- направить стоматологический светильник перед включением не на лицо пациента, а на живот;

- подготовиться к лечению.

6. Процедуры после лечения.

- выключить свет и отвести светильник;

- вернуть кресло в вертикальное положение;

- снять с пациента защитные очки;

- вернуть пациенту съемные протезы, и при необходимости предоставить бумажную салфетку;

- снять свою маску;

- дать послеоперационные рекомендации пациенту;

- поднять подлокотник кресла, чтобы выпустить пациента;

- проводить в приемную и помочь одеться, с администратором или менеджером уточнить при пациенте дату его следующего посещения;

- пожелать пациенту всего доброго;

- вернувшись в кабинет, проверить запись врача в истории болезни, вложите в нее рентгенограммы и данные лругих исследований;

- приступить к уборке кабинета, обработке инструментария и подготовке к приему следующего пациента.

Действия врача. (слайд № 15)

1. Перед входом пациента врач обязан ознакомиться с историей болезни, узнать у администратора о настроении пациента, а если коллектив работает на основе фирменных алгоритмов, получить оценку настроения пациента в баллах.

2. Входить в кабинет с улыбкой, дружелюбно, но не развязно. Представиться пациенту, узнать, как его зовут.

3. Не дожидаясь вступления в разговор ассистента самому узнать жалобы, заново собрать анамнез, ознакомиться с результатами анкеты и вспомогательных методов исследования, подготовленных ассистентом.

4. В присутствии пациента вымыть руки, надеть новые перчатки, и получив согласие пациента на осмотр, приступить к выполнению диагностических манипуляций.

5. Возвращение (ассистентом) пациента в вертикальное положение, ознакомление его с диагнозом и планом лечения, дача консультаций о сроках лечения, финансовых затратах на его осуществление и возможных осложнениях. Важно оценить в процентах успех лечения.

6. Оформление договора и улаживание формальностей.

7. Размещение пациента (ассистентом) в горизонтальном положении и приступание к лечебным процедурам.

На практических занятиях мы обязательно разберем принципы эргономики движений врача и ассистента.

ЛЕКЦИЯ №6

Пломбировочные материалы. Классификация. Состав, свойства, технология применения. (Часть 2)

Продолжая первую часть лекции, хотелось бы напомнить основные термины, относящиеся к данной тематике.

Пломбирование - это заполнение дефекта зуба пломбировочным материалом.

Пломбирование обеспечивает восстановление анатомической целостности, функции зуба, нарушенных в результате развития кариеса и его осложнений, травмы зуба, некариозной патологии.

Внесенный в сформированную полость пломбировочный материал, после его отверждения называется пломбой.

В настоящее время существует термин «реставрация».

Под реставрацией подразумевают не только восстановление анатомической и функциональной целостности зуба при его значительном разрушении, но и достижение высокого эстетического эффекта.

Существует термин «художественная реставрация зубов». Как отмечалось в первой части лекции, в настоящее время арсенал реставрационных материалов значительно шире.

Материалы для постоянного пломбирования полостей зубов.

Как уже отмечалось в прошлой лекции, и, помимо этого, на заседаниях студенческого научного кружка, все материалы для постоянного пломбирования подразделяются на следующие три группы:

1. Цементы;

2. Амальгамы;

3. Композиты.

Определенное значимое место среди используемых пломбировочных

материалов занимают стеклоиономерные цементы.

Два основных свойства, позволивших стать стеклоиономерным цементам

одними из наиболее распространенных пломбировочных материалов, это способность связываться с твердыми тканями зуба и выделять фтор.

Химическая адгезия к дентину, эмали и цементу без кислотного протравливания обеспечивается двумя механизмами.

Первый основан на способности карбоксилатных групп макромолекулы полиакриловой кислоты образовывать хелатные соединения с кальцием гидроксиапатита дентина и эмали.

Второй механизм связи основан на сродстве поликарбоновых кислот к азоту белковых молекул, в частности коллагена, что проявляется абсорбцией полиакриловой кислоты на коллагене дентина. Этот механизм связи является предположительным ввиду неполной его доказанности.

Химическая адгезия к большинству материалов, используемых для реставрационных работ, объясняется способностью стеклоиономерных цементов образовывать хелатные и водородные связи с различными субстратами.

Фторзависимый кариесстатический эффект основан на выделении материалом фтора и образовании слоя фторсодержащих апатитов на границе между материалом пломбы и тканями зуба.

Типы стеклоиномерных цементов:

1. Фиксирующие (лютинговые) цементы;

2. Восстановительные (реставрационные) цементы;

1 подтип - для эстетических реставраций;

2 подтип - для нагруженных реставраций;

3. Подкладочные (лайнинговые) цементы.

Стеклоиономерный цемент состоит из двух компонентов - стеклянного порошка и кополимерной кислоты. По сравнению с другими цементами возможно большое количество вариаций композиций состава, что отражается на получаемых свойствах материала.

Порошок. Порошок первых стеклоиномерных цементов состоял из диоксида кремния и алюминия в соотношении 2:1 и содержал около 23% фтора. В настоящее время порошок представляет собой тонко измельченное стекло фторсиликатов кальция и алюминия с размерами частиц 25-40 мкр. Основными компонентами являются диоксид кремния, оксид алюминия, фторид кальция. В состав стекла входят также в небольших количествах фториды натрия и алюминия, фосфаты кальция или алюминия. Непрозрачность для рентгеновских лучей многих цементов обеспечивается добавлением рентгеноконтрастного бариевого стекла или соединений металлов, в частности, оксида цинка.

Соотношение оксида алюминия и диоксида кремния отвечает за реакцию схватывания цемента: реакция с кислотой с выходом ионов начинается при соотношении алюминия и кремния больше, чем 2:1.

Это соотношение у стеклоиономерных цементов выше, чем у силикатных цементов, потому что полиакриловая кислота и ее аналоги слабее фосфорной. Одним из эффектов такого повышения является снижение рабочего времени. В целях достижения оптимального времени работы со стеклоиономерными цементами при неизменном времени их отвердевания были разработаны добавки определенной концентрации винной кислоты к порошку или к жидкости.

Повышение содержания в порошке фторида кальция снижает прозрачность материала, но обеспечивает его кариесстатические свойства за счет увеличения количества фтора. Содержание фторидов (в том числе фторидов натрия и алюминия) имеет значение для температуры плавления стекла, финальной прочности материала и его растворимости.

Существуют материалы, в состав порошка которых входит серебро или частички порошка серебряной амальгамы.

Поликислоты. В качестве полимера применяются комбинации различных поликарбоновых кислот с разным молекулярным весом, формулами и конфигурациями. Для полимеризации обычно используются три ненасыщенные карбоновые кислоты: акриловая, итаконовая и малеиновая. Эти кислоты используются в стеклоиномерных цементах потому, что их полимерыимеют наибольшее количество карбоксильных групп, за счет которых и происходит сшивание цепочек полимера и адгезия к твердым тканям зуба.

Введение модифицирующих добавок - кислот, близких по активности к полиакриловой кислоте, может улучшить характер структуирования системы. Оно способствует экстрагированию ионов металла из стекла и временному связыванию их в растворе, что исключает преждевременное взаимодействие катионов с поливалентыми анионами полиакриловой кислоты. Это повышает скорость затвердевания без уменьшения рабочего времени или даже с его увеличением. Только благодаря добавлению винной кислоты удалось получить стеклоиономерные цементы с оптимальными рабочими свойствами.

Формы выпуска стеклоиономерных цементов.

Водные системы. Содержат смесь поликислоты и воды. Представляют собой порошок, состоящий из тонко измельченного фторалюмосиликатного стекла с необходимыми добавками, и жидкость - водный раствор кополимера карбоновых кислот с добавлением 5% винной кислоты.

Безводные системы. Содержат безводную поликислоту. Представляют собой водно-твердеющие типы цементов, замешиваемые на дистиллированной воде.

Полуводные системы. Имеют промежуточное положение между водными и безводными системами. Поликислота содержится как в виде порошка, так и в виде раствора. Уровни вязкости, толщина пленки и начальная кислотность находятся между соответствующими параметрами водной и безводной форм материала.

Реакция затвердевания стеклоиономерного цемента.

Процесс отвердевания материала проходит три последовательные стадии:

1. Растворение. Подразумевается гидратация, выделение ионов, выщелачивание ионов.

2. Загустевание. Подразумевается первичное гелеобразование, начальное, нестабильное отвердевание.

3. Отвердевание. Подразумевается дегидратация, созревание, окончательное отвердевание.

Стадия растворения. Во время этого процесса перешедшая в раствор кислота реагирует с поверхностным слоем стеклянных частичек с экстрагированием из него ионов алюминия, кальция, натрия и фтора, после чего на поверхности частичек остается только силикагель, который образуется из оксида кремния при воздействии кислоты, как и при отвердевании силикатного цемента. Протоны (водородные ионы) диссоциированной поликарбоновой кислоты диффундируют в стекло и обеспечивают выход катионов металлов, которые стремятся по законам электростатического взаимодействия к анионным молекулам полимерной кислоты. Окончательно процесс экстрагирования ионов завершается через 24 часа после начала стадии растворения, хотя, в основном, материал твердеет через 3-6 минут. Процесс диссоциации происходит только при наличии воды, присутствующей как растворитель поликислоты, на которой осуществляется замешивание цемента.

Стадия загустевания. Длится около 7 минут. Начальное отвердевание обеспечивается путем быстрого сшивания молекул поликислот ионами кальция.

Стадия отвердевания. Может длиться до семи дней. Известно, что связывание цепей поликислот ионами кальция продолжается в среднем около 3 часов, а ионами алюминия около 48 часов. Данная стадия обеспечивается смешиванием цепей поликислот ионами алюминия.

Окончательная структура отвердевшего материала представляет собой стеклянные частицы, каждая из которых окружена силикагелем и расположена в в матриксе из поперечно связанных молекул поликислот полиакрилата металла. Межфазный слой силикагеля играет роль связующего, образуя соединение с поверхностью непрореагировавшей частицы и с матрицей, за счет чего повышается прочность материала.

Ионы фтора и фосфатов образуют нерастворимые соли, а также комплексы, которые играют важную роль в переносе ионов и их взаимодействии с полиакриловой кислотой.

Недостатки стеклоиономерных цементов химического отверждения.

1. Длительное время окончательного отвердевания при относительно коротком рабочем времени;

2. Сохранение первоначально низкого значения рН в течение длительного времени, что может неблагоприятно влиять на пульпу зуба;

3. Чувствительность к недостатку и избытку влаги во все периоды отвердевания до полного отвердевания цемента, высокая его водорастворимость в первые сутки после отвердевания;

4. Появление микротрещин при пересушивании;

5. Возможность задержки протравочной кислоты при пересушивании - образования, так называемой, кислотной мины, способной пролонгировано действовать на пульпу зуба;

6. Возможность повышенной чувствительности зуба после пломбирования;

7. Непостоянные адгезивные свойства. Снижение адгезии может происходить вследствие просачивания жидкости из дентинных канальцев, особенно, если перед внесением материала в полость дентин подвергался обработке очистительными средствами или растворами кислот;

8. Хрупкость, низкая прочность (около 40% от прочности композитов), высокая истираемость;

9. Недостаточная эстетичность устранения оптической границы между пломбой и тканями зуба, неудовлетворительная полируемость;

10. Возможность наличия токсических ионов.

Результатом исследований, направленных на устранение вышеперечисленных недостатков явилось создание и внедрение в клиническую практику гибридных стеклоиономерных цементов.

Гибридные стеклоиономерные цементы.

В 1988 году был разработан новый класс стоматологических пломбировочных материалов - стеклоиномерные цементы двойного отверждения, получившие название гибридных цементов, модифицированных полимером.

Состав гибридных стеклоиномерных цементов.

Порошок представляет собой, как и у традиционных стеклоиономерных цементов, рентгеноконтрастное фторалюмосиликатное стекло, иногда с добавлением кополимеризата, как и в безводных стеклоиономерных системах.

Жидкость является раствором кополимера кислот, однако концы молекул поликислот модифицированы присоединением некоторого количества ненасыщенных метакрилатных групп, как у диметакрилатов композиционных материалов. Эти модифицированные радикалы на концах молекул позволяют им соединяться между собой при воздействии света. Помимо этого, в жидкости содержится водный раствор гидроксиэтилметакрилата. Моно- и олигомеры светового отверждения заменили мономеры композита, являясь соединяющим звеном между гидрофильной стеклоиономерной и гидрофобной композитной матрицами. В жидкости, так же, содержится винная кислота, фотоинициатор (типа камфарахинона). Жидкость является фотоактивной, поэтому хранить ее необходимо в темной капсуле.

Реакция отвердевания.

При смешивании порошка и жидкости параллельно происходит две реакции. Одна из них повторяет классическую реакцию отверждения традиционного стеклоиономерного материала - сшивание молекул поликислот ионами металлов с выщелачиванием ионов металла и фтора из стеклянных частичек, выделением фтора и фиксацией к твердым тканям зуба. Однако, стеклоиономерная реакция в этих материалах более медленная. Время самостоятельного отверждения составляет 15-20 минут, что обеспечивает большее рабочее время.

Сразу после воздействия фотополимеризатора происходит полимеризация свободных радикалов метакрильных групп полимеров и гидроксиэтилметакрилата при участии активированной светом фотоинициирующей системы. Таким образом, сразу после воздействия фотополимеризатора формируется жесткая структура материала, в которой происходит стеклоиономерная реакция.

В целях избегания некоторых проблем при работе с гибридами, следует применять технику послойного нанесения и фотополимеризации материала. Это усложняет работу врача-стоматолога, и дальнейший поиск наиболее рациональных материалов позволил разработать гибридные стеклоиномерные цементы тройного отверждения. Порошок данных материалов содержит кроме фторалюмосиликатного стекла, пигментов и активаторов, необходимых для фотополимеризации, инкапсулированный катализатор. Он представляет собой микрокапсулы с патентованной системой водоактивированных редокс-катализаторов персульфатом калия и аскорбиновой кислотой. При замешивании материала микрокапсулы подвергаются разрушению и катализируют реакцию связывания метакрильных групп в участках, недоступных для воздействия света фотополимеризатора.

Таким образом, данный класс гибридных стеклоиономерных материалов имеет три механизма отвердевания:

1. Фотоинициированная метакрилатная полимеризация свободных радикалов;

2. Кислотно-основная стеклоиономерная реакция с выделением фтора и ионообменном с тканями зуба;

3. Самополимеризация свободных метакрильных радикаловбез воздействия света.

Показания к применению гибридных стеклоиономерных материалов

такие же, как и показания для применения традиционных пломбировочных материалов. Они более широко могут использоваться при лечении кариеса корней, в гериартрии. В отличие от традиционных материалов, данные материалы могут использоваться при открытом варианте «сэндвич»-техники, когда часть пломбы при глубоких поддесневых полостях второго класса выполняется из гибридного материла тройного отверждения, а часть пломбы - из композиционного материала. К этой технике прибегают ввиду того, что композиционную пломбу является невозможным выполнить из за высокой влажности, и, помимо этого, присутствуют плохие условия для фотополимеризации. Открытым, вариант называется потому, что оставляется открытой поверхность пломбы, выполненная из стеклоиономерного цемента. Это допустимо для гибридных материалов в связи с их достаточной влагоустойчивостью и относительной прочности.

Компомеры.

Материалы, претендующие на сочетание в себе свойств композиционных и стеклоиономерных материалов.

Выбор пломбировочных материалов.

Выбор пломбировочных материалов обычно осуществляется врачом - стоматологом терапевтом по трем, основным параметрам:

- личный опыт врача;

- ценообразование;

- рекламный рейтинг фирм-производителей пломбировочных материалов.

Однако, необходимо помнить о том, что не всегда объективным критерием является критерий ценовой политики. Не всегда цена материала соответствует его качественным характеристикам. Рекламный рейтинг фирм тоже не всегда соответствует качественному уровню предлагаемых материалов.

Ведущими фирмами-производителями, на сегодняшний день, являются «3M - ESPE», «HERAUES KULZER», «DENTSPLY» и другие.

Выбор пломбировочного материала должен осуществляться строго индивидуально каждому конкретному пациенту. Необходимо учитывать индивидуальные особенности организма пациента.

Помимо этого, следует учитывать влияние пломбировочных материалов на водородный показатель индифферентного раствора (дистиллированная вода) и ротовой жидкости с различными значениями рН. А значения рН ротовой жидкости индивидуальны. Помимо этого, при осуществлении выбора материала, следует учитывать скорость кислотной растворимости эмали по кальцию, которая меняется при использовании того или иного вида материала, электропроводимость твердых тканей зубов.

Использование комплекса методик, позволяющих оценить различные физиологические показатели эмали, дает возможность проследить ряд закономерностей в процессах, происходящих в эмали зубов под влиянием различных пломбировочных материалов. Например, применение пломбировочных материалов с бондинговыми системами и фтором делает возможным корректировать негативное влияние пломбирования на минеральный обмен эмали зубов с целью достижения стабильных результатов в лечении кариеса и его осложнений.

Имплантология.

Первое сообщение об имплантации зубов было сделано в 1891 году Н.Н. Знаменским. Докладывалось о приживлении искусственных зубов из фарфора и металла.

В стоматологической практике применяют различные виды имплантатов. Соответственно отмечается широкое использование различных материалов. Различают биотолерантные, биоинертные, биоактивные материалы.

К биотолерантным относят сплавы благородных металлов, сплавы кобальта, хрома, молибдена.

К биоинертным относят титан и его сплавы, оксид алюминия, углерод.

К биоактивным материалам относят стеклокерамику с биоактивной поверхностью, керамика, гидроксилапатит и др.

Материалы, используемые в имплантологии должны отвечать определенным требованиям. Особенное внимание уделяется таким качествам материалов, как коррозионная устойчивость, неканцерогенность, нетоксичность, они не должны вызывать аллергических реакций, должны обладать высокими механическими и технологическими свойствами, легко стерилизоваться, быть удобными в работе, эстетичными, общедоступными.

В имплантологии наиболее широко применяют металлы и сплавы. С самого начала осуществления оперативных вмешательств с использованием имплантатов свое применение находили нержавеющая сталь, кобальто-хромовый сплав, титан, никелид-титан, серебряно-палладиевый сплав. Перспективными в плане применения материалами являются титан и его сплавы, сапфир, гидроксилапатит.

Успех имплантации при применении металлических материалов зависит от многих факторов: состава и свойств металлов, формы имплантатов, свойств костной ткани. Наиболее важным фактором остается устойчивость материалов к коррозии.

Из всех материалов, наибольшей коррозионной стойкостью обладает титан и его сплавы. Такое качество позволяет осуществлять пожизненную имплантацию титановых конструкций в организм пациента.

Среди всех сплавов титана особое место занимает никелид-титана. Данный сплав помимо высокой коррозионной стойкости обладает термомеханической памятью, то есть, эффектом памяти формы.

Способность материалов противостоять химическому и электрохимическому

Воздействию среды (полость рта и ткани, окружающие имплантат) связана с пассивацией металлов, обусловленной образованием на поверхности металла пленок труднорастворимых соединений, например оксидов. Металлургические, технологические, конструкционные погрешности и другие причины могут к повреждению защитной пленки, вызывая процессы коррозии и ответную реакцию тканей. Возможны следующие типы коррозии: общая, гальваническая, ямочная, щелевая, коррозия напряжения, включая усталостную коррозию.

Предварительное суждение о биосовместимости имплантата может быть основано на результатах анализа данных об его электрохимическом «поведении» в средах, моделирующих жидкие среды организма.

Сплавы на основе никелида-титана отвечают трем основным требованиям, без соответствия которым ни один материал не может являться пригодным для введения в организм человека.

Первое требование, которому отвечает данный материал. Высокая устойчивость к коррозии.

Второе требование. Отсутствие токсичности материала.

Третье требование. Наличие механических свойств, близких к свойствам живых тканей, что позволяет с высокой надежностью с их применением осуществлять лечение пациентов.

Конструкции имплантатов.

Существует множество систем имплантатов, наряду с разными способами и методиками проведения операций имплантации.

Имплантаты классифицируют по следующим признакам:

- биосовместимость;

- форма имплантатов;

- структура материала;

- свойства материала;

- локализация;

- функция;

- восприятие жевательного давления;

- по конструкции внутрикостной части;

- по конструкции соединения имплантата с супраструктурой;

- по способу изготовления.

По форме различают цилиндрические (сплошные и полые), винтообразные, листовидные (пластинчатые), конусовидные, формы корня естественного зуба.

По структуре материала различают беспористые, поверхностно-пористые, со сквозной пористостью, комбинированные.

По свойству материала подразделяют без эффекта «памяти» формы и с данным эффектом.

По локализации - чрескорневые, подслизистые, поднадкостничные, внутрикостные, чрескостные, комбинированные.

По функции - замещающие, опорные, опорно-замещающие.

По восприятию жевательного давления - с амортизатором, без амортизатора.

По конструкции внутрикостной части - разборные, неразборные.

По конструкции соединения имплантата с супраструктурой - неразъемное соединение с помощью магнитных систем.

По способу изготовления - стандартные, индивидуальные.

По месту производства - заводского, лабораторного.

Конструктивно в имплантате различают три части: корневую часть, шейку и головку.

Методы имплантации.

Методы имплантации группируют по классификационным признакам: по срокам имплантации, по признаку сообщения с полостью рта в период приживления.

По срокам имплантации различают:

- непосредственную имплантацию;

- отсроченную.

По признаку сообщения с полостью рта в период приживления:

- сообщающиеся;

- несообщающиеся.

ЛЕКЦИЯ №7

Клинические методы исследования твердых тканей зубов

К общепринятым клиническим методам исследования для оценки целостности коронковой части зуба относится осмотр.

Осмотр во время первого посещения пациентом врача - стоматолога позволяет наметить общий план лечения органов полости рта, в том числе и санацию, что является основной задачей стоматологии. Осмотр позволяет определить величину клинических вмешательств.

Рекомендуется осуществлять осмотр в одном и том же порядке, по определенной системе, визуально и интструментально.

Осмотр производится при помощи использования следующих методов исследования:

- визуальное;

- пальпаторное;

- инструментальное.

Инструментальное подразделяется, в свою очередь на:

- зондирование;

- перкуссию.

Особенное внимание уделяется цветовым характеристикам твердых тканей зубов. Известны случаи, когда единственной характеристикой патологического процесса является изменение цвета зубов.

Изменение цвета отмечается в интактных зубах, в которых наступают патологические изменения в пульпе, вплоть до ее некроза. Депульпированные зубы утрачивают живой блеск эмали, приобретая иногда темно-серый оттенок. Обработка каналов зубов методом серебрения, использование амальгамовых пломб обусловливают темный цвет, а использование резорцин-формалиновой пасты для обработки каналов и их пломбирования вызывает розовую окраску твердых тканей зубов.

Изменение цветовых характеристик эмали зубов возможно при воздействии внешних факторов воздействия, например табакокурения, в результате которого на зубах образовывается темно-бурый налет.

Необходимо оценивать цветовую картину зуба в диагностическом плане по зубному ряду и коронке зуба. Цвет эмали является важным признаком при постановке диагноза. Нередко данный показатель способствует правильной дифференциальной диагностике одного патологического процесса от другого.

Постоянные зубы имеют белый цвет с желтоватым или серым оттенком, молочные зубы - белый цвет с голубым оттенком. Независимо от оттенка у неповрежденных зубов имеется характерная прозрачность, обусловливающая живой блеск. В результате возрастных изменений эмаль утрачивает характерный для нее блеск и становится более тусклой. Данный факт обусловлен возрастными изменениями в пульпе зуба и образованием заместительного дентина.

Цветовые характеристики зависят, так же, от климатических условий, особенностей химического состава воздуха, воды и так далее.

Цвет облицовочного покрытия искусственной коронки можно определять до препарирования твердых тканей зуба, подлежащего восстановлению, непосредственно по его цвету. В том случае, если зуб уже был ранее покрыт коронкой, или наблюдается изменение его цвета, или уже произведено одонтопрепарирование, то определение цвета осуществляется ориентированно соответствующего зуба с противоположной стороны челюсти.

В идеале, следует осуществлять определение цвета до препарирования твердых тканей зубов, чтобы избежать ошибок из-за усталости глаз, обезвоживания зуба, и изменения его цветовых характеристик в процессе удаления тканей. Однако, чаще всего, в практической стоматологии, эту манипуляция осуществляют после одонтопрепарирования, снятия слепков, припасовки каркасов ортопедических конструкций. Данный подход является нерациональным и затрудняет достижение искомого качества осуществляемого ортопедического лечения дефектов зубных рядов.

Целесообразным является осуществление выбора цвета облицовочного слоя врачом - стоматологом ортопедом, пациентом и зубным техником вместе.

Определение цвета следует осуществлять после проведения снятия зубных отложений и манипуляции осветления зубов. Цлесообразность процедуры осветления - это отдельная тема, вызывающая большое количество разногласий, как среди ученых, так и среди практических врачей - стоматологов.

Определение цвета коронки не следует осуществлять при искусственном освещении и при попадании прямых солнечных лучей. Лучше определять цвет при естественном освещении. Использование специальных дополнительных источников света позволяет устранить блики на поверхности зуба и более качественно осуществить определение его цветовых характеристик.

Определение цвета следует осуществлять прерывисто, через каждые 15-20 секунд делая перерывы. В промежутках врачу следует смотреть на голубой фон.

Прогрессивным новшеством считается определение цвета при помощи фотодатчиков. Использование внутриротовых камер, компьютера и специальных программ позволяет наиболее безошибочно определить цвет зуба в соответствии с той или иной расцветкой.

По интенсивности цветового тона в зубных рядах различают четыре группы зубов:

1. Самая светлая - боковые резцы верхней челюсти и все резцы нижней челюсти;

2. Центральные резцы верхней челюсти;

3. Премоляры;

4. Самая темная - клыки и моляры.

Естественный зуб чрезвычайно редко бывает монохромным, то есть, одноцветным. Чаще всего он имеет двух-, трехцветную схему. При этом, граница перехода цвета на одном зубе может быть как плавной, так и резкой.

Необходимо помнить, что показателем здоровых зубов является не белоснежный их цвет, а цвет, напоминающий своим матовым блеском слоновую кость.

Желтый цвет предполагает предрасположенность к расстройству желчного пузыря, а также отмечается у заядлых курильщиков. Коричневый цвет зубов свидетельствует о серьезном ослаблении организма. Перламутровая окраска характеризует предрасположенность к туберкулезу. Белоснежные зубы свидетельствуют о нарушении баланса минерального обмена.

Цвет зубов определяют по расцветке материала, из которого будет изготовлен облицовочный слой металлокерамических, металлокомпозитных, металлопластмассовых конструкций, или материала, из которого будет изготовлены цельнокерамические конструкции.

При определении цвета при изготовлении искусственных коронок по типу двух-, трехцветных необходимо нарисовать на бумаге цветовую схему коронки с обозначением границ распространения отдельных цветов, пятен, линий трещин эмали. Предусматриваются места прозрачности и непрозрачности и другие особенности цветового эффекта. Отмечаются проблемные места на зубах и на схеме.

Достаточно часто в практике превалируют монохромные конструкции. В таких случаях цвет определяют, ориентируясь на цвет твердых тканей зуба в области вестибулярной поверхности зуба и режущего края.

Форма и величина зубов зависят от состояния организма пациента в период формирования зубов, а так же находятся в зависимости от патологических процессов, происходящих после прорезывания.

Изготавливаемые искусственные коронки и зубы должны соответствовать характеристикам формы и размера сохранившихся зубов.

Эстетика предусматривает возрастные и индивидуальные особенности формы, размера, цветовых характеристик зубов и прикуса.

Для оценки степени поражения твердых тканей жевательных зубов был разработан индекс разрушения окклюзионной поверхности зубов (ИРОПЗ).

Данный индекс был предложен профессором В.Ю. Миликевичем в 1984 году и по достоинству оценен специалистами. Однако, следует гораздо шире использовать его в клинической практике. Использование данной методики позволяет в полной мере оценить состояние твердых тканей зубов.

Методика определения индекса заключается в следующем. Со стороны жевательной поверхности зуба определяют площадь дефекта твердых тканей или пломбы и площадь всей окклюзионной поверхности пораженного зуба. Затем вычисляют отношение площади поверхности дефекта или пломбы к площади окклюзионной поверхности. То есть, приняв за единицу всю площадь окклюзионной поверхности, определяют отношение к ней (как часть или процент) площади дефекта или восстановленного пломбой или вкладкой участка.

Для вычисления индекса необходимо определить площадь этих участков. В этих целях используется стандартная прозрачная пластинка с нанесенными на нее миллиметровыми делениями (сеткой). Для этого у пациента снимают анатомический слепок и отливают гипсовую модель.

На полученной гипсовой диагностической модели челюсти к окклюзионной поверхности зуба с дефектом прикладывают прозрачную пластинку с миллиметровой сеткой. Ее располагают параллельно окклюзионной поверхности зуба и по возможности фиксируют к модели, например воском. При помощи миллиметровой сетки определяют площадь дефекта и окклюзионной поверхности зуба. Вычисляют ИРОПЗ.

Наряду с неоспоримыми преимуществами, необходимо отметить достаточную трудоемкость данного исследования. Помимо этого ее проведение требует значительного времени. Для преодоления ряда трудностей были предложены усовершенствованные методики определения ИРОПЗ, позволяющие повысить точность и упростить его определение.

Это следующие методики:

1. Усовершенствование методики определения индекса с помощью прозрачной пластинки и стандартной миллиметровой бумаги;

2. Определение индекса по модели, используя прозрачную пластинку с миллиметровой сеткой;

3. Определение индекса по оттиску;

4. Определение индекса по отпечатку из невулканизированного каучука или силикона;

5. Визуальное определение индекса;

6. Вычисление индекса по анатомическим образованиям окклюзионной поверхности;

7. Определение индекса при помощи стоматологического зеркала;

8. Определение индекса при помощи градуированного стоматологического зеркала;

9. Определение индекса по внутриротовой фотографии;

10. Использование компьютерной технологии для определения индекса.

Причем, потенциал усовершенствования этой методики не исчерпан.

Определение ИРОПЗ является не только диагностическим тестом, но и определяющим моментом при выборе метода лечения. То есть, при выборе каким способом будет осуществляться замещение дефекта твердых тканей зуба: пломбой, вкдадкой или искусственной коронкой.

При значении ИРОПЗ соответствующем значению более 0,6 после пломбирования кариозных полостей показано применение искусственных коронок. При значении индекса более 0,8 необходимо применять штифтовые культевые конструкции по В.Н. Копейкину.

Помимо индекса разрушения окклюзионной поверхности зубов существуют и другие индексы и показатели характеризующие состояние твердых тканей зубов.

Например, известен показатель межбугорковой дистанции.. Данный показатель используется при выборе современных пломбировочных материалов.

Для обоснования выбора метода замещения твердых тканей зубов испоьзуется показатель объемного разрушения тканей зуба (ПОРТЗ). Данный показатель вычисляется по соотношению объема разрушенных тканей к объему тканей коронки. Расчет ПОРТЗ производят по формуле, подразумевающей деление объема дефекта твердых тканей зуба на объем коронки зуба. Причем объемные величины состоят из значения «пи», равного 3,14, радиуса коронки зуба или полости (дефекта), а также высоты коронки зуба или глубины полости (дефекта).

Определение данного показателя является не только диагностическим тестом, но и определяющим моментом при выборе метода лечения.

При 1 степени ПОРТЗ, соответствующей значению до 0,2, показано замещение дефекта пломбой.

При 2 степени - от 0,2 до 0,55 - замещение дефекта пломбой и вкладкой (выбор осуществляется в зависимости от класса полости).

При 3 степени ПОРТЗ - от 0,55 до 0,75 - применяют искусственные коронки.

При 4 степени - от 0,75 до 1,0 - используют различные модификации штифтовых зубов или культевые вкладки.

Осуществляя выбор метода ортопедического лечения необходимо учитывать и противопоказания к применению штифтовых конструкций и культевых вкладок. Особенно важным является учитывание допустимой толщины стенок корневых каналов, а также длины корневых каналов.

Форма зуба далека от правильной геометрической формы. В связи с этим для проведения расчетов необходимо определять минимальные и максимальные размеры, а затем определять среднее значение.

Окклюзионную поверхность и форму дефекта следует рассматривать как эллипс. Сам зуб - как эллипсный цилиндр.

При определении площади эллипса - окклюзионной поверхности и дефекта зуба учитывают:

- максимальный размер эллипса;

- минимальный размер эллипса;

- значение «пи».

Объем эллипсного цилиндра - зуба и дефекта зуба подразумевают учитывание в расчетах:

- максимального радиуса эллипса;

- минимального радиуса эллипса;

- высоту цилиндра.

Учитывая, что высота коронки зуба и глубина полости в большинстве случаев не совпадает, при расчете следует разграничивать эти понятия.

Используется показатель объемного разрушения клинической коронки зуба (ПОРККЗ). При расчете показателя учитываются:

- максимальный радиус дефекта;

- минимальный радиус дефекта;

- максимальный радиус окклюзионной поверхности;

- минимальный радиус окклюзионной поверхности;

- максимальная глубина полости дефекта;

- минимальная глубина полости дефекта;

- максимальная высота клинической коронки зуба;

- минимальная высота клинической коронки зуба.

Беря во внимание то, что на зубе легче определять диаметр, высчитывается показатель по формуле для расчета и по параметру диаметра. В этом случае необходимо учитывать следующие показатели:

- максимальный диаметр дефекта;

- минимальный диаметр дефекта;

- максимальный диаметр окклюзионной поверхности;

- минимальный диаметр окклюзионной поверхности;

- максимальная глубина полости дефекта;

- минимальная глубина полости дефекта;

- максимальная высота клинической коронки зуба;

- минимальная высота клинической коронки зуба.

Показатель объемного разрушения твердых тканей зубов важен для обоснования способа восстановления целостности коронки зуба.

Необходима высокая точность при определении данного показателя. Ввиду этого предпочтение отдается оптическому способу определения показателя с использованием компьютерных технологий.

Данное понятие неразрывно связано с компьютерными технологиями

изготовления зубных вкладок.

Наиболее известная в настоящее время компьютерная технология

изготовления вкладок - это метод CEREC, разработка которого была начата в 1980 году Морманом и Брандестини. Они исходили из стремления оптимизировать работу и повысить эффективность замещения дефектов твердых тканей зубов.

Сущность компьютерной системы получения оптического оттиска заключается в том, что с помощью стереовидеокамеры снимают изображение отпрепарированного дефекта, которое передается в компьютер. По специальной программе изображение обрабатывается и планируется ортопедическая конструкция.

При помощи использования подобных методик производят отображение информации с зубов, подверженных одонтопрепарированию при изготовлении искусственных коронок и мостовидных протезов, и их осуществляют их изготовление с помощью методик компьютерного фрезерования.

ЛЕКЦИЯ №8

Вопросы гигиены в стоматологии

Перекрестные (внутрибольничные) инфекции представляют серьезную угрозу здоровью и жизни. Это объясняется снижением резистентности организма в связи с загрязнением окружающей среды, возрастающим несоответствием социального ритма человека биологическому, изменением вирулентности микроорганизмов и другими факторами. Использование антибиотиков в медицинской и ветеринарной практике способствовало эволюции микробных популяций и формированию госпитальных штаммов с множественной лекарственной устойчивостью.

Отмечается тенденция к росту внутрибольничных инфекций в условиях недостаточной подготовки медицинского персонала по данному вопросу.

Профилактика перекрестной инфекции основана на прерывании путей передачи. Оценка эффективности профилактических мероприятий проводится по результатам бактериологического контроля за состоянием воздуха, медицинского инструментария и поверхностей. Актуален контроль возникновения инфекционных заболеваний в стоматологических учреждениях. Каждое из направлений клинической стоматологии связано со своей спецификой микробного загрязнения воздуха и оборудования клинических кабинетов. Микробная загрязненность лечебных учреждений зависит от многих условий: планировки помещений, интенсивности их нагрузки, сезона года, особенностей оснащения и методов дезинфекции.

Стоматологическое оборудование, имеющее разные скоростные характеристики рассеивает микроорганизмы на разные расстояния.

Чтобы правильно оценить положительные и отрицательные свойства дезинфицирующих средств, необходимо провести бактериологические исследования в клинических и поликлинических условиях.

Гигиеническая характеристика лечебно-профилактических учреждений.

Передача инфекции пациентам в процессе оказания медицинской помощи имеет множество различных названий: «госпитальная инфекция», «смешанная», «суперинфекция», «сопутствующая», «содружественная», «внутрибольничная», «ятрогенная», «амбулаторная. Более современное название - «перекрестная инфекция».

Перекрестная инфекция - это заболевания пациентов и медицинских работников, полученные в процессе оказания медицинской помощи.

Каждый случай внутрибольничной инфекции должен регистрироваться.

Проблема становится еще серьезнее в связи с возникновением и распространением СПИДа по всему миру.

В сельских учреждениях заболеваемость в 2,2 раза выше, чем в городских.

В процессе изучения перекрестной инфекции появилось понятие: «стационары риска». Это лечебные учреждения с ослабленным, чувствительным к инфекциям контингентом пациентов, с обширными и специфическими медицинскими вмешательствами. Стационарами риска следует считать учреждения хирургического профиля, родовспоможения, детские (до 1 года жизни) и для лиц, старше 60 лет.

В этом перечне нет упоминания о стоматологических учреждениях, хотя специфика оказания стоматологической помощи населению требует внесения в список «стационаров риска» и стоматологических поликлиник.

Инфицирование условно-патогенными микроорганизмами в условиях лечебного учреждения проходит два этапа: колонизация пациентов госпитальными штаммами и дальнейшее инфицирование.

Колонизация пациентов микроорганизмами обычно имеет проходящий характер, может быть пролонгирована в результате действия антибиотиков, инструментальных исследований, нарушения нормальной микрофлоры глотки и кишечника. Резервуарами колонизации являются ротоглотка, желудочно-кишечный тракт, руки пациентов и медицинского персонала (чаще среднего и младшего). Сущность процесса колонизации пока недостаточно ясна. Колонизация не всегда ведет к инфицированию.

Механизм передачи условно-патогенных микроорганизмов осуществляется в 3 стадии:

1. Выделение возбудителя из организма инфицированного или носителя;

2. Пребывание возбудителя во внешней среде;

3. Внедрение в другой, заражаемый организм.

Для развития патологического процесса требуются «свежие» штаммы возбудителя, то есть, недавно выделенные из организма пациента или носителя. Так, стафилококки, длительно находящиеся во внешней среде, восстанавливаются, пройдя через организм носителя. Носителями могут быть пациенты, медицинский персонал, студенты.

Неодинакова загрязненность микроорганизмами различных поверхностей в закрытом помещении: максимально загрязнен пол - в 70 % случаев в смывах обнаруживается патогенная флора, стены - 12 %, а воздух загрязнен минимально в 8 % случаев.

Среди факторов внешней среды, постоянно влияющих на человека, важное место занимает воздух. Принято считать, что загрязненность воздуха закрытых помещений зависит от его связи с атмосферным воздухом и от эндогенных источников загрязнения. Воздух, поступающий из здания, может вернуться в другие части и на другие этажи этого здания. Только две стоматологические поликлиники г.Воронежа располагаются в специальных зданиях, а остальные занимают первые этажи жилых домов. В определенные моменты воздух, поступающий из вентиляционных отверстий стоматологической поликлиники будет подниматься и поступать в квартиры верхних этажей. Этот воздух содержит большое количество микроорганизмов, в том числе и патогенных.

Внутри закрытых помещений тоже существуют потоки воздуха, обусловленные ветром, разницей температур наружного и внутреннего воздуха, работающими техническими средствами, наличием множества помещений.

«Микроклимат» - это климат ограниченного пространства, характеризующий физическое состояние воздушной среды закрытого помещения; его составными частями являются: температура воздуха, ее колебания, влажность воздуха, подвижность воздуха. Микроклимат в лечебно-профилактических учреждениях должен быть комфортным.

Ярко выражена зависимость микробной загрязненности воздуха от времени года: в зимний период загрязненность максимальная, а в летний - минимальная.

Эндогенными источниками загрязнения воздуха закрытых помещений являются находящиеся в помещении люди (пациенты, медицинские работники, студенты) и проводимые лечебные мероприятия.

Итак, одним из источников эндогенного загрязнения воздуха являются медицинские процедуры, проводимые в этом помещении.

Для снижения вероятности распространения инфекции в лечебном учреждении медицинским работникам необходимо использовать средства индивидуальной защиты. Так, ношение масок и смена их через каждые 3 часа способствует снижению микробной обсемененности воздуха процедурного кабинета в 3 раза.

Ряд авторов считают, что маски из хлопчатобумажной ткани эффективны всего на 1 час. Причем, наружная сторона загрязняется микроорганизмами более, чем внутренняя.

В последнее время для снижения бактериальной загрязненности рекомендуют использовать антимикробные ткани или хлопчатобумажные ткани с антимикробной пропиткой. Для пропитки используют ионы меди, серебра, гексахлорофен. Антибактериальный эффект резко выражен: белье из антимикробной ткани обсеменено в 7 раз меньше обычного. Воздух в палатах, где применялось это белье чище в 2,5 раза по микробным показателям; обсемененность кожи снижается в 4,5 раза. Из антимикробной ткани изготавливают халаты, шапочки, бахилы, полотенца, салфетки и фильтры для защиты органов дыхания.

Микробная загрязненность одежды медицинского персонала зависит от степени микробной загрязненности воздуха в лечебном учреждении. Максимальное число колоний микроорганизмов в области груди с лицевой стороны, с изнаночной - на 30-70 % меньше. Обсеменение одежды медицинского персонала наступает уже в первые часы работы, к концу смены увеличивается на 15-25 % и достигает максимума к концу рабочей недели. Благодаря повышенной температуре и влажности, наличию питательных субстратов в виде органических загрязнений, высокому содержанию колоний микроорганизмов в воздухе, одежда является хорошей средой для сохранения жизнедеятельности микроорганизмов. По проницаемости для микроорганизмов хлопчатобумажные ткани обладают максимальной защитной эффективностью.

Одним из методов предупреждения перекрестной инфекции является организация системы сбора клинических отходов.

ВОЗ в 1979 отнесла медицинские отходы к группе опасных. Существуют 4 группы медицинских отходов. Это: 1. патолого-анатомические отходы, 2. кровь и продукты крови, 3. Изделия медицинского, санитарно-гигиенического назначения, 4. Особо опасные клинические отходы (это инструменты, находящиеся в контакте с инфекционными агентами).

В России классификация медицинских отходов представлена следующим образом:

Класс А. Неопасные отходы лечебно-профилактических учреждений.

Класс Б. Опасные (рискованные) отходы лечебно-профилактических учреждений.

Класс В. Чрезвычайно опасные отходы лечебно-профилактических учреждений.

Класс Г. Отходы лечебно-профилактических учреждений, по составу близкие к промышленным.

Класс Д. Радиоактивные отходы лечебно-профилактических учреждений.

Существует перечень медицинских отходов по классам, но стоматологические отходы там не «звучат». Представляется, что отходы стоматологических учреждений следует отнести к Классу Б.

Гигиенические аспекты стоматологии.

Существуют определенные факторы риска развития и распределения перекрестной инфекции в стоматологических кабинетах и стационарах:

значительная частота обращаемости населения за стоматологической помощью;

большая хирургическая активность врачей стоматологов;

высокий процент больных с хронической инфекцией;

специфические врачебные вмешательства и инструментальные исследования;

широкое применение наружных лекарственных форм нередко содержащих определенное количество условно-патогенных микроорганизмов;

высокая активность полости рта как «входных ворот» и органа выделения возбудителей инфекционных процессов.

Изменения состава микрофлоры полости рта могут быть обусловлены как общим воздействием лекарственных препаратов на организм, так и местными причинами: неудачным протезированием с последующим возникновением явлений гальванизма, наличием травм различной этиологии, заболеваниями пародонта и слизистой оболочки, плохой гигиеной полости рта и имеющихся протезов. Возникающие на этом фоне дисбиотические реакции могут формироваться в дисбактериозы разной степени тяжести, что значительно усугубляет состояние стоматологических больных.

В настоящее время широко обсуждается вопрос об увеличении на стоматологическом приеме количества пациентов с различными формами сахарного диабета, наркоманов и ВИЧ- инфицированных больных.

При появлении в полости рта патологического очага видовой состав микрофлоры меняет свое качество в сторону патогенных представителей. Микроорганизмы, находящиеся в полости рта, почти всегда подвергают колонизации базисы съемных пластиночных протезов из акриловых пластмасс, применяемые в стоматологической практике при наличии микропор, микротрещин и плохой гигиене.

Патогенные микроорганизмы патологического очага причинного зуба в процессе лечения попадают в воздух стоматологических кабинетов. Наименее опасны в этом отношении стоматологические установки со скоростью вращения бора от 10 000 до 30 000 об/мин, рассеивающие патогенную микрофлору кариозной полости на 0.5 метров от полости рта больного, то есть в зоне дыхания врача. Более опасны турбинные установки со скоростью вращения бора 300 000 об/мин., рассеивающие патогенную флору на расстояние 1м и более от полости рта пациента.

Бактериальный аэрозоль стоматологических кабинетов существует по правилам, характерным для всех микробных аэрозолей, то есть, в нем можно выделить крупнодисперсную и мелкодисперсную фракцию.

Для защиты органов дыхания медицинского персонала стоматологических учреждений предлагается использовать маски, респираторы, лицевые шлемы. На наш взгляд, наиболее рационально использовать лицевые шлемы, так как в этом случае мы наблюдаем двойной эффект: защита органов дыхания и органов зрения врача. Больному тоже необходимо защищать глаза от бактериального аэрозоля. Для этого рекомендуют использовать защитные очки с боковыми щитами.

Интерес представляет сообщение о выделении вируса иммунодефицита человека из пульпы зуба больного, а это требует еще большего внимания врача к пациентам. Вирус СПИДа не проходит в аэрозоле, то есть, можно использовать сжатый воздух в процессе оказания медицинской помощи всем пациентам, но необходимо помнить, что вирус СПИДа может быть в каплях крови и слюны.

Источником распространения вторичной инфекции вполне могут быть руки врача стоматолога. Учитывая то, что на руках стоматолога находится обильная патогенная микрофлора, представленная золотистым и эпидермальным стафилококками, кишечной палочкой и протеем, а эпителий слущивается из-за постоянного мытья рук, кроме того, имеются микротравмы, можно сделать вывод: руки врача стоматолога - это источник вторичной инфекции. Специальным аспектом дезинфекции кожных покровов (особенно оперирующего персонала) является мытье рук.

Крайне нежелательно использовать в этих целях твердые мыла, поскольку их остатки могут «залипать» на коже и быть местом скопления микроорганизмов, снижая эффект гигиенической обработки. Твердое мыло содержит калиево-магниевые соединения, которые нейтрализуют кислотность кожи. Проникая в поверхностные слои кожи, эти соединения приводят к «засаливанию» и набуханию эпидермиса и последующей его десквамации. В результате частого, постоянного использования мыла происходит снижение естественных антибактериальных свойств и нарушение функции кожных покровов, а затеи и их деструкция.