Гломерулярные болезни почек
Двусторонние диффузные иммуновоспалительные заболевания почек с преимущественным поражением клубочков и вовлечением канальцев и межуточной ткани. Широкий спектр морфологических изменений при гломерулонефрите. Симптомы системной красной волчанки.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | лекция |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 31.03.2014 |
| Размер файла | 3,1 M |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Профилактика и лечение
В настоящее время не вызывает сомнений, что хорошая компенсация показателей углеводного обмена снижает риск развития сосудистых осложнений и замедляет скорость их прогрессии. В основе этого лежит снижение патологического влияния хронической гипергликемии на паренхиму почек и удлинении периода остаточной секреции С-пептида инсулинпродуцирующими клетками поджелудочной железы.
Скрининг микроальбуминурии позволяет рано выявить ДН и назначить терапию на стадии, когда патологические процессы обратимы. Общепризнанно, что показанием к такой терапии является постоянная микроальбуминурия без артериальной гипертензии. В качестве лекарственных препаратов для лечения ДН используются ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), низкомолекулярный гепарин, ограничение белка в пище. Следует отметить, что такая терапия носит симптоматический характер и способна уменьшить потерю альбумина с мочой. Доказательства влияния этих препаратов на скорость прогрессии ДН в настоящее время нет.
Ингибиторы АПФ. Терапевтическое влияние данной группы препаратов основано на коррекции внутрипочечной гемодинамики. Подавляя активность АПФ, данная группа лекарственных средств блокирует системный и органный синтез ангиотензина II - одного из самых мощных вазоконстрикторов. Они расширяют выносящую (эффекторную) артериолу, снижая тем самым внутриклубочковую гипертензию.
Таблица 22 Препараты ингибиторы АПФ
|
Препарат |
Форма выпуска |
Суточная доза* |
|
|
Каптоприл (капотен) |
Таблетки 25 мг |
12,5 - 25мг 3 раза в день |
|
|
Ренитек (эналаприл, энап) |
Таблетки 5 и 10 мг |
5-10 мг 1 раз в день |
|
|
Тритаце (рамиприл) |
Таблетки 2,5-5 мг |
2,5 - 5 мг 1 раз в день |
|
|
Престариум (периндоприл) |
Таблетки 4 мг |
2-4 мг 1 раз в день |
Примечание: в таблице приведены дозировки для взрослых пациентов; в педиатрической практике доза препарата подбирается индивидуально.
В настоящее время отдается преимущество препаратам пролонгированного типа действия, создающим дополнительные удобства пациентам (принимаются 1 раз в сутки).
Низкомолекулярный гепарин. Хроническая гипергликемия приводит к снижению синтеза гликозаминогликанов, составляющих основу структуры клубочков и обеспечивающих селективную проницаемость клубочкового фильтра для белка. Это приводит к развитию неселективной протеинурии. Низкомолекулярный гепарин (Сулодексид) не оказывает влияние на свертывающую систему крови. Он увеличивает содержание гепарансульфата в мембранах клубочков, восстанавливая тем самым селективную проницаемость почечного фильтра.
Сулодексид назначается внутримышечно по 600 LRU 1 раз в день курсом 10 дней. Затем в течение 2-х недель перорально 2 раза в день.
Антагонисты рецепторов ангиотензина II. Последнее время проявился интерес к использованию в терапевтической практике специфических антагонистов рецепторов ангиотензина II - Losartan (Козаар).В международном плацебо-контролируемом исследовании RENAAL оценивались ренопротективные свойства Козаара у пациентов с артериальной гипертензией и ДН. В исследовании, которое длилось 3,4 года, приняли участие 1513 пациентов из 28 стран. Было показано, что использование в терапии Козаара помогает контролировать течение ДН, замедляет развитие терминальной стадии ДН (ХПН) на 28%, уменьшает протеинурию на 35%, что не зависело от уровня достигнутого артериального давления. Исследований с использованием в терапии Козаара в детской практике не было. Начальная доза Козаара 12,5 мг 1 раз в день, далее доза препарата титруется под контролем артериального давления и альбуминурии.
Органная трансплантация. В декабре 1966 г. была осуществлена первая трансплантация поджелудочной железы на сосудистых связях больному СД. К 1996 г. в мире было выполнено уже около 7000 клинических трансплантаций поджелудочной железы. В большинстве случаев пересадку поджелудочной железы осуществляли больным СД, которые являлись и реципиентами почки. Это объясняется в значительной степени тем, что трансплантация поджелудочной железы не является в прямом смысле операцией, спасающей жизнь больного, а возникновение серьезных осложнений, связанных с хирургическим вмешательством и сопутствующей иммуносупрессией, у больного с СД весьма вероятно. Поэтому пересадку поджелудочной железы выполняют реципиентам с терминальной стадией диабетической нефропатии, когда для спасения жизни больного нужна трансплантация почки. По данным ведущих трансплантационных центров США и Западной Европы, трансплантация поджелудочной железы при удачном ее выполнении обеспечивает стойкую нормализацию гликемии и инсулинонезависимость в течение первого года после операции почти у 70% больных СД при одновременной пересадке им почки, а годичная выживаемость самих реципиентов достигает 90%. При этом, однако, не отмечается отчетливого положительного влияния трансплантации поджелудочной железы на течение диабетических ангиопатий. Это можно объяснить тем, что в момент операции вторичные осложнения СД находятся на таких стадиях своего развития, когда их приостановление и, тем более, обратное развитие уже маловероятно.
Трансплантация островковых клеток поджелудочной железы плодов. Использование плодной ткани поджелудочной железы для лечения сахарного диабета было предложено многими исследователями, включая основоположников инсулиновой эры - Бантинга и Беста. Поджелудочная железа плода человека была впервые трансплантирована в 1928 г. 18-летнему больному тяжелым сахарным диабетом, но эта пересадка не имела успеха: реципиент умер через три дня после операции от диабетической комы. В дальнейшем попытки лечения СД с помощью трансплантации плодной поджелудочной железы периодически повторялись, но они не давали четкого положительного результата. Несмотря на это, плодная поджелудочная железа продолжала привлекать внимание как источник донорской ткани для трансплантации, благодаря появившимся новым данным о ее значительном (по сравнению с поджелудочной железой взрослых) богатстве эндокринной тканью и потенциально меньшей иммуногенностью. По данным Н.Ferner (1974), в поджелудочной железе 4-5-месячных плодов человека доля эндокринной ткани составляет более 30% общей массы органа, что несравнимо выше содержания эндокринной ткани в поджелудочной железе взрослого человека, составляющего лишь 1%. Доля эндокринной ткани в поджелудочной железе новорожденных также велика - 10%. Эндокринные клетки в поджелудочной железе обнаруживают у плода человека на 8 неделе внутриутробного развития, организация же их в островки происходит на 14 неделе; в дальнейшем относительное и абсолютное количество инсулинсекретирующих клеток увеличивается. Таким образом, у 5-7-месячных плодов человека способность островкового аппарата поджелудочной железы к продукции инсулина весьма значительна. В то же время экзокринная ткань плодной поджелудочной железы развита слабо. В связи с этим использование плодной панкреатической ткани для трансплантации имеет, по сравнению с поджелудочной железой взрослого донора, значительное преимущество, в частности, благодаря тому, что избавляет от необходимости бороться с ферментативной активностью пересаженной панкреатической ткани.
В октябре 1979 г. в НИИ Трансплантологии и искусственных органов (НИИТиИО) В.И.Шумаковым была осуществлена первая в СССР и одна из первых в мире клиническая трансплантация культур островковых клеток. Обнадеживающие результаты этой пересадки, выполненной больной осложненным СД в пульпу селезенки, позволили активно продолжать аллотрансплантацию культур плодной поджелудочной железы в клинике НИИТиИО, причем, стал применяться безопасный и простой внутримышечный способ трансплантации (взвесь культур в физиологическом растворе или растворе Хенкса вводится под местной анестезией под апоневроз прямой мышцы живота через иглу с большим просветом). В дальнейшем аллотрансплантации культур островковых клеток поджелудочной железы плодов человека, получаемые, как правило, по методике, разработанной в НИИТиИО, нашли широкое применение при лечении СД в ряде научно-медицинских центров России, Украины, Латвии, а также в Югославии. Анализ результатов более 800 пересадок показал, что улучшение состояния отмечается примерно у 80% реципиентов. В посттрансплантационном периоде происходят следующие основные положительные изменения в состоянии больных: стабилизация течения лабильных форм СД, снижение потребности в экзогенном инсулине на фоне стойкой компенсации углеводного обмена, приостановление прогрессирования и частичный регресс вторичных осложнений СД.
Выраженное снижение потребности в экзогенном инсулине (на 20-80%) у больных ИЗСД, подвергшихся внутримышечной аллотрансплантации культур островковых клеток плодной поджелудочной железы, отмечается в большинстве случаев через 1-3 месяца после пересадки. Период сниженной потребности в экзогенном инсулине сохраняется обычно на протяжении 8-12 месяцев, после чего в большинстве случаев происходит возврат к дозе инсулина, близкой к дотрансплантационной.
Терапевтический эффект аллотрансплантации культур островковых клеток плодной поджелудочной железы на течение диабетической нефропатии существенно зависит от ее стадии, от глубины поражения почечной функции. Так, у всех реципиентов с III стадией диабетической нефропатии уже через 1 месяц после пересадки отмечается полное и стойкое исчезновение альбуминурии. У больных с IV стадией диабетической нефропатии отчетливый положительный эффект (значительное уменьшение протеинурии, а в большей части случаев - ее исчезновение, и нормализация артериального давления) наблюдается уже в 70-80% случаев. Примерно у половины реципиентов с нефротической стадией диабетической нефропатии через 1-1,5 месяца регистрируется постепенное уменьшение протеинурии, которая к 3-месячному послеоперационному сроку оказывается сниженной в несколько раз. Одновременно происходит выраженное уменьшение артериальной гипертензии, что позволяет снижать дозу гипотензивных препаратов и даже временно отменять их. К сожалению, у больных диабетической нефропатией в последней, нефросклеротической стадии, как правило, не удается добиться не только заметного улучшения клинико-лабораторных показателей, но и приостановления прогрессирующего ухудшения почечной функции.
По окончании предполагаемого периода функционирования пересаженных островковых клеток могут быть с успехом выполнены повторные аллотрансплантации, которые, как показали иммунологические исследования, не приводят к гипериммунному ответу. Несмотря на определенные успехи применения аллотрансплантаций островков поджелудочной железы взрослых доноров и культур островковых клеток плодной поджелудочной железы, широкое проведение таких пересадок при неуклонном увеличении числа больных сахарным диабетом существенно ограничивается явным недостатком донорского материала.
Ксеногенная трансплантация культур островковых клеток
Ксеногенная трансплантация культур островковых клеток, полученных из поджелудочной железы плодов и новорожденных животных, получила свое клиническое воплощение еще в 1981-1982 гг. В качестве источника культур островковых клеток стали использовать поджелудочную железу плодов свиньи и крупного рогатого скота, а также новорожденных поросят. Экспериментальным обоснованием возможности выполнения эффективной ксеногенной трансплантации культур островковых клеток поджелудочной железы плодов и новорожденных животных в клинике служили успешные опыты по ксенотрансплантации культур островковых клеток животным с индуцированным сахарным диабетом без применения иммуносупрессии.
Как показали многолетние наблюдения, по своему антидиабетическому эффекту клинические ксенотрансплантации культур островковых клеток мало отличаются от аллогенных пересадок. С помощью внутримышечной ксенотрансплантации культур островковых клеток удается, как правило, стабилизировать течение СД при лабильном его характере.
При ксенотрансплантации культур островковых клеток больным с диабетической нефропатией отчетливого положительного эффекта можно добиться у большинства реципиентов с III стадией этого вторичного осложнения СД. В то же время у реципиентов с нефропатией с явлениями хронической почечной недостаточности и высокой артериальной гипертензией не происходит заметного улучшения состояния.
С 1979 г. в НИИТиИО и РДКБ МЗ РФ выполняются клинические трансплантации культур островковых клеток, полученных из нового, до сих пор не использовавшегося источника - поджелудочной железы кролика. Одним из аргументов в пользу изучения возможности применения этого донорского материала была близость строения инсулина человека и кролика и, кроме того, возможность широкого разведения этих животных. Детальное гистологическое исследование показало, что поджелудочная железа кролика обладает своеобразным строением, которое существенным образом отличает ее от поджелудочной железы человека, свиньи и крупного рогатого скота. Это отличие касается, в частности, размеров и формы островков, взаимоотношения их с окружающей экзокринной тканью. Более подходящей (как источник островковых клеток) оказалась поджелудочная железа новорожденных кроликов. В результате проведения морфологических исследований был разработан оригинальный метод получения очищенных культур островковых клеток, обладающих высокой инсулинпродуцирующей активностью и имеющих при этом резко сниженную иммуногенность. Получение такого типа культур из поджелудочной железы новорожденных кроликов позволило не только существенно увеличить количество выполняемых трансплантаций, но и повысить их эффективность до 90% и более.
Кроме традиционного введения культур островковых клеток на прямую мышцу живота, в НИИТиИО нашел применение более сложный, но и более физиологичный способ трансплантации - интрапортальный.
Оказалось, что ксенотрансплантация культур островковых клеток поджелудочной железы новорожденных кроликов в печень вызывает более раннее (начинающееся через 1-2 недели после пересадки) и выраженное сахароснижающее действие и способствует более значительному уменьшению потребности реципиентов в экзогенном инсулине. Продолжительность выраженного антидиабетического действия ксенотрансплантации культур островковых клеток составляет, как и при аллотрансплантации, около 1 года. Для поддержания позитивного лечебного эффекта больным выполняют в значительной части случаев повторные пересадки, нередко многократные.
Таким образом, как аллогенная, так и ксеногенная трансплантации культур островковых клеток, полученных, соответственно, из поджелудочной железы плодов человека и поджелудочной железы плодов и новорожденных животных, могут быть с успехом применены при лечении инсулинозависимого сахарного диабета без проведения сопутствующей иммуносупрессии. Основные результаты пересадок культур островковых клеток заключаются в стабилизации лабильного течения СД, приостановлении прогрессирования, а в ряде случаев и в частичной регрессии, вторичных диабетических осложнениях I-IV стадии. Повторные алло- и ксенотрансплантации позволяют значительно продлить благоприятный посттрансплантационный эффект. Больным с диабетической нефропатией IV стадии, когда трансплантация культур островковых клеток уже неэффективна и возникает потребность в пересадке аллогенной почки, возможно под прикрытием иммуносупрессивной терапии проведение успешной аллотрансплантации островков, выделенных из донорской поджелудочной железы. Своевременное применение определенного трансплантационного лечения, соответствующего клинической стадии и характеру осложнений СД, способно существенно повысить качество и продолжительность жизни больных, страдающих этим тяжелым заболеванием.
Амилоидоз
Амилоидоз (от лат. amylum - крахмал) - внеклеточный стромально-сосудистый диспротеиноз, сопровождающийся глубоким нарушением белкового обмена, появлением аномального фибриллярного белка и отложением в межуточной ткани и стенках сосудов сложного вещества - амилоида, приводящего к атрофии паренхимы, склерозу и функциональной недостаточности органов.
Амилоидоз - собирательное понятие, включающее группу заболеваний, характеризующихся экстрацеллюлярным отложением белков в виде характерных амилоидных фибрилл. Эти нерастворимые фибриллярные белки могут быть локализованы в одном специфическом месте или могут быть распространены в различных органах, в том числе таких жизненноважных, как почки, печень, сердце и др. Такое накопление приводит к органной дисфункции, недостаточности органа и, в конечном итоге, к смерти.
Первые упоминания об амилоидозе относятся к средним векам, а именно, к периоду эпидемии сифилиса в Европе в XV веке. Отличительной особенностью этой эпидемии была высокая вирулентность и патогенность возбудителя, что приводило к быстрому развитию и прогрессированию заболевания с наступлением смерти в течение 5-6 месяцев от момента заражения. При вскрытии умерших от сифилиса довольно часто обнаруживались однотипные изменения в селезенке: она была увеличенной и плотной, с белесоватыми включениями, что описывалось как «большая саговая селезенка». Природа этого явления в тот период времени оставалась неясной, однако, сегодня очевидно, что эти изменения были вызваны развитием амилоидоза.
Следующий этап изучения амилоидоза относиться к XIX в. Венский патолог К.Рокитанский в 1844 г. описал изменения паренхиматозных органов, которые были увеличены и уплотнены, а на разрезе имели сальный блеск, что и дало название этому состоянию - «сальная болезнь». В 1854 г. Р.Вирхов, изучавший «сальную болезнь», показал, что специфические изменения в паренхиматозных органах связаны с отложением в них особого вещества, которое, подобно крахмалу (amylum), меняло свою окраску на синюю в присутствии йода и серной кислоты. Это дало ему повод назвать выявленное вещество амилоидом, а «сальная болезнь» приобрела свое современное название - амилоидоз. В 1865 г. М.М.Руднев установил белковую природу амилоида.
Важным шагом к пониманию сущности амилоидоза стали исследования Н.П.Кравкова в Санкт-Петербургской военно-медицинской академии. В 1898 г. он защищает докторскую диссертацию, в которой показывает, что введение экспериментальным животным, как живым, так и убитых бактериями, приводит к универсальной реакции организма - отложению амилоидных фибрилл в различных органах. Так была создана первая экспериментальная модель амилоидоза. Помимо этого, исследования Н.П.Кравкова позволили сделать два важных заключения: во-первых, амилоидоз является универсальной реакцией организма и, во-вторых, его развитие связано с инфекцией.
Действительно, в XIX и первой половине XX вв. основной причиной амилоидоза являлись хронические инфекции, такие как сифилис, лепра, туберкулез и др., а также гнойно-деструктивные процессы, как, например, остеомиелит. Однако с началом эры антибиотиков их значение в этиологии амилоидоза снижалось, и в настоящее время ведущая роль в возникновении амилоидоза принадлежит хроническим иммунно-воспалительным заболеваниям, таким как ревматоидный артрит и другие заболевания соединительной ткани, болезнь Крона, псориаз и пр., а также некоторым наследственным и онкологическим заболеваниям. Тем не менее, хронические инфекции, особенно туберкулез, не утратили своего значения и на сегодняшний день.
С развитием методов исследования, особенно микроскопии и гистохимии, совершенствовались представления об амилоидозе и структуре амилоидного белка, а развитие генетики и иммунологии в XX-XXI вв. позволили установить роль генетических факторов и иммунного воспаления в генезе отдельных форм заболевания.
Морфологическая характеристика амилоида и механизмы его образования
Амилоид определяется как аморфное, эозинофильное, гиалиноподобное вещество, откладывающееся диффузно во внеклеточном пространстве. При окраске гематоксилин-эозином амилоид окрашивается в розовый цвет, а при использовании генцианвиолета приобретает метахромазию.
Амилоид состоит из фибриллярных белков (фибриллярный компонент, F-компонент) и гликопротеидов плазмы крови (плазменный компонент, P-компонент). Фибриллярные белки являются основным компонентом амилоида и неоднородны по своему составу. Предшественниками F-компонента, как известно в настоящее время, могут быть до 25 различных белков организма. Второй белок, входящий в структуру амилоида, Р-компонент идентичен при всех формах амилоидоза и составляет 15-20% от общего белка амилоидных фибрилл и связан с ним кальцийзависимым механизмом. F- и P-компоненты амилоида обладают антигенными свойствами.
Структура амилоида идентична при всех его типах и представляет собой жесткие неразветвляющиеся фибриллы диаметром около 10 нм, обладающие складчатой -кросс-конформацией, благодаря которой возникает эффект двойного лучепреломления в поляризованном свете при окраске Конго-красным.
Окраска щелочным Конго-красным является наиболее распространенным и доступным методом выявления амилоида. После окрашивания препаратов используют поляризационную микроскопию. Амилоид, окрашенный Конго-красным, в поляризационном свете дает эффект двойного лучепреломления, т.е. при повороте линзы поляризатора цвет свечения амилоида меняется от зеленого до опалово-бледного. Это отличает амилоид от некротических и слизистых масс, коллагеновых волокон и т.д., которые тоже прокрашиваются Конго-красным, но не демонстрируют двойное лучепреломление в поляризованном свете.
Фибриллы амилоида и плазменные гликопротеиды образуют комплексные соединения с хондроитинсульфатами ткани с участием гематогенных добавок, среди которых основными являются фибрин и иммунные комплексы. Связи между белковыми и полисахаридными составляющими в амилоидном веществе особо прочные, что объясняет отсутствие эффекта при воздействии на амилоид различных ферментов организма.
Образование амилоидных фибрилл происходит из сывороточных белков-предшественников F-компонента и Р-компонента. Предшественники F-компонента различаются при различных видах амилоидоза; предшественник Р-компонента один - сывороточный амилоидный Р-компонент (SAP), схожий с -глобулином и С-реактивным белком.
Процесс образования амилоидных фибрилл из белков-предшественников во многом остается неясным. Как указывалось выше, различные белки могут быть предшественниками фибриллярного компонента амилоида. Многие из этих белков обнаруживаются и в крови здоровых людей, у которых не происходит образования амилоида. Для синтеза фибриллярных белков необходимо, чтобы белок-предшественник обладал свойством амилоидогенности. Такое свойство обычные белки плазмы приобретают в результате спонтанных мутаций в течение жизни, либо оно наследуется. Известно, что большинство белков-предшественников крови гетерогенно, т.е. отличаются друг от друга на молекулярном уровне, что принципиально, как правило, не влияет на функцию белка, но некоторые из таких аллотипов белка-предшественника обладают амилоидогенностью. Например, при наследственном ATTR-амилоидозе плазменным белком-предшественником является транстиренин с измененной аминокислотной последовательностью, что обуславливает структурную нестабильность этого белка, склонность его к образованию малорастворимых макромолекулярных комплексов с дальнейшим образованием амилоидных фибрилл. Также при AL-амилоидозе отдельные аминокислотные замены в некоторых подтипах L-цепей иммуноглобулинов приводят к их молекулярной нестабильности и способности образовывать фибриллярные белки. Однако очень многие вопросы амилоидогенеза остаются нерешенными, в том числе функция и образование клеток, синтезирующих амилоид.
Синтезируют амилоидные белки амилоидобласты, роль которых могут выполнять различные клетки. При генерализованных формах - макрофаги-моноциты, плазматические и миеломные клетки, а также фибробласты, ретикулоциты и эндотелиальные клетки. При локальных формах эту роль выполняют клетки пораженного органа: кардиомиоциты - при амилоидозе сердца, гладкие миоциты - при амилоидозе аорты, кераноциты - при амилоидозе кожи и т.д.
Появление клона амилоидобластов можно объяснить наличием мутаций (мутационная теория). Их может вызвать длительная антигенная стимуляция (при вторичном амилоидозе), опухолевые мутагены (при амилоидозе опухолей, «плазмоклеточной дискразии»), врожденные мутации в различных локусах (при генетических вариантах).
Гиперпродукция циркулирующих белков-предшественников, выходящих затем за пределы сосуда и способствующих образованию амилоида, также может играть значительную роль в развитии амилоидоза (теория диспротеиноза). Установлено существование клеток мезенхимального происхождения со специфическими функциями амилоидобластов и амилоидокластов (теория клеточного локального генеза) - ретикулярных клеток (при вторичном амилоидозе), плазматических (при парапротеинемических гемобластозах и идиопатическом амилоидозе), фибробластов (при генетическом амилоидозе). В почках роль амилоидобластов и амилоидокластов выполняют мезангиальные и эндотелиальные клетки.
Антигены белка амилоидных фибрилл обладают слабыми иммуногенными свойствами, в результате чего мутировавшие клетки не распознаются иммунной системой, не элиминируются и развивается толерантность к белкам амилоида, что способствует прогрессированию заболевания. Исключительно редко происходит рассасывание амилоида макрофагами-амилоидокластами.
Иммунологическая депрессия также может иметь значение в возникновении толерантности к амилоиду и нарушению процессов его резорбции. Например, при периодической болезни происходит одновременное нарушение систем иммунитета - Т- и В-лимфоцитов, фагоцитов.
Генетически предрасположенность к амилоидозу выявлена в популяции с гаплотином HLA-B5, а при вторичном амилоидозе - также HLABw 2I, HLA-B27. Наоборот, среди лиц с HLA-A3 амилоидоз встречается редко.
Сущность патологического процесса при любом виде амилоидоза сводится к отложению амилоида и сдавлению окружающих тканей, вызывающих их атрофию. Морфологически образование амилоида происходит вне клеток и может быть связано с ретикулярными (паренхиматозный или периретикулярный амилоидоз) или коллагеновыми (мезенхимальный или периколлагеновый амилоидоз) волокнами соединительной ткани. При паренхиматозном (периретикулярном) варианте отложение амилоида происходит по ходу содержащих ретикулин мембран сосудов и желез, а также ретикулярной стромы паренхиматозных органов; поражаются интимы мелких и средних сосудов, почки, печень, селезенка, надпочечники, кишечник. При этом амилоидные массы вытесняют и замещают паренхиматозные элементы органов, что ведет к развитию их хронической функциональной недостаточности. Мезенхимальному периколлагеновому варианту свойственно отложение амилоида по ходу коллагеновых волокон, которые преобладают в адвентициальном слое сосудов. Поэтому поражаются адвентиций средних и крупных сосудов, строма миокарда, гладкая и поперечнополосатая мускулатура, кожа, нервы.
Классификация амилоидоза
Первоначально классификация амилоидоза строилась по принципу наличия или отсутствия предрасполагающего заболевания и выделялись первичные формы (при отсутствии связи с предшествующими или сопутствующими заболеваниями и преимущественном поражении мезодермальных тканей), вторичные формы (развивающиеся как осложнение других заболеваний: хронических инфекций, гнойно-деструктивных процессов, хронических неспецифических воспалительных заболеваний, ревматических болезней, злокачественных новообразований), в последующем были выявлены наследственные формы амилоидоза (генетический, семейный). По распространенности амилоидоза выделяли генерализованную (системную) и локальную формы.
По мере изучения природы амилоидных фибрилл было показано, что образование жестких, не разветвляющихся, нерастворимых, обладающих свойством двойного лучепреломления и имеющих -кросс-конформацию фибрилл амилода - это универсальная реакция организма и самые разные белки могут образовывать такую фибриллярную структуру.
Более того, при вторичных формах и наследственных формах амилоидные фибриллы могут быть образованы из одного и того же белка, и было показано, что именно природа фибриллярного белка определяет течение заболевания. Эти данные потребовали пересмотра классификации амилоидоза.
В итоге, появились классификации, где основной классификационный признак - это природа амилоидного белка. Понимание этого важно и для выработки тактики успешной терапии, оценки прогноза заболевания.
Современная классификация амилоидоза утверждена на заседании номенклатурного комитета на IХ Международном симпозиуме по амилоидозу, состоявшемся в Будапеште в июне 2001 г. В основу ее, в первую очередь, положена природа специфического фибриллярного белка и его известного белка-предшественника. Во всех названиях типов амилоида первой буквой является прописная буква А, означающая слово «амилоид», за ней следует обозначение конкретного фибриллярного белка амилоида (табл. 5-23).
Природа амилоидного белка интенсивно изучается. Так, со времени предпоследнего симпозиума по амилоидозу в 1998 году выявлено 5 новых типов амилоидных фибрилл, таких как Amed (предшественник - белок медин), которые выявляются при амилоидозе среднего слоя аорты, ААроАII и др.
Амилоид может затрагивать любые органы и ткани. Это может быть как локальное поражение одного органа, так и системное. Распространение амилоидоза и преимущественное поражение органов зависит от происхождения и типа фибриллярного белка. Следует иметь в виду, что при системных формах могут поражаться все органы, но все же существуют наиболее частые зоны поражения. При локальных формах амилоидоза может изолированно поражаться кожа, роговая оболочка, гипофиз, сердечные клапаны, интима сосудов, мезентериальные и портальная вены, островки Лангерганса и многое другое. Более того, при некоторых заболеваниях мозга встречаются типичные амилоидные структуры, но расположенные внутриклеточно (A Tau amiloid), что не позволяет их отнести к амилоидозу в силу его определения - как процесса внеклеточного отложения фибрилл. Вероятно, подобные факты приведут к пересмотру самого понятия амилоидоза и включению внутриклеточных вариантов накопления амилоида в общую структуру амилоидоза.
Современная классификация амилоидоза (Будапешт, 2001) представлена в
Таблица 23 Человеческие амилоидные фибриллярные белки и их предшественники
|
Амилоидный белок |
Предшественник |
Системный (С) или локальный (Л) |
Заболевания и синдромы, обусловленные или ассоциированные с амилоидозом/ поражаемые ткани |
|
|
AL |
Легкие цепи иммуноглобулинов |
С, Л |
Первичный AL-амилоидоз, миелома-ассоциированный |
|
|
AH |
Тяжелые цепи иммуноглобулинов |
С, Л |
Первичный AL-амилоидоз, миелома-ассоциированный |
|
|
ATTR |
Транстиретин |
С |
Семейная амилоидная полинейропатия (португальский тип) Старческий кардиоваскулярный амилоидоз1 |
|
|
Л? |
Суставы и сухожилья |
|||
|
Aв2M |
в2-микроглобулин |
С Л? |
Гемодиализ Суставы |
|
|
AA |
Плазменный амилоид А |
С |
Вторичный, реактивный |
|
|
AApoAI |
Аполипопротеин АI |
С Л |
Семейный (наследственный) амилоидоз Атеросклероз1 |
|
|
AApoAII |
Аполипопротеин АII |
С |
Наследственный почечный амилоидоз |
|
|
AGel |
Гельсолин |
С |
Семейная амилоидная полинейропатия (финский тип), сетчато-роговичная дистрофия |
|
|
ALys |
Лизоцим |
С |
Семейный висцеральный амилоидоз |
|
|
AFib |
б-цепь фибриногена |
С |
Наследственный системный амилоидоз |
|
|
ACys |
Цистатин С |
С |
Семейный амилоидоз (Исландский тип) |
|
|
ABri |
ABriPP (или Bri-L)2 |
Л, С? |
Семейная деменция (Британский тип) |
|
|
ADan |
ADanPP (или Bri-D)2 |
Л |
Семейная деменция (Датский тип) - офтальмо-ото-энцефалопатия |
|
|
Aв |
Aв-белок-предшественник (AвРР) |
Л |
Болезнь Альцгеймера, синдром Дауна, амилоидная ангиопатия; старческое слабоумие |
|
|
APrP |
Прионовый белок |
Л |
Спонгиоформная энцефалопатия |
|
|
ACal |
(Про)кальцитонин |
Л |
Медуллярные тироидные опухоли |
|
|
AIAPP |
Островковый амилоидный полипептид |
Л |
Островки Лангерганса Инсуломы |
|
|
AANF |
Предсердный натрийуретический фактор |
Л |
Предсердия, фибрилляция предсердий |
|
|
APro |
Пролактин |
Л |
Возрастной гипофизарный Пролактиномы, гипофизарные аденомы |
|
|
AIns |
Инсулин |
Л |
Ятрогенный |
|
|
AMed |
Лактадгерин |
Л |
Старческий, амилоид в media аорты |
|
|
AKer |
Керато-эпителин |
Л |
Роговица; Семейный |
|
|
A(tbn)3 |
tbn3 |
Л |
Pindborg опухоли |
|
|
ALac |
Лактоферрин |
Л |
Роговица; Семейный |
|
|
ATau |
Tau-протеин |
Л |
Головной мозг |
|
|
1 - ненаследственный амилоид с отложением неопределенного протеина; 2 - фибриллярные белки, производные некоторых генов, со сходными специфическими генными мутациями, которые генерируют фибриллярные белки, отличающиеся по их 12 С-концевой аминокислоте; 3 - пока не назван. |
Таблица 24 Наследственные системные амилоидозы
|
Белок-предшественник |
Мутация |
Клинические проявления |
Этногеографическое распространение |
|
|
Аполипопротеин АI (Apolipoprotein AI) |
Gly26Arg |
Периферическая нейропатия, нефропатия, язвенная болезнь |
Айова (США) |
|
|
Gly26Arg |
Нефропатия, поражения печени |
Ирландия, США |
||
|
Leu60Arg |
Нефропатия |
Англия |
||
|
Trp50Arg |
Нефропатия |
Англия |
||
|
del60-71 |
Поражения печени |
Испания |
||
|
insVal/Thr |
||||
|
del70-72 |
Нефропатия |
Южная Африка |
||
|
Leu90Pro |
Кардиомиопатия, дерматопатия, поражения гортани |
Франция |
||
|
Arg173Pro |
Кардиомиопатия, дерматопатия, поражения гортани |
США |
||
|
Leu173Ser |
Кардиомиопатия |
Италия |
||
|
Leu174His |
Кардиомиопатия, дерматопатия, поражения гортани |
Франция |
||
|
Аполипопротеин АII (Apolipoprotein AII) |
Stop78Gly |
Нефропатия |
США |
|
|
Stop78Ser |
Нефропатия |
США |
||
|
AbriPP-277 (или Bri-L) |
Stop267>Arg |
Слабоумие |
Великобритания |
|
|
Цистатин С (Cystatin C) |
Leu68Gln |
Церебральное кровотечение |
Хорваты-американцы, Исландия |
|
|
б-цепь фибриногена (Fibrinogen A б-chain) |
Arg554Leu |
Нефропатия |
Франция, афро- и ирландцы-американцы, польские канадцы, перуанцы-мексиканцы |
|
|
Glu526Val |
Нефропатия |
Англия, ирландцы-американцы |
||
|
Stop548Ile (4904delG) |
Нефропатия |
Кавказцы-американцы |
||
|
Stop548Ile (4897delT) |
Нефропатия |
Франция |
||
|
Гельсолин (Gelsolin) |
Asp187Asn |
Краниальная нейропатия, дерматопатия, сетчато-роговичная дистрофия |
Финляндия, Япония, США, Нидерланды |
|
|
Asp187Tyr |
Краниальная нейропатия, дерматопатия, сетчато-роговичная дистрофия |
Чехия, Дания |
||
|
Лизоцим (Lisozime) |
Ile56Thr |
Нефропатия, кожные петехии, желудочно-кишечные кровотечения |
Англия (скандинавское происхождение?) |
|
|
Phe57Ile |
Нефропатия |
Итальянцы-канадцы |
||
|
Trp64Arg |
Нефропатия, синдром сухости слизистых глаз и рта, желудочно-кишечные кровотечения |
Франция |
||
|
Trp64Arg |
Желудочно-кишечные кровотечения |
Италия |
||
|
Asp67His |
Нефропатия, печеночные и желудочно-кишечные кровотечения |
Англия |
||
|
Транстиретин (Transthyretin) |
Более 80 |
Периферическая нейропатия, кардиомиопатия, нефропатия, катаракта |
Всемирное распространение, Португалия |
Эпидемиология
Точных данных о распространенности амилоидоза нет. В целом, нет различий по частоте заболеваемости среди мужчин и женщин, по этническим и географическим признакам.
Однако некоторые формы могут встречаться преимущественно в той или иной популяции и регионе; для некоторых выявлена большая встречаемость у представителей того или иного пола.
Наследственные формы амилоидоза чаще встречаются в определенных регионах. Например, наследственный ATTR-амилоидоз наиболее распространен в Португалии, северной Швеции и Японии, АСys- и AGel-амилоидоз - в Финляндии и других северных странах.
АА-амилоидоз, являющийся наиболее серьезным проявлением периодической болезни (или семейной средиземноморской лихорадки), наиболее часто встречается у евреев-сефардов, армян др. Однако интересен тот факт, что у армян, проживающих в Америке, АА-амилоидоз встречается намного реже, чем у живущих в Армении, что возможно обусловлено влиянием факторов окружающей среды.
Встречаемость AL-амилоидоза достаточно стабильна в течение последних 40-50 лет и составляет 8 случаев на 1 млн. населения в год.
Распространенность старческого амилоидоза у людей в возрасте 85 лет и более приравнена к 100%.
Возраст развития заболевания зависит от природы амилоидоза. В детском возрасте наиболее часто выявляется АА-амилоидоз и намного реже AL-амилоидоз, хотя эти данные, накопленные в предыдущие годы, не учитывали многие выявленные впоследствии формы и в большинстве своем не подтверждались иммунологически в реакциях со специфическими антителами. Поэтому истинная структура амилоидоза у детей может быть более разнородной.
Интересен тот факт, что манифестация некоторых наследственных семейных форм амилоидоза, например, семейного ATTR-амилоидоза, происходит, как правило, к середине жизни (35-45 лет).
Клиника
Клиническая картина амилоидоза не специфична и зависит от распространенности амилоида в различных органах и степени его накопления.
Если раньше считалось, что каждая форма амилоидоза (первичная, вторичная) имеет свои, только ей присущие, органы мишени, то по мере изучения клиники было показано, что отложения амилоида при всех его системных формах отмечаются на территории всех органов и тканей организма, но существует приоритетное поражение тех или иных органов, например: AL-амилоидоз - поражение сердца, языка; АА-амилоидоз - поражение почек, печени; Ав2М - (диализный) - амилоидоз - эпифизы костей, суставы. Однако по мере прогрессирования болезни эта грань стирается и при том же диализном амилоидозе можно отметить его системные черты - поражение кишечника с образованием перфораций толстого кишечника, поражение сердца; при AL амилоидозе возможно поражение почек и т.д.
Клинически симптомокомплекс заболевания может быть высоко специфичным для данного пациента, однако, неспецифичным для какого-либо типа амилоидоза. Это создает определенные проблемы, т.к. амилоидоз зачастую долго остается нераспознанным, а тяжесть течения заболевания, как правило, не соответствует угрожающему жизни состоянию.
Наиболее часто при амилоидозе выявляются: нефротический синдром, ХПН, карпальный тунельный синдром, сенсомоторная нейропатия, ортостатическая гипотензия как результат поражения надпочечников, сердечная недостаточность, аритмии, гепатоспленомегалия, диарея, мальабсорбция, макроглоссия, лимфоаденопатия, кровотечения, пурпура и др.
В процессе отложения амилоида в почечной ткани и вызванного им поражения органа можно проследить определенную стадийность. Выделяют 4 стадии амилоидоза почек: латентную (диспротеинемическую), протеинурическую, нефротическую (отечную) и уремическую (азотемическую).
При латентной стадии изменения в почках незначительны. Отмечаются нарушения гломерулярного фильтра в виде очагового утолщения, двухконтурности мембраны и аневризм ряда капилляров. Строма интермедиарной зоны пропитывается плазменными белками, в ее межуточном веществе накапливаются кислые мукополисахариды. В эпителиоцитах канальцев и просвете канальцев определяются многочисленные белковые гранулы. В пирамидах может обнаруживаться склероз и амилоидоз по ходу прямых сосудов и собирательных трубок. В гломерулах амилоида нет или он обнаруживается не более чем в 25 % клубочков.
Ведущим в патогенезе этой стадии амилоидоза является значительный синтез и повышение в плазме крови концентрации белков-предшественников амилоидоза, т.е. диспротеинемия. Клинически у детей на фоне тяжелых хронических или часто рецидивирующих воспалительных заболеваний, деструктивных процессов, заболеваний соединительной ткани появляются лихорадка, нейтрофильный лейкоцитоз, нарастающий тромбоцитоз, увеличивается СОЭ, может развиваться гипохромная железодефицитная анемия, гиперпротеинемия, диспротеинемия с увеличением глобулинов б2, в и г, отмечается высокое содержание фибриногена и сиалопротеинов. Характерны увеличение и уплотнение печени и селезенки.
Изменения в моче первоначально отсутствуют или носят транзиторный характер, однако со временем протеинурия становиться постоянной и более выраженной, часто наблюдается микрогематурия и цилиндрурия. Появление постоянной протеинурии характеризует переход во вторую, протеинурическую стадию.
В протеинурическую стадию амилоид появляется не только в пирамидах, но и в половине клубочков почек в виде небольших отложений в мезангии, отдельных капиллярных петлях, а также артериолах. Отмечается выраженный склероз и амилоидоз стромы, сосудов, пирамид и интермедиарной зоны, что приводит к атрофии многих глубокорасположенных нефронов, редукции путей юкстагломерулярного крови - и лимфатика в мозговом веществе почки. Развивается прогрессирующая гиалиново-капельная и жировая дистрофия эпителия канальцев, в просвете канальцев обнаруживаются цилиндры. Характерно, что не отмечается полного параллелизма между степенью отложений амилоида в клубочках и выраженностью протеинурии. Считается, что белок проникает в те места, где амилоид пенетрирует базальную мембрану и вскрывает подэпителиальное пространство и камеру Боумена-Шумлянского. При этом протеинурия зависит не столько от величины отложений амилоида, сколько от деструкции ножек и самих клеток подоцитов.
Продолжительность этой стадии, как и предыдущей, колеблется от нескольких месяцев до многих лет. По мере нарастания тяжести амилоидоза клинические проявления основного заболевания обычно стихают, создавая маску видимого благополучия. С этим контрастируют сохраняющиеся лабораторные показатели выраженной активности процесса: значительная протеинурия и диспротеинемия, гиперфибриногенемия, СРБ, гиперкоагуляция. Дальнейшее отложение амилоида в почечной ткани и нарастающая протеинурия приводят к усугублению функциональной недостаточности органа, развитию отечного синдрома, появление которого свидетельствует о переходе заболевания в третью, отечную, стадию.
В отечную стадию амилоидоза количество амилоида в почках увеличивается. Пораженными оказываются более чем 75% гломерул. Однако выраженный склероз коркового вещества отсутствует. Прогрессирует склероз интерстиция и сосудов, в пирамидах и интермедиарной зоне склероз и амилоидоз имеют выраженный диффузный характер. Канальцы расширены и забиты цилиндрами. В эпителии канальцев много липидов (холестерина). Кровеносное и лимфатическое русло почки запустевает.
Клинически эта стадия амилоидоза представлена полным нефротическим синдромом, хотя иногда может наблюдаться неполный (безотечный) нефротический синдром. Протеинурия становиться массивной и, как правило, неселективной; нарастают цилиндры. Гематурия бывает редко и, как правило, незначительна. Нарастают гепатоспленомегалия, гипопротеинемия, усиливаются диспротеинемия с дальнейшим повышением уровня б1-, б2-, и г-глобулинов, гиперфибриногенемия, гиперлипемия. Со временем появляется артериальная гипертензия, нарастает азотемия, прогрессирует почечная недостаточность.
Уремическая (азотемичекая) стадия развивается в финале заболевания. В связи с нарастающим амилоидозом и склерозом наблюдается гибель большинства нефронов, их замещение соединительной тканью, развивается ХПН.
Клиническими особенностями ХПН при амилоидозе, отличающими ее от ХПН вследствие других заболеваний, является сохранение нефротического синдрома с массивной протеинурией, часто определяются большие размеры почек, характерно развитие гипотензии.
Часто выражен ДВС-синдром в виде пурпуры, носовых, желудочных и кишечных кровотечений. Возможны тромбозы почечных сосудов с развитием инфарктов ишемического или геморрагического типа.
Системные формы амилоидоза
АА-амилоидоз
АА-амилоидоз представляет собой генерализованный амилоидоз с преимущественным поражением почек. В его основе - отложение в тканях АА-белка. АА-белок (амилоидный А-протеин) образуется из сывороточного предшественника - SAA - острофазового белка, продуцируемого в ответ на воспаление под влиянием стимулов антигенной и неантигенной природы. SAA является -глобулином, близким по своим функциональным свойствам к С-реактивному белку. SAA синтезируется клетками разных типов (нейтрофилами, фибробластами, гепатоцитами), его количество повышается во много раз при воспалительных процессах и опухолях. У человека выделено несколько типов SAA-протеина, и только фрагменты некоторых из них входят в состав амилоидных фибрилл, что, возможно, объясняет развитие амилоидоза только у части больных с хроническими воспалительными заболеваниями, несмотря на повышенную выработку SAA.
Ранее АА-амилоидоз назывался вторичным амилоидозом, потому что развивается вторично при хронических воспалительных состояниях, таких как ревматоидный артрит. По новой классификации, это АА-амилоидоз, поскольку в качестве главного протеинового фактора в процесс накопления вовлекается предшественник - протеин АА, расщепленный продукт сывороточного амилоида А (SAA).
АА-амилоидоз является прогрессирующим заболеванием и приводит к фатальным последствиям у значительной части пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями, включая ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, ювенильный ревматоидный артрит, болезнь Крона и др. Пациенты с ревматоидным артритом составляют около 50% среди всех больных с АА-амилоидозом. Это заболевание также развивается у пациентов со многими другими состояниями, от хронических инфекций до наследственных воспалительных заболеваний, таких как семейная средиземноморская лихорадка (или периодическая болезнь).
Коварство АА-амилоидоза заключается в том, что его симптомы имеют тенденцию проявляться на поздних стадиях заболевания, долго он остается недиагностированным, пока не разовьются значительные повреждения. Фибриллы АА-амилоида откладываются в основном в жизненноважных органах, приводя к нарушению органных функций и впоследствии к смерти - приблизительно 42% больных с ревматоидным артритом умирают в течение 4 лет от момента установления диагноза. АА-амилоидоз является смертельно опасной и сложной для диагностики и лечения болезнью и на современном этапе не имеющей специфической терапии.
Развитие АА-амилоидоза. Хроническое воспаление, при котором имеется подъем острофазовых белков, является предпосылкой для развития АА-амилоидоза. Патогенез АА-амилоидоза может быть представлен следующим образом (рис. 39). В ответ на длительный воспалительный стимул (иммунное воспаление, хронические инфекции, гнойно-деструктивные поражения и пр.) вырабатываются острофазовые белки крови - SAA (предшественник АА-амилоидных фибрилл), С-реактивный белок (ЦРБ), которые циркулируют в крови, поддерживаясь в постоянно высоких концентрациях. Далее SAA связывается с липопротеинами высокой плотности (ЛВП) (преимущественно третьей фракцией), образуя своеобразный комплекс, который захватывается макрофагами по всему организму. Соответственно, поражаются при АА-амилоидозе в первую очередь органы с большим количеством макрофагов, особенно если они в этом органе фиксированы (почки, печень, селезенка).
Макрофагальная система играет ведущую роль в патогенезе АА-амилоидоза. С помощью медиатора интерлейкина-1 макрофаг стимулирует повышенную выработку SAА клетками печени и его концентрация в крови резко увеличивается. При этом макрофаги выполняют и функцию амилоидобластов. Макрофаг-амилоидобласт в этой ситуации не в состоянии осуществить полную деградацию комплекса SAA-ЛВП, поэтому происходит неполное его расщепление протеазами макрофага на поверхностной мембране, в результате чего образуются фибриллы АА-амилоида.
На поверхности макрофага-амилоидобласта происходит и полимеризация растворимого АА-белка в фибриллы при участии мембранных ферментов. Фибриллярный АА-белок связывается с мембранными компонентами, плазменным Р-компонентом (SAP), фракциями комплемента, аполипопротеинами. Е и пр., формируя окончательную структуру АА-амилоидного белка. При этом важную роль играют гепарин-сульфат протеогликаны, благодаря химическим связям с которыми складчатая структура АА-амилоида становиться малорастворимой. Процесс формирования амилоида катализируется, так называемым, амилоид-стимулирующим (или ускоряющим) фактором (АСФ), вырабатываемым в печени и селезенке протеином.
АА-амилоидоз включает в себя вторичный амилоидоз, периодическую болезнь и синдром Макла-Уэлса. Этот вид амилоидоза наиболее часто встречается среди случаев заболевания у детей.
Первое место среди поражаемых органов занимают почки (почти 100%), часто поражаются печень, селезенка и кишечник.
Среди причин вторичного АА-амилоидоза на первый план выступают: ревматоидный артрит, в том числе и ювенильный, болезни соединительной ткани, псориатический артрит, опухоли, особенно гематологические, и хронические неспецифические заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит и болезнь Крона). Гнойно-деструктивные заболевания (остеомиелит, нагноение ран и др.) и туберкулез, которым ранее отводилось ведущее место в развитии вторичного амилоидоза, в настоящее время отступают на второй план (Таблица 5-25).
Таблица 25 Заболевания, предрасполагающие к развитию АА-амилоидоза
|
Заболевание |
Частота АА-амилоидоза (%) |
|
|
Ревматоидный артрит |
3-10% |
|
|
Псориатический артрит |
3-13% |
|
|
Ювенильный ревматоидный артрит |
0,2-17% |
|
|
Анкилозирующий спондилит |
4-5% |
|
|
Воспалительные заболевания кишечника |
0,5-2% |
|
|
Периодическая болезнь |
8-37% |
|
|
Хр. воспалительные заболевания (туберкулез, остеомиелит, бронхоэктатическая болезнь, хронический пиелонефрит и др.) |
до 10% |
|
|
В структуре АА-амилоидоза ревматоидный артрит составляет 48% |
АА-амилоидоз при наследственных синдромах с периодической лихорадкой. Развитие АА-амилоидоза описано при пяти генетических синдромах, протекающих с возвратной (периодической) лихорадкой: периодической болезни (семейной средиземноморской лихорадке), синдроме Макла-Уэлса (MWS), синдроме гипериммуноглобулинемии D, наследственной холодовой сыпи и периодическом синдроме, ассоциированном с рецепторами фактора нефроза опухоли (tumor necrotic factor receptor associated periodic syndrom - TRAPS).
Все эти синдромы характеризуются периодическими приступами немотивированной лихорадки, не связанной с инфекционными или иммуновоспалительными процессами. Основой заболеваний являются различные наследуемые мутации генов белков, влияющих на терморегуляцию. Например, при периодической болезни выявлена мутация в гене белка нейтрофилов - пирина, который, выделяясь в больших количествах в различных тканях организма, вызывает неспецифическую воспалительную реакцию, сопровождаемую повышением температуры и болевым синдромом, раздражением брюшины и плевры; при синдроме Макла-Уэлса определена мутация в гене криопирина - одной из составной частей белков группы пиринов, являющееся своеобразным рецептором для интерлейкина-1; синдром Макла-Уэлса встречается преимущественно в английских семьях и протекает с нефропатией, лихорадкой, крапивницей, глухотой; при TRAPS лихорадка опосредована действием фактора некроза опухоли на видоизмененные рецепторы.
Для всех синдромов с лихорадкой характерно частое развитие амилоидоза (40-50% случаев), который развивается вследствие постоянного выброса провоспалительных медиаторов, неспецифической воспалительной реакции и, как результат, повышенной концентрации циркулирующего SAA с дальнейшим образованием амилоидных фибрилл. Несмотря на генерализованный характер амилоидоза, нефропатия становится доминирующим синдромом, прогрессирование которого определяет характер прогноза.
Подобные документы
Гломерулонефриты (ГН) – группа морфологически разнородных иммуновоспалительных заболеваний с преимущественным поражением клубочков, а также с вовлечением канальцев и межуточной (интерстициальной) ткани. Основные клинические типы гломерулонефритов.
реферат [18,3 K], добавлен 04.01.2009Острое двустороннее иммуновоспалительное заболевание почек с преимущественным поражением клубочкового аппарата и вовлечением в процесс почечных канальцев, интерстециальной ткани и сосудов, клинически проявляющееся почечными и внепочечными симптомами.
презентация [237,6 K], добавлен 25.12.2013Основные симптомы заболеваний почек и мочевыводящих путей. Особенности течения беременности при пиелонефрите, гломерулонефрите, мочекаменной болезни. Влияние заболеваний почек на беременность, анализ и оценка их негативного влияния и прогноз для ребенка.
реферат [25,5 K], добавлен 28.04.2015Выведение из организма ненужных продуктов обмена – важная функция почек. Основные заболевания почек, лечебная физическая культура и ее роль в их лечении. Комплекс упражнений при гломерулонефрите, пиелонефрите, нефрозе, пиелите и мочекаменной болезни.
курсовая работа [45,4 K], добавлен 04.04.2011Понятие пиелонефрита как неспецифического инфекционно-воспалительного заболевания почек с преимущественным поражением интерстециальной ткани и чашечно–лоханочной системы, основные симптомы. Физиологические изменения, клиника и диагностика пиелонефрита.
презентация [559,6 K], добавлен 06.02.2014Острые и хронические формы болезни. Основные причины тубулоинтерстициальных болезней почек. Синдром Фанкони. Особенности токсического поражения почек. Анальгетическая нефропатия, основные симптомы, причины и лечение. Поражение почек при гиперкальциемии.
презентация [33,3 K], добавлен 30.08.2013Общая характеристика, этиология патогенез наиболее распространенных заболеваний соединительной ткани: системной красной волчанки, системной склеродермии и дерматомиозит-полимиозита. Факторы развития данных заболеваний, подходы к их лечению и прогноз.
учебное пособие [67,0 K], добавлен 03.07.2013Признаки лептоспироза - острой зоонозной природно-очаговой инфекции с преимущественным поражением почек, печени и нервной системы. Развитие интоксикации, геморрагического синдрома и желтухи. Механизм и путь передачи болезни, меры ее профилактики.
презентация [1,3 M], добавлен 28.04.2016Роль лечебного питания в комплексной терапии заболеваний почек. Патогенетические механизмы заболевания. Диета при острой и хронической почечной недостаточности, нефротическом синдроме, хроническом гломерулонефрите, пиелонефрите и мочекаменной болезни.
реферат [24,7 K], добавлен 21.10.2009Наиболее частые заболевания почек и мочевыводящих путей, их характеристика и методы лечения: пиелонефрит, мочекаменная болезнь, гломерулонефрит, гидронефроз. Факторы риска развития патологии почек. Схема обследования больных с заболеваниями почек.
презентация [86,2 K], добавлен 09.12.2015
