Протозойные инвазии и гельминтозы человека

Патогенез паразитарных инвазий. Гельминтологические исследования желчи, дуоденального содержимого, мокроты, крови, мочи и мышц. Антигельминтные средства (антигельминтики) и их классификация. Лямблиоз, токсоплазмоз, лепра, малярия, методы их лечение.

Рубрика Медицина
Вид учебное пособие
Язык русский
Дата добавления 22.11.2017
Размер файла 433,5 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Естественное течение первичной атаки при неосложненной тропической малярии обычно короче, чем при других формах малярии, и продолжается не более 2 недель. При неадекватном лечении возможны ближние рецидивы, наступающие через 7-10 дней после лихорадочных первичных пароксизмов. Постепенно у больного развивается специфический иммунитет, однако паразитемия может сохраняться до года и более без климатических проявлений, т.е. в виде паразитоносительства.

Осложнения при тропической малярии могут проявляться на любой стадии ее развития, но обычно возникают на 1-3-й неделе болезни при поздно начатом или неадекватном лечении. Наиболее частыми осложнениями тропической малярии являются малярийная кома (церебральная малярия), эндотоксический шок (алгид), острая почечная недостаточность, гемоглобинурийная лихорадка.

Церебральная форма из-за бурного развития и высокой летальности занимает особое место среди тяжелых форм малярии. Она возникает преимущественно у неиммунных лиц в свежих случаях малярии, особенно у лиц с потерей массы тела, а также при отсутствии своевременного специфического лечения. При этой форме малярии у всех больных имеется резко выраженное поражение головного мозга. Выделяют три стадии развития церебральной формы малярии: сомноленцию, сопор и кому.

Первая стадия (сомноленция) характеризуется относительно незначительными нарушениями психики и сознания. Периоды затемнения сознания чередуются с периодами прояснения. Обычно больные малоподвижны, сонливы. На вопросы отвечают неохотно, односложно, быстро истощаются и вновь погружаются в дрему. У отдельных больных наблюдается выраженное в той или иной степени психическое или двигательное возбуждение, которое свидетельствует об ухудшении общего состояния больного и наступает при переходе сомноленции в сопор и затем в глубокую кому.

В части случаев у этих лиц отмечаются выраженные гиперкинезы от тонических судорог отдельных мышц туловища и конечностей до общих тетанических или эпилептиформных судорожных припадков. В период тонического напряжения мускулатуры челюсти плотно сжаты, голова запрокинута назад, руки полусогнуты в локтевых суставах. Менингеальные симптомы бывают резко выражены: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского (это - псевдоменингеальные явления, связанные с поражением тонических центров в лобной области и с кровоизлияниями в оболочки головного мозга). Давление спинномозговой жидкости нормальное или слегка повышенное. Ликвор прозрачен, содержит 15-30 г/л белка, в осадке - единичные лейкоциты.

При обследовании больного отмечается лихорадка постоянного типа в пределах 38,5-40,5?С. Слизистые и кожа бледны или субиктеричны, в 30-40% случаев на коже туловища и конечностей видны точечные кровоизлияния. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, пульс малый и мягкий, частота его соответствует температуре тела, артериальное давление снижено (90/50-80/40 мм рт.ст.). Дыхание поверхностное, учащенное, 30-40 раз в мин. Печень и селезенка увеличены, плотные.

Вторая стадия (сопор) характеризуется существенным нарушением психики и сознания. Из состояния сонливости больного можно вывести только окриком или болевым раздражением. Больной дезориентирован во времени и пространстве, глотательный и роговичный рефлексы сохранены. Сухожильные рефлексы, обычно нормальные в период сомноленции, повышаются при сопоре и коме до степени клонуса. Реакция зрачков на свет становится вялой. Нарушаются функции тазовых органов, вследствие чего появляются непроизвольные мочеиспускание и дефекация.

Третья стадия (кома) характеризуется полной утратой сознания. Появляется симптом "плавающих глазных яблок". Больные перестают реагировать на любые раздражения. Глоточный рефлекс исчезает в начале комы, позднее - роговичный и зрачковый рефлексы. Постепенно угасают вначале брюшные, затем кремасторные рефлексы. По мере развития комы происходит нарастание тахикардии. Дыхание учащается до 40-60 раз в минуту. В агональном периоде развивается отек легких. В периферической крови отмечается лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево. СОЭ повышается до 60 мм/час.

При инфекционно-токсическом шоке (алгидной форме малярии) развиваются резкая слабость, заторможенность, переходящая в кому. Температура тела быстро падает до 35?С. Сознание сохранено. Кожа приобретает бледно-серый цвет, становится холодной, особенно на дистальных участках конечностей, покрывается потом, тургор ее снижается. Черты лица заостряются, вокруг глаз появляются темные круги. Пульс 100 уд./мин, наполнение его падает. Максимальное артериальное давление опускается ниже 80 мм рт.ст., минимальное часто не определяется. Тоны сердца едва прослушиваются. Дыхание поверхностное, свыше 30 раз в минуту. Возможны тошнота, постоянные позывы на рвоту, жидкий водянистый стул. Отмечаются быстрое уменьшение объема циркулирующей крови, нарастание гемоконцентрации. Развивается олигурия, а затем и анурия. При отсутствии своевременной интенсивной терапии наступает смерть.

Гемоглобинурийная лихорадка возникает чаще всего после приема хинина, примахина, сульфаниламидов и других лекарственных препаратов. Она обусловлена массивным распадом эритроцитов, проявляется лихорадкой, гемолитической желтухой и гемоглобинурией. В крови падает число эритроцитов, развивается ретикулоцитоз, повышается содержание билирубина, главным образом непрямого. Моча приобретает темно-коричневую окраску, в ней определяются значительные количества белка, гиалиновые и зернистые цилиндры, уробилин, желчные пигменты. Гемоглобинурия развивается внезапно и сочетается с ознобом, гипертермией (до 40?С и выше), головной болью, рвотой с примесью темно-зеленой желчи, болями в мышцах, в пояснице. Характерны тахикардия и снижение артериального давления (100/50-85/40). Отмечается увеличение печени и селезенки, пальпация их умеренно болезненна. Наиболее тяжелым и опасным симптомом при малярийной гемоглобинурии является блокада почек, приводящая в тяжелых случаях к анурии и гибели больного от острой почечной недостаточности.

В легких случаях гемоглобинурия протекает с субфебрилитетом, заканчивается через 3-5 дней.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Малярию диагностируют на основе характерных клинических проявлений - типичной перемежающейся лихорадки, наличия выраженного гепатолиенального синдрома и признаков анемии. В крови снижен показатель гемоглобина, уменьшено число эритроцитов, отмечаются ретикулоцитоз, анизоцитоз, пойкилоцитоз, ускоренная СОЭ. Важное значение для диагноза имеют эпидемиологические предпосылки (пребывание в эпидемической зоне в период до 2 лет до начала болезни). Диагноз подтверждается обнаружением малярийных плазмодиев в препаратах крови - "толстой капле" или мазке. В связи с тем, что клиническая симптоматика малярии может быть неотчетливой в местностях, неблагоприятных по малярии (или у прибывших из эндемических зон в период до 2 лет до начала болезни), при любом лихорадочном заболевании следует проводить микроскопические исследования окрашенной "толстой капли" на малярийные плазмодии. При подозрении на трехдневную или четырехдневную малярию поиски малярийных плазмодиев наиболее эффективны как в начале лихорадочного приступа, так и в период апирексии. При тропических формах малярии мазки следует брать через каждые 6 часов на протяжении всего приступа.

Начальный период малярии имеет много общего (лихорадка, общая слабость, ознобы, отсутствие выраженных органных поражений) с брюшным тифом, острыми респираторными заболеваниями, пневмонией, лихорадкой Ку, лептоспирозами.

Для брюшного тифа (паратифов) характерен постоянный тип лихорадки с суточными колебаниями не более 1?С. Следует учитывать заторможенность больных, постоянную головную боль без определенной локализации, анорексию. Часто наблюдается брадикардия. Язык влажный, обложен густым серым или грязно-серым налетом, утолщен, с отпечатками зубов. Живот умеренно вздут, при пальпации в правой подвздошной области отмечаются болезненность и грубое урчание (здесь же может быть укорочение перкуторного звука, связанное с увеличением мезентериальных лимфатических узлов).

При сочетании брюшного тифа (паратифов) и малярии будут отмечаться выраженные размахи температурной кривой, повторные ознобы, повышенная потливость, часто герпетическая сыпь на губах и крыльях носа, болезненность селезенки при ее пальпации.

Острое респираторное заболевание (грипп) протекает с головной болью, локализующейся в области лба и надбровных дуг, светобоязнью, болью при движениях глаз, признаками поражения верхних отделов респираторного тракта: заложенностью носа, першением в горле, сухим болезненным кашлем, осиплостью голоса, гиперемией слизистой ротоглотки. Печень и селезенка не увеличиваются.

Отличиями лихорадки Ку являются боли в глазных яблоках при движении глаз, ретробульбарные боли, гиперемия лица и инъекция сосудов склер, увеличение печени с 3-4-го дня болезни. Позднее присоединяются признаки очаговой пневмонии (боли в груди при глубоком дыхании, кашель со скудной слизистой мокротой, локализованные сухие или влажные хрипы).

Для лептоспироза характерны боли в мышцах, особенно икроножных, обычно макулопапулезная (кореподобная) сыпь, геморрагический синдром (кровоизлияния в склеры, кожу, носовые, кишечные кровотечения), боли при поколачивании в области поясницы, появление в моче белка, гиалиновых и зернистых цилиндров, эритроцитов, повышенного количества лейкоцитов, увеличение в крови концентрации остаточного азота. Может развиться серозный менингит. Лабораторное подтверждение лептоспироза основывается на нарастании титра антител в реакции агглютинации и лизиса лептоспир сыворотки крови больного.

Основные клинические и лабораторные критерии дифференциальной диагностики малярийной комы с коматозными состояниями, развивающимися при вирусном гепатите, гнойных менингитах, диабете представлены в табл. 2.

Таблица 2.Дифференциальная диагностика коматозных состояний

Показатели физиологических и патологических проявлений

Малярийная кома

Печеночная кома

Кома при гнойном менингите

Диабетическая кома

свыше 38,5?

ниже 38,5?

обычно выше 38,5?

нормальная

Желтушность кожи и слизистых

может быть

ярко выражена

отсутствует

отсутствует

Геморрагический синдром

слабо выражен

выражен ярко

может быть

отсутствует

Геморрагии на коже и слизистых

могут быть

имеются

могут быть

нет

Носовые, желудочные кровотечения

могут быть

имеются

могут быть

нет

Кишечные кровотечения

нет

имеются

нет

нет

Тонус мышц

обычный или повышенный

обычный

ригидность затылочных мышц

понижен

Тонус глазных яблок

обычный

обычный

обычный

снижен

Дыхание

учащенное

нормальное

нормальное

глубокое Куссмаулевское

Запах ацетона в выдыхаемом воздухе

нет

имеется

нет

ярко выражен

Размеры печени

увеличены

резко уменьшены

нормальные

нормальные

Менингеальные симптомы

выражены слабо

отсутствуют

ярко выражены

отсутствуют

Протромбиновый индекс

более 40%

менее 40%

нормальный

нормальный

Концентрация сахара в крови

нормальная

нормальная

нормальная

выше 2 г/л

Ацетон в моче

отсутствует

отсутствует

отсутствует

имеется

Клеточный состав ликвора

до 10 в 1 мкл

нормальный

тысячи в 1 мкл

нормальный

Содержание белка

нормальное

нормальное

повышено

нормальное

Лабораторная диагностика малярии. Диагноз малярии может быть поставлен предварительно на основании клинических проявлений болезни и эпидемиологических данных. Окончательный диагноз должен быть подтвержден обнаружением в крови больного малярийного плазмодия и определением его видовой принадлежности. Дополнительным методом диагностики служит выявление специфических антител в сыворотке крови больных в высоких (диагностических) титрах с помощью реакции флюоресцирующих антител (РФА). Методика постановки РФА описана в специальных руководствах.

В целях выявления малярийных плазмодиев кровь исследуют в тонких мазках и "толстых каплях", окрашенных по Романовскому-Гимзе. При массовом обследовании на малярию заблаговременно подготавливают иглы, предметные стекла, спирт, эфир, гигроскопическую вату в необходимом количестве. Предметные стекла предварительно кипятят в слабом растворе соды, затем моют с мылом в теплой воде, промывают в проточной воде и вытирают чистым полотенцем. После этого помещают в закрывающиеся банки со спиртом и выдерживают в них некоторое время.

Кровь для исследования на малярию берут обычно из мякоти последней фаланги безымянного или среднего пальца левой руки. Прокол производят стерильными иглами одноразового пользования. Место укола предварительно протирают спиртом, а затем ваткой, смоченной эфиром, для быстрого обсушивания. Если кровь из ранки от прокола выступает плохо, то слегка массируют палец в направлении к месту укола или просят обследуемого сделать несколько энергичных сгибательных движений пальцами и кистью.

При изготовлении мазков палец поворачивают проколом вверх. К выступившей капле крови прикасаются нижней поверхностью предметного стекла, отступив на 1,5-2 см от его узкого края. Стекло переворачивают и берут в левую руку. Затем подносят к капле крови узкий -край другого предметного стекла с шлифованными краями и обломанными уголками, которое держат в правой руке под углом в 45? к первому. Кровь растекается по краю шлифованного стекла, после чего быстрым движением этого стекла вперед делают мазок. Последний должен быть тонким (эритроциты не должны налегать друг на друга) и располагаться на средней части предметного стекла, не доходя до его боковых краев идо конца стекла, так как пораженные эритроциты часто группируются у конца и по краям мазков. При таком изготовлении препаратов их удобно исследовать под микроскопом.

Для изготовления препарата "толстой капли" палец поворачивают проколом вниз. К выступающей крови подносят предметное стекло, на которое берут 2-3 капли крови. При этом внимательно следят, чтобы в кровь не попал спирт, так как она может зафиксироваться и при последующем окрашивании препарата не произойдет нужного гемолиза и "толстая капля" окажется непригодной для исследования. Иглой или углом другого предметного стекла кровь размазывают, чтобы получить на стекле овал диаметром около 1 см или полоску длиной 2-3 см. Слой крови не должен быть слишком толстым. Толщина капли должна быть такой, чтобы сквозь нее можно было свободно читать газетный шрифт. Наносить "толстую каплю" можно на влажный толстый мазок крови. Капля в этом случае самостоятельно растекается в правильный диск, кроме того, в мазке сохраняется часть пораженных эритроцитов. Поэтому если в таком препарате по капле не удается распознать вид паразита, то по мазку можно уточнить диагноз. Имеет также значение, что капля, приготовленная таким образом, более прочно удерживается, чем нанесенная непосредственно на стекло. После изготовления "толстых капель" препараты высушивают, помещая стекла на горизонтальную поверхность. Для ускорения высыхания стекол их можно помещать в термостат с температурой 30-35?. Стекла следует предохранять от запыления, а также от мух и тараканов, которые охотно поедают влажную и подсохшую кровь.

Мазки, высушенные на воздухе, фиксируют, а затем окрашивают. Для фиксации применяют метиловый спирт (фиксация 3-4 мин), этиловый спирт 96% (15 мин) или смесь Никифорова - абсолютный этиловый спирт и эфир в равных количествах (20 мин).

Фиксатор можно наливать прямо на стекло, находящееся в горизонтальном положении, или лучше пользоваться специальными стаканчиками, в которые погружают сразу несколько препаратов. Фиксированные мазки высушивают на воздухе и окрашивают по методу Романовского-Гимзе. Готовый раствор краски разводят перед употреблением дистиллированной водой из расчета 1-2 капли краски на 1 мл воды. Краску пипеткой наливают на мазки, помещенные на дно стеклянной ванночки. Продолжительность окрашивания 30-45 минут. После окраски препарат промывают слабой струей воды и высушивают на воздухе. На мазке можно написать простым карандашом фамилию больного, номер и дату. Эта надпись хорошо сохраняется.

Дистиллированная вода для разведения краски должна иметь нейтральную или слабо щелочную реакцию (рН=7,0-7,2). При наличии воды лишь с кислой или щелочной реакцией следует в качестве разбавителя краски пользоваться буферным раствором. Число капель основного раствора на определенный объем воды и продолжительность окрашивания лучше устанавливать для каждой отдельной серии краски Романовского путем предварительных проб.

"Толстые капли" после высушивания окрашивают по методу Романовского-Гимзе без предварительной фиксации. Техника окрашивания такая же, как при окраске мазка. Длительность ее около 40-45 минут. При этом происходит выщелачивание гемоглобина из эритроцитов и одновременно окрашивание лейкоцитов, кровяных пластинок и плазмодиев. Если "толстые капли" сохранялись неокрашенными более недели, то их следует предварительно обработать дистиллированной водой в течение 10-15 минут, наливая воду непосредственно на препарат. После удаления со стекол дистиллированной воды вместе с выщелоченным гемоглобином на них наливают красящий раствор. Окрашенные препараты ополаскивают водой. Лучше всего промывать препарат погружением его в баночку с водой, соблюдая осторожность, чтобы не смыть со стекла окрашенную каплю.

Окрашенные препараты хранятся завернутыми в бумагу, небольшими пачками или в специальных папках с гнездами для каждого препарата. После микроскопирования иммерсионное масло удаляют мягкой фланелевой тряпочкой или ладонью. Предварительно масло можно растворять очищенным бензином. Для большей сохранности можно нанести на препарат защитное покрытие (жидкое стекло).

Для выявления плазмодиев препараты рассматривают под микроскопом с объективом 90 и окуляром 7 при достаточно ярком дневном или искусственном освещении. Диафрагму открывают полностью, осветитель поднимают до уровня столика микроскопа. Каплю иммерсионного масла наносят непосредственно на препарат. После обнаружения в препарате окрашенных объектов регулируют высоту осветителя и положение зеркала.

В мазке плазмодии обнаруживают внутри эритроцитов, причем цитоплазма паразитов окрашивается в голубой или серовато-синий цвет, ядро - в красный, а пигмент - в бурый или коричневый. Вид плазмодиев определяется по форме трофозоитов, шизонтов и гамонтов, по количеству и расположению мерозоитов в стадии морулы, по цвету и форме пигмента, изменению эритроцитов (табл. 3).

В "толстой капле" плазмодии лежат свободно вне эритроцитов. Они уменьшены в размерах и имеют различную форму, так как подвергаются деформации в процессе окрашивания без предварительной фиксации и выщелачивания эритроцитов. Однако во всех случаях можно обнаружить рубиново-красное ядро и рядом расположенную глыбку цитоплазмы голубоватого цвета. Дифференциальная диагностика вида плазмодиев производится по форме трофозоитов, щизонтов и гамонтов, цвету и расположению пигмента и другим признакам (табл. 4).

У лиц с заболеванием, подозрительным на малярию, исследуют мазок и "толстую каплю". В мазке эритроциты лежат в один слой, и в них легче дифференцировать виды плазмодиев. Однако у многих больных и паразитоносителей количество плазмодиев в периферической крови бывает незначительным. Поэтому отрицательный результат исследования крови у таких лиц не является основанием для того, чтобы отвергнуть диагноз малярии. В связи с этим в лабораторной диагностике широко используют преимущества, выявляющиеся при изучении препарата "толстой капли", где эритроциты, лежавшие в 50-100 слоев, выщелачиваются при окраске нефиксированного препарата раствором краски, а плазмодии лежат свободно вне разрушенных эритроцитов. Таким образом, количество паразитов в поле зрения капли эквивалентно таковому в 50-100 полях зрения мазка, что резко повышает эффективность метода исследования. Однако ввиду некоторой деформации плазмодиев для распознавания видов паразитов в этом случае требуются известные навыки в работе со стороны клинических лаборантов.

Лечение. В комплексном лечении больных малярией особенно важное значение имеют противопаразитарные средства, которые при тяжелых формах необходимо назначать немедленно при подозрении на заболевание на основании эпидемиологических предпосылок и клинической картины. Потеря времени может повлечь развитие токсико-инфекционного шока или коматозного состояния.

Для купирования острых приступов малярии следует назначать препараты с гематошизотропным действием, из которых лучшим является делагил (син.: хлорохин). Для предупреждения рецидивов применяется примахин (препарат, влияющий на тканевые формы плазмодиев). При неосложненной малярии делагил принимается внутрь, при тяжелых формах вводится парентерально.

В остром периоде болезни и во время рецидивов (ранних и отдаленных) рекомендуется соблюдать постельный или полупостельный режим (в зависимости от состояния больного). Лечебное питание назначается по диетам 2 и 15. Ввиду значительной потери жидкости назначается обильное питье (чай, компот), а в тяжелых случаях проводится инфузионная терапия путем введения водно-солевых растворов.

Таблица 3. Дифференциальная диагностика малярийных паразитов человека в тонком мазке

Возбудитель

P.vivax

P.malariae

P.falciparum

P.ovale

Продолжительность шизогонии

48 час.

72 час.

48 час.

48 час.

Стадии развития паразитов в периферической крови

Все стадии шизогонии и гамонты

Все стадии шизогонии и гамонты

Обычно только кольца и гамонты. При коматозной малярии - все стадии шизогонии

Все стадии шизогонии и гамонты

Кольца (кольцевидный трофозоит)

Имеют форму перстия, размером около 1/3-1/2 диаметра эритроцита,часто 2-3 кольца в одном эритроците

Такие же, как у P.vivax, в эритроците не более одного кольца

Мелкие кольца, размером 1/6-1/5 диаметра эритроцита, часто 2-3 кольца в одном эритроците

Напоминают возбудителя четырехдневной малярии, но имеют более крупные ядра

Трофозоиты

Обычно неправильной амебовидной формы, с одной или неск.вакуолями, размером 1/3-2/3 диаметра эритроцита; пигмент золотисто-бурый, палочковидный,разбросан по всей цитоплазме. Нередко 2-3 трофозоита в эритроците. Зрелые трофозоиты крупнее, без вакуоли.

Округлой или лентовидной формы, размером не более нормального эритроцита; пигмент в виде грубых округлых темно-бурых глыбок, концентрируется преимущественно на противоположной от ядра стороне клетки. Вакуоль отсутствует.

В периферической крови встречаются лишь в виде исключений в тяжелых случаях коматозной малярии. Развитие происходит в капиллярах внутренних органов.

- " -

Морулы (полностью разделившийся шизонт)

Состоят из 14-22 (обычно из 16-18) мерозоитов, расположенных беспорядочно в увеличенном эритроците. Пигмент лежит эксцентрично.

Состоит из 6-12 (чаще из 8) мерозоитов, часто расположенных правильно вокруг кучки пигмента ("розетка" в неувеличенном эритроците).

Состоят из 6-12 (чаще из 8) мерозоитов, расположенных беспорядочно, пигмент лежит эксцентрично.

Гамонты

Круглые, почти полностью заполняют увеличенный эритроцит. Женские гамонты с небольшим компактным ядром и интенсивно окрашенной цитоплазмой, содержащей равномерно рассеянный палочковидный пигмент. Мужские гамонты с большим ядром и серовато-голубой цитоплазмой вокруг него, пигмент рассеян по всей цитоплазме.

Такие же, как у P.vivax, но не превышают размера нормального эритроцита. Пигмент в виде грубых округлых глыбок, коричневый у мужского гамонта и более темный у женского.

Полулунной формы. Женские гамонты вытянуты, узкие,с голубой цитоплазмой и компактным ядром в центре, окруженным слоем пигмента. Мужские гамонты более короткие (особенно молодые), с закругленными концами, цитоплазма розовато-серая, ядро бледно-розовое,большое, нечетко отграничено от цитоплазмы; пигмент рассеян по всей клетке.

Такие же, как у P.vivax.

Изменения эритроцитов

Пораженные эритроциты увеличиваются в размерах, обесцвечиваются, хорошо заметна зернистость Шюффнера.

Пораженные эритроциты не изменены, зернистости не содержат.

Пораженные эритроциты не изменены, при соответствующей окраске выявляется пятнистость Маурера.

Пораженные эритроциты увеличиваются в размерах и принимают угловатую или овальную форму, некоторые имеют бахромчатые края. Эритроциты с плазмодиями обесцвечиваются и содержат зернистость Джеймса.

Таблица 4. Дифференциальная диагностика малярийных паразитов человека в толстой капле

Стадии развития паразитов в периферической крови

P.vivax

P.malariae

P.falciparum

P.ovale

Кольца (кольцефидный трофозоит)

Форму кольца сохраняет часть паразитов. Часто цитоплазма колец разорвана, съежена в комок или смята, вытянута.

Сходны с кольцами P.vivax.

Мелкие кольца обычно сохраняют правильную кольцевидную форму. Цитоплазма колец большей величины, часто съеживается в один сплошной комок, иногда деформируется подобно цитоплазме колец P.vivax.

Сходны с кольцами P.vivax, отличаются более крупным ядром.

Трофозоиты

Цитоплазма в виде одного или нескольких комочков, величина и число которых зависят от выраженности псевдоподий и величины трофозоитов. Комочки цитоплазмы расположены непосредственно -около ядра или вблизи него. Зрелые трофозоиты - компактные образования круглой или овальной формы.

Цитоплазма амебовидных, а также лентовидных трофозоитов в виде компактного комочка, обычно тесно прилежащего к ядру. Иногда ядра не видно, так как оно покрыто комочками цитоплазмы. Зрелые трофозоиты такие же, как при P.vivax, но меньшей величины.

Как у P.malariae. Пигмент темно-коричневый, почти черный.

Сходны с трофозоитами P.malariae, отличаются от них более крупным ядром, а взрослые трофозоиты, кроме того, большей величиной.

Морулы (полностью разделившийся шизонт)

12-18 мерозоитов, беспорядочно расположенных вокруг кучки темно-бурого пигмента.

Хорошо сохраняются и легко распознаются: 6-12 мерозоитов расположены вокруг кучки золотисто-желтого пигмента.

Такой же величины, как и морула P.malariae, 12-24 мерозоита. Кучка почти черного пигмента лежит близко к периферии.

6-12 мерозоитов беспорядочно расположены вокруг кучки пигмента. Мерозоиты отличаются от мерозоитов других возбудителей малярии более крупным ядром.

Гамонты

Сходны со зрелыми трофозоитами

Сходны со зрелыми трофозоитами.

Полулунной формы.

Сходны со зрелыми трофозоитами.

Изменения эритроцитов

Пораженные эритроциты с более крупными трофозоитами и гамонтами выщелачиваются не все. Часть из них сохраняется в виде нежных розоватых дисков с остатками зернистости.

Пораженные эритроциты выщелачиваются.

Пораженные эритроциты выщелачиваются.

Также, как при P.vivax, пораженные эритроциты с более крупными трофозоитами и гамонтами выщелачиваются не все. Часть из них сохраняется в виде нежных розоватых дисков с остатками зернистости.

Лечение неосложненной малярии.

Антипаразитарная терапия. При трехдневной малярии (вивакс-малярии) делагил применяется в течение 3 дней внутрь (табл.5).

Таблица 5. Схема лечения делагилом больных малярией(суточные дозы, г)

Заболевание

Дни лечения

Курсовая доза, г

1-й

2-й

3-й

4-й

5-й

3- и 4-дневная малярия

1,0

0,5

0,5

-

-

2,0

Тропическая малярия

1,5

0,5

0,5

(0,5)

(0,5)

2,5 (3,5)

В первый день дается 1 г препарата: после еды - 0,5 г делагила (2 табл.) и еще через 6 ч - 0,5 г (2 табл.). На второй и третий день делагил назначается по 0,5г (2 табл.) в день, в один прием, после завтрака.

После окончания лечения делагилом применяется примахин в течение 14 дней - по 0,009 г (1 табл.) на прием, 3 раза в сутки, внутрь.

Общий курс антипаразитарной (радикальной) терапии составляет 17 дней.

При тропической малярии в 1-й день суточная доза делагила должна составлять 1,5 г - по 0,5 г (2 табл.) 3 раза в день после еды. На 2-й и 3-й день назначают по 0,5 (2 табл.) в один прием. Общая доза препарата составляет 2,5 г (10 табл.).

Обычно клиническое улучшение, нормализация температуры тела наступает в течение 48 ч, бесполые стадии паразитов (шизонты) исчезают из крови через 48-72 ч. Если лихорадка продолжается, то лечение делагилом необходимо продолжить еще в течение двух дней (т.е. до 5 дней) по 0,5 г препарата на прием в сутки. Общая доза препарата в этом случае составляет 3,5 г (14 табл.).

Примахин при тропической малярии назначается только при сохранении в крови половых форм паразитов (гаметоцитов) по схеме - по 0,009 г (1 табл.) 3 раза в день в течение 5 дней внутрь.

При неосложненных формах малярии другие лекарственные средства и физиотерапия применяются по показаниям, после купирования приступов назначается ЛФК.

Лечение тяжелых форм малярии. Прогноз при тяжелых формах малярии зависит от своевременности назначения этиотропного лечения. При подозрении на малярию больных немедленно направляют в инфекционные отделения. Всем больным с коматозной формой малярии необходимо ввести 10 мл 5% р-ра делагила в 500 мл глюкозы. Одновременно в резинку капельницы в/в вводят 60 мг преднизолона или 2 мл 10% р-ра кофеина в сочетании с 2 мл кордиамина. В случаях тяжелой церебральной гипертензии (резко выраженные менингеальные симптомы, рвота и др.) необходимо в/м ввести 10 мл 25% р-ра сульфата магния. При обезвоживании больного необходимо экстренное введение 1000 мл 0,9% р-ра хлорида натрия или 5% р-ра глюкозы.

При тяжелом течении малярии, отсутствии эффекта от энтерального применения противомалярийных препаратов, а также в случаях осложнений - церебральной форме (малярийная кома) и малярийном инфекционно-токсическом шоке (алгидная форма) противопаразитарные препараты необходимо вводить внутривенно.

Антипаразитарная терапия. Максимально быстрый терапевтический эффект обеспечивается внутривенным введением 5% р-ра делагила по 10 мл в 500 мл 5% р-ра глюкозы или 0,9% р-ра натрия хлорида со скоростью не более 60 капель в минуту. Внутривенное введение делагила повторяют через 8 ч.

Суточное его количество не должно превышать 30 мл 5% р-ра. При невозможности внутривенного введения делагил вводится в той же дозе внутримышечно.

При улучшении состояния больного (восстановление сознания, снижение температуры тела, нормализация гемодинамических показателей) необходимо перейти на введение препарата внутрь. Схема применения делагила при тяжелых осложненных формах малярии представлена в табл.6.

Таблица 6.Схема лечения делагилом при тяжелых осложненных формах малярии (первый день лечения)

Разовая доза 5% р-ра, мл

Кратность введения за сутки

Схема применения

10

3

Делагил вводят в/в в 500 мл 5% р-ра глюкозы или 0,9% р-ра натрия хлорида со скоростью 60 капель в минуту через каждые 8 часов

В случаях нарушения выделительной функции почек (снижение диуреза до 0,5 мл/мин) скорость введения делагила в 5% р-ре натрия хлорида снижается до 20-40 капель в минуту, а суточная доза 5% р-ра делагила сокращается до 20 мл.

При парентеральном, особенно внутривенном, введении делагила возможно внезапное падение артериального давления, вплоть до коллапса. Поэтому при внутривенном введении делагила необходимо постоянно следить за основными гемодинамическими показателями (частотой пульса, артериальным давлением) и применять одновременно патогенетические средства (преднизолон, сердечно-сосудистые препараты).

Патогенетическая терапия. Больным малярией с тяжелым осложненным течением показан постельный режим до улучшения общего состояния. Уход за ними должен обеспечить профилактику осложнений и оптимальные условия для функционирования жизненно важных органов и систем. При бессознательном состоянии больные должны находиться в горизонтальном положении на боку со слегка запрокинутой назад головой. Обязательно удаление съемных зубных протезов. Необходимы защита опорных точек тела (крестец, пятки, лопатки) от пролежней, поворачивание больных через каждые 2 ч, регулярные (не менее 2 раза в сутки) туалет полости рта, массаж, обтирание кожи камфорным спиртом.

В условиях жаркого климата необходима профилактика тепловой гиперпирексии (кондиционирование воздуха, установка вентиляторов, протирание кожи холодной водой, пузыри со льдом к голове и на область магистральных сосудов шеи и бедер).

В комплексной патогенетической терапии обязательно проведение мероприятий, направленных на борьбу с обезвоживанием организма (обильное питье до утоления жажды, внутривенное введение изотонических кристаллоидных растворов).

В случаях развития у больных инфекционно-токсической энцефалопатии (церебральная форма малярии - малярийная кома) или инфекционно-токсического шока (алгидная форма малярии), острой почечной недостаточности (гемоглобинурийная лихорадка) показано целенаправленное проведение интенсивной терапии. Редким, но очень тяжелым, опасным для жизни осложнением может быть разрыв селезенки. При этом необходимо срочное хирургическое вмешательство. Патогенетические средства лечения малярии:

- преднизолон по 30 мг в/в 3-4 раза в сутки. Введение преднизолона обязательно одновременно с внутривенным назначением делагила с целью предупреждения коллаптоидной реакции. При энтеральном введении противомалярийных препаратов преднизолон назначается внутрь по 15 мг 3-4 раза в сутки. Вместо преднизолона можно назначать эквивалентные дозы других глюкокортикостероидов. После выведения больного из тяжелого состояния глюкокортикостероиды отменяются. Продолжительность их применения при тяжелых формах малярии не превышает 3-4 дней.

- 0,9% раствор натрия хлорида или лактасол (предпочтительнее) по 500 мл 2-3 раза в сутки внутривенно со скоростью 60 капель в минуту.

- 0,06% раствор коргликона по 0,5-1,0 мл 2 раза в сутки внутривенно.

- 5% раствор аскорбиновой кислоты по 5 мл 1-2 раза в сутки внутривенно в 5% растворе глюкозы.

- димедрол 1% раствор по 1 мл внутримышечно 1-2 раза в день или 0,05 г внутрь 3 раза в день.

- поливитамины (декамевит, гексавит, ундевит) по 2 драже 3 раза в день после еды.

Примечание: 1. Общее количество и темп введения жидкости определяются в зависимости от степени обезвоживания, состояния больных. 2. Инфузионные лечебные растворы вводятся обязательно в 2-3 приема. 3. При проведении инфузионной терапии необходимы постоянный контроль за диурезом, выявление признаков возможной гипергидратации (отек легких, набухание-отек головного мозга).

Интенсивная терапия больных осложненной малярией. Проводится в палатах интенсивной терапии в соответствии с Методическими указаниями по интенсивной терапии инфекционных больных в лечебных учреждениях. Противомалярийные средства (делагил) назначаются в дозах и в порядке, указанном выше. Выбор патогенетических средств интенсивной терапии определяется в зависимости от синдрома тяжелого состояния (осложнения).

Церебральная форма малярии (инфекционно-токсическая энцефалопатия, малярийная кома):

- ингаляция увлажненного кислорода -постоянно через носовые катетеры,

преднизолон по 30 мг 4 раза в сутки в/в,

- 0,9% р-р натрия хлорида или лактасол (предпочтительнее) по 500 мл 2-3 раза в день,

- реоглюман (предпочтительнее) или реополиглюкин - 500 мл в/в по 60 капель в минуту 1 раз в день,

- 5% р-р глюкозы - 500 мл в/в капельно 2-3 раза в сутки;

- 5% р-р аскорбиновой кислоты -5 мл;

- панангин 10 мл, АТФ 2 мл в/в через соединительную трубку инфузионной системы;

- аминазин 2,5% р-р 2 мл, димедрол 1% р-р 1 мл или 20% р-р натрия оксибутирата 10 мл в/в медленно или в/м при психомоторном возбуждении;

- 0,06% р-р коргликона или 0,05% р-р строфантина по 1 мл 1-2 раза в сутки в/в;

- лазикс 1% р-р 2 мл в/м или в/в 2 раза в сутки - при наличии признаков церебральной гипертензии (менингеальные симптомы, повышение давления спинномозговой жидкости, тенденция к артериальной гипертензии);

- маннит 1 г на 1 кг массы больного в 20% р-ре в течение 20 мин - при усилении отека-набухания головного мозга и угрозе его вклинения в большое затылочное отверстие (судороги, нарушение ритма дыхания и сердечно-сосудистой деятельности);

холод (пузыри со льдом) к голове и к магистральным сосудам.

Примечания: 1. Интенсивная терапия церебральной формы малярии должна проводиться в порядке неотложной помощи, до лабораторного подтверждения диагноза. 2. Суточное количество инфузионных средств и темп их введения определяются в зависимости от гидратации организма, состояния диуреза, признаков отека-набухания головного мозга.

Инфекционно-токсический шок (алгидная форма малярии):

- гидрокортизон 125 мг в/в 2 раза в сутки;

- преднизолон по 60 мг в/в 4 раза в сутки;

- р-р Рингера-Локка или лактасол, или 0,9% р-р натрия хлорида - 500 мл 3 раза в сутки;

- р-р Лабори (калия хлорид - 1,2 г, кальция хлорид - 0,4 г, магния сульфат - 0,8 г, глюкоза - 100 г, бидистиллированной воды до 1000 мл) - по 500 мл 2 раза в сутки в/в с инсулином из расчета 1 ЕД на 4 г глюкозы;

- реополиглюкин или гемодез - 500 мл в/в капельно после введения больному не менее 1000 мл кристаллоидных растворов;

- коргликон 0,06% р-р 1 мл в/в 1-2 раза в сутки;

- 4% р-р натрия гидрокарбоната 200 мл 2 раза в сутки в/в при анурии;

- 5% р-р аскорбиновой кислоты - 10 мл, панангин - 10 мл, АТФ - 2 мл в/в в р-ре Лабори.

Примечания: 1. Инфузионная терапия при инфекционно-токсическом шоке проводится непрерывно до стабилизации гемодинамических показателей (пульс - меньше 100 уд. в минуту, максимальное артериальное давление - выше 100 мм рт.ст.). 2. Суточная доза преднизолона при лечении инфекционно-токсического шока может быть увеличена до 30 мг на 1 кг массы больного. Преднизолон может быть заменен эквивалентными дозами других глюкокортикостероидов. 3. Основным критерием эффективности проводимых терапевтических мероприятий является восстановление диуреза до 0,5 мл в 1 мин.

Гемоглобинурийная лихорадка (острая почечная недостаточность):

- отмена препаратов, вызвавших гемолиз (хинина, примахина, сульфаниламидов, жаропонижающих средств и др.), вместо хинина или примахина назначается делагил;

- преднизолон 60 мг в/в 4 раза в сутки;

- 5% р-р глюкозы 500 мл в/в капельно;

- 2,4% р-р эуфиллина 10 мл в/в медленно 3-4 раза в сутки;

- лазикс 1% р-р 4 мл в/в после введения 5% р-ра глюкозы;

- 0,9% р-р натрия хлорида или лактасол (предпочтительнее) 500 мл 2-3 раза в сутки в/в при восстановлении диуреза;

- 4% р-р гидрокарбоната натрия 500 мл, 2,4% р-р эуфиллина 10 мл, 1% р-р лазикса 8 мл в/в при анурии (однократно);

- грелки к почечной области, диатермия, новокаиновые блокады;

- ингаляция увлажненного кислорода через носовые катетеры.

Примечания: 1. При отсутствии эффекта от проведенных мероприятий и развитии стойкой анурии необходимы строгое соблюдение суточного баланса жидкости с преимущественным введением 20% р-ра глюкозы и инсулина (1 ЕД на 3-4 г глюкозы), прекращение введения делагила и глюкокортикостероидов (до восстановления диуреза). Показаны обменные переливания крови, перитонеальный диализ. При необходимости больной эвакуируется для проведения экстракорпорального гемодиализа. 2. После восстановления диуреза в случаях развития острой анемии (гематокрит ниже 30%) показаны гемотрансфузии.

Паразитологические исследования крови у больных малярией. При лечении малярии контрольные исследования "толстой капли" крови на плазмодии проводятся:

- при отсутствии эффекта от применения антипаразитарных препаратов (приступы продолжаются более 3-5 дней);

- в процессе лечения тропической малярии ежедневно (трехкратно);

- после окончания курса лечения делагилом;

- перед выпиской.

Лечение лекарственно-устойчивых форм тропической малярии. Устойчивость малярийных плазмодиев к делагилу устанавливается путем клинического наблюдения (приступы не купируются в течение 3-5 дней), а также в результате ежедневного (в течение 3 дней) определения количества паразитов в 1 мкл крови. Если число паразитов не изменяется или даже увеличивается, то данную форму следует расценивать как лекарственно-устойчивую форму тропической малярии. Классификация степени лекарственной устойчивости возбудителя предложена комитетом экспертов ВОЗ.

Для лечения малярии, вызванной штаммами, устойчивыми к делагилу, применяется хинин, сульфаниламиды (сульфален), некоторые антибиотики (тетрациклин), тиндурин (хлоридин).

Хинина сульфат назначается внутрь в облатках, капсулах или таблетках по 0,65 г 3 раза в сутки в течение 14 дней. Для усиления действия препарата одновременно назначается тиндурин - по 0,025 г 2 раза в сутки в течение первых трех дней внутрь.

Более короткой является схема, состоящая из 3 препаратов. Хинина сульфат назначается внутрь по 0,5 г 4 раза в сутки в течение 7 дней. Для усиления действия препарата одновременно назначаются тиндурин по 0,025 и сульфален по 0,5 по 1 разу в сутки в течение первых трех дней внутрь.

Таблица 7. Схема лечения больных тяжелой формой тропической малярии с устойчивостью возбудителей к делагилу

Препарат

Разовая доза

Кратность за сутки

Продолжительность курса

Хининодигидрохлорид, 50% раствор

10 мг/кг внутривенно капельно

2

2-3 дня

Примечания: 1. Р-р хинина вводится внутривенно в 5% р-ре глюкозы или в изотоническом р-ре со скоростью 20-40 кап. в минуту. 2. При улучшении состояния больного переходят на энтеральное введение препаратов по одной из указанных выше схем.

Правила выписки больных малярией.

Выписка больных проводится после окончания курса противопаразитарного лечения, при полном клиническом выздоровлении, отрицательном результате исследований мазка крови на малярийные плазмодии и нормальных результатах контрольных общих анализов крови и мочи.

Больные, перенесшие малярию, выписываются под наблюдение врача сроком на два года. В выписном эпикризе указываются: окончательный диагноз (клиническая форма по тяжести, осложнения и т.д.), результаты клинических и паразитологических исследований, применявшееся лечение, в том числе антипаразитарная терапия (химиопрпараты, суточные дозы, продолжительность лечения). Кроме того, врачу дается указание о необходимости при возникновении у переболевшего любой лихорадки проведения исследования "толстой капли" крови на малярийные плазмодии.

9.1 Общие сведения по эпидемиологии и профилактике малярии

Температурный минимум развития плазмодия в организме комара составляет 16?С. Следовательно, возможность распространения малярии определяется длительностью сезона передачи инфекции, зависящего от числа дней в году со средней температурой воздуха выше 16?С (при наличии комаров - переносчиков на данной территории и источника инфекции). В Закавказье и Средней Азии, где количество таких дней значительно превышает 150, возможность распространения малярии очень высокая, в Европейской части РФ на широте Санкт-Петербурга и севернее - их 30-90, поэтому передача малярии происходит нерегулярно, а в Карелии и Коми -их до 30 и менее, поэтому распространение малярии здесь невозможно даже при наличии переносчиков и источников инфекции.

Заражение человека малярией происходит на территории РФ чаще всего ночью внутри жилых помещений. Здесь же переносчики заражаются возбудителем при питании кровью на больном или паразитоносителе. В отдельных случаях заражение малярией может происходить при несении личным составом караульной службы в ночные часы. Эффективными переносчиками малярии служат только те виды комаров рода Анофелес, у которых плазмодии успешно завершают спорогонию и которые, будучи многочисленными в ближайшем окружении человека, охотно нападают на людей ночью в помещениях. В РФ этим требованиям удовлетворяют: на большей части территории страны - представители комплекса A. maculipennis (главным образом A. messeae) , а в Закавказье и Средней Азии, кроме того, A. pulcherrimus, A. superpictus. На Дальнем Востоке, где эти виды комаров не встречаются, передача малярии на низком уровне может поддерживаться с помощью A. hyrcanus.

Основные маляриогенные ландшафты характеризуются в первую очередь наличием благоприятных для указанных видов комаров мест выплода. В европейской части РФ, в Закавказье и Средней Азии наряду с указанными местами выплода важную роль играют рисовые поля и посевы других орошаемых культур при наличии развитой системы ирригационных сооружений. В предгорьях и низкогорных долинах Закавказья и Средней Азии выплод эффективных переносчиков, кроме того, может происходить в галечных руслах горных рек. В горных районах очаги малярии в зоне умеренного климата встречаются на высоте до 1000 м над уровнем моря, а в зоне субтропиков и тропиков до высоты 1500-2500 м.

По классификации ВОЗ различают 4 типа эндемических очагов малярии (степень эндемии):

- гипоэндемия - селезеночный индекс у детей от 2 до 9 лет достигает 10%;


Подобные документы

  • Лямблиоз как болезненное состояние, вызываемое инфицированием паразитами – кишечными лямблиями. Особенности строения возбудителя этого заболевания. Эпизоотологические данные: биологический цикл, патогенез. Диагностика, лечение и профилактика болезни.

    реферат [4,6 M], добавлен 22.03.2014

  • Специальные методы исследования крови и мочи животных. Условия взятия крови и мочи, сохранность до начала лабораторных исследований. Скорость оседания эритроцитов и содержания гемоглобина. Определение времени свертываемости крови по способу Бюркера.

    курсовая работа [34,0 K], добавлен 31.03.2011

  • Общая характеристика заболевания. Жизненный цикл. Патогенез. Симптомы и течение болезни. Трехдневная малярия. Тропическая малярия. Четырехдневная малярия. Овале-малярия. Церебральная форма. Диагноз и лечение. Иммунитет. Контроль. Историческая справка.

    реферат [23,5 K], добавлен 01.11.2003

  • Клинические лабораторные исследования как наиболее распространенные методы диагностики заболеваний человека. Общий анализ крови и мочи, их показатели нормы и причины отклонения. Общие свойства и характер мокроты. Основные виды экссудата и транссудата.

    презентация [230,0 K], добавлен 18.09.2014

  • Понятие гельминтозов как паразитарных инвазий человека и животных. Основные пути заражения, виды гельминтов. Характеристика типа плоских червей, их разделение на группы. Жизненный цикл плоских червей. Клинические симптомы, лабораторная диагностика.

    презентация [634,7 K], добавлен 02.02.2017

  • Гельминтозы как хронические паразитарные болезни, при которых в процесс вовлекаются все органы и системы, характеристика их возбудителей, этиология и патогенез, классификация и разновидности. Понятие аскаридоза, диагностирование и лечение, профилактика.

    презентация [1,3 M], добавлен 09.03.2014

  • Токсоплазмоз - врожденное или приобретенное паразитарное заболевание. Этиология, эпидемиология и патогенез данного заболевания. Изучение способов внутриутробного поражение плода. Клинические проявления токсоплазмоза, диагностика, лечение и профилактика.

    реферат [27,5 K], добавлен 21.05.2015

  • Общая характеристика гельминтозов, их морфологическая классификация. Симптомы аскаридоза у детей. Патогенез гельминтозов. Клиническая картина острой и хронической стадии. Способы профилактики паразитарных заболеваний, их лечение и влияние на детей.

    курсовая работа [286,2 K], добавлен 20.05.2015

  • Жизненный цикл ленточных червей. Дифиллоботриоз: понятие, распространение заболевания, патогенез и клинико-диагностическая характеристика. Лямблиоз: этиология, эпидемиология, клиника, диагностика, лечение, альтернативные препараты, профилактика.

    презентация [429,3 K], добавлен 07.12.2012

  • Малярия – одна из наиболее древних болезней человека, описанная еще Гиппократом в 5 в. до н.э. Жизненный цикл, патогенез, симптомы и течение болезни. Особенности лечения малярии. Виды болезни и значение иммунитета человека в защите от малярийного комара.

    реферат [31,7 K], добавлен 01.06.2008

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.