Судебная медицина

Проводя исследование по поводу вывиха судебно-медицинский эксперт всегда должен иметь в виду возможность привычного или патологического вывиха и проводить соответствующую дифференциальную диагностику с травматическим вывихом. При привычном вывихе реактивные изменения в окружающих сустав тканях практически отсутствуют, в то время, как травматический вывих сопровождается отеком, гиперемией окружающих мягких тканей, гемартрозом, иногда разрывами связочного аппарата.

Переломы представляют собой нарушение целости костной или хрящевой ткани, и всегда сопровождаются повреждениями окружающих тканей. По механизму образования выделяют три группы переломов. Во-первых, прямые переломы - в настоящее время чаще используется термин «локальные переломы», то есть повреждения, возникающие в месте травматического воздействия. Во-вторых, непрямые - конструкционные - переломы. Конструкционные переломы формируется на удалении от места воздействия и обусловлены деформацией того или иного участка скелета как единой целой конструкции. Например, конструкционные переломы основания черепа при травматическом воздействии по своду или ребер при сдавлении груди. В-третьих, локально-конструкционные переломы, то есть переломы, начинающиеся в месте воздействия как прямые или локальные, а затем продолжающиеся как конструкционные. Наиболее часто с этой группой повреждений приходится сталкиваться при переломах черепа. По морфологическим особенностям переломы делятся на одиночные и множественные, продольные и поперечные, косые и винтообразные, сколоченные и вколоченные, вдавленные, дырчатые и террасовидные, оскольчатые и многооскольчатые, полные и неполные. Неполные переломы иногда называют трещинами, они представляют собой нарушение целости кости, захватывающее только часть толщины того или иного участка, например изолированная трещина внутренней или наружной костной пластины костей свода черепа. По локализации переломы трубчатых костей могут быть диафизарными, эпифизарными (внутрисуставными) и метафизарными (околосуставными). Особый вид переломов наблюдается у детей, когда не завершен процесс окостенения росткового хряща, такие переломы называют эпифизиолиз, то есть соскальзывание эпифизов по линии росткового хряща. Переломы могут быть травматические и патологические, которые возникают при очень незначительных внешних воздействиях или даже спонтанно. Патологические переломы возникают при различных болезненных состояниях - остеодистрофия, фиброзная остеодисплазия, метастазы, болезнь Педжета, остеомиелит, туберкулез и другие. Дистальный и проксимальный участки поврежденной кости называются отломками, а фрагменты кости, лежащие между отломками, - осколками

Переломы являются весьма ценным для судебно-медицинской практики объектом исследования. Прежде всего потому, что ссадины, кровоподтеки, раны и другие повреждения в процессе гнилостной трансформации трупа претерпевают значительные изменения и даже полностью уничтожаются. Переломы сохраняются и на полностью скелетированном трупе и нередко при экспертизу эксгумированного трупа именно переломы позволяют правильно определить механизм возникновения повреждений, особенности формы и другие групповые признаки травмирующего предмета.

Выраженность костной мозоли при рентгенологическом исследовании или при вскрытии трупа несет информацию судебно-медицинскому эксперту о возможном сроке, прошедшем после возникновения перелома. Морфологические признаки самого перелома (его форма, размеры, состояние краев и другие особенности) дают возможность установить направление действия внешней силы, угол, под которым сила действовала на кость, форму предмета и его размеры, силу и кинетическую энергию, затраченную на формирование перелома

Разрывы - это весьма обширная группа повреждений, представляющая собой закрытые механические повреждения мягких тканей или внутренних органов с нарушением их анатомической целости. Различают разрывы подкожной жировой клетчатки, фасций, мышц, сухожилий, сосудов, нервов, полых и паренхиматозных органов. Возникают разрывы при достаточно большой силе внешнего воздействия в результате удара или растяжения.

Разрывы подкожно-жировой клетчатки характеризуются образованием обширных гематом и отслойкой кожи, с образованием полости, содержащей свертки крови и размозженную жировую клетчатку. Разрывы фасций у пострадавших определяются по наличию при пальпаторном исследовании в расслабленном состоянии поперечной или косой щели, а при напряжении мышцы - ее выбуханию. Разрывы мышц в области мышечного брюшка или в месте прикрепления сухожилия происходят при резком напряжении или при воздействии костей (переломы или вывихи). Разрывы мышц сопровождаются гематомами, резкими болевыми ощущениями, нарушением функции. У живого человека разрывы мышц диагностируются по наличию пальпаторно определяемого дефекта, который увеличивается при сокращении мышцы. При вскрытии область разрыва имеет неровные, пропитанные кровью края, выражена гематома, определяется перелом кости или вывих. Разрывы сухожилий чаще возникают при перерастяжении сокращенных мышц, реже при прямом травматическом воздействии, и локализуются в местах прикрепления к кости или мышцы. Специфическим признаком разрыва сухожилия является деформация за счет действия мышц антагонистов. Разрывы сосудисто-нервных пучков в результате перерастяжения либо травматического воздействия отломков костей при переломах. Разрывы полых и паренхиматозных органов всегда связаны с действием значительной по величине внешней тупой силы и наблюдаются при транспортных происшествиях, падении с большой высоты. Вместе с тем разрывы внутренних органов могут формироваться и при локальных, но концентрированных воздействиях. Удар кулаком в область печени может привести к ее разрыву. Полые органы более подвержены повреждениям при наличии в них жидкости, чаще происходит разрыв переполненного мочевого пузыря или желудка, растянутого пищевыми массами.

Размятия возникают при действии значительной по величине статической нагрузки или нагрузки близкой к статической, то есть медленно изменяющейся во времени. При размятиях кожные покровы за счет своей эластичности имеют незначительно выраженные видимые повреждения, в то время как внутренние органы, кости скелета, мышцы, жировая клетчатка разрушены. Нередко размятия сопровождаются перемещениями поврежденных органов или их фрагментов из одной полости тела в другую. Подобные повреждения встречаются при транспортных происшествиях (переезд тела колесами тяжелого транспорта), при производственном травматизме (обвалы в шахтах) и в некоторых других случаях.

Расчленение тела или отчленение отдельных частей могут наблюдаться при непосредственном локальном воздействии тупых и острых предметов (переезд колесами железнодорожного транспорта, действие рубящих или пилящих предметов), при фиксации тела (или конечности) и резком растяжении (описаны казуистические случаи травматической ампутации конечности при падении с высоты), а также при взрывной травме и при умышленном расчленении трупа с целью уничтожения следов преступления. Область расчленения имеет специфические признаки, позволяющие определить механизм и орудие травмы. Так, расчленение при переезде колесами железнодорожного состава принципиально отличается от действия рубящих предметов, которое в свою очередь нельзя спутать с действием пилящих или режущих предметов. Иногда характер расчленения позволяет судебно-медицинскому эксперту определить профессиональную принадлежность лица, осуществившего расчленение. Однажды мне пришлось выехать на осмотр расчлененного трупа. При осмотре оказалось, что в картонной коробке находились аккуратно сложенные нижние конечности, а в рогожном мешке туловище. Отчлененная голова была обнаружена в другом месте значительно позднее. Осмотр на месте показал, что нижние конечности были отделены каким-то режущим предметом точно по суставам. Особенно меня заинтересовали тазобедренные суставы, расположенные глубоко и имеющие достаточно сложное анатомическое строение. Для того, чтобы вычленить головку бедренной кости необходимо вскрыть капсулу сустава и пересечь круглую связку головки бедренной кости. При проведении этой процедуры в морге, в спокойной обстановке и при наличии секционного инвентаря эксперт недостаточно владеющий техникой вскрытия неизбежно нанесет повреждения на гиалиновом хряще головки бедренной кости. В данном же случае расчленение проводилось, так сказать в домашних условиях и вряд ли использовался специальный инструмент, но ни одного повреждения хряща на головках бедренных костей не было. Это могло свидетельствовать о том, что преступник знал анатомию тазобедренного сустава и владел техникой вскрытия. Полученная информация позволила следствию достаточно быстро обнаружить человека, совершившего расчленение, и в дальнейшем его вина в совершении убийства была доказана. Преступником оказался человек, проработавший некоторое время санитаром в морге и знавший особенности строения тела человека.

Повреждения могут не сопровождаться изменениями анатомического строения либо нарушения нормального анатомического строения выражены весьма незначительно и на первое место в клинике выступают функциональные расстройства. Функциональные повреждения могут приводить как результат своего закономерного течения к вторичным нарушениям анатомического строения. Сотрясение головного мозга при черепно-мозговых травмах встречается часто, примерно у 70 - 80 % пострадавших, и представляет собой наиболее легкую форму диффузного поражения мозга. Повреждения мягких тканей головы могут отсутствовать или быть представлены кровоподтеками, ссадинами, реже небольшими ушибленными ранами. Кости черепа не повреждены. Макроскопически видимых нарушений со стороны головного мозга нет. Давление и состав цереброспинальной жидкости не изменены. Общее состояние пострадавших удовлетворительное и значительно улучшается в течение первой недели после травмы, иногда на второй. Основные изменения локализуются на клеточном и субклеточном уровнях, выявляются при световой или электронной микроскопии: перинуклеарный тигролиз, обводнение, элементы хроматолизиса, эксцентричное положение ядер нейронов, набухание нейрофибрилл, повреждения клеточных мембран, митохондрий и других клеточных органелл.

Основные трудности при судебно-медицинской экспертизе связаны с тем, что при сотрясении головного мозга в клинической картине в основном преобладают субъективные симптомы - потеря сознания от нескольких секунд до нескольких минут, ретро-, кон- и антероградная амнезия на короткий период, головная боль, головокружение, слабость, шум в ушах, потливость, приливы крови к голове, нарушение сна, боли при движении глазных яблок, расхождение глазных яблок при чтении, вестибулярная гиперестезия, «игра» вазомоторов, иногда могут выявляться изменения сухожильных и кожных рефлексов, в виде легкой, лабильной асимметрии, мелкоразмашистый нистагм, оболочечные симптомы, исчезающие через 3 - 7 дней. Сотрясение головного мозга по механизму возникновения может быть обусловлено непосредственным воздействием тупого предмета по голове (волосистая часть или лицо), а также в результате резкого торможения тела и кивательного движения головы (травма в салоне автомобиля и другие).

Параличи и парезы представляют две тесно связанные между собой группы повреждений. Выпадение (паралич) или ослабление (парез) двигательных функций или снижение силы мышц развиваются в результате патологических процессов в нервной системе, вызывающих нарушение структуры и функции двигательного анализатора. Параличи и парезу могут быть центральными и периферическими. По происхождению различают параличи и парезы органическими, то есть травматического происхождения, функциональными, развивающимися в результате действия психогенных факторов, и рефлекторными, связанными с нейродинамическими функциональными расстройствами нервной системы, возникающими под влиянием обширного очага поражения, который топически никак не связан с развившимся параличом или парезом.

Травматические параличи и парезы развиваются при повреждениях периферической нервной системы (сдавление сосудисто-нервных пучков, их повреждения отломками костей при переломах или при вывихах). Функциональные параличи и парезы являются результатом тяжелых нервных потрясений. Если при травматических параличах и парезах выявляются небольшие по объему нарушения нормального анатомического строения периферической нервной системы, то при действии психогенного фактора врачи сталкиваются только и исключительно с нарушением функции при полностью сохраненном строении нервной и мышечной ткани. Рефлекторные параличи развиваются чаще всего (если говорить о повреждениях, а не заболеваниях) в исходе травм центральной нервной системы - ушибов головного мозга, внутримозговых травматических кровоизлияний, ушибов спинного мозга и других повреждений.

Параличи и парезы в большей или меньшей степени приводят к вторичным изменениям, связанным с нарушением трофики тканей. Постепенно происходит атрофия мышц, могут развиваться контрактуры, артрозы и другие расстройства, подчас необратимого характера.

При акустической травме на первом месте стоят функциональные расстройства органа слуха, которые сопровождаются незначительными нарушениями анатомического строения. Акустическая травма является специфическим повреждением органа слуха, вызванным звуковыми воздействиями чрезмерной силы или продолжительности. Чистые звуки оказывают меньшее травмирующее воздействие, чем шумы. Акустическая травма может быть острой и хронической. Острая акустическая травма развивается при кратковременном действии звуков, интенсивность которых близка, либо превышает порог болевой чувствительности, нередко эта травма сопутствует взрывной травме и обусловлена в основном резким изменением барометрического давления. При острой акустической травме наблюдаются нарушения микроструктуры элементов среднего и внутреннего уха. При интенсивности звука 120 дБ происходит перестройка белкового и нуклеинового обмена, а при интенсивности 135 - 16- дБ значительное понижение активности дыхательного фермента и уменьшение содержания РНК. Эти изменения затрагивают преимущественно наружные волосковые клетки нижнего и среднего завитков кортиева органа. Хроническая акустическая травма возникает при производственном травматизме, вследствие длительного воздействия сильных звуковых колебаний. В последние годы описаны случаи хронической акустической травмы в бытовых условиях, при продолжительном прослушивании аудиоплееров.

Ведущими симптомами акустической травмы являются чувство давления и боль в ушах, снижение порога слышимости (при острой травме), прогрессирующее снижение слуха (при хронической травме) или полная глухота. При острой акустической травме можно обнаружить и некоторые анатомические изменения - расширенные сосуды и отдельные точечные кровоизлияния в барабанной перепонке и коже латеральной стенки аттика, смещение, набухлость и мутность клеток кортиева органа и кровоизлияния в нем.

Акцелеротравма - специфическое нарушение функции вестибулярного аппарата, обусловленное действием на организм ускорения. Особенно неблагоприятно действие ускорения в каудоокципитальном направлении, что может наблюдаться при катапультировании и других сходных случаях. Наравне с явлениями расстройства вестибулярного аппарата (головокружение, расстройство равновесия, нарушение ориентации тела в пространстве) отмечаются вегетативные реакции (тошнота, рвота, потливость, бледность кожных покровов), расстройства кровообращения, дыхания и зрения, а также могут быть обнаружены и некоторые морфологические изменения. Морфологические изменения наиболее часто выявляются при действии значительного по величине ускорения в каудоокципитальном направлении - кровоизлияния в полукружные каналы, под оболочки головного мозга, в конъюнктивы век и под кожу верхней части тела.

Реактивные психозы являются временными обратимыми расстройствами психической деятельности, возникающими в результате психических травм. Диагностика и оценка роли психогенных факторов в развитии реактивных психозов относится к компетенции судебной психиатрии. Мы же только отметим, что в результате воздействия тяжелых нервных потрясений могут развиваться острые, подострые и затяжные реактивные психозы. Острые или шоковые реактивные психозы могут длиться несколько часов и протекать в гипокинетической или гиперкинетической формах. Наиболее же часто психогенное воздействие приводит к развитию подострых реактивных психозов, протекающих в виде психогенного параноида, галлюцинаторно-параноидного психоза, психогенной депрессии, синдрома бредоподобных фантазий, истерического психоза или психогенного ступора. Реактивные психозы могут быть следствием как однократного сильного психического воздействия, так и развиваться в исходе длительных, постепенно накапливающихся субпороговых психических воздействий.

Другие функциональные расстройства вследствие воздействия внешних факторов могут проявляться различными симптомокомплексами, напоминающими соматические заболевания. При этом весьма затруднено установление причинно-следственных отношений между травмой и развившимся комплексом болезненных проявлений. Говоря о причинах смерти, мы отмечали, что при сильном ударе в область сердца возможна его рефлекторная остановка. Следует отметить, что сотрясение сердца отнюдь не всегда приводит к смерти. Резкое механическое воздействие в область сердца может вызывать изменения на клеточном и субклеточном уровнях, которые клинически проявляются комплексом симптомов, встречающихся при стенокардии или других заболеваниях сердца.

В судебно-медицинской практике очень часто перед экспертом встает вопрос об установлении прижизненного или посмертного происхождения повреждений. Дифференциальная диагностика прижизненного и посмертного повреждения является принципиальной и одной из сложнейших проблем судебной медицины. Эта проблема имеет общемедицинский характер, поскольку решение ее возможно только на основе комплексного подхода, опирающегося на всю совокупность достижений современной медицинской и биологической науки. Эта проблема связана не просто с констатацией того факта, что повреждение является прижизненным или посмертным, но и с определением срока, когда было нанесено повреждение. В ряде случаев диагностика прижизненного образования повреждений не представляет особых трудностей. Это касается повреждений, причиненных за сутки и более до наступления смерти, когда имеются явные признаки регенерационных процессов. Наибольшие сложности возникают в тех случаях, когда повреждение нанесено незадолго до наступления смерти, в период умирания или вскоре после наступления смерти.

В зависимости от времени и обстоятельств нанесения прижизненных и посмертных повреждений можно выделить следующие группы.

А. Прижизненные повреждения:

1. Повреждения, нанесенные за сутки и более до наступления смерти.

2. Повреждения, нанесенные за несколько часов до наступления смерти.

3. Повреждения, нанесенные непосредственно перед наступлением смерти (от нескольких минут до 1 часа).

4. Повреждения, нанесенные во время умирания (в состоянии агонии или клинической смерти).

5. Повреждения, нанесенные при проведении реанимационных мероприятий и оказании медицинской помощи.

Б. Посмертные повреждения:

1. Повреждения, причиняемые насекомыми и животными.

2. Случайные повреждения, причиняемые на месте обнаружения трупа, при извлечении трупов из трудно доступных мест, при транспортировке и в других ситуациях.

3. Повреждения, возникающие при судебно-медицинском или патологоанатомическом исследовании трупа.

4. Повреждения, возникающие при искусственной консервации трупа.

5. Повреждения, возникающие при изъятии трупных органов, тканей и крови для целей трансплантации.

6. Умышленные повреждения, причиняемые для инсценировки других обстоятельств наступления смерти.

7. Умышленные повреждения, причиняемые для сокрытия преступления (расчленение трупа, сжигание трупа и тому подобное).

При судебно-медицинском исследовании трупа можно выделить ряд признаков, которые выявляются макроскопически и несомненно свидетельствуют о прижизненном происхождении повреждений. К ним относятся: «цветущие» кровоподтеки, ссадины под корочкой, гранулирующие раны, раны, покрытые струпом, воздушная эмболия сердца при ранах шеи с повреждением яремных вен, жировая эмболия при переломах костей или обширных повреждениях жировой клетчатки, кровь в мочевом пузыре при повреждении почки, аспирация крови и кровь в желудке при ранах шеи, носовом кровотечении, переломах основания черепа, костей носа с повреждением слизистой оболочки, свертки крови в ранах, тем более фиксированные к стенкам раны, свертки крови в полостях тела при внутреннем кровотечении, зияние ран, сокращение мышц. При прижизненной травматической ампутации конечности всегда отмечается сокращение мышц и несовпадение уровня ампутации мягких тканей и кости, Иногда этот признак называют «симптом очиненного карандаша», отломок кости выступает за уровень повреждения мягких тканей. При посмертной ампутации повреждение кожи, мышц и кости находятся на одном уровне. При отсутствии таких очевидных признаков прижизненного образования повреждения большое значение приобретают дополнительные лабораторные методы исследования - гистологические, гистохимические и другие.

При гистологическом исследовании ткани из области повреждения основное значение имеет реакция тканевых элементов на внешнее воздействие, которая проявляется реактивным воспалением, явлениями стаза, краевого стояния лейкоцитов, клеточной инфильтрации, отека тканей, формированием артериальных тромбов. Необходимо отметить, что эти проявления и сроки их возникновения зависят от тяжести повреждения, общего состояния организма и других причин. Признаками прижизненного повреждения являются гомогенизация коллагеновых волокон, восковидное превращение мышечных волокон, выраженный миолиз. Большое значение имеет исследование лимфатических узлов. В регионарных лимфатических узлах при прижизненном повреждении выявляются набухание, полнокровие, кровоизлияния и явления эритрофагии при отсутствии подобных изменений в удаленных от места травмы узлах. При переломах костей, содержащих желтый костный мозг, или обширных повреждениях жировой клетчатки практически всегда можно обнаружить жировую эмболию мелких артерий и капилляров легких, что не всегда является причиной смерти (незначительностью поражения сосудов), но свидетельствует о прижизненности повреждения.

Любое повреждение, а тем более обширные повреждения, характеризуются не только местными проявлениями, но и общей реакцией организма. В настоящее время травматологи говорят о травматической болезни, как патологическом процессе, ответной реакции всего организма на местное травматическое воздействие. По срокам появления различают первичные, ранние и поздние изменения. По отношению к очагу повреждения - местные, регионарные и общие проявления. Первичные изменения всегда являются местными. Ранние и поздние изменения могут быть местными, регионарными и поздними. Первичные изменения при травматической болезни обусловлены непосредственно травматическим воздействием на ту или иную область тела и на большем или меньшем его участке и представляют собой собственно повреждение (ссадина, кровоподтек, рана и тому подобное).

Ранние изменения развиваются через некоторое время после возникновения травмы и представляют собой реакцию окружающих тканей, которая проявляется в виде нарушения кровообращения и тканевых реакций.

Реакция сосудов на травматическое воздействие является постоянным и наиболее ранним ответом на травму. Нарушение кровообращения происходит в момент нанесения повреждения, претерпевает временные изменения и изменения топографические. Местная сосудистая реакция в очаге травмы, регионарная реакция в поврежденном органе на удалении от повреждения и общая реакция в других органах.

Местная сосудистая реакция выражается в спазме сосудов, преимущественно артериального типа. В капиллярах спазму может предшествовать короткий период расширения, который сменяется длительным сужением их просвета. В этот период капилляры содержат мало крови, приобретают вид протоплазматических тяжей. В более поздние сроки в сосудах развивается состояние дистонии.

Регионарная сосудистая реакция проявляется спазмом, дистонией и паралитическим полнокровием. Фазовость течения регионарной реакции более четко выявляется в артериях. В капиллярах отмечается набухание эндотелия и «гиперплазия» перицитов на фоне спастического сокращения капилляров. Наиболее выражены регионарные изменения в ближайшей к очагу повреждения зоне. Следует отметить, что подобная сосудистая реакция может сопровождаться диапедезными кровоизлияниями и разрушением окружающей паренхимы органа. Общая сосудистая реакция протекает в принципе так же как и регионарная. Спазм сосудов быстро сменяется их расширением, могут возникать мелкие диапедезные кровоизлияния. При травматическом шоке может наблюдаться полнокровие сосудов мозга, сердца, скелетной мускулатуры, которое сочетается с малокровием сосудов других органов.

Одним из специфических проявлений сосудистых реакций являются вторичные кровоизлияния, в генезе которых имеют значение тканевая гипоксия, приводящая к повышению проницаемости сосудистых стенок, и длительный спазм сосудов, способствующий некрозу. В раннем периоде (несколько суток) травматического процесс геморрагии формируются за счет диапедеза. В более поздние сроки формируются кровоизлияния в результате ангионекротических изменений, которые массивнее, чем диапедезные, и напоминают первичные травматические. Отличительными признаками вторичных кровоизлияний, возникающих в исходе некроза стенки сосудов, от первичных травматических являются характерные изменения сосудистой стенки и свежая кровь в области кровоизлияния. Вторичные кровоизлияния (или посттравматические) отмечаются в перифокальной зоне, множественные, нередко сливающиеся.

Тканевые реакции проявляются отеком и набуханием стромы органа, а характер реакции паренхимы во многом зависит от структуры органа. Общим для всех органов является острое набухание клеток и дистрофические изменения. Ранее всего тканевая реакция развивается в очаге повреждения и уже в первые часы наблюдается миграция лейкоцитов и гистиоцитов, появление тканевых макрофагов. Функцию макрофагов могут брать на себя клетки, специфичные для поврежденного органа - микроглия в мозгу, купферовские клетки печени, эндотелий сосудов, ретикулоэндотелий лимфатических узлов и кроветворных органов. Тканевая реакция проявляется и в очагах более поздних диапедезных и ангионекротических кровоизлияний. В этих участках скопление лейкоцитов менее выражено, но отмечается большая активность гистиоцитов, которые выполняют функцию макрофагов.

К поздним проявлениям травматической болезни относятся состояния, развивающиеся в отдаленные сроки - восстановительные процессы, асептическое воспаление, гнойное воспаление, травматическая кахексия. Асептическое воспаление развивается во второй половине острого периода травмы и проявляется комплексом сосудисто-тканевых реакций. Происходит экссудация, отек ткани, пролиферация лимфоидных элементов, макрофагов, плазматических клеток. Все это способствует активизации процессов дезинтеграции, резорбции и элиминации в зоне повреждения. Гнойное воспаление развивается при попадании в зоне повреждения патогенной флоры из окружающей среды (при открытых повреждениях) либо массивное разрушение тканей (при закрытой травме) и наличие очага дремлющей инфекции. Восстановительные процессы протекают в три стадии. Во-первых, поглощение продуктов распада крови и ткани и очищение очага повреждения. Во-вторых, восстановительные процессы, то есть организация очага поражения. В-третьих, формирование рубцовой ткани.

Таким образом знание закономерностей течения травматической болезни позволяет не только определить прижизненность и посмертность повреждений, но и установить срок, прошедший от причинения повреждения до наступления смерти.

В судебно-медицинской практике для решения вопроса о прижизненном и посмертном происхождении повреждений используются некоторые другие методы исследования - гистохимические, метод электрофореза на бумаге или в агаре, исследование в полях СВЧ, эмиссионный спектральный анализ.

При гистохимических методах исследования выявляется активность ферментных систем в области прижизненных и посмертных повреждений. В прижизненных ранах гистохимически обнаружены две зоны активности - центральная и периферическая. В центральной зоне, где происходит некроз ткани, активность тканевых ферментов снижается, а в периферической - возрастает. Оценивая результаты гистохимических исследований всегда необходимо учитывать аутолитические процессы, происходящие в тканях после наступления смерти. Исследованиями доказано, что в коже около прижизненных ран повышается активность кислой и щелочной фосфотаз, сукцинатдегидрогеназы и цитохромоксидазы. В посмертных ранах подобных изменений активности ферментов не обнаружено.

Для диагностики прижизненных повреждений можно использовать электрофоретическое исследование, при котором выявляется увеличение альбуминовой фракции кожи или мышц. Перспективным для диагностики прижизненности повреждения является эмиссионный спектральный анализ, при котором обнаруживаются закономерные изменения (увеличение или уменьшение) содержания макро- и микроэлементов, их коэффициентов соотношения.

Лекция 6. Судебно-медицинская экспертиза повреждений, причиненных острыми предметами

Дамы и господа !

Повреждения острыми предмета преимущественно встречаются при бытовом и производственном травматизме. По своему происхождению повреждения острыми предметами могут являться результатом нарушения правил техники безопасности, неосторожного обращения с острыми предметами в быту, умышленного использования острых предметов с целью самоубийства или убийства.

Острые предметы (орудия и оружие) характеризуются наличием острого края, острого конца или того и другого. Острые предметы в зависимости от их конструктивных особенностей делятся на следующие группы.

* Режущие предметы, то есть предметы, имеющие только острый край, который называется лезвием. Конструктивно режущие предметы могут иметь рукоятку и клинок с одним или двумя лезвиями, либо только острую режущую часть. Режущие вызывают формирование повреждений при движении тангенциально (по касательной) к поверхности тела. К режущим предметам относятся: опасные бритвы, осколки стекла, столовые ножи, лезвие безопасной бритвы, заусенцы на металлических предметах и прочие. Характеристика повреждений.

* Колющие предметы имеют только острый конец и вызывают возникновение повреждений как при действии по нормали (перпендикулярно) к поверхности тела, так и под различными углами. Колющие предметы могут иметь рукоятку и клинок с острым концом и различной формой поперечного сечения или просто стержень с острым концом. К колющим предметам принадлежат - шило, отвертка, стилет, гвозди, заточки, вилка, вилы и другие объекты. Характеристика повреждений. * Колюще-режущие предметы характеризуются наличием острого конца и острого края (лезвия). Конструктивно колюще-режущие предметы (орудия и оружие) могут иметь рукоятку и клинок с острым концом и одним или двумя лезвиями. Клинок с одним лезвием имеет с противоположной стороны тупой край, который называется обухом. На боковых поверхностях клинка могут находится продольные углубления - долы. Клинки могут быть прямыми и изогнутыми. Другие колюще-режущие предметы (осколки стекла и тому подобные) не имеют рукоятки и клинка, а представляют собой плоские фрагменты с острыми краями и концом. Колюще-режущие предметы могут действовать по касательной к поверхности тела, в таком случае травмирующей частью является лезвие и механизма действия, а следовательно и повреждения, не будут отличаться от действия режущих предметов. При действии под углом или перпендикулярно к поверхности тела в формировании повреждений принимают участие как острый конец, так и острый край. Колюще-режущие предметы распространены в обиходе - кухонные ножи, финские ножи, кинжалы, штыки, ножницы и тому подобное. Характеристика повреждений.

* Рубящие предметы конструктивно отличаются тем, что имеют острый (или относительно острый) край, в поперечном сечении форму клина и значительную массу. У рубящих предметов имеется рукоятка и клинок (или клин - у топора) с лезвием, иногда двумя, и обух. В принципе рубящие предметы могут действуя тангенциально причинять повреждения, характерные для режущих предметов. Значительно чаще действие рубящих предметов связано с большой кинетической энергией удара (за счет значительной массы и скорости). Рубящие предметы в настоящее время встречаются достаточно редко, к ним относятся топоры, колуны, косари, шашки, сабли, тесаки, палаши, мотыги, лопаты и другие. Характеристика повреждений.

* Колюще-рубящие предметы обладают свойствами колющего (острый конец) и рубящего (значительная масса) предмета. Повреждения формируются при ударном воздействии перпендикулярно или под углом к поверхности тела. Группа колюще-рубящих предметов довольно ограничена, в нее входят стамески, долота, массивные отвертки, костыли для шпал и некоторые другие объекты. Характеристика повреждений.

* Пилящие предметы характеризуются наличием множества колюще-режущих элементов (зубцов). Повреждения могут возникать при ударном воздействии перпендикулярно или под углом к поверхности кожи, либо неоднократном скольжении зубцов - пилящее действие. При пилящем действии повреждения формируются под влиянием двух сил: одна сила прикладывается перпендикулярно или под углом к поверхности тела, вторая - тангенциально к ней. Пилящие предметы представляют собой изделия, широко применяющиеся в быту и на производстве. К ним относятся различные пилы - по металлу, по дереву, по камню, по кости, медицинские пилы, листовые, ножовочные, лучковые, циркулярные, ленточные, фрезы и прочие объекты.Характеристика повреждений.

Повреждения режущими предметами. Режущие предметы причиняют повреждения кожи при тангенциальном действии, которое характеризуется давлением лезвия на кожу перпендикулярно или под углом и движением (прямолинейным или дугообразным) по поверхности кожи. В результате режущего воздействия формируются резаные раны. Структурно резаная рана имеет края, концы, стенки и дно. Форма резанных ран определяется рядом параметров. Прежде всего - характером движения режущего предмета. При прямолинейном движении возникают веретенообразные раны. Если травмирующий предмет движется по дуге, раны имеют дугообразную форму. Иногда могут формироваться зигзагообразные раны, что происходит при движении предмета через складку кожи и ее полном пересечении. При неполном пересечении кожной складки в результате одного травматического воздействия может возникать две раны, расположенные ступенеобразно параллельно друг другу. Выступающие анатомические образования при действии режущего предмета могут быть полностью или частично отделены от тела (кончик носа, ушная раковина, молочная железа). При движении режущего предмета под острым углом к поверхности тела, почти параллельно ей, может происходить полное или частичное отделение кожного фрагмента с подлежащими тканями и образование раневой поверхности округлой или овальной формы. В средней части раны края расходятся за счет сокращения эластических волокон кожа. Степень расхождения краев резаных ран определяется расположением длинника ран по отношению к эластическим волокнам. Наибольшее зияние выявляется при их поперечном рассечении. Края резаных ран хорошо сопоставляются, при этом рана приобретает щелевидную форму.

Края резаных ран практически всегда ровные, без осаднения окружающей кожи. Предметы с лезвием, имеющим значительные дефекты (зазубрины, деформации), шероховатой, ржавой поверхностью в ряде случаев могут вызывать незначительное осаднение одного или обоих краев и их неровность. Оба конца резаных ран всегда острые, что обусловлено механизмом их формирования. Нередко от концов раны, как продолжение ее длинника, отходят поверхностные надрезы кожи. Характерны повреждения волос при действии режущих предметов. Если резаная рана локализуется на участке тела с волосяным покровом, то в начальной и средней части раны волосы ровно пересечены, в то время как в концевой части - волосы остаются целыми.

Стенки ран ровные, расположены перпендикулярно поверхности кожи (при действии предмета по нормали), либо одна стенка скошена, а другая - подрыта (если предмет действовал под углом). На поперечном разрезе резаная рана имеет треугольную форму; основанием являются разошедшиеся края раны, а вершиной - ее дно. Дно резаной раны представляет собой сходящиеся под острым углом стенки, с ровным пересечением тканей. На протяжении всей длины раны глубина ее неравномерная. Наибольшая глубина отмечается, как правило, в начале действия предмета, а затем постепенно уменьшается и сходит на нет в конце движения. В подавляющем большинстве случаев для резаных ран характерно значительное преобладание длины раны над ее глубиной. Но могут быть и исключения из этого правила. На некоторых участках тела, в силу особенностей анатомического строения, возникают глубокие резаные раны, у которых длина и глубина равные. Однажды мне пришлось проводить судебно-медицинскую экспертизу трупа мужчины, который завершил свои счеты с жизнью путем нанесения резаной раны шеи. Это был физически развитый, крепкий мужчина, сделавший один единственный разрез и использовавший для этого тщательно наточенную и направленную опасную бритву. При исследовании трупа оказалось, что на передней поверхности в средней трети шеи располагалась характерная резаная рана, стенками которой являлись пересеченные мышцы, трахея, пищевод. Полностью были пересечены яремные вены и сонные артерии. Рана в глубину доходила до позвоночника и даже (так «удачно» получилось) примерно на одну треть был пересечен межпозвоночный диск. Глубина раны лишь очень незначительно уступала ее длине.

Режущие предметы на волосистой части головы, пересекая кожу и апоневроз, могут проникать до кости. Повреждения костей при действии режущих предметов представлены нарушением целости надкостницы и поверхностными насечками кости.

Резаные раны сопровождаются ровным пересечением и зиянием сосудов (артерий и вен), что приводит к обильному наружному кровотечению.

Повреждения одежды характеризуются ровным пересечением нитей по краям дефекта, концы дефекта острые, на наружной поверхности одежды в области концов могут быть поверхностные надрезы нитей или ткани. Характер повреждений нитей основы или утка определяется только направлением движения травмирующего предмета.

Последовательность нанесения резаных ран возможно установить в случае их пересечения. При пересечении двух резаных ран продольная ось первой раны будет иметь ступенеобразный разрыв, а второй рана - линейной и непрерывной. Это явление связано с тем, что после нанесения первой раны происходит расхождение ее краев за счет эластических и коллагеновых волокон кожи, а вторая рана причиняется под иным углом к уже поврежденным волокнам.

В судебно-медицинской практике большое значение имеет установление происхождения резаных ран. Они могут наноситься собственной или посторонней рукой. Судебно-следственные органы нередко ставят перед экспертом вопрос - имеются ли признаки борьбы или самообороны? В такой постановке вопрос находится за пределами компетенции судебно-медицинского эксперта. Мы можем определить возможность нанесения повреждения собственной или посторонней рукой. А произошло ли это в состоянии борьбы или самообороны могут решить только следствие или суд.

Для резаных ран, причиненных собственной рукой, характерны некоторые общие признаки. Во-первых, типичность локализации. Повреждения собственной рукой наносятся в легко доступных местах - передняя поверхность шеи, локтевые ямки, передняя поверхность предплечий, передняя поверхность груди и живота. Во-вторых, отсутствие или несоответствие повреждений на теле повреждениям на одежде. Нанося повреждение самому себе, человек причиняет его по обнаженной части тела, а затем, если симулируется нападение постороннего лица, повреждается одежда. В-третьих, относительно небольшой объем повреждений. Резаные раны преимущественно поверхностные, неглубокие, особенно на предплечьях, где близко к поверхности кожи лежат плотные анатомические образования (сухожилия мышц), требующие применения значительной силы для их повреждения. В-четвертых, выраженная неравномерность глубины ран. Резаные раны вообще неравномерной глубины, а причиненные собственной рукой тем более, поскольку к концу движения всегда выражены болевые ощущения, которые невольно вызывают уменьшение давления на режущий предмет. С этим же, в-пятых, связаны и выраженные поверхностные насечки кожи у концов ран, являющиеся продолжением их длинника. В начале действия режущего предмета появление насечек обусловлено тем, что сразу со всей силой человек сам себе повреждение не наносит. Несмотря на принятое решение, все же какие-то охранительные рефлексы действуют. А затем вступает в силу болевой фактор. В-шестых, при нанесении резаных ран шеи направление ран косопоперечное. У правши естественное движение режущего предмета не горизонтальное, а несколько сверху вниз. Рана обычно проходит слева направо и сверху вниз. У левши иначе - справа налево сверху вниз. И, наконец, последний признак - вертикальные потеки крови. Это признак наиболее выражен при нанесении резаных ран шеи и только после потери сознания и падения происходит растекание крови по боковым поверхностям шеи. Нередко резаные раны шеи причиняются перед зеркалом и при осмотре трупа на месте его обнаружения можно обнаружить обильные брызги крови на поверхности зеркала.

Резаные раны, причиненные посторонней рукой, располагаются на любой поверхности тела, нередко на различных участках (шея, ладонные поверхности и тому подобное). Если повреждения множественные, то нередко они расположены беспорядочно, пересекают друг друга. На протяжении одной раны ее глубина примерно одинакова и вместе с тем соседние раны разные по глубине. В концах ран часто отсутствуют поверхностные насечки. Потеки крови располагаются беспорядочно. Довольно часто встречаются зигзагообразные раны. Повреждения одежды носят сходный характер и соответствуют повреждениям на теле.

Повреждения колющими предметами. Колотое повреждение состоит из колотой раны кожи (входное отверстие), раневого канала и, если повреждение сквозное, колотой раны в области выхода колющего предмета. Иногда колотые повреждения по внешним признакам напоминают огнестрельные ранения. Форма и размеры колотой раны (входной или выходной) зависят от поперечного сечения колющего предмета. При действии тонких цилиндрических предметов (шило, спица, медицинская игла и другие) формируются точечные, круглые раны, которые подчас почти незаметны или могут быть скрыты в естественных складках кожи. Колющие предметы трех-, четырехгранной формы могут причинять раны в виде лучей. Тонкие граненые предметы формируют точечные раны, а лучеобразность раны будет тем более выражена, чем больше размеры поперечного сечения предмета. Щелевидные и дугообразные раны возникают при действии плоских предметов или предметов, имеющих в поперечном сечении форму дуги (тонкие легкие стамески, отвертки и другие).

Края колотых ран ровные и вокруг ран на поверхности кожи практически всегда наблюдается участок осаднения. При действии колющего предмета, несмотря на наличие острого конца, в большей или меньшей степени происходит воронкообразное углубление кожи. Поверхность кожи, соприкасающаяся с поверхностью колющего предмета, по мере его продвижения внутрь тела подвергается осаднению. Выраженность осаднения будет тем больше, чем больше размеры поперечного сечения, меньше острота конца предмета и больше шероховатость его поверхности. При действии ржавых предметов возникает хорошо выраженное осаднение, напоминающее поясок осаднения при огнестрельной травме. А отложение загрязнений с поверхности предмета на кожу создает иллюзию пояска обтирания, так же характерного для огнестрельных повреждений.

Раневой канал колотых ранений в жировой клетчатке и мышцах различим слабо, связано это с тем, что колющий предмет не рассекает ткани, как другие острые предметы, а раздвигает их. И после извлечения предмета ткани спадаются и раневой канал практически не различим. Гораздо демонстративнее колотые повреждения проявляются на фасциях, паренхиматозных органах, костях. При неоднократных воздействиях колющим предметом при условии его неполного извлечения из тела могут формироваться множественные раневые каналы и повреждения подлежащих органов при одной колотой ране кожи. Колотые ранения весьма коварны для пострадавшего и для врача, оказывающего помощь. При колотых повреждениях в подавляющем большинстве случаев наружное кровотечение отсутствует, что обусловлено спадением стенок раневого канала и закрытием его просвета, а кроме того после извлечения предмета из тела могут изменяться анатомические взаимоотношения тканей (изменение позы пострадавшего), что приводит к смещению раневого канала. Он становится прерывистым, состоящим как бы из отдельных, несвязанных между собой фрагментов. Небольшие размеры кожной раны, отсутствие наружного кровотечения могут привести к диагностической ошибке и неверной оценке тяжести повреждения.

При сквозном колотом повреждении рана в области выхода предмета по своим свойствам практически не отличается от входного отверстия. Единственным отличием, пожалуй, будет практически полное отсутствие осаднения краев, поскольку сам предмет с поверхностью кожи не соприкасается. Однако, через некоторое время после возникновения повреждения края выходного отверстия могут подсыхать и эти участки напоминают осаднение.

Повреждения одежды при действии колющих предметов, как правило, не сопровождаются нарушением целости нитей, могут происходить разрывы нитей (полные или частичные), что в основном зависит от размеров и формы поперечного сечения. Исследование одежды и повреждений на теле помогает в решении вопроса о позе и взаимном расположении нападавшего и пострадавшего. Несоответствие повреждений на одежде и теле наблюдается в результате смещения одежды при поворотах туловища, подъеме рук, наклонах и тому подобном.

Колющее орудие, находящееся в теле, может тампонировать раневой канал и тем самым препятствовать кровотечению. Извлечение предмета приводит к развитию кровотечения, которое может закончиться быстрым наступлением смерти. По этой причине у живого человека извлекать предмет, причинивший повреждение, следует в условиях стационара при возможности быстрого оказания специализированной помощи.

Несколько лет тому назад в газете «Комсомольская правда» было опубликовано письмо матери, благодарившей выпускника нашей академии (тогда еще 1 ММИ). Дело было летом. Ребятишки в деревне катались с соломенной крыши сарая. Забава длилась не один день и то место, на которое они прыгали было уже все вытоптано. Один из мальчишек решил прокатиться в новом месте, где была густая трава. Первый же опыт оказался неудачным. Он упал с крыши лицом вниз, что происходило и до этого. Но в траве кверху зубьями лежала деревянная борона, два зуба которой вошли в грудную и брюшную полости. На крики ребят сбежались жители деревни и хотели мальчику помочь, вынуть зубья бороны и отправить его в больницу. Наш выпускник, только что получивший диплом и отдыхавший перед началом своей трудовой деятельности, категорически запретил это делать, несмотря на активное сопротивление. Борона была распилена и мальчик вместе с частью бороны доставлен в больницу. В своем письме мать благодарила молодого врача за то, что он спас жизнь ее ребенку. В ходе операции выяснилось, что зуб бороны проникший в брюшную полость повредил аорту и тампонировал отверстие. На аорте было щелевидное повреждение длиной 2 см. Если бы травмирующий предмет был извлечен на месте происшествия, то спасти мальчику жизнь было бы невозможно.

Повреждения колюще-режущими предметами. Колото-резаное повреждений включает входную рану, раневой канал и, при сквозных повреждениях, выходную рану. Входное отверстие колото-резаного повреждения имеет в большинстве случаев веретенообразную форму, а при сведенных краях - линейную. При действии узкого клинка с двумя лезвиями рана может иметь почти овальную форму. Нередко рана приобретает форму тупого угла, за счет того, что при извлечении клинка с нажимом на лезвие и поворотом от основного повреждения отходит дополнительный разрез. Края колото-резаной раны ровные и вокруг нее может быть выражено осаднение с более или менее выраженным загрязнением, зависящие от характера поверхности клинка. При перпендикулярном воздействии оба края раны будут осаднены равномерно, а при движении под углом - один край имеет более выраженное осаднение. Форма концов колото-резаной раны зависит от конструктивных особенностей клинка. При одностороннем расположении лезвия один конец раны - острый, а второй - закругленный или П-образный. Чем больше толщина обуха колюще-режущего орудия, тем больше ширина П-образного края и подчас от него отходят дополнительные надрывы кожи, придающие ему вид «ласточкиного хвоста». Если действует клинок с двумя лезвиями, то оба конца раны - острые.

Длина кожной раны (при сведенных краях) позволяет судебно-медицинскому эксперту определить ширину клинка. При перпендикулярном воздействии (погружение и выведение без нажима на лезвие) длина кожной раны, как правило, несколько меньше ширины клинка за счет того, что после извлечения всегда происходит незначительное сокращение кожи и уменьшение размеров повреждения. Тоже самое можно сказать о соотношении длины кожной раны и ширины клинка, когда плоскость клинка расположена под углом к поверхности тела. Если под углом к поверхности тела находится лезвие, то длина кожной раны всегда больше ширины клинка. Весьма ориентировочную информацию о ширине клинка на уровне погружения в таких случаях можно получить расчетным путем, если известен угол атаки. Такое же соотношение длины раны и ширины клинка отмечается при его извлечении с нажимом на лезвие. Следует отметить, что некоторые виды колюще-режущих орудий и оружия имеют неравномерную ширину клинка на протяжении. Так, нож «лосиный охотник» производства ФРГ в средней части имеет большую ширину клинка, чем возле рукоятки, такими же особенностями отличаются и некоторые другие ножи и кинжалы. При полном погружении таких клинков длина кожной раны будет соответствовать их наибольшей ширине. Некоторые виды колюще-режущих орудий и оружия имеют искривленный или волнообразный клинок (крис, марокканский кинжал и другие), при действии которых длина кожной раны может значительно превышать ширину клинка. Раневой канал при колото-резаном повреждении формируется за счет колющего действия острия и режущего действия лезвия. Направление раневого канала всегда соответствует направлению действия травмирующего предмета. Он хорошо прослеживается в мышечной ткани, паренхиматозных органах, но за счет значительного сокращения тканей размеры его не соответствуют размерам клинка. Большое значение для судебно-медицинской экспертизы имеет длина раневого канала, которая несет информацию о длине клинка. Анализируя длину раневого канала необходимо оценить, имело ли место полное погружение клинка в тело или нет. При полном погружении клинка колюще-режущего орудия в тело вокруг входной кожной раны можно найти признаки действия рукоятки или ограничителя. Выраженность этих признаков будет тем большей, чем с большей силой оказывалось воздействие и чем меньше податливость тканей в области воздействия. На различных участках тела податливость тканей весьма вариабельна. На передней, задней и боковых поверхностях груди смещение тканей по направлению действия предмета ограничивается выраженностью жировой клетчатки и мышц. В то время как передняя брюшная стенка может смещаться значительно больше, и у некоторых людей - почти до позвоночника. В зависимости от силы воздействия и степени податливости тканей в различной мере будут выражены признаки полного погружения клинка, которые имеют вид участка осаднения кожи вокруг раны, повторяющего форму рукоятки или ограничителя, либо кровоподтека в подлежащих тканях. Если эти признаки обнаружены можно говорить о том, что раневой канал всегда больше длины клинка на величину податливости тканей. При отсутствии признаков полного погружения клинка по длине раневого канала даже ориентировочно нельзя определить длину клинка. Кроме того, раневые каналы могут заканчиваться в полости какого-либо органа (желудок, желудочек сердца, трахея), в этом случае эксперту никогда неизвестно насколько глубоко проник предмет в полость, что естественно еще более затрудняет установление длины раневого канала, а, следовательно, и длины клинка. Исследование раневых каналов целесообразно производить путем послойного исследования, на каждом этапе которого проводить измерение толщины поврежденных тканей с последующей суммированием всех измерений. При непрерывных каналах в мышцах и паренхиматозных органах для исследования размеров и формы некоторые авторы рекомендуют заполнять их полимерными пластическими массами, смесью пластилина с воском, гипсом, что позволяет получить слепок раневого канала, повторяющий форму концевой части травмирующего предмета.