Факторы риска и их влияние на непосредственные результаты хирургического лечения неосложненных аневризм брюшной аорты
Основные вопросы клиники, диагностики и хирургического лечения одной из тяжелых форм сосудистой патологии - неосложненных аневризм брюшной аорты. Исследование алгоритма хирургической тактики при подобных состояниях и этапность оперативных вмешательств.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | монография |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 03.03.2018 |
| Размер файла | 5,5 M |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Операция резекции аневризмы инфраренального сегмента аорты
При наличии инфраренальной аневризмы брюшной аорты в НЦССХ все операции выполнялись из полной срединной лапоротомии.
При крайне короткой шейки аневризмы или заинтересованности почечных артерий операции выполнялись из торакофренолюмбото-мического (ТФЛ) доступа в положении больного на правом боку. В клинике ТашГосМИ предпочтении отдавались внебрюшинному доступу по Робу или ТФЛ.
После полной срединной лапаротомии всегда проводили ревизию брюшной полости для выявления возможной сопутствующей патологии, не выявленной при дооперационном обследовании.
После ревизии рассекали задний листок брюшины и пересекали связку Трейтца, после чего отводили тонкую и двенадцатиперстную кишку вправо и вверх. Может оказаться необходимой мобилизация левой почечной вены, распластанной на аневризматическом мешке. При интимной спаянности двенадцатиперстной кишки и левой почечной вены с аневризматическим мешком эти анатомические образования не выделяют.
При инфраренальных аневризмах выделялась и бралась на держалки шейка аневризмы, при ее длине не менее 2 см, имелась возможность пережатия аорты ниже почечных артерий. Затем выделялась переднебоковая поверхность аневризмы.
Выделение и ревизию обеих подвздошных артерий производили с целью определения их поражения и необходимости их реконструкции, наличия кальциноза и возможности их пережатия. Одновременно производили ревизию нижней брыжеечной артерии. При отсутствии поражения подвздошных артерий выполнялось прямое протезирование.
После внутривенного введения 5 тыс. ЕД гепарина пережимали аорту выше аневризматического мешка и обе общие подвздошные артерии.
Рис. 12. Общий вид АБА после выполненной лапоротомии.
Продольно вскрывали аневризматический мешок, из которого удаляли тромботические массы. Если функционировали поясничные артерии, их прошивали Z-образными швами (чем достигался полный гемостаз). Функционирующая нижняя брыжеечная артерия требовала своей имплантации в протез и потому пережималась зажимом типа "бульдог". Для удобного наложения анастомозов стенку аорты выше аневризмы рассекали поперек, сохраняя заднюю стенку. Протез диаметром 18-22 мм анастомозировали с аортой непрерывным швом (пролен 3/0), причем вначале накладывалась задняя линия анастомоза. Проверяли герметичность проксимального анастомоза. При необходимости накладывали дополнительные швы. Для предотвращения избыточной длины протеза, последний пережимается в дистальном отделе, заполняется кровью и намечается точная линия его пересечения (данный момент считаем принципиально важным, т.к. обследуя больных, оперированных в других учреждениях мы нередко наблюдали избыточную длину протеза). Вновь пережимается аорта или протез сразу же дистальнее наложенного анастомоза с аортой и по аналогичной методике накладывается дистальный анастомоз: заднюю стенку сшивали изнутри, переднюю - обычным обивным швом. Снимаются зажимы с подвздошных артерий, протез заполняют кровью, проверяют герметичность дистального анстомоза, вытесняют воздух из протеза, после чего постепенно под контролем артериального давления приоткрывают центральный зажим с аорты. Для профилактики снижения АД протез вначале отжимают на 2/3, затем после стабилизации АД - на 1/3 и лишь после этого пускают кровь по протезу. Схема операции представлена на рис.
Рис. 13. Схема операции резекции аневризмы брюшной аорты - прямое протезирование.
Рис. 14. Интраоперационная фотография прямого протезирования брюшной аорты с имплантацией НБА.
Для имплантации нижней брыжеечной артерии протез пристеночно отжимали, и артерия имплантировалась конец в бок протеза в окно круглой формы (пролен 5/0).
Рис. 15. Схема имплантации НБА в протез.
После пуска кровотока по нижней брыжеечной артерии, протез укрывался стенками аневризматического мешка.
При поражении общих подвздошных артерий, но интактных наружных подвздошных, осуществлялось протезирование бифуркационным протезом с дистальными анастомозами с наружными подвздошными артериями. Бранши протеза при этом также проводились через просвет аневризматически расширенных общих подвздошных артерий, А затем укрывались стенками аневризмы. Если весь подвздошный сегмент был поражен, то операция начиналась с обнажения бедренных артерий и решения возможности наложения дистальных анастомозов.
При резекции супраренальной аневризмы без вовлечения в процесс нижнегрудного ее отдела и с вовлечением в аневризматический процесс висцеральных ветвей используют доступ по девятому межреберью (левостороннаяя торокофренолюмботомия). После рассечения диафрагмы в области аортального канала выделяют нижнегрудной, инфраренальный сегменты аорты, чревный ствол, верхнюю брыжеечную и левую почечную артерии. С целью уменьшения кровопотери перевязывают левые поясничные артерии в зоне аневризмы. После пережатия аорты выше чревного ствола и ниже почечных артерий аневризматический мешок вскрывают продольно и широко. У верхней и нижней границ мешка стенки аневризмы пересекают поперечно, оставляя заднеправую поверхность аорты. В устье правой почечной артерии вводят катетер Фогарти для остановки ретроградного кровотечения. Висцеральные ветви и левую почечную артерию пережимают зажимами. Устья межреберных и поясничных артерии ушивают изнутри. Протезирование аорты производится внутримешковым способом протезом диаметром 20 - 22мм. При близком расположении устья висцеральных ветвей, их и правую почечную артерию имплантируют в "окно" в протезе на единой площадке.
Рис. 16. Имплантация висцеральных и почечных артерий в протез на площадке
При стенозировании устьев висцеральных ветвей производится эндартерэктомия. Если ветви находятся на значительном расстоянии друг от друга, их также имплантируют в протез, но отдельно на площадках из окружающей устье аорты. После предварительной проверки анастомозов на герметичность постепенно производят пуск кровотока по протезу. Если супраренальная аневризма диффузно захватывает весь терминальный отдел аорты, хирургический доступ расширяют за счет продления кожного разреза по параректальной линии практически до лобковой области. В зависимости от состояния бифуркации аорты осуществляют прямое или бифуркационое протезирование аорты. Это, конечно, принципиальные моменты операции, но стандартизировать все этапы в каждом конкретном случае невозможно, так как технический подход должен быть индивидуальным.
В качестве примера приводим следующее наблюдение. Больной Р-к А., 78 лет, ИБ 12142/99 поступил в отделение хирургии сосудов Второго ТашМИ с жалобами на интенсивные боли в эпигастрии и поясничной области, наличие пульсирующего образования в животе. Болен в течение 1 года, когда обнаружил появление пульсирующего образования в животе.5 дней назад появились нарастающие боли в животе. Состояние больного при поступлении средней тяжести. Больной пониженного питания. В легких ослабленное везикулярное дыхание, рассеянные сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, АД 160/100 мм рт ст, пульс 68 в 1 мин., аритмичный. В эпи - и мезогастральной области пальпируется болезненное пульсирующее образование размерами 12 х 7 см., над которым выслушивается систолический шум. ЭКГ - частые желудочковые экстрасистолии, блокада правой ножки пучка Гиса. При УЗИ выявлено расширение брюшной аорты начиная с уровня отхождения почечных артерий до 6,5 см на протяжении 11 см. Просвет аневризмы частично тромбирован. Подвздошные артерии расширены до 2,5 см. Больному установлен диагноз: Атеросклероз. Инфраренальная аневризма брюшной аорты, осложненная угрожающим разрывом. ИБС, аритмическая форма.
Ангиография не производилась.14/Х1-99 г. больной оперирован. Доступ - ТФЛ по 9 межреберью слева. При ревизии выявлено. Что АБА распространяется до уровня чревного ствола, в связи с этим произведена атипичная резекция АБА с пережатием аорты выше чревного ствола и сохранением части аорты в виде клина, почечных и висцеральныъх артерий (рис.40). После наложения косого проксимального анастомоза, зажим переложен на протез ниже почечных артерий и пущен кровоток в висцеральные и почечные артерии. Время пережатия аорты выше чревного ствола 12 мин. Затем бранши протеза выведены на бедра и анастомозированы с бедренными артериями. После операционный период гладкий. Заживление ран первичным натяжением. В удовлетворительном состоянии больной выписан на 13 день после операции. Через год больной демонстрирован на хирургическом обществе г. Ташкента.
Рис. 17. Схема операции больного Р-к А.
Среди оперированных в НЦССХ им.А.Н. Бакулева РАМН, а так же и в отделении хирургии сосудов Ташкентского Государственного Медицинского института из 274 больных АБА в 47% случаях удалось произвести прямое протезирование аорты. Еще у 27% вся реконструкция выполнена интраабдоминально и дистальные анастомозы бифуркационного протеза наложены либо с общими, либо с наружными подвздошными артериями. У 26% больных возникла необходимость аорто-бедренного протезирования, когда дистальный анастомоз накладывался с общей бедренной или глубокой артерией бедра.
Рис. 18. Интраоперационная фотография АБА с аневризматическим поражением подвздошных артерий и после резекции ее с аорто-подвздошным протезированием.
У 120 больных (43%) резекция аневризмы брюшной аорты была дополнена вмешательствами на почечных и висцеральных ветвях, в том числе, 62 больным (22%) была выполнена имплантация нижней брыжеечной артерии в протез брюшной аорты. Показанием к данному виду пластики мы считаем функционирование данной артерии, что выявляется при дооперационном обследовании или интраоперационно.
Особого внимания заслуживает реконструкция висцеральных и почечных артерий, т.к. для их реконструкции требуется пережатие аорты выше почечных артерий, что несет за собой риск развития ОПН. Естественно, что проводится медикаментозная защита почек (рибоксин, лазикс). Однако самой лучшей профилактикой ОПН является максимальное снижение времени ишемии почек. Этого можно достигнуть имплантацией в протез единым блоком на площадке из стенки аорты. Имплантация в протез чревного ствола и верхней брыжеечной артерии выполнена 19 больным, а вместе с почечными артериями - 15 больным. Более сложным в техническом плане и в плане профилактики ОПН является сопутствующее поражение почечных артерий, когда требовалась их реконструкция. В большинстве случаев выполнялись эндартерэктомия из ПА с последующей имплантацией в протез (14) либо протезирование почечных артерий с последующей имплантацией в протез (10).
Приводим пример из нашего наблюдения. Больной С-в.68 лет, поступил в отделение хирургии сосудов Второго ТашМИ с жалобами на периодические боли в эпигастрии и поясничной области, наличие пульсирующего образования в животе. Болен в течение 2 лет, когда обнаружил появление пульсирующего образования в животе. Состояние больного при поступлении средней тяжести. Больной повышенного питания. В легких ослабленное везикулярное дыхание, рассеянные сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, АД 230/120 мм рт ст, пульс 76 в 1 мин., ритмичный. В эпи - и мезогастральной области пальпируется пульсирующее образование размерами 14 х 10 см., над которым выслушивается систолический шум. ЭКГ - метаболические изменения миокарда, блокада правой ножки пучка Гиса. При УЗИ выявлено расширение брюшной аорты начиная с уровня отхождения почечных артерий до 9 см на протяжении 13 см. Просвет аневризмы частично тромбирован. Отмечается вторичное сморщивание левой почки - 8 х 4см. Произведена аортография, выявлена инфраренальная АБА с захватом бифуркации брюшной аорты, протяженный стеноз правой почечной артерии. Окклюзия левой почечной артерии со вторичным сморщиванием левой почки (рис.42).
Больному установлен диагноз: Атеросклероз. Инфраренальная аневризма брюшной аорты. Стеноз правой и окклюзия левой почечной артерий. Вторично сморщенная левая почка. Вазоренальная гипертензия.
17/У1-99 произведена операция - резекция АБА с аортоподвздошным бифуркационным протезированием. Резекция правой почечной артерии с протезированием и имплантацией в протез аорты. (рис.43). Время ишемии почки составило 56 мин. Послеоперационный период осложнился ОПН, который удалось разрешить консервативными мероприятиями. Больной в удовлетворительном состоянии на 21 сутки после операции переведен на долечивание в городской нефрологический центр.
Рис. 19. Ангиография больного С-в. Инфраренальная АБА. Стеноз правой и окклюзия левой почечной артерий.
Рис. 20. Схема операции больного С-ва.
Профилактика интраоперационных техногенных осложнений
При стандартных методах резекции аневризмы брюшной аорты возникновение осложнений, связанных с хирургической техникой выполнения операции, маловероятны, однако при возникновении нестандартных ситуаций, обусловленных анатомическим строением, особенностями заболевания, инкурентными заболеваниями и аномалиями, риск возникновения подобных осложнений резко возрастает. Мы считаем необходимым коротко остановиться на них.
Наиболее требовательными в отношении к себе являются вены, расположенные в зоне хирургического вмешательства. Ранение вены всегда сопровождается трудно останавливаемым кровотечением. Полное ее пересечение вены может привести к "уходу" ее в мягкие ткани, что требует больших дополнительных усилий для остановки кровотечения.
При рассечении заднего листка брюшины необходимо крайне деликатно подходить к области расположения трудно контролируемой, для визуализации на этом этапе операции, нижней брыжеечной вены. Данное анатомическое сосудистое образование может быть перевязано или смещено в сторону только под контролем зрения.
Весьма осторожного обращения требует левая почечная вена, нередко распластанная на аневризматическом мешке. Требует особой деликатности выделение правой стенки брюшной аорты, т.к. именно в этом месте, как правило, левая почечная вена дренируется в нижнюю полую вену. Травма вены в этой области может привести к ее полному отрыву от полой вены с развитием последующего массивного кровотечения. Если мобилизация почечной вены технически затруднена, или если даже после мобилизации ее невозможно сместить из зоны хирургических интересов, мы производили временное пережатие этой вены сосудистыми зажимами с пересечением. После наложения проксимального анастомоза проходимость левой почечной вены необходимо восстановить обязательно во всех случаях. Целесообразно мобилизовать и перевязать с пересечением левую гонадную вену, впадающую в почечную вену по нижней поверхности. Последствий такая процедура не имеет, а риск возникновения кровотечения из этой вены достаточно велик. В ряде случаев, особенно при необходимости работать в супраренальном отделе аорты, необходимо мобилизовать надпочечниковую вену, для последующей ее тракции в каудальном направлении.
Мы не выделяли общие подвздошные артерии полностью, т.к. они интимно спаены с одноименными венами и полное их выделение всегда несет риск ранения подвздошных вен, особенно, правой подвздошной вены при ТФЛ - доступе. Выделения передних и боковых полуокружностей всегда оказывалось достаточным для пережатия подвздошных вен прямыми сосудистыми зажимами. При формировании дистального анастомоза с подвздошными артериями дистальный сегмент может быть успешно прошит из просвета.
При ранении вены мы никогда не ушивали дефект сразу. Вена пережималась тупфером и только после полной мобилизации аорты и ее пережатии дефект венозной стенки ушивался. Такая тактика позволила нам во всех случаях добиться удобной экспозиции для ликвидации травмы вены.
Особое внимание мы всегда уделяли возможным аномалиям вен, а именно:
Ретроаортальное расположение левой почечной вены, вероятность ранения которой достаточно часта при выделении шейки аневризмы.
Наличие венозного кольца левой почки.
Удвоение нижней полой вены.
Артериальное кровотечение, хотя на первый взгляд и более грозное, не представляет таких сложностей как венозное. Наиболее вероятна травма поясничных артерий. Мы всегда стремимся выделять шейку аневризмы максимально выше, практически на уровне почечных вен, т.к. в этой анатомической области поясничных артерий нет.
При возникновении кровотечения из области анастомозов оно легко прекращалось наложением дополнительных швов на тефлоновых прокладках. При этом мы отдавали предпочтение П образным швам с прокладками на вколе и выколе.
Подковообразная почка и аневризма брюшной аорты - аномалия, встречающаяся нечасто. Данный анатомический вариант не представляет большой угрозы, в плане ранения почки, т.к. легко диагностируется при дооперационном обследовании больного, в соответствии с чем и строится план операции.
При деликатном отношении к прилегающим тканям такое осложнение как травма мочеточечника практически исключена. Однако при подозрении на ятрогенное повреждение мочеточечника, не определенное интраоперационно, внутривенная урография должна быть выполнена всегда. Это позволяет исключить или подтвердить повреждение мочеточника и своевременно начать лечебные мероприятия.
Эндартерэктомия из внутренней сонной артерии
Показаниями к каротидной эндартерэктомии качестве первого этапа хирургического лечения у больных аневризмой брюшной аорты являются: а) односторонний стеноз сонной артерии более 70% с симптомами сосудистомозговой недостаточности, б) двухсторонний стеноз сонных артерий более 50%, в) изъязвленная бляшка со стенозом сонной артерии в 50% и более.
Положение больного на спине. После введения в наркоз и интубации голова больного несколько ротируется в сторону, противоположную операции. Одновременно устанавливается шлем с датчиками для транскраниального интраоперационного мониторирования и фиксируются электроды для ЭЭГ контроля за биоэлектрической активностью мозга. Есть несколько принципиально важных позиций интраоперационной защиты головного мозга
Защита головного мозга от гемодинамических нарушений.
Большая роль в этом принадлежит ЭЭГ - мониторированию и методу транскраниального мониторирования, который, позволяет контролировать внутричерепную гемодинамику во время пережатия ВСА. Так, значительное снижение ЛСК по СМА в третьем сегменте и/или появление медленноволновой активности, свидетельствует о развивающейся ишемии мозга и требует немедленного введения внутреннего шунта.
Защита головного мозга от артериоартериальных эмболий, индуцированных манипуляциями на проксимальной части ВСА (транскраниальное мониторирование, введение гепарина перед пережатием ВСА).
После выделения общей, наружной и внутренней сонных артерий, внутривенно вводили стандартный гепарин 5 тыс. ЕД и на этом фоне производили пробное 3-х минутное пережатие ВСА. При пережатии фиксировали медленноволновую активность и степень снижения ЛСК по СМА. После локации СМА аппарат переключался в режим мониторирования. Анализировались изменения скорости кровотока по СМА до и после пережатия ВСА. Анализ уровня микроэмболизации производили после операции. Исследованию подвергался М1 сегмент СМА на стороне операции (на глубине 55-65 мм, глубина определялась по максимальному ультразвуковому сигналу), через среднее темпоральное окно. ТКДГ мониторирование для регистрации артерио-артериальных эмболий проводили в течение всей операции. Появление медленноволновой активности на ЭЭГ или значительное снижение ЛСК по ипсилатеральной СМА свидетельствовало о недостаточности коллатерального кровообращения и ишемии головного мозга. При появлении первых признаков ишемии головного мозга вводили внутренний шунт. Его введение осуществляется после пережатия ОСА, НСА и ВСА и произведения продольной артериотомии (всегда с ОСА на ВСА). В просвете артерии внутренний шунт фиксировали внешними турникетами или специальными зажимами. После выполнения ЭАЭ тщательно отмывали внутреннюю поверхность от фибрина и проверяли состояние оставшейся интимы. При необходимости фиксировали ее отдельными швами. Как правило, операция завершалась вшиванием в артериотомическое отверстие заплаты из протеза Гортекс нитью пролен 6/0. Только в единичных случаях производилось просто ушивание дефекта без заплаты (рис.44).
При установке внутреннего шунта первоначально производили ушивание 4/5 артериотомического разреза, до нижней границы, затем распускали турникеты, удаляли шунт, оставшийся сегмент артериотомии отжимали зажимом с пуском кровотока в ВСА. Среднее время пережатия ВСА (без введения внутреннего шунта) составляло 21±2.42 минуты (от 9 до 55 минут).
Суммарное время пережатия ВСА (установка+удаление шунта) при выполнении ЭАЭ из ВСА с применением внутреннего шунта составило 2.3±0.4 минуты (от 1 мин 35 секунд до 3 минут).
Приводим пример из нашего наблюдения. Больной В-в, 66 лет, и\б 00948/96, Поступил в отделение хирургии сосудов НЦССХ им.А.Н. Бакулева РАМН с жалобами на наличие пульсирующего образования в животе, при обследовании в отделении была верифицирована АБА, однако одновременно у больного имелась клиника частых ТИА в правом каротидном бассейне, сопровождающийся левосторонним гемипарезом.
При поступлении общее состояние расценено как удовлетворительное, положение активное, больной ориентирован в месте и времени. В легких дыхание свободное, проводится во все отделы, с несколько жестковатым оттенком, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Пульс 88 уд\мин. АД 150/90 мм. рт. ст., D=S. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. С-м Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Пульсация ветвей дуги аорты и артерий нижних конечностей определяется на всех доступных исследованию уровнях. Систолический шум над бифуркацией правой ОСА. Над остальными артериями шумовой симптоматики нет.
Клинико-биохимические показатели в пределах физиологической нормы. На ЭКГ признаков ишемии миокарда нет По данным ЭХО КГ данных за участки гипо - и акинеза не получено, ФВ-52%.
УЗДГ - стеноз правой ВСА.
УЗИ - стеноз правой ВСА около 65%, рыхлая бляшка имеет неровную поверхность с изъязвлением в центре.
Ангиография - стеноз правой ВСА около 70%, окклюзия правой подключичной артерии (рис.45).
При проведении компрессионной пробы Матаса на ЭЭГ выявлено появление медленоволновой активности через 20 с., что сопровождалось снижением ЛСК на 70% и неприятными ощущениями больного (больной их дифференцировать не мог).
Заключение невропатолога: легкие остаточные явления ишемического инсульта в бассейне правой СМА. ТИА в бассейне правой СМА.
Учитывая наличие эмбологенной бляшки и высокий риск развития ОНМК в интра - и послеоперационном периоде, больному первом этапом выполнена каротидная эндартериэктомия справа (18/Х-96). Учитывая результаты проба Матаса (низкую толерантность мозга к ишемии), операция выполнена с установкой внутреннего шунта и завершена вшиванием синтетической заплаты.
Послеоперационный период протекал гладко, больной выписан на 10-е сутки после операции. Больной обследован через 1 месяц после операции. Жалоб особых нет. Ни разу не отметил появление ТИА. При УЗДГ исследовании отмечается практически нормальный кровоток по сонным артериям.
Вторым этапом, через 3 мес. (16/1-97), выполнена резекция АБА с бифуркационным аортобедренным протезированием. Послеоперационный период гладкий. Заживление ран первичным натяжением. Выписан на 14 день после операции.
Подобная тактика, когда первым этапом выполняется каротидная эндартерэктомия, а вторым этапом через, 3-6 месяцев, резекция АБА, применена при лечении 25 больных. Не было летальных случаев и серьезных осложнений у больных этой группы. У 3 больных, при окклюзии внутренней сонной артерии, произведено вшивание расширяющей заплаты в наружную сонную артерию и выполнение экстра - интракраниального анастомоза.
Формирование экстра-интракраниального микроанастомоза
Как уже было указано выше, при сочетании окклюзии ВСА и, даже, при отсутствии выраженного стеноза наружной сонной артерии, первым этапом производили ЭАЭ с пластикой НСА.
После вводного наркоза и интубации производили укладку больного с головой, повернутой в сторону противоположную оперируемой. После обработки операционного поля производили разрез по внутреннему краю кивательной мышцы, она отодвигалась наружу. Послойно производили мобилизацию ОСА, которую брали на держалки, после чего производили мобилизацию начального сегмента ВСА и НСА до ветвей 3-его порядка. После введения 5 тыс. Ед. стандартного гепарина, производили пережатие ОСА и НСА и продольную артериотомию, начинающуюся с ОСА с переходом на НСА. У всех больных выполнялась ЭАЭ из НСА с последующим (после тщательного отмывания эндартерэктомической поверхности) закрытием артериотомического отверстия синтетической заплатой.
Формирование ЭИКМА производили после зашивания кожи в области пластики НСА.
Ориентировочная точка трепанации располагается на 6 см. перпендикулярно от наружного слухового прохода. Производили дугообразный разрез, стараясь не травмировать лобную ветвь поверхностной височной артерии. После рассечения кожи производили отсепаровывание кожно-апоневротического лоскута и поднимали его наверх, где фиксировали двумя держалками. После рассечения височной мышцы, она также отводилась наверх и фиксировалась двумя держалками. Мы всегда выполняли костно-резекционную трепанацию черепа из 3-4 фрезевых отверстий. Скусывание костных фрагментов производили, стремясь не допускать острых сколов внутри раны, края обрабатывали воском. Под операционным микроскопом коагулировали артерии твердой мозговой оболочки и производили ее вскрытие. Через мягкую мозговую оболочку оценивали состояние сосудов реципиентов (при необходимости производили раскусывание раны в сторону максимально-крупного коркового сосуда), после чего рану накрывали салфеткой и мышечный лоскут откидывали вниз, обнажая обратную сторону кожно-апоневротического лоскута, где определяли теменную ветвь поверхностной височной артерии, которая является сосудом донором. После мобилизации донорской артерии проводили ее через ранее сформированное окно в височной мышце и располагали на краю трепанационного отверстия. После вскрытия мягкой мозговой оболочки производили выделение сосуда реципиента, пережимали его микроклипсами и выкраивали овальное артериотомическое отверстие. Анастомоз формировали конец в бок между сосудом донором и сосудом реципиентом (корковый сосуд) отдельными узловыми швами нитью 8-10/0 (рис.46).
После снятия микроклипс линию швов обкладывали гемостатической губкой и оставляли на 3-5 минут, после чего губка удалялась и оценивалась герметичность швов. При необходимости накладывали дополнительные швы. После тщательного гемостаза зашивали твердую мозговую оболочку и укладывали на место височную мышцу, которая фиксировалась отдельными узловыми швами. После снятия зажимов кожу зашивали отдельными швами с оставлением латексного выпускника. На голову накладывали стерильную повязку типа "шапочки Гиппократа".
Общее среднее время операции изолированного ЭИКМА составляло 180±20 минут (от 150 до 210 минут). Среднее время вскрытия твердой мозговой оболочки составляло 72±6.4 минуты (от 60 до 90 минут). Среднее время операций ЭАЭ из НСА + ЭИКМА составляло 318±42.4 минуты (от 290 до 340 минут).
Клинический пример. Больной Г-в, и\б 0028/97, 56 лет. Поступил в отделение хирургии сосудов НЦ ССХ им.А.Н. Бакулева РАМН с жалобами на наличие пульсирующего образования в животе, при обследовании в отделении была верифицирована АБА. Больной полгода назад перенес ишемический инсульт в правом каротидном бассейне, сопровождающийся левосторонним гемипарезом.
Периодические приступы затруднения речи.
При поступлении общее состояние расценено как удовлетворительное, положение активное, больной ориентирован в месте и времени. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Пульс 78 уд\мин. АД 140/80 мм. рт. ст D=S. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. С-м Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Пульсация ветвей дуги аорты и артерий нижних конечностей определяется на всех доступных исследованию уровнях. Систолический шум над бифуркацией левой ОСА. Над остальными артериями шумовой симптоматики нет.
Клинико-биохимические показатели в пределах физиологической нормы. На ЭКГ признаков ишемии миокарда нет По данным ЭХО КГ данных за участки гипо - и акинеза не получено, ФВ-54%.
УЗДГ - окклюзия правой ВСА.
УЗИ - окклюзия правой ВСА, стеноз левой ВСА около 50%, с гладкой бляшкой по задней стенке.
Ангиография - окклюзия правой, стеноз левой ВСА около 60%. (рис.47).
Дополнительные методы исследования: АД в ПВА справа 100 мм. рт. ст. АД в ЦАС 75/57 мм. рт. ст. Предполагаемое АД в корковых сосудах 56.5 мм. рт. ст. Предполагаемый градиент 43.5 мм. рт. ст., что расценено как достаточное условие для удовлетворительной функции ЭИКМА. ИЦПР 0.9 на стороне окклюзии и 2.06 на стороне стенозированной ВСА.
Заключение невропатолога: легкие остаточные явления ишемического инсульта в бассейне правой СМА. ТИА в бассейне левой СМА.
Больному первым этапом, после выполнения пластики заплатой правой наружной сонной артерии выполнена операция формирования ЭИКМА справа. Анастомоз был сформирован конец в бок между теменной ветвью ПВА и корковой ветвью СМА. При выполнении операции производилось измерение АД в ПВА - 95 мм. рт. ст. и АД в корковых сосудах - 55 мм. рт. ст. Градиент составил 40 мм. рт. ст.
После операции ИЦПР на стороне сформированного ЭИКМА составил 1.46 и на стороне стенозированной ВСА 2.24.
Послеоперационный период протекал гладко, больной выписан на 12-е сутки после операции. При контрольном обследовании через 1 мес. выявлен второй тип ЭИКМА, явления ТИА в левом КБ прошли. Мы это объясняем тем, что ТИА были следствием нарушения интракраниального кровообращения по типу обкрадывания правым КБ левого КБ. От второго этапа - ЭАЭ иэ левой ВСА решено отказаться. Вторым этапом через 3,5 мес. выполнена резекция аневризмы брюшной аорты с линейным протезированием. П/о период протекал гладко, больной выписан на 12 сутки п/о.
Таким образом, этот тип операций при хронических нарушениях сосудистого мозгового кровоснабжения, хотя и редко, но имеет право на жизнь. Операция наложения ЭИКМА показана при двухсторонних поражениях внутренних сонных артерий, когда окклюзия одной сонной артерии сочетается со стенозом контрлатеральной и внутримозговым обкрадыванием. Наложение ЭИКМА не только улучшает кровоток в бассейне окклюзированной ВСА, но и, что тоже очень важно, устраняет внутримозговой стил-синдром. В то же время, реконструкция стенозированной контрлатеральной внутренней сонной артерии сопровождается высоким риском развития интраоперационного нарушения мозгового кровообращения.
Операция аорто-коронарного шунтирования
Показаниями к АКШ, в качестве первого этапа лечения больных АБА, были 111 ФК, поражение 3 коронарных артерий, поражение ствола левой коронарной артерии, сниженная ФВ ЛЖ (40% и ниже) (рис.48).
Аорто-коронарное шунтирование осуществлялось через полную срединную стернотомию. Забор аутовены происходил во время подготовки больного к ИК. Непосредственно перед канюляцией больному вводили 3 мг/кг раствора гепарина, и единственную канюлю вводили в правое предсердие для венозного дренажа. Возврат крови в организм происходил через аортальную канюлю. Кардиоплегический раствор вводили трехкратно. Оксигенатор заполнялся раствором электролитов. Кровь вводилась в аппарат только если гематокрит был менее 35%. Во время ИК поддерживалась АД на уровне 70 - 80 мм рт ст и температура 28-300С. Холодовая кардиоплегическая остановка и местная гипотермия защищали миокард и были использованы во всех случаях. После подключения искусственного кровообращения пережимали восходящую аорту, проводили кардиоплегию и накладывали вначале дистальные анастомозы аортокоронарных шунтов.
Все анастомозы аутовен с коронарными артериями выполнялись нитью пролен 6/0 непрерывным обивным швом с помощью хирургических луп. По окончании наложения дистальных анастомозов зажим с аорты снимали, восстанавливали сердечную деятельность и накладывали проксимальные анастомозы конец в бок с восходящей аортой непрерывным обивным швом (нить пролен 5/0) при пристеночно отжатой аорте. Большое внимание уделяли тщательному соблюдению мер профилактики воздушной эмболии. По завершении наложения шунтов постепенно отключали искусственное кровообращение, при необходимости использовали инотропную поддержку. Мы не стремились восстанавливать все пораженные артерии и обычно накладывали 2-3 шунта. Среднее количество шунтов составило 2,30,5; среднее время искусственного кровообращения составило 89,4±22,4 мин., среднее время пережатия восходящей аорты - 44,1±11,6 мин.
Зашивание стернотомической раны осуществлялось согласно общепринятым канонам.
В качестве примера приводим следующее наблюдение.
Больной К., ИБ 259/87, 60 лет. Поступил в отделение сосудистой хирургии НЦ ССХ им.А.Н. Бакулева с жалобами на наличие опухолевидного образования в брюшной полости, давящие боли за грудиной, возникающие при незначительной физической нагрузке и в покое. Принимает до 20 таблеток нитроглицерина в день. Из анамнеза известно, что впервые обратил внимание на пульсирующее образование в животе около 1,5 лет назад, 4 года назад перенес инфаркт миокарда.
При поступлении общее состояние средней тяжести. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, шумовой симптоматики над сердцем и ветвями дуги аорты нет. Пульсация артерий сохранена на всех доступных исследованию уровнях.
При пальпации брюшной полости определяется умеренно болезненное пульсирующее образование размерами 16 х 10 см с систолическим шумом над ним.
На ЭКГ синусовый ритм 76 уд. в мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Выраженные рубцовые изменения миокарда левого желудочка.
Дипиродомоловая проба положительная; проба с стресс-ЭХО КГ положительная (снижение фракции выброса). Учитывая выраженность симптоматики, характерной для ИБС, больному провели суточное мониторирование, при которой была выявлена нестабильность коронарного кровообращения в миокарде левого желудочка. Рентгенография грудной клетки: пневмосклероз, гипертрофия миокарда левого желудочка. Ультразвуковое исследование сонных и позвоночных артерий: гемодинамически значимых препятствий кровотоку не выявлено. Ультразвуковая допплерография артерий нижних конечностей: магистральный кровоток на артериях стопы ЛИД > 1.0 с обеих сторон. Ультразвуковое исследование брюшной аорты: инфраренальная веретеноообразная аневризма с тромбозом по задней стенке размерами 15 х 9 см. Коронарография: резкий стеноз (более 70%) ствола левой коронарной артерии (рис.49).
Вентрикулография: гипокинезия передневерхушечной и боковой области.
Аортография: аневризматическое расширение инфраренального отдела брюшной аорты с неровными контурами, шейка аневризмы около 2 см. Подвздошные артерии интактны. Почечные артерии интактны.
Больному установлен диагноз: Атеросклероз, инфраренальная аневризма брюшной аорты; ИБС, ПИКС, нестабильная стенокардия.
Учитывая высокий риск возникновения повторного инфаркта миокарда больному первым этапом решено выполнить АКШ. В плановом порядке выполнена АКШ передней межжелудочковой и диагональной ветви левой коронарной артерии (рис.50). Послеоперационный период протекал гладко, больной выписан на 14 сутки после операции.
Повторно больной госпитализирован через 3 месяца. Отмечает значительное улучшение состояния. Болей в сердце не отмечает даже после физической нагрузки. Полностью отказался от приема нитроглицерина. В плановом порядке больному выполнена резекция аневризмы брюшной аорты с прямым внутрибрюшным протезированием. Для за контроля за гемодинамикой больному интраоперационно поставлен катетер Сван-Ганца. При пережатии брюшной аорты, после снятия зажимов с аорты и пуска кровотока изменения центральной гемодинамики отмечено не было. Время пережатия аорты составило 65 мин.
Таким образом, подводя итоги этой главы, следует еще раз подчеркнуть, что основными моментами в хирургии АБА с сочетанной патологией является оценка исходного состояния больного с решением вопроса о первоочередной операции.
Показаниями к каротидной эндартерэктомии качестве первого этапа хирургического лечения у больных аневризмой брюшной аорты являются: а) односторонний стеноз сонной артерии более 70% с симптомами сосудистомозговой недостаточности, б) двухсторонний стеноз сонных артерий более 50%, в) изъязвленная бляшка со стенозом сонной артерии в 50% и более.
Операция наложения ЭИКМА показана при двухсторонних поражениях внутренних сонных артерий, когда окклюзия одной сонной артерии сочетается со стенозом контрлатеральной и внутримозговым обкрадыванием. Наложение ЭИКМА не только улучшает кровоток в бассейне окклюзированной ВСА, но и, что тоже очень важно, устраняет внутримозговой стил-синдром. В то же время, реконструкция стенозированной контрлатеральной внутренней сонной артерии сопровождается высоким риском развития интраоперационного нарушения мозгового кровообращения.
Показаниями к АКШ, в качестве первого этапа лечения больных АБА, являются 111 ФК, поражение 3 коронарных артерий, поражение ствола левой коронарной артерии, сниженная ФВ ЛЖ (40% и ниже).
Одномоментная операция АКШ и резекция аневризмы брюшной аорты показана при угрожающем разрыве и стенозе ствола левой коронарной артерии 70% и более.
При резекции АБА первоочередно необходимо решить вопрос о доступе и виде протезирования (прямое или бифуркационное). При поражении и необходимости восстановления почечных и висцеральных артерий необходимо использовать торакофренолюмботомический доступ слева по 9 межреберью. При инфраренальных аневризмах - полную срединную лапаротомию или внебрюшинный доступ по Робу. Наиболее оптимальным способом реконструкции висцеральных и почечных артерий является имплантация их в протез на единой площадке из стенки аорты. При проходимости НБА целесообразна имплантация ее в протез аорты. Перед зашиванием аневризматического мешка показано Z-образное рассечение ее для закрытия зон анастомозов, что является профилактикой образования пролежней в области анастомозов с последующим развитием фистул (рис.51).
Точное выполнение всех тактических и технических приемов позволяют избежать многих осложнений, и естественно получить хороший результат.
Анализ системы гемостаза у больных аневризматическим поражением брюшной аорты
В связи с тем, что не все больные, анализируемые в работе, проходили обследование системы гемостаза, а так же необходимостью создания групп сравнения больных с аневризматическим поражением брюшной аорты и другими заболеваниями артериальной системы, мы сочли необходимым представить тот материал, который будет исследован в данном разделе нашей работы.
В задачу данного раздела всего нашего исследования входили - изучение показателей гемостаза и гемореологии на различных этапах операции с целью усовершенствования системы подхода к интерпретации факторов операционного риска, коррекции антикоагулянтной терапии во время реконструктивных сосудистых операций и, соответственно, профилактики периоперационных тромбогеморрагических осложнений. Мы провели исследование состояния системы гемостаза при различных этапах хирургического лечения:
Вводный наркоз.
Кожный разрез.
Выделение реконструированного сегмента.
Основной этап:
а) Накладывание зажимов на сосуд (непосредственно перед пережатием - введение антикоагулянта).
б) Собственно реконструкция сосуда.
в) Снятие зажимов с сосуда.
Закрытие операционной раны.
Детальное изучение системы гемостаза проведено 174 больным с мультифокальным атеросклерозом, страдающих окклюзирующими или аневризматическими заболеваниями аорты и ее ветвей. Всем пациентам производились реконструктивные сосудистые операции в отделении хирургического лечения заболеваний аорты и ее ветвей НЦ ССХ им.А.Н. Бакулева. Возраст больных колебался от 34 до 83 лет и составил в среднем 58.6+1.4 лет, мужчин было 161 (92.4%), женщин - 13 (7.6%) (табл. 19).
Большинство обследуемых больных (38.8%) были в возрасте от 50 до 59 лет. Распределение наблюдаемых нами больных по видам патологии отражено в рис.52. Из рисунка видно, что больные в основном страдали окклюзирующими заболеваниями аорты и ее ветвей (76.7 %), у 15% больных была диагностирована аневризма брюшной аорты, а у 8.3% пациентов имелось сочетанное окклюзирующее и аневризматическое поражение аорты и ее ветвей.
Таблица 19.
Распределение пациентов по возрасту
|
Возраст в годах |
3039 |
4049 |
5059 |
6069 |
Свыше 70 лет |
Всего |
|
|
Кол-во больных |
6 |
37 |
68 |
48 |
15 |
174 |
|
|
% |
3.4 |
21.0 |
38.8 |
27.4 |
8.57 |
100 |
Рис. 21. Типы поражения аорты и ее ветвей.
Следует отметить, что изолированные поражения отдельных сосудистых бассейнов встречались достаточно редко, у большинства больных отмечена мультифокальная форма поражения атеросклерозом (табл. 20).
69 пациентов оперированы по поводу аневризматического поражения брюшной аорты. Большинство больных (60.0%) имели II Б степень ишемии нижних конечностей. Больных с хронической критической ишемией было лишь 6.7%.
Таблица 20
Распределение пациентов по нозологическим формам
|
Нозология |
Количество пациентов (всего пациентов) |
|
|
Окклюзирующее поражение аорто-подвздошно-бедренного сегмента (синдром Лериша) |
62 пациента (20.6% больных) |
|
|
Сочетанное окклюзирующее поражение ветвей дуги аорты и сосудов нижних конечностей |
43 пациента (14.3 % больных) |
|
|
Аневризма брюшной аорты |
45 пациентов (15.0 % больных) |
|
|
Аневризма брюшной аорты с окклюзирующим поражением магистральных сосудов |
24 пациента (8.3 % больных) (из них - 18 пациентов с поражением артерий нижних конечностей) |
Характеристика состояния системы гемостаза и гемореологии у больных с атеросклеротическими заболеваниями аорты и ее ветвей до и после хирургического лечения
Анализ лабораторных данных показал, что уже в дооперационном периоде отмечается достоверное сокращение INR (p<0.005) во всех группах больных с окклюзирующими заболеваниями аорты ее ветвей за исключением окклюзирующих заболевания ветвей дуги аорты. Достоверное сокращение АЧТВ (p<0.05) отмечалось у больных с окклюзирующими заболеваниями аорты и ее ветвей, наиболее выраженное при окклюзии брюшной аорты и в группе больных с поражением дистального сосудистого русла (на 20-25%), в этих же двух группах больных отмечалась тромбинемия (p<0.05) (табл.21).
У всех наблюдаемых больных имелось достоверное увеличение по сравнению с нормой (p<0.005) уровня фибриногена, увеличение содержания ПДФ и РКФМ, которое сохранялось до конца наблюдаемого п\о периода. У 21 пациента (7.0%) параметры системы гемостаза соответствовали норме (табл.22).
У 41 больного исследовали антитромбин-III (АТ-3), протеин С, плазминоген, а2-антиплазмин (а2-АП). Результаты представлены в таблице 23.
Таблица 21.
Состояние коагуляционных свойств крови до и после реконструктивных сосудистых операций (M±m).
|
Нозология Показатели |
INR (N=1.2±0.05) |
АЧТВ б. \ АЧТВ н. (N=1.0±0.05) |
ТВ б. /ТВ н. (N=1.0±0.05) |
||||
|
1 |
2 |
1 |
2 |
1 |
2 |
||
|
Оккл. пораж. аорто-подвзд. - бедр. сегм. (n=80) |
1.15±0.03*** |
1.09+0.02 |
0.95±0.03* |
0.97+0.03 |
0.99±0.02 |
0.81±0.02 |
|
|
Аневризма брюш. аорты (n=45) |
1.21±0.02 |
1.14±0.03 |
1.2±0.02*** |
1.09±0.02 |
1.1±0.03 |
0.92±0.03* |
|
|
Аневризма брюш. fорты с оккл. поражением магистр. сосудов (n=25) |
1.26±0.02*** |
1.19±0.02 |
0.96±0.01 |
0.99±0.02 |
0.93±0.02 |
0.93±0.02 |
1 - показатели до операции, 2 - 4-7 сутки п/о.
Примечание: * - различия достоверны по сравнению со здоровыми лицами - p<0.05, ** p<0.01, *** p<0.005.
Таблица 22.
Состояние коагуляционных свойств крови до и после реконструктивных сосудистых операций (M+m).
|
Нозология Показатели |
Фибриноген (N=300+25 мг%) |
ПДФ (N=5.0-10.0 мкг/мл) |
РКФМ (мкмоль\мл) (N-отриц.) |
|||||||
|
1 |
2 |
3 |
1 |
2 |
3 |
1 |
2 |
3 |
||
|
Окклюз. пораж. аорто-подвзд. - бедр. сегм. (n=80) |
534.9±9.1 *** |
683.7±8.4 *** |
668.4±8.1 *** |
>20 |
>15 |
>15 |
5.4±0.6 |
4.5±0.6 |
4.6±0.5 |
|
|
Аневризма брюшной аорты (n=45) |
480.0±11.9*** |
450.9±10.1 *** |
601.7±12.9*** |
>40 |
>30 |
>30 |
6.3±0.6 |
4.5±0.6 |
5.4±0.6 |
|
|
Аневр. брюш. аорты с оккл. поражением маг. сос. (n=25) |
501.3±14.4 |
544.4±9.4 |
632.4±10.2 |
>30 |
>30 |
>20 |
4.5±0.5 |
4.0±0.5 |
4.0±0.5 |
1 - показатели до операции, 2 - 4-5 сутки п/о, 3 - 8-10 сутки п/о.
Таблица 23.
Состояние коагуляционных свойств крови до и после реконструктивных сосудистых операций (M+m).
|
Нозология Показатели |
АТ-III (N=100.0+3.5%) |
А2-АП (N=100.0+3.5% |
Плазминоген (N=100.0+3.5% |
Протеин С (N=100+3.5%) |
|||||||||
|
1 |
2 |
3 |
1 |
2 |
3 |
1 |
2 |
3 |
1 |
2 |
3 |
||
|
Окклюз. пораж. аорто-подвзд. - бедр. сегм. (n=22) |
78.3±5.5*** |
65.5±4.1*** |
70.1±3.6*** |
122.5±2.3 *** |
106.4±3.1 |
115.5±3.9 |
88.9±2.5 ** |
63.3±2.2 *** |
68.6 ±2.2 *** |
89.2±2.6* |
69.8±3.1*** |
79.7±2.4 *** |
|
|
Аневризма брюш. Аорты (n=19) |
84.3±3.2*** |
64.3±2.9*** |
69.9±3.6*** |
107.4±5.2 |
95.3±3.6 |
99.1±2.1 |
119.8±4.9 *** |
128.1±3.1 *** |
97.1 ±2.2 |
89.6±3.1* |
- |
79.3±3.4 *** |
1 - показатели до операции, 2 - 4-5 сутки п/о, 3 - 8-10 сутки п/о.
Примечание: * - различия достоверны по сравнению со здоровыми лицами - p<0.05, ** - p<0.01, *** p<0.005.
У 29% и 17% больных уже до операции наблюдались низкие значения антитромбина-III и протеина С соответственно, что объясняется потреблением факторов противосвертывающей системы крови в ответ на тромбообразование.
Наиболее низкая функциональная активность основного фактора противосвертывающей системы - АТ - III - наблюдалась в группе больных с окклюзирующим поражением сосудов нижних конечностей. Так, при поражении аорто-подвздошно-бедренного сегмента активность АТ - III на 21.7% ниже по сравнению с нормой.
При анализе фибринолитической системы крови было выявлено, что наиболее выраженная активация фибринолиза - повышение уровня плазминогена на 20% (p<0.001), наблюдалась в группе больных с аневризмой брюшной аорты. Снижение активности фибринолиза наблюдалось у больных с окклюзирующим поражением сосудов нижних конечностей (p<0.05). Достоверное повышение уровня а2-антиплазмина (p<0.001) имело место во всех группах больных с окклюзирующими заболеваниями. При сочетанном аневризматическом и окклюзирующем поражении аорты и ее ветвей значения параметров системы гемостаза приближались к показателям, характерным для окклюзирующего поражения аорты и ее ветвей.
Ряд больных получали антикоагулянтную терапию в послеоперационном периоде в течение 3-7 дней, поэтому на представленные в данной таблице 4-5 сутки после операции не наблюдалось отклонений от нормы со стороны показателя INR. Достоверное (p<0.05) сокращение АЧТВ наблюдалось в группах больных, у которых в дооперационном периоде имелось наиболее выраженное отклонение параметров системы гемостаза в сторону тромбообразования.
На протяжение всего наблюдаемого нами послеоперационного периода происходило достоверное снижение активности факторов противосвертывающей системы крови - АТ-III и протеина С, наиболее выраженное на 4-5 сутки.
Пребывание хирургических больных в стационаре в среднем составляло 10+0.2 дней, при этом антикоагулянтная терапия проводилась в течение недели, на 8-10 сутки после операции антикоагулянты не вводились. В этот период отмечается значительный подъем уровня фибриногена во всех группах больных по сравнению с дооперационным уровнем (p<0.001).
В группе больных с аневризмой брюшной аорты на этом этапе отмечалась нормализация уровня плазминогена, однако, активность факторов противосвертывающей системы крови оставалась пониженной (p<0.001).
Таким образом, большинство больных, поступивших на оперативное лечение по поводу заболеваний аорты и ее ветвей, имеют факторы повышенного риска развития тромботических осложнений в связи с выраженной гиперфибриногенемией, активацией внутреннего пути свертывания, тромбонемией, сниженим активности противосвертывающей системы крови (АТ-III, протеина С).
Состояние гемореологических свойств крови до и после реконструктивных сосудистых операций проанализировано у 41 больных с различной локализацией и характером поражения аорты и ее ветвей. По результатам статистической обработки показателей до операции для больных с окклюзирующим поражением аорты и нижних конечностей установлена тенденция к повышению вязкости крови при различных условиях потока, особенно при скорости сдвига 20с-1 сПз (p<0.05) по сравнению с нормальными показателями.
Подобные документы
Травматические аневризмы брюшной аорты. Классификация аневризм брюшной аорты. Ряд синдромов косвенно указывают на аневризму брюшной аорты. Этапы протекания прорыва аневризмы в забрюшинное пространство. Характеристика факторов в течении заболевания.
реферат [23,1 K], добавлен 04.07.2010Причины возникновения дефекта (разрыва) внутренней оболочки стенки аорты с последующим поступлением крови в дегенеративно измененный средний слой. Патогенез расслоений аорты, ее симптоматика. Консервативное лечение аневризмы аорты брюшной полости.
презентация [4,8 M], добавлен 09.11.2016Рост болезней органов пищеварения в связи с урбанизацией жизни. Дифференцированное применение лечебно-физкультурных комплексов, массажа, физиотерапевтических методов лечения на различных этапах хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости.
курсовая работа [944,5 K], добавлен 09.02.2009Оперативные вмешательства на органах брюшной полости. Лечебная физкультура (ЛФК) в предоперационном и послеоперационном периоде. Восстановление жизненно важных функций организма, стимуляция процессов регенерации в области хирургического вмешательства.
доклад [12,3 K], добавлен 07.08.2009Характеристика составления схемы академической истории болезни с учетом требований факультетской хирургической клиники. Изучение последовательности и системы обследования хирургического больного. Анализ проведения диагностики и выбора метода лечения.
история болезни [27,4 K], добавлен 23.03.2012Физические свойства фасциально-апоневротических структур передней брюшной стенки. Способы хирургической коррекции повышенного внутрибрюшного давления в эксперименте, его выбор и обоснование. Результаты данного лечения больных кишечной непроходимостью.
диссертация [455,9 K], добавлен 12.04.2012Острая расслаивающая аневризма аорты - катастрофическое поражение, некроз среднего слоя стенки аорты вследствие атеросклероза. Аневризмы грудной аорты, рентгенологического исследования грудной клетки. Растущие и перфоративные аневризмы брюшной полости.
реферат [21,2 K], добавлен 23.04.2009Аневризмы грудной аорты, брюшного отдела. Морфологическое строение аневризм. Разрыв внутренней оболочки. Применение компьютерного томографа. Протокол сканирования для 64-срезового КТ. Преимущества КТ-ангиографии в сравнении со стандартной артериографией.
презентация [634,3 K], добавлен 26.06.2016Исследование дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочеполовой, костной систем, нервно-психического состояния. Обоснование диагноза спаечной болезни брюшной полости на основании осмотра и данных лабораторных анализов и назначение лечения.
история болезни [23,4 K], добавлен 27.03.2014Примеры острой хирургической патологии: разрыв аневризмы брюшной аорты, тромбоз селезеночной артерии, тромбоз и эмболия мезентериальных сосудов. Основные причины и первая помощь при болях в животе пи гинекологических заболеваниях и беременности
реферат [16,9 K], добавлен 17.07.2009
