Гломерулярные болезни почек
Двусторонние диффузные иммуновоспалительные заболевания почек с преимущественным поражением клубочков и вовлечением канальцев и межуточной ткани. Широкий спектр морфологических изменений при гломерулонефрите. Симптомы системной красной волчанки.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | лекция |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 31.03.2014 |
| Размер файла | 3,1 M |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Генетические синдромы, приводящие к АА-амилоидозу, который ранее назывался наследственным или генетическим амилоидозом, встречаются редко. Распространение и частота генетического амилоидоза - результат процессов, происходивших в предшествующих поколениях. Сохраняется основная особенность - явное преобладание в пределах определенных этнических групп населения, среди потомков одного рода, семьи. Последним свойственна длительная изоляция, которая сочетается с большой частотой кровнородственных браков и зачастую высокой плодовитостью. Мутацию генов предка - «родоначальника» получают его потомки, в том числе метисы. Поэтому описанные варианты наследственного амилоидоза распространены в определенных странах и регионах, у представителей отдельных наций. Как правило, всем этим вариантам характерен аутосомно-доминантный тип наследования.
Исключение составляет периодическая болезнь или семейная средиземноморская лихорадка, которая наследуется аутосомно-рецессивно. Это наиболее часто встречающийся, в том числе и у детей, вариант наследственного амилоидоза, который распространен у представителей древних народов, выходцев из средиземноморского региона - армян, евреев, арабов и др.
Характеризуется возникающими через определенные интервалы (недели - месяцы) стереотипными приступами лихорадки, которая «не контролируется» антибиотиками и антипиретическими средствами. Лихорадке могут сопутствовать болевые синдромы, связанные с развитием неспецифического воспаления в серозных и синовиальных покровах.
В зависимости от пенетрантности генов эти синдромы могут быть изолированными или сочетаться, но каждый из них сохраняет свой ритм. Может наблюдаться изолированный лихорадочный вариант. При торакальном варианте развивается одно-двусторонний плеврит со стерильным выпотом. Длительность этого синдрома - 3-7 дней, он рецидивирует через несколько лет. Суставной синдром характеризуется артралгиями, воспалением крупных суставов. Может наблюдаться абдоминальный вариант, так называемый «доброкачественный пароксизмальный перитонит». Перитонит, как и суставной синдром, наиболее закономерен для детского возраста. При рецидивирующем пароксизмальном перитоните наблюдаются: температура до 40 °С в течение 1-2 дней, резчайшая абдоминалгия, тошнота, рвота, угнетение перистальтики кишечника. Через 2-14 дней перитонит стихает, перистальтика восстанавливается. Подобная клиника часто является причиной диагностических ошибок, и больных оперируют.
Любая атака сопровождается лейкоцитозом, увеличением СОЭ, снижением активности миелопероксидазы нейтрофилов. Вне приступа дети чувствуют себя хорошо. Исход заболевания зависит от развития амилоидоза, который наблюдают у 41,3% больных со значительным и стойким увеличением СОЭ, повышением уровней фибриногена IgG и М, г-глобулина, СРБ, уменьшением уровня IgA.
Течение и прогноз, как и при всех формах АА-амилоидоза, определяется выраженностью поражений почек.
AL-амилоидоз
AL-амилоидоз рассматривается как единая В-лимфоцитарная дискразия, при которой аномальный клон В-лимфоцитов красного костного мозга или плазматических клеток продуцирует иммуноглобулины, обладающие амилоидогенностью. В основе амилоидных фибрилл - AL-белок, сывороточным предшественником которого являются легкие (light) цепи моноклонального иммуноглобулина. Ведущую роль в патогенезе этой формы амилоидоза играет лимфатическая система. Во-первых, возможны аминокислотные замены в структуре легких цепей иммуноглобулинов, что приводит к изменению их вторичной и третичной структуры и повышению амилоидогенности. Во-вторых, наблюдается аномально высокий синтез определенных подгрупп легких цепей, которые в нормальных иммуноглобулинах встречаются редко (в 5%) и являются амилоидогенными. И, в-третьих, нарушается деградация моноклоновых легких цепей с образованием фрагментов, способных к агрегации в амилоидные фибриллы. Синтез AL-амилоида происходит в плазматических и миеломных клетках, а также в макрофагах.
AL-амилоидоз включает в себя первичный (идиопатический) амилоидоз, амилоидоз при В-клеточных опухолях и миеломной болезни. У детей встречается не часто.
При AL-амилоидозе наиболее часто поражаются сердечно-сосудистая система, желудочно-кишечный тракт, а также в большинстве случаев и почки.
Поражения сердца являются доминирующими в клинике AL-амилоидоза и проявляются нарушениями ритма и проводимости, клапанными поражениями по типу недостаточности митрального клапана, отложения амилода в коронарных артериях и т.д. (
Таблица 5-26). Однако основой являются поражения миокарда с развитием прогрессирующей сердечной недостаточности, рефрактерной к современной терапии.
Таблица 26 Поражения сердца при амилоидозе
|
Зона поражения |
Клинические проявления |
|
|
Поражение миокарда |
глухость тонов, кардиомегалия, синдром слабости синусового узла, АВ-блокада, аритмии, сердечная недостаточность |
|
|
Поражение эндокарда |
деформация клапанного аппарата (недостаточность митрального клапана) |
|
|
Поражение коронарных сосудов |
Кардиалгии, ИБС |
A2M-амилоидоз
A2M-амилоидоз (диализный) представляет собой новую форму амилоидоза. Белком-предшественником при диализном амилоидозе является 2 -микроглобулин, который не фильтруется через большинство диализных мембран и задерживается в организме. У больных, длительно получающих лечение гемодиализом, уровень 2-микроглобулина повышается в 20-70 раз, что способствует развитию амилоидоза.
Наиболее часто поражаются кости и периартикулярные ткани, что клинически может проявляться болевым синдромом и переломами. Для диализного амилоидоза характерны артропатии (табл.5-27), артралгии, деструкция суставов и синдром запястного канала. Синдром запястного канала - это специфический, довольно рано развивающийся признак диализного амилоидоза, обусловленный сдавлением срединного в запястном канале, ограниченном связкой - удерживателем сгибателей кисти (тунельный синдром). Проявляется он онемением и болями в первых 3-х пальцах кисти, иногда боли распространяются на предплечье.
Прогрессирование диализного амилоидоза приводит к системным проявлениям. Амилоидные массы откладываются в сердце и коронарных артериях, что может приводить к инфарктам; отмечаются поражения легких; в кишечнике поражение стенки может приводить к перфорации с развитием перитонита. Особо страдают сосуды: амилоид откладывается в срединном слое практически всех сосудов, снижается их эластичность, сужается просвет. Характерной особенностью диализного амилоидоза является отсутствие отложений в селезенке.
Средний срок развития диализного амилоидоза составляет 7 лет, что делает вероятным его развитие у детей с ХПН, получающих лечение гемодиализом. Однако следует отметить, при применении современных синтетических и полусинтетических диализных мембран повышения уровня 2-микроглобулина практически не отмечается и частота диализного амилоидоза с применением этих мембран снижается, поэтому возможно, что через некоторое время с совершенствованием диализной техники, эта форма амилоидоза исчезнет совсем.
ATTR-амилоидоз
ATTR-амилоидоз включает в себя виды амилоидоза, в основе которых лежит синтез AF-белка (FAP) и ASC1-белка. Белком-предшественником является транстиретин (TTR) - компонент молекулы преальбумина и транспортный белок для тироксина и ретинола, вырабатываемый в печени. К ATTR-амилоидозу, в основе которого лежит накопление AF-белка, относится семейная амилоидная полинейропатия (реже кардио- и нефропатия) с аутосомно-доминантным типом наследования мутации в гене, ответственном за синтез молекулы транстиретина. Имеет ограниченное распространение (Португалия, Япония, Швеция и др.). В нашей стране встречается исключительно редко.
Вторая форма ATTR-амилоидоза - старческий системный амилоидоз (SSA), при котором амилоидные фибриллы состоят из ASC1-белка, сывороточным предшественником которого является нормальный транстиретин. Болезнь исключительно пожилых людей (старше 70 лет).
Диагностика
Наибольшую сложность и важность, применительно к детскому возрасту, имеет диагностика АА-амилоидоза. В большинстве случаев АА-амилоидоз своевременно не диагностируются, даже когда имеются клинические признаки заболевания. Причиной этого являются, с одной стороны, неспецифичность симптомов заболевания, а с другой - отсутствие у большинства врачей настороженности в отношении амилоидоза, что связано, в том числе, с его малой распространенностью у детей. Однако, возможно, наши представления о частоте амилоидоза у детей ошибочны, и выявляемые случаи представляют собой лишь «вершину айсберга». Как показывают последние исследования, проведенные у взрослых пациентов, амилоидоз недиагностирован у 83% больных (Таблица 5-28). Поэтому возможно предположить, что истинная частота амилоидоза у детей выше, чем считается на сегодняшний день.
Помимо этого следует учитывать, что нередко, начинаясь в детском возрасте на фоне каких-либо хронических иммуновоспалительных заболеваний, АА-амилоидоз диагностируется уже во взрослой клинике, когда разворачивается его клиническая картина, как правило, в виде нефротического синдрома или ХПН. Удлинение сроков наблюдения за пациентами в педиатрической сети (до 18 лет) также способно повлиять на частоту выявляемости АА-амилоидоза. Критическим для формирования АА-амилоидоза считается течение предрасполагающего заболевания более 5-ти лет, следовательно, вероятность возникновения АА-амилоидоза у соответствующего контингента пациентов увеличивается с удлинением сроков наблюдения.
Как правило, первые подозрения на АА-амилоидоз могут возникнуть у педиатра при лечении больных с нефротическим синдромом, резистентных к стандартной глюкокортикоидной терапии. Однако и в этом случае такое подозрение возникает нечасто и лишь проведение биопсии почки позволяет установить этот диагноз. Исключение составляют случаи АА-амилоидоза при периодической болезни и других генетических синдромах с возвратной лихорадкой. Характерный анамнез заболевания у таких детей, национальная принадлежность, семейный анамнез позволяют в большинстве случаев своевременно заподозрить заболевание и диагностировать его. При подозрении на АА-амилоидоз только изучение материалов биопсии с обязательным окрашивание Конго-красным и поляризационной микроскопией позволяет поставить окончательный диагноз. Помимо этого для диагностики можно использовать специфические антитела к АА-фибриллам (Таблица 5-29).
Также для изучения амилоида используют окрашивание тиофлавином Т с последующим изучением в люминисцентном микроскопе. Метод окраски со щелочным гуанидином или перманганатом калия может использоваться для приблизительного типирования видов амилоида, но не являются высокоспецифичными.
Наиболее достоверной является биопсия почки. Частота выявления АА-амилоидоза в этом случае достигает 90-100%. Чем более распространен процесс, тем больше вероятность выявления АА-амилоида в других местах (ЖКТ-слизистая и подслизистая, слизистая десны, прямая кишка, жировая биопсия). Наиболее информативной среди непочечных биопсий является биопсия стенки ЖКТ и прямой кишки, при которой вероятность выявления амилоида составляет 50-70% (Таблица 5-30).
В большинстве случаев АА-амилоидоз диагностируется уже при развитии ХПН (53%), реже - на стадии нефротического синдрома (28%), еще реже - на стадии протеинурии (19%).
При поражениях сердца при амилоидозе на ЭКГ выявляется резкое снижение вольтажа, различные нарушения ритма и проводимости. На ЭхоКГ определяется симметричное утолщение стенок обоих желудочков с признаками диастолической дисфункции. В диагностике выраженных отложений амилоида помогает проба с Тс 99m-пирофосфатом.
Диагностическими критериями диализного амилоидоза будут являться УЗИ-признаки отечности периартикулярных тканей и утолщение сухожилий. Рентгенологически можно обнаружить субхондральные кисты, эрозии суставных поверхностей.
Лечение
Основные задачи лечения амилоидоза:
· подавление синтеза предшественников амилоидного белка (например, трансплантация печени);
· подавление образования амилоида и его отложений в тканях (донаторы SH-групп);
· стимуляция разрушения и выведения амилоидного белка (препараты из группы антрациклинов, йододоксирубомицин).
Уменьшение синтеза и доставки предшественников - основная задача в лечении АА-амилоидоза. Если причинный фактор продолжает существовать, прогрессирование амилоидоза неизбежно. В настоящее время повсеместно признано, что любое улучшение при амилоидозе сопровождается снижением уровня сывороточных предшественников.
Этиологическое лечение АА-амилоидоза обязательно включает в себя удаление очага продукции белка-предшественника: опухоли, гнойного очага, резекцию кишки, излечение хронических инфекций, лечение ревматоидного артрита и др.
Патогенетическая терапия применяется при наследственных синдромах с возвратной лихорадкой. При периодической болезни хороший эффект оказывает терапия колхицином, который может вообще предотвратить развитие амилоидоза. Колхицин обладает антимитотическим эффектом в отношении амилоидобластов при периодической болезни - макрофагов и стабилизирует мембрану нейтрофилов, препятствуя выбросу пирина. Колхицин назначается пожизненно в дозе 1-2 мг/сут. Он хорошо переносится, иногда возникают диспепсические явления, которые не требуют полной отмены препарата. При почечной недостаточности дозу снижают, исходя из степени снижения клубочковой фильтрации. Препарат может быть временно отменен при острых инфекциях у ребенка.
При синдроме Макла-Велса применяются антагонисты к рецепторам интерлейкина-1, при TRAPS - антисыворотка к фактору некроза опухоли (однако это очень дорогостоящие виды лечения, что ограничивает их применение).
Отмечен положительный эффект диметилсульфоксида (ДМСО), обладающего прямым резорбтивным действием на отложения амилоида. Однако его терапевтический эффект возможен лишь при больших дозах и продолжительном лечении, что приводит к развитию осложнений (аллергические реакции).
В настоящее время перспективным является препарат NC-503, анти-амилоидное соединение, специально разработанное в качестве конкурента природным гликозаминогликанам, благодаря которым происходит формирование фибрилл амилоида. NC-503, блокируя связи гликозамиогликанов, ингибирует накопление амилоида.
При AL-амилоидозе среди патогенетических методов лечения применяется схема преднизолон+мельфалан (по 0,8 мг/кг преднизолона и по 0,15 мг/кг мельфалана 7-дневными курсами с перерывом 4-6 недель).
В лечение диализного амилоидоза, во-первых, нужно добиться повышения элиминации в2-микроглобулина, для чего используются синтетические и полусинтетические мембраны, что позволяет снизить его уровень в 3 раза. Своевременная трансплантация почки может рассматриваться как средство терапии, т.к. она «отменяет» диализ и соответственно не происходит накопления белка-предшественника. Также при диализном амилоидоза эффективны нестероидные противовоспалительные препараты. При синдроме запястного канала производят рассечение связки - удерживателя сгибателей кисти.
При любом виде амилоидоза необходима организация правильного питания ребенка, так как увеличение общего количества белка в рационе стимулирует амилоидогенез, тогда как белок печени и мышцы сердца ингибирует его. Рекомендуется диета со сниженным на 50 % содержанием животного (особенно казеина) и растительного белка и увеличением продуктов, содержащих крахмал. Диета должна быть достаточно обогащенной фруктами, овощами и другими шлакогонными продуктами. Белок предпочтительнее давать ежедневно (100 г печени, сырой или кулинарно обработанной). Печень употребляют годами, в виде повторных многомесячных курсов. Используют гепатотропные препараты, повторными курсами: по 2-4 мес. эссенциале, липоевую кислоту.
Прогноз
Как правило, амилоидоз - необратимый процесс, который прогрессирует в течение нескольких месяцев или десятков лет, но при ряде генетических вариантов его течение может превышать 40-50 лет. Прогноз АА-амилоидоза зависит от природы предрасполагающего заболевания и возможности его контролировать. Анализ заболеваемости у взрослых и детей показывает, что при естественном течении периодической болезни приблизительно у 50% больных терминальная стадия почечной недостаточности развивается через 5 лет от момента появления протеинурии, у 75% - в течение 10 лет. При других формах АА-амилоидоза эти значения составляют 33% и 56%, соответственно. Средняя продолжительность жизни при периодической болезни - около 7 лет, при вторичном АА-амилоидозе - 13-14 лет.
Прогноз болезни определяет в основном поражение либо сердца (примерно 20% всех больных), либо почек (до 80%).
Течение амилоидоза (данные взрослых пациентов):
· при поражении сердца с сердечной недостаточностью - 6 месяцев;
· при синдроме нарушенного всасывания - 8 месяцев;
· при ортостатической гипотонии - 9 месяцев;
· при нефротическом синдроме - 18 месяцев;
· при периферической нейропатии - 51 месяц.
Размещено на Allbest.ru
Подобные документы
Гломерулонефриты (ГН) – группа морфологически разнородных иммуновоспалительных заболеваний с преимущественным поражением клубочков, а также с вовлечением канальцев и межуточной (интерстициальной) ткани. Основные клинические типы гломерулонефритов.
реферат [18,3 K], добавлен 04.01.2009Острое двустороннее иммуновоспалительное заболевание почек с преимущественным поражением клубочкового аппарата и вовлечением в процесс почечных канальцев, интерстециальной ткани и сосудов, клинически проявляющееся почечными и внепочечными симптомами.
презентация [237,6 K], добавлен 25.12.2013Основные симптомы заболеваний почек и мочевыводящих путей. Особенности течения беременности при пиелонефрите, гломерулонефрите, мочекаменной болезни. Влияние заболеваний почек на беременность, анализ и оценка их негативного влияния и прогноз для ребенка.
реферат [25,5 K], добавлен 28.04.2015Выведение из организма ненужных продуктов обмена – важная функция почек. Основные заболевания почек, лечебная физическая культура и ее роль в их лечении. Комплекс упражнений при гломерулонефрите, пиелонефрите, нефрозе, пиелите и мочекаменной болезни.
курсовая работа [45,4 K], добавлен 04.04.2011Понятие пиелонефрита как неспецифического инфекционно-воспалительного заболевания почек с преимущественным поражением интерстециальной ткани и чашечно–лоханочной системы, основные симптомы. Физиологические изменения, клиника и диагностика пиелонефрита.
презентация [559,6 K], добавлен 06.02.2014Острые и хронические формы болезни. Основные причины тубулоинтерстициальных болезней почек. Синдром Фанкони. Особенности токсического поражения почек. Анальгетическая нефропатия, основные симптомы, причины и лечение. Поражение почек при гиперкальциемии.
презентация [33,3 K], добавлен 30.08.2013Общая характеристика, этиология патогенез наиболее распространенных заболеваний соединительной ткани: системной красной волчанки, системной склеродермии и дерматомиозит-полимиозита. Факторы развития данных заболеваний, подходы к их лечению и прогноз.
учебное пособие [67,0 K], добавлен 03.07.2013Признаки лептоспироза - острой зоонозной природно-очаговой инфекции с преимущественным поражением почек, печени и нервной системы. Развитие интоксикации, геморрагического синдрома и желтухи. Механизм и путь передачи болезни, меры ее профилактики.
презентация [1,3 M], добавлен 28.04.2016Роль лечебного питания в комплексной терапии заболеваний почек. Патогенетические механизмы заболевания. Диета при острой и хронической почечной недостаточности, нефротическом синдроме, хроническом гломерулонефрите, пиелонефрите и мочекаменной болезни.
реферат [24,7 K], добавлен 21.10.2009Наиболее частые заболевания почек и мочевыводящих путей, их характеристика и методы лечения: пиелонефрит, мочекаменная болезнь, гломерулонефрит, гидронефроз. Факторы риска развития патологии почек. Схема обследования больных с заболеваниями почек.
презентация [86,2 K], добавлен 09.12.2015
