Протозойные инвазии и гельминтозы человека

В условиях жаркого климата необходима профилактика тепловой гиперпирексии (кондиционирование воздуха, установка вентиляторов, протирание кожи холодной водой, пузыри со льдом к голове и на область магистральных сосудов шеи и бедер).

В комплексной патогенетической терапии обязательно проведение мероприятий, направленных на борьбу с обезвоживанием организма (обильное питье до утоления жажды, внутривенное введение изотонических кристаллоидных растворов).

В случаях развития у больных инфекционно-токсической энцефалопатии (церебральная форма малярии - малярийная кома) или инфекционно-токсического шока (алгидная форма малярии), острой почечной недостаточности (гемоглобинурийная лихорадка) показано целенаправленное проведение интенсивной терапии. Редким, но очень тяжелым, опасным для жизни осложнением может быть разрыв селезенки. При этом необходимо срочное хирургическое вмешательство. Патогенетические средства лечения малярии:

- преднизолон по 30 мг в/в 3-4 раза в сутки. Введение преднизолона обязательно одновременно с внутривенным назначением делагила с целью предупреждения коллаптоидной реакции. При энтеральном введении противомалярийных препаратов преднизолон назначается внутрь по 15 мг 3-4 раза в сутки. Вместо преднизолона можно назначать эквивалентные дозы других глюкокортикостероидов. После выведения больного из тяжелого состояния глюкокортикостероиды отменяются. Продолжительность их применения при тяжелых формах малярии не превышает 3-4 дней.

- 0,9% раствор натрия хлорида или лактасол (предпочтительнее) по 500 мл 2-3 раза в сутки внутривенно со скоростью 60 капель в минуту.

- 0,06% раствор коргликона по 0,5-1,0 мл 2 раза в сутки внутривенно.

- 5% раствор аскорбиновой кислоты по 5 мл 1-2 раза в сутки внутривенно в 5% растворе глюкозы.

- димедрол 1% раствор по 1 мл внутримышечно 1-2 раза в день или 0,05 г внутрь 3 раза в день.

- поливитамины (декамевит, гексавит, ундевит) по 2 драже 3 раза в день после еды.

Примечание: 1. Общее количество и темп введения жидкости определяются в зависимости от степени обезвоживания, состояния больных. 2. Инфузионные лечебные растворы вводятся обязательно в 2-3 приема. 3. При проведении инфузионной терапии необходимы постоянный контроль за диурезом, выявление признаков возможной гипергидратации (отек легких, набухание-отек головного мозга).

Интенсивная терапия больных осложненной малярией. Проводится в палатах интенсивной терапии в соответствии с Методическими указаниями по интенсивной терапии инфекционных больных в лечебных учреждениях. Противомалярийные средства (делагил) назначаются в дозах и в порядке, указанном выше. Выбор патогенетических средств интенсивной терапии определяется в зависимости от синдрома тяжелого состояния (осложнения).

Церебральная форма малярии (инфекционно-токсическая энцефалопатия, малярийная кома):

- ингаляция увлажненного кислорода -постоянно через носовые катетеры,

преднизолон по 30 мг 4 раза в сутки в/в,

- 0,9% р-р натрия хлорида или лактасол (предпочтительнее) по 500 мл 2-3 раза в день,

- реоглюман (предпочтительнее) или реополиглюкин - 500 мл в/в по 60 капель в минуту 1 раз в день,

- 5% р-р глюкозы - 500 мл в/в капельно 2-3 раза в сутки;

- 5% р-р аскорбиновой кислоты -5 мл;

- панангин 10 мл, АТФ 2 мл в/в через соединительную трубку инфузионной системы;

- аминазин 2,5% р-р 2 мл, димедрол 1% р-р 1 мл или 20% р-р натрия оксибутирата 10 мл в/в медленно или в/м при психомоторном возбуждении;

- 0,06% р-р коргликона или 0,05% р-р строфантина по 1 мл 1-2 раза в сутки в/в;

- лазикс 1% р-р 2 мл в/м или в/в 2 раза в сутки - при наличии признаков церебральной гипертензии (менингеальные симптомы, повышение давления спинномозговой жидкости, тенденция к артериальной гипертензии);

- маннит 1 г на 1 кг массы больного в 20% р-ре в течение 20 мин - при усилении отека-набухания головного мозга и угрозе его вклинения в большое затылочное отверстие (судороги, нарушение ритма дыхания и сердечно-сосудистой деятельности);

холод (пузыри со льдом) к голове и к магистральным сосудам.

Примечания: 1. Интенсивная терапия церебральной формы малярии должна проводиться в порядке неотложной помощи, до лабораторного подтверждения диагноза. 2. Суточное количество инфузионных средств и темп их введения определяются в зависимости от гидратации организма, состояния диуреза, признаков отека-набухания головного мозга.

Инфекционно-токсический шок (алгидная форма малярии):

- р-р Рингера-Локка или лактасол, или 0,9% р-р натрия хлорида - 500 мл 3 раза в сутки;

- р-р Лабори (калия хлорид - 1,2 г, кальция хлорид - 0,4 г, магния сульфат - 0,8 г, глюкоза - 100 г, бидистиллированной воды до 1000 мл) - по 500 мл 2 раза в сутки в/в с инсулином из расчета 1 ЕД на 4 г глюкозы;

- реополиглюкин или гемодез - 500 мл в/в капельно после введения больному не менее 1000 мл кристаллоидных растворов;

- коргликон 0,06% р-р 1 мл в/в 1-2 раза в сутки;

- 4% р-р натрия гидрокарбоната 200 мл 2 раза в сутки в/в при анурии;

- 5% р-р аскорбиновой кислоты - 10 мл, панангин - 10 мл, АТФ - 2 мл в/в в р-ре Лабори.

Примечания: 1. Инфузионная терапия при инфекционно-токсическом шоке проводится непрерывно до стабилизации гемодинамических показателей (пульс - меньше 100 уд. в минуту, максимальное артериальное давление - выше 100 мм рт.ст.). 2. Суточная доза преднизолона при лечении инфекционно-токсического шока может быть увеличена до 30 мг на 1 кг массы больного. Преднизолон может быть заменен эквивалентными дозами других глюкокортикостероидов. 3. Основным критерием эффективности проводимых терапевтических мероприятий является восстановление диуреза до 0,5 мл в 1 мин.

Гемоглобинурийная лихорадка (острая почечная недостаточность):

- отмена препаратов, вызвавших гемолиз (хинина, примахина, сульфаниламидов, жаропонижающих средств и др.), вместо хинина или примахина назначается делагил;

- преднизолон 60 мг в/в 4 раза в сутки;

- 5% р-р глюкозы 500 мл в/в капельно;

- 2,4% р-р эуфиллина 10 мл в/в медленно 3-4 раза в сутки;

- лазикс 1% р-р 4 мл в/в после введения 5% р-ра глюкозы;

- 0,9% р-р натрия хлорида или лактасол (предпочтительнее) 500 мл 2-3 раза в сутки в/в при восстановлении диуреза;

- 4% р-р гидрокарбоната натрия 500 мл, 2,4% р-р эуфиллина 10 мл, 1% р-р лазикса 8 мл в/в при анурии (однократно);

- грелки к почечной области, диатермия, новокаиновые блокады;

- ингаляция увлажненного кислорода через носовые катетеры.

Примечания: 1. При отсутствии эффекта от проведенных мероприятий и развитии стойкой анурии необходимы строгое соблюдение суточного баланса жидкости с преимущественным введением 20% р-ра глюкозы и инсулина (1 ЕД на 3-4 г глюкозы), прекращение введения делагила и глюкокортикостероидов (до восстановления диуреза). Показаны обменные переливания крови, перитонеальный диализ. При необходимости больной эвакуируется для проведения экстракорпорального гемодиализа. 2. После восстановления диуреза в случаях развития острой анемии (гематокрит ниже 30%) показаны гемотрансфузии.

Паразитологические исследования крови у больных малярией. При лечении малярии контрольные исследования "толстой капли" крови на плазмодии проводятся:

- при отсутствии эффекта от применения антипаразитарных препаратов (приступы продолжаются более 3-5 дней);

- в процессе лечения тропической малярии ежедневно (трехкратно);

- после окончания курса лечения делагилом;

- перед выпиской.

Лечение лекарственно-устойчивых форм тропической малярии. Устойчивость малярийных плазмодиев к делагилу устанавливается путем клинического наблюдения (приступы не купируются в течение 3-5 дней), а также в результате ежедневного (в течение 3 дней) определения количества паразитов в 1 мкл крови. Если число паразитов не изменяется или даже увеличивается, то данную форму следует расценивать как лекарственно-устойчивую форму тропической малярии. Классификация степени лекарственной устойчивости возбудителя предложена комитетом экспертов ВОЗ.

Таблица 7. Схема лечения больных тяжелой формой тропической малярии с устойчивостью возбудителей к делагилу

9.1 Общие сведения по эпидемиологии и профилактике малярии

Температурный минимум развития плазмодия в организме комара составляет 16?С. Следовательно, возможность распространения малярии определяется длительностью сезона передачи инфекции, зависящего от числа дней в году со средней температурой воздуха выше 16?С (при наличии комаров - переносчиков на данной территории и источника инфекции). В Закавказье и Средней Азии, где количество таких дней значительно превышает 150, возможность распространения малярии очень высокая, в Европейской части РФ на широте Санкт-Петербурга и севернее - их 30-90, поэтому передача малярии происходит нерегулярно, а в Карелии и Коми -их до 30 и менее, поэтому распространение малярии здесь невозможно даже при наличии переносчиков и источников инфекции.

Заражение человека малярией происходит на территории РФ чаще всего ночью внутри жилых помещений. Здесь же переносчики заражаются возбудителем при питании кровью на больном или паразитоносителе. В отдельных случаях заражение малярией может происходить при несении личным составом караульной службы в ночные часы. Эффективными переносчиками малярии служат только те виды комаров рода Анофелес, у которых плазмодии успешно завершают спорогонию и которые, будучи многочисленными в ближайшем окружении человека, охотно нападают на людей ночью в помещениях. В РФ этим требованиям удовлетворяют: на большей части территории страны - представители комплекса A. maculipennis (главным образом A. messeae) , а в Закавказье и Средней Азии, кроме того, A. pulcherrimus, A. superpictus. На Дальнем Востоке, где эти виды комаров не встречаются, передача малярии на низком уровне может поддерживаться с помощью A. hyrcanus.

Основные маляриогенные ландшафты характеризуются в первую очередь наличием благоприятных для указанных видов комаров мест выплода. В европейской части РФ, в Закавказье и Средней Азии наряду с указанными местами выплода важную роль играют рисовые поля и посевы других орошаемых культур при наличии развитой системы ирригационных сооружений. В предгорьях и низкогорных долинах Закавказья и Средней Азии выплод эффективных переносчиков, кроме того, может происходить в галечных руслах горных рек. В горных районах очаги малярии в зоне умеренного климата встречаются на высоте до 1000 м над уровнем моря, а в зоне субтропиков и тропиков до высоты 1500-2500 м.

По классификации ВОЗ различают 4 типа эндемических очагов малярии (степень эндемии):

- гипоэндемия - селезеночный индекс у детей от 2 до 9 лет достигает 10%;