Ортопедическая стоматология

Анатомия, гистология и физиология пульпы зуба

Зубная боль является причиной одного из наиболее дискомфортных состояний человека. Причинами ее появления могут быть различные патологические состояния зубочелюстной системы. Раздел терапевтической стоматологии изучает причины, патофизиологию, клинику и методы лечения и профилактики патологических состояний тканей зубов, пародонта и слизистой оболочки полости рта.

Для полноценного знания патологических состояний, развивающихся в той или иной ткани или органе, необходимо в достаточной степени ориентироваться в их анатомии, гистологии и физиологии.

Пульпа зуба является тканью, обеспечивающей трофику и иннервацию зубного органа. Патологические состояния, развивающиеся в пульпе, существенным образом влияют на состояние зуба в целом, и, помимо этого, могут приводить к изменениях в тканях пародонта. Воспалительные состояния пульпы носят названия - «пульпит».

Итак, пульпа зуба является одной из наиболее значимых для обеспечения нормальных физиологических процессов субстанций, входящих в состав зубного органа.

Пульпу зуба иногда называют еще мякотью зуба или ядром мягкой ткани зуба. Она состоит из достаточно иннервированной и васкуляризированной соединительной ткани. Пульпа заполняет пространство, называющееся камерой пульпы или пульповой, или пульпарной камерой, а также корневые каналы.

Соответственно, с топографической точки зрения, различают полость коронки, корневые каналы, коронковую и корневую пульпу. Камера пульпы окружена дентином, и ее очертание в уменьшенном виде соответствует контурам зуба.

Резцовые, или окклюзионные отростки коронковой пульпы называются рогами пульпы, а их форма соответствует форме режущего края или жевательной поверхности.

Дентинный слой, покрывающий полость коронки, называется сводом камеры пульпы.

Ткань пульпы сообщается с пародонтом через отверстие верхушки корня, боковые дополнительные каналы и каналы периодонта.

Пульпа, вследствие особенностей своей локализации, является конечным органом без коллатеральной циркуляции.

Пульпа зуба - это многотканевая система, основу которой составляет своеобразная рыхлая волокнистая соединительная ткань. Наряду с клеточными элементами в пульпе зуба имеется большое количество промежуточного межклеточного вещества, являющегося основным. Промежуточное вещество расположено между клетками.

Клеточные элементы пульпы зуба являются неоднородными и неодинаковыми в различных ее участках.

Основное вещество пульпы желеобразной консистенции является своеобразной матрицей, содержащей клетки, волокна, кровеносные сосуды. Наряду с другими молекулярными компонентами оно состоит, в основном, из гликозаминогликанов, или протеогликанов.

Ткань пульпы содержит коллагеновые волокна, которые образуют сеть.

Эластичные волокна находятся только в стенках более крупных кровеносных сосудов.

В участке пульпы, прилегающему к околопульпарному дентину, то есть, в самом наружном ее отделе, расположен один или несколько слоев клеток с темной базофильной цитоплазмой. Данные клетки носят название одонтобластов. Одонтобласты сохраняются и в пульпе сформированного зуба на всем протяжении жизни человека. Отростки одонтобластов проникают в дентинные канальцы и пронизывают всю толщу дентина.

За этим слоем расположен промежуточный или субодонтобластический слой пульпы. Данный слой характеризуется наличием в его составе большого количества звездчатых отростчатых малодифференцированных клеток, которые способны к превращению во взрослые одонтобласты.

В связи с этим, в зубах взрослого человека возможна замена одонтобластов, происходящая за счет дифференцировки звездчатых клеток субодонтобластического слоя.

Дентинообразующая функция одонтобластов не прекращается и в постэмбриональном периоде и осуществляется и в сформированных зубах, однако протекает в них она менее интенсивно, чем в период развития зубов.

О способности одонтобластов сформированных зубов к образованию дентина свидетельствует наличие заместительного или, как его еще называют, иррегуляционного дентина. Образование заместительного дентина происходит при кариозном процессе, причем, при его медленном течении. Такая реакция со стороны одонтобластов наблюдается в случаях начального и развившегося кариеса. Данные процессы происходят в тех случаях, когда затрагиваются концы отростков одонтобластов, и одонтобласты приходят в состояние возбуждения. Помимо этого, заместительный дентин вырабатывается и в случаях патологической стираемости зубов, и, как вы уже знаете, в результате одонтопрепарирования при проведении ортопедического лечения дефектов зубных рядов. Иногда встречаются случаи, когда вся пульповая камера заполняется плотными массами заместительного дентина.

В норме откладывается некоторое количество дентина, который носит название предентина. Этот слой прилегает непосредственно к пульпе. В предентине не происходит отложения солей извести. На препарате такой дентин отличается от соседнего слоя дентина своей розовой окраской.

Дентинообразующие одонтобласты плотно покрывают предентин. Клетки в области коронковой пульпы имеют форму колонны с базальным ядром, в среднем и верхушечном участках корня они приобретают кубическую или плоскую удлиненную форму.

По направлению к предентину оболочки клеток визуально утолщаются и плотно прилегают друг к другу. Однако данная микроскопическая структура не соответствует естественному строению мембраны, представляя собой только уплотнения или наслоения одонтобластов.

Гистологически клетки рассматриваются как наслоение, в действительности каждая из них имеет цитоплазматический отросток, входящий в дентинные канальцы и охватывающий периферию дентинного покрова.

Центральные отделы пульпы состоят из рыхлой волокнистой соединительной ткани, богатой клетками и межклеточным промежуточным веществом. Клетки, образующие главную массу пульпы являются отростчатыми, веретенообразными по форме. Данные клетки можно рассматривать как фибробласты, то есть вырабатывающие основное вещество соединительной ткани.

Фибробласты - это наиболее часто встречающийся тип клеток, вырабатывающих основное вещество, а также плоские и веретенообразные по форме коллагеновые волокна, которые равномерно распределяются по всей ткани пульпы.

Кроме этих отростчатых фибробластов, в пульпе имеются клетки округлой формы с более темной протоплазмой, обладающие способностью к фагоцитозу. При попадании в пульпу бактерий или инородных тел, данные клетки фагоцитируют их.

Помимо макрофагов, в пульпе содержатся такие единичные свободные клетки, как гистоциты, моноциты, лимфоциты, то есть отдельные клетки иммунной системы.

Исследования отечественных ученых доказали способность пульпы к защите и регенерации, как и любой другой рыхлой волокнистой ткани.

В пульпе зуба присутствуют замещающие клетки. Замещающие клетки - это высокопотенциальные мезенхимные недифференцированные клетки. После соответствующей стимуляции их дочерние клетки превращаются в имеющийся в пульпе любой тип клеток, например, в одонтобласты.

Пульпа, заполняющая коронковую часть зуба, отличается от корневой пульпы по своей гистологической структуре. Коронковая пульпа содержит небольшое количество коллагеновых волокон. Они расположены очень рыхло, не образуя толстых пучков. Корневая пульпа имеет толстые и достаточно мощные пучки волокон плотной соединительной ткани. По своей структуре корневая пульпа близка к структуре периодонта. В области отверстия корневого канала на верхушке корня периодонтальная соединительная ткань непрерывно переходит в соединительную ткань корневой пульпы.

Структура ткани пульпы имеет слоистое строение. Пучок соединительной ткани, в центре которой расположены кровеносные сосуды и нервные волокна, окружен областью, содержащей большое количество недифференцированных клеток, фибробластов и ядер, которая называется биполярной областью. Здесь также расположены крупные ответвления центральной нервной системы, известные как сплетение Рашкова.

С периферическим слоем пульпы граничит область с ограниченным количеством ядер, или зона Вейля. Эта область имеет незначительное количество клеток, однако содержит цитоплазматические отростки фибробластов богатого ядрами слоя, а также концевые ветви нервных волокон.

Между зоной Вейля и предентином расположен слой одонтобластов.

Кровеносные сосуды пульпы.

Пульпа зуба хорошо васкуляризована. Кровеносные сосуды и соединительная ткань образуют единое функциональное целое.

Диаметр крупных сосудов соответствует диаметру артериол и венул.

Незначительное количество артериол через верхушечное отверстие и дополнительные каналы соприкасаются с пульповой камерой. Внутри пульпы, вплоть до области коронковой пульпы, крупные сосуды образуют центральный стволообразный узел.

По периферии корневой и коронковой пульпы ветви артериол образуют густое капиллярное сплетение, посредством которого одонтобласты и другие области пульпы зуба полноценно снабжаются питательными веществами и кислородом.

Кровь, поступающая из капиллярного сплетения, собирается в венозных сосудах с просветом возрастающего диаметра. Самые крупные венулы расположены по центру пульпы, имеют больший диапазон просвета и их количество больше, чем количество артериол.

Независимо от периферического капиллярного сплетения, в корневой и коронковой пульпе имеются многочисленные артерио-венозные анастомозы. Особая роль в регуляции пульпарного кровотока отводится прямым соединениям между артериолами и венулами, которые способствуют устранению вредного воздействия колебаний кровяного давления на пульпу.

Кроме кровеносной системы имеется сеть тонкостенных лимфатических сосудов пульпы, что подтверждает принципиальное сходство формы и расположение лимфатических и кровеносных сосудов.

Иннервация пульпы.

Иннервация пульпы осуществляется афферентными нервными волокнами, которые проводят исключительно болевые ощущения (А-дельта волокна и С-волокна), а также посредством волокон автономной нервной системы, осуществляющих регуляцию кровотока и передающих болевые ощущения.

А-дельта волокна - это миелиновые волокна, образованные от тройничного нерва, и окружены клетками Шванна.

С-волокна - это немиелиновые волокна, окруженные отдельными и сгруппированными клетками Шванна. Количество немиелиновых волокон в пульпе в четыре раза больше, чем миелиновых.

Нервные волокна, образуя пучки с кровеносными сосудами, через верхушечное отверстие входят в камеру пульпы. В области корневой пульпы волокна почти не имеют ответвлений, в коронковой пульпе они разветвляются. В периферической краевой зоне нервные волокна теряют миелиновую оболочку.

Ниже богатого клетками слоя образуется сплетение Рашкова, содержащее преимущественно немиелиновые нервные аксоны.

Располагаясь в сплетении Рашкова, некоторые чувствительные волокна без миелиновой оболочки внутри клеток Шванна достигают слоя одонтобластов.

На этом участке терминальные аксоны теряют также клетки Шванна и вместе с отростками одонтобластов доходят до предентина.

Некоторые окончания волокон проникают в слой минерализованного дентина и в отдельных случаях доходят до эмалево-дентинной границы. Количество конечных ответвлений в участке рогов пульпы увеличивается, а в корневой пульпе по направлению к верхушке постепенно уменьшается.

Функции ткани пульпы.

Пульпа зуба выполняет четыре основные функции.

Эти функции являются функциями, выполнение которых присуще свободной соединительной ткани:

- пластическая;

- трофическая;

- регуляторная;

- защитная.

Пластическая функция. Данная функция заключается в образовании дентина из одонтобластов. Образование первичного дентина (ортодентина) и вторичного дентина, происходящее на протяжении всего периода жизнеспособности зуба, обусловлено физиологически.

В результате образования вторичного дентина происходит постепенное уменьшение объема пульповой камеры и просвета корневых каналов.

В ответ на нефизиологическое раздражение, например, при кариесе или патологической стираемости зубов, одонтобласты образуют третичный защитный дентин, что является составной частью защитной реакции комплекса пульпа-дентин на раздражение внешних факторов. Образование третичного дентина всегда происходит на участке воздействия патологического раздражения. Если вследствие какого-либо повреждения часть слоя одонтобластов погибла, то пульпа всегда способна восполнить дефект новообразовавшимися одонтобластами.

Как любая ткань организма, пульпа может быть подвергнута изменениям различного характера. Сегодня мы рассмотрим возрастные и дистрофические изменения пульпы.

С возрастом регенерационная способность пульпы снижается. Слой одонтобластов зубов у лиц пожилого возраста значительно истончается.

К возрастным изменениям ткани пульпы относятся:

- уменьшение плотности фибробластов;

- увеличение количества коллагеновых волокон;

- уменьшение плотности сосудов.

Дистрофические изменения пульпы. Данный вид изменений носит не только инволюционный характер, но они могут возникать и в результате травмы, а также врачебных манипуляций. Эти причины могут приводить к образованию во всех областях пульпы обызвествлений, локализующихся зачастую вблизи кровеносных сосудов. К изменениям дистрофического характера относится, также, и образование дентиклей.

Дентикли (можно назвать эти образования - «камни пульпы») образуются чаще всего в коронковой пульпе. Дентикли классифицируют в зависимости от локализации на свободные, прилегающие или промежуточные (интерстициальные), а также, в зависимости от их биологической структуры - истинные и неистинные. Свободные дентикли, встречающиеся изолированно в ткани пульпы, при усиленном образовании дентина могут срастаться с внутренней стенкой дентина (пристеночный дентикль) или располагаться интерстициально.

Истинные дентикли встречаются редко. В-основном, они наблюдаются в верхушечной части корневых каналов. По структуре они напоминают первичный дентин и образуются посредством дислоцированных гнезд клеток эпителиальной оболочки Гертвига, обладающих одонтогенным потенциалом.

Неистинные дентикли встречаются часто и локализуются, в основном, в коронковой пульпе. Дистрофические участки ткани пульпы образуют матрицы для откладывания концентрических слоев обызвествленной ткани.

Клинически дентикли и другие диффузные обызвествления асимптоматичны , при облитерации или сужении корневых каналов затрудняют эндодонтическое лечение.

ЛЕКЦИЯ №10

Классификация пульпитов и периодонтитов. Диагностика.

Воспаления пульпы зуба в практике врача-стоматолога терапевта встречается довольно часто. Обращаемость пациентов за стоматологической помощью по поводу пульпитов составляет 14 - 20 % и более, в зависимости от региона.

Воспалительный процесс в пульпе носит название пульпит. Воспаление является результатом реакции пульпы на раздражители различного рода. Процессы развития и интенсивность воспалительного процесса находятся в зависимости от защитных факторов организма в целом и самой пульпы зуба в частности. Имеет значение сила и длительность действия раздражителя.

В молодом возрасте, когда обменные процессы и защитные механизмы выражены достаточно, воспаление в пульпе протекает остро.

На защитные функции пульпы зуба оказывают влияние возрастные факторы, наследственность, полноценность питания, перенесенные и сопутствующие заболевания, гормональная активность, сенсибилизация, состояние тканей пародонта, интенсивность развития кариозного процесса, степень функциональной жевательной нагрузки.

При неблагоприятных условиях даже слабые раздражители могут вызвать воспаление пульпы с вялым хроническим течением.

Этиология пульпита.

Причиной возникновения пульпита чаще всего являются биологические агенты (микробы и токсины), которые попадают в пульпу из кариозной полости зуба посредством дентинных трубочек или перфораций, из пародонтального кармана или с кровотоком и лимфотоком при острых инфекционных заболеваниях и воспалительных процессах в окружающих тканях через отверстие верхушки корня.

Основными возбудителями воспалительных состояний тканей пульпы принято считать гемолитический и негемолитический стрептококки. Однако в пульпе также обнаруживаются диплококки, стафилококки, грамположительные палочки, стрептококки, лактобациллы и грибы.

Начало воспалительного процесса связано с инфицированием поверхностных участков пульпы, прилегающих к кариозной полости. Затем микроорганизмы попадают в корневую пульпу.

К развитию пульпита может привести травма.

Травмы, способные привести к развитию воспаления в пульпе следует подразделять на:

- механическую;

- физическую;

- химическую.

Механическая травма может возникнуть в результате интенсивного стирания режущего края или жевательной поверхности коронки зуба, что может сопровождаться вскрытием полости зуба. Механическое, в -основном, термическое воздействие на ткани зуба, в том числе и пульпу, может произойти при несоблюдении правил одонтопрепарирования на клиническом стоматологическом терапевтическом и ортопедическом приемах. При осуществлении одонтопрепарирования также может произойти вскрытие пульповой камеры, с соответствующим воздействием на пульпу. Механическая травма может возникнуть в результате удара, при этом возможно обнажение пульпы, нарушение ее трофики в результате повреждения сосудисто - нервного пучка в области периодонта.

К химической травме следует отнести воздействие препаратами, такими как, спирт, эфир и другими, которые применяются для обработки кариозной полости. В качестве агента нанесения химической травмы могут выступать некоторые добавки, присутствующие в материалах, используемых для наложения лечебных прокладок, в случае неправильного наложения или отсутствия изолирующих прокладок.

Известны случаи возникновения пульпитов из-за токсического воздействия остаточного мономера, при постановке пломб из самотвердеющих пластмасс, при проведении перебазировки коронок самотвердеющими пластмассами.

Можно предположить участие в развитии пульпитов и аллергических факторов.

Существенная роль в возникновении, развитии и течении пульпитов принадлежит общей иммунной реактивности организма. При ее снижении некоторые раздражители, не выходящие за рамки физиологической нормы, способны вызвать деструктивные изменения пульпы зуба, включая воспалительный процесс.

Классификация пульпитов.

Патологические процессы пульпы зуба неоднократно подвергались классифицированию. Целью классифицирования являлось систематизация подхода к диагностике и лечению пульпитов.

Известны различные классификации пульпитов, основанные на различных признаках:

- клинических;

- морфологических;

- комбинации тех и других.

Первые классификации пульпитов появились более 100 лет назад. Классификация Аркеви предложена в 1886 году. Данная классификация основывалась на патологоанатомических изменениях пульпы и болевом симптоме. Согласно классификации Аркеви, пулпиты поразделялись на 12 разновидностей острых и хронических пульпитов. Ошибочность классификации заключалась в том, что утверждалось самостоятельность каждой формы течения пульпита, в то время когда на самом деле они переходят одна в другую. Помимо этого данная классификация громоздка и основывается на патологоанатомических данных.

Классификация А.И. Абрикосова 1914 года, также являлась патологоанатомической. Различные формы острой и хронической воспалительной реакции подразумевались при сходных терминах.

В 1925 году Б.Н. Могильницкий и А.И. Евдокимов выделили 4 группы изменений происходящих в пульпе зуба:

1) сосудистые расстройства (кровоизлияния, гиперемия);

2) воспаление:

а) экссудативное (поверхностный пульпит, частичный пульпит

серозный, общий гнойный пульпит);

б) пролиферативное (фиброзный пульпит, гранулематозный

пульпит);

3) регрессивные процессы (атрофия пульпы, некроз, гангрена, нарушение обмена веществ, конкрементоз);

4) прогрессивные процессы (дентикли).

Помимо своей громоздкости данная классификация представляет трудности для врачей ввиду того, что при помощи одних клинических данных невозможно поставить такие диагнозы, например как, атрофия пульпы, гиперемия пульпы и т.д. Подобные изменения могут быть установлены лишь патологоанатомически.

Трудности клинической диагностики являются недостатком всех классификаций, основанных на патологоанатомических признаках.

Классификация, предложенная Е.М. Гофунгом в 1927 году основывается на клинических данных.

Согласно этой классификации пульпиты подразделяются на:

1. Острый гнойный пульпит:

а) частичный;

б) общий;

в) общий гнойный.

2. Хронический пульпит:

а) простой;

б) гипертрофический;

в) гангренозный.

Преимуществом этой классификации является то, что постановку диагноза можно осуществить, основываясь на данных опроса и клинического обследования пациента. Однако в ней есть и недостатки.

Известна и использовалась классификация Т.Т. Школяр, 1967 год.

Согласно этой классификации, пульпиты подразделяются следующим образом:

1) острый начальный пульпит;

2) острый (гнойный) пульпит с поздними сроками обращения;

3) хронический фиброзный пульпит;

4) хронический язвенный пульпит;

5) хронический гранулематозный пульпит;

6) хронический пульпит корневой пульпы (носит название гангренозного, согласно мнения других авторов);

7) обострение хронического пульпита (учитывается реакция со стороны верхушечного периодонта).

Центральный научно-исследовательский институт стоматологии (ЦНИИС)

МЗ СР России предлагает следующую классификацию пульпитов:

1) острый серозный очаговый пульпит;

2) острый серозно-гнойный очаговый пульпит;

3) острый гнойный диффузный пульпит;

4) хронический простой пульпит;

5) хронический гранулематозный пульпит;

6) хронический гангренозный пульпит;

7) обострение хронического пульпита.

Московским государственным медико-стоматологическим университетом

(МГМСУ) предлагается следующая классификация:

1. Острый пульпит:

а) очаговый;

б) диффузный.

2. Хронический пульпит:

а) фиброзный;

б) гангренозный;

в) гипертрофический;

г) обострение хронического пульпита.

На кафедре терапевтической стоматологии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко разработана и апробирована следующая классификационная схема пульпитов:

1) острый серозный очаговый пульпит;

2) острый серозный диффузный пульпит;

3) острый гнойный диффузный пульпит;

4) хронический катаральный пульпит;

5) хронический атрофический пульпит;

6) хронический гипертрофический пульпит;

7) хронический гангренозный пульпит;

8) хронический обострившийся пульпит (обострение может наблюдаться при любой форме хронического пульпита).

В данной классификационной схеме пульпитов в отличие от общепринятых присутствуют катаральная и атрофическая формы хронического пульпита.

Выделение данных форм основано на клинической несостоятельности термина «хронический фиброзный пульпит». Учитывая необоснованность применения в клинике морфологического термина «фиброзный» на основании жалоб пациентов, а также исследования визуальных и тактильных особенностей ткани пульпы.

Различные оттенки красного цвета указывают на катар, сопровождающийся, как правило, болевой реакцией на действие раздражителя. Пульпа всегда полностью заполняет коронковую полость.

Хронический атрофический пульпит характеризуется бледностью оттенков пульпы, снижением чувствительности (иногда значительным) на действие раздражителя, уменьшением объема пульпарной ткани в различной степени выраженности.

На характеристиках остальных видов пульпитов мы не будем останавливаться в сегодняшней лекции ввиду того, что они подробно изложены в учебниках и специальной литературе.

Периодонтиты.

Периодонт представляет собой сложное анатомическое образование соединительно-тканного происхождения, расположенное между компактной пластикой зубной альвеолы и цементом корня зуба.

Периодонт находится в непосредственной связи с костной тканью челюсти, через апикальное отверстие с пульпой зуба, у краев альвеолы с десной и надкостницей.

Анатомию и гистологию периодонта мы с вами изучали в прошлом семестре, поэтому сегодня приступим к определению понятия периодонтит, его этиологическим признакам и классификации.

Патологические процессы тканей периодонта воспалительного характера называются периодонтиты.

Среди этиологических факторов возникновения и развития периодонтитов выделяют:

- инфекционные;

- травматические;

- медикаментозные.

Периодонтит инфекционного происхождения.

Основную роль в развитии данного вида периодонтита играют микроорганизмы, в основном стрептококки. Среди них негемолитический стрептококк составляет 62%, зеленящий - 26%, гемолитический - 12%. Помимо этих микроорганизмах при периодонтитах можно выявить вейлонеллы, лактобактерии, грибы.

Токсины микроорганизмов и продукты распада ткани пульпы проникают в периодонт через корневой канал, зубо-десневую бороздку или пародонтальный карман. Возможен гематогенный и лимфогенный путь возникновения инфекционного периодонтита, при общих инфекционных заболеваниях, но это встречается гораздо реже. По способу проникновения патогенных микроорганизмов инфекционный периодонтит можно подразделить на интрадентальный и экстрадентальный. К экстрадентальному следует относить периодонтит, развивающийся в результате распространения воспалительного процесса из окружающих тканей (остеомиелит, остит, гайморит и т.д.).

Периодонтит травматического происхождения.

Травматический периодонтит может возникать при воздействии однократной достаточной силы воздействия травме, например, ушиб, попадание на зуб твердого предмета, удар т.д. Этиологическим фактором развития периодонтита может быть и многократно повторяющаяся микротравма (хроническая травма), например, при завышении окклюзионной высоты в области определенного зуба или группы зубов, в случае неправильно поставленной пломбы, вкладки, искусственной коронки (причем, и на антагонирующей стороне) или неправильно смоделированных и изготовленных промежуточных частях мостовидных протезов на антагонирующей стороне. Помимо этого причиной развития периодонтита может служить ряд вредных привычек. Причинным фактором развития периодонтита может служить бруксизм, для лечения которого нередко требуется вмешательство специалистов других профилей, например, эндокринологов.

Медикаментозный периодонтит.

Данный вид воспалительных процессов тканей периодонта возникает как следствие неправильного лечения пульпита, в случае попадания в периодонт химических и лекарственных препаратов сильного действия. Проникновение в периодонт происходит через корневой канал. Патологические процессы развиваются в качестве ответной воспалительной реакции в случае выведения непосредственно в периодонт материалов при лечении пульпитов. К данному виду следует отнести периодонтиты развивающиеся в виде аллергической реакции на препараты, способные вызвать местную иммунологическую реакцию, например антибиотики. Поэтому, назначая антибиотикотерапию лечащий врач должен учитывать ее целесообразность и целесообразность ее доз.

Классификация периодонтитов.

Выделяют 2 вида периодонтита, основываясь на клиническом течении процесса:

1) острый периодонтит;

2) Хронический периодонтит.

Острый периодонтит можно подразделить на:

- острый серозный;

- острый гнойный,

в зависимости от характера экссудата. Подобное разграничение не всегда возможно осуществить на основании субъективных данных. Причем, переход одной формы в другую протекает быстро.

Хронический периодонтит подразделяется на:

- хронический фиброзный;

- хронический гранулирующий,

- хронический гранулематозный или гранулему.

Хронический периодонтит может обостряться, например, на фоне общих заболеваний организма, под влиянием неблагоприятных условий, например, переохлаждение. Клиническое течение такой формы периодонтита имеет сходство с острой формой, но и обладает некоторыми отличительными особенностями. Причем лечение обострившегося хронического периодонтита будет направлено на лечение изменений, связанных с хроническим течением процесса, и на устранение проявлений острого воспаления.

Традиционно принято пользоваться классификацией периодонтитов, предложенной МГМСУ:

1) острый серозный периодонтит;

2) острый гнойный периодонтит;

3) хронический фиброзный периодонтит;

4) хронический гранулирующий;

5) хронический гранулематозный (гранулема);

6) хронический обострившийся периодонтит.

Острый периодонтит протекает в две фазы:

- интоксикации;

- выраженного экссудативного процесса.

Пульпопериодонтиты.

Ввиду того, что нередко встречаются случаи сочетанного поражения пульпы

и периодонта зуба, появилось определение - пульпопериодонтиты. Данное определение обосновано и предложено на кафедре терапевтической стоматологии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко.

Наиболее правильным является обобщение диагностического определения пульпопериодонтитов, складывающегося из двух диагнозов - пульпита и периодонтита. Например, диагноз должен звучать следующим образом:

1. Острый гнойный пульпит, острый серозный периодонтит;

или

2. Хронический гангренозный пульпит, хронический гранулирующий периодонтит.

Точные диагнозы пульпита и периодонтита прогнозируют применение диагностических приемов и методов лечения. Причем терминологическая определенность позволяет не только выбрать консервативный или оперативный подход, но и определить различные варианты каждого из них. Поэтому большое значение имеет используемые классификации пульпитов и периодонтитов.

Основные методы диагностики пульпопериодонтитов:

1. Опрос пациента.

2. Диагностическое препарирование.

3. Прицельное зондирование.

4. Визуальная оценка состояния пульпы.

5. Оценка тактильной чувствительности пульпы.

6. Электроодонтодиагностика.

7. Перкуссия зуба.

8. Пальпация слизистой оболочки по проекции корня зуба.

9. Рентгенорафия.

Методы лечения пульпитов, периодонтитов и пульпопериодонтитов будут рассмотрены на следующих лекциях.

ЛЕКЦИЯ №11

Пропедевтическая стоматология

Хирургическая стоматология является самостоятельной дисциплиной стоматологии, изучающей хирургические заболевания и повреждения зубов, органов полости рта, лица и шеи, костей лицевого скелета, требующие комплексного лечения. Среди комплексных методов ведущими являются оперативные вмешательства.

1 группа. Воспалительные заболевания зубов, челюстей, тканей лица и шеи, органов полости рта.

Большая роль в становлении отечественной хирургической стоматологии принадлежит А.И. Евдокимову, А.Э. Рауэру, А.А. Лимбергу, Н.М. Михельсону, Г.А. Васильеву, М.В. Мухину и др.

Организация хирургического отделения (кабинета) стоматологической поликлиники.

От рациональности и уровня организации зависит качество осуществляемого лечебно-диагностического процесса.

При организации хирургического отделения (кабинета) стоматологической клиники следует учитывать: контингент обслуживаемого населения, санитарно-гигиенические требования при планировании помещения, штатное расписание клиники, табель оборудования поликлиник и больниц.

Различают 6 категорий стоматологических поликлиник и внекатегорийные стоматологические поликлиники, а также частные стоматологические центры (кабинеты),

В стоматологических поликлиниках I категории и внекатегорийных организуется отделение хирургической стоматологии, которое должно иметь не менее 5 помещений:

- помещение ожидания пациентов, из расчета 1,2 м2 на одного пациента, с учетом не менее 4 пациентов, одновременно ожидающих приема врача (допускается ожидание в общем помещении поликлиники);

-операционная с одним стоматологическим креслом (столом), площадью не менее 23,0 м2, при установке каждого следующего кресла (стола) добавляется по 7 м2;

Кроме этих помещений в отделении хирургической стоматологии стоматологических поликлиник I категории и внекатегорийных могут быть выделены анестезиологический кабинет, кабинет хирургической стоматологии (малая операционная) на 3 стоматологических кресла.

В стоматологических поликлиниках II-V категорий кабинет хирургической стоматологии должен иметь не менее 3 помещений:

- помещение для ожидания пациентов (допускается ожидание пациентов в общем помещении);

-комната с вытяжным шкафом площадью не менее 10,0 м2 для стерилизации инструментов, приготовление материалов, подготовки персонала (мытье рук, переодевание);

- операционная или хирургический кабинет не менее 14,0 м2 на одно кресло и по 7,0 м2 на каждое следующее кресло, для операции удаления зуба и другие амбулаторные операции.

В стоматологических поликлиниках У1 категории должен находиться самостоятельный хирургический кабинет.

Во всех стоматологических отделениях больнично-поликлинических объединений (ТМО) общего типа в городах и сельского типа, медико-санитарных частях промышленных предприятий и на здравпунктах предусматриваются кабинеты хирургической стоматологии, при отсутствии стоматологических отделений организуются стоматологические кабинеты, где оказывают наряду с другими видами стоматологической помощи и хирургическую.

Приказом Минздрава предусмотрено выделение 4 врачей-стоматологов на 10 000 населения.

В стоматологических поликлиниках, являющихся внекатегорийными, а также в учреждениях I-III категории, должна быть должность заведующего хирургическим отделением.

В стоматологических поликлиниках IV-VI категорий врач хирург-стоматолог подчиняется заведующему лечебным отделением.

В стоматологических поликлиниках, где имеется хирургическое отделение, выделяется должность заведующего отделением. Должность заведующего отделением определяется по установленным нормам соответственно количеству ставок врачей хирургов - стоматологов, работающих в данном отделении.

Объем и характер хирургических вмешательств зависит от структуры медицинского учреждения и от квалификации хирурга, работающего в отделении.

Стационар предназначен для обследования и лечения пациентов с заболеваниями челюстно-лицевой области, требующих хирургического или консервативного лечения в клинических условиях. Стоматологические стационары должны иметь операционный блок, перевязочную, кабинеты для лечения зубов и для работы врача-ортопеда-стоматолога, зуботехническую лабораторию, комнату для гигиены полости рта.

Операционный блок должен иметь следующие помещения:

ЛЕКЦИЯ №12

Пропедевтическая стоматология (терапевтический раздел). Эндодонтия. Виды эндодонтического лечения. Эндодонтический инструментарий и материалы.

Эндодонтия изучает структуру и функцию периодонта, этиологию, эпидемиологию, патологию, профилактику, диагностику, методы лечения заболеваний периодонта.

Первоочередной задачей эндодонтии является лечение пораженной пульпы, наряду с этиологией и диагностикой зубной боли. Периодонт соединяется с пульпой через апикальное отверстие и дополнительные корневые каналы, вследствие этого, заболевания пульпы, особенно в периапикальной области, могут распространяться на периодонт. Эндодонтия занимается также этиологией и лечением периапикальной области.

Целью эндодонтического лечения является сохранение пораженного зуба и предотвращение его неблагоприятного воздействия на организм.

Для качественного осуществления эндодонтического лечения необходимо знать анатомию зубного органа, его физиологию, и учитывать индивидуальные особенности.

Точное знание анатомического строения зубов, в особенности корневых каналов, является залогом успешной эндодонтической обработки корневых каналов.

Латеральными или вторичными называются каналы, расположенные перпедикулярно или по углом по отношению к основным. Иногда их еще называют боковыми. Если вторичные каналы проходят под углом к основному каналу на участке верхушки корны, то их называют дополнительными. В зубах с несколькими корнями вторичные каналы зачастую располагаются на участке фуркации на дне пульповой камеры. Такие каналы называют пульпо-периодонтальными.

Верхушечное отверстие (foramen apicale) - это естественный вход в пульповую камеру. В области верхушки от корневого канала часто ответвляются дополнительные каналы, образующие устья корневого канала (апикальное разветвление).

Самый узкий участок корневого канала в области верхушки называется физиологической или эндодонтической верхушкой (foramen physiologicum). На этом участке располагается граница цемент-дентин. Диаметр корневого канала в области физиологической верхушки равен 0,15-0,25 мм. С возрастом диаметр уменьшается.