Ортопедическая стоматология

Собственно верхушка корня называется анатомической, а участок зуба, который выглядит на рентгенограмме как верхушка, называется рентгенологической верхушкой.

Расстояние между физиологическим отверстием верхушки корня и апикальным отверстием верхушки корня, являющимся анатомическим образованием, в среднем составляет 0,6 мм. Обозначим это расстояние - отрезком АВ. Расстояние между физиологическим отверстием верхушки корня и рентгенологической верхушкой обозначим отрезком АС. В среднем, оно равно 1,0 мм, причем, в прорезавшихся молодых зубах - 0,8 мм, а в зрелых - 1,2 мм.

Конфигурация корневых каналов. Внутри корня возможны различные комбинации формы и положения корневых каналов. Различают 4 типа каналов:

1 тип. 1 канал;

2 тип. 2 канала, соединяющиеся у верхушки;

3 тип. 2 канала с раздельными верхушечными отверстиями.

4 тип. 1 канал, разветвляющийся в среднем или верхушечном участке корня на 2 канала.

Корневые каналы подвержены возрастным изменениям. В период роста костей просвет корневых каналов является достаточно широким. На ранней стадии развития корня верхушечное отверстие шире просвета корневого канала. Диаметр канала со временем уменьшается. В результате образования заместительного дентина просвет пульповой камеры и корневых каналов постоянно уменьшается.

Различают частичную и полную облитерацию корневых каналов. Обработка корневого канала для осуществления эндодонтического лечения существенно затрудняется или даже становится невозможной.

Определенное значение имеют данные о среднем значении длины зубов для определения рабочей длины корневого канала при инструментальной обработке. Однако диапазон изменения длины достаточно широкий и разница между минимальным и максимальным значениями составляет до 10 мм.

Необходимо ориентироваться в этиологии патологических состояний пульпы и тканей периодонта для выбора рационального метода лечения. Например, необходимо знать возможную бактериальную флору, вызывающую патологический процесс и сопутствующую ему. Известны штаммы бактерий, выделенных из инфицированных корневых каналов:

1. Анаэробные бактерии:

- актиномицеты;

- арахнии;

- бактероиды;

- эубактерии;

- лактобактерии;

- фузобактерии;

- пептострептококки;

- порфиромонады;

- превотеллы;

- пропионовые бактерии;

- селеномонады;

- стрептококки;

- вейонеллы;

- волинеллы;

2. Аэробные или частично аэробные бактерии:

- актиномицеты;

- кампилобактерии;

- капноцитофаги;

- айкенеллы;

- стрептококки.

Количество бактерий, обнаруживаемых в инфицированных корневых каналах, по сравнению с общей флорой полости рта, ограничено. Тогда как, в настоящее время известно более 300 видов бактерий, встречающихся в ротовой полости.

Особые условия среды корневого канала стимулируют избирательный рост некоторых видов бактерий. Почти 90% встречающихся в инфицированных корневых каналах бактерий являются представителями анаэробной флоры.

Установлено, что чем продолжительнее инфицирование корневого канала, тем более преобладает анаэробная бактериальная флора.

Анаэробы - это бактерии, существующие и размножающиеся в бескислородной среде.

Аэробы сохраняют жизнеспособность и способность к размножению в среде с кислородом.

Частичные аэробы или, как их еще называют, микроаэрофилы, без кислорода не существуют, а при обычном содержании кислорода в среде - существуют, но не являются патогенными. При микродозах содержания кислорода микроаэрофилы наиболее патогенны, или иными словами, проявляют наибольшую вирулентность.

Некоторые виды бактерий способны развиваться только при взаимодействии с другими микроорганизмами.

При правильном подходе к диагностике при планируемом эндодонтическом лечении, внимание уделяется симпотоматике, клиническим методам обследования, в том числе рентгенологическому исследованию и дифференциальной диагностике.

Определенное значение в диагностике, в том числе дифференциальной диагностике, имеет эндодонтическая болевая симптоматика.

Боль - это субъективное ощущение, вызываемое раздражением нервных окончаний.

Нервный импульс изменяется под воздействием физических, эмоциональных, психических факторов. Одинаковое по интенсивности раздражение разные пациенты воспринимают по-разному. Ввиду этого сведения, полученные от пациентов, о виде и интенсивности болевых ощущений оказывают незначительную помощь при установлении диагноза.

Факторы, вызывающие болевые ощущения - температурные, механические, осмотические, электрические раздражители. Несмотря на то, что взаимосвязь между нервными волокнами и одонтобластами доказана, механизм передачи боли от дентина к нервным окончаниям пульпы полностью не выяснен.

Необходимо помнить о том, что пульпит или апикальный периодонтит может протекать безболезненно и бессимптомно. Речь идет о хронических воспалительных процессах. При остром воспалении или обострении хронического болевые ощущения всегда присутствуют. Боли, вызванные пульпитом или апикальным (верхушечным) периодонтитом, необходимо дифференцировать от сходных болевых ощущений, вызванных другими патологическими процессами.

Обследование пациента перед началом эндодонтического лечения заключается в сборе специального стоматологического и общемедицинского анамнеза, и данных о клиническом и рентгенологическом исследованиях.

После обследования пациента и определения плана эндодонтического лечения, приступают к подготовительным мероприятиям.

При обработке корневого канала обязательным является наложение коффердама. Как правило, коффердамом изолируют только подвергаемый обработке зуб. При этом:

- исключается возможность проглатывания или аспирирования пациентом

мелких стоматологических инструментов;

- врач предохранен от заражения инфекционными заболеваниями;

- обеспечивается защита мягких тканей рта пациента (десен, языка, губ, щек, дна полости рта, неба) от повреждений инструментами и лекарственными препаратами, особенно при использовании растворов для антисептической обработки;

- создается асептическое, полностью сухое рабочее поле;

- обеспечиваются бесстрессовые условия работы врача.

После этого необходимо осуществить мероприятия, направленные на предотвращение попадания бактерий в корневой канал, то есть, удалить кариозный дентин. Иногда требуется проведение восстановительного пломбирования, когда край, после удаления кариозного дентина находится ниже уровня десны. Иначе невозможно установить рабочую длину зуба, так как исходная точка отсутствует. При восстановлении коронковой части зуба следует выполнять определенные правила.

Для каждой эндодонтической манипуляции предназначены соответствующие инструменты.

Инструменты для обработки корневого канала.

Все инструменты для очистки и формирования корневого канала подразделяют на ручные и механические.

Выбор инструмента осуществляют в зависимости от способа обработки, формы сечения и типа кривизны корня. Врач осуществляет выбор инструментария индивидуально.

Ручные инструменты.

Ручные инструменты состоят из ручки, стержня и рабочей части.

Размер инструмента - это умноженное на сто значение его диаметра в сотых долях миллиметра, на расстоянии 1 мм от кончика инструмента (D1). Длина рабочей части - 16 мм. Диаметр инструмента постепенно увеличивается от кончика к концу рабочей части (D2) на 0,32 мм. Например, диаметр инструмента 15 размера в точке D1 равен 0,15 мм, а в точке D2 - 0,47 мм. Длина стержня составляет от 5 до 15 мм. Существует четыре вида инструментов: длиной 21, 25, 28, 31 мм. Инструменты с коротким стержнем используют для работы с молярами, а с более длинным стержнем - для работы с клыками.

В соответствии с размерами ручки инструментов окрашены в различные цвета и маркированы.

На головке ручки изображены треугольник, квадрат, круг. Соответственно этими геометрическими фигурами обозначены дрильборы, К-файлы или буравы Хедстрема.

Ручки инструментов 15-40 размеров окрашены в белый, желтый, красный, голубой, зеленый, черный цвета. Инструменты малых размеров, 6, 8, 10, окрашены, соответственно, в розовый, серый, фиолетовый цвета. Увеличение диаметра инструментов 10-60 размеров на участке кончика составляет 0,05 мм, свыше 60 - 0,10 мм.

Форма ручек инструментов может быть различной и зависит от эргономических показателей.

Стандартные эндодонтические инструменты для обработки корневых каналов:

-экстирпационная игла(пульпоэкстирпатор или пульпоэкстрактор);

-дрильбор или К-файл (К-рашпиль);

-буравы Хедстрема.

Пульпоэкстрактор - инструмент с небольшими зубцами, предназначенный для экстирпации пульпы из корневого канала. Недостатком данного инструмента следует считать тот факт, что пользовании им происходит не отрезание пульпы, а ее отрывание. При значительной степени изогнутости корневого канала использование этого инструмента невозможно.

Дрильборы и К-файлы применяются для механической очистки и расширения корневых каналов. Изготавливают их при помощи закручивания заготовки с треугольным или квадратным сечением. Главным отличием дрильбора от К-файла является различное количество витков на единицу длины и, вследствие этого, различном тангенциальном угле, который образуется между осью инструмента и линией его режущей грани. Дрильбор имеет 8-16 режущих граней, в зависимости от размера. К-файл имеет 24-36 граней. Инструменты малых размеров изготавливают из заготовок квадратного сечения, больших размеров - из заготовок треугольного сечения. Цель такой особенности - повышение прочности инструментария.

Буравы Хедстрема изготавливают при помощи фрезерования круглых заготовок.

Характерными особенностями каждого инструмента являются: расстояние между гранями, угол режущей грани, размер ядра стержня. Величина зазора определяет количество содержимого, которое можно удалить при помощи данного инструмента, из корневого канала. Угол режущей грани влияет на эффективность процесса резания или соскабливания. Величина ядра и качество материала, из которого изготовлен инструмент, влияют на его эластичность и прочность. Тангенциальный угол и определяемый им рабочий вектор обуславливают технику работы инструментами. Дрильборы вводят чередуя рывки с вращением. Нельзя поворачивать инструмент против часовой стрелки более, чем на 1/4 оборота. К-файл вводят, чередуя рывки с тянущими движениями. Буравы Хедстрема вводят исключительно тянущими плавными движениями.

Применяются и инструменты, имеющие особую форму. Например, применяется изготовленный из заготовок ромбовидного сечения, гибкий К-файл. При его помощи обеспечивается более эффективное удаление содержимого корневого канала. Гибкий R-файл, является усовершенствованным К-файлом. Он имеет треугольное сечение и кончик параболической формы.

В эндодонтии находят свое применение ротационные инструменты для расширения устьев корневых каналов или коронковых частей корневых каналов. Наиболее частое применение находят ротационный бор Gates и бор Gates-glidden.

Помимо ручных инструментов используются и механические устройства, уменьшающие трудоемкость эндодонтических манипуляций и их длительность. К таким устройствам относятся:

-эндодонтические наконечники (угловые и прямые);

-звуковибрационные и ультразвуковые системы.

Недостатком всех типов инструментов для механической обработки корневых каналов, по сравнению с инструментами для ручной их обработки является утрата осязания при выполнении манипуляций.

Обработка корневого канала включает в себя расширение, очистку, формирование корневого канала. Биомеханическая обработка является совокупностью использования инструментальной обработки и растворов для промывания каналов.

Для осуществления промывания корневого канала, особенно в труднодоступных местах, необходимо пользоваться специальными соответствующими растворами. Следует использовать специальный эндодонтический шприц.

В зависимости от способа обработки корневого канала, обусловленного его конечной формой, различают step-back- (шаг назад) и step-down-технику (шаг вниз). Часто используются различные их сочетания, поэтому разграничить из сложно. Подробно о преимуществах методик их осуществления вы узнаете на практических занятиях.

После формирования корневых каналов необходимой формы приступают к их антисептической обработке с использованием соответствующих лекарственных средств.

Затем осуществляют герметичное временное закрытие корневых каналов.

Следующим этапом является пломбирование корневых каналов при помощи специального инструментария, среди которого различают:

-каналонаполнители, различных размеров и длины;

-штопферы (plugger), имеющие цилиндрическую или слегка коническую формы, без насечек, с плоскими функциональными кончиками, и имеющие, также различные размеры;

-конденсоры.

Пломбирование корневых каналов осуществляется различными способами.

ЛЕКЦИЯ №13

Вещества, применяемые для размягчения дентина канала. Определение рабочей длины корневого канала. Антисептическая обработка системы корневых каналов. Вещества, применяемые для размягчения дентина канала и облегчения скольжения инструмента в канале.

Для повышения эффективности прохождения и расширения корневого канала в него вводят препарат ЭДТА (натриевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты). ЭДТА образует, комплексные соединения с кальцием дентина стенок корневого канала, которые растворимы в воде. Кальций переходит в раствор, поверхностный слой дентина размягчается, это обеспечивает прохождение, и расширение корневого канала.

Химические расширители корневых каналов делятся на две группы:

1 группа: жидкости, 10-20% нейтральные или слабощелочные растворы солей ЭДТА, легко проникающие в корневой канал (Ларгал Ультра, Эдетат, Канал Э, Эндофри, Канал Дент, Верификс).

Методика: после антисептической обработки и высушивания канала раствор ЭДТА вносят на щечках пинцета на устья каналов и нагнетают с помощью корневой иглы в проходимую часть. Через 20-30с с ватной турундой удаляют отработанный комплекс и вводят новую порцию. Повторяют 3-5 раз. Затем файлом расширяют канал, удаляя декальцинированный дентин. Канал промывают антисептиком, лучше хлоргексидином. Жидкости нельзя оставлять в канале.

2 группа: гели, содержащие смазывающие вещества, ЭДТА и др. (Канал-глайд, Канал+, RC-Prep, Calzinase и др.)

Методика: предварительно размеченный инструмент смазывают гелем и проводят механическую обработку, если необходимо, инструмент можно изогнуть на предполагаемую кривизну для лучшего прохождения. Попеременно следует орошать корневой канал раствором гипохлорита натрия и производить обработку канала инструментом, смазанным гелем. В процессе орошения корневого канала гипохлоритом натрия, будет образовываться пена, способствующая выведению наружу содержимого канала. Гель нельзя оставлять в канале до следующего посещения. В завершении необходимо тщательно промыть дистиллированной водой и высушить канал, после чего можно приступить к пломбированию.

Ларгал Ультра и Канал + (Septodont). В состав входит водо-растворимое смазочное вещество, ЭДТА, перекись мочевины. Материалы обеспечивают эффективное формирование канала, смазывает и облегчает прохождение инструментов, образование пены во время обработки канала, обеспечивает механическое очищение канала.

Канал-Э (Россия) - препарат для расширения каналов и выявления устьев каналов. В состав входит хелатное соединение и четырехслойный аммонит. Канал-Э не токсичен, обладает бактерицидными свойствами и способен проникать в самые узкие каналы. После подготовки полости, материал вносится пипеткой и нагнетается в канал корневой иглой, затем проводится механическое расширение корневого канала. Процедуру повторяют несколько раз, а затем промывают водой.

Канал-глайд (Россия)- препарат, улучшающий прохождение каналов. В состав входит хелатное соединение, четырехкомпонентный аммонит и гелеобразователь. Материал удобен в работе, легко проникает в узкие каналы, не токсичен, обладает бактерицидными свойствами. Гель на инструменте вносят в корневой канал и проводят механическую обработку.

Канал-Д-ент (Россия) - эндодонтический набор жидкостей для обработки каналов. Применяется для выявления устья каналов и химического расширения, плохо проходимых каналов, для антисептической обработки каналов, высушивания и обезжиривания каналов перед пломбированием. В состав входит жидкость для химического расширения каналов, ангидрид и антисептик. Методика применения: после подготовки полости, жидкость вносят пипеткой и проводят механическое расширение. Процедуру повторяют несколько раз. Затем канал промывают жидкостью для антисептической обработки и ангидридом для высушивания и обезжиривания.

Определение рабочей длины корневого канала.

При осуществлении манипуляций, связанных с эндодонтическим лечением, в процессе прохождения, расширения и пломбирования корневого канала необходимо точно определить длину корня зуба.

Рабочая длина корня - это расстояние от физиологического сужения, которое на 1-1,5мм не доходит до верхушки зуба, до устья корневого канала.

В связи с этим, необходимо различать три понятия: анатомическая, клиническая и рентгенологическая верхушка. После прорезывания зуба анатомическое отверстие верхушки корня зуба соответствует физиологическому. Затем, в результате отложения остеоцемента в области верхушки анатомическое отверстие отделяется от физиологического на расстояние 1,0-1,5 мм. Между ними формируется участок, который рядом авторов определяется как пульпо - периодонтальная зона. Новая граница между пульпой и периодонтом и называется анатомической верхушкой. Клиническая (физиологическая) верхушка, являющаяся границей корневой пломбы, и располагается на 1,0-1,5 мм выше анатомической и соответствует границе дентина и образованного цемента корня. Рентгенологический апекс - это верхушка корня зуба с окружающими тканями видимая на рентгеновском снимке.

Так как в клинических условиях практически невозможно измерить рабочую длину корня, измеряют рабочую длину зуба - от физиологического сужения до уровня по режущему краю или жевательной поверхности.

Существует три основных способа определения рабочей длины зуба.

1. Определение рабочей длины по расчетным таблицам.

Многочисленные измерения позволили установить средние значения длины корня и зуба для каждой группы зубов.

Верхняя челюсть	Длина корня, мм	13,3	12,9	18,1	14	14,6	14,5	13,8	13,8
Верхняя челюсть (Длина зуба, мм )	максимальная средняя	27,5 25	25 23	29,7 27	23 21	24 22	24 22	23 21	18 20
	минимальная	22,5	21	24	19	20	20	19	16
Порядковый номер зуба	1	2	3	4	5	6	7	8
Нижняя челюсть (Длина зуба ,мм )	минимальная	19	20	23,5	20	20	20	19	16
	максимальная средняя	23 21	24 22	28,5 26	24 22	24 22	24 22	23 21	20 18
Нижняя челюсть	Длина корня, мм	12,0	13,9	14,9	14,7	15,6	14,8	14,3	14,0

Рабочую длину зуба определяют следующим образом. Силиконовый ограничитель, обычно имеющийся на каждом эндодонтическом инструменте, устанавливают на отметку, соответствующую среднему размеру расчетной длины обрабатываемого зуба. Средняя длина устанавливается по эндодонтической линейке. Если при введении эндодонтического инструмента (римера или файла) в канал до упора силиконовый ограничитель достигает режущего края или жевательной поверхности, то верхушка инструмента находится в пределах верхушечного отверстия. При выборе толщины инструмента следует помнить, что в молодом возрасте обычно применяют более толстые инструменты, а у лиц пожилого возраста - тонкие. При работе с изогнутыми каналами предварительно инструмент необходимо согнуть по форме предполагаемой изогнутости корневого канала с целью предупреждения образования «ложного хода» в канале. Изгиб инструменту придают на специальном приспособлении - флексобенде, представляющем собой планшет с двумя прижатыми друг к другу роликами. Эндодонтический инструмент помещают между роликами и под необходимым углом извлекают его с определенным усилием, достаточным для изгиба стального инструмента. Можно сделать равномерный изгиб и ручным способом. Определение рабочей длины по расчетным таблицам должно быть подтверждено рентгенографическим или электрометрическим методами.

2. Рентгенологический (визиографический) метод.

Наиболее точный и распространенный способ определения длины корневого канала - это помещение инструмента в корневой канал с последующей рентгенографией (визиографией). При этом силиконовый ограничитель фиксируется на режущем крае или жевательной поверхности зуба, что позволяет определить не только длину зуба, но и степень проходимости канала, наличие перфораций, искривленность канала, состояние периодонта. После ренгенографии и извлечения инструмента из корневого канала его помещают в специальную эндодонтическую линейку с миллиметровыми делениями. Этот метод несколько ограничен в детском возрасте, у беременных и у лиц подвергшихся ионизирующему излучению.

3. Электрометрический метод.

Осуществляется с использованием специальных приборов - апекслокаторов. Принцип действия апекслокаторов разных фирм идентичен и строится на измерении разницы сопротивления между слизистой оболочки полости рта и тканей зуба. Суть метода заключается в следующем: отпрепарированный зуб изолируется от ротовой жидкости валиками или коффердамом, канал высушивается ватными турундами или бумажными штифтами, затем в канал вводят глубинометр (ример, файл), предварительно зафиксированный в держателе прибора. Второй электрод прибора фиксируется на губе пациента. При этом замыкания цепи не происходит т.к. сопротивление тканей зуба намного выше, чем слизистой оболочки, соответственно не возникает светового и звукового сигнала. По мере приближения кончика инструмента к верхушке звуковой сигнал становится более частым. При достижении анатомической верхушки звуковой сигнал становится непрерывным и появляется световая индикация в виде предупредительного слова «APEX».

На основании длительных клинических наблюдений можно сделать следующие выводы по поводу определения рабочей длины зуба:

-определение рабочей длины зуба является обязательным условием эндодонтического лечения;

-электрометрический метод позволяет сократить количество рентгеновских снимков;

-в случае противопоказания электрометрический метод позволяет заменить рентгенологическое исследование;

-электрометрический метод является дополнительным, но полностью не исключает остальные.

Антисептическая обработка системы корневых каналов.

Воздействие на микрофлору корневого канала осуществляется двумя способами: антисептическим промыванием (ирригацией) и антисептической повязкой.

Ирригация проводится при помощи эндодонтического шприца со специальной иглой. Эндодоническая игла (рис. 13) отличается оптимальным диаметром 0,4 мм (калибр 27), длиной 35 мм и имеет специальный, плоский срез на боковой поверхности кончика. Когда кончик иглы находится в суженой корневого канала, ирригационный раствор, подающийся под давлением, мог бы попасть в периапикальную область, но специальный срез дает возможность жидкости выйти в более широкий участок корневого канала (см рис), тем самым, не создавать чрезмерного давления в периапикальной области. Ирригационный раствор, выходя в более широкие участки канала, направляется в пульповую камеру, производя при этом свое антисептическое воздействие. Промывание (ирригация) корневого канала проводится под умеренным давлением, игла вводится в глубину канала, не доходя 2-3 мм до верхушки.

Антисептик для корневых каналов должен отвечать следующим требованиям:

-быть бактерицидным для микроорганизмов;

-не раздражать периапикальные ткани;

-не обладать сенсибилизирующим действием;

-не вызывать появления резистентных форм микроорганизмов;

-оказывать быстрое действие и глубоко проникать в дентинные канальцы;

-не терять свою эффективность в присутствии органических веществ;

-быть химически стойким и сохранять свою активность при длительном хранении.

Жидкости для промывания каналов используются при инструментальной и окончательной обработки канала. Они уничтожают микроорганизмы, хорошо очищают стенки канала от дентинных опилок, растворяют остатки некротизированной пульпы. К этой группе относят 2% раствор хлорамина, 0,01-0,05% раствор хлоргексидина, 2,5-5% раствор гипохлорита натрия, 3% раствор перекиси водорода, йодинол, препараты нитрофуранового ряда (фурацилин, фуразолидон, фурагин), 1% раствор декамина, протеолитические ферменты (растворы трипсина, химотрипсина, дезоксирибонуклеазы).

При использовании перекиси водорода выделяются пузырьки кислорода, оказывающие бактерицидное действие и способствующие механической очистке канала от некротизированных тканей, стружек дентина. Хорошо зарекомендовал себя раствор гипохлорита натрия. При соприкосновении раствора с белками тканей образуется азот, формальдегид и ацетальдегид в течение короткого промежутка времени. Пептидные связи разрываются, протеины растворяются. Таким образом, в результате действия гипохлорита натрия некротические ткани и гной растворяются, позволяя антимикробному агенту эффективнее дезинфицировать канал. Он оказывает выраженное бактерицидное действие на грамположительные и грамотрицательные бактерии, грибы, вирусы. Кроме того, гипохлорит натрия растворяет органическое содержимое каналов и основы дентина, что способствует расширению канала. Раствор набирают в эндодонтический шприц, иглу вводят на всю глубину и промывают его без значительного давления. Затем канал промывают дистиллированной водой, после чего высушивают с помощью бумажных штифтов, и канал готов к пломбированию. Фирма Septodont выпускает препарат «Паркан» с 3% раствором гипохлорита натрия.

Антисептическую обработку канала можно провести с использованием ватной турунды, накрученной на корневую иглу или бумажным штифтом. Турунду или штифт смачивают раствором антисептика и помешают в корневой канал. Для длительного воздействия, раствор антисептика может быть оставлен в канале на несколько дней под временной пломбой. Антисептические повязки оставляют в каналах на период между посещениями. Они создают условия, непригодные для жизнедеятельности микроорганизмов, уменьшают боли и воспалительный процесс, стимулируют регенерацию в периодонте. Применяются только после тщательной инструментальной обработки. В качестве антисептической повязки можно использовать эфирные масла (гвоздичное, шалфейное, эвгенол), неспецифические медикаменты из группы фенола (формокрезол, крезатин, «Камфорфен» (Омега-дент), «Гвояфен»(Омега-дент), специфические медикаменты (антибиотики и их комбинации с кортикостероидами, ферментами).

Выпускают много патентованных препаратов, предназначенных для антисептических повязок при лечении пульпита и периодонтита.

«Крезофен»- поливалентный не раздражающий бактерицидный препарат для антисептической обработки каналов с неполным удалением пульпы. После экстирпации пульпы и расширения канала на его устье наносят каплю крезофена на 3-5мин. Турундой удаляют избыток жидкости и канал пломбируют. При лечении зубов с обострением воспалительного процесса препарат оставляют на ватном тампоне в устье корневого канала на 3-4 дня, после чего канал пломбируют.

«Гринозоль»-гель, содержащий метронидазол, оказывает действие на анаэробные микроорганизмы и применяется для лечения зубов с обострением воспалительного процесса. После удаления продуктов распада из кариозной полости и полости зуба, высушивают канал и каналонаполнителем заполняют канал гелем под временную пломбу. Через 2-3 дня канал освобождают от пасты, обрабатывают и пломбируют.

«Крезодент»-активный антисептик местного действия, не раздражает периапикальные ткани. Благодаря низкому коэффициенту поверхностного натяжения, препарат летуч и быстро проникает в дентинные канальца, продлевая бактерицидный и фунгицидный эффект. Он не теряет своих свойств при контакте с кровью, сывороткой и белками. Ватный шарик, пропитанный жидкостью «Крезодент» и отжатый помещают на некотором расстоянии от апекса, закрывают полость временной пломбой и оставляют на 3-4 дня. При следующем посещении канал обрабатывают жидкостью «Крезодент» и пломбируют.

«Гвояфен» - препарат, содержащий гвоякол, фенол, формальдегид и дексаметазон, применяется в инфицированных каналах для дезинфекции канала перед пломбированием и на 2-3 дня в качестве антисептической повязки.

«Канал-дез»- препарат широкого спектра действия. Предназначен для антисептической обработки корневых каналов перед их пломбированием.

«Эндокал» - гель на основе гидрата окиси кальция - предназначен для устранения острых болей. После удаления продуктов распада из канала и промывания, его заполняют гелем и ставят временную пломбу. Через 2-3 дня боли проходят, и во второе посещение после обработки канала можно производить его пломбирование.

«Эндотин» - спиртовой раствор антисептиков для обработки каналов. Применяют для обработки каналов после удаления пульпы, в том числе в зубах с несформированной верхушкой корня, для снятия болей при пульпите и антисептической обработки при хронических периодонтитах.

«Пульперил» - оказывает болеутоляющее и антисептическое действие, вносится на тампоне в полость или на турунде в корневой канал. Применяют для снятия болей перед наложением мышьяковистой пасты, при неполной экстирпации пульпы, при медикаментозных и травматических периодонтитах.

Паста «Септомиксин» применяется при лечении пульпита и периодонтита. Вводится в корневой канал каналонаполнителем под временную пломбу. При выведении за верхушку способствует восстановлению костной ткани в очаге деструкции при периодонтите.

ЛЕКЦИЯ №14

Пропедевтическая стоматология (терапевтический раздел)

Английские ученые определили основные десять правил или десять заповедей эндодонтического лечения:

1. Осторожность в выборе метода лечения. Предусмотрение возможных осложнений.

2. Осторожность в осуществлении намеченного плана лечения. Проверка наличия необходимого инструментария и его качества.

3. Проведение адекватной обработки полости зуба и корневого канала.

4. Определение рабочей длины зуба.

5. Специальная подготовка инструмента для обработки искривленных каналов.

6. Строгий контроль за качеством заполнения корневого канала.

7. Строгое соблюдение показаний к хирургическому методу.

8. Строгий контроль обтурации канала при хирургическом методе.

9. Правильное восстановление коронки депульпированного зуба.

10. Совершенствование методов лечения на удаленных зубах.

Методики ручной механической обработки корневых каналов.

Эндодонтические манипуляции являются основой лечения зубов при пульпите и периодонтите. Цель механической обработки корневых каналов при пульпите - это удаление инфицированной пульпы и дентина из корневого канала, расширение каналов до дентино-цементной границы и придание каналу цилиндрической и конусовидной формы для удобства пломбирования. При пульпите удаление пульпы, расширение канала и его пломбирование производят на уровне физиологического отверстия, на 1-1,5мм не доходя до анатомической верхушки. При периодонтите необходимо провести механическую обработку не только корневого канала, но и создать доступ к периапикальным тканям с целью воздействия на очаг воспаления в периодонте, что достигается раскрытием апикального отверстия.

Этапы инструментальной обработки корневых каналов.

1. Расширение устья корневого канала (создание эндодонтического доступа): проводится на малых оборотах бормашины специальными инструментами с укороченной рабочей частью (Largo, Gates Glidden, Orfice Opener). При отсутствии специального инструмента устье корневого канала можно расширять борами подходящего размера. При этом облегчается вхождение в канал и предотвращается поломка эндодонтического инструментария.

2. Определение длины корневого канала: перед выполнением этапов прохождения и расширения корневых каналов необходимо измерить длину, проходимость, топографию и направление корневых каналов (рентгенологический, визиографический, электрометрический метод). Длина канала фиксируется с помощью резинового или силиконового ограничителя, который надевается на инструмент и измеряется с использованием эндодонтической линейки.

3. Прохождение корневого канала: для этого используют тонкий инструмент - дрильбор или Reamer. Работая такими инструментами, необходимо совершать движения, аналогичные движению при подзаводке часов.

4. Расширение корневого канала: проводят буравами, файлами, корневыми развертками, рашпилями. При работе с файлами, совершают возвратно-поступательные движения, а не вращательные. Угол поворота инструмента не должен превышать 180°. Движение производится по ходу часовой стрелки. Необходимо систематически извлекать инструмент и вымывать из канала дентинные опилки.

Показатели правильности обработки корневых каналов:

- достаточное расширение корневого канала;

- правильная конусовидная или цилиндрическая форма;

- плотные гладкие стенки, наличие сформированного апикального упора;

- сохранение чистоты турунды с антисептиком (как показатель чистоты корневого канала).

Существует три основные методики расширения корневого канала.

Step Back (апикально-коронарный метод) - снизу вверх, от меньшего размера к большему.

Первым этапом является расширение апикальной части корневого канала на три размера инструмента, но не менее чем до 025 размера файла для создания апикального уступа (упора). Создание апикального упора проводится параллельно с удалением содержимого из корневого канала. После определения длины корневого канала выбирают один из видов эндодонтических инструментов (для прямых каналов - -K-Reamer, K-File, для изогнутых - Flexofile, File nitiflex), на которых отмечают длину корневого канала с помощью силиконовых стопперов (ограничитель). Легкими вращательными движениями по часовой стрелке осторожно вводят инструмент до верхушки, а затем извлекают его из корневого канала. В корневом канале применяют вращательные (сверлящие) движения приведении инструмента в корневой канал, и пилящие движения - при извлечении из корневого канала. После очередного увеличения размера K-File снова возвращаются к предыдущему его размеру. Это предотвращает блокировку канала дентинными опилками. При удалении содержимого и расширения верхушечной части корневого канала одним размером файла обычно совершают 1-2 движения путем поочередного введения и выведения их из корневого канала.

Второй этап состоит в расширении средней части корневого канала. Для этого каждый следующий размер инструмента вводится на 1 мм короче длины корневого канала. После каждого увеличения размера файла нужно возвращаться к первоначальному его размеру, которым закончили формирование верхушечной части корневого канала.

Третий этап обработки корневого канала заключается в завершении его препарирования. Для этого вначале расширяют коронковую часть корневого канала соответствующим размером бора Gates. Его вводят в прямую часть корневого канала, включают микромотор и в момент вращения выводят из канала. Затем приступают к выравниванию уступов на стенке корневого канала.

Crown Down (коронарно-апикальный метод) - от большего к меньшему, от устья канала до верхушки.

Она заключается в обработке канала до верхушки и создании трапециевидной формы канала. Осуществляется машинными инструментами типа Profile. Начинают расширение канала на Ѕ длины профайлом большого размера (025 и 030). Затем профайлом следующего размера (035, 040) доводят его до уровня первой обработки, завершая на этом обработку коронковой части канала. В процессе смены инструмента на больший диаметр содержимое каналов удаляют, промывая его из эндодонтического шприца раствором антисептика. После этого, профайлами меньшего размера (025), расширяют канал на 2/3 и ѕ длины. После этого меняют профайл на меньший размер (015) и доходят до верхушке. После прохождения канала на всю рабочую длину, операция проводится повторно, но начиная с большего размера (020, 025, 030, 035). Выравнивание стенок канала, при необходимости, проводят буравом Хедстрема. Эта техника особенно рекомендуется при лечении периодонтита и гангренозного пульпита, поскольку снижает вероятность проталкивания инфицированного материала за верхушку.

Balanced force (метод сбалансированной силы).

Эта методика получила распространение как метод выбора при сильно искривленных каналах, инструментальная обработка которых традиционными методами может привести к перфорации. Методика требует наличия специального инструментария и предусматривает вращательные движения против часовой стрелки. При этом не происходит выпрямления канала, а лишь его равномерное расширение по всей длине с сохранением кривизны. Допускается работа файлами с безопасной верхушкой (Flexofile, File nitiflex). Инструментальная обработка должна сопровождаться обильным промыванием гипохлоритом натрия. На первом этапе определяется рабочая длина зуба и подбирается файл в соответствии с его диаметром, на котором устанавливается отметка рабочей длины. Инструмент вводят в корневой канал до упора и поворачивают по часовой стрелке на 60-90° для внедрения в канал. При этом происходит частичное снятие дентина со стенок корня. Далее, фиксируя файл на данной глубине, поворачивают его в обратном направлении (против часовой стрелки) на 360° с легким давлением, чтобы инструмент проворачивался на том же уровне. Затем файл вместе с дентином извлекают из канала, очищают его, а канал обильно промывают. Таким образом, постепенно производят обработку канала на всю длину, не доходя на 1-1,5 мм до верхушечного сужения. Такая инструментальная обработка повторно проводится инструментами с последовательным увеличением диаметра (020, 025, 030, 035, 040) до любого размера. При помощи этого метода можно подготовить искривленные каналы на всю рабочую длину.

Машинная обработка корневых каналов.

Для обработки корневых каналов разработаны эндодонтические наконечники с возвратно-вращательным или поступательно-вращательным движением на 90 град. дрильборов и буравов. Они успешно используются для расширения искривленных корневых каналов. Рабочая часть дрильбора, зафиксированного в наконечнике, вводится в корневой канал на небольшой скорости и осторожно продвигается к верхушечной части канала. В местах искривления корневых каналов инструмент плавно изгибается, предупреждая тем самым перфорацию корня. После прохождения канала дрильбором, его расширяют другими эндодонтическими инструментами ручным способом (Headstrem File, K-File, Rasp). Использование эндодонтических наконечников значительно ускоряет подготовку канала к пломбированию. Для машинной обработки корневых каналов в настоящее время используются вибрационные ультразвуковые (Piezon Master 400, Sonic AIR, Meca Sonic1400) и лазерные аппараты, которые быстро и надежно обрабатывают поверхность корневого канала с минимальным риском инфицирования. Вибрационные системы, которые были разработаны с целью объединения, как процесса ирригации (промывания), так и инструментальную обработку канала.

Частота колебаний в эндодонтических вибрационных системах от 1500 до 6500 Гц, а в ультразвуковых до 18000 Гц. Она передается на кончик закрепленного внутриканального инструмента. Видимая вибрация должна быть приблизительно равна 1 мм. Узкие и изогнутые каналы снижают вибрационную эффективность и уменьшают акустический эффект. Но следует помнить о том, что звуковые инструменты предназначены для расширения, а не для прохождения, поэтому первоначальное расширение должно проводиться ручным файлом хотя бы до 015 размера. Предварительно на ручном инструменте устанавливается рабочая длина на 1-1,5 мм короче и проводится начальная обработка. Далее проводится машинная обработка канала. При этом инструмент должен быть в постоянном контакте со стенками канала и перемещаться циркулярно и вверх-вниз на 2-3 мм. Если инструмент не достигает ограничителя с рабочей длиной, то обработку следует довести ручным инструментом и после того, как он вновь достигнет рабочей длины, продолжить обработку машинным способом. Формирование апикальной части производится ручными инструментами, так как при работе механическими приспособлениями часто раскрывается верхушечное отверстие.

Возможные ошибки и осложнения при проведении механической обработки системы корневого канала.

Ошибки и осложнения при эндодонтическом лечении многообразны, а степень тяжести различна. Можно с уверенностью сказать, что спешка в эндодонтическом лечении «программирует» осложнения. Так при недостатке времени нарушается строгая последовательность использования инструментария, нерегулярно орошается канал, не используются химические расширители, производится более интенсивное сверление канала, используются более высокие обороты машины и т.д. Важное значение имеет обеспеченность эндодонтическим инструментарием, поскольку несоблюдение последовательности применения размеров файлов, римеров и буравов Хедстрема в значительной степени предопределяет их облом.

Все ошибки, возникающие при эндодонтическом лечении можно разделить на несколько групп:

-неудачи вследствие диагностических ошибок;

-неудачи, вызванные изменением просвета канала;

-неудачи, вызванные техническими ошибками.

Рассмотрим технические ошибки, которые возникают при механической обработке каналов.

Ошибки и осложнения, возникающие при механической обработке системы корневых каналов:

-«отсутствие» устья одного или двух каналов в молярах: чаще «отсутствуют» щечный канал в молярах нижней челюсти и передний щечный на верхней. Обусловлено это неполным раскрытием полости зуба.

-неполное удаление пульпы и путридных масс из корневого канала в результате нарушения техники работы инструментарием, при плохой проходимости канала;

-проталкивание через верхушечное отверстие в периапикальные ткани распада пульпы, предотвращается путем поэтапного удаления распада из канала, соблюдение правил антисептики;

-травма сосудисто-нервного пучка и тканей периодонта возникает при выходе эндодонтического инструментария за верхушку;

-перфорация дна полости зуба возникает при плохом знании топографии устьев корневых каналов и попытках расширить их бором или вследствие усиленного препарирования в центре дна полости зуба. Признаком перфорации является выраженная кровоточивость со дна полости зуба. При лечении пульпита кровоточивость возможна из пульпы зуба. Для подтверждения перфорации можно провести рентгенографию с введением в «подозрительный» участок корневой иглы или дриля.

-перфорация коронки на уровне шейки, возникают при трепанировании резца или клыка, перфорационное отверстие находится под десной или выше десневого края;

-перфорация стенки корня дрильбором происходит при попытках расширить искривленные плохо проходимые корневые каналы. Предварительно необходимо правильно раскрыть устье канала, так как в значительной степени перфорация произошла из-за неверного направления инструмента при вхождении в канал. Признаком перфорации служит появление болевой чувствительности, когда до верхушки зуба остается значительное расстояние, а также возникновение кровоточивости. Учет возрастных особенностей строения полости зуба, предпочтение в работе ручным инструментам, рентгенография зуба позволяет предотвратить осложнения;

-перфорация стенок верхнечелюстной пазухи может произойти при расширении канала и раскрытии апикального отверстия в случае близкого расположения корней верхних зубов с верхнечелюстной пазухой;

-поломка инструмента в корневых каналах возникает при нарушении техники работы инструментарием, особенно в плохо проходимых каналах;

-неполное раскрытие верхушечного отверстия;

-травмирование зачатка постоянного зуба или ростковой зоны в не полностью сформированных корнях постоянных зубов.

Знание топографии корневых каналов, анатомии челюстно-лицевой области, техники работы эндодонтическим инструментарием и обязательная рентгенография зубов перед лечением, позволяют предотвратить эти осложнения.

В заключении хочется напомнить, что целью инструментальной обработки корневого канала при эндодонтическом лечения является удаление из магистрального канала пульпы, путридного распада, микроорганизмов, пищевых остатков, придание ему особой цилиндрической формы, с усеченным конусом к верхушке (апикальный упор) для последующей качественной медикаментозной обработки магистрального канала и его микроответвлений от инфекции и создание оптимальных условий для обтурации корневого канала, препятствующих выведению корневого пломбировочного материала за верхушку. Очистка и расширение магистрального канала ручным или машинным способом возможна при свободном введении эндодонтических инструментов в канал, то есть после правильного формирования доступа к корневому каналу.

Противопоказания к эндодонтическому лечению подразделяются на общие и местные противопоказания.

Общие:

- неадекватный доступ - ограниченное открывание рта;

- плохая гигиена полости рта;

- неудовлетворительное общемедицинское состояние - физическая слабость, умственное недоразвитие, длительное хроническое заболевание.

Местные:

- зуб не имеет значения для жевания;

- нет возможности реставрировать коронковую часть;

- большая убыль костной ткани альвеолярного отростка;

- перелом корня зуба (продольный);

- резорбция корня;

- искривление корня;

- повторное неэффективное лечение.

ЛЕКЦИЯ №15

Операция удаления зубов и корней. Показания и противопоказания. Методики. Местные и общие осложнения, их лечение. Особенности операций на лице и в полости рта.

ортопедический стоматология удаление зуб

Сложность анатомического строения челюстно-лицевой области, а также эстетические и косметические требования, предъявляемые к операциям на лице, определяют некоторые особенности подобных оперативных вмешательств. Челюстно-лицевая область имеет обширную сеть кровоснабжения, поэтому операции нередко сопровождаются обильным кровотечением. Особенно сильное кровотечение наблюдается при удалении гемангиом и обширных рубцов, при резекции челюстей по поводу новообразований. Предварительная перевязка наружной сонной артерии не всегда уменьшает кровотечение, так как сосуды правой и левой стороны лица имеют множество анастомозов. Поэтому при операциях, сопровождающихся обильным кровотечением, требуется переливание крови.

При операциях на лице следует учитывать расположение ветвей лицевого нерва, во избежание их повреждения при осуществлении разрезов тканей. Особенно это надо иметь в виду при операциях на околоушной слюнной железе. При оперативных вмешательствах на боковых поверхностях лица необходимо сохранять неповрежденным проток околоушной слюнной железы - повреждение его приводит к стойким слюнным свищам, для устранения которых требуется проведение сложных операций.

К основным и самым распространенным операциям в челюстно-лицевой области относится операция удаления зуба. Операция удаления зуба - одна из древнейших операций. Она известна со времен Гиппократа, когда удаляли только расшатанные зубы. В прошлое, да и настоящее время употребляется термин «экстракция» зуба, что в переводе обозначает - тяну, тащу кверху, кнаружи. Этот термин вытесняется термином «операция удаления зуба», которая относится к простым, но и иногда к сложным оперативным вмешательствам.

Существуют показания и противопоказания к операции удаления зуба.

Показания.

Т.Г. Робустова предлагает градацию показаний на неотложные плановые.

Неотложные показания - операция удаления зуба осуществляется при гнойном воспалении в периодонте, надкостнице, костной ткани, клетчатке, когда воспаление не купируется (абсолютные) после консервативного лечения или не подлежащие консервативному лечению.

Плановые (относительные) показания:

1.Безуспешность консервативного лечения при хронических воспалительных процессах в периодонте и кости, хрониосепсисе;

2.Невозможность консервативного лечения из-за непроходимости корневых каналов, перфорации корня или полости зуба;

3.Невозможность использовать оставшийся корень для протезирования;

4.Подвижность III-IV степени и выдвижение зуба при пародонтите и пародонтозе;

5.Неправильно расположенные зубы, травмирующие слизистую оболочку полости рта;

6.Непрорезавшиеся или частично прорезавшиеся зубы, вызывающие воспалительный процесс;

7.Зубы, находящиеся в линии перелома, мешающие репозиции отломков челюстей, не поддающиеся консервативному лечению;

8.Зубы, которые выдвигаются по отношению к уровню зубного ряда в результате отсутствия антагониста;

9.Здоровые зубы при ортодонтическом лечении, аномалиях прикуса.

Противопоказания. Противопоказания выделяют относительные и временные, и к ним относят:

1.Сердечно-сосудистые заболевания;

2.Острые заболевания паренхиматозные органов;

3.Геморрагические диатезы;

4.Острые инфекционные заболевания;

5.Заболевания центральной нервной системы;

6.Психические заболевания;

7.Острая лучевая болезнь I-III степени;

8.Заболевания слизистой оболочки.

По Ю.И. Бернадскому показания к операции зуба делятся на две группы;

общие и местные.

Общие: одонтогенный хрониосепсис, одонтогенная хроническая

интоксикация, одонтогенные заболевания органов или систем в организме (эндокардит, миокардит, нефрит и т.д.).

Местные: выделяется 5 групп - санационные, санационно-функциональные,

санационно-протетические, косметические и комплекс местных показаний.

1.В группе санационных показаний удаляются все разрушенные зубы и корни при остром и хроническом воспалительных процессах, при безуспешном и невозможном консервативном лечении;

2.Санационно-функциональные показания к операции удаления зуба касаются тех случаев, когда неправильно расположенные зубы (зубы мудрости, клыки и т.д.) травмируют слизистую оболочку щеки или крыловидно-челюстной складки, вызывают болевые ощущения и этим затрудняют функцию жевания; когда сверхкомплектный зуб наклонен в преддверие рта или в сторону языка и травмирует слизистую оболочку губы или языка, что затрудняет функцию речи и приема пищи. Во всех случаях травмирования слизистой оболочки полости рта зубами их удаляют, так как многократное травма может привести к развитию рака слизистой оболочки полости рта.

3.Санационно-протетические и ортодонтические:

а) одиночные зубы (верхняя челюсть), которые препятствуют хорошей стабилизации съемного протеза;

б) гангренозные корни зубов, которые не могут быть запломбированы и использованы для опоры съемного и несъемного протеза;

в) выдвинувшиеся из-за отсутствия антагонистов зубы (феномен Попова-Годона);

г) постоянные шестые зубы у детей, если эти зубы разрушились. Удалив их, врач обеспечивает прорезывание седьмого зуба;

д) четвертые постоянные зубы, которые препятствуют ортодонтическому передвижению передней группы зубов;

4.Косметические показания - сверхкомплектные, аномалийно расположенные и имеющие уродливую форму зубы, обезображивающие внешний вид лица, особенно во время улыбки.

Абсолютными показаниями являются лишь нарастающие симптомы воспаления в периодонте, кости, а все остальные являются относительными.