Гломерулярные болезни почек

Классификация мембрано-пролиферативного гломерулонефрита

(Meyers K.E.C и соавт., 1998)

Первичный или идиопатический:

- МПГН 1 тип,

- МПГН 2 тип,

- МПГН 3 тип.

Вторичный:

- Наследственный: наследственный дефицит комплемента, аутосомно-рецессивный МПГН 1, Х-сцепленный МПГН 2 тип, дефицит 1 - антитрипсина, синдром Wiscot- Aldrich, синдром Sherwood-Proesmans.

- Инфекции: гепатит В и С, менингококковая инфекция, кандидоз, микоплазмоз, шистосомоз.

- Опухоли: лимфома, синдром Gastleman, опухоль Вильмса

- Системные нарушения: парциальная липодистрофия, серповидно-клеточная анемия, системная волчанка, гемолитико-уремический синдром, криоглобулинемия, синдром Sjogren, язвенный колит, гепатоцеллюлярная дисфункция, дерматит.

- Хромосомные: дисгенезия гонад, Turner - синдром, Prader-Willi- синдром.

- Иммунологические: саркоидоз легких, спру, синдром POEMS, синдром гипокомплементемического васкулита.

- МПГН-подобная морфология: гломерулопатия коллагена 3 типа, фибронектиновая гломерулопатия, липопротеиновая гломерулопатия, трансплантационная гломерулопатия, гемолитико-уремический синдром.

Патогенез. МПГН - иммунокомплексное заболевание. В патогенезе роль отводится циркулирующим и фиксированным иммунным комплексам с активацией системы комплемента по классическому или альтернативному пути. Также в развитии МПГН придается значение аутоиммунным механизмам и наследственным дефектам системы комплемента. Имеет значение активация сосудисто-тромбоцитарного, плазменнокоагуляционного звеньев гемостаза с образованием микротромбов в капиллярах клубочках.

Для всех типов МПГН характерна гипокомплементемия. У больных с 1-м типом снижение С3 фракции комплемента выявляется у 68% больных, со 2-м типом - у 82% и с 3-м типом - у 84% больных.

При МПГН в генезе гипокомплементемии также отводится роль уменьшению синтеза С3 фракции. Установлено, что при 1-м типе МПГН отмечается снижение в крови С3, С4 и С5 фракции комплемента, при 2-м типе понижается только С3 фракции, а при 3-м - С3 и С5 фракции.

В патогенезе 1-го типа имеет значение иммунокомплексный механизм с активацией системы комплемента по классическому пути. Патогенез МПГН 2-го типа неясен. В развитии МПГН 2-го типа возможен как дефицит компонентов системы комплемента, так и дефицит и дисфункция фактора FH, регулирующего систему комплемента. Возможно также образование аутоантител к компонентам системы комплемента (С3). Более того, последние исследования продемонстрировали, что снижение и дисфункция FH определяется мутацией гена, кодирующего последний. Ряд авторов свидетельствуют в пользу системного характера поражения, поскольку, наряду с изменениями в почках, находят отложение плотных депозитов в базальной мембране глаз, в селезенке, а также в капсуле Боумена и базальной мембране канальцев.

При 3-м типе МПГН образование иммунных комплексов происходит локально, повреждая БМ и стимулируя образование новой ГБМ. На мезангиальную ткань значимого воздействия не оказывают, поэтому при этом типе нет выраженной мезангиальной пролиферации.

Клиника. Клиническая картина МПГН отличается выраженной вариабельностью. Нередко у детей единственным клиническим симптомом в дебюте заболевания является макрогематурия. В части случаев характерно бессимптомное начало, когда диагноз устанавливается после выявления протеинурии и/или микрогематурии при отсутствии какой-либо клинической симптоматики. Микрогематурии в начале заболевания не всегда сопутствует протеинурия. В 40% случаев МПГН начинается с отечного синдрома, часто сочетаемого с макрогематурией и /или гипертензией. В последующем может сформироваться либо нефритический, либо нефротический синдромы.

МПГН может протекать по-разному. Хроническое течение МПГН приобретает рецидивирующий, персистирующий или прогрессирующий характер. Персистирование симптомов МПГН наблюдается при резистентности к проводимой терапии. Для прогрессирующего течения характерен более быстрый исход в ХПН (в течение 3-5 лет), что обусловлено, как правило, наличием экстракапиллярного и тубулоинтерстициального компонента.

Диагностика. Диагностика МПГН складывается из общего комплекса клинических и лабораторных исследований. При проведении иммунологического исследование отмечается снижение титра С3 компонента комплемента. Также в спектр обследования должно включаться полное вирусологическое исследование и серологическое обследование (учитывая развитие вторичного МПГН). Окончательный диагноз устанавливается на основании морфологического исследования с использованием иммунофлюоресцентного метода диагностики.

Таблица 6 Рекомендованное лечение МПГН

Дифференциальный диагноз. Дифференциальный диагноз проводится с другими формами гломерулонефрита. Учитывая, что снижение компонентов комплемента наблюдается при системной красной волчанке, одной из морфологических форм которой может быть МПГН, то всем детям с морфологическим диагнозом МПГН необходимо проводить серологические тесты, использующиеся для диагностики СКВ (антитела к ДНК, антинуклеарный фактор, волчаночный антикоагулянт).

Лечение. Лечение МПГН вызывает определенные трудности, поскольку может кардинально отличаться в зависимости от морфологической формы МПГН. Более того, при вторичных формах МПГН, ассоциированных с вирусами, лечение может включать только противовирусные препараты - интерфероны. Терапевтические подходы, в зависимости от формы МПГН, представлены в таблице 5-6.

Прогноз. МПГН имеет неблагоприятное течение. Показатели 5-летней выживаемости больных с МПГН составляет 51%, 10-летней - 32%. МПГН часто рецидивирует в трансплантате.

Мембранозная нефропатия

Мембранозная нефропатия - наиболее редкая форма ГН, развивающаяся в детском возрасте. Идиопатическая мембранозная нефропатия встречается не более чем в 1,5% случаев. Чаще наблюдается в виде вторичных форм на фоне инфекций, опухолей, метаболических нарушениях (табл. 5-7).

Патогенез. Патогенез МН до сих пор не ясен. Однако в экспериментальных моделях воспроизвести МН возможно при иммунизации антигенами почек. Инъекция антигенами стимулирует выработку аутоантител к компоненту проксимальных канальцев. Антигеном для антител является поверхностный гликопротеин массой 330 kDa, который в высокой концентрации экспрессируется на эпителии проксимальных канальцев и в меньшей степени на подоцитах. Антитела проходят сквозь ГБМ и, связываясь с данным гликопротеином, образуют иммунные комплексы (субэпителиально). У человека гликопротеин также представлен на эпителии канальцев, но отсутствует на подоцитах. Возможно, у человека существует другой антиген, к которому формируются аутоантитела. Недавние исследования показали, что развитие МН в интранатальный период происходит за счет связывания материнских аутоантител к нейтральной эндопептидазе (НЭП), экспрессирующейся на поверхности подоцитов. Более того, было выявлено, что мутация гена металломембранэндопептидазы у матери приводит к развитию аутоантител в период беременности и уменьшению количества нефронов у новорожденного, у которого в дальнейшем в подростковом возрасте может сформироваться идиопатическая почечная недостаточность. А недостаточность НЭП может быть причиной развития de novo МН в посттрапсплантационной почке. Однако, до сих пор неясным остается вопрос о патогенезе развития вторичных форм МН, особенно на фоне гепатитов В и С. Известно, что у многих детей, живущих в эндемичных районах по гепатиту, при обнаружении МН выявляют ранний антиген гепатита В- HbeAg.

Образованные иммунные комплексы стимулируют активность системы комплемента с формированием конечного продукта С5-С9 - мембранатакующего комплекса, под действием которого изменяется, прежде всего, структура подоцита. Активированный подоцит продуцирует перекисные радикалы, протеазы, повреждающие базальную мембрану, и как исход повреждения появляется протеинурия. Кроме того, поврежденная мембрана теряет свою способность регулировать фибринолитическую активность, в результате чего происходит стабилизация ингибитора активатора плазминогена с активацией системы коагуляции.

Таблица 7 Причины мембранозной нефропатии

Морфология. При МН выделяют несколько стадий морфологических изменений (рис.5-8):

- появление субэпителиальных депозитов(1стадия)

- образование отростков гломерулярной базальной мембраны(2стадия)

- включение иммунных депозитов внутрь БМ и ее утолщение(3 стадия)

- исчезновение депозитов, репарация с остаточным утолщением базальной мембраны(3стадия)

 а б

Рисунок 8 Световая (а) и иммунофлюоресцентная (б) микроскопия МН 2-3 стадии заболевания

Клиника. В большинстве случаев мембранозная нефропатия диагностируется при проведении нефробиопсии по поводу стероидрезистентной формы нефротического синдрома. Для НС при МН характерно присоединение микрогематурии и гипертонии. Однако нередко МН может проявляться изолированной протеинурией, реже - изолированной макрогематурией. Протеинурия может персистировать несколько недель и даже месяцев, со значительным колебанием в течение суток. В ряде наблюдений отмечалась спонтанное исчезновение протеинурии, в результате чего в настоящее время воздерживаются от лечения при изолированной протеинурии при МН.

Гипертония при МН может развиваться у 25% больных. Следует подчеркнуть, что у детей чаще наблюдаются вторичные формы. Нередко в дебюте заболевания отмечается стероидная чувствительность, реже наблюдаются осложнения в виде тромбозов. К прогностически неблагоприятным факторам относятся развитие гипертонии, высокая протеинурия, гематурия, 3 стадия поражения клубочков.

Диагностика. Типичных для МН клинических или лабораторных признаков нет. При исследовании серологических маркеров, связанных с гепатитом, обнаруживают повышение HbeAg и HBsAg. Необходимо также проводить полный комплекс серологических исследований для исключения вторичных форм на фоне системных заболеваний (антитела к ДНК, антинуклеарный фактор). Для МН характерно снижение С3 компонента комплемента в дебюте заболевания, в дальнейшем уровень его нормализируется. Поэтому всем детям с диагностической целью необходимо исследовать систему комплемента в динамике.

Дифференциальный диагноз. Дифференциальная диагностика МН проводится с другими формами хронического гломерулонефрита, особенно ФCГС. Более того, персистирующая протеинурия при МН предполагает проведение дифференциальной диагностики с врожденными дисплазиями почек, при которых нередко также наблюдается протеинурия.

Лечение. Учитывая, что МН достаточно редкая патология в детском возрасте, в настоящее время не выработан однозначный протокол лечения МН. Считается, что при наличии персистирующей протеинурии необходимо придерживаться выжидательной тактики, так как она нередко самостоятельно редуцируется.

При вторичных формах МН на фоне гепатита используют рекомбинантные интерфероны и противовирусные препараты - ламивудин.

В случае эффективности какой-либо терапии применяют симптоматическую терапию, включающую в себя низкосолевую и низкобелковую диету, гипотензивные препараты-ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II, ингибиторы 3-метилглутарилкоэнзим А редуктазы - симвастатин, ловастатин.

Прогноз. Мембранозная нефропатия у детей характеризуется более благоприятным прогнозом. Нередко наблюдается спонтанная ремиссия, высока частота эффективности иммуносупрессивной терапии. Рецидивы в почечном трансплантате встречаются в 9% случаев.

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит (злокачественный, подострый) - наиболее тяжелая форма диффузного гломерулонефрита, характеризующаяся быстрым развитием почечной недостаточности.

Этиология и патогенез. Различают первичный идиопатический быстропрогрессирующий гломерулонефрит (БПГН) и при системных заболеваниях: системной красной волчанке, узелковом периартериите, гранулематозе Вегенера, микроскопическом полиангиите, геморрагическом васкулите, синдроме Гудпасчера, подостром инфекционном эндокардите, эссенциальной смешанной криоглобулинемии.

Выделяют несколько типов быстропрогрессирующего гломерулонефрита в зависимости от наличия иммунных депозитов в клубочках почек и их характера при иммунофлюоресцентном исследовании.

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит, сочетающийся с образованием AT к базальной мембране клубочков, образующих линейное свечение при иммунофлюоресценции. К этому типу относят "классический" идиопатический подострый гломерулонефрит с "полулуниями" и синдром Гудпасчера - почечно-лёгочный синдром, проявляющийся наряду быстропрогрессирующим гломерулонефритом также лёгочными кровотечениями из-за перекрёстного реагирования AT к базальной мембране клубочка с базальными мембранами альвеол.

Быстропрогрессирующий иммунокомплексный гломерулонефрит с выявлением гранулярных депозитов при иммунофлюоресценции. К этому типу относят постстрептококковый быстропрогрессирующий гломерулонефрит, быстропрогрессирующий гломерулонефрит при СКВ, геморрагическом васкулите (пурпуре Шенлейн-Геноха), смешанной криоглобулинемии (чаще в ассоциации с инфицированием вирусом гепатита С), подостром инфекционном эндокардите. Существует и первичный быстропрогрессирующий гломерулонефрит данного типа.

Быстропрогрессирующий малоиммунный (пауциммунный) гломерулонефрит, при котором иммунные депозиты в клубочках почек не выявляют. У 80% больных с этим типом определяют циркулирующие в крови AT к компонентам цитоплазмы нейтрофилов - протеиназе-3, миелопероксидазе и др. Пауциммунный быстропрогрессирующий гломерулонефрит возникает при некротизирующих васкулитах (гранулематозе Вегенера, микроскопическом полиартериите). Возможно одновременное присутствие в крови AT к компонентам цитоплазмы нейтрофилов и AT к базальной мембране клубочков почки у пациентов с быстропрогрессирующим гломерулонефритом.

При быстропрогрессирующем гломерулонефрите спонтанного разрешения воспалительной реакции обычно не происходит - развиваются фиброзные изменения. Эти процессы опосредованы цитокинами, которые синтезируются клетками клубочков, канальцев и мигрировавшими иммунными клетками воспаления, и стимулируют образование внеклеточного матрикса.

Морфологическая картина БПГН представлена тяжелым диффузным поражением клубочков с экстракапиллярной пролиферацией (полулуниями) в 60-90% гломерул. Наблюдаются также фибриноидный некроз сосудистых петель клубочков и тяжелая дистрофия эпителия извитых канальцев. Характерный признак антительного БПГН - линейное отложение IgA и С3-фракции вдоль гломерулярной базальной мембраны.

Клиника. Заболевание на первых порах напоминает острый гломерулонефрит и проявляется остронефритическим синдромом в виде эритроцитурии, протеинурии обычно менее 1г/м2/сут (ниже нефротического порога) и артериальной гипертензии; в части случаев формируется нефротический синдром. Нефротический синдром в сочетании с высокой постоянной артериальной гипертензией характерен для поражения почек при волчанке, различных васкулитах, волчаночном, постстрептококковом БПГН, а также для МКГН и БПГН при смешанной криоглобулинемии. В анамнезе могут быть указания на острое гриппоподобное заболевание за несколько недель до появления симптомов почечной недостаточности. Другие почечные симптомы БПГН вариабельны.

Идиопатическому БПГН, а также БПГН при синдроме Гудпасчера и подостром инфекционном эндокардите, нефротический синдром и гипертензия не свойственны. Характерны выраженный мочевой синдром: протеинурия (2-3 г/л), выраженная гематурия, цилиндрурия. При БПГН, на фоне узелкового периартериита, наблюдается тяжелая, часто злокачественная гипертензия в сочетании с массивной протеинурией и микрогематурией, НС встречается крайне редко. Поражение почек может маскироваться неспецифическими проявлениями (лихорадка, артралгия, похудание). Для всех форм БПГН характерно неуклонно прогрессирующее течение. Если не проводится активная терапия, больные умирают от уремии через 6-18 месяцев от начала заболевания.

Диагностика. Диагноз БПГН может быть установлен лишь после исключения других заболеваний, сопровождающихся быстропрогрессирующей почечной недостаточностью, при которых требуется принципиально иная терапия. Сходную клиническую картину имеют истинная склеродермическая почка, острый тубулоинтерстициальный нефрит, апостематозный нефрит, острый канальцевый и билатеральный кортикальный некроз, тромбоз почечных вен, гемолитико-уремический синдром, злокачественная гипертоническая болезнь.

Общий анализ крови при быстропрогрессирующем гломерулонефрите имеет более высокую диагностическую значимость, чем при остром гломерулонефрите. Характерны анемия, выраженный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.

При биохимическом анализе крови отмечается повышение содержания креатинина, мочевины в сыворотке крови и биохимические проявления нефротического синдрома: гипопротеинемия, диспротеинемия, гиперлипидемия.

Проба Реберга позволяет выявить снижение клубочковой фильтрации.

Мочевой синдром характеризуется протеинурией, гематурией, лейкоцитурией, цилиндрурией (эритроцитарные, лейкоцитарные, зернистые и восковидные). Относительная плотность мочи снижена. На начальных стадиях заболевания протеинурия носит субнефротический характер (не более 1г/м2/ /сут), но затем может сформироваться классический нефротический синдром.

Следующим этапом диагностики является разграничение идиопатического БПГН с БПГН при системных заболеваниях и установление, по возможности, нозологического диагноза. Сочетание БПГН с поражением легких (кровохарканье, инфильтрация) свойственно синдрому Гудпасчера, гранулематозу Вегенера. Кожная эритема, полисерозиты, поражение ЦНС и мелких суставов свидетельствуют в пользу волчаночной этиологии БПГН. При БПГН со злокачественной гипертензией, периферическими полиневритами, кахексией вероятен диагноз узелкового периартериита. Важное значение в дифференциальной диагностике имеют иммунологические тесты: обнаружение LE-клеток и гипокомплементемии (при СКВ), криоглобулинов (при эссенциальной криоглобулинемии), выявление циркулирующих антител к гломерулярной базальной мембране (при синдроме Гудпасчера), к цитоплазме нейтрофилов (АНЦА) при некротизирующих васкулитах, к стрептококковым антигенам (при остром ГН). Высокоинформативна биопсия почки, однако ее выполнение при БПГН связано с высоким риском развития осложнений.

Размеры почек. Характерно сочетание быстро нарастающей почечной недостаточности с нормальными размерами почек, но они уменьшаются при прогрессировании склеротических изменений.

Дифференциальный диагноз. Быстропрогрессирующий гломерулонефрит имеет чёткие клинико-морфологические критерии, дифференциальную диагностику проводят внутри группы быстропрогрессирующего гломерулонефрита. В каждом случае следует проанализировать возможность вторичного гломерулонефрита на фоне диффузных заболеваний соединительной ткани, системных васкулитов, бактериальной или вирусной инфекции.

Лечение. К целям лечения при быстропрогрессирующем гломерулонефрите относят следующие:

Патогенетическое лечение

ь Подавление иммуновоспалительных реакций.

ь Снижение свёртывающей активности крови.

ь Элиминация из крови ЦИК и продуктов азотистого обмена с помощью плазмафереза.

Симптоматическое лечение

ь Уменьшение отёков.

ь Антигипертензивная терапия.

Активное лечение БПГН необходимо начинать как можно раньше, до наступления выраженной олигурии (анурии), с назначения стероидов - преднизолона или метилпреда в высоких дозах - по 30 мг/кг внутривенно (еженедельно в течение 3 дней) с переходом на прием преднизолона внутрь (1,5-2 мг/кг) в сочетании с циклофосфаном в дозе 2-2,5 мг/кг (табл. 5-8).

При антительном или иммунокомплексном БПГН (в том числе при смешанной криоглобулинемии) эффективен плазмаферез (2-3 раза в неделю), который обычно сочетают со стероидной пульс-терапией. При отсутствии улучшения к этой комбинации присоединяют циклофосфан (15 мг/кг). Однако при сочетании плазмафереза с циклофосфаном увеличивается риск развития инфекционных (септических) осложнений.

Плазмаферез. Плазмаферез проводят с целью удаления, прежде всего, циркулирующих аутоантител. Его считают важным методом лечения быстропрогрессирующего гломерулонефрита, обусловленного образованием AT к базальной мембране клубочков почки (в дополнение к иммуносупрессивной терапии). Необходим интенсивный ежедневный плазмаферез с обменом 1-3 л плазмы (всего проводят 10-14 сеансов) в течение 2 нед. В настоящее время его рекомендуют и для лечения других типов быстропрогрессирующего гломерулонефрита, в частности, пауциммунного с быстро нарастающей почечной недостаточностью. При криоглобулинемии желателен криоферез.

Антиагреганты и антикоагулянты. Из антиагрегантов назначают дипиридамол в дозе 8 мг/кг/сут, из антикоагулянтов - гепарин по 200-300 ЕД/кг/сутки подкожно 4 раза в день с переходом на варфарин.

Антигипертензивная терапия. Обязательный компонент лечения. Помимо ограничения поваренной соли в диете до 3-5 г/сут, необходима лекарственная терапия. Препараты выбора - ингибиторы АПФ, однако при выраженной почечной недостаточности их не используют. Ингибиторы АПФ применяют в сочетании с петлевыми диуретиками, а также изолированно. Блокаторы кальциевых каналов назначают как в сочетании с диуретиками, так и без них. При злокачественной артериальной гипертензии показана комбинация ингибиторов АПФ и/или антагонистов кальция, диуретиков и бета-адреноблокаторов. Следует помнить о гипертензивном влиянии одновременно применяемых глюкокортикоидов.

Таблица 8 Лечение быстропрогрессирующего гломерулонефрита

Гемодиализ. Гемодиализ показан в терминальной стадии заболевания (при развитии ХПН), а также и в разгар осложнения процесса.

Трансплантация почки. В случае развития необратимой терминальной уремии, что наблюдается у половины больных с БПГН, может быть проведена трансплантация почки. Однако ее результаты неодинаковы при разных формах БПГН. Так, при синдроме Гудпасчера в 30% случаев наблюдается рецидив БПГН в трансплантате почки.

Прогноз. Прогноз при БПГН серьёзный. Больные с ГН, обусловленным образованием AT к базальной мембране клубочков почки, без лечения умирают в течение полугода. При лечении иммунодепрессантами годичная выживаемость этих больных составляет 70-90%, однако только 40% из них через год не нуждаются в гемодиализе. Выживаемость особенно низка (10%) у больных с уровнем креатинина в сыворотке крови перед началом лечения более 600 мкмоль/л (6 мг%).

Прогноз при БПГН в рамках васкулитов, ассоциированных с образованием АНЦА, улучшился после внедрения в практику активных патогенетических методов терапии - ремиссии достигают у 75% больных, причём из них у 43% она сохраняется дольше 4 лет. Содержание сывороточного креатинина перед началом лечения при этом типе БПГН - основной фактор, определяющий прогноз; однако у части больных с выраженной почечной недостаточностью в начале заболевания и находящихся на гемодиализе удаётся добиться положительного ответа на лечение и улучшения почечных функций.

Таблица 9 Диспансеризация детей с хроническим гломерулонефритом

Системная красная волчанка (СКВ) - полисистемное, аутоиммунное заболевание с широким спектром клинических проявлений. Системная красная волчанка характеризуется распространенным воспалением кровеносных сосудов, соединительной ткани, кожи, суставов, сердца, легких, почек и нервной системы. Нефрит при системной красной волчанке (люпус-нефрит) в детском возрасте наблюдается более чем 80% случаев.

Эпидемиология. Распространенность СКВ, согласно литературным данным, составляет 0,28 случаев на 100000 детей. Наиболее частое проявление СКВ наблюдается в подростковом возрасте, и риск развития СКВ по мере роста ребенка увеличивается с 12 до 51 случая у взрослых на 100000 населения. Наиболее тяжелые случаи СКВ встречаются в Китае, Гонконге и Тайване и в три раза чаще среди детей Афро-Карибского региона, чем в Европе. Преимущественно наблюдается у девочек, у которых связано формирование СКВ с гормональной перестройкой в пубертатном возрасте.

Этиология СКВ неизвестна, однако, вероятно, определенную роль в развитии этого заболевания играет взаимодействие вирусного инфицирования, генетических факторов и нарушения иммунного ответа.

Влияние генетического фактора на развитие СКВ подтверждается эпидемиологическими исследованиями, демонстрирующими увеличение частоты СКВ в семьях больных этим заболеванием и повышением частоты других болезней соединительной ткани. Более того, при обследовании родственников больных СКВ выявлено наличие антинуклеарных антител, и ложноположительные тесты на сифилис, протекающие клинически ассимптомно. Основным механизмом повреждения тканей при СКВ, по-видимому, является отложение циркулирующих в крови иммунных комплексов, хотя определенную роль могут играть и другие механизмы, включая антитканевые антитела и образование иммунных комплексов непосредственно в ткани. Показано, что при СКВ чаще, чем в популяции, встречаются HLA-B8, DR2, DR3, а также селективные В-клеточные аллоантигены. Частота встречаемости различных антигенов варьирует в зависимости от групп больных СКВ, проживающих в разных регионах. Такие различия объясняются значительным изменением популяционных связей, характеризующих различные европейские этносы.

Значение гормонального фактора в развитии СКВ привлекало внимание уже с самого начала изучения этого заболевания хотя бы потому, что девочки болеют гораздо чаще, чем мальчики. Повышенная активность эстрогенной активности у женщин при волчанке и снижение содержания тестостерона у мужчин, а также возрастание развития СКВ у больных с синдромом Клайнфелтера (наследственный гипогонадизм) подтверждает положение о протективной роли андрогенов в отношении СКВ.

Из факторов окружающей среды, способствующих возникновению СКВ, следует отметить ультрафиолетовое облучение, воздействие бактериальной, вирусной инфекций, различных лекарственных препаратов.

Таким образом, несмотря на активное изучение СКВ в течение последних десятилетий, не выявлено определенного агента, вызывающего это заболевание, и основной концепцией остается полиэтиологическая, когда любой из факторов начинает действовать под влиянием неблагоприятных условий.

Патогенез. Многочисленными исследованиями установлено, что СКВ - это в основном иммунокомплексное заболевание, для которого характерна неконтролируемая продукция аутоантител. Образованные иммунные комплексы откладываются в различных органах и системах, вызывая патологические процессы с различными клиническими признаками болезни.

Образованные иммунные комплексы активируют систему комплемента и эффекторные клетки, продуцирующие провоспалительные цитокины. Следует отметить, что иммунные сдвиги у больных СКВ могут наблюдаться задолго до клинических проявлений. У 88% пациентов с СКВ повышение титра антител к ДНК, антинуклеарный фактор отмечались за 9,4 года до клинической манифестации заболевания. Более того, несмотря на широкий спектр аутоантител к различным аутоантигенам при СКВ, особенно люпус-нефрите, ведущим в иммунопатологических изменениях является образование антител к двуспиральной ДНК, с формированием иммунных комплексов. Отложенные иммунные комплексы в стенках гломерулы вызывают, в дальнейшем, локальное иммунное воспаление с различной морфологической и клинической картиной нефрита.

Клиника. Клиническая картина СКВ у детей характеризуется широкой вариабельностью неспецифических симптомов, таких как: вялость, быстрая утомляемость, периодический необоснованный подъем температуры, анорексией и присоединением в более поздний период заболевания сыпи на коже в виде бабочки на лице. Дебют заболевания у детей может наблюдаться в разном возрасте. Несмотря на то, что наиболее часто диагностируется заболевание в подростковом возрасте, тем не менее, по данным канадских ученых около 3% детей заболевали СКВ в возрасте до 6 лет, 20% пациентов - в возрасте от 6 до 10 лет, на долю детей с 11 до 13 лет и с 14 до 18 лет приходилось 31% и 46%, соответственно, из всех наблюдаемых больных. При этом девочек было около 80%.

Развитие люпус-нефрита у больных СКВ наблюдается в 60%-80% случаев. Следует отметить, что клиническая картина люпус-нефрита, как в детском возрасте, так и у взрослых, весьма вариабельна и характеризуется от минимальных проявлений мочевого синдрома в виде микрогематурии до развития нефротического синдрома. Спектр клинической картины люпус-нефрита у 208 наблюдаемых детей, по данным Cameron JS (1994), представлен в таблице 10.

Таблица 10 Клинические проявления люпус-нефрита у детей

Такой разброс в клинике нефрита, безусловно, определен морфологическими изменениями, обнаруженными у пациентов с СКВ. Морфологическая классификация люпус-нефрита впервые была представлена в 1975 г. Всемирной организацией здравоохранения. В дальнейшем (1982, 1995 гг.) проводилась коррекция этой классификации. А в 2002 г. рабочая группа из Интернационального общества нефрологов и общества, изучающего патологию почек, создала новую модифицированную классификацию, которую используют все морфологи мира в настоящее время (табл. 5-11).

Таблица 11 Морфологическая классификация люпус-нефрита (ЛН)

Другие проявления СКВ. Одним из частых проявлений СКВ является эритема в области лица в виде «бабочки» (рис.5-10), а также фотосенсебилизация. Нередко на коже больных СКВ можно увидеть крупнопятнистую или уртикарную сыпь, а также сетчатое и ветвистое ливидо. Дискоидный гиперкератоз и алопеция встречается в половине случаев СКВ у больных.

Рисунок 9 Симптом «бабочки» у больного с СКВ

Для поражения нервной системы характерно развитие нейропсихических симптомов, включающих в себя головную боль, припадки, изменение настроения. Нарушения психики варьируют от утомляемости и депрессии до тяжелых психических симптомов с развитием галлюцинаций.

Гематологические признаки заболевания характеризуются гемолитической анемией, лейкопенией и тромбоцитопенией в сочетании с повышенной скоростью оседания эритроцитов, обнаружением LE-клеток. Также отмечается повышения концентрации неспецифических маркеров воспаления: СРБ, диспротеинемия с гипергаммаглобулинемией. Для иммунологических сдвигов характерно повышение титров антител к двуспиральной ДНК, антинуклеарного фактора, гипокомплементемия (С3 и С4), выявляются антитела к кардиолипину и волчаночный антикоагулянт. В ряде случаев, наряду с антителами к ДНК, повышается титр антинейтрофильных антител, что в последующем может затруднять диагностику СКВ.

Среди ревматологических симптомов заболевания чаще наблюдаются артралгии, артропатии и мышечные боли, возможно развитие тяжелых форм артритов.

Вовлечение других органов и систем проявляется в виде гепатоспленомегалии, лимфаденопатии, волчаночного плеврита, люпус-пневмонита, перикардита, миокардита.

Антифосфолипидный синдром с повышением титров антител к кардиолипину, волчаночного антикоагулянта выявляется в 65% случаев у пациентов с СКВ. Антифосфолипидный синдром является независимым фактором риска для развития микроангиопатий в почках, которое требует специфического лечения.

Диагностика СКВ. Диагноз системной красной волчанке основан на клинических проявлениях заболевания в сочетании с серологическими маркерами болезни. При классическом проявлении заболевания, наличия антител к ДНК, антинуклеарного фактора в диагностическом титре, диагноз СКВ не вызывает сомнения, однако нередко встречаются случаи СКВ, дебют которых вызывает трудности в постановке диагноза. Гематологические признаки заболевания характеризуются гемолитической анемией, лейкопенией и тромбоцитопенией в сочетании с повышенной СОЭ, обнаружение LE-клеток. Также отмечается повышения концентрации неспецифических маркеров воспаления: СРБ, диспротеинемия с гипергаммаглобулинемией. Для иммунологических сдвигов характерно повышение титров антител к двуспиральной ДНК, антинуклеарного фактора, гипокомплементемия (С3 и С4), антитела к кардиолипину и волчаночный антикоагулянт. В ряде случаев наряду с антителами к ДНК повышается титр антинейтрофильных антител, что в последующем может затруднять диагностику СКВ. С этой целью американское ревматологическое общество определило ведущие клинические и лабораторные диагностические критерии системной красной волчанке (табл.5-12) и определили, что диагностирование СКВ достаточно наличие 4 критериев.

Дифференциальный диагноз. Дифференциальный диагноз люпус-нефрит проводится, прежде всего, с первично-хроническим гломерулонефритом, поскольку не редки случаи, когда единственным проявлением СКВ является люпус-нефрит. Девочкам при диагностике гломерулонефрита, необходимо проводить иммунологическое обследование. Наличие антинейтрофильных антител требует проведение дифференциальной диагностики с нефритами при Гранулематозе Вегенера, микроскопическом полиангиите. Окончательный диагноз может быть поставлен после гистологического и иммунофлюоресцентного исследования нефробиоптата.

Таблица 12 Диагностические критерии системной красной волчанки

Лечение. Поражение почек является одним из самых частых тяжелых проявлений системной красной волчанки и показанием для назначения активного лечения. При выборе метода лечения руководствуются тремя основными критериями:

· Клинической формой гломерулонефрита;

· Гистологической картиной почек;

· Серологическими признаками волчанки.

Терапия СКВ складывается из индукционной и поддерживающей (табл.5-13 и 5-14). Основным терапевтическими компонентом в лечении СКВ является стероидная терапия. В ряде случаев при легком течение нефрита, хорошем и быстром ответе на проводимое лечение стероидной терапии оказывается достаточно. Однако чаще при лечении СКВ используется сочетанная терапия стероидов с цитостатиками. Из имеющихся в настоящее время препаратов наиболее эффективным считается использование циклофосфамида, который может быть применен как в виде инфузионной терапии, так и в виде перорального приема. При тяжелых формах люпус-нефрита с почечной недостаточностью используют плазмаферез. Однако терапевтическая ценность этого метода окончательно не подтверждена в контролируемых исследованиях. В последние годы в лечении СКВ активно применяются антитела к CD20 - препарат ретуксимаб. Ретуксимаб вводят внутривенно в дозе 750 мг/м2 (максимальная доза 1 г) с 1 по 15 день лечения. Перед введением ретуксимаба следует вводить внутривенно 100 мг метилпреднизолона. Лечение ретуксимабом возможно сочетать с циклофосфамидом, чередуя внутривенное введение двух препаратов через день, при этом доза циклофосфамида снижается до 375 мг/м2. Использование микофеналата мофетила (или микофеноловой кислоты) или азатиоприна в индукционной терапии возможно при менее тяжелых формах гломерулонефрита.

Таблица 13 Индукционная терапия люпус-нефрита

Подобные документы

• Острый и хронический гломерулонефрит

  Гломерулонефриты (ГН) – группа морфологически разнородных иммуновоспалительных заболеваний с преимущественным поражением клубочков, а также с вовлечением канальцев и межуточной (интерстициальной) ткани. Основные клинические типы гломерулонефритов.
  
  реферат [18,3 K], добавлен 04.01.2009
  

• Сестринский процесс при гломерулонефрите

  Острое двустороннее иммуновоспалительное заболевание почек с преимущественным поражением клубочкового аппарата и вовлечением в процесс почечных канальцев, интерстециальной ткани и сосудов, клинически проявляющееся почечными и внепочечными симптомами.
  
  презентация [237,6 K], добавлен 25.12.2013
  

• Беременность и заболевания почек

  Основные симптомы заболеваний почек и мочевыводящих путей. Особенности течения беременности при пиелонефрите, гломерулонефрите, мочекаменной болезни. Влияние заболеваний почек на беременность, анализ и оценка их негативного влияния и прогноз для ребенка.
  
  реферат [25,5 K], добавлен 28.04.2015
  

• Лечебно-физкультурный комплекс при заболеваниях почек

  Выведение из организма ненужных продуктов обмена – важная функция почек. Основные заболевания почек, лечебная физическая культура и ее роль в их лечении. Комплекс упражнений при гломерулонефрите, пиелонефрите, нефрозе, пиелите и мочекаменной болезни.
  
  курсовая работа [45,4 K], добавлен 04.04.2011
  

• Пиелонефрит и беременность

  Понятие пиелонефрита как неспецифического инфекционно-воспалительного заболевания почек с преимущественным поражением интерстециальной ткани и чашечно–лоханочной системы, основные симптомы. Физиологические изменения, клиника и диагностика пиелонефрита.
  
  презентация [559,6 K], добавлен 06.02.2014
  

• Тубулоинтерстициальные болезни почек

  Острые и хронические формы болезни. Основные причины тубулоинтерстициальных болезней почек. Синдром Фанкони. Особенности токсического поражения почек. Анальгетическая нефропатия, основные симптомы, причины и лечение. Поражение почек при гиперкальциемии.
  
  презентация [33,3 K], добавлен 30.08.2013
  

• Системные заболевания соединительной ткани

  Общая характеристика, этиология патогенез наиболее распространенных заболеваний соединительной ткани: системной красной волчанки, системной склеродермии и дерматомиозит-полимиозита. Факторы развития данных заболеваний, подходы к их лечению и прогноз.
  
  учебное пособие [67,0 K], добавлен 03.07.2013
  

• Лептоспироз: симптомы и лечение

  Признаки лептоспироза - острой зоонозной природно-очаговой инфекции с преимущественным поражением почек, печени и нервной системы. Развитие интоксикации, геморрагического синдрома и желтухи. Механизм и путь передачи болезни, меры ее профилактики.
  
  презентация [1,3 M], добавлен 28.04.2016
  

• Лечебное питание при заболеваниях почек и мочевыводящих путей

  Роль лечебного питания в комплексной терапии заболеваний почек. Патогенетические механизмы заболевания. Диета при острой и хронической почечной недостаточности, нефротическом синдроме, хроническом гломерулонефрите, пиелонефрите и мочекаменной болезни.
  
  реферат [24,7 K], добавлен 21.10.2009
  

• Заболевания почек

  Наиболее частые заболевания почек и мочевыводящих путей, их характеристика и методы лечения: пиелонефрит, мочекаменная болезнь, гломерулонефрит, гидронефроз. Факторы риска развития патологии почек. Схема обследования больных с заболеваниями почек.
  
  презентация [86,2 K], добавлен 09.12.2015
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам