Ретуксимаб

Протокол в тексте

1При менее тяжелых формах возможно использование азатиоприна или микофенолата мофетила.

Поддерживающая терапия (табл. 5-14) состоит из продолжения приема кортикостероидов в более низких дозах либо ежедневным приемом, либо альтернирующим в сочетании с ежедневным приемом азатиоприна в дозе 2,0-2,5 мг/кг. Азатиоприн можно заменить микофенолатами в стартовой дозе 500 мг/с (360мг/с) с максимальной дозой 30 мг/кг/сут (не более 2 г/сут(1,44г/с)).

Таблица 14 Поддерживающая терапия люпус-нефрита

Преднизолон (per os)	10-15 мг по альтернирующей схеме либо ежедневно
Азатиоприн (per os)	2,0-2,5 мг/кг ежедневно
Микофенолат мофетил или микофеноловая кислота	Стартовая доза 500 мг/сут(360мг/сут), максимум 30 мг/кг/сут (2 г максимально(1,44г/сут))
Циклоспорин А	2,5-3,0 мг/кг/сут

Геморрагический васкулит

Геморрагический васкулит или капилляротоксикоз, или пурпура Шенлейн-Геноха впервые описан Хеберденом в 1801г., а сочетание пурпуры и артрита описано Шенлейном в 1837 г. Генох в 1874 г. описал гастроинтестинальные и почечные проявления при пурпуре.

Геморрагический васкулит - самый распространенный васкулит в детском возрасте. Частота встречаемости ГВ колеблется от 3,5 до 18,0 на 100.000 детей.

Классификация. В настоящее время болезнь Шенлейн-Геноха относится к микроваскулитам, характеризующиеся образованием циркулирующих иммунных комплексов, содержащих иммуноглобулин А (Ig A), что позволило выделить его из остальных гиперчувствительных микроваскулитов в классификации системных васкулитов.

Этиология. ГВ - полиэтиологическое заболевание, которое развивается на почве бактериальных и вирусных инфекций. Установлена ассоциация ГВ с вирусным гепатитом В и С, цитомегаловирусной инфекцией, парвовирусом В19, ВИЧ-инфекцией, коксаки-вирусом В, сальмонеллезом, микоплазмой, Helicobacter pylori, cаmpylobacter jejuni, туберкулезом.

Вместе с тем остается спорным вопрос о стрептококковой этиологии ГВ. Частота его высева у больных ГВ, а также наличие антител к стрептококку в крови больных и нарастание их титра в динамике предполагает его непосредственное участие в качестве антигена в образовании ЦИК. Однако поиски специфического антигена не привели к положительным результатам, несмотря на то, что ряд исследователей получил из крови и элементов пурпуры больных чистые культуры различных микробов: стрептококка, стафилококка, пневмококка и др.

Несомненна связь ГВ с лекарственной, пищевой и холодовой аллергией, укусами насекомых. Физическая и психическая травма, переохлаждение, инсоляция рассматриваются как неспецифические воздействия, способствующие возникновению болезни.

Патогенез. В настоящее время доказана иммунокомплексная природа заболевания, при котором в микрососудах развивается «асептическое воспаление» с деструкцией стенок, тромбированием и появлением пурпуры различной локализации вследствие повреждающего действия циркулирующих иммунных комплексов и активированных компонентов системы комплемента. Об этом свидетельствует наличие в стенках сосудов отложений, содержащих Ig A, в меньшей степени Ig M и Ig G, а также С3. Природа и роль Ig A при болезни Шенлейн-Геноха до сих пор обсуждается. В настоящее время известно, что при IgA-нефропатии в мезангиальном матриксе откладывается изотип IgA-IgA1 с нарушенным гликолизированием. Считается, что измененное гликолизирование IgA предохраняет циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), содержащие данный иммуноглобулин, от их клиренса рекулоэндотелиальной системой, что способствует отложению ЦИК на стенках сосудов.

Высказывалось мнение, что Ig A может выступить как антиген, но эта гипотеза не подтвердилась. Частота мукозальной инфекции в начале и при рецидивах болезни предполагала роль секреторного IgA в патогенезе ГВ, но его присутствие в пораженных участках не выявлено. IgA в качестве антитела встречается в различных комплексах. В литературе описаны случаи обнаружения Ig A- антифосфолипидных и антикардиолипидных антител у больных ГВ. В последние годы большое внимание уделяется также роли антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА), относящихся к классу Ig A, в повреждении эндотелиальных клеток, считая, что их уровень коррелирует с активностью и тяжестью васкулита. Вместе с тем другие авторы считают, что АНЦА не являются важным серологическим маркером болезни Шенлейн-Геноха. В результате взаимодействия иммунных комплексов с В-лимфоцитами через С3-рецепторы уменьшается количество В-клеток в крови. Выраженное снижение Т-лимфоцитов отмечается при тяжелых формах ГВ.

Гиперпродукция Ig A, Ig A-содержащие ЦИК, с последующим их отложением в стенке сосудов при болезни Шенлейн-Геноха, также как у больных с Ig A-нефропатией, предполагает единый иммунопатологический механизм в основе данных заболеваний. Доказательством данной гипотезы могут служить описанные в литературе случаи возникновения ГВ и/или Ig A-нефропатии у одного больного или у разных людей из одной семьи.

Клиника.

Кожный синдром. Для кожного синдрома характерно наличий геморрагий, которые локализуются на конечностях (особенно на ногах), ягодицах; они почти всегда симметричны, нередко сопровождаются зудом и парестезиями. Типы кожных поражений весьма разнообразны: от небольшой пурпуры в виде кровоизлияний, неисчезающих при надавливании, располагающихся на эритематозно-макулезном фоне, иногда в сочетании с уртикарными волдырями, буллами, ангионевротическим отеком, до диффузной эритемы с язвенно-некротическими изменениями (рис. 5-11).



Рисунок 10 Кожный синдром у больного с геморрагическим васкулитом

Суставной синдром. Поражение суставов является вторым по частоте встречаемости после кожных изменений симптомом, характерным для ГВ. Поражение суставов клинически проявляется болями в них, периартикулярным отеком, болезненностью при пальпации. Чаще всего поражаются голеностопные суставы, в меньшей степени коленные, локтевые, суставы кисти и пальцев. У больных ГВ изменяются сразу несколько суставов, иногда чередуясь в неопределенной последовательности. В ряде случаев суставное поражение характеризуется стойкостью и упорством и напоминает ревматоидный полиартрит.

Абдоминальный синдром. У 2/3 больных отмечается абдоминальный синдром: коликообразные боли в животе, которые могут быть очень сильными, сопровождаться рвотой, иногда с примесью крови; нередко отмечается мелена или алая кровь в стуле в виде «малинового желе». Наиболее часто встречаются функциональные нарушения, проявляющиеся или диарейным стулом, или запорами. Иногда абдоминальный синдром предшествует кожным изменениям.

Почечный синдром. Одним из важных проявлений ГВ, определяющим его тяжесть и прогноз, является поражение почек. Частота поражения почек, по данным разных авторов, составляет 20-80%. Почечный синдром обычно развивается через 1-4 недели от начала заболевания, иногда в более поздние сроки. В ряде случаев он может быть первым проявлением ГВ. На сегодняшний день почечный синдром расценивается как гломерулонефрит, протекающий остро или хронически с микро- или макрогематурией, протеинурией, вплоть до развития нефротического синдрома. Нефрит, развивающийся при ГВ, называется капилляротоксическим. При иммуногистохимическом исследовании отмечается отложение иммунных комплексов, содержащих IgA, в результате чего гломерулонефрит при геморрагическом васкулите отнесен к IgA-нефропатии. Характер клинических проявлений зависит от выраженности морфологических изменений в ткани почек. Так, при минимальных изменениях при гистологическом исследовании, в клинике отмечается альбуминурия в сочетании с микрогематурией. Нефротический синдром может встречаться при выраженной мезангиальной пролиферации, с образованием полулуний (табл. 5-15).

Диагностика. Диагностика нефрита при болезни Шенлейн-Геноха не вызывает трудностей при классическом его развитии. Однако в ряде случаев, когда гломерулонефрит является первым клиническим симптомом заболевания, то рассматривать поражение почек в рамках системного заболевания сложно. Специфическими иммунологическими маркерами для IgA-нефропатии является повышение титра циркулирующих иммунных комплексов, содержащих IgA, однако, по литературным данным, повышение титра IgA при IgA-нефропатии отмечается в 50-60% случаев. В ряде случаев могут повышаться титры антинейтрофильных антител, содержащих также IgA. При выраженной активности заболевания отмечается умеренная анемия, тромбоцитопения, возможен лейкоцитоз и увеличение СОЭ.

Таблица 15 Морфологическая классификация нефрита Шенлейн-Геноха

Класс I	Минимальные изменения
Класс II	Выраженная мезангиальная пролиферация без полулуний
Класс III	Мезангиопролиферативный ГН с полулуниями <50% IIIa. Фокально IIIb. Диффузно
Класс IV	Мезангио-пролиферативный гломерулонефрит с полулуниями 50-75% IVa.Фокально IVb.Диффузно
Класс V	Мезангио-пролиферативный гломерулонефрит с полулуниями >75% Va. Фокально Vb. Диффузно
Класс VI	Мембранопролиферативный (мезангиокапиллярный) гломерулонефрит

Дифференциальный диагноз. При наличии типичных клинических признаков диагностика не вызывает затруднений. Дифференциальный диагноз проводят с СКВ, периартериитом, инфекционным эндокардитом, постинфекционным гломерулонефритом и эссенциальной криоиммуноглобулинемией.

Таблица 16 Лечение капилляротоксического нефрита

I и II	Антиагреганты
IIIa	Стероиды +антиагреганты+антикоагулянты
IIIb	Метилпреднизалон + урокиназа (пульс) + стероиды + антиагреганты + антикоагулянты (МУС)
IVa, IVb	МУС + циклофосфамидом (МУЦС)
Va, Vb	МУЦС
VI	МУЦС
Пациенты с быстропрогрессирующим нефритическим синдромом	МУЦС с плазмоферезом
Пациенты с нефротическим синдромом	МУС или МУЦС, в зависимости от морфологической картины

Лечение. Тактика ведения больного капилляротоксическим нефритом определяется клинико-морфологическими маркерами заболевания. В ряде случаев, когда гломерулонефрит проявляется минимальным мочевым синдромом в виде микропротеинурии и микрогематурии, лечение может быть только симптоматическим. При развитии более тяжелых изменений в лечении используется иммуносупрессивная терапия в сочетании с антикоагулянтной и антиагрегантной терапией. Использование плазмафереза при капилляротоксическом нефрите оправдано при тяжелых формах нефрита, а именно - при быстропрогрессирующем течении.

Схемы лечения гломерулонефрита в зависимости от морфологической формы представлены в таблице 5-16.

Гранулематоз Вегенера

Гигантоклеточный гранулематозно-некротический системный васкулит с избирательным в начале болезни поражением верхних и нижних дыхательных путей и легких, а в последующем, и почек.

Первое описание гранулематоза Вегенера (ГрВ) относится к 1931 г., когда H. Klinger описал необычную форму узелкового периартериита. F. Wegener (1936, 1939) выделил заболевание как самостоятельный синдром, а в 1954 г. G. Godman и J. Churg сформулировали современные клинико-морфологические критерии диагноза, с характерной триадой признаков: 1) некротизирующий гранулематозный васкулит верхних дыхательных путей; 2) гломерулонефрит; 3) системный некротизирующий васкулит с поражением артерий мелкого калибра и венозного русла.

Этиология ГрВ, также как и других васкулитов находиться в стадии изучения. Однако среди экзогенных факторов способных вызвать ГрВ, могут рассматриваться как стафилококк, так и тяжелые металлы.

Эпидемиология. В детском возрасте ГрВ наблюдается достаточно редко. Так, выявлено всего 40 детей с ХПН, развившейся на фоне ГрВ, среди детской популяции в США за последнее десятилетие. Более того, эпидемиологическое изучение данного заболевания показало, что наиболее часто оно встречается в Северной Европе. С другой стороны, в Новой Зеландии выявляемость ГрВ составляет 152 человека на миллион, что эквивалентно встречаемости в Северной Европе.

Патогенез. ГрВ - одна из форм системных васкулитов, ассоциированных с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (АНЦА), так называемые АНЦА-ассоциированные васкулиты. Это мультифакториальное заболевание, характеризующееся наличием специфических АНЦА к протеинкиназе 3 (PR3). Иммунологическая составляющая патогенеза ГрВ состоит из образования антител к активным нейтрофилам, которые экспрессируют на своей поверхности PR3. Это взаимодействие происходит под контролем таких факторов, как Fc-г-рецепторов IIa интегринов на поверхности эндотелиальных клеток. АНЦА способствуют прикреплению циркулирующих нейтрофилов на поверхности эндотелия. Нейтрофилы и моноциты, активированные АНЦА, экспрессируют провоспалительные цитокины, такие как TNFб и IL-8.

Клиника. Несмотря на то, что данное заболевание весьма редко наблюдается в детском возрасте, однако описаны случаи дебюта ГрВ у детей раннего возраста. Общие проявления данного заболевания: лихорадка, общая слабость, похудание, артралгии и (или) миалгии, реже артриты.

Поражение верхних дыхательных путей (ВДП) наблюдается у 90 % больных и характеризуется ринитом с язвенно-некротическими изменениями слизистой оболочки придаточных пазух, гортани, трахеи (упорный насморк с серозно-сукровичными выделениями, боли в области придаточных пазух, носовые кровотечения, возможна перфорация носовой перегородки, деформация носа по типу седловидной, серозно-гнойный средний отит).

Вовлечение легких наблюдается более чем у 80 % больных (кашель с гнойно-сукровичной мокротой, кровохарканье, пневмонии со склонностью к распаду и образованию полостей в легких). У 1/3 больных рентгенологические признаки могут не сопровождаться клиническими проявлениями легочной патологии.

Рисунок 11 Рентгенограмма 11-летней девочке с Гранулематозом Вегенера

Поражение почек в детском возрасте наблюдается от 10% до 100%. У 2/3 больных гломерулонефрит при ГрВ приобретает быстропрогрессирующее течение со значительной протеинурией, гематурией, нарушением функции почек, сопровождающихся уремией и гипертензией.

Язвенно-некротические поражения кожи выявляются у 15-25% больных детей. Сыпь носит полиморфный характер, может быть нодулярной, везикулярной или папулезной.

Полиартралгии и миалгии наблюдаются у большинства детей, особенно в разгар заболевания. Артриты выявляются реже.

Поражение других органов и систем. Глаза поражаются в 15% случаев - эписклерит, периорбитальная гранулема с экзофтальмом и потерей зрения вследствие ишемии зрительного нерва. Периферическая нервная система - в 15% асимметричная полинейропатия. Сердце - у 5 % больных перикардит. Поражение миокарда или коронарных артерий, а также ЖКТ не характерно.

Выделяют две формы ГрВ - локализованную и генерализованную. При локализованной форме поражаются преимущественно верхние дыхательные пути (или глаза): затрудненное носовое дыхание, упорный насморк с неприятным запахом, скопление кровянистых корок в носу, носовые кровотечения, осиплость голоса; перечисленные симптомы то затухают, то обостряются. При генерализованной форме имеют место лихорадка различной выраженности, ознобы и поты, полиморфные сыпи и геморрагии, надсадный приступообразный кашель с гнойно-кровянистой мокротой, картина пневмонии с наклонностью к абсцедированию и появлению выпота, нарастание легочно-сердечной недостаточности, симптомы поражения почек (протеинурия, гематурия, почечная недостаточность), возможны артриты, артралгии и миалгии, анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

У ряда больных поражение верхних дыхательных путей, легких, периферической нервной системы развиваются в отсутствие гломерулонефрита. Такие случаи относят к ограниченному варианту ГрВ. Следует подчеркнуть, что выделение клинических вариантов ГрВ условно, так как преимущественное поражение того или иного органа может быть лишь стадией прогрессирования болезни.

В течение болезни выделяют 4 стадии:

Риногенный гранулематоз (гнойно-некротический, язвенно-некротический риносинуит, назофарингит и ларингит с деструкцией костной и хрящевой перегородки, глазницы).

Легочная стадия - распространения процесса на легочную ткань.

Генерализованное поражение - изменения дыхательных путей, легких, почек, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта (афтозный стоматит, глоссит, диспепсические расстройства).

Терминальная стадия - почечная и сердечно-легочная недостаточность, приводящая к гибели в течение года от начала болезни.

Диагностика. Примерно у 25% больных в начальной стадии признаки поражения почек или легких отсутствуют; у 50% больных ГрВ диагностируется в первые 3-6 месяцев от начала болезни, а у 7% заболевание не диагностируется даже в течение 5-16 лет от появления первых клинических симптомов.

Классификационные критерии ГрВ представлены в табл. 5-17. Два критерия и более обладают специфичностью 92% и чувствительностью 88%. Решающее значение имеет биопсия. При отсутствии последней или при наличии сложности выполнения и не информативности полученных данных, вводится дополнительный критерий - кровохарканье (чувствительность 87%, специфичность 93%).

Таблица 17 Классификационные критерии диагноза ГрВ (Leavitt R.Y. и соавт. al, 1990)

Критерий	Определение
1. Воспаление носа и полости рта	Язвы в полости рта, гнойные или кровянистые выделения из носа
2. Изменения при рентгенологическом исследовании легких	Узелки, инфильтраты или полости
3. Изменения мочи	Микрогематурия (>5 эр в п/з) или скопления эр в осадке мочи
4. Биопсия	Гранулематозное воспаление в стенке артерии или периваскулярном или экстравазальном пространстве

Основными лабораторными признаками болезни являются:

нормохромная анемия, тромбоцитоз, нейтрофильный лейкоцитоз;

ускорение СОЭ, повышение уровня СРБ, коррелирующие с активность заболевания. В 50% случаев может быть обнаружен ревматоидный фактор (неспецифический маркер активности ГрВ);

уровень сывороточных Ig в пределах нормы, повышение содержания ЦИК, гипокомплементемия; появление АТ к мембране клубочков не характерно;

АНЦА - у 40-99% больных. Специфичность антител к протеиназе (с-АНЦА) для диагностики ГрВ достигает 98%, однако чувствительность колеблется 33-99%. АНЦА обнаруживаются у 30-40% больных с ограниченными или генерализованными формами ГрВ в период ремиссии, у 70-80% больных в период активности и у 80-99% с активным генерализованным ГрВ. Имеются данные, что повышение титров АНЦА может предшествовать появлению клинических признаков обострения;

биопсия легких (биопсия придаточных пазух малоинформативна) - открытая биопсия инфильтративных или полостных образований;

биопсия почек позволяет определить степень их поражения, что крайне важно для раннего выявления почечной патологии. Характерен фокальный некротизирующий нефрит с полулуниями. При иммуногистохимическом исследовании свечения иммуноглобулинов нет, в связи, с чем нефрит при ГВ называют малоиммунным (пауциммунным) (рис.5-13).

Рисунок 13 Световая микроскопия некротизирующего нефрита

Дифференциальный диагноз

Генерализованный вариант ГрВ дифференцируют с заболеваниями, проявляющимися легочно-почечным синдромом: узелковым периартериитом (исключается по данным биопсии кожных высыпаний, локализации поражений сосудов, эозинофилия не типична для ГрВ, и для периартериита не характерно гранулематозное воспаление тканей носа и легких), микроскопическим полиартериитом, синдром Churg-Straus (Чарга-Стросса), синдром Гудпасчера, геморрагическим васкулитом, СКВ (антинуклеарные антитела, LE-клетки, снижение уровня комплемента), стрептококковой пневмонией с гломерулонефритом, подострым бактериальным эндокардитом в фазе сосудистого поражения почек (положительные посевы крови, изменчивые кардиальные шумы);

При преимущественном поражении почек дифференциальный диагноз проводят с подострым экстракапиллярным гломерулонефритом.

Локальный и ограниченный вариант. Дифференциальная в диагностика локализованной формы проводится прежде всего с инфекцией верхних дыхательных путей (микобактериозы, микозы, гельминтозы, актиномикоз, сифилис), опухолями (сквамозная карцинома, экстранодальная лимфома). Гранулематозные инфекции легких (микобактериозы, микозы) могут сочетаться с васкулитом и некрозом, биопсия легких должна проводиться только после получения отрицательных результатов культурального исследования.

Лечение. Основными компонентами лечения являются стероиды и циклофосфамид. В случае тяжелых форм нефрита стероиды используют в виде пульс-терапии метилпреднизолоном в дозе 15-30 мг/кг ежедневно в течение 3 дней. Затем переходят на пероральный прием в дозе 1,5-2 мг/кг/сут (максимально 60 мг/сут) в сочетании с приемом циклофосфамида в дозе 2 мг/кг/сут. При быстропрогрессирующем течении нефрита циклофосфамид вводится внутривенно в дозе 750-1000 мг/м2, с частотой 1 раз в 10-14 дней, с последующим переходом на пероральный прием. Индукционная терапия продлевается до получения значимого клинико-лабораторного улучшения, в дальнейшем доза кортикостероидов снижается до 1 мг/кг/сут, а затем - на 10 мг каждые 2 недели до дозы до 10мг/сут. Поддерживающая терапия должна длиться не менее 1 года. Долгое время обсуждается использование плазмафереза в лечении ГрВ. Однако эффективность плазмафереза при ГрВ не доказана. Другим препарата выбора для индукционной терапии может быть метотрексат в дозе 15 мг/неделю в течение 12 месяцев.

Для профилактики инфекционных осложнений со стороны верхних дыхательных путей - триметоприм (8-10 мг/кг/сут) / сульфометаксозон (20 мг/кг/сут).

Имеются сообщения о положительном эффекте лечения человеческим донорским поливалентным иммуноглобулином. Также имеются данные об эффективности циклоспорина А.

Прогноз. При отсутствии лечения средняя продолжительность жизни составляет 5 месяцев. Причины смерти: дыхательная и почечная недостаточность, интеркуррентные инфекции. Сочетанная терапия циклофосфаном и стероидами приводит к 4-летней ремиссии у 93% больных, у некоторых - до 10 лет.

Микроскопический полиангиит

Микроскопический полиангиит -- некротизирующий васкулит с минимальными иммунными депозитами или без них, поражающие мелкие сосуды (артериолы, капилляры, венулы), реже - артерии среднего калибра, с преобладанием в клинической картине некротизирующего ГН и лёгочного капиллярита.

Заболевание описано J. Davson и соавт. (1948) как отдельный вариант узелкового периартериита, при котором редко отмечается АГ, но имеется фокальный некротизирующий ГН, свидетельствующий о поражении мелких сосудов. Форма поражения почек (сегментарный некротизирующий малоиммунный ГН), объединяющая микроскопический полиангиит, гранулематоз Вегенера и БПГН без экстраренальных признаков васкулита, подтверждает правомочность выделения микроскопического полиангиита в самостоятельную нозологическую форму, отличную от узелкового периартериита. Обнаружение в крови больных микроскопическим полиангиитом AНЦА позволило отнести эту форму системного васкулита в группу AНЦA-ассоциированных васкулитов, а ГН при этой форме васкулита - к малоиммунному БПГН, ассоциированному с наличием AНЦА (тип III по R.Glassock, 1997).

Эпидемиология

В настоящее время микроскопический полиангиит регистрируют почти в 10 раз чаще узелкового периартериита. Заболеваемость микроскопическим полиангиитом составляет 0,36 на 100 000 населения. Заболевание чаще развивается в возрасте 50-60 лет и очень редко в детском возрасте, практически с одинаковой частотой у мужчин и женщин.

Этиология и патогенез

Инфекционные агенты играют триггерную роль в развитии МП, однако специфический антиген не выявлен. Основные представления о роли ANCA в патогенезе системных васкулитов были изложены при описании гранулематоза Вегенера. В отличие от последнего, у большинства больных микроскопическим полиангиитом в крови обнаруживают pAНЦА против миелопероксидазы (МРО). Существенную роль в формировании антител к МРО отводят IgG. В экспериментальных исследованиях на мышах было обнаружено, что комплекс IgG с МРО нейтрофилов, вызывал у них развитие некротизирующий полулунный гломерулонефрит.

Клиника

Микроскопический полиангиит начинается с лихорадки, мигрирующих артралгий и миалгий, геморрагической пурпуры, снижения массы тела. Около трети больных в дебюте болезни страдают язвенно-некротическим ринитом. В отличие от гранулематоза Вегенера изменения верхних дыхательных путей носят обратимый характер, не сопровождаются деструкцией тканей и поэтому не приводят к деформации носа. При биопсии слизистой оболочки носа не выявляют гранулём, а отмечают лишь неспецифическое воспаление. Проявления поражений внутренних органов при микроскопическом полиангиите и гранулематозе Вегенера схожи.

Прогноз определяет поражение лёгких и почек. Лёгкие вовлекаются в патологический процесс у 50% больных. Клинически отмечают кровохарканье, одышку, кашель, боли в грудной клетке. Наиболее опасный симптом -- лёгочное кровотечение, которое становится основной причиной смерти больных микроскопическим полиангиитом в остром периоде. Рентгенологически выявляют массивные инфильтраты в обоих лёгких, признаки геморрагического альвеолита.

Поражение почек обнаруживают у 90-100% больных микроскопическим полиангиитом. Оно проявляется в большинстве случаев симптоматикой БПГН с нарастающей почечной недостаточностью, стойкой гематурией и умеренной протеинурией, не достигающей, как правило, нефротического уровня. В почках обнаруживают морфологическую картину фокального сегментарного некротизирующего ГН с полулуниями, идентичного ГН при гранулематозе Вегенера. В отличие от последнего, поражению почек при микроскопическом полиангиите не свойственны интерстициальные гранулёмы и некротизирующий васкулит эфферентных vasa recta и перитубулярных капилляров. Артериальная гипертензия выражена умеренно и, в отличие от гранулематоза Вегенера, развивается не часто.

Около 20% больных, как и при гранулематозе Вегенера, имеют в момент установления диагноза выраженную почечную недостаточность и нуждаются в проведении гемодиализа, который в дальнейшем удаётся прекратить у большинства из них. Наряду с почками и лёгкими при микроскопическом полиангиите поражаются ЖКТ и периферическая нервная система. Характер их поражения такой же, как и при гранулематозе Вегенера.

Диагностика

У больных микроскопическим полиангиитом обнаруживают увеличен- ное СОЭ, умеренную гипохромную анемию, нарастающую в случае лёгочного кровотечения, нейтрофильный лейкоцитоз, повышение концентрации С-реактивного белка. В отличие от узелкового периартериита маркёры HBV отсутствуют у большинства пациентов. Почти у 80% больных в крови выявляют ANCA, преимущественно к миелопероксидазе (p-ANCA), однако у 30% - c-ANCA.

Дифференциальная диагностика

Микроскопический полиангиит диагностируют на основании клинической картины, морфологических и лабораторных данных. Однако почти у 20% больных не обнаруживают ANCA в крови, а биопсию почки не всегда возможно провести. В этих случаях сочетание БПГН с другими симптомами васкулита мелких сосудов позволяет заподозрить некротизирующий васкулит.

Поскольку лечение микроскопического полиангиита и гранулематоза Вегенера одинаково при наличии тяжёлых висцеритов, определяющих прогноз, нет необходимости в чётком разграничении этих форм системных васкулитов. При дифференциальной диагностике микроскопического полиангиита и узелкового периартериита следует руководствоваться клинико-лабораторными особенностями обоих заболеваний. Для узелкового периартериита характерны абдоминальный болевой синдром и полинейропатия, тяжёлая, иногда злокачественная, АГ, которая практически не возникает у больных микроскопическим полиангиитом, скудный мочевой синдром, аневризмы или стеноз сосудов при ангиографии, частое инфицирование HBV. При микроскопическом полиангиите чаще выявляют сочетание геморрагического альвеолита с БПГН, ANCA в сыворотке крови.

При почечно-лёгочном синдроме у больных микроскопическим полиангиитом необходима дифференциальная диагностика с целым рядом заболеваний, характеризующихся сходной клинической симптоматикой.

Лечение

Для лечения микроскопического полиангиита как одной из форм ANCA-ассоциированного васкулита используют сочетание глюкокортикоидов с цитостатиками. Принципы и режимы иммунодепрессивной терапии аналогичны таковым, применяемым для лечения гранулематоза Вегенера. При лечении малоиммунного БПГН в рамках микроскопического полиангиита возможно применение более короткого курса лечения циклофосфаном для индукции ремиссии с последующим переходом на терапию азатиоприном в качестве поддерживающей терапии, хотя при наличии геморрагического альвеолита, сочетающегося с БПГН, такой режим терапии не используют. Тяжёлый лёгочный васкулит в рамках микроскопического полиангиита служит показанием для проведения повторных курсов плазмафереза и внутривенного введения иммуноглобулина. Другим показанием для назначения иммуноглобулина считают резистентность к активной иммуносупрессивной терапии, под которой понимают отсутствие эффекта (продолжающееся прогрессирование васкулита) после 6 недель и более применения глюкокортикоидов и цитостатических лекарственных средств.

Прогноз

Прогноз при микроскопическом полиангиите, как и при гранулематозе Вегенера, определяется поражением лёгких и почек. Прогностически неблагоприятным фактором в отношении общей выживаемости больных является кровохарканье. Уровень креатинина в крови, до начала лечения превышающий 150 мкмоль/л, служит фактором риска развития ХПН. Принимая во внимание частоту развития массивных лёгочных кровотечений, являющихся основной причиной смерти больных микроскопическим полиангиитом, даже при сочетанном применении глюкокортикоидов и цитостатиков 5-летняя выживаемость составляет 65%. Наряду с лёгочными кровотечениями в остром периоде летальный исход часто наступает от инфекционных осложнений.

Синдром Чарга-Стросс

Синдром Чарга-Стросс (ЧСС) был выделен первоначально как особая форма узелкового периартериита. Заболевание представляет собой аллергический гранулематоз в сочетании с ангиитом. Чарг и Стросс в 1951 г. описали результаты аутопсии тринадцати пациентов с тяжелой бронхиальной астмой. Течение заболевания сопровождалось лихорадкой, эозинофилией, сердечной и почечной недостаточностью и периферической нейропатией.

Эпидемиология

Синдром Чарга-Стросс в детском возрасте встречается с той же частотой, что и гранулематоз Вегенера. Мальчики и девочки болеют с одинаковой частотой. Болеют в основном подростки.

Этиология

Этиология заболевания не выяснена, так же как и при ГВ, определенная роль отводится ингаляционным аллергенам и вакцинации. Описано развитие ЧСС после применения макролидов.

Патогенез

Представления о патогенезе заболевания не до конца разработаны. Остается неясным, в какой мере эозинофилы вовлечены в процесс сосудистого повреждения, хотя имеются данные о повышении уровня таких маркеров эндотелиального повреждения, как эозинофильный катионный протеин и растворимый тромбомодулин, у больных с активной фазой ЧСС. Важную роль может играть открытый, недавно, эозинофил-специфичный хемокин-эотаксин. У 50-70% больных ЧСС выявляются AНЦА (как правило, pAНЦА к МРО). При контакте AНЦА с их мишенью происходит дегрануляция нейтрофилов, высвобождение свободных радикалов и лизосомальных ферментов, которые вызывают сосудистое повреждение. ANCA выявляются у 2/3 пациентов с ЧСС.

Клиника

У большинства больных отмечаются лихорадка, потеря веса и миалгии. Преобладающим поражением легких является бронхиальная астма, которая и является основным диагностическим критерием. Астма может предшествовать развитию васкулита, иногда являясь единственным симптомом в течение многих лет. Прогрессирование заболевания от астмы до развернутой картины васкулита в течение 3 лет свидетельствует об относительно плохом прогнозе. Описаны случаи, когда астма развивалась незадолго до появления васкулита или одновременно с ним.

В течении заболевания выделяют три основные фазы. В первом периоде, который может длиться несколько лет, имеют место различные аллергические реакции, включающие ринит, поллиноз и астму. Второй период характеризуется эозинофилией, на этом этапе нередко диагностируются синдром Леффлера, эозинофильная пневмония и эозинофильный гастроэнтерит. В третьей фазе превалируют признаки системного васкулита.

При ЧСС поражаются как верхние, так и нижние отделы респираторного тракта, но воспалительные изменения верхних дыхательных путей выражены значительно меньше, чем при ГВ. Рентгенологически могут выявляться непостоянные мигрирующие затемнения или узелки в легких. По сравнению с ГВ узелки меньшего размера, полости обычно не обнаруживаются.

У 2/3 больных имеются кожные проявления - пурпура, петехии в области нижних конечностей, узелки в области локтевых сгибов, иногда на коже головы. Реже встречаются уртикарная сыпь и язвы. Нередки мигрирующие артриты и артралгии, у большинства этих больных обнаруживается ревматоидный фактор.

У 60-70% больных имеются множественные мононевриты, реже - симметричная полинейропатия, еще реже - инсульты и ишемическая нейропатия зрительных и других черепно-мозговых нервов, казуистически редко - эписклерит, экзофтальм и псевдоопухоли орбиты.

Поражения желудочно-кишечного тракта проявляются болями в животе, диареей у трети больных. Причиной является эозинофильный гастроэнтерит, перфорации кишечника вследствие некротизирующего васкулита, васкулит мезентериальных сосудов. Поражение сердца (васкулит коронарных сосудов, эозинофильный миокардит и перикардит) отмечается лишь у 20% больных, но обуславливает до 50% летальных исходов. Описан эндокардит Леффлера.

Вовлечение почек происходит более чем у половины больных, однако обычно не является тяжелым. ГН с выраженным нарушением функции почек встречается при ЧСС гораздо реже, чем при других васкулитах мелких сосудов и составляет, по данным разных авторов, лишь около 6% случаев, хотя в последние годы стали появляться сообщения о возможности развития тяжелой почечной недостаточности. Гистологически поражение почек может проявляться как собственно васкулит и напоминать изменения, обнаруживаемые при других некротизирующих васкулитах, «малоиммунный» БПГН отмечается с частотой до 45% случаев ЧСС. Однако, в отличие от других некротизирующих васкулитов, при ЧСС отмечается распространенная эозинофильная инфильтрация, особенно в интерстиции. Помимо поражения собственно ткани почек, почечная недостаточность может быть обусловлена, так же как и при МПА, обструктивной уропатией вследствие васкулита сосудов, снабжающих мочеточники и нижние отделы мочеполового тракта.

Диагностика

Среди лабораторных признаков основным является эозинофилия, титры ANCA не всегда отражают активность заболевания, в некоторых случаях отмечается повышение уровня IgE. Так же как и для ГВ и МПА, характерны нормохромная нормоцитарная анемия, ускорение СОЭ и повышение уровня СРБ.

В настоящее время Американская коллегия ревматологов выделяет 6 критериев этого заболевания:

1. астма;

2. эозинофилия свыше 10% от общего количества лейкоцитов;

3. моно- или полинейропатия;

4. рентгенологические признаки легочных инфильтратов;

5. патология гайморовых пазух;

6. экстраваскулярная эозинофилия по данным биопсии.



Рис. 13 Эозинофильные гранулемы у больного с синдромом Чарга-Стросса

Наличие четырех и более признаков является специфичным в 99,7%.

Дифференциальный диагноз;

Дифференциальный диагноз проводится со всеми АНЦА - ассоциированными васкулитами.

Лечение:

Глюкокортикоиды являются препаратами выбора при ЧСС, дозы и длительность подбираются индивидуально (1-2мг/кг/сут.). Многие пациенты получают глюкокортикоиды в связи с астмой еще до развития васкулита. Чаще всего эффект наступает достаточно быстро. С целью уменьшения побочных эффектов после достижения ремиссии рекомендуется альтернирующая схема. Для лечения аллергического ринита могут назначаться глюкокортикоиды интраназально. В тяжелых случаях (астматический статус, тяжелая множественная мононейропатия, БПГН, легочные кровотечения) рекомендуется пульс-терапия метилпреднизолоном в дозе 15 мг/кг/сут ежедневно в течение 2-3 дней с последующим переходом на пероральный прием в дозе 40-60 мг/сут.

При отсутствии эффекта рекомендуется присоединение цитостатика - циклофосфамида, хотя преимущества пульс-терапии циклофосфамидом для больных с ЧСС в настоящее время не доказаны, так же как и эффективность плазмафереза. Тем не менее, некоторые авторы рекомендуют рутинное применение циклофосфамида по схемам, принятым для других АНЦА-ассоциированных васкулитов. Обоснованием этой тактики является предположение, что к тому времени, когда станет очевидной неэффективность кортикостероидов у некоторой части больных, у них могут уже развиться необратимые тканевые изменения. IFN, являющийся ингибитором эффекторных функций эозинофилов, был успешно применен у нескольких больных ЧСС с агрессивным течением заболевания. Изучается эффективность метотрексата, внутривенного иммуноглобулина, циклоспорина, моноклональных антител, антагонистов рецепторов лейкотриена.

Прогноз

Прогноз более благоприятный, чем при других АНЦА - ассоциированных васкулитов. Неблагоприятным фактором является короткий интервал между началом астмы и развитием васкулита. Почечный прогноз достаточно благоприятный, обострения почечного процесса после достижения ремиссии редки .

Узелковый периартериит (periarteritis nodosa)

Узелковый периартериит(УП) - это острое, подострое или хроническое иммунокомплексное заболевание, в основе которого лежит поражение периферических и висцеральных артерий, преимущественно мелкого и среднего калибра.

Впервые Kussmaul и Maier в 1866г. Описали своеобразное заболевание артерий, протекающее с брайтовым нефритом и быстропрогрессирующим мышечным параличом. При морфологическом исследовании почек ими обнаружены аневризмы сосудов и инфаркты.

Эпидемиология

Заболевание встречается достаточно редко в детском возрасте с одинаковой частотой у девочек и мальчиков. Наиболее часто наблюдается у детей в возрасте 9-11 лет, но может встречаться и в раннем возрасте. Достаточно часто встречается в турецких и японских семьях. Семейные случаи крайне редки, однако УП может быть ассоциирован с семейной средиземноморской лихорадкой в связи с повышенной провоспалительной реактивностью.

Этиология.

Узелковый периартериит, как и другие формы системных васкулитов, относится к полиэтиологическим заболеваниям. Возможными причинами его возникновения могут быть лекарственные препараты, вакцинация, вирус гепатита С, парвовирус В19, цитомегаловирус. Однако считается, что классической инфекцией, с которой ассоциирован узелковый периартериит, является вирус гепатита В.

Патогенез.

Узелковый периартериит относится к иммунокомплексным заболеваниям. Комплекс эндогенных и экзогенных факторов приводит к гиперергической ответной реакции организма с развитием гиперчувствительности немедленного и замедленного типов. Гиперчувствительность немедленного типа проявляется в виде острой лихорадочной реакции, нарушения коагуляции, фибриноидного некроза стенки мелких и средних артерий с периваскулярной воспалительной инфильтрацией. В результате гиперчувствительности замедленного типа нарушаются гуморальные и клеточные иммунные механизмы - образуются иммунные комплексы с вирусным или лекарственным антигеном, антитела к сосудистой стенке, развивается диспротеинемия, увеличивается содержание иммуноглобулинов М, G, Е, возникает диссоциация Т- и В-лимфоцитов.

Клиника

Узелковый периартериит у большинства детей начинается остро: повышается температура, которая в течение нескольких недель ежедневно достигает 38-39°С и через несколько часов падает до нормальной; отмечаются профузный пот, снижение массы тела. Позже появляются боли в суставах, мышцах и признаки системного поражения сосудистого русла. Реже заболевание развивается исподволь, подостро, когда у ребенка длительно отмечаются слабость, недомогание, субфебрильная температура или немотивированное кратковременное повышение температуры, и только через несколько месяцев появляются типичные клинические синдромы: кожный, тромбангиитический, неврологический, кардиальный, абдоминальный и почечный. Последовательность появления синдромов, варианты их сочетания у больных бывают различными, что обусловливает чрезвычайный полиморфизм узелкового периартериита.

Кожный и тромбангиитический синдромы при УП у детей встречаются значительно чаще, чем у взрослых больных. Типичными кожными изменениями считаются древовидное или сетчатое ливедо (стойкие цианотичные пятна в виде ветвей дерева или выраженной мраморности), подкожные или внутрикожные узелки и локальные отеки. Ливедо встречается у большинства больных, располагается чаще на дистальных отделах конечностей, но иногда распространяется на лицо, грудную клетку, ягодицы.

Тромбангиитический синдром развивается почти у каждого третьего больного ребенка и проявляется острым формированием кожных некрозов, гангрены дистальных отделов конечностей, некрозами слизистых оболочек.

Неврологический синдром наблюдается у большинства больных детей. Сосудистые изменения могут происходить в головном и спинном мозге, периферических нервных стволах и вегетативных ганглиях. У больного могут отмечаться сочетания симптомов поражения различных уровней нервной системы. Неврологические расстройства чаще носят мигрирующий характер. Например, вначале появляются центральные нарушения или патология вегетативной нервной системы, а при последующих обострениях присоединяются признаки поражения периферической нервной системы.

Наиболее часто отмечаются церебральные сосудистые кризы. Церебральный сосудистый криз развивается внезапно: появляется головная боль, иногда рвота, затем ребенок теряет сознание, начинаются клонико-тонические судороги, резко повышается артериальное давление. Поражение периферической нервной системы проявляется асимметричным полиневритом, причисляемым к классическим признакам заболевания. Полиневрит развивается остро: появляются гиперестезия в зоне поражения, затем сильные боли по типу каузалгии и в течение различного периода (от нескольких часов до нескольких недель) развиваются параличи дистальных отделов конечностей. Чаще поражаются крупные нервные стволы: лучевой, локтевой, срединный, седалищный, малоберцовый. Характерна асимметричность поражения.

Из висцеральных органов наиболее часто поражаются сердце и органы брюшной полости. На высоте активности УП почти у всех больных отмечается кардиальный синдром. Для УП характерны: коронарит (вплоть до инфаркта миокарда) и миокардит, реже - перикардит. Клинически у больных определяются расширение границ сердца, выраженная тахикардия, систолический шум над областью сердца.

Одно из ведущих мест в клинической картине УП занимает абдоминальный синдром. Наиболее часто наблюдаются приступообразные боли в животе, которые могут сопровождаться диспепсическими явлениями. Пальпаторно определяются боли по ходу кишечника без признаков раздражения брюшины, умеренное увеличение печени, а иногда и селезенки. Боли и диспепсические явления исчезают на фоне патогенетической терапии, гепатоспленомегалия обычно удерживается в течение нескольких недель до наступления ремиссии. В тяжелых случаях, особенно при поздней диагностике и несвоевременной терапии, могут развиться локальные или диффузные язвы, некрозы или гангрена кишечника, аппендицит.

Легочный синдром у большинства больных не имеет ярких клинических проявлений. Характерными легочными проявлениями УП являются синдром гиперэозинофильной бронхиальной астмы и инфаркт легкого, но в отличие от взрослых больных у детей названные синдромы встречаются крайне редко.

Почечный синдром встречается реже других висцеральных синдромов. Тем не менее, в настоящее время прогноз узелкового периартериита в значительной мере зависит от того, вовлечены ли в патологический процесс почки. Особого внимания заслуживает характерный для данного заболевания синдром артериальной гипертонии, обусловленный ишемией юкстагломерулярного аппарата почек с нарушением механизма ренин - ангиотензин - альдостерон. Изменения мочевого осадка в таких случаях незначительны (умеренная протеинурия и микроэритроцитурия), функциональное состояние почек не нарушается. Тяжесть состояния детей и серьезность прогноза обусловлены стойко повышенным артериальным давлением, величина которого составляет 140/90-180/120 мм рт.ст. а иногда достигает 220/110-240/170 мм рт.ст. В активном периоде болезни у детей с синдромом артериальной гипертонии нередко возникают нарушения мозгового кровообращения. При прогрессировании процесса артериальная гипертония приобретает злокачественный характер, появляются признаки отека мозга, иногда развивается хроническая почечная недостаточность, возможны кровоизлияние в мозг и разрыв почки. При эффективной терапии наступает ремиссия. Уровень артериального давления снижается, гипертонические кризы не повторяются. Кроме синдрома артериальной гипертонии, у ряда больных в активный период отмечаются следовая протеинурия и преходящая микроэритроцитурия. С наступлением ремиссии изменения мочевого осадка полностью ликвидируются.

Диагностика

Для диагностики УП используют классификационные критерии Американской коллегии ревматологов

Классификационные критерии узелкового периартериита

· Потеря массы тела более чем на 4кг.

· Сетчатое ливидо (пятнистые, сетчатые изменения рисунка кожи на конечностях и туловище).

· Боль и болезненность яичек.

· Миалгия, слабость и болезненность в мышцах нижних конечностей.

· Артериальная гипертензия.

· Моно- и полинейропатии.

· Изменения в анализах мочи или увеличение концентрации мочевины и креатинина.

· Симптомы системного васкулита: одновременное поражение ЖКТ, ССС, легких или ЦНС.

· Биопсия кожного лоскута: признаки лейкоциткластического васкулита.

· Ангиографические изменения (аневризмы или окклюзии).

ь Наличие 3-х и более признаков дает возможность поставить диагноз узелкового периартериита

Лабораторные признаки УП: В активном периоде узелкового периартериита в периферической крови с большим постоянством определяются умеренная нормохромная анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ до 50-76 мм/ч, в ряде случаев эозинофилия (от 6 до 80%). Так же как и при других васкулитах, отмечается диспротеинемия со снижением количества альбуминов и повышением содержания глобулинов сыворотки крови, преимущественно гамма-глобулиновой фракции. У большинства больных увеличиваются уровень серомукоидов, сиалопротеинов, иммуноглобулинов М. G. Е. В-лимфоцитов, снижается количество Т-лимфоцитов. Нередко обнаруживается HBs-антиген. При исследовании системы свертывания крови отмечаются повышение содержания фибриногена и антифибринолизина, снижение толерантности плазмы к гепарину, уменьшение потребления протромбина. С наступлением клинико-лабораторной ремиссии все показатели нормализуются.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз гломерулонефрита при УП должен проводиться с другими, нефритами при системных васкулитах, таких как болезни Шенлейн-Геноха, СКВ, болезнь Кавасаки, гранулематоз Вегенера, а также при системных инфекциях.

Лечение

Основным (базисным) методом лечения узелкового периартериита является назначение кортикостероидов, обладающих быстрым противовоспалительным и иммуносупрессивным действием.

При узелковом периартериите глюкокортикоиды целесообразно назначать в высоких дозах (2 мг/кг максимально 60мг/сут.) в ранние сроки болезни до формирования тяжелой артериальной гипертонии и нефропатии с почечной недостаточностью. При тяжелом течении УП используется пульс-терапия метилпреднизалоном в 15-20мг/кг не более 1г в течение 3 дней. Общая продолжительность лечения глюкокортикоидами зависит от полученного результата.

Подразделение на клинические варианты имеет практическое значение для выбора лечения. При почечно-висцеральном варианте (или почечно-полиневритическом) в связи с высокой артериальной гипертензией лечение высокими дозами ГК нежелательно. При недостаточном эффекте ГК присоединяют иммунодепрессанты или противовирусные препараты (при наличии репликации вируса гепатита В). Сравнение эффективности различных цитостатиков при узелковом периартериите не выявило их особых преимуществ. Циклофосфамид дает возможность лучше контролировать течение узелкового периартериита, но не влияет на выживаемость. Пульс-терапию циклофосфамидом проводят чаще при фульминантном течении узелкового периартериита и быстропрогрессирующем гломерулонефрите.

Чаще показана комбинированная терапия небольшими дозами кортикостероидных препаратов (преднизолон - 10-15 мг/сут) и иммуносупрессантов. Применяют азатиоприн в дозе 2,0-2,5 мг/кг/сут. В тяжелых случаях возможно сочетание двух различных иммуносупрессантов. Поддерживающие дозы преднизолона составляют 5-10 мг/сут, а иммуносупрессантов (азатиоприн) - 50-100 мг/сут. При лечении иммуносупрессантами не следует забывать о возможных побочных реакциях (цитопения, инфекционные осложнения) и принимать соответствующие профилактические меры.

Репликация вируса гепатита В и поражение печени встречается достаточно часто у больных узелковым периартериитом. Учитывая возможность прогрессирования васкулита и гепатита, лечение цитостатиками таким больных не показано. Предложено сочетанное лечение глюкокортикоидами и противовирусными препаратами. Использованы человеческий лейкоцитарный интерферон и лейкинферон у больных узелковым периартериитом. Такое лечение предусматривает сочетание двух механизмов действия - подавление репродукции вируса интерфероном и иммуностимулирующий эффект лейкинферона. Первый опыт противовирусного лечения узелкового периартериита оказался обнадеживающим.

К другим методам лечения узелкового периартериита с инфекцией гепатита относится плазмаферез, особенно при быстропрогрессирующем гломерулонефрите.

С целью улучшения кровообращения применяют антикоагулянты, препараты, нормализующие микроциркуляцию. Гепарин вводят больным с тромбангиитическим синдромом и инфарктами внутренних органов 3-4 раза в день подкожно или внутривенно в суточной дозе 200-400 ЕД на 1 кг массы тела с учетом времени свертываемости крови. Лечение гепарином проводят до клинического улучшения. Для уменьшения тканевой ишемии назначают но-шпу, компламин, ксавин.