Ортопедическая стоматология

Противопоказания: общие и местные, постоянные (абсолютные) и временные (относительные).

Общие постоянные (абсолютные) противопоказания:

а) первые дни при остром инфаркте миокарда и последующие дни, если инфаркт сопровождается стенокардией и сердечной астмой;

б) осложнения инфаркта повторными коллаптоидными состояниями и острой аневризмой желудочка сердца;

в) гипертонические кризы.

Общие временные (относительные) противопоказания:

а) хроническая коронарная недостаточность с частыми повторными приступами стенокардии и сердечной астмы;

б) хроническая аневризма желудочка сердца; в) подострый септический эндокрдит с наклонностями к тромбоэмболиям;

г) органические и функциональные поражения нервной системы (эпилепсия, психозы, истерия и др.);

д) болезни крови (острая лейкемия, злокачественное малокровие, болезнь Верльгофа, гемофилия - на амбулаторном приеме - абсолютное);

е) 2-3 дня до, во время и 2-3 дня после менструации;

ж) при наличии беременности - в первые 3 месяца и 8-9 месяцев, воздерживаются от операции удаления зуба;

з) общие инфекционные заболевания.

Местные абсолютные противопоказания:

а) разрушенные зубы в зоне злокачественного новообразования челюстей;

б) разрушенные зубы, расположенные в зоне гемангиомы.

Местные относительные противопоказания:

а) болезни слизистой оболочки полости рта и зева (гингивит, стоматит, ангина, дифтерия);

б) молочные зубы у взрослых людей, если нет постоянных после рентгенологического обследования.

Операция удаления зуба - это сумма производимых в определенной последовательности воздействий, в результате которых после насильственного разделения тканей зуб или корень извлекается из лунки. Для удаления зубов и их корней пользуются специальными щипцами и элеваторами (рычагами).

Отдельные элементы осуществления операции удаления зуба щипцами. Операция зуба, производимая щипцами, состоит из нескольких этапов:

1.Наложение щипцов - ось щечек щипцов при наложении должна совпадать с осью зуба, щечки, прилегая к шейке зуба, не должны захватывать окружающую зуб слизистую оболочку;

2.Продвижение щипцов - следует проводить до получения ощущения плотного охвата зуба;

3.Смыкание щипцов - силу, применяемую для сжимания (фиксации) щипцов, необходимо соизмерять с особенностями случая. Не следует сильно сдавливать зуб, имеющий большую полость в коронке, так как это приведет к раздавливанию ее. Не следует проводить и слабое сжимание, так как это в дальнейшем вызовет соскальзывание щипцов с зуба. После смыкания щипцов зуб и щипцы должны составлять как бы одной целое и при перемещении щипцов одновременно должен смещаться и зуб;

4.Вывихивание зуба (люксация или ротация) - путем боковых движений ослабляют связь с альвеолой, производят люксацию зуба наружу и внутрь, а у однокорневых зубов вращают вокруг оси зуба на 25-300. Первое вывихивающее движение делают в сторону наименьшего сопротивления, где стенки лунки тоньше.

5.Извлечение зуба из лунки (тракция) заключается в выведении зуба из лунки и изо рта. Оно производится после того, как зуб совершенно освобождается от удерживающих его связей. Выводить зуб необходимо вниз или вверх и наружу, чтобы не повредить зубы-антагонисты.

Заживление раны после удаления зуба

После удаления зуба убеждаются в том, что извлечены все корни и их верхушки. Все удаляемое должны складывать в лоток. Потом кюретажной ложечкой обследуют дно лунки и если обнаруживают мягкие размягченные ткани и болезненность, то удаляют грануляционную ткань или гранулему. Удаляют оставшиеся части от коронки, корня, части костной ткани альвеолы, скусывают выступающую костную ткань межзубной перегородки.

Размятые края десны иссекают, на разорванную слизистую оболочку накладывают швы. Лунка должна быть заполнена кровью, потом с помощью шарика сближают края лунок, полоскать не разрешается. Шарик, тампон мы не оставляем на лунке. так как длительное удержание его ведет к тому, что после удаления его удаляется и кровяной сгусток, затем возникает кровотечение или альвеолит. Назначают в домашних условиях полоскания полости рта, 3-4 раза в день, антисептическими растворами, полоскание теплым раствором соды (1 ч.л. на 1 стакан воды) при гнойном выделении из лунки, после проведенного разреза при воспалении с гнойным экссудатом.

Заживление раны после удаления зуба.

В нормальных условиях лунка удаленного зуба заполняется кровяным сгустком и дальнейший процесс заживления идет под естественным прикрытием вторичным натяжением.

При отсутствии осложнений в послеоперационном периоде заживление лунки удаленного зуба протекает безболезненно. Значительное травмирование лунки при удалении зуба нередко вызывает появление болей и замедляет процесс заживления.

При возникновении воспалительного процесса в лунке и окружающих тканях продолжительность заживления удлиняется.

МЕТОДИКА УДАЛЕНИЯ ЗУБОВ И КОРНЕЙ НА ВЕРХНЕЙ И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ. ИНСТРУМЕНТЫ, МЕТОДИКА СЛОЖНОГО УДАЛЕНИЯ ЗУБОВ И КОРНЕЙ. ОСОБЕННОСТИ УДАЛЕНИЯ ЗУБОВ У ЛИЦ С СОПУТСТВУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ.

Инструменты. На верхней челюсти для удаления зубов и корней применяют следующий инструментарий: щипцы и прямой элеватор.

Щипцы. Для удаления верхних резцов и клыка применяют прямые щипцы, щечки узкие и имеют небольшой зазор, для удаления корней также применяются прямые щипцы, щечки у них еще уже, чем у коронковых щипцов и они сходятся. Продольные оси щечек и ручек находятся у них в одной плоскости. Обе щечки одинаковой формы, с внутренней стороны имеют углубление (желобок), концы закруглены.

Удаление малых коренных зубов производят щипцами, имеющими s-образный изгиб. щечки у них расположены под тупым углом к ручкам, они шире, а также зазор между щечками больше, чем у прямых щипцов. S-образная форма щипцов позволяет правильно наложить их на зуб и при удалении его избежать препятствия со стороны нижней челюсти. Щечки устроены также, как и у прямых щипцов. Для удаления корней применяют также s-образные щипцы, но щечки сомкнутые и узкие.

Удаление больших коренных зубов (первого и второго моляра) производят s-образными щипцами, изгиб у которых похож на щипцы для удаления премоляров, но щечки у них устроены по-иному. Они короче и шире и зазор между ними значительно шире. Обе щечки с внутренней стороны имеют углубление и у одной щечки конец полукруглый или плоский, у другой щечки заканчивается выступом (шипом). Во время удаления шип входит и находится между щечными корнями: медиальным и дистальным, а потому он находится с наружной стороны, а другая щечка находится с небной стороны, охватывая небный корень. Если шип находится с правой стороны, то эти щипцы для удаления моляров с левой стороны, т.е. левосторонние щипцы, и если шип находится с левой стороны, то щипцы носят название правосторонние, для удаления моляров с правой стороны. Такое устройство щипцов обеспечивает плотный захват моляров и облегчает их вывихивание.

Удаление зубов мудрости верхней челюсти производят специальными щипцами. Продольная ось щечек параллельна оси ручек, между замком и щечками имеется переходная часть. Обе щечки одинаковые, широкие с тонким и закругленным по краям концом. На внутренней стороне имеются углубления, при смыкании щипцов имеется большой зазор, щечки не сходятся. Конструкция зубов дает возможность ввести их глубоко в полость рта, при этом нижняя челюсть не мешает проведению операции удаления зуба.

Для удаления корней больших коренных зубов применяют щипцы, которые имеют 4 названия: корневые - для удаления корней, штыковидные - имеющие форму штыка, байонетные (в переводе штыковидные) и универсальные - этими щипцами можно не только удалять корни на верхней челюсти, но, при отсутствии коронковых щипцов, и осуществлять экстракцию зубов на верхней челюсти с сохранившейся коронкой. При отсутствии коронковых и корневых щипцов на нижней челюсти можно штыковидными щипцами удалять корни и зубы на нижней челюсти. Эти щипцы имеют переходную часть, от которой отходят длинные сходящиеся щечки с тонким полукруглым концом и желобком вдоль внутренней поверхности. Продольная ось щечек и ось ручек у них параллельны.

Различают щечки узкие, средние и широкие и как у всех корневых щипцов щечки плотно смыкаются и не имеют зазора между собой.

Для удаления корней на верхней челюсти применяют прямые элеваторы.

Прямой элеватор состоит из рабочей части (щёчек), соединительной части и ручки, все они расположены на одной прямой линии. Щёчка на одной стороне выпуклая, полукруглая, с другой стороны - выпуклая, имеет вид желобка, конец её истончён и закруглён. Ручка грушевидной формы с продольными гранями, суживается по направлению к соединительному стержню. Прямым элеватором удаляют корни однокорневых зубов на верхней челюсти или разъединённые корни многокорневых зубов. Этим элеватором удаляют и зубы на верхней челюсти, расположенные вне зубной дуги. Очень часто прямые элеваторы используются при удалении нижних зубов мудрости и иногда разъединённые корни нижних больших коренных зубов.

2 часть

Методика удаления зубов и корней на верхней челюсти.

Удаление верхних резцов. Пациент находится в кресле в полулежачем положении с несколько запрокинутой головой. Кресло следует приподнять настолько, чтобы верхняя челюсть находилась на уровне плечевого сустава врача. Это даёт возможность хорошо видеть альвеолярный отросток верхней челюсти, твёрдое и частично мягкое нёбо.

Для удаления резцов врач занимает положение справа и несколько спереди от больного.

При удалении левого бокового резца голову больного следует повернуть направо в сторону врача, при удалении правого резца - влево. Указательным пальцем левой руки врач приподнимает верхнюю губу, большим же пальцем отводит вниз нижнюю губу, а чаще охватывает альвеолярный отросток с нёбной стороны в области удаляемого зуба.

Используют прямые коронковые щипцы. Для удаления центральных резцов используют щипцы с более широкими щёчками, для удаления боковых резцов с более узкими.

Накладывают одну щёчку щипцов с нёбной, другую - с губной стороны и продвигают под десну до альвеолярного гребня. Вывихивание верхних центральных и боковых резцов производят вращательными движениями (ротация) в одну и другую сторону. Когда ротация не удается, приходится переходить на вывихивающие движения (люксация) вначале в губную, а затем в небную стороны, а потом производят вращение. После этого зуб становится подвижным и легко извлекается вниз, наружу.

При удалении клыка положение врача и пальцев левой руки, такое же, как и при удалении резцов, голову пациента следует несколько повернуть влево при оперативном вмешательстве справа, и вправо - при удалении левого клыка.

Клык удаляют прямыми коронковыми щипцами с широкими щечками. Вывихивание зуба в губную, затем в небную сторону сочетают с ротацией.

Операция удаления верхнего клыка нередко требует приложения значительной силы и после полного разрыва периодонта зуб извлекают из лунки вниз и кнаружи. Положение пациента обычное, как при удалении резцов и клыков.

При удалении правых премоляров голову пациента поворачивают влево, а при удалении левых премоляров - несколько вправо.

Положение врача такое же, как и при удалении резцов и клыков. Первым пальцем левой руки (при удалении справа) или вторым пальцем левой руки (при удалении слева) врач оттягивает верхнюю губу и угол рта кнаружи, а соответственно, II и I пальцы с небной, придерживая альвеолярный отросток с небной и вестибулярной сторон в области удаляемого зуба.

Для удаления применяют коронковые s-образные щипцы для премоляров, последние раскачивают в вестибулярную и небную сторону, первое движение делают кнаружи, так как кортикальная пластинка тоньше, чем небная.

Удаление первого премоляра представляет большие трудности, так как он имеет 2 тонких корня и иногда они ломаются, при удалении второго премоляра при завершающей стадии иногда производят и ротацию. Зубы удаляют вниз и наружу.

При удалении моляра положение врача, больного и пальцев такое же, что и при удалении премоляров. Для удаления моляров применяют коронковые s-образные щипцы: левосторонние и правосторонние. Удаляют первые и вторые моляры раскачиванием: при удалении первого - первое движение делают в небную сторону, при удалении второго - в наружную, а извлекают оба зуба вниз и кнаружи.

Третий моляр (зуб мудрости) - может иметь два, три и более корней, в большинстве случаев они сливаются в один конусовидный корень. Коронка зуба бывает развита слабее, чем у второго моляра и часто смещается в щечную сторону. Положение врача, больного, пальцев врача такое же, как при удалении первого и второго моляров, применяют специальные щипцы для удаления зубов мудрости на верхней челюсти. первое вывихивающее движение производят в щечную сторону, а затем в небную, а извлекают зуб вниз, кнаружи.

В большинстве случаев верхние зубы мудрости удаляются легко, однако при наличии нескольких, особенно же искривленных корней могут наблюдаться значительные затруднения.

Удаление корней на верхней челюсти.

Для удаления корней на верхней челюсти пользуются щипцами, сконструированными также, как и для удаления зубов, имеющих коронки, но с более тонкими и узкими щечками, при смыкании соприкасаются своими щечками. Наиболее распространенными и часто применяемыми при удалении верхних корней зубов являются корневые (штыковидные, байонетные, универсальные) щипцы. Ими можно удалять, как уже было сказано раньше, и зубы верхней челюсти и корни и зубы на нижней челюсти.

Прямые элеваторы - при безуспешной попытке удаления корней щипцами применяют прямой элеватор. При операции удаления верхних корней щечку элеватора вводят вогнутой стороной к удаляемому корню, в промежуток между корнем и стенкой лунки или корнем и соседним зубом, иногда же между корнями. Одновременно с введением элеватора проделывают небольшие вращательные движения, как отверткой, вправо, влево. Все это вызывает некоторое отдавливание корня к противоположной стороне лунки.

Вводя элеватор давлением руки все глубже и глубже в лунку и увеличивая амплитуду вращательных движений, частично разрывают удерживающий корень ткани. В то же время щечка элеватора действует как клин и при продвигании вглубь альвеолы выталкивает из нее корень. такой же методикой пользуются и при удалении верхних зубов, расположенных вне дуги.

Положение врача, больного при удалении элеватором такое же, как и при удалении щипцами верхних зубов. При удалении корней верхних зубов большой и указательный пальцы левой руки накладывают один на вестибулярную, а другой на небную поверхность альвеолярного отростка верхней челюсти, контролируя введение элеватора и создавая условия для опоры и защиты окружающих тканей от ранения их элеватором при его случайном соскальзывании.

Инструменты. Для удаления нижних резцов пользуются клювовидными щипцами. Они состоят из щечек, замка и браншей (ручек). Щечки по отношению к ручкам составляют прямой угол и имеют сходство с клювом, изогнуты по ребру, щипцы имеют тонкие щечки. Обе щечки имеют форму желоба с полукруглым концом, при смыкании имеют незначительный зазор между щечками.

Для удаления клыка и премоляров на нижней челюсти применяют клювовидные щипцы, по форме и устройству такие же, как для удаления нижних резцов, только щечки у них значительно шире и при смыкании они имеют значительно больше зазор, чем у щипцов для резцов.

Для удаления моляров (нижние большие коренные зубы) (первого и второго) применяют клювовидные щипцы, щечки мощные, на конце щечек имеются шипы, которые входят между дистальным и медиальным корнями моляров и зазор между щечками при смыкании щипцов, значительно шире, чем у щипцов для удаления премоляров. Т.Г.Робустова предлагает удалять моляры и щипцами, изогнутыми по плоскости (плоскостные). Мы рекомендуем плоскостные щипцы для удаления моляров при ограниченном открывании рта.

Для удаления зубов мудрости используют как клювовидные, так и плоскостные щипцы. Предпочтение мы отдаем плоскостным щипцам, так как зубы мудрости иногда занимают такое положение, что очень трудно наложить клювовидные щипцы, так как ограничивает вывихивающим движениям угол рта.

Методика удаления зубов на нижней челюсти.

Пациента, как и вообще при удалении всех нижних зубов, усаживают в кресло таким образом, чтобы нижняя челюсть его находилась на уровне локтевого сустава опущенной руки врача. При невозможности опустить кресло откидывают спинку назад и больной полулежит в нем. Голове больного придают вертикальное положение.

Удаление резцов. Врач становится спереди от пациента, с правой стороны кресла. Ладонью левой руки охватывает снизу подбородочную часть нижней челюсти, большой же палец этой руки помещают на переднюю поверхность альвеолярного отростка в области резцов, отодвигая в то же время нижнюю губу, а II палец, т.е. указательный прижимает альвеолу с язычной стороны.

При продвижении щипцов большим пальцем левой руки надавливают на них в области замка. Это облегчает последующие моменты удаления нижних зубов. Одна щечка находится с губной, другая - с язычной стороны.

Вывихивание зуба производят в губную сторону, а затем в язычную. В связи со сплющенностью корня с боков допустимы незначительные ротационные движения; этому мешают наличие соседних зубов.

Удаление нижних клыков. Врач при удалении нижних клыков располагается справа и спереди от пациента. Пациент занимает то же положение, что и при удалении резцов. При удалении левого клыка голову больного поворачивают вправо, правого клыка - влево. Положение пальцев левой руки такое же, как и при удалении резцов.

Вывихивание зуба производят в губную, а затем в язычную стороны, а в конце вывихивания для полного освобождения зуба от удерживающих его связей осуществляют вращательные (ротационные) движения.

Удаление нижних премоляров ( малых коренных зубов). Положение врача при удалении нижних премоляров: спереди от больного - при удалении левых зубов, справа и несколько позади - при удалении правых. При удалении правых премоляров обхватывают левой рукой голову больного, I и II пальцы врач вводит в полость рта и захватывает ими с двух сторон альвеолярный отросток, одновременно II пальцем оттягивают угол рта, I пальцем - язык. Остальными пальцами поддерживают нижнюю челюсть за подбородок.

При удалении левых премоляров врач поворачивает голову больного вправо, II пальцем левой руки отодвигает щеку, а III пальцем - язык, I пальцем поддерживает нижнюю челюсть за подбородок, II и III пальцами фиксируют альвеолярный отросток в области премоляров соответственно с щечной и язычной сторон.

Наличие относительно толстых стенок альвеолы препятствует глубокому продвижению щечек щипцов. Обычно удаление этих зубов представляет некоторые затруднения, особенно при недостаточно крепкой коронке, а также при искривлении корней или наличии гиперцементоза.

Вывихивание зуба производят движениями в щечную и язычную сторону, осторожно увеличивая размахи, можно комбинировать с ротационными движениями.

Удаление нижних моляров (больших коренных зубов). При удалении правых моляров врач становится справа и несколько позади больного лицом вперед, а левых моляров - справа и спереди лицом в сторону больного. При удалении левых нижних больших коренных зубов голова повернута вправо.

Положение пациента, врача и пальцев левой руки такое же, как и при удалении премоляров. Удаление моляров по сравнению их с остальными зубами на нижней челюсти (исключая зубы мудрости) представляют наибольшие затруднения.

После наложения щипцов глубокому продвижению щечек щипцов препятствуют толстые стенки альвеолы. Необходимо следить за правильным положением щипцов, что обеспечивает вхождение шипиков в промежуток между корнями.

Вывихивают зубы боковыми движениями: у первого моляра наружу и внутрь, у второго моляра - в связи с большей толщиной наружной стенки вначале в язычную сторону, а затем наружу - в щечную. Вывихивающие движения делают медленно, чтобы не было перелома коронки, ротацию не производят. Только при извлечении зуба, чтобы облегчить его удаление, позволяют проводить микроротацию.

Удаление нижнего зуба мудрости (третьего моляра). Язычная стенка лунки зуба мудрости значительно тоньше, чем щечная (наружная). Это нужно помнить при вывихивании зуба, сначала в язычную, а потом в наружную сторону. Положение врача и больного при удалении зуба мудрости такое же, как и при удалении первого и второго моляров. Удаление зуба мудрости представляет значительные трудности.

Все удаленные нижние зубы выводят из лунки вверх и наружу. если зуб мудрости невозможно удалить щипцами, то их удаляют с помощью элеваторов.

Методика удаления корней на нижней челюсти.

Для удаления корней на нижней челюсти пользуются клювовидными щипцами, только в отличие от щипцов для удаления зубов, щечки очень узкие и полностью соприкасаются при смыкании зубов, т.е. не имеют зазора.

При безуспешности попыток удаления корней щипцами, применяют элеваторы.

Элеваторы, изогнутые под углом (угловые, боковые) используют для удаления корней нижних моляров. От прямых элеваторов они отличаются тем, что их действующая часть, щечка изогнута по ребру и образуют с продольной осью элеватора угол в пределах 60-800.

Щечку вводят изогнутой частью к удаляемому корню в промежуток между корнем и стенкой лунки или между корнем и соседним зубом, а иногда в промежуток между двумя корнями. При этом действуют не только правой рукой, но также как при удалении нижних зубов щипцами, надавливают на элеватор около его щечки большим пальцем левой руки.

В случае, когда удается глубоко продвинуть элеватор, поворачивают его вокруг продольной оси, в сторону вогнутой части щечки и вывихивают корень. Если сразу же не удается продвинуть элеватор на достаточную глубину, то вводя щечку его на небольшую глубину, делают легкие вывихивающие движения и одновременно продвигают щечку глубже.

В тех случаях, когда один из корней моляра удален, можно ввести элеватор вглубь пустой лунки вогнутой частью в сторону подлежащего удалению корня, поворотом элеватора удалить межкорневую перегородку, а затем и второй корень. Также можно элеватором вывихивать второй корень моляра в сторону свободной половины альвеолы, опираясь на соседний зуб. Положение врача, пациента, левой руки врача такое же, как при удалении зубов щипцами.

Элеватор держат всей рукой, лишь в некоторых случаях выдвигают указательный палец на соединительную часть инструмента, ручка элеватора при удалении корня находится с щечной стороны зуба.

Штыковидный элеватор (элеватор Леклюза). Этот элеватор состоит из действующей части - щечки, скрепленной с помощью штыковидной соединительной части с массивной рукояткой, расположенной перпендикулярно к оси элеватора. щечка, истончающаяся к концу, имеет одну сторону плоскую и гладкую, другую же - выпуклую.

Положение пациента обычное для удаления нижних зубов. Врач также занимает положение, как при удалении зубов щипцами. Держат этот элеватор всей рукой, несколько выдвигая указательный палец на соединительную часть инструмента.

Для удаления нижнего зуба мудрости или его корней этим элеватором вводят заостренную щечку его между удаляемым зубом и расположенным кпереди от него вторым моляром плоской поверхностью щечки к удаляемому зубу или корню, а закругленной - в сторону опоры, т.е. седьмого зуба. Производя все усиливающиеся по объему вывихивающие, и в то же время продвигая элеватор глубже, вывихивают зуб или корень.

Применяя элеватор Леклюза, надо учитывать возможность развития им значительной силы. Поэтому не следует производить им резких движений во избежание отлома части извлекаемого корня. Кроме того, не рекомендуется пользоваться в качестве опоры вторым моляром в тех случаях, когда впереди него нет первого моляра, так как это может привести к вывихиванию опорного зуба. вывихиваемый зуб или корень следует удерживать указательным пальцем левой руки.

ОСЛОЖНЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ВО ВРЕМЯ И ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ УДАЛЕНИЯ ЗУБА. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ. ПРОФИЛАКТИКА.

Различают осложнения во время операции и после операции удаления зуба, общие и местные.

К общим осложнениям относятся: обморок, коллапс, шок.

Обморок - кратковременная потеря сознания в результате нарушения мозгового кровообращения, приводящая к анемии головного мозга.

Этиология: страх перед операцией, вид инструментария и всей обстановки стоматологического кабинета, недосыпание, голод, интоксикация, инфекционные заболевания, боль во время операции удаления зуба.

Клиника: внезапное побледнение лица, общая слабость, головокружение, шум в ушах, потемнение в глазах, тошнота, потом потеря сознания, больной покрывается холодным липким потом, зрачки расширяются и закатываются вверх, пульс становится ускоренным и слабым. Через несколько секунд (минут) пациент приходит в себя.

Лечение: преследует цель устранить анемию головного мозга и обеспечить нормальную циркуляцию крови в нем. Необходимо прекратить операцию, резко наклонить голову больного вперед, чтобы голова оказалась ниже коленей или откинуть назад спинку кресла и придать больному горизонтальное положение, открыть окно, расстегнуть все, что может стеснять дыхание, к носу приставляют ватный шарик с нашатырным спиртом и п/к вводят 1-2 мл 10 % р-ра кофеина, 10-20% р-ра камфорного масла., 1 мл 10 % р-ра кардиазола, кордиамина, 1 мл лобелина. После выведения больного из обморока, можно продолжить операцию удаления зуба.

Профилактика: устранение всех вышеперечисленных причин.

Коллапс - развивается в результате острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Этиология - длительное и травматичное удаление, сопровождающееся большой кровопотерей и болью. Предрасполагающие факторы такие же, как и при обмороке: переутомление, переохлаждение, интоксикация, инфекционные болезни, истощение, психоэмоциональные перенапряжения.

Клиника: кожные покровы синюшны и бледны, сухи, сознание сохранено, головокружение, тошнота, позывы на рвоту, шум в ушах, ослабление зрения. Сосудистый тонус снижается, падает А/Д, пульс нитевидный и резко учащенный. Дыхание поверхностное и учащенное. В дальнейшем может наступить потеря сознания и перейти в коматозное состояние.

Лечение: устранение кровопотери и болевого фактора, повышение А/Д, сосудистого тонуса путем переливания крови, плазмы, кровезамещающих жидкостей, 40 % р-ра глюкозы, физиологического раствора, к ногам грелки, п/к - сердечные средства (камфора, кофеин, кордиамин, эфедрин).

Профилактика - бережное отношение к тканям пародонта, проведение эффективного обезболивания и устранение предрасполагающих факторов.

Шок - резкое, острое угнетение ЦНС (центральной нервной системы).

Этиология: психо-эмоциональное перенапряжение, страх, большая кровопотеря, а самое главное, болевой фактор.

Клиника - различают 2 фазы: эректильную и торпидную.

При эректильной фазе отмечается возбуждение пациента. При торпидной фазе - фаза угнетения ЦНС, торможения. Сознание сохранено, по словам Н.И.Пирогова, больной напоминает «живой труп» - смотрит в одну точку, безучастен и безразличен ко всему окружающему, лицо бледнеет, приобретает серовато-пепельный оттенок. Глаза запавшие и неподвижные, зрачки расширены, слизистая оболочка век, полости рта резко бледна. А/Д падает, пульс слабого наполнения и напряжения, температура тела снижается.

Лечение: вводят сердечные, промедол, морфин, обложить больного грелками, ввести в/в 50 мл 40 % р-ра глюкозы, переливание крови, кровезаменяющих жидкостей, р-ра Рингера, по скорой помощи немедленно отправлять в стационар.

Местные осложнения во время операции удаления зуба встречаются чаще, чем общие.

Переломы коронки или корня зуба.

Этиология: неправильный выбор инструмента для удаления коронки или корня зуба, неправильная техника удаления зуба или корня, кариозный дефект зуба, наличие анатомических предпосылок к перелому (сильно изогнутые и тонкие корни при наличии мощных и склерозированных перегородок), зубы, леченные резорцин-формалиновой жидкостью.

Лечение: зуб или корень должны быть удалены любыми известными способами.

Перелом зуба-антагониста.

Этиология - быстрое извлечение удаляемого зуба и направление щипцов вверх или вниз, недостаточное смыкание щечек щипцов и соскальзывание щипцов во время удаления зуба.

Лечение: в зависимости от травмы зуба - проводят пломбирование зуба-антагониста, наложение вкладки, покрытие коронкой, удаление остатков корня.

Вывих или удаление соседнего зуба.

Этиология: это осложнение происходит в тех случаях, когда врач, пользуясь элеватором, опирается на соседний зуб. Удаление соседнего здорового зуба возникает также в результате соскальзывания щечек зубов с причинного зуба на соседний, в результате гиперцементоза. Такое осложнение возникает, если ширина щечек шире, чем сам удаляемый зуб.

Лечение: проводят трепанирование зубов и реплантацию.

Перелом альвеолярного отростка.

Этиология: глубоко продвигают щипцы и при значительном применении силы происходит или частичный, или полный перелом альвеолярного отростка.

Клиника: отмечается кровотечение и подвижность альвеолярного отростка вместе с зубами.

При частичном переломе удаляют отломок, сглаживают острые края и накладывают швы. При полном переломе - накладывают гладкую шину-скобу, т.е. шинируют.

Отлом бугра верхней челюсти.

Этиология: при глубоком продвижении щипцов или элеватора, при чрезмерно грубом и энергичном удалении зуба мудрости.

Клиника: при разрыве слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, при повреждении сосудистых анастомозов в области бугра происходит значительное кровотечение, боли, подвижность альвеолярного отростка вместе с двумя последними молярами.

Лечение: останавливают кровотечение тугой тампонадой и оно останавливается через 15-30 минут, потом удаляют бугор верхней челюсти с зубом мудрости или с двумя последними молярами и накладывают швы, противовоспалительная терапия.

Перелом тела нижней челюсти - редкое осложнение, но встречается.

Этиология: грубое, травматичное удаление зуба мудрости, реже второго моляра. Предрасполагающие факторы - наличие в области угла нижней челюсти патологического процесса (воспалительный процесс, доброкачественное или злокачественное новообразования, одонтогенные кисты, атрофия костной ткани у пожилых людей).

Клиника: подвижность отломков челюсти, кровотечение, боли, нарушение прикуса.

Лечение: шинирование.

Вывих нижней челюсти.

Чаще возникает у лиц пожилого возраста.

Этиология: чрезмерное открывание рта, при опускании нижней челюсти вниз при удалении зубов, в случаях продолжительного выдалбливания или выпиливания корней зубов.

Клиника: бывает только передним и односторонним или двусторонним, у больных рот полуоткрыт, изо рта определяется отделение слюны, нижняя челюсть неподвижна.

Лечение: вправление нижней челюсти по Гиппократу и иммобилизация нижней челюсти пращевидной повязкой.

Профилактика: фиксация подбородка нижней челюсти во время удаления зуба.

Вскрытие или перфорация верхнечелюстной пазухи.

Этиология:

- незначительное расстояние между дном верхнечелюстной пазухи и корнями зубов или отсутствие костной ткани, корни зубов соприкасаются со слизистой оболочкой;

- патологический процесс в области верхушки корней;

- патологический процесс в верхнечелюстной пазухе;

- неправильное техническое выполнение операции удаления зуба элеватором, глубокое наложение щипцов;

- травматическое, грубое удаление верхушек корней.

Клиника. У пациентов отмечается кровотечение из лунки зуба, соответствующей половины носа вместе с пузырьками воздуха. При воспалении верхнечелюстной пазухи отмечается гнойное отделяемое из лунки и перфорационного отверстия.

Для диагностики перфорации дна верхнечелюстной пазухи просят больного надуть щеки, зажав предварительно нос двумя пальцами, при этом происходит прохождение воздуха из полости рта через альвеолу, перфорационное отверстие в полость носа и щеки спадаются, называется симптом спадания надутых щек. Перфорационное отверстие также обнаруживается при зондировании альвеолы или глазным зондом, или инъекционной иглой - обнаруживается сообщение альвеолы с верхнечелюстной пазухой.

Лечение:

1) рыхлое тампонирование лунки, не доводя до дна верхнечелюстной пазухи и укрепляют в виде проволочного каркаса или за соседние зубы или подшивают к слизистой оболочке, фиксируют капой из быстротвердеющей пластмассы;

2) радикальное лечение - формируют слизисто-надкостничный лоскут и накладывают швы, если возможно, без формирования лоскута, на края десны накладывают швы;

3) при гнойном отделяемом из лунки и перфорационного отверстия из верхнечелюстной пазухи при ее остром воспалении назначают противовоспалительное лечение, антисептическое промывание лунки, ведя в дальнейшем лунку под йодоформной турундой;

4) при хроническом воспалении верхнечелюстной пазухи больного направляют в стационар для радикальной гайморотомии.

Проталкивание корня в верхнечелюстную пазуху.

Этиология - грубое, травматичное удаление верхушек корней элеваторами или глубокое продвижение штыковидных щипцов с узкими щечками.

Клиника - возникает кровотечение, боли, при инфицировании верхнечелюстной пазухи нарастает отечность, инфильтрация мягких тканей, повышается температура. Диагностика - рентгенологическое исследование.

Лечение - пациентов направляют в стационар, при отсутствии воспаления в верхнечелюстной пазухе - проводят ревизию пазухи и удаляют корень, рану ушивают. При остром воспалении верхнечелюстной пазухи - противовоспалительная терапия, по купировании воспалительного процесса - операция на верхнечелюстной пазухе с удалением корня, при хроническом воспалении - радикальная гайморотомия.

Проталкивание зубов и корней в мягкие ткани.

Этиология - резкое неосторожное движение в процессе удаления нижних зубов мудрости элеватором или при выдалбливании их.

Диагностика - заметив отсутствие зуба или корня, необходимо провести рентгенографию нижней челюсти в двух направлениях.

Лечение зависит от местных условий и квалификации врача, если возможно, то продолжают удаление зуба или корня из мягких тканей или направляют в стационар.

Повреждение окружающих мягких тканей челюсти.

Этиология - не проводится отслаивание десны гладилкой, при работе прямым элеватором - ранение языка, подъязычной области.

Лечение. Если врач заметил, что во время удаления тянется слизистая оболочка десны, то отсекают слизистую оболочку скальпелем, а если произошел разрыв тканей - то накладывают швы, а также при ранении языка и подъязычной области.

Проглатывание удаленного зуба или корня.

Это осложнение достаточно часто происходит бессимптомно и выходят они естественным путем.

Попадание зуба или корня в дыхательные пути.

Наступает асфиксия. Необходимо обеспечение срочной консультации с ЛОР-врачом и транспортировки (в случае необходимости) пациента в стационар для того, чтобы сделать трахеобронхоскопию и извлечь указанное инородное тело, при асфиксии - наложение трахеостомы.

Внезапное профузное кровотечение из раны.

Этиология - во время удаления вскрытие (случайное) сосудистого новообразования.

Клиника - после удаления зуба внезапно под давлением открывается значительное кровотечение.

Лечение - срочно прижимают рану пальцем, потом проводят тугую тампонаду йодоформной турундой и направляют в стационар.

Общие осложнения после операции удаления зуба.

К ним относятся редкие осложнения:

· инфаркт миокарда;

· кровоизлияние в головной мозг;

· подкожная эмфизема в области щек, шеи, грудной клетки;

· истерические припадки;

· тромбоз пещеристых пазух.

Лечение осуществляется у врачей-специалистов в стационарных условиях.

Местные осложнения после операции удаления зуба.

Луночковые кровотечения различают первичные и вторичные, ранние и поздние.

Этиология: общие и местные этиологические факторы.

К общим относятся: гипертоническая болезнь, геморрагические диатезы, болезнь крови (болезнь Верльгофа, гемофилия); менструации у женщин.

К местным причинам относятся: разрывы и размозжение мягких тканей, отлом части альвеолы или межкорневой перегородки, наличие грануляционной ткани или гранулемы в лунке (до 70-90 %), инфицирование лунки и распад тромба.

Лечение - при общих причинах больные должны находиться в стационарных условиях и под контролем врачей-стоматологов и гематологов, или общего терапевта и проводить общую противогеморрагическую терапию.

Местные способы остановки кровотечения.

Большинство кровотечений из лунок после удаления зубов удается остановить - тампонадой лунки йодоформной турундой. Из лунки удаляют сгустки крови, осушают кровоточащую лунку с помощью 3% перекиси водорода и проводят тугую тампонаду на 3-4 дня, холод.

При наличии грануляционной ткани или гранулемы в лунке производят кюретаж, положить на лунку шарик с гемостатической губкой, фибринной пленкой.

При кровотечении из поврежденной десны, языка, подъязычной области производят ушивание раны.

При кровотечении из костной перегородки (межзубной или межкорневой) кровоточащий участок спрессовывают путем сдавливания кости штыковидными щипцами.

Кровотечение из лунки можно остановить с помощью заполнения ее кетгутом, при кровотечениях из мягких тканей можно прижигать кристаллами калия перманганата, трихлоруксусным железом.

Пациентам с кровотечением рекомендуется назначать внутрь викасол, 10% раствор хлористого кальция в/в или внутрь в таблетках, инъекции аминокапроновой кислоты.

Радикальным способом остановки кровотечения, а также при неэффективном лечении вышеизложенными способами, является ушивание лунки.

Удаление зубов у больных с гемофилией необходимо проводить только в стационарных условиях - в гематологическом отделении под контролем хирурга-стоматолога или в стоматологическом - под контролем врача-гематолога. У них не рекомендуется ушивать лунку, а проводить тампонаду с гемостатическими препаратами местного гемостатического действия и назначают больным переливание крови, аминокапроновой кислоты, викасола.

Альвеолит - острое воспаление лунки, сопровождающееся луночковой болью.

Этиология - грубое, травматическое удаление зуба или корней, проталкивание в лунку зубных отложений, оставление в лунке грануляционной ткани или гранулемы, отломков зуба или костной ткани, длительное кровотечение из лунки, отсутствие кровяного сгустка в лунке, нарушение больными послеоперационного ухода и плохой уход за полостью рта; инфекция в лунке, когда зуб удаляют по поводу острого или обострившегося хронического периодонтита при снижении реактивности организма.

Клиника. Пациенты предъявляют жалобы через 2-4 дня после удаления зуба на вначале ноющие боли непостоянного характера, с ее усилением при приеме пищи. Температура или нормальная, или субфебрильная (37,1-37,30С), общее состояние не нарушается.

При внешнем осмотре без изменений. При пальпации в поднижнечелюстной, подподбородочной областях определяются слегка увеличенные и болезненные лимфатические узлы. Открывание рта несколько ограниченно, если причиной являются моляры нижней челюсти. Слизистая оболочка вокруг лунки слегка гиперемирована и отечна, лунка выполнена частично распадающимся кровяным сгустком крови или полностью отсутствует. Лунка заполнена остатками пищи, слюной, определяется обнажение костной ткани лунки. При пальпации десны отмечается болезненность.

Через некоторое время больных беспокоят острые постоянные боли, имеющие рвущий, пульсирующий характер, иррадиируют в ухо, висок, глаз, лишая больного сна, аппетита. Ухудшается общее состояние, общая слабость, недомогание, температура повышается до 37,5-38,00С.

При внешнем осмотре отмечается отек мягких тканей на уровне удаленного зуба, при пальпации регионарные лимфоузлы увеличены, болезненны. При наличии альвеолита в области нижних моляров у больных появляется ограничение открывания рта, болезненное глотание.

Изо рта неприятный запах, что связано с гнилостным распадом кровяного сгустка в лунке. Стенки лунки обнажены, покрыты грязно-серым распадом; слизистая оболочка вокруг лунки гиперемирована, отечна, при пальпации болезненна.

Лечение альвеолита складывается из следующих моментов:

1) под проводниковым обезболиванием производят антисептическую обработку лунки удаленного зуба (перекись водорода, фурациллин, этакридин-лактат, перманганат калия);

2) проводят кюретажной ложкой осторожное щадящее удаление распавшегося сгустка, отломков костной ткани, зуба;

3) опять проводят антисептическую обработку лунки, после чего в лунку вводят рыхло:

а) йодоформную турунду;

б) полоску с эмульсией стрептоцида на глицерине и анестезине;

в) турунду с хлоралгидратом (6,0), камфорой (3,0) и новокаином (1:5);

г) турунду с протеолитическими ферментами (трипсин, химотрипсин);

д) турунду с 1 % р-ром аморфной рибонуклеазы;

е) порошок биомицина с анестезином;

ж) по переходной складке проводят новокаиновые, пенициллин - новокаиновые блокады;

з) «альвеостаз» (губка).

После удаления зуба или корня необходимо провести туалет лунки. С целью удаления грануляционной или инфицированной омертвевшей ткани, оторвавшейся от корня околокорневой гранулемы и костных фрагментов, лунка должна быть промыта подогретым физиологическим раствором. Отсосать промывную жидкость из лунки с помощью пипетки и изолировать лунку. Изъять одну (или несколько по усмотрению врача) губку из баночки пинцетом и аккуратно поместить ее в лунку. Поверх губки альвостаз можно наложить сухой тампон. При трудно заживающих лунках поверх губки могут быть наложены швы, поскольку губка обладает свойством полностью рассасываться.

Лечение пациентов можно проводить и открытым способом, не вводя турунды в лунку с антисептиками, после щадящего кюретажа больным назначают интенсивное полоскание лунки содовым раствором (1 ч.л. на стакан теплой воды) или раствором, состоящем из 3 % р-ра перекиси водорода с фурациллином, после ослабления болей назначают полоскание фурациллином, корой дуба, слабым раствором перманганата калия, шалфеем, ромашкой.

Пациентам с альвеолитами назначают противоспалительную терапию,

анальгетики и физиотерапию: УВЧ, соллюкс, флюктуризацию, микроволновую терапию, УФО, лазеротерапию.

Острые края альвеолы или неврит луночковых нервов.

Этиология: травматическое, грубое удаление зуба, удаление нескольких зубов.

Лечение - операция альвеолотомия, удаляют острые края лунки.

УПРАВЛЕНИЕ КАЧЕСТВОМ,

МАРКЕТИНГОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ И МЕНЕДЖМЕНТ-ПОДДЕРЖКА В СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Значение управления качеством в стоматологической практике. Организация системы Управления качеством.

Состояние здоровья населения, организация медицинской помощи, являются одними из основных показателей культуры общества, критериями его экономического развития.

Немаловажным условием для повышения культурного уровня развития общества является усиление требований к качеству оказываемой медицинской помощи населению, в том числе и в сфере стоматологической практики. В связи с этим значимо само определение понятия качества. Его можно определить как результат, соответствующий требованиям и превосходящий требования.

Бывший директор Организации экспертной оценки страхования здоровья, Миссури, Томас К. Цинк сущность понятия качества определяет следующим образом: «Делать правильные вещи, правильным образом, по правильной причине, в правильное время, за правильную цену, с правильным результатом».

Целесообразным следует признать учитывание на клиническом приеме и доведение до сведения пациентов установленных гарантийных сроков и сроков службы на виды работ, осуществляемые при оказании терапевтической и ортопедической стоматологической помощи. Имеются методические рекомендации для врачей - стоматологов, освещающие вопросы, связанные с гарантийными обязательствами на оказываемые клинические стоматологические манипуляции.

Срок службы определенных видов ортопедических конструкций представляется возможным продлить, при условии использования в клинической и лабораторной практике инновационных технологий.

Ввиду использования новейших достижений науки, совершенствования материально-технической базы, становится возможным изготовление принципиально новых современных ортопедических конструкций. В связи с этим, некоторые виды протезов обоснованно можно считать устаревшими, физиологичными для пациентов в неполной степени. Поэтому использование таких конструкций в целях ортопедического лечения дефектов зубных рядов посредством их изготовления и фиксации (наложения) следует считать нерациональным.

По мнению социолога, магистра гуманитарных наук Корнелии Хан и руководителя одной из ведущих стоматологических клиник в Европе, доктора медицинских наук, Фридхельма Бюргера (Германия) в области здравоохранения - это степень соответствия достигнутой цели лечения тому, что можно достичь в реальности.

В системе здравоохранения качество измеряется в понятиях:

- структурное качество;

- процессуальное качество;

- результативное качество.

Если подразделить значение качества на степени, то можно определить четыре его ступени:

1. «Некачество», определяемое в тех случаях, когда оказываемые услуги не отвечают требованиям и желаниям пациентов, обратившихся за помощью в ту или иную стоматологическую клинику.

2. Основное качество, определяется при соответствии требований пациентов и оказываемым им услугам.

3. Качество достижений, определяется при оправдании требований и желаний пациентов.

4. Качество восторга, определяется в тех случаях, когда оказанные услуги превосходят ожидания пациентов.

На современном уровне развития общества и медицины, в частности, обрисовывается и становится важной проблема управления качеством.

Само понятие «управления качеством» исходит первоначально из промышленной отрасли и затем было перенесено на сферу услуг.

Обеспечение управления качеством подразумевает разработку и организацию новых направлений в сфере оказания медицинской помощи населению.

Управление качеством определяется как сумма всех усилий врачебной практики для улучшения желаемого качества.

Необходимо отметить, что такая организационная форма, как управление качеством, способствует экономическому выживанию медицинского учреждения стоматологического профиля.

Существует модель Европейской Организации Управления Качеством (EFQM). Данная модель ориентирована на удовлетворения нужд клиента, нужд персонала, и позитивное восприятие гражданской ответственности. Правильная организация процессов и ресурсов, а также адекватная ориентация персонала способствует достижению выдающегося клинического и экономического результативного качества.

Помимо этого, из наиболее интересных направлений, отвечающих организации управления качеством, следует выделить модель Всеобщего управления качеством (TQM), которая охватывает все предприятие, практику, организацию. В основе этой модели лежит идея, следующая японской философии качества, и, заключающаяся в сосредоточении на пациентах и непрерывном улучшении качества во всех областях. При этом, от каждого сотрудника медицинского учреждения требуется концентрация на качестве, проявлении инициативы и ответственности за свою деятельность.

Причины, по которым следует разрабатывать и вводить в стоматологическую практику систему управления качеством:

1. Существует ряд аспектов, помимо врачебного долга и законодательных обязательств, согласно которым необходимо введение в стоматологическую практику систему Управления качеством.

2. При использовании системы Управления качеством в стоматологической практике достигается повышение степени удовлетворения нужд пациентов, вызывается доверие к клинике и медицинскому персоналу, что в свою очередь способствует долгосрочному существованию медицинского учреждения стоматологического профиля.

3. Пациенты, учреждения управления здравоохранением и страховые компании ждут от врача-стоматолога соблюдения качества осуществляемого консультативного и лечебно-диагностического процесса. Система Управления качеством способствует достижению этого.

4. Система Управления качеством является основой для оптимизации организационного процесса в стоматологическом учреждении, позволяет сократить количество ошибок и расходов, что в свою очередь создает предполагает улучшение обеспечения пациентов.

5. Система Управления качеством способствует снижению экономического риска и возможных претензий по возмещению ущерба.

6. Система Управления качеством может являться фактором рациональной конкуренции.

Для организации системы Управления качеством в стоматологической

практике необходимо определить структуру и организацию работы. Задачами, решение которых необходимо для организации системы Управления качеством, являются: забота о постоянном повышении квалификации врачей-стоматологов и медицинского персонала стоматологического учреждения, изучение и использование инновационных технологий с привлечением новейшего оборудования и расходных материалов. Несомненно, одним из основных моментов в организации системы является разработка и внедрение предупреждающих мер в целях предотвращения ошибок и проблем качества. Следует обратить внимание и на соответствующее обучение администраторов клиники, ввиду того, что правильность построения их общения с пациентами в конечном итоге влияет на качество осуществляемого консультативного и лечебно-диагностического процесса.

Какие же мероприятия необходимо осуществить руководителю стоматологической структуры для организации системы Управления качеством?

После осознания цели и задач организации системы Управления качеством в стоматологическом учреждении следует осуществить следующее:

1. Необходимо принять решение о введении системы Управления качеством и разработать календарный план мероприятий.

2. Необходимо осуществить поиск информации по тематике Управления качеством.

3. Практика ответственных лиц в сертифицированном учреждении является несомненным преимуществом.

4. Необходимо организовать кружок качества в стоматологическом учреждении, с регламентацией сроков встреч.

5. Необходимо проведение регулярных совещаний, с освещением вопросов о пользе осуществляемых мероприятий и соответствии их поставленной цели.

6. Необходимо назначить сотрудника, ответственного за данный вид деятельности, то есть за Управление качеством.

7. Необходимо конкретизировать в письменной форме политику качества, не вызывающую возражений у персонала и пациентов.

8. Следует определить компетенцию и сферы деятельности персонала, с составлением инструкций и графического представления в схеме структуры организации.