
Клиническая форма |
% |
|
|
Хроническая ИБС Постинфарктная аневризма ЛЖ Нестабильная стенокардия |
91 5 25 |
75,3 4,1 20,6 |
|
|
Всего |
121 |
100,0 |
По данным ЭКГ в покое, при физической нагрузке и при Холтеровском мониторировании были выявлены следующие проявления ИБС (табл.16).
Таблица 16.
Электрокардиографические изменения у больных с ИБС и АБА
|
Характер изменений |
Количество больных |
% |
|
|
Ишемия на ЭКГ покоя Ишемия при нагрузке Постинфарктный кардиосклероз Нарушения ритма |
25 105 18 28 |
20,7 86,7 14,9 23,1 |
Средняя толерантность при физической нагрузке у больных со стабильной стенокардией составила 79,8±4,9 Вт.
Рис. 8. Распределение больных с ИБС и АБА по величине порога толерантности физической нагрузке.
Нужно отметить, что 18 больных в разные сроки до поступления перенесли инфаркт миокарда.
Характер рубцовых изменений по данным ЭКГ представлен на рисунке 32.
Рис. 9. Характер рубцовых изменений ЭКГ у больных с ИБС и АБА.
У 71,2% больных по данным ЭхоКГ отмечались нарушения общей или региональной контрактильности левого желудочка. Характер нарушений региональной контрактильности показан на рисунке.
Коронарная ангиография выполнена 39 больным с выраженной клиникой ИБС и неэффективности медикаментозной терапии. Селективная коронарография выявила следующие анатомические особенности: правый тип коронарного кровоснабжения отмечен у 74,3% больных, левый - 10.4% и сбалансированный - у 15,3%. Количество пораженных коронарных показано в таблице 17.
Рис. 10. Характер нарушений региональной контрактильности у больных ИБС и АБА
Рис. 11. Распределение больных по величине ФВ ЛЖ (ЭхоКГ).
Таблица 17.
Распределение больных по количеству пораженных КА.
|
Количество пораженных КА |
Количество больных |
% |
|
|
Однососудистое поражение Двухсосудистое поражение Трехсосудистое поражение Поражение ствола ЛКА |
2 5 24 8 |
5,1 12,9 61,5 20,5 |
В обоих случаях однососудистого поражение была поражена ПМЖВ ЛКА. Все больные с поражением ствола ЛКА имели дополнительные поражения других КА, причем у 3 больных наблюдалось патология ствола ЛКА и ПКА. У 15 пациентов (38,5%) имелась полная окклюзия хотя бы одной КА, у 3 (7,7%) - в двух КА и 1 (2,6%) - окклюзия трех КА. Рентгеноконтрастная вентрикулография выявила постинфарктную аневризму ЛЖ у 5 больных, у 1 из них были признаки внутрижелудочкового тромбоза. Средняя ФВ ЛЖ поданным ЛВГ составило 46,8%.
В результате проведенного обследования 32 больным АБА с сопутствующей ИБС установлены показания к аортокоронарному шунтированию в качестве первого этапа хирургического лечения в связи с высоким риском развития инфаркта миокарда или острой сердечной недостаточности в интра - или послеоперационном периоде.
В таблице 18 суммированы результаты обследования больных аневризмой брюшной аорты с сопутствующей ИБС.
7 больным в проведении АКШ отказано, из них 5 - в связи с дистальным поражением коронарного русла, 2 больным - в связи с поражением одной коронарной артерии и эффективностью длительной медикаментозной терапии.
Таким образом, являясь универсальным заболеванием артериальной системы, атеросклероз поражает у одного и того же больного несколько сосудистых бассейнов. Подавляющее большинство окклюзионных поражений артерий нижних конечностей, коронарного русла, артерий кровоснабжающих головной мозг, аневризматические поражения аорты, как при изолированном, так и при сочетанном их поражении обусловлено атеросклерозом. Аневризма брюшной аорты, инфаркт миокарда и ишемический инсульт имеют, таким образом, общую этиологию и, возможно, общие патогенетические механизмы.
Таблица 18
Клинико-ангиографическая характеристика больных с АБА
|
Показатели |
N=39 |
|
|
Средний возраст, годы ФК III-IV Нестабильная стенокардия НК II ст. Постинфарктный кардиосклероз Ишемия на ЭКГ покоя Поражения 1 КА Поражение 2 КА Поражение 3 КА Поражение ствола ЛКА ФВ ЛЖ средняя ФВ ЛЖ менее 40% Дистальное поражение КА |
62,37,4 87,2% 20,6% 7,7% 46,2% 20,7% 5,1% 12,9% 61,5% 20,5% 46,88,4% 82,0% 12,8% |
Проведенный комплекс дооперационного обследования выявил, что у 17,6% больных имеется риск возникновения ишемического инсульта в пери - и послеоперационном периоде, а у 20% больных - риск развития инфаркта миокарда. В связи этим определены показания для выполнения реконструктивных операций на сонных или коронарных артерий в качестве первого этапа хирургического лечения больных аневризмами брюшной аорты.
Хирургические аспекты выполненных вмешательств
Прежде чем приступить к описательной части хирургической техники, нужно отметить, что во всем мире отмечается стремление к созданию некоего стандарта, протокола всех оперативных вмешательств, и выполнение всех пунктов протокола обязательно для всех хирургов. Уже доказано, что стандартизация техники оперативного вмешательства является существенной мерой, позволяющей уменьшить частоту интра - и послеоперационных осложнений. Если вспомнить, что цель настоящего исследования - улучшение результатов хирургического лечения аневризм брюшной аорты, то создание единого протокола операций также является вкладом к достижению этой цели, и мы считаем целесообразным привести их в данной главе:
1. Операции резекции аневризмы брюшной аорты.
Эндартерэктомии из внутренней сонной артерии.
Наложение эктра-интракраниального микроанастомоза
Операции аорто-коронарного шунтирования.
Подобные документы
Травматические аневризмы брюшной аорты. Классификация аневризм брюшной аорты. Ряд синдромов косвенно указывают на аневризму брюшной аорты. Этапы протекания прорыва аневризмы в забрюшинное пространство. Характеристика факторов в течении заболевания.
реферат [23,1 K], добавлен 04.07.2010Причины возникновения дефекта (разрыва) внутренней оболочки стенки аорты с последующим поступлением крови в дегенеративно измененный средний слой. Патогенез расслоений аорты, ее симптоматика. Консервативное лечение аневризмы аорты брюшной полости.
презентация [4,8 M], добавлен 09.11.2016Рост болезней органов пищеварения в связи с урбанизацией жизни. Дифференцированное применение лечебно-физкультурных комплексов, массажа, физиотерапевтических методов лечения на различных этапах хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости.
курсовая работа [944,5 K], добавлен 09.02.2009Оперативные вмешательства на органах брюшной полости. Лечебная физкультура (ЛФК) в предоперационном и послеоперационном периоде. Восстановление жизненно важных функций организма, стимуляция процессов регенерации в области хирургического вмешательства.
доклад [12,3 K], добавлен 07.08.2009Характеристика составления схемы академической истории болезни с учетом требований факультетской хирургической клиники. Изучение последовательности и системы обследования хирургического больного. Анализ проведения диагностики и выбора метода лечения.
история болезни [27,4 K], добавлен 23.03.2012Физические свойства фасциально-апоневротических структур передней брюшной стенки. Способы хирургической коррекции повышенного внутрибрюшного давления в эксперименте, его выбор и обоснование. Результаты данного лечения больных кишечной непроходимостью.
диссертация [455,9 K], добавлен 12.04.2012Острая расслаивающая аневризма аорты - катастрофическое поражение, некроз среднего слоя стенки аорты вследствие атеросклероза. Аневризмы грудной аорты, рентгенологического исследования грудной клетки. Растущие и перфоративные аневризмы брюшной полости.
реферат [21,2 K], добавлен 23.04.2009Аневризмы грудной аорты, брюшного отдела. Морфологическое строение аневризм. Разрыв внутренней оболочки. Применение компьютерного томографа. Протокол сканирования для 64-срезового КТ. Преимущества КТ-ангиографии в сравнении со стандартной артериографией.
презентация [634,3 K], добавлен 26.06.2016Исследование дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочеполовой, костной систем, нервно-психического состояния. Обоснование диагноза спаечной болезни брюшной полости на основании осмотра и данных лабораторных анализов и назначение лечения.
история болезни [23,4 K], добавлен 27.03.2014Примеры острой хирургической патологии: разрыв аневризмы брюшной аорты, тромбоз селезеночной артерии, тромбоз и эмболия мезентериальных сосудов. Основные причины и первая помощь при болях в животе пи гинекологических заболеваниях и беременности
реферат [16,9 K], добавлен 17.07.2009
