2. Поражение желчевыводящих путей и печени зависит от двух факторов: проникновения патогенной и условно-патогенной микрофлоры и стаза желчевыводящих путей. Последний возникает на фоне лямблиозного дуоденита или энтероколита. При этом патогенное влияние лямблий осуществляется не только механическим раздражением интерорецепторов кишечника и желчных путей, но и выделением токсинов. Последние обладают сенсибилизирующим действием, благодаря которому вовлекаются в процесс и другие органы. Нарушаются белковорегулирующая и антитоксическая функции печени, изменены секреторная и кислотообразующая функции желудка. Нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы проявляются в повышении диастазы мочи, в снижении уровня панкреатических ферментов в дуоденальном соке и липазы в крови.

Заболевание желчных путей и печени при лямблиозе характеризуется длительным течением и частыми обострениями. При хроническом гепатите печень остается болезненной и не сокращается. Холангиогепатит может протекать с желтухой, для развития которой необходимы, по крайней мере, 3 фактора: нарушение дренажной функции общего желчного протока, нарушение ферментной функции печени вследствие патологии печеночной клетки и развитие холестаза. Продолжительность заболевания может быть различной, начиная с нескольких месяцев и кончая годами. Все больные отмечают несильные, но почти постоянные тупые боли в правом подреберье, возникновение и усиление которых может быть связано с погрешностями в пище или с физическим напряжением. Вторым по частоте симптомом является метеоризм и урчание в животе. В ряде случаев имеют место неустойчивый стул, тошнота, отрыжки, реже изжога, пониженный аппетит и кожный зуд. При объективном обследовании часто обращает на себя внимание желтуха, чаще отмечается субиктеричность. Вздутие живота отмечается у 1/3 больных, болезненность в правом подреберье - почти у всех. У всех больных пальпируется печень. Лямблиозный дуоденит характеризуется симптомами, которые наблюдаются при язве пилорического отдела желудка или двенадцатиперстной кишки. Больные жалуются на разлитую болезненность в правой половине подложечной области. Отмечаются резкие приступы болей,сопровождающиеся тошнотой и головокружением. Очень часто жалобы на отрыжку, изжогу, неустойчивый стул - поносы, сменяющиеся запорами.

3. Неврологические симптомы: общая слабость, раздражительность, плаксивость, быстрая утомляемость, повышенная потливость, гипергидроз локальный, акроцианоз, тремор пальцев рук и век, стойкий красный дермографизм, вегетососудистая дистония по гипотоническому типу или гипертоническому.

4. Аллергические проявлния и поражения кожных покровов:

сыпь типа крапивницы локализованного и распространенного характера,

кожный зуд,

непереносимость лекарственных веществ, пищевых продуктов,

астмоидный бронхит,

аллергический дерматит,

почесуха,

нейродермит,

экзема.

Лабораторная диагностика лямблиоза

Методика подготовки больного перед исследованием фекалий на лямблиоз:

На 7-10 дней исключить жирную, острую пищу, ограничить прием сахара, исключить прием антибиотиков, противопаразитарных и гормональных препаратов. Добиться, если имеются запоры, нормализации стула путем приема изюмной воды или легкого солевого слабительного (В.М.Борзунов с соавт., 1998).

Тюбажи с минеральной водой: Смирновская, Славяновская, Джермук, Нарзан или раствором 40%-ной глюкозы, или 25%-ным раствором сернокислой магнезии через день, до 5 раз.

Отвар желчегонных трав: кукурузные рыльца, бессмертник, тысячелистник по 30 мл * 3 раза в день за 30-40 мин до приема пищи в течение 10 дней, а затем утром сдать свежую порцию фекалий в чистой баночке для исследования из последней порции (кал из содержимого тонкого кишечника), наиболее жидкие части. Промежуток времени между забором фекалий и исследованием не должен превышать 10-15 мин. При необходимости хранения исследуемого материала используются различные консерванты Сафаралиева: сернокислый цинк 16,5 г, формалин концентрированный 100 мл, фенол кристаллический 2,5 г, уксусная кислота концентрированная 50 мл, метиленовый синий 2,0 г, вода дистиллированная до 1000 мл. Консервант разливают во флаконы по 2-3 мл и добавляют фекалии сразу после дефекации. В консерванте хорошо сохраняются цисты лямблий и вегетативные формы. При исследовании материал, заключенный в консервант, не встряхивают, а пипеткой 2-3 капли переносят на предметное стекло. Пробы фекалий исследуются разными способами (М.В.Северин с соавт., 1996).

Метод нативного мазка. Исследование проводят сначала под малым увеличением микроскопа с окуляром *10. Освещение не должно быть очень ярким. Для постановки точного диагноза препарат обязательно следует просмотреть под большим увеличением (окуляр *10, объектив *40). При внимательном просмотре обнаруживают цисты и вегетативные формы лямблий.

Мазок, окрашенный раствором Люголя. Раствор Люголя имеет следующий состав: кристаллический йод 2 г, йодид калия - 5 г, дистиллированная вода 100 мл. Вначале растворяют йодистый калий, затем добавляют йод. Раствор хранят в темном месте. На стекло с нативным мазком на край покровного стекла наносят каплю раствора Люголя и выжидают 1-2 минуты, пока мазок равномерно окрасится. Цисты при этом окрашиваются в равномерно-золотистый цвет, ядро видно более отчетливо. При этом вегетативные формы погибают.

Кроме раствора Люголя для окраски мазков можно использовать раствор трихромогела-токсилина-железа. Трихром рекомендуется использовать с поливинилалкоголем (ПВА).

Метод механического осаждения. Берут 1 г фекалий, размешивают в 10 мл воды, полученную взвесь процеживают через материю (хлопчатобумажную ткань или два слоя марли), разливают в 2 центрифужные пробирки и центрифугируют 1000 об/мин в течение 1-2 мин. Осадок исследуют.

Метод формалин-эфирного обогащения. В центрифужную пробирку наливают 5-6 мл раствора формалина, вносят фекалии величиной с горошину, тщательно перемешивают, добавляют 2 мл эфира, закрывают пробирку пробкой, энергично встряхивают 1 мин и центрифугируют 1 мин при 2500 об/мин или 3 мин при 1500 об/мин. После центрифугирования в пробирке образуются 3 слоя: формалин, фекальная пробка и эфир. Цисты скапливаются на самом дне пробирки. Осторожно петлей убирают фекальную пробку, пробирку переворачивают вверх дном. Затем пробирку ставят в штатив, пипеткой забирают каплю (1-2) осадка и наносят на предметное стекло, добавляют каплю раствора Люголя, размешивают, накрывают покровным стеклом и микроскопируют.

Больным с клиническими проявлениями лямблиоза, но при отрицательным паразитологических исследованиях фекалий, целесообразно провести исследование методом аспирационной биопсии двенадцатиперстной или верхнего отдела тонкой кишки.

Разработан ферментсвязывающий иммуносорбентный анализ и иммуноэлектрофорез для выявления антигенов лямблий в фекалиях с кроличьими антисыворотками.

Лечение лямблиоза

Проблема рационализации лечения хронических паразитических болезней по своей социально-экономической значимости стоит наравне с лечением других инфекционных заболеваний.

Успешность химиотерапии паразитарных болезней определяется тремя основными факторами: наличием высокоэффективного нетоксического препарата, благоприятным соотношением сил в системе хозяин-паразит (отсутствие иммунодефицита, нарушений иммунорегуляции - гиперреактивности или анергии, незавершенности химиотерапевтического эффекта и т.д.), исключением реинфекций (реинвазий). В связи с этим научные исследования в области химиотерапии паразитарных болезней имеют три основные направления: поиск новых эффективных, малотоксичных препаратов возможно более широкого спектра действия и экономичных методов их производства; достижение максимального терапевтического эффекта в каждом конкретном случае и в конкретных условиях очага паразитарных болезней; использование химиотерапии наряду с другими методами в системе профилактических мероприятий и борьбы с паразитарными болезнями. При этом должны учитываться возрастные, экологические, профессиональные и социальные факторы.

Лечение хронических паразитарных болезней, помимо недостатка эффективных химиопрепаратов, затрудняется сложностью патогенеза болезненного состояния инвазированных, в значительной мере оторванного от первичного инфекционного агента. Помимо изучения патогенеза этих состояний для разработки эффективной системы реабилитации больных и при индивидуальном лечении и особенно при проведении массовых лечебных мероприятий, необходимо четкое определение различий между инвазированностью и болезнью, значение паразитарного возбудителя в патологии, в особенностях течения болезни у иммунных и неиммунных лиц и их реакции на лечение и его эффективность. Наиболее важной остается проблема лечения лекарственно-устойчивых форм лямблиоза и торпидность его течения.

Имеющиеся данные литературы и наши многолетние наблюдения свидетельствуют, что лечение лямблиоза в большинстве случаев, особенно у детей, требует комплексного и индивидуального подхода.

При длительном хроническом течении лямблиоза, осложненном наличием аллергодерматозов, астмоидного бронхита или бронхиальной астмы, выраженным дисбактериозом кишечника (II - IY cт.), дисферментозом, наличием иммунодефицитного состояния, терапия этого паразитоза нередко является сложной проблемой. Необходимо учитывать наличие устойчивых форм лямблиоза, возникших по причине многократного применения "старых" противолямблиозных препаратов (фуразолидон, аминохинол, хлорохин, производные нитромидазола - трихопол, тинидазол) или в результате неправильного лечения с позиции "просто как дегельминтации", а не сочетанной патогенетической и этиотропной терапии.

Поэтому в настоящее время возникает необходимость применения новых препаратов: макмирор (нифурател) и тиберал (орнидазол). В отдельных случаях и при отсутствии этих препаратов можно использовать "старые" препараты, но при условии лечения двумя-тремя препаратами и назначении тинидазола в течение 7 дней, повторными курсами.

При подтверждении лямблиоза не следует спешить с назначением специфического лечения, так как воздействие противолямблиозных препаратов приводит к усилению клинических проявлений, особенно аллергодерматозов: крапивницы, нейродермита, почесухи, экземы; астмоидного синдрома: астмоидного бронхита, симптоматической бронхиальной астмы, отека Квинке, а также усилению интоксикационного синдрома.

Проведение подготовительного этапа лечения направлено на детоксикацию, десенсибилизацию, нормализацию микрофлоры кишечника, создание неблагоприятных условий для размножения и жизнедеятельности лямблий и восстановление функциональной способности пищеварительной системы.

Выполнение поставленных задач достигается назначением диеты со значительным ограничением углеводов, исключением жиров животного происхождения (говяжий, бараний, свиной), жареных, копченых, маринованных блюд, крепких мясных и рыбных бульонов, содержащих экстрактивные вещества. Рекомендуются молочные продукты, мясо говяжье, желательно в вареном или печеном виде, мясо курицы и рыба.

Детоксикационная терапия - 5%-ный раствор глюкозы 500 мл в/в капельно или 0,9%-ный раствор поваренной соли 500 мл в/в капельно, или гемодез 200 мл в/в капельно до 5 вливаний через сутки, солевые растворы: ацесоль, трисоль, хлосоль, квартасоль.

Желчегонная терапия - дренажи по Демьянову с 30 мл сернокислой магнезии или 40% раствором глюкозы; затем прием одного из желчегонных препаратов (аллохол - 2 табл., берберина биосульфат 0,01, фламин 0,05, циквалон 0,1) - три раза в день в течение 3 недель или отвар желчегонных трав: бессмертник, кукурузные рыльца, тысячелистник, зверобой, отвар овса по 1/3 стакана перед едой (1 стакан овса на 2 литра воды парить на водяной бане 3-4 часа, отжатый отвар хранить в холодильнике).

Спазмолитическая терапия - прием три раза в день одного из спазмолитиков: папаверина гидрохлорид 0,02, но-шпа 0,04, бишпан 1 табл., галидор 0,1, келлин 0,02.

Заместительная терапия - панкреатин 1 г * 3 раза в день перед приемом пищи или холензим 1 табл. * 3 раза в день во время еды, или мезим-форте 1 табл. * 3 раза в день во время еды.

Рекомендуется назначение энтеросорбентов: полифепан, порошок гриба чаги, смекта, активированный уголь, сера очищенная 0,5 * 3 раза в день во время еды в течение 5-7 дней. Перспективным препаратом является энтерол. Он имеет биологическое происхождение, представляет лиофилизированные сахаромицеты биларди, обладает связывающим, антитоксическим, антимикробным действием и улучшает трофику слизистой кишечника. Принимается по 1 капс. * 2 раза в день в течение 7-10 дней.

При наличии дисбактериоза, обусловленного нарушением аэробной и анаэробной флоры, показан прием биопрепаратов (комбактрин, лактобактерин, бификол, бифидумбактерин). Перспективным препаратом для лечения дисбактериоза является биоспорин.

При необходимости показана десенсибилизирующая терапия - димедрол 0,05 * 2 раза в день после еды, пипольфен 0,025 * 2 раза в день, супрастин 0,025 * 2 раза в день, хлористый кальций 10%-ный раствор 1 ст.ложка * 3 раза в день после еды, глюконат кальция 0,5 * 3 раза в день.

После проведения перечисленных мероприятий (патогенетическая терапия), улучшения общего состояния больных, снижения выраженности аллергических реакций, исчезновения тошноты и особенно рвоты, болей в животе, нормализации стула и коррекции дисбактериоза проводится противопаразитарное лечение (В.М.Борзунов с соавт., 1998). Проводятся 2-3 курса лечения с интервалом между ними в 3 дня и сменой препарата.

М е т р о н и д а з о л (трихопол) взрослым назначают по 0,25 * 2 раза в день после еды в течение 5-7 дней.

Ф у р а з о л и д о н назначается через 40 мин. - 1 час после еды в дозе 0,1 * 4 раза в день в течение 5-7 дней.

Лечение т и н и д а з о л о м (фазижин) проводят взрослым и детям с 14 лет по 0,15 * 2 раза в день в течение 7 дней. Эффект тинидазола повышается в сочетании с фуразолидоном. Однодневный курс 500 мг имеет низкую паразитоцидную эффективность.

Т и б е р а л (орнидазол) взрослым 500 мг 3 таблетки (1500 мг) в один прием вечером, детям с массой тела до 35 кг из расчета 40 мг/кг в один прием вечером. Необходимо соблюдать осторожность при даче препарата лицам с заболеваниями ЦНС, печени, страдающих алкоголизмом, противопоказан беременным женщинам и кормящим матерям.

М а к м и р о р (нифурантел) в таблетках по 200 мг. Назначается в течение 7 дней: взрослым по 2 таблетки - 2-3 раза в день, детям по 15 мг на кг массы тела 2 раза в день. Эффективность препарата достигает 92-97%. При тщательном соблюдении диеты и восстановительной терапии на первом этапе эффективность препарата максимальная. Препараты тиберал и макмирор лучше сочетать с фуразолидоном.

Препаратом выбора из производимых нитромедазола является метрогил, который хорошо переносится. Применяется по двум схемам: 400 мг 3 раза в сутки в течение 6 дней или 500 мг 3 раза в сутки 5-6 дней, максимальная доза для детей до 300 мг в сутки. Эффективность лечения достигает 85%, особенно если назначается дополнительно 5-дневная схема лечения фуразолидоном.

При лечении больных лямблиозом детей с аллергодерматозами Н.П.Торопова рекомендует проведение третьего этапа лечения, направленного на повышение иммунитета и создание условий, ингибирующих размножение лямблий в кишечнике.

После каждого курса проводятся тюбажи с минеральной водой (сорбитом, ксилитом). В период противопаразитарной терапии необходимо следить за ежедневным полным освобождением кишечника.

После проведения лечения паразитологический эффект наступает через одну неделю, реже через 2 недели.

Заключительным этапом лечения лямблиоза является проведение мероприятий, направленных на нормализацию функционального состояния всего пищеварительного тракта. Отрабатывается режим питания, прием ферментов, биопрепаратов, а при необходимости и иммуномодуляторов.

Вырабатывается комплекс противоэпидемических мероприятий по предупреждению возможных реинвазий.

В нашей практике рецидивы лямблиоза после химиотерапии встречались на четвертой неделе в 1,5% случаев.

Повторные заражения (реинвазия) после проведения комплексной терапии и коррекции функций кишечника встречались через 3-5 месяцев, как правило, на фоне резкого ухудшения по разным причинам функционального состояния пищеварительного тракта или перенесенных кишечных инфекций (дизентерия, сальмонеллез, эшерихиоз, иерсиниоз, пищевые токсикоинфекции) или гельминтозов (энтеробиоз, аскаридоз, описторхоз, трихоцефалез).

Д и с п а н с е р и з а ц и я. Контроль эффективности лечения проводится по окончании терапии через 5-7 дней и через 1 мес. путем исследования дуоденального содержимого или 3-кратного исследования фекалий на простейшие. Во всех случаях длительного выявления лямблий проводится клиническое обследование и повторное лечение.

Профилактика лямблиоза

Профилактика гельминтозов - задача не только медицинских работников, но и общества в целом. В данном случае совершенно оправданным является подразделение профилактики на социальную и медицинскую, а последней - на первичную и вторичную. Основу первичной профилактики, направленной на здоровых и практически здоровых людей, составляют санитарно-гигиенические, поведенческие и функционально-биологические принципы, вторичной - лечебно-оздоровительные мероприятия в отношении здоровых (формирование групп риска, их профилактические осмотры) и выявленных больных (лечение, реабилитация).

На первом этапе актуальной задачей в отношении гельминтозов является совершенствование научных принципов формирования групп риска, подлежащих профилактическим осмотрам. Этому должно предшествовать тщательное и всестороннее изучение в разных регионах России заболеваемости населения лямблиозом среди различных возрастных и профессиональных групп. Группы риска должны формироваться по физиологическому и профессиональному признакам. Проведение этих мероприятий, а также ежегодное обследование групп риска позволит упорядочить работу по обследованию населения на лямблиоз, более рационально подойти к использованию государственных средств и возможностей органов здравоохранения.

Основой профилактической деятельности на современном этапе должно стать утверждение здорового образа жизни, стойкие навыки которого способны обеспечить первичную профилактику заболевания. В связи с этим важной задачей является переход к медико-гигиеническому воспитанию и обучению профилированных групп населения: детей, родителей, учащихся, рабочих промышленных предприятий, колхозников и других контингентов. Основной формой деятельности при этом должен стать предупредительный и текущий санитарный надзор с учетом санитарно-гельминтологических показателей.

Совершенствование мер профилактики лямблиоза на основе анализа основных направлений социально-экономических условий развития страны является весьма актуальной задачей. Одним из важных факторов, которые необходимо учитывать при решении этой задачи, является все расширяющаяся миграция населения.

Ведущей стратегией профилактики лямблиоза является организация комплексных оздоровительных мероприятий в детских дошкольных учреждениях, домах ребенка, психиатрических больницах; повышение уровня личной гигиены у населения всех возрастных групп, обеспечение качественной питьевой водой как жителей городов, так и сельского населения, оказание индивидуальной медицинской помощи больным, носителям и лицам, контактным с ними, широкая санитарно-просветительская работа среди населения, особенно школьников, студентов и различных профессиональных групп. Проведение санитарно-гигиенических мероприятий в детских учреждениях во многих случаях приводит к значительному снижению пораженности лямблиозом в этих коллективах за сравнительно короткий срок.

Санация больных и носителей в детских учреждениях дает быстрый и достаточно устойчивый эффект, если одновременно проводятся оздоровительные мероприятия по показаниям в семьях и домашних очагах инвазии.

Учитывая высокую резистентность цист лямблий к хлорсодержащим препаратам, можно рекомендовать применение 3-5%-ного раствора лизола и фенола, 2-3%-ный водный раствор метасиликата натрия, кипячение отдельных вещей (нательного, постельного белья). Особое внимание обращается на чистоту рук детей и обслуживающего персонала.

Следует обратить внимание на качество кулинарной и термической обработки пищевых продуктов в детских коллективах, больницах и на предприятиях общественного питания. Следует тщательно мыть овощи, используемые для приготовления салатов, не брать для этих целей воду из открытых водоемов, тщательно мыть руки после контакта с домашними животными, особенно кошками и собаками.

Наиболее эффективным способом профилактики водного пути распространения лямблиоза является кипячение воды, употребляемой для питья и бытовых целей, использование высокоэффективных фильтров для дополнительной очистки воды. Нельзя использовать для питья и бытовых целей без кипячения воду из открытых водоемов. В открытые водоемы цисты лямблий попадают с фекально-хозяйственными сточными, паводковыми и ливневыми водами. В неочищенных сточных водах концентрация цист лямблий достигает 2000-8500 экз. на 400 г воды. Даже очищенные канализационные стоки содержат от 500 до 2000 цист. В воде открытых водоемов, особенно в летний период, в районе рекреационных зон (пляжей) цисты обнаруживаются в 45% взятых проб в водоемах, не используемых для рекреационных целей - в 10-16% проб. Поэтому охрана водоемов от загрязнения хозяйственными водами является одним из важных мероприятий по профилактике лямблиоза.

Гарантией очистки водопроводной воды является не ее хлорирование, а осаждение (коагуляция) и эффективное фильтрование через биофильтры. При некачественном проведении этих методов обработки воды цисты могут проникать в систему водопровода, то есть воду, используемую для питья населением.

Не следует забывать, что возможным дополнительным резервуаром лямблий могут служить и домашние животные.

Санитарное просвещение должно проводиться систематически, дифференцированно по группам населения в комплексе с профилактикой лямблиоза и всех кишечных заболеваний как инфекционной, так и неинфекционной природы, с учетом того, что многие заболевания, особенно пищеварительного тракта, являются разрешающим фактором для заражения и трансформации инвазии нередко в тяжелое и длительное заболевание.

До сведения населения необходимо доводить весь комплекс противоэпидемических и профилактических мероприятий.

Раздел 9. Токсоплазмоз

Токсоплазмоз - паразитарное заболевание, характеризующееся хроническим течением, поражением нервной системы, лимфаденитами, увеличением печени и селезенки, частым поражением скелетных мышц, миокарда и глаз. При врожденном токсоплазмозе нередко возникают тяжелые поражения нервной системы и глаз.

Этиология. Возбудитель относится к отряду Eucoccidiida, подотряду Eimerina, семейству Eimeriidae, подсемейству Isosporinae. Форма тела возбудителя зависит от фазы развития. В фазе трофозоита он приобретает форму полумесяца или дольки апельсина, имея один конец заостренный, другой - закругленный. Длина тела 4-7 мкм, ширина 2-4 мкм. Снаружи тело порыто двухслойной пелликулой. Цитоплазма гомогенная с мелкими гранулами. Ядро имеет диаметр 1,5-2 мкм. По методу Романовского-Гимзы цитоплазма окрашивается в голубые тона, ядро в рубиново красные. Тип движения у токсоплазм скользящий.

Токсоплазмы - облигатные внутриклеточные паразиты, размножающиеся в клетках СМФ путем продольного деления или эндодиогении (внутреннее почкование). Размножившиеся паразиты заполняют пораженные ими клетки, плотно прилегая друг к другу. Такие скопления паразитов называются псевдоцитами. Они не имеют собственной оболочки. Пораженные клетки разрушаются, освободившиеся токсоплазмы проникают в здоровые клетки, где вновь формируются псевдоцисты.

У токсоплазмы наблюдается и половое размножение, которое происходит в эпителиальных клетках кишечника окончательных хозяев - кошек и диких видов семейства Feleidae (кошачьих). После перорального инвазирования токсоплазмы проникают в эпителиальные клетки пищеварительного тракта, где размножаются путем множественного деления, или шизогонии, с образованием мерозоитов. В дальнейшем одна часть мерозоитов преобразуется в мужские половые клетки (микрогаметы), другая - в женские (макрогаметы). В результате слияния гамет внеклеточно или в клетке хозяина формируются ооцисты размером 20-100 мкм, заключенные в собственную плотную оболочку. Ооцисты, выделенные с фекалиями в окружающую среду, могут сохранять жизнеспособность длительное время. При соответствующих температуре и влажности воздуха и доступе кислорода в каждой ооцисте через несколько дней образуются по две спороцисты с четырьмя спорозоитами. Такие ооцисты приобретают инвазивность.

Истинные цисты могут образовываться и во внутренних органах при хроническом токсоплазмозе. Они либо подвергаются обызвествлению, либо разрушаются с выходом токсоплазм и проникновением их в здоровые клетки, что влечет за собой рецидив заболевания.

Разные штаммы токсоплазм отличаются неодинаковой вирулентностью и антигенной структурой. В целом T. gondii считается паразитом с относительно низкой патогенностью. Очень большую опасность представляет T. gondii лишь для беременных женщин при их заражении в ранние сроки беременности, так как в 40% случаев это означает вертикальную передачу возбудителя плоду с последующими тяжелыми поражениями его в большинстве случаев. Токсоплазмы в стадии трофозоитов неустойчивы к воздействию термических и некоторых химических агентов. Они быстро погибают при нагревании до 55°С и в течение 5-10 мин от воздействия 50% спирта, 1% фенола, 1% хлороводородной кислоты, 2% хлорамина.

Культивирование токсоплазм производится в куриных эмбрионах и на культурах тканей. Для поддержания их роста используют и лабораторных животных (белых мышей и др.), заражаемых внутрибрюшинно. Через 3-6 дней инвазированные животные погибают; в брюшной полости их обнаруживается экссудат с большим количеством псевдоцист и одиночных паразитов.

Эпидемиология. Токсоплазмоз - паразитарная болезнь из группы протозойных зоонозов, встречающихся на всех материках, в странах с различными климатогеографическими условиями. Это объясняется тем, что источниками инвазии служат очень многие виды домашних и диких млекопитающих и птиц, среди которых возникают значительные эпизоотии, часто сопровождаемые массовыми абортами.

Известны антропоургические и природные очаги токсоплазмоза. В антропоургических очагах токсоплазмоз обнаружен у крупного рогатого скота, овец, коз и лошадей, верблюдов, свиней, ослов, собак, кошек, домовых грызунов, кроликов, кур, уток, гусей, цесарок, индеек, канареек и др. В природных очагах токсоплазмоз выявлен практически почти у всех обследованных видов млекопитающих и птиц, которым принадлежит решающая роль в рассеивании токсоплазм. Особенно часто поражаются грызуны, в том числе и зайцы. У зайцев токсоплазмоз приобретает характер крупных и тяжелых эпизоотий.

В антропоургических очагах источниками инвазии служат сельскохозяйственные и домашние животные, а также домовые грызуны.

Особое значение придается кошкам, в организме которых происходит половой цикл развития возбудителя, выделяемого с фекалиями в окружающую среду в виде ооцист, обладающих высокой устойчивостью. Кошки и другие представители семейства кошачьих являются единственными и окончательными хозяевами токсоплазм. При отсутствии окончательных хозяев в естественных природных условиях циркуляция возбудителя долго поддерживаться не может. Ооцисты, выделенные с испражнениями кошками, в течение многих месяцев сохраняются в ящиках, детских песочницах, почве и т.п. Промежуточные хозяева токсоплазм в большинстве своем представляют эпидемиологический тупик, кроме тех, которые становятся добычей кошек (мыши, крысы, другие грызуны, птицы), и тем самым поддерживают жизненный цикл токсоплазм. Трансплацентарная передача описана у всех промежуточных хозяев, в том числе у человека. Особенно важное значение это приобретает у грызунов, так как некоторые из них способны передавать возбудителя нескольким поколениям.

В настоящее время установлено, что контакт с промежуточными хозяевами (собаками, сельскохозяйственными животными, грызунами практически не может привести к заражению человека. Специальными исследованиями доказано также, что кровь доноров, больных токсоплазмозом, безопасна для реципиентов, следовательно исключается возможность заражения и при контакте с кровью (гинекологов, хирургов, лаборантов). Исключены также воздушно-капельный, трансмиссивный и половой пути передачи возбудителя инвазии. Описаны единичные случаи заражения человека при трансплантации органов.

Заражение происходит пищевым путем при попадании в пищеварительный тракт цист при употреблении сырого мясного фарша или недостаточно термически обработанного мяса, особенно овец, свиней, кроликов (молоко и молочные продукты, по-видимому, не являются причиной заражения). Заражение осуществляется и при попадании в пищеварительный тракт ооцист, выделенных кошками с испражнениями (при загрязнении рук почвой, песком), при контакте с кошками. В лабораториях наблюдалось заражение персонала при попадании высоковирулентных штаммов токсоплазм через поврежденную кожу (при уколе пастеровской пипеткой или иглой шприца, содержащих чистую культуру токсоплазм). Человек, как и другие промежуточные хозяева, для окружающих не опасен, однако свежее заражение во время беременности может привести к внутриутробному заражению плода.

Токсоплазмоз широко распространен во многих странах мира, особенно в тропических районах. Установлено, что в северных районах земного шара (Исландия) инфицированность населения находится в пределах 4-11%, а в тропических районах (Гондурас, Таити) она достигает 64-68%. Значение климатических условий выявляется и в пределах одной страны. При обследовании на токсоплазмоз новобранцев во Франции общая инвазированность их составила 60%, в то время как новобранцы, призванные из южных районов (побережье Средиземного моря), были инвазированы значительно чаще (79,7%). В среднем токсоплазмозом заражено 20-30% населения.

Сезонность для заболевания не свойственна, оно регистрируется в любое время года, более восприимчивы лица молодого возраста, у людей старше 60 лет тосоплазмоз встречается крайне редко.

Патогенез. Воротами инфекции служат органы пищеварения, внедрение возбудителя происходит преимущественно в нижних отделах тонкой кишки. Затем токсоплазмы с током лимфы достигают регионарных (мезентериальных) лимфатических узлов. Здесь токсоплазмы размножаются, вызывая воспалительные изменения с формированием инфекционной гранулемы, напоминающей по клеточному составу туберкулезные или бруцеллезные гранулемы. Затем паразиты проникают в кровь и гематогенно разносятся по всему организму и фиксируются в органах, богатых клетками СМФ (печень, селезенка, лимфатические узлы). Кроме того, избирательно поражаются нервная система, глаза, миокард, скелетные мышцы. В этих органах происходит размножение токсоплазм, затем по мере формирования иммунитета, который ограничивает бурное размножение возбудителей, образуются цисты. Последние могут сохраняться в организме десятки лет или пожизненно. В нервной системе, мышцах образуются очаги некроза с последующей их кальцификацией и формированием петрификатов.

Важное значение в патогенезе заболевания имеет аллергическая перестройка организма.

У большей части инвазированных людей каких-либо клинических проявлений не отмечается. Возникает первично-латентная форма токсоплазмоза со стойкой компенсацией патологического процесса. Лишь иногда (около 1% всех инвазированных) наблюдаются вялотекущие, рецидивирующие хронические формы токсоплазмоза и крайне редко (0,2-0,5% к числу больных с хроническими формами) - острые формы токсоплазмоза с декомпенсированным процессом и тяжелым течением.

При внутриутробном заражении в первые месяцы беременности чаще наступает гибель плода и самопроизвольный выкидыш или мертворождение. Не исключается возможность эмбриопатии и рождения детей с дефектами развития. При заражении в поздний период беременности ребенок рождается с признаками генерализованного токсоплазмоза.

При тяжелых летальных генерализованных формах приобретенного токсоплазмоза патологоанатомически обнаруживаются признаки анемии, кровоизлияния в серозные оболочки, дилатация полостей сердца, очаги пневмонии или отек легких, некротические очаги в печени и селезенке, набухание лимфатических узлов, избыток крови в сосудах головного мозга. Патоморфологическая картина пораженных тканей представляется в виде очаговых некрозов, диффузной или гранулематозной пролиферации ретикулярных клеток, лимфогистиоцитарных и плазмоклеточных инфильтратов по периферии некротических очагов. В пораженных тканях обнаруживаются паразиты (трофозоиты).

При врожденном токсоплазмозе может происходить недоразвитие полушарий большого мозга. Поражение эпендимы, возникновение спаек в желудочках мозга, облитерация подпаутинных пространств приводит к развитию гидроцефалии. При поздней фетопатии появляются очаги некроза в коре большого мозга, подкорковой области и стволовом отделе, обызвествления и продуктивное воспаление вещества головного мозга и его оболочек. Нередко развивается менингоэнцефалит. Возникают острые очаги некробиоза в сетчатке с образованием гранулем в сосудистом тракте, что свидетельствует о развитии эндофтальмита.

Генерализованная форма врожденного токсоплазмоза патоморфологически характеризуется поражением головного мозга, гепато- и спленомегалией, желтухой, миокардитом, интерстециальной пневмонией, язвенными поражениями кишечника. В печени и селезенке выявляются очаги реактивного миелоэритробластоза, в паренхиматозных органах - некрозы и диффузная лимфогистиоцитарная инфильтрация с эозинофилами. Редко наблюдаются висцеральные и генерализованные формы без поражения головного мозга. Все эти изменения неспецифичны для токсоплазмоза.

Клиническая картина. Инкубационный период при лабораторных заражениях человека продолжается около 2 недель. При естественном инфицировании длительность инкубационного периода определить трудно, так как токсоплазмоз чаще протекает в виде первично-латентной или первично-хронической формы с постепенным началом заболевания. В зависимости от механизма заражения различают приобретенный и врожденный тосоплазмоз. По течению он может быть острым, хроническим и латентным.

Приобретенный токсоплазмоз можно разделить на следующие клинические формы: а) острый, б) хронический, в) латентный. Последняя форма подразделяется на первично-латентную без каких-либо клинических проявлений, которая редко дает обострения, и на вторично-латентную, при которой нередко отмечаются резидуальные проявления (кальцификаты, рубцы после хориоретинита, снижающие зрение, и др.). Эта форма чаще дает обострения.

Острый токсоплазмоз - редкая форма заболевания, может протекать в генерализованной, тяжелой форме, характеризующейся острым началом, лихорадкой, выраженной общей интоксикацией, увеличением печени и селезенки, развитием миокардита. Часто появляется полиморфная, обычно розеолезно-папулезная экзантема и тяжелые поражения центральной нервной системы (энцефалит, менингоэнцефалит). Острые формы могут протекать без симптомов энцефалита (тифоподобные, или экзантематозные формы) и с признаками энцефалита (энцефалитические, церебральные формы). Энцефалит всегда выявляется на фоне других признаков генерализованного токсоплазмоза, что помогает распознаванию заболевания. Эта форма токсоплазмоза протекает тяжело, часто с летальным исходом. При стихании патологического процесса заболевание переходит во вторично-хроническую форму с резидуальными явлениями (симптоматическая эпилепсия, снижение интеллекта и др.). У большей части больных острый токсоплазмоз протекает с маловыраженной симптоматикой (слабость, недомогание, миалгии, неврастенические реакции). Диагноз устанавливается с трудом. Болезнь заканчивается у большинства выздоровлением.

Хронический токсоплазмоз - длительное, вялотекущее заболевание, характеризующееся субфебрильной температурой тела, симптомами хронической интоксикации, на фоне которых появляются множественные органные поражения нервной системы, глаз, миокарда, мышц и др. Заболевание начинается постепенно. Больные жалуются на общую слабость, снижение аппетита, нарушение сна, раздражительность, головную боль, снижение памяти, сердцебиение и боли в сердце, боли в мышцах, суставах, иногда нарушение зрения.

При обследовании почти у всех больных отмечается субфебрильная температура тела, которая может оставаться на таком уровне месяцами или выявляться в виде волн различной продолжительности, чередующихся с периодами апирексии. Частый симптом - генерализованный лимфаденит. Увеличиваются периферические (шейные, затылочные, подмышечные, паховые) и мезентериальные лимфатические узлы. Иногда мезаденит бывает резко выражен, что обусловливает ошибочные диагнозы (туберкулезного мезаденита, аппендицита, аднексита и др.). Лимфатические узлы вначале мягкие, болезненные при пальпации, затем уменьшаются в размерах, становятся плотными, малоболезненными или безболезненными. Печень увеличена более чем у половины больных, при пальпации может быть умеренно болезненной, значительных нарушений функций ее не наблюдается. Нередко выявляется увеличение селезенки. Частым проявлением токсоплазмоза бывает специфический миозит. Отмечаются боли в мышцах, в толще которых можно прощупать болезненные уплотнения, а при рентгенографии у части больных удается выявить кальцификаты в мышцах. Возможны боли в суставах, но без признаков их воспаления.

Часто поражается сердечно-сосудистая система, что проявляется гипотонией, иногда тахикардией и нарушениями ритма. Отмечается расширение границ сердца влево, приглушение тонов сердца, признаки сердечной недостаточности - картина миокардита. ЭКГ почти у всех больных показывает очаговые или диффузные изменения миокарда.

Органы дыхания страдают редко, напоминая проявления пнвмоцистоза. Со стороны органов пищеварения отмечается снижение аппетита, больные жалуются на сухость во рту, тошноту, тупые боли в подложечной области, вздутие живота, задержку стула, нередко отмечается похудание. При исследовании желудочного сока выявляются снижение секреции и уменьшение кислотности желудочного сока. Рентгенологически определяется нарушение моторной функции толстого кишечника.

Изменения нервной системы имеются у большинства больных. Они довольно многообразны. Относительно редко поражаются периферические нервы, чаще в патологический процесс вовлекается центральная нервная система. Иногда это проявляется в виде умеренно выраженных невротических симптомов (эмоциональная лабильность, снижение работоспособности, раздражительность, мнительность, канцерофобия и пр.). У некоторых больных развиваются тяжелые неврозы по типу истерии, часто бывают диэнцефальные расстройства, может возникнуть симптоматическая эпилепсия. Как правило, наблюдаются вегетососудистые нарушения. Часто отмечаются поражения глаз, хориоретинит, увеит, прогрессирующая близорукость. Нарушаются функции эндокринной системы (расстройства менструального цикла, импотенция, вторичная надпочечниковая недостаточность, реже снижается функция щитовидной железы). При исследовании периферической крови выявляются лейкопения, нейтропения, относительный лимфоцитоз, тенденция к увеличению количества эозинофильных лейкоцитов. СОЭ остается нормальной.

Латентный токсоплазмоз характеризуется тем, что даже при тщательном клиническом обследовании больного симптомов токсоплазмоза выявить не удается (при первично-латентной форме) или отмечаются лишь резидуальные явления в виде старых очагов хориоретинита, кальцификатов, склерозированных лимфатических узлов (при вторично-латентной форме).

Врожденный токсоплазмоз подразделяется на следующие формы: 1) острая, 2) хроническая, 3) латентная, 4) резидуальный токсоплазмоз (гидроцефалия, олигофрения, эпилепсия и пр.). Встречается относительно редко. Возникает в результате трансплацентарной передачи инфекции при заражении женщин во время беременности или незадолго перед ней. Острая форма врожденного токсоплазмоза протекает тяжело в виде общего генерализованного заболевания, которое проявляется выраженной интоксикацией, лихорадкой, увеличением печени (нередко с желтухой) и селезенки, макулопапулезной экзантемой; у многих больных на этом фоне развивается тяжелый энцефалит и поражения глаз (преимущественно в виде хориоретинита - до 30-50%).

При переходе врожденного тосоплазмоза из острой формы в хроническую выявляются последствия энцефалита в виде гидроцефалии, олигофрении, развития симптоматической (височной или джексоновской) эпилепсии, а также различные поражения органа зрения вплоть до микро- и анофтальма. Вначале эти проявления отмечаются на фоне субфебрильной температуры тела, интоксикации, миозитов, лимфаденита. Затем постепенно активность процесса стихает, и сохраняются лишь последствия энцефалита. В этих случаях можно говорить о резидуальном врожденном токсоплазмозе.

Диагностика. Распознавание токсоплазмоза основывается на тщательном клиническом обследовании больных, включая данные специальных исследований органов и систем (ЭКГ, осмотр глазного дна, рентгенография черепа и пораженных мышц). Учитывая, что положительные серологические и аллергические реакции часто встречаются у здоровых людей (до 30%) и больных другими заболеваниями, оценивать их следует осторожно.

Из серологических реакций наиболее распространена РСК с токсоплазменным антигеном, более чувствительными являются реакция с красителем Сейбина-Фельдмана, РНГА, РЭМА и РНИФ, которые становятся положительными через 1-2 недели после инфицирования. Из аллергологических методов применяются внутрикожная проба с токсоплазмином, титрационная проба с токсоплазмином, реакция повреждения нейтрофильных лейкоцитов и РБТЛ. Перечисленные иммунологические методы достаточно специфичны, получение положительных диагностических титров достоверно свидетельствует о заражении человека токсоплазмами. Для диагностики заболевания необходимо повторное серологическое обследование и получение данных о переходе отрицательных реакций в положительные или о нарастании титров антител в динамике заболевания. Ценность иммунологической диагностики повышается при одновременном использовании нескольких методов.

Используется паразитологический метод, основанный на обнаружении возбудителя при микроскопировании окрашенных мазков крови и центрифугата спинномозговой жидкости, пунктата или биоптатов лимфатических узлов, миндалин, а также гистологических срезов тканей органов трупов. При патологии беременности на токсоплазмы исследуют плаценту и околоплодные воды и оболочки. Для изоляции токсоплазм проводят биопробу на лабораторных животных (белых мышах) с последующим (через 7-10 дней) приготовлением мазков из перитонеальной жидкости и окрашиванием их по Романовскому-Гимзе. При отрицательном результате исследование повторяют, заражая перитонеальным экссудатом вторую группу мышей. Через 3 недели выживших животных вскрывают, готовят мазки-отпечатки из тканей головного мозга для выявления цист токсоплазм. Одновременно животных обследуют серологически для обнаружения у них сероконверсии.

Лечение. Терапия больных токсоплазмозом должна быть комплексной. При остром токсоплазмозе основное значение принадлежит этиотропным препаратам, которые оказывают активное воздействие на трофозоиты. Используют хлоридин, который назначают по 0,025 2-3 раза в сутки (детям по 0,5-1 мг/кг в сутки) в течение 5-7 дней в комбинации с сульфадимезином (по 2-4 г в сутки в течение 7-10 дней). Рекомендуется проведение трех курсов с интервалом в 7-10 дней. Рекомендован как наиболее эффективный 3-4-недельный курс пириметамина в сочетании с сульфадимезином (ежедневно по 4 г дробными дозами). Пириметамин при этом назначают взрослым в 1-й день в дозе 75 мг, со 2 дня и до конца курса - 25 мг в сутки. Лечение проводят под контролем периферической крови (из-за токсического действия обоих препаратов на костный мозг) и при одновременном назначении 6-10 мг фолиевой кислоты. Дети с врожденным токсоплазмозом получают пириметамин по 1 мг/кг/сут в первые три дня, затем до конца курса по 0,5 мг/кг/сут. Суточная доза сульфадимезина для детей устанавливается в 100 мг/кг. Применяются и другие препараты, обладающие этиотропным действием, в частности аминохинол, хингамин, сульфаниламиды (сульфапиридазин, сульфадиметоксин и др.), антибиотики тетрациклинового ряда. Назначают патогенетическую терапию в зависимости от тяжести клинической картины болезни.

При хронических формах токсоплазмоза возбудитель в организме больных находится почти исключительно в форме цист, на которые указанные выше препараты практически не действуют. В этих случаях хороший эффект дает комплексная терапия, включающая 5-7-дневный курс химиотерапии (хингамин, тетрациклин) для подавления токсоплазм в стадии трофозоитов в сочетании с витаминами, средствами неспецифической десенсибилизации (димедрол, пипольфен, супрастин, глюкокортикостероиды в небольших дозах). В обязательном порядке производится курс специфической иммунотерапии токсоплазмином. Для каждого больного подбирают индивидуальное рабочее разведение препарата с помощью титрационной пробы (гиперемия и инфильтрация кожи на месте введения должны быть не более 10 мм в диаметре). Токсоплазмин в выбранном разведении вводят внутрикожно в 1-й день по 0,1 мл в 4 точки, затем ежедневно добавляют по одной инъекции и доводят число инъекций к 8-му дню до 10. Во время лечения токсоплазмином ежедневно проводят общее УФО, начиная с ј биодозы до 1 биодозы. Беременные, если у них выявляются положительные результаты РСК и внутрикожной пробы и отсутствуют клинические проявления токсоплазмоза, лечению не подлежат. Беременные, больные хронической формой токсоплазмоза с выраженными клиническими проявлениями, нуждаются в проведении профилактического курса иммунотерапии. Наибольшую угрозу для беременной женщины представляет свежее инвазирование. В этих случаях проводят химиотерапию (1-2 курса). Химиотерапевтические препараты нельзя назначать в первые 3 месяца беременности, так как многие из них (особенно хлоридин, сульфадимезин и тетрациклин) обладают тератогенным действием и могут вызвать повреждение плода.

Профилактика. Мероприятия по борьбе с токсоплазмозом домашних животных, ограничение контакта с кошками, соблюдение правил личной гигиены для предупреждения попадания ооцист через загрязненные руки, запрещение употребления и дегустации сырого мясного фарша и недостаточно термически обработанного мяса. Особенно тщательно эти правила должны соблюдаться женщинами во время беременности.

Раздел 10. Лепра

Лепра (проказа) представляет собой хроническое генерализованное заболевание, вызываемое микобактерией лепры, поражающей преимущественно дериваты эктодермы (покровы и периферическую нервную систему), но могущей вызывать патологические изменения и в висцеральных органах.

Лепра с трудом поддается воздействию терапевтических средств. Развивается постепенно, медленно прогрессируя и временами давя острые вспышки, разделенные более или менее продолжительными периодами покоя. В конечном итоге лепра вызывает тяжелую инвалидность и заканчивается смертью от лепрозной кахексии, стеноза гортани или интеркурентных заболеваний (туберкулез легких, нефропатии).

Это одно из древнейших заболеваний, известных человечеству. Самые старые сведения о мире относятся к эпохе рабовладельческого строя. Минх считает, что проказа проникла в Египет из Индии или Персии в ІV-V веке н.э. В греко-римскую эпоху проказа под названием элефантиазиса. Максимального распространения лепрозная эндемия в Европе достигла в период развития феодализма. Почти в каждом городе имелся лепрозорий. Признание лепрозным соответствовало гражданской смерти. Во многих местах они заживо подвергались церковному отпеванию и т.д.

Общее число больных в мире установлено (неточно) только Роджерсом и Мюром от 2,5 до 4 млн. (Международный журнал Лепры, 1941 г.) а Бургес - до 15 млн. Во французской Океании пораженность равна 39,5‰, на Гавайских островах 2,7‰, в Китае до 2 млн., на Филиппинских островах до 13000 больных, Таиланде - 1‰, Малайе - 0,37‰. Мощные зоны проказы находятся в Южной Америке, французской Гвинее. После Азии пораженной частью является Африка. В Конго пораженность достигает 11,5‰, Камеруне - 20‰, Северной Родезии - 4,7‰, о.Мадагаскар - 1,66‰. Во всей Европе зарегистрировано в 1926 г. до 10000. Больше всего в Португалии, Испании, Италии, Франции, Норвегии, Исландии.

Наиболее детальное описание клиники лепры принадлежит Галену (П в. до н.э.). Возбудитель болезни выделен от больного норвежским исследователем H.Hansen (1874), метод окраски разработан A.Neisser (1879). В 1919 г. S.Mitsuda предложил лепроминовый тест. В 1943 г. G.H.Faget установил противолепрозную активность сульфоновых препаратов, являющихся основными средствами лечения лепры. В 1953 г. был создан Комитет экспертов ВОЗ по лепре, в 1979 г. лепра была включена в Программу ВОЗ по борьбе с тропическими болезнями.

Этиология. Возбудитель - Mycobacterium leprae. Относится к роду Mycobacterium, семейству Mycobacteriaceae

M.leprae - грамположительная прямая или слегка изогнутая палочка с закругленными концами, длиной 1-7 мкм и диаметром 0,2-0,5 мкм. Известны нитевидные, кокковидные, ветвистые и гантелевидные формы бактерий. По Цилю-Нильсону окрашиваются в красный цвет. В клетках пораженных тканей M.leprae обнаруживаются в виде скоплений, где возбудители расположены параллельно ("сигарные пачки"). У M.leprae описаны термостабильный полисахаридный и термолабильный белковый высокоспецифический антигены. Вне организма человека могут сохраняться 1-7 дней.

Эпидемиология. Изучение эпидемиологии лепры сильно затруднено вследствие длительности инкубационного периода, несвоевременности диагностики, возможности перехода бактериоскопически положительных случаев в отрицательные и наоборот. Издавна господствовало представление о заразительности лепры. Плахов, Бэк выдвинули теорию наследственной передачи болезни. Лишь открытие Хансеном в 1874 г. возбудителя болезни и работы Минха на 1 международной лепрозной конференции в 1897 г. проказу болезнью контагиозной. Однако заразительность ее сравнительно невелика: больной лепрой может жить около 10 лет с женой не заражая ее, в семьях, где есть больной лепрой, заболевают не все дети. Не зарегистрировано ни одного случая заражения от больных, находившихся в общих палатах