Ортопедическая стоматология

- сиденье должно быть широким, чтобы поддерживать ягодицы, и достаточно длинным, чтобы поддерживать по крайней мере 2/3 длины бедер;

- передний край сиденья должен быть слегка закруглен к низу так, чтобы не оказывать давления на сосуды бедер;

- спинка должна быть устойчивой и не менять свою форму, быть выпуклой, чтобы обеспечивать поддержку поясницы;

- широкие ножки с пятью колесиками, не обязательно выступающими от проекции основания должны обеспечивать легкость в передвижении;

- изменение высоты сиденья должно быть либо ручным либо осуществляться с помощью газлифта.

Стул ассистента должен также иметь широкое основание, не менее пяти колес для устойчивости, но выступающих в вертикальной проекции не менее нескольких сантиметров от основания кнаружи. Ассистент вынужден сидеть во время клинического приема на 10 - 15 см выше врача для лучшего обзора операционного поля. Поэтому для соблюдения коленного угла ассистента в 90 градусов над колесами на высоте 10 - 12 сантиметров крепится подставка для ног и основание также находится от поверхности пола выше на 10 - 12 сантиметров.

Спинка стула ассистента нетрадиционна и представлена полукруглым валиком, который может перемещаться по кругу относительно основания на 360 градусов для опоры тела ассистента в любом направлении.

При любой сидячей работе необходимо регулярно выполнять упражнения. По мнению многих зарубежных и отечественных ученых идеальным упражнением для врачей - стоматологов и их ассистентов является плавание. Существует и ряд других упражнений.

Должностные обязанности ассистента врача - стоматолога:

- проводить подготовку рабочего места к приму врача;

- готовить необходимый инструментарий и медикаменты;

- осуществлять вызов пациента;

- усаживать и обеспечивать комфортное положение пациента в кресле как для него самого, так и для врача;

- приглашать врача к пациенту по мере готовности последнего;

- настраивать стоматологический светильник;

- подавать инструментарий врачу;

- обеспечивать профилактику инфекционного заражения пациента и персонала;

- работать со слюноотсосом и пылесосом;

- самостоятельно осуществлять гигиенические мероприятия, определять индексы и совместно с врачом осуществлять оценку эффективности проводимых профилактических мероприятий;

- совместно с менеджером или администратором, или по согласованию с врачом назначать пациентов на повторные посещения;

- осуществлять заполнение зубной формулы и помогать врачу в оформлении медицинской документации;

- обеспечивать заполнение бланков, рецептов (выполняют ассистенты, имеющие диплом врача - стоматолога или зубного врача) назначений по указанию врача;

- проводить санитарно-просветительную работу с пациентом во время приема;

- обеспечить выбор и просмотр теле - и видеопрограмм пациентом в кресле, или обеспечить аудиооснащение.

Стоматологические материалы и инструментарий, используемый на клиническом стоматологическом терапевтическом приеме.

В настоящее время на терапевтическом используются следующие основные материалы:

- временные пломбировочные материалы;

- постоянные пломбировочные материалы, к которым относятся:

- пломбировочные материалы химического отверждения;

- пломбировочные материалы светополимеризационные;

- материалы для расширения корневых каналов;

- материалы для пломбирования корневых каналов;

- медикаментозные препараты для эндодонтии;

- бонды:

- для эмали;

- для дентина;

- для эмали и дентина;

- последняя разработка кафедры терапевтической стоматологии нашей

медицинской академии - корневые бонды;

- медикаменты;

- анестетики;

- другие материалы.

Аппараты и приборы, используемые на терапевтическом приеме:

- наконечник турбинный;

- наконечник прямой для микромотора (пневматического или электрического);

- наконечник угловой;

- насадка слюноотсоса;

- насадка пылесоса;

- наконечник эндодонтический;

- гальванометр;

- другие материалы.

Медицинский инструментарий:

- боры турбинные алмазные;

- боры турбинные твердосплавные;

- боры алмазные и твердосплавные, полировочные головки для углового наконечника;

- боры алмазные и твердосплавные, полировочные головки для прямого наконечника;

- пульпоэкстракторы (по размерам);

- дрильборы (для углового и прямого наконечника);

- иглы корневые;

- каналонаполнители (для углового и прямого наконечника);

- набор инструментов для эндодонтии средний;

- -//-//- малый;

- набор инструментов для извлечения отломков стержневых инструментов из корневых каналов;

- штифты анкерные;

- штифты серебряные для пломбирования корневых каналов;

- штифты гуттаперчевые для пломбирования корневых каналов;

- матрицы;

- матрицедержатели;

- зеркало стоматологическое;

- ручка для зеркала стоматологического;

- зонд;

- пинцет изогнутый;

- пинцет анатомический общего назначения, длиной 200 мм;

- гладилка со штопфером;

- гладилка серповидная двусторонняя;

- шпатель двусторонний;

- шпатель пласимассовый;

- набор инструментов для пломбирования зубов;

- //-//- для пломбирования зубов вкладками;

- плато для замешивания материалов;

- плато для лекарств;

- полоски сепарационные (штрипсы);

- пародонтологический набор;

- карпульный шприц;

- иглы инъекционные;

- другой инструментарий.

Необходимым условием для обеспечения высококачественного клинического приема является соблюдение правил асептики и антисептики в терапевтической стоматологии, которые подробно будут рассмотрены на практических занятиях и элективах.

Желательно использовать на клиническом приеме весь комплекс методов исследования, включая дополнительные методы.

Рациональная организация клинического стоматологического терапевтического приема, оснащение его на современном уровне, соблюдение правил стерилизации, рационально организованный менеджмент и маркетинг клиники, высокий профессиональный уровень врачей, руководства и вспомогательного медицинского персонала способствуют достижению желаемого врачом и пациентом результата клинических мероприятий.

ЛЕКЦИЯ №3

Анатомия, гистология тканей зуба. Анатомическая, клиническая формула (формула по ВОЗ). Определение принадлежности зуба: к верхней и нижней челюсти, угла коронки, кривизны коронки.

Знание анатомии, гистологии, физиологии челюстно-лицевой области является необходимым для понимания тех патологических процессов, развитие и проявление которых находится в прямой зависимости от строения и характера окружающих органов и тканей.

Подход к лечению той или иной патологии, также зависит от анатомо-физиологических особенностей органов и тканей, в которых она протекает.

Знание анатомического и гистологического строения зубов является необходимым и одним из главных условий становления высококвалифицированного врача - стоматолога.

Анатомия зубов.

Знание анатомии зуба является необходимым условием для решения задач по лечению и профилактике его патологических состояний.

Правильным следует считать термин «зубной орган».

Жевательно-речевой аппарат содержит 32 зубных органа по 16 на верхней и нижней челюстях.

Зубной орган состоит из:

1. Зуб.

2. Лунка зуба и прилегающая к ней часть челюсти, покрытой слизистой оболочкой.

3. Периодонта, связочного аппарата, удерживающего зуб в лунке.

4. Сосудов и нервов.

Иными словами зуб и ткани пародонта являются составляющими зубного органа.

В зубе различают коронковую часть, шейку, корень или корни.

Принято различать анатомическую и клиническую коронки зуба.

Анатомическая коронка - это часть зуба покрытая эмалью.

Клиническая коронка - часть зуба, выступающая над десной.

С возрастом анатомическая коронка уменьшается в размере в результате стирания бугров или режущих краев зубов, а клиническая наоборот увеличивается из-за резорбции стенок альвеолы и обнажения корня или корней.

Коронковая часть зуба имеет следующие поверхности:

- вестибулярную, обращенную в сторону преддверия полости рта; у жевательной группы зубов она называется щечной;

- оральная, обращенная в ротовую полость; на верхней челюсти она называется небной, а на нижней челюсти - язычной;

- контактные, поверхности зубов, обращенные к соседним зубам, причем, обращенные к центру зубного ряда - мезиальные, а в противоположную сторону - дистальные;

- жевательная, а также жевательный или режущий край (у резцов и клыков), обращенные к зубам противоположного ряда. Данную поверхность следует называть окклюзионной.

В каждом зубе имеется полость, заполненная пульпой, в которой различают коронковую и корневую части. Пульпа зуба выполняет трофическую, то есть питательную функцию для зуба, пластическую, то есть дентинообразующую, а также защитную функции.

Полость зуба имеет различную форму, зависящую от принадлежности к тому или иному зубу. Полость зуба по своей форме близка к форме коронковой части и в виде канала продолжается в корне.

Эмаль зуба. Эмаль зуба покрывает коронку, образуя достаточно прочный и устойчивый против стирания покров. Толщина эмалевого слоя неодинакова в различных отделах коронки. Наибольшая толщина отмечается в области жевательных бугорков.

Эмаль является самой твердой тканью тела. Твердость эмали понижается по направлению к эмалево-дентинной границе. Твердость обусловлена высоким, до 96,5 - 97 %, содержанием в ней минеральных солей, до 90 % которых составляют фосфорнокислый кальций, то есть гидроксиапатит. Около 4 % составляют: углекислый кальций, то есть карбонат кальция, фтористый кальций, фосфорнокислый магний. 3 - 4 % приходится на долю органических веществ.

Эмаль состоит из обызвествленных волокон с закругленными поверхностями и желобообразным вдавлением на одной из них по всей длине волокна. Эти волокна называются эмалевыми призмами. Спиралевидно извиваясь, в различных направлениях они проходят к поверхности коронки зуба от эмалево-дентинной границы. Посредством межпризменного вещества, органической субстанции, эмалевые призмы склеены между собой. Направление призм, расположенных ближе к поверхности зуба, радиальное. Полосы Гунтера - Шредера, определяемые на продольном шлифе, являются результатом радиального хода извитых призм. Линии или полосы Ретциуса на продольных шлифах идут более отвесно, чем полосы Гунтера - Шредера, и пересекают их под прямым углом. На поперечных шлифах они имеют форму концентрических окружностей. Наиболее многочисленные и короткие линии Ретциуса имеются в эмали, покрывающей боковые поверхности коронковой части зуба. По направлению к жевательной поверхности они становятся более длинными, и некоторые из них, начинаясь у эмалево-дентинной границы на боковой поверхности зуба, дугообразно огибают область жевательного бугорка и заканчиваются у эмалево-дентинной границы, но уже на жевательной поверхности зуба.

На самой поверхности коронок призмы располагаются параллельно наружным контурам зуба и сливаются в оболочку - кутикулу (насмитовую оболочку).

Дентин - основная ткань зуба, состоит из основного вещества, пропитанного солями извести, и большого количества канальцев. Имеет сходство с костной тканью, но тверже ее в 5 - 6 раз. Дентин окружает полость зуба и корневые каналы. Основное вещество дентина включает коллагеновые волокна и субстанцию, соединяющую их. Дентин содержит 70 - 72 % минеральных солей и органические вещества, жир, воду. Околопульпарный лентин или предентин является зоной постоянного непрекращающегося роста дентина. Рост значительно усиливается при патологической стираемости, а также в результате одонтопрепарирования. Такой дентин носит название заместительного или иррегулярного дентина. Питание дентина происходит через волокна Томса, которые ближе к поверхности зуба приобретают направление перпендикулярное дентинным канальцам. Этот наружный слой называется плащевым дентином. На границе с эмалью дентин имеет множество выступов, глубоко проникающих в эмаль. В эмаль частично переходят дентинные канальцы с отростками одонтобластов.

Цемент. Цемент покрывает снаружи дентин корня. По своей структуре напоминает грубоволокнистую кость. По химическому составу похож на дентин, но содержит лишь 60 % неорганических веществ и более, чем содержит дентин - органических. Различают первичный и вторичный цемент. Цемент прочно связан с дентином посредством переходящих в него коллагеновых волокон. Он состоит из основного вещества, пронизан коллагеновыми волокнами, идущими в различных направлениях. Клеточные элементы располагаются только у верхушек корней и в большом количестве - на поверхностях корней, обращенных друг к другу. Этот дентин является вторичным. Большая часть дентина является бесклеточной и носит название первичного дентина. Питание дентина носит диффузный характер и происходит из периодонта.

Зубы в лунке удерживаются посредством связочного аппарата - периодонта, который, в свою очередь, входит в состав тканей пародонта (слизистая оболочка десны, цемент корней зубов, периодонт, костная ткань челюстей).

Анатомическую форму коронковых частей зубов мы рассмотрим на практических занятиях с использованием фантомов, что позволит достичь большей информативности и облегчения усвоения материала.

Рассмотрим другие отличительные особенности зубов верхней и нижней челюстей.

Особенности анатомического строения групп зубов верхней и нижней челюстей.

Фронтальные зубы верхней челюсти. (Необходимо отметить, что некоторые авторы утверждают, что термин «фронтальная группа зубов» является неправильным).

Центральные резцы верхней челюсти.

Средняя длина центрального резца 25 мм (22,5 - 27,5 мм). Он всегда имеет 1 прямой корень и 1 канал. Наибольшее расширение полости наблюдается на уровне шейки зуба. Ось зуба проходит по режущему краю.

Латеральные резцы верхней челюсти.

Средняя длина латерального резца 23 мм (21 - 25 мм). Всегда имеется один корень и один канал. В большинстве случаев корень обладает дистальным изгибом.

Клыки верхней челюсти.

Средняя длина клыка составляет 27 мм (24 - 29,7 мм). Это самый длинный зуб. Клык всегда имеет один корень и один канал. В большинстве случаев (89 %) корень прямой, но имеет выраженное губное расширение. Вследствие этого корень обладает овальной формой. Апикальное сужение выражено слабо, что затрудняет определение рабочей длины зуба.

Премоляры.

Первые премоляры верхней челюсти.

Средняя длина первого премоляра 21 мм (19 - 23 мм). Имеются различные вариации количества корней и каналов у этих зубов:

- 2 корня и 2 канала, причем такая вариация составляет 72 % случаев;

- 1 корень и 1 канал, в 9 % случаев;

- 1 корень и 2 канала, в 13 % случаев;

- 3 корня и 3 канала, в 6 % случаев.

Дистальный изгиб корня наблюдается в 37 % случаев. Полость зуба проходит в щечно-небном направлении и расположена глубоко на уровне шейки зуба, то есть, покрыта толстым слоем дентина. Устья каналов имеют воронкообразную форму, что обеспечивает свободный вход в канал или в каналы при правильном вскрытии полости зуба.

Вторые премоляры верхней челюсти.

Средняя длина второго премоляра равна 22 мм (20 - 24 мм).

1 корень и 1 канал имеют 75 % этой группы зубов.

2 корня и 2 канала - 24 %.

3 корня и 3 канала - 1%.

Известно, что этот зуб имеет 1 корень и 1 канал, но, как правило, имеются два устья, а каналы соединяются и открываются одним верхушечным отверстием. Два отверстия наблюдаются у 25 % этой группы зубов, согласно данным исследований ряда авторов. Полость зуба расположена на уровне шейки, канал имеет щелевидную форму.

Моляры. Первые моляры верхней челюсти.

Средняя длина первого моляра составляет 22 мм (20 - 24 мм). Следует отметить, что небный корень в большинстве случаев длиннее, а дистальный короче. Принято считать, что зуб имеет 3 корня и 3 канала. На самом деле, в 45 - 56 % случаев у него имеется 3 корня и 4 канала, а в 2,4 % случаев - 5 каналов. Чаще всего 2 канала - в щечно-мезиальном направлении. Полость зуба напоминает по своей форме закругленный четырехугольник и имеет больший размер в щечно-небном направлении. Слегка выпуклое дно полости зуба расположено на уровне шейки. Устья каналов располагаются в середине соответствующих корней в виде незначительных расширений. Устье четвертого дополнительного канала, если оно имеется, расположено по линии, которая соединяет устья переднещечного и небного каналов. Устье небного канала определяется легко, а остальные с трудом, особенно дополнительный. С возрастом откладывается заместительный дентин на крыше полости зуба в большей степени, и на дне, стенках полости в меньшей степени.

Вторые моляры верхней челюсти.

Средняя длина вторых моляров верхней челюсти равна 21 мм (19 - 23 мм).

В 54 % случаев зуб имеет 3 корня, а в 46 % случаев 4 корня. В большинстве случаев корни имеют дистальное искривление. Два канала, как правило, в переднем щечном корне. Возможно, также слияние корней.

Третьи моляры верхней челюсти.

Данный зуб имеет большое количество анатомических вариаций.

Чаще всего встречается 3 и более корней и каналов. Однако может наблюдаться и 2,а иногда 1 корень и канал. В связи с этим анатомия полости этого зуба непредсказуема и ее особенности определяются при вскрытии.

Фронтальные зубы нижней челюсти.

Центральные резцы нижней челюсти.

Средняя длина центральных резцов составляет 21 мм (19 - 23 мм). 1 канал и 1 корень присутствуют в 70 % случаев, 2 канала - в 30% случаев, однако в большинстве случаев они заканчиваются одним отверстием. Чаще всего корень прямой, но в 20 % случаев он может иметь искривление в дистальную или губную сторону. Канал узкий, наибольший размер в губно-язычном направлении.

Боковые резцы нижней челюсти.

Средняя длина составляет 22 мм (20 - 24 мм). В 57 % случаев зуб имеет 1 корень и 1 канал. В 30 % случаев - 2 канала и 2 корня. В 13 % случаев - 2 сходящихся канала, заканчивающихся одним отверстием.

Особенностью резцов нижней челюсти считается тот факт, что на рентгенограммах каналы накладываются друг на друга, и, вследствие этого часто не определяются.

Клыки нижней челюсти.

Средняя длина клыков равна 26 мм (26,5 - 28,5 мм). Обычно они имеют по 1 корню и 1 каналу, но в 6 % случаев может быть и 2 канала. Отклонение верхушки корня в дистальную сторону отмечено исследователями в 20 % случаев. Канал имеет овальную форму и хорошо проходим.

Премоляры нижней челюсти.

Первые премоляры нижней челюсти.

Средняя длина первого премоляра соответствует 22 мм (20 - 24 мм).

Зуб обычно имеет 1 корень и 1 канал. В 6,5 % случаев отмечается наличие 2 сходящихся каналов. В 19,5 % случаев отмечается 2 корня и 2 канала. Наибольший размер полости зуба наблюдается ниже шейки. Корневой канал имеет овальную форму и заканчивается выраженным сужением. Чаще всего корень имеет дистальное отклонение.

Вторые премоляры нижней челюсти.

Средняя длина составляет 22 мм (20 - 24 мм). Зубы имеют 1 корень и 1 канал в 86,5 % случаев. В 13,5 % случаев встречается вариация с 2 корнями и 2 каналами. Корень имеет дистальное отклонение в большинстве случаев.

Первые моляры нижней челюсти.

Средняя длина первых моляров составляет 22 мм (20 - 24 мм). В 97,8 % они имеют 2 корня. В 2,2 % случаев встречается вариация с 3 корнями с изгибом у нижней трети. Одиночный дистальный канал имеет овальную форму и хорошо проходим. В 38 % случаев в нем встречаются 2 канала. В мезиальном корне 2 канала, но в 40 - 45 % случаев они открываются одним отверстием. Полость зуба наибольшие размеры имеет в мезиальном направлении и смещена в мезиально-щечном направлении, в результате чего устья мезиального корня часто не раскрываются (в 78 % случаев). Дно полости слегка выпуклое, расположено на уровне шейки зуба. Устья каналов образуют практически равнобедренный треугольник с вершиной у дистального корня, хотя полость зуба имеет форму закругленного четырехугольника. Мезиальные каналы более узкие, особенно переднещечный, что создает трудности для обработки, особенно у пациентов пожилого возраста. В некоторых случаях разветвления корневых каналов образуют густую сеть.

Вторые моляры нижней челюсти. Средняя длина данных зубов составляет 21 мм (19 - 23 мм). Они обычно имеют 2 корня и 3 канала. В мезиальном корне каналы могут сливаться у его верхушки. Это наблюдается в 49% случаев. Мезиальный корень выражено искривлен в дистальном направлении в 84 % случаев, а дистальный корень прямой, в 74 % случаев. Имеются сведения о слиянии мезиального и дистального корней. Такая анатомическая вариация наблюдается в 8 % случаев. Полость зуба имеет форму закругленного четырехугольника и расположена в центре.

Третьи моляры нижней челюсти. Средняя их длина составляет 19 мм (16 - 20 мм). Форма коронковой части этих зубов, как и анатомия корней, является непредсказуемой. Может иметься много корней и каналов, коротких и искривленных.

По общим признакам зубов определяется их принадлежность к определенной стороне челюсти. Основными являются следующие три признака:

- признак угла коронки, выраженный в большей остроте угла между режущим краем или жевательной поверхностью и мезиальной поверхностью по сравнению с другим углом между режущим краем или жевательной поверхностью и дистальной поверхностью зуба;

- признак кривизны коронки, характеризующийся крутой кривизной вестибулярной поверхности у мезиального края и пологим скатом этой кривизны к дистальному краю;

- признак положения корня, характеризующийся отклонением корня дистально по отношению к продольной оси коронковой части зуба.

Зубная формула.

Зубная формула представляет собой запись состояния зубных рядов,

состояния имеющихся зубов. В ней отмечаются удаленные зубы, наличие пломб, искусственных коронок и зубов. Каждый зуб имеет соответствующее цифровое обозначение.

Наиболее известна зубная формула Зигмонди, имеющая четыре сектора, квадранта, определяющие принадлежность зубов к верхней или нижней челюсти, а также к левой или правой стороне челюсти. Принадлежность зуба указывается при помощи пересеченных под углом линий.

Помимо этого, в настоящее время большинством стоматологов признана зубная формула Всемирной Организации Здравоохранения, согласно которой каждый зуб обозначается двумя цифрами. При этом, первая цифра указывает на принадлежность зуба к определенной стороне определенной челюсти, а вторая обозначает сам зуб. Нумерация начинается слева направо, сверху, если смотреть на пациента. Соответственно, у пациента в полости рта нумерация начинается сверху, справа налево. Например, верхний правый второй премоляр обозначается цифрой 15.

Однако, в настоящее время, продолжаются споры о преимуществах и недостатках как первой, так и второй формулы.

ЛЕКЦИЯ №4

Зубочелюстная система как единый анатомо-функциональный комплекс. Морфо-функциональные характеристики зубов, зубных рядов, челюстных костей, пародонта, ВНЧС. Жевательных мышц в формировании ЗЧС. Интегративные функции ЗЧС и ее органов, рефлекторные дуги.

Необходимо иметь представление о таких понятиях, как: орган, зубочелюстная система, зубочелюстной аппарат (слайд 2).

Орган - это филогенетически сложившийся комплекс различных тканей, объединенных развитием, общей структурой и функцией (слайд 3).

Зубной орган, также представлен несколькими группами тканей, имеет определенные форму, строение, функцию, развитие, положение в организме человека. Как уже говорилось в прошлой лекции по терапевтическому разделу пропедевтической стоматологии, зубной орган состоит (с4) из зуба, лунки и костной ткани челюстей, покрытой слизистой оболочкой, периодонта, сосудов и нервов.

Для выполнения ряда определенных функций одного органа недостаточно. В связи с этим рассматриваются сложившиеся системы органов. Система (с5) - это совокупность органов, сходных по своему общему строению, функции, происхождению и развитию. Зубочелюстная система является единой функциональной системой и образована зубными рядами верхней и нижней челюстей. Единство и устойчивость зубочелюстной системы обуславливается альвеолярным отростком верхней челюсти и альвеолярной частью нижней челюсти, а также пародонтом.

Аппарат (с6) - это объединение систем и отдельных органов, функционирующих в сходном направлении или имеющие общность происхождения и развития.

Жевательно-речевой аппарат (с7) , частью которого являются зубы, - это комплекс взаимосвязанных и взаимодействующих систем и отдельных органов, принимающих участие в жевании, дыхании, звукообразовании и речи.

Жевательно-речевой аппарат состоит из (с8):

1. Лицевой скелет и височно-нижнечелюстные суставы;

2. Жевательные мышцы;

3. Органы, предназначенные для захватывания, продвижения пищи, формирования пищевого комка, для глотания, а также звукоречевая система, в свою очередь, включающая в себя:

а) губы;

б) щеки с мимическими мышцами;

в) небо;

г) язык;

4. Органы откусывания, раздробления и измельчения пищи, то есть, зубы, и ее ферментативной обработки, то есть, слюнные железы.

Ортопедическая стоматология, как наука, среди основных, имеет два взаимосвязанных направления: морфологическое и физиологическое. Эти направления пополняя друг друга составляют единое целое - основы теоретической и клинико-практической ортопедической стоматологии, что выражается во взаимообусловленности формы и функции.

Учение о взаимообусловленности формы и функции в ортодонтии создал А.Я. Катц.

Понятие о взаимообусловленности формы и функции не ограничивается только ее значением в ортодонтическом лечении, но оно широко распространено в живой природе вообще и, в частности, в зубочелюстной системе человека в норме и при различных патологических состояниях.

Проявления взаимообусловленности формы и функции можно наблюдать в филогенетическом и онтогенетическом развитии зубочелюстной системы человека.

Филогенетически изменения формы и функции жевательного органа у различных групп животного мира образовались в ходе развития вида благодаря особенностям условий жизни, вида питания и др.

Онтогенетически, в процессе развития индивида, зубочелюстная система претерпевает ряд коренных морфологических преобразований, в свою очередь, и функциональных изменений. В различных возрастных периодах развития и жизни человека строение (форма) зубочелюстной системы различно, и находится в соответствии выполняемой функции в соответствующий период жизни.

Целесообразно отметить основные этапы развития зубочелюстной системы (с9).

Рот новорожденного - имеет мягкие губы, десневую мембрану, резко выраженные поперечные складки неба и жировую подушечку щек. Все элементы полностью приспособлены для акта сосания, при приеме грудного молока.

Молочный прикус - с уменьшенным числом зубов приспособлен для количественно уменьшенной выполняемой нагрузки, однако обеспечивает прием пищи, необходимой для восполнения затрат энергии растущим организмом.

Сменный прикус - вследствие изнашивания или полного выпадения отдельных групп молочных зубов, до полного прорезывания постоянных зубов, жевательная способность у ребенка понижается.

Постоянный прикус - обладает наибольшей способностью выполнения жевательной функции. В этот период человек достигает своей половой, физической и умственной зрелости. Он должен заниматься полезным трудом, как умственным, так и физическим. Для обеспечения нормальной и эффективной жизнедеятельности он должен нормально питаться полноценной естественной пищей. Для этого необходимым является нормальное состояние зубочелюстной системы со здоровым постоянным прикусом.

Анатомо-функциональное состояние полости рта в старческом возрасте занимает особое положение по линии онтогенетического развития зубочелюстной системы. В старческом возрасте, помимо утраты отдельных зубов, групп зубов или полной утраты зубов, изменяется также состояние альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти, а правильнее сказать, состояние альвеолярных гребней, слизистой оболочки полости рта, тонус мимических и жевательных мышц и т.д.

Клиническую анатомию зубов мы рассматривали на лекции по разделу терапевтической стоматологии, поэтому сегодня мы рассмотрим клиническую анатомию зубных рядов. верхней и нижней челюстей, височно-нижнечелюстного сустава, жевательной и мимической мускулатуры.

Хотелось бы обратить ваше внимание на форму зубных рядов верхней и нижней челюстей.

Зубной ряд верхней челюсти имеет форму полуэллипса (с10).

Зубной ряд нижней челюсти имеет форму параболы (с11).

Зубной ряд - это образное понятие. В связи с этим, зачастую используется термин «зубная дуга» (с12).

Зубная дуга - это воображаемая кривая, проходящая по режущему краю и середине жевательной поверхности зубного ряда (с13).

Помимо зубной дуги, в ортопедической стоматологии различают альвеолярную и базальную (апикальную) дуги.

Альвеолярная дуга - это воображаемая линия, проведенная посередине альвеолярного гребня (с14).

Базальная дуга - воображаемая кривая, проходящая по верхушкам корней зубов. Она может носить название апикального базиса (с15).

Лицевой череп ( ) включает три крупные кости: парные кости верхней челюсти, нижнюю челюсть, а также ряд мелких косточек, участвующих в образовании стенок глазницы, полости носа, и полости рта. К парным костям лицевого черепа относятся: скуловые, носовые, слезные, небные кости и нижние носовые раковины. Непарные кости - сошник и подъязычная кость.

Клиническая анатомия верхней челюсти.

Вокруг верхней челюсти ( ) формируются другие кости лица. Верхняя челюсть состоит из тела ( ), лобного отростка

( ), небного отростка ( ), луночкового или альвеолярного отростка ( ).

Альвеолярный отросток заканчивается справа и слева альвеолярными буграми. В альвеолярном отростке верхней челюсти располагаются корни зубов.

Отросток имеет форму подковы, его нижний дугообразный край называется альвеолярной дугой ( ), на которой располагаются альвеолы, разделенные костными межальвеолярными перегородками.

Внутри тела челюсти располагается гайморова пазуха.

Костная ткань верхней челюсти имеет ажурное строение.

Вместе с этим, сопротивление развиваемому жевательному давлению оказывают образования костной ткани верхней челюсти, носящие название контфорсов.

Контрфорсы - это мощные утолщения компактного вещества верхней челюсти, являющиеся путем передачи жевательного давления (с16).

Различают (с17) лобно-носовой контрфорс, скуловой, крылонебный, небный.

По лобно-носовым контрфорсам передается жевательное давление от центральных и боковых резцов, клыков, первых премоляров, распространяется на поверхность глазницы, носовую, слезную и лобную кость вертикально.

Скуловой контрфорс образован скулоальвеолярным гребнем, скуловой костью со скуловым отростком. Через этот контрфорс жевательное давление перераспределяется от жевательных (боковых) зубов по боковому краю орбиты на лобную кость, через скуловую дугу на височную кость, через нижний край глазницы в верхнюю часть лобно-носового контрфорса.

Крылонебный контрфорс образован бугром верхней челюсти и крыловидным отростком. Жевательное давление передается посредством него от жевательных (боковых) зубов на основание черепа.

Небными отростками верхней челюсти образован небный контрфорс, посредством которого уравновешиваются возникающие поперечные горизонтальные напряжения.

Анатомическими образованиями, носящими противодействующий жевательному давлению характер следует считать сошник и медиальные стенки верхнечелюстных пазух.

Нижняя челюсть ( ).

Имеет форму подковы. Единственная кость черепа, которая при помощи височно-нижнечелюстного сустава подвижно соединяется с височной костью.

В нижней челюсти выделяют тело нижней челюсти ( ), расположенное горизонтально, ветви нижней челюсти ( ), расположенные вертикально и угол нижней челюсти.

Тело нижней челюсти переходит в альвеолярную часть, в которой располагаются корни зубов.

Каждая ветвь заканчивается двумя отростками:

1. Мыщелковый ( ) - более массивный и расположен сзади;

2. Венечный ( ) - заостренный и расположен кпереди.

Между отростками находится вырезка ( ).

В месте соединения тела нижней челюсти и ветви образуется угол нижней челюсти ( ). Угол нижней челюсти в норме равняется 120 +- 5 гр. Помимо этого соотношение высоты ветви к протяженности тела нижней челюсти у взрослых в норме составляет 6,5-7 : 10.

На нижней челюсти выделяют следующие анатомические образования (с18):

- подбородочное возвышение;

- подбородочные бугорки;

- подбородочные отверстия;

- подбородочные ости;

- двубрюшные ямки;

- жевательная бугристость;

- нижнечелюстной канал;

- бугристость для прикрепления крыловидной мышцы;

- нижнечелюстное отверстие;

- язычок;

- альвеолярная дуга;

- альвеолы;

- межальвеолярные перегородки;

- альвеолярные возвышения.

Нижняя челюсть покрыта компактной пластинкой. Компактная пластинка выстилает и стенки альвеол. Более массивным это образование определяется в области подбородка, углов и в основании челюсти. Определяются складки компактного вещества, как на наружной, так и на внутренней поверхностях челюсти. Они образуют косую и челюстно-подъязычную линии.

Между пластинками компактного вещества располагается губчатая субстанция. Участками с наибольшим ее развитием являются тело и головка нижней челюсти.

Губчатая субстанция имеет более мелкопетлистое строение, нежели на верхней челюсти. Перекладины губчатого вещества располагаются не хаотично, а имеют определенную направленность, в виде траекторий, с функционально обусловленной траекторией.

Мышечный аппарат.

Все функции, выполняемые зубочелюстной системой, осуществляются с участием жевательной и мимической мускулатуры (с19).

Жевательные мышцы.

Жевательные мышцы делятся на три группы в соответствии с направлениями своего действия (с20).

1 группа. Мышцы, опускающие нижнюю челюсть (с21). К ним относятся:

а) челюстно-подъязычная мышца ( );

б) подбородочно-подъязычная ( );

в) переднее брюшко двубрюшной мышцы ( ).

2 группа. Мышцы, поднимающие нижнюю челюсть (с22):

а) жевательная мышца ( );

б) височная мышца ( );

в) медиальная крыловидная ( ).

3 группа. Мышцы, обеспечивающие передние и боковые движения нижней челюсти (с23):

- парная латеральная крыловидная мышца ( ). При двустороннем сокращении нижняя челюсть выдвигается вперед, при

одностороннем сокращении нижняя челюсть сдвигается в противоположную сторону.

Мимические мышцы (с24).

К мимическим мышцам относятся:

- надчерепная мышца;

- затылочно-лобная мышца;

- височно-теменная мышца;

- передняя ушная мышца;

- верхняя ушная мышца;

- задняя ушная мышца;

- мышца гордецов;

- круговая мышца глаза:

o вековая часть;

o слезная часть;

o глазничная часть;

- мышца, сморщивающая бровь;

- носовая мышца;

- мышца, опускающая перегородку носа;

- круговая мышца рта;

- мышца, поднимающая верхнюю губу;

- малая скуловая мышца;

- большая скуловая мышца;

- мышца поднимающая угол рта;

- щечная мышца;

- мышца смеха;

- мышца, опускающая угол рта;

- подбородочная мышца;

- мышца, опускающая нижнюю губу.

В клинической анатомии полости рта различают два таких образования, как твердое и мягкое небо.

Твердое небо представлено покрытыми слизистой оболочкой и подслизистым слоем небные отростки верхней челюсти и горизонтальные пластинки небной кости. В его переднем отделе имеются поперечные небные складки. Твердое небо является частью протезного ложа при замещении дефектов зубных рядов посредством съемных протезов.

В области срединного небного шва может определяться небный валик. Около мягкого неба имеются две небные ямки.

Свод твердого неба может иметь различные высоту и конфигурацию.

Мягкое небо.

Границы мягкого неба (с25):

- спереди граничит с задним краем твердого неба;

- по сторонам - связано с боковыми стенками глотки;

- дорсально - свободный край, повторяющий конфигурацию заднего края костей твердого неба.

В образовании мягкого неба принимают участие несколько мышц (с26):

- мышцы язычка ( );

- мышца, натягивающая мягкое небо ( );

- мышца, поднимающая мягкое небо ( );

- небно-язычная мышца ( );

- небно-глоточная мышца ( ).

Только мышцы язычка заканчиваются в самом небе. Остальные парные мышцы обеспечивают соединение мягкого неба с другими органами, что позволяет менять положение и форму при выполнении той или иной функции (дыхании, глотании, речеобразовании).

Дно полости рта.

Дно полости рта образовано мышцами, опускающими нижнюю челюсть. Данные мышцы имеют две подвижные точки крепления, вследствие этого, дно полости рта способно к осуществлению большой амплитуды экскурсий, что приводит к увеличению или уменьшению объема полости рта. Это необходимо для осуществления перемещения пищевого комка и жидкости , а также для осуществления акта глотания.

Височно-нижнечелюстной сустав (с27) ( ).

Данный сустав является парным и относится к типу блоковидных.

По своему строению он является эллипсоидным.

К элементам, образующим сустав относятся:

1. Головка нижней челюсти.

2. Нижнечелюстная ямка височной кости.

3. Суставной диск.

4. Суставная капсула.

5. Суставной бугорок височной кости.

В височно-нижнечелюстном суставе следует различать верхнюю суставную щель и нижнюю суставную щель.

Анатомическими особенностями ВНЧС являются (с28) наличие суставного диска и инконгруэнтность, то есть несоответствие сочленованных поверхностей. Движения в одном суставе отдельно от другого невозможны, хотя движения в каждом из суставов могут производиться в разных направлениях.

Форма и функции ВНЧС определены разнообразием принимаемой пищи, осуществлением сложных движений нижней челюсти при откусывании, пережевывании пищи, выполнении функции речеобразования.

При открывании рта суставной диск движется вместе с головкой нижней челюсти, ввиду того, что латеральная крыловидная мышца верхним пучком вплетается в капсулу сустава, соединенную с диском, а нижним пучком прикрепляется к шейке нижней челюсти. Обеспечивается соответствие суставных поверхностей в динамике, то есть, при движении нижней челюсти. При сокращении латеральной крыловидной мышцы нижняя челюсть и суставной диск перемещаются синхронно.

Суставная капсула состоит из двух слоев: наружного и внутреннего (с29).

Наружный слой является фиброзным. Внутренний слой является синовиальным. Между задней стенкой суставной капсулы и барабанной частью височной кости имеется пространство, в котором расположена рыхлая соединительная ткань. Она выполняет смягчающую функцию при толчках головки нижней челюсти и допускает, в определенной степени, ее смещение назад.

Помимо этого в ВНЧС различают капсулярные и внекапсулярные связки.

Для понимания процессов биомеханики жевательного аппарата (зубочелюстной системы) необходимо иметь понятие об абсолютной силе жевательных мышц и о жевательном давлении.

Абсолютная сила жевательных мышц - это напряжение, развиваемое жевательной мышцей при ее максимальном сокращении (с30).

Величина абсолютной силы жевательных мышц соответствует, согласно различным сведениям, 80 - 390 кг.

Сила, развиваемая жевательной мускулатурой, несомненно, значительно большая, чем требуется для выполнения жевательной функции.

Контроль жевательного давления осуществляется при помощи рецепторного аппарата тканей пародонта. Роль контролирующего порога играет болевой синдром.

В то же время абсолютная жевательная сила является своеобразным запасом прочности, обеспечивающим продолжительную работу мышц без их заметного утомления.

Жевательное давление - это сила, развиваемая жевательными мышцами и регулируемая рецепторами пародонта, необходимая для раздавливания, откусывания, раздробления пищи (с31).

Жевательное давление, развиваемое мышцей следует рассматривать не как всю ее силу, а как предел выносливости опорных тканей зубов.

Интегративность функций зубочелюстной системы заключается в

последовательности выполнения каждой из ее функций (с32). Например, последовательность осуществления функции жевания: откусывание, размельчение пищи, формирование пищевого комка, участие в осуществлении акта глотания.

Рефлекторные дуги обеспечивают осуществление функций зубочелюстной системы по сформировавшимся рефлекторным последовательностям (с33). Рефлекторные дуги различают (с34): восходящие и нисходящие, афферентные и дифферентные.

ЛЕКЦИЯ №5

Препарирование кариозных полостей 2,3,4 классов, атипичных полостей. Ошибки, допускаемые при препарировании кариозных полостей. Организация работы «в четыре руки» на стоматологическом терапевтическом приеме.

Препарирование кариозных полостей второго, третьего, четвертого классов, а также атипичных полостей имеет свои особенности, которые должен знать и которыми обязан уметь выполнить врач - стоматолог.

Препарирование полостей второго класса (слайд №2).

Существует несколько разновидностей препарирования этого класса полостей. Это зависит от наличия или отсутствия доступа к полости и характера распространения кариозного процесса.

При свободном доступе к кариозному очагу (отсутствие рядом стоящего зуба) формируют полость овальной формы. В случае отсутствия доступа к кариозной полости, расположенной выше экватора зуба (при плотном контакте между зубами), формирование начинают с жевательной поверхности и формируют полость по типу пазовой.

В случае, когда кариозный процесс распространяется на всю контактную поверхность зуба, препарирование начинают с жевательной поверхности, на которой формируют дополнительную площадку.

Цель создания площадки - обеспечение дополнительной ретенции пломбы и перераспределение на нее жевательной нагрузки (слайд №3). Протяженность дополнительной площадки должна находиться в соответствии с шириной основной полости или быть несколько уже. Площадку формируют в пределах фиссур без нарушения целостности жевательных бугорков (иммунные к кариесу зоны). Глубина препарирования дополнительной площадки должна соответствовать 1 - 2 мм ниже эмалеводентинного соединения.

К особенностям препарирования придесневой стенки следует отнести создание небольшого наклона в сторону дна полости с целью лучшей ретенции пломбы (слайд №4). Эта манипуляция может быть осложнена при наличии расположения полости ниже уровня десны или кровоточивостью зубо-десневого сосочка при воспалении слизистой оболочки.

В случае кариозного процесса на обеих контактных поверхностях моляров и премоляров формируют медиоокклюзионно-дистальную полость с общей дополнительной площадкой. В целях предупреждения отлома язычной или щечной стенок при хорошо выраженных жевательных бугорках их слегка сошлифовывают.

Препарирование полостей третьего класса. (слайд №5)

При условии наличия доступа к кариозной полости (отсутствие рядом стоящего зуба) полость формируют соответственно треугольной формы. (слайд №6)

Основание этого треугольника должно быть обращено к десне, а вершина - к режущему краю.

При плотном контакте между зубами препарирование начинают с язычной поверхности. Если полость локализована близко к оральной поверхности, то формирование осуществляют по типу пазовой полости, то есть, без создания дополнительной площадки.

Если процесс распространяется на всю контактную поверхность зуба, то необходимым является создание дополнительной площадки на оральной поверхности в средней трети коронковой части зуба или ближе к десневому краю.

Причем, параметры дополнительной площадки соответствуют параметрам дополнительной площадки при формировании полостей второго класса.

При распространении кариозного процесса с контактной поверхности зуба на губную и язычную формируют выпуклое валикообразное дно для предотвращения вскрытия полости зуба.

Препарирование полостей четвертого класса. (Слайд №7)

Тщательное формирование полости в области пораженного кариозным процессом угла в целях создания хороших условий для ретенции пломбы является отличительной особенностью полостей четвертого класса. В остальном, препарирование кариозных полостей четвертого класса сходно с препарированием полостей третьего класса. (слайд №8)

В случаях, когда при патологическом горизонтальном стирании твердых тканей зубов, при превращении режущего края в режущую поверхность, целесообразным является формирование дополнительной площадки на режущей поверхности.

Препарирование атипичных полостей. (слайд №9)

Полости, которые выходят по своим характеристикам за рамки классификации Блэка, принято называть атипичными. (слайд № 10)

К особенностям препарирования таких полостей следует отнести формирование комбинаций рассмотренных ранее вариантов формы полостей с выполнением дополнительных полостей, имеющих различные размеры и очертания, насечек и других элементов, создающих условия для лучшей ретенции пломб. Но общие принципы препарирования полостей сохраняются. (слайд № 11)

Особенности формирования полостей при поддесневом препарировании мы рассматривали на прошлой лекции. Целесообразно отметить о необходимости своевременной диагностики воспалительной реакции слизистой оболочки маргинальной десны, возникающей, вследствие ее травмы, наносимой при препарировании, и адекватном ее купировании. Это позволяет повысить качество осуществляемых лечащим врачом манипуляций, ввиду предотвращения некоторых этиологических факторов снижающих ретенцию пломб.

Ошибки и осложнения при препарировании кариозных полостей.

При осуществлении врачебных манипуляций, связанных с препарированием кариозных полостей могут быть допущены некоторые ошибки, которые необходимо распознавать для соответствующего преодоления.

К основным ошибкам следует отнести следующие, требующие применения обязательных мер их исправления, моменты. (слайд № 12)

1. Несоответствие размера бора диаметру полости. Использование слишком большого или слишком маленького бора. В первом случае это приводит к возможному чрезмерному сошлифовыванию твердых тканей зуба, отколу части коронки.

Во втором случае возможна неэффективность осуществляемого препарирования, повышается опасность вскрытия полости зуба, а также перфорации стенок кариозной полости.

2.Использование старых, тупых боров обусловливает болезненность, неэффективность осуществляемой манипуляции препарирования кариозных полостей, перегрев тканей зуба, создавая неблагоприятное воздействие на пульпу зуба.

Такими, непригодными, инструментами невозможно адекватно выполнить все элементы полости.

3.При осуществлении одонтопрепарирования нецентрованным в наконечнике бором способствует чрезмерной вибрации инструмента, что способно вызвать травматизацию твердых тканей зубов, периодонта, болезненность при препарировании.

4.Отсутствие воздушно-водяного охлаждения, прерывистого препарирования, чрезмерное давление на зуб вызывают перегрев пульпы зубы, что может явиться этиологическим фактором пульпита.

5.В недостаточной мере осуществленное проведение удаления некротизированных тканей способствует дальнейшему развитию кариозного процесса, развитию пульпита, нарушению ретенции пломбы и ее выпадению.

Как уже говорилось на прошлой лекции, пигментированный, но твердый дентин оставляется в полости, а размягченный удаляется полностью.

Существуют специальные кариесдетекторы, например, метиленовый синий.

6.Наоборот, избыточное иссечение твердых тканей зуба с истончением стенок резко ослабляет структуру зуба, что может привести отлом стенок при воздействии жевательной нагрузки.

7.Неправильное формирование полости приводит к плохой ретенции пломбы. Даже пломба из хорошего дорогостоящего материала не будет иметь должной ретенции при неправильном формировании полости.

8.Нарушение последовательности препарирования, погрешности при его осуществлении, являются причиной выпадения пломбы, развития пульпита и других осложнений. Например, развитие вторичного кариеса при недостаточной обработке краев полости и образовании щели между пломбой и твердой тканью зуба.

9.Случайное вскрытие полости зуба нередко приводит к развитию воспалительного процесса в пульпе зуба, то есть, к пульпиту. Для недопущения этого необходимым является знание на достаточном уровне анатомии зубов. При допущении данной ошибки необходимо применение специальных лечебных прокладок, а в некоторых случаях и лечения пульпита.

10.При осуществлении препарирования полостей 2,3,4 классов по Блэку возможно повреждение эмали соседних зубов. При допущении данной ошибки необходимо проведение реминерализирующей терапии или пломбирования поврежденных участков.

11.Повреждения слизистой оболочки десны при препарировании. Для предотвращения необходимо надежно фиксировать руку с наконечником, желательно использовать коффердам, ретракционные нити и другие вспомогательные аксессуары. Иногда возникает необходимость в оказании хирургической помощи.

12.Необходимо помнить о правилах оказания неотложной помощи пациенту, в случае попадания бора в дыхательные пути или пищевод. При необходимости необходимо осуществить госпитализацию пациента.

Организация работы «в четыре руки»

на стоматологическом терапевтическом приеме. (слайд № 13)

В процессе приема пациента необходимо разграничивать обязанности членов стоматологической бригады. Функции менеджера-регистратора, ассистента и врача должны быть строго регламентированы.

На действиях администратора и менеджера мы остановимся подробнее в лекции по теме маркетинга и менеджмента в стоматологии.

Кабинет должен быть соответствующим образом подготовлен для осуществления приема пациента. Выполнение этого условия является обязанностью ассистента врача. В кабинете должна быть идеальная чистота, аккуратно расположенные приборы, плевательница чистой, стакан одноразовым. Не должно находиться никаких личных вещей персонала.

К действиям ассистента относятся: (слайд №14)

1. Подготовка рабочего места.

- регулировка стула ассистента;

- изоляция всех поверхностей, которых будет касаться ассистент или

врач одноразовыми покрытиями;

- приготовление инструментария заранее (смотровые упакованы, основные приготавливаются заранее, если известны предстоящие манипуляции;

- проверка своего внешнего вида.

2. Приветствие пациента.

Приветствие начинается с регистратуры, то есть, ассистент принимает

пациента от администратора, и должно быть всеобъемлющим и

дружелюбным. Пациента провожают в кабинет.

3. Размещение пациента в стоматологическом кресле.

Сопровождается донесением до пациента различной информации об основах инфекционного контроля в клинике, о надежности предстоящего обезболивания, рассмотрением рентгенограмм (они должны быть свежими), и.т.д.

4. Подготовка пациента к лечению.

- дать пациенту защитные очки;

- надеть пациенту защитную салфетку, закрепив ее вокруг шеи, не прикасаясь ей к инструментам, рабочему столику установки;

- при наличии съемных протезов попросить снять их и положить в бумажный стакан или стоматологическую кюветку до окончания лечения;

- налить бактерицидный раствор для полоскания рта в одноразовый стакан;

- попросить пациента два раза прополоскать рот по 15 секунд, эвакуируя после этого жидкость изо рта пылесосом или слюноотсосом, это настроит пациента на доверие к эвакосистемам;

- дайте салфетку, чтобы вытереть рот;

- проконсультируйте пациента о предстоящем изменении положения кресла;

-отрегулируйте высоту и угол наклона подголовника.

5. Процедуры после прихода врача.

- уложить пациента в горизонтальном положении, причем, если процедура выполняется на верхней челюсти, то голова и ноги должны быть параллельны полу, а, если процедура выполняется на нижней челюсти, то спинка кресла должна быть откинута относительно пола под углом 25 градусов, ногодержатель же должен быть поднят так, чтобы ноги были параллельны полу;