Совершенствование системы финансового обеспечения учреждений здравоохранения АРК

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

ВОСТОЧНОЕВРОПЕЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ЭКОНОМИКИ И МЕНЕДЖМЕНТА

Кафедра менеджмента, экономики и предпринимательства в отрасли охраны здоровья

ДИПЛОМНАЯ РАБОТА

Совершенствование системы финансового обеспечения учреждений здравоохранения АРК (на примере Гвардейской районной больницы № 1 Симферопольского района)

Студент-дипломник:

заочной формы обучения

Морозова Елена Валентиновна

Евпатория 2007

Содержание

Аннотация

Введение

Раздел 1. Менеджмент финансового обеспечения учреждений здравоохранения

1.1 Сущность, модели и принципы финансового обеспечения здравоохранения в Украине

1.2 Основы сметного финансирования учреждений охраны здоровья

1.3 Зарубежный опыт финансирования здравоохранения

Раздел 2. Оценка системы финансового обеспечения медицинских учреждений в АРК

Раздел 3. Проблемы и пути совершенствования финансового обеспечения учреждений здравоохранения

3.1 Проблемы финансирования медицинских учреждений АРК

3.2 Перспективы развития системы финансового обеспечения здравоохранительной отрасли Украины

3.3 Медицинское страхование как альтернативный источник финансирования здравоохранения

Заключение

Список использованной литературы

Аннотация

В работе изучена существующая система финансового обеспечения организаций здравоохранения Украины, описаны основные источники финансирования медицинских бюджетных учреждений. Рассмотрена деятельность государственных органов, которые непосредственно принимают участие в процессе финансирования отрасли здравоохранения.

Определена роль бюджетного финансирования в системе финансового обеспечения учреждений медицины. Изложены основы сметного финансирования, на основе которого детально проанализированы финансовые ресурсы конкретного бюджетного учреждения здравоохранения - больницы, поступления и расходы сметы за 2004 - 2006 года. В чем, собственно, и заключается практическая ценность данной работы.

Рассмотрены финансовые аспекты реформирования охраны здоровья, стратегические направления этого процесса. Пока эти вопросы являются открытыми и нерешенными в настоящее время, выбранная тема дипломной работы тоже будет актуальный. Поскольку высокий уровень здравоохранения является показателем эффективной и высокоразвитой системы социального обеспечения населения любого государства. Совершенствование отечественной отрасли охраны здоровья является приоритетным вопросом нашей страны.

Введение

Высокий уровень здравоохранения является показателем эффективной и высокоразвитой системы социального обеспечения населения любого государства. Развитие здравоохранения имеет большое социальное и народнохозяйственное значение. Особенно в последнее время, когда в нашей стране наблюдаются деструктивные тенденции в сфере охраны здоровья, сокращается численность и продолжительность жизни населения Украины, происходит естественный отрицательный прирост граждан, повышается уровень смертности и снижается уровень рождаемости. Существующий уровень медицинской помощи не удовлетворяет ни пациентов, ни врачей.

В условиях независимого государства создание системы социальных гарантий имеет первоочередное значение. Социальные гарантии нужны каждому гражданину и должны быть закрепленными законодательно. Безусловно, все виды социальных гарантий для граждан являются важными. Ознакомление с выполнением бюджета АР Крым за последние три года показало, что наибольший удельный вес приходится на социально-культурные мероприятия, то есть первоочередное место в сводном бюджете Крыма занимают именно расходы на социально-культурные мероприятия.

Состояние здоровья населения является одним из самых важных показателей уровня социально-экономического развития общества, предпосылкой для формирования демографического, экономического и трудового потенциала. Поэтому, среди имеющихся перед обществом социально-экономических заданий одной и самых важных есть создание условий для качественной и доступной помощи населению.

В сфере здравоохранения одна из главнейших проблем - это недостаточный уровень финансирования государственного медицинского обеспечения в Украине. Существующая сеть медицинских учреждений не обеспечивает потребности населения по предоставлению медицинских услуг.

Данной теме посвящено достаточно большое количество публикаций, предложений, программ, эта тема остается актуальной, т.к. от состояния здоровья населения зависит уровень развития общества в целом.

Учитывая все выше указанное, сегодня в медицине больше нерешенных проблем, чем позитивных тенденций. В большинстве регионов Крыма проблемы общие. Именно наличие значительного количества проблемных вопросов в отрасли охраны здоровья, необходимость поиска новых путей их решений, обусловили написание данной дипломной работы.

Цель дипломной работы - оценка эффективности использования средств местных бюджетов для предоставления населению гарантированной медицинской помощи и медицинского обслуживания за 2004-2006 года, с определением путей повышения уровня эффективности использования бюджетных средств на охрану здоровья на примере Гвардейской районной больницы № 1 Симферопольского района.

В связи с поставленной целью определены следующие задачи:

1. Выделить теоретические аспекты финансирования медицинских учреждений;

2. Проанализировать бюджетное обеспечение охраны здоровья в АРК и финансовую деятельность лечебно-профилактических учреждений Крыма;

3. Дать оценку финансового состояния бюджетной организации - Гвардейской районной больницы № 1;

4. Предложить пути совершенствования процесса финансирования медицинских учреждений.

В данной работе будут представлены некоторые основные положения о путях реформирования и улучшения здравоохранения в Украине. Но, прежде всего, следует разобраться с существующей системой финансирования медицинских учреждений. Особое внимание будет уделено описанию этапов расчета необходимых средств для данных учреждений, сметной форме финансирования, а также анализу уровня финансирования Гвардейской больницы № 1.

Таким образом, объектом исследования в данной работе является финансовая деятельность медицинских учреждений, основные показатели, источники финансирования и целевое расходование денежных средств в период с 2002 года по 2004 год.

Предметом исследования была выбрана бюджетная организация в сфере охраны здоровья - Гвардейская районная больница № 1 Симферопольского района.

Для решения поставленных задач использовались следующие методы исследования: абстрактно-логический - при обобщении материала, выводах и прогнозах; статистико-экономический, использование которого необходимо при экономическом анализе, а также - диалектический метод, основанный на комплексном изучении политики управления финансовыми ресурсами учреждения здравоохранения как совокупности методов, инструментов и процедур; балансовый метод (использовался при оценке финансового состояния Гвардейской больницы); горизонтальный анализ (при оценке динамики основных финансовых показателей за период); вертикальный анализ (при исследовании структуры бюджетных и внебюджетных источников финансирования больницы и структуры доходов и расходов сметы) и др.

Для написания дипломной работы были использованы различные учебно-методические пособия, периодические издания, статьи отечественных и зарубежных авторов, законодательно-нормативная база, в том числе информация Министерства финансов Автономной Республики Крым, данные Республиканского информационно-аналитического центра и организационно-методического отдела Министерства охраны здоровья АР Крым, также использованы материалы коллегии Министерства охраны здоровья Автономной Республики Крым по итогам работы в 2004-2006 года. Информационной базой практических исследований в работе являются сметы доходов и расходов Гвардейской районной больницы № 1 за 2004 - 2006 года, они представлены в приложениях к дипломной работе.

Научно-практическая новизна работы заключается в разработке предложений относительно совершенствования финансирования отрасли, привлечение дополнительных источников финансирования и попытка применения обязательного медицинского страхования для вывода отрасли здравоохранения из кризиса.

Практическое значение работы заключается в проведении детального анализа финансирования отрасли охраны здоровья в Автономной Республике Крым, а также анализа финансового состояния больницы местного уровня за ряд лет и установления особенностей осуществления финансирования, исходя из этого, сделаны соответствующие заключения об имеющихся положительных явлениях и противоречиях в бюджетном обеспечении отрасли.

Дипломная работа состоит из аннотации, введения, трех глав, заключения, списка использованных источников и приложения. В первом разделе раскрываются теоретические аспекты финансового обеспечения учреждений здравоохранения. Во втором разделе проводится практическое исследование эффективности политики управления финансовыми ресурсами бюджетных медицинских организаций в целом и на примере конкретного учреждения - Гвардейской районной больницы № 1 Симферопольского района. Третий раздел работы посвящен определению проблемных вопросов в отрасли охраны здоровья и предложены пути выхода из сложившейся ситуации.

Работа изложена на 124 страницах машинописного текста, содержит 16 таблиц, 19 рисунков, 3 приложения. В списке использовано 35 источников.

Нужно сказать, что исследования финансов в историческом контексте объясняется стремлением объективно оценить предыдущий опыт финансирования такой важной отрасли, как охрана здоровья.

Вопросы здравоохранения, источники его финансирования и результативность всегда находились в поле зрения ученых. Эти вопросы в разное время изучало немало отечественных ученых.

О.В. Гушта в своей работе «Финансовое обеспечение охраны здоровья в Украине» изучал макроэкономический механизм финансирования охраны здоровья, детально анализировал, на каком уровне находится сегодня система здравоохранения, внес свои предложения по оптимизации финансовых ресурсов в системе охраны здоровья [18, с. 87-93 ].

Сфера медицинской помощи должна быть ресурсно-обеспеченной. Финансирование сферы должно быть и достаточным, и адресным, и стабильным. Бюджет сферы медицинской помощи должен быть прозрачным, самое главное и важное здесь, не какая сумма денег выделяется на отрасль, а кому, сколько, когда и на какое задание выделены ресурсы. Поэтому важными являются вопросы оптимизации финансовых ресурсов и их целевое использование, этому вопросу посвятила свою работу «Оптимизация финансовых ресурсов» О.И. Тулай [34, с.59-62 ].

На сегодняшний день особую актуальность приобретают вопросы реформирования структуры здравоохранения, механизма его функционирования.

В работе «Макроэкономический механизм финансирования охраны здоровья» И.И. Кичко детализирует составляющие элементы финансового механизма охраны здоровья как отрасли непроизводственной сферы, определяет принципы финансирования, анализирует сложные процессы возможного расширения источников финансирования отрасли [26, с.71-78].

А.М. Бредихина в своем исследование «Анализ эффективности бюджетного финансирования учреждений охраны здоровья» изучает возможности количественной оценки эффективности бюджетного финансирования учреждений охраны здоровья; анализирует порядок бюджетного финансирования деятельности учреждений охраны здоровья на сегодняшний день; разрабатывает рекомендации по повышению эффективности использования средств бюджета для финансирования учреждений здравоохранения [15, с.40-45].

С.Я. Кондратюк в своей работе «Пути реформирования финансового обеспечения медицинских учреждений Украины» анализирует состояние украинского здравоохранения, освещает существующий уровень медицинской помощи и предлагает основные направления реформирования отрасли здравоохранения [25, с.55-65 ].

Реформирование здравоохранения является основным направлением деятельности бюджетной политики. В данном случае это направление - внедрение страховой медицины. Хотя принятие закона об общегосударственном медицинском страховании в Украине растянулось на десятилетний срок, с каждым годом все больше ученых поддерживают значимость этого закона. Н.Ф. Герасименко, О.Ю. Александрова, в своем исследовании «Особенности обязательного медицинского страхования» изучали организационные, правовые и экономические принципы обязательного медицинского страхования [21, с.51-63].

Раздел 1. Менеджмент финансового обеспечения учреждений здравоохранения

1.1 Сущность, модели и принципы финансового обеспечения здравоохранения в Украине

Здоровье является важным показателем обеспечения благоприятных демографических перспектив страны, важной предпосылкой формирования ее демографического, а также, и социально-экономического потенциала в контексте обеспечения высокого развития как стратегического задания, которое стоит перед украинским обществом. Поэтому необходимо активно развивать то позитивное, что уже сегодня обеспечивает эффективное использование ресурсов - даже при нынешнем уровне финансирования.

Сегодня остро стоит вопрос о реформировании отрасли здравоохранения, ведь пока главным источником финансирования остаются бюджетные средства прогресса в медицине не будет. Необходимо внедрение многоканальной системы финансирования на государственном уровне, которая будет иметь преимущество. Государство в такой системе будет гарантировать предоставление определенного объема бесплатной медицинской помощи, кроме этого дополнительные услуги будут предоставляться как государственными, так и частными учреждениями за определенную плату.

В том или ином случае понимание современных проблем и прогнозирование их научного и практического решения должны учитывать национально-исторические особенности и предыдущее наследие страны.

История охраны здоровья охватывает значительный период. Во все времена организация медицинского обслуживания, особенности финансирования, происходили в зависимости от экономических, социальных и политических условий и соответствовали требованиям времени.

В досоветский период организации и финансового обеспечения медицинской помощи в Украине фактически не существовало централизованной системы охраны здоровья с единственным источником финансирования. В этот период развития охраны здоровья стратегическим направлением улучшения состояния отрасли стало создание многоканального механизма финансирования, обществу снова приходится возвращаться к этой жизнеспособной модели финансового обеспечения и заново приходиться создавать то, что было утрачено много лет назад [28, с.34].

Итак, на рисунке 1.1 рассмотрим существующую модель финансового обеспечения охраны здоровья Украины, которая основывается не на одном, как в прошлые времена, а на нескольких источниках. То есть она стремиться быть смешанной и фактически уже является таковой.

Из рис. 1.1 видно, что основными источниками финансирования здравоохранения Украины являются бюджетные средства, средства фондов медицинского страхования, добровольных благотворительных фондов, средства предприятий и организаций и другие источники.

Все учреждения охраны здоровья имеют право использовать для повышения качественного уровня своей работы средства, добровольно переданные предприятиями, учреждениями, организациями и отдельными гражданами, а также с позволения собственника или уполномоченного им органа устанавливать плату за услуги в отрасли охраны здоровья [2].

Однако, несмотря на довольно широкое разнообразие источников финансирования охраны здоровья в Украине определяющим остается бюджетное финансирование.

19 ноября 1992 года был принят Закон Украины «Основы законодательства Украины об охране здоровья», в соответствии с которым определено, что каждый человек имеет естественное неотъемлемое и нерушимое право на охрану здоровья. Общество и государство ответственны перед настоящим и будущими поколениями за уровень здоровья и сбережение генофонда нации Украины, обеспечивают приоритетность охраны здоровья и деятельности государства, улучшение условий труда, учебы, быта и отдыха населения, решение экологических проблем, совершенствование медицинской помощи и внедрение здорового способа жизни. В связи с этим основная нагрузка по финансированию здравоохранения ложиться на государство, точнее на бюджеты всех уровней.

Охрана здоровья - одно из приоритетных направлений государственной деятельности. Государство формирует политику охраны здоровья в Украине и обеспечивает ее реализацию.

Государственная политика охраны здоровья обеспечивается бюджетными ассигнованиями в размере, который отвечает ее научно-обоснованным потребностям, но не меньше десяти процентов национального дохода.

Основу государственной политики охраны здоровья формирует Верховная Рада Украины путем закрепления конституционных и законодательных положений охраны здоровья, определением цели, главных задач, направлений, принципов и приоритетов, установление нормативов и объемов финансирования, создание системы соответствующих кредитно-финансовых, налоговых и других регуляторов, утверждение перечня комплексных и целевых общегосударственных программ охраны здоровья.

Для решения вопросов формирования государственной политики охраны здоровья при Верховной Раде Украины могут создаваться совещательные и экспертные органы, состоящие из ведущих специалистов в отрасли охраны здоровья и представителей общественности. Порядок создания и деятельности этих органов определяется Верховной Радой.

Составляющей частью государственной политики охраны здоровья в Украине является политика охраны здоровья в Республике Крым, местные и региональные комплексные и целевые программы, которые формируются Верховной Радой Республики Крым, органами местного и регионального самоуправления и отображают специфические потребности охраны здоровья населения, которое проживает на соответственных территориях.

Реализация государственной политики охраны здоровья возложена на органы государственной исполнительной власти. Ответственность за ее реализацию несет Президент Украины. Президент Украины выступает гарантом права граждан на охрану здоровья, обеспечивает выполнение законодательства об охране здоровья через систему органов государственной власти, приводит в жизнь государственную политику охраны здоровья.

Кабинет Министров Украины организует разработку и осуществление комплексных и целевых программ, создает экономические, правовые и организационные механизмы, которые стимулируют эффективную деятельность в отрасли охраны здоровья, обеспечивает развитие сети учреждений здравоохранения, а также в границах своей компетенции осуществляет другие полномочия, возложенные на органы государственной исполнительной власти в отрасли охраны здоровья.

Министерства, ведомства и другие центральные органы государственной исполнительной власти в границах своей компетенции разрабатывают программы и прогнозы в отрасли охраны здоровья, определяют единые научно-обоснованные государственные стандарты, критерии и требования, которые должны содействовать охране здоровья населения.

Специально уполномоченным центральным органом государственной исполнительной власти в отрасли охраны здоровья является Министерство охраны здоровья Украины.

Учреждения охраны здоровья создаются предприятиями, учреждениями и организациями с разными формами собственности, а также частным образом при наличии необходимой материально-технической базы и квалифицированных специалистов. Порядок и условия создания учреждений охраны здоровья, государственной регистрации и аккредитации этих учреждений, а также порядок лицензирования медицинской и фармацевтической практики определяются актами законодательства Украины.

Учреждения охраны здоровья осуществляют свою деятельность на основании устава, который утверждается собственником или уполномоченным им органом [2].

Принципы, на которых основывается деятельность учреждений охраны здоровья, можно представить в такой последовательности:

1. Принцип эффективности - медицинская помощь населению должна предоставляться как можно результативнее при минимально возможных затратах.

2. Принцип субсидиарности и региональности - медицинские услуги должны быть максимально приближены до конечного потребителя, т.е должен быть отработанный механизм рационального размещения учреждений охраны здоровья, особенно в сельской местности.

3. Принцип справедливости - медицинские услуги имеют право получать все граждане страны, независимо от уровня доходов и социальной принадлежности.

4. Принцип ответственности врачей и других работников охраны здоровья за результаты своей деятельности [13, c.15].

Характерным для деятельности учреждений охраны здоровья, является то, что объем их работы, зависит от состояния здоровья нации и объема бюджетных средств.

Учреждения здравоохранения согласно ст.18 «Основ законодательства Украины об охране здоровья» финансируются за счет средств Государственного бюджета Украины, бюджета Республики Крым, бюджетов местного и регионального самоуправления, фондов медицинского страхования, благотворительных фондов и других источников, не запрещенных законодательством.

В соответствии с бюджетной классификацией расходы на содержание учреждений здравоохранения планируются по таким группам:

1) лечебно-профилактические учреждения - больницы, диспансеры, поликлиники, врачебные и фельдшерские пункты при предприятиях, фельдшерско-акушерские пункты, станции скорой помощи, станции переливания крови, санатории для больных туберкулезом, санатории для детей, детские ясли и другие подобные учреждения;

2) санитарно-профилактические учреждения и мероприятия - санитарно-эпидемиологические станции, дезинфекционные станции, мероприятия по предупреждению и предотвращению эпидемий, дома и мероприятия по санитарному образованию;

3) другие учреждения и мероприятия - госпитали и санатории для инвалидов Великой Отечественной войны, бюро судебно-медицинской экспертизы и другие мероприятия.

Из Государственного бюджета Украины осуществляется финансирование расходов на охрану здоровья по таким группам:

1. Первичная медико-санитарная, амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь (многопрофильные больницы и поликлиники, выполняющие специфические общегосударственные функции, в соответствии с перечнем, утвержденным Кабинетом Министров Украины);

2. Специализированная, высококвалифицированная амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь (клиники научно-исследовательских институтов, специализированные больницы, центры, лепрозории, госпитали для инвалидов Великой Отечественной войны, специализированные медико-санитарные части, специализированные поликлиники, специализированные стоматологические поликлиники, в соответствии с перечнем, утвержденным Кабинетом Министров Украины);

3. Санитарно- реабилитационная помощь (общегосударственные санатории для больных туберкулезом, общегосударственные специализированные санатории для детей и подростков, специализированные санатории для ветеранов Великой Отечественной войны);

4. Санитарно - эпидемиологический надзор (санитарно - эпидемиологические станции, дезинфекционные станции, мероприятия по борьбе с эпидемиями);

5. Другие программы в области здравоохранения.

К расходам на охраны здоровья, осуществляемым из бюджетов сел, поселков, городов районного значения и их объединений и учитываемых при определении объема межбюджетных трансфертов, относятся расходы на первичную медико-санитарную, амбулаторно-поликлиническую и стационарную помощь (участковые больницы, медицинские амбулатории, фельдшерско-акушерские и фельдшерские пункты).

К расходам на охрану здоровья, осуществляемым из районных бюджетов и бюджетов городов республиканского Автономной Республики Крым и городов областного значения и учитываемых при определении объема межбюджетных трансфертов, относятся расходы на:

1. Первичную медико-санитарную, амбулаторно-поликлиническую и стационарную помощь (больницы широкого профиля, родильные дома, станции скорой и неотложной помощи, поликлиники и амбулатории, общие стоматологические поликлиники);

2. Программы медико-санитарного образования (городские и районные центры здоровья и мероприятия по санитарному образованию).

К расходам на охрану здоровья, осуществляемые из бюджета Автономной Республики Крым и областных бюджетов и учитываемые при определении объема межбюджетных трансфертов, относятся следующие:

1. Первичная медико-санитарная, амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь (больницы республиканского Автономной Республики Крым и областного значения).

2. Специализированная амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь (специализированные больницы, поликлиники, включая стоматологические, центры, диспансеры, госпитали для инвалидов Великой Отечественной войны, дома ребенка, станции переливания крови);

3. Санаторно-курортная помощь (санатории для больных туберкулезом, санатории для детей и подростков, санатории медицинской реабилитации);

Средства Государственного бюджета Украины, бюджета Республики Крым, бюджетов местного и регионального самоуправления, ассигнованные на охрану здоровья, используются для обеспечения населению гарантированного уровня медико-санитарной помощи, финансирования государственных и местных программ охраны здоровья и фундаментальных научных исследований в этих вопросах [1].

Объемы бюджетного финансирования определяются на основе научно обоснованных нормативов с расчета на одного жителя (так, фактические расходы на одного жителя по медицинским учреждениям Крыма в 2003 г. составили 139,1 грн.; в 2004 г. - 169,3 грн. Эти данные необходимы для определения объемов средств необходимых для отрасли здравоохранения).

За счет Государственного бюджета Украины, бюджета Автономной Республики Крым, бюджетов местного и регионального самоуправления финансируются общедоступные для населения учреждения охраны здоровья. Средства, не использованные учреждением охраны здоровья, не изымаются и уменьшение финансирования на следующий период не проводится.

Ведомственные и другие учреждения охраны здоровья, которые обслуживают лишь отдельные категории населения по профессиональному, ведомственному или другим, не связанным с состоянием здоровья человека признаком, финансируются, как правило, за счет предприятий, учреждений и организаций, которые они обслуживают. Допускается финансовая поддержка таких учреждений за счет государственного и местного бюджета, если работники соответствующего ведомства, предприятия, учреждения или организации составляют значительную часть населения данной местности.

Далее необходимо рассмотреть каким образом финансируются бюджетные организации, что представляет собой смета доходов и расходов бюджетной организации и каков порядок утверждения и рассмотрения смет, что и будет рассмотрено в следующем параграфе.

1.2 Основы сметного финансирования учреждений охраны здоровья

В соответствии с Бюджетным кодексом Украины и Законом Украины «Об основах законодательства Украины об охране здоровья», деятельность медицинских организаций осуществляется за счет средств, поступающих из бюджета, дополнительных доходов, получение которых разрешено законодательством Украины [1].

Современное состояние охраны здоровья за счет бюджета является недостаточным, реальное бюджетное финансирование государственной системы охраны здоровья осуществляется всего лишь на 30% от запланированного, остальное же финансирование происходит за счет дополнительных источников (средств предприятий, фондов медицинского страхования, благотворительных фондов).

Бюджетные организации финансируются из государственного или местного бюджета. Бюджетное финансирование представляет собой выделение средств из бюджета (государственного или местного) в распоряжение руководителей учреждений и организаций на осуществление расходов, предусмотренных бюджетом.

Финансирование бюджетных организаций осуществляется с соблюдением следующих основных принципов:

1. Целевого характера бюджетных ассигнований. Бюджетные ассигнования должны использоваться исключительно по назначению. Для учреждений устанавливаются специальные сметы, где указываются конкретные направления использования бюджетных средств.

2. Получения максимального эффекта при минимуме затрат. Это достигается при оптимальном финансировании задач как экономического, так и социального развития государства и обратного притока средств от решения этих задач.

3. Безвозвратности бюджетных ассигнований.

4. Бесплатности бюджетных ассигнований. За пользованием бюджетными средствами, которые предусмотрены утвержденными в установленном законодательством порядке, или сметой учреждение или организация не уплачивает процентов [26, c.72-73].

Для внедрения эффективного государственного контроля за расходами бюджетных средств государственными учреждениями, которые финансируются из Государственного и местного бюджетов в 1997г. был осуществлен переход на финансирование этих учреждений на основе сметы .

В настоящее время основным документом, регламентирующим вопросы составления и исполнения смет бюджетных учреждений, является Порядок составления, рассмотрения, утверждения и основные требования относительно исполнения смет доходов и расходов бюджетных учреждений и организаций, утвержденных постановлением КМУ от 09.01.2000г.№ 17, с изменениями и дополнениями (далее - Порядок № 17).

В соответствии с Порядком № 17 смета бюджетного учреждения представляет собой плановый документ, подтверждающий полномочия относительно получения доходов и осуществления расходов, определяющий объем и направление средств, для выполнения им своих функций и достижения целей, определенных на год в соответствии с бюджетными назначениями. Расходование бюджетных средств без утвержденной в установленном порядке сметы бюджетного учреждения не допускается.

Кроме того, следует иметь в виду, что осуществление расходов, не предусмотренных сметой, не допускается, поскольку утвержденная смета бюджетного учреждения представляет собой предельный уровень расходов, которые может осуществить учреждение по той или иной статье за счет бюджетных средств. При этом осуществление расходов без утвержденных в установленном порядке смети плана ассигнований приостанавливается через 30 календарных дней после утверждения годовой росписи ассигнований соответствующего бюджета. После окончания этого срока органы Государственного казначейства и финансовые органы осуществляют операции по осуществлению расходов только в соответствии с утвержденными сметами и планами ассигнований.

Финансирование бюджетных организаций осуществляется в зависимости от производственной необходимости. Например, учреждения здравоохранения - в зависимости от количества больниц, поликлиник, амбулаториев и т.п.

Бюджетные учреждения имеют право брать обязательства и использовать бюджетные средствам на цели и в пределах, установленных сметами и планами ассигнований.

Это значит, что бюджетное учреждение средства, полученные, например, для выплаты заработной платы должны использовать исключительно на эти цели.

Следует иметь в виду, что должностные лица бюджетных организаций за нарушение порядка использования бюджетных средств несут уголовную ответственность согласно ст.210 Уголовного кодекса Украины от 05.04.2001 г. № 2341-III.

Для осуществления программ и мероприятий, финансирование которых проводится за счет бюджетных средств, бюджетные ассигнования предоставляются распорядителям бюджетных средств. В зависимости от объема предоставления прав распорядители бюджетных средств подразделяются на главных распорядителей бюджетных средств и распорядителей бюджетных средств нижестоящего уровня [9].

Главный распорядитель бюджетных средств - это распорядитель, которому утверждаются бюджетные назначения в соответствующем бюджете и который имеет право:

1) расходовать средства бюджета на содержание аппарата учреждения, которое он возглавляет;

2) расходовать средства бюджета на централизованные мероприятия, осуществляемые непосредственно этим учреждением;

3) распределять предоставленные ему средства между распорядителями нижестоящего уровня;

4) утверждать сметы и планы ассигнований распорядителей нижестоящего уровня.

К главному распорядителю бюджетных средств относятся Министерство здравоохранения Украины.

К нижестоящим распорядителям средств относятся руководители учреждений и организаций, имеющих подведомственные учреждения, получающие средства из бюджета на осуществление расходов своего учреждения и также на расходы подведомственных учреждений.

Министерство здравоохранения Украины, являясь главным распорядителем бюджетных средств, расходует средства на содержание аппарата управления своего министерства, на централизованные мероприятия, а также производит распределение средств между подведомственными ему учреждениями. В частности, перечисляет средства на содержание Академии медицинских наук Украины, которая, в свою очередь, распределяет бюджетные средства между научно- исследовательскими организациями, клиническими больницами, лабораториями и другими подведомственными ей учреждениями. Вместе с тем Академии медицинских наук Украины, являясь нижестоящим распорядителем средств по отношению к Министерству здравоохранения Украины, одновременно является вышестоящим распорядителем по отношению к подведомственным учреждениям [11].

При этом следует отметить, что независимо от степени подчиненности и объема предоставленных прав и полномочий все распорядители бюджетных средств должны строго соблюдать финансовую и бюджетную дисциплину.

Финансирование услуг по охране здоровья на общегосударственном и местном уровне является составляющей бюджетного процесса.

Министерство финансов начинает первый этап разработки проекта государственного бюджета, исходя из предыдущих проектов сводного и Государственного бюджета Украины. В ходе этой работы рассчитывается потребность в ассигнованиях на охрану здоровья, как на национальном, так и на местном уровнях. Согласно со ст.49 Конституции Украины, охрана здоровья должна обеспечиваться государственным финансированием соответствующих социально-экономических, медико-санитарных и оздоровительно-профилактических программ. Бюджетным финансированием должны обеспечиваться услуги лечебно-профилактических учреждений.

Суть этого этапа разработки бюджета состоит в определении объема необходимого финансирования, в основе которого лежат соответствующие показатели деятельности лечебно-профилактических учреждений.

Процесс составления смет бюджетными организациями начинается с того, что Министерство финансов Украины, Министерство финансов Автономной Республики Крым, местные финансовые органы сообщают главным распорядителям бюджетных средств данные о предельных объемах расходов общего фонда проекта соответствующего бюджета на следующий год. Эти данные формируются исходя из планируемых доходов Государственного и местных бюджетов на следующий год. Вместе с этими данными главным распорядителям средств бюджета предоставляются необходимые инструктивные материалы для формирования бюджетных запросов.

После этого главные распорядители бюджетных средств, руководствуясь указаниями Министерства финансов Украины, Министерства финансов Автономной Республики Крым, местных финансовых органов по составлению проектов соответствующих бюджетов на следующий год осуществляют следующие мероприятия:

1. Устанавливают для подведомственных учреждений указания по составлению проектов смет;

2. Обеспечивают подведомственные учреждения указаниями по составлению смет;

3. Проводят совещания с руководителями подведомственных учреждений по вопросам составления проектов смет, соблюдения действующего законодательства, а также строгого режима экономии денежных средств и материальных ценностей;

4. разрабатывает и сообщает подведомственным учреждениям соответствующие показатели, которых они должны придерживаться при составлении проектов смет, и которые необходимы для правильного определения расходов;

5. Обеспечивает составление проектов смет на централизованные мероприятия, осуществляемые непосредственно главными распорядителями.

Таким образом, руководствуясь доведенными данными о предельных объемах расходов на следующий год и полученными инструктивными материалами, а также Порядком № 17 и другими нормативными документами, бюджетные учреждения приступают к составлению проектов смет [17, c.88-90].

Теперь непосредственно рассмотрим особенности составления сметы доходов и расходов медицинского учреждения.

Итак, сметное финансирование медицинских учреждений основывается на таких сетевых показателях:

- для стационаров - количество коек и койко-дней;

- для поликлиник - количество больничных посещений и количество больничных должностей;

- для фельдшерско-акушерских пунктов - количество учреждений.

Количество кроватей - главный сетевой показатель для определения затрат на содержание стационарных больниц. Его рассчитывают в соответствии с планом экономического и социального развития. Различают нормативное и фактическое количество больничных коек. При этом, важное значение имеет четкое определение количества коек в стационаре на начало планового года, которое соответствует фактической их численности на отчетную дату, и возможности увеличения их количества на конец текущего года.

Для определения расходов на содержание больниц также рассчитывают среднегодовое количество коек (К), которое устанавливают, исходя из сроков развертывания новых коек (Н), путем прибавления их среднегодового роста (Р) к переходному количеству на начало планового года (П):

К= П+(Н*Р)/12 (1.1)

В соответствии с количеством коек определяют штаты врачей, среднего и младшего медицинского персонала. Так, например, количество докторов для стационарных больниц определяют по нормативам: терапевтическое отделение - один доктор-терапевт на 20-25 коек; хирургическое, травматологическое отделение и ортопедическое - один хирург-ординатор на 20-25 коек и т.д.

Кроме этих должностей в больнице, в зависимости от количества коек предусматриваются дополнительно должности дежурного врача, рентгенолога и т.д.

При определении количества среднего и младшего медицинского персонала исходят из количества коек по норме и количеству должностей на один круглосуточный пост. Последний показатель, т.е. количество должностей на один круглосуточный пост определяют исходя из общего количества рабочих дней в год 282 (365 за вычетом воскресных праздничных и отпускных) и длительности рабочего дня в 7 часов количества работы в год 7*282=1974ч. С учетом сокращенного рабочего дня - 1974-57=1977 часов. Если учесть, что в году 365*24=8760 часов, то количество должностей на один пост семичасового рабочего дня: 8760/1977=4,57. Т.е. для нормального функционирования данного медицинского учреждения требуется 4, 5 должности медперсонала, но учитывается еще и количество коек.

Кроме количества больничных коек в больнице необходимо определить функционирование одной койки в год. Это количество определяется по каждому профилю коек путем деления количества койка - дней на количество коек. Практически этот показатель устанавливается высшим органом.

Количество докторских должностей - показатель, используемый для определения затрат по амбулаторно-поликлиническому обслуживанию населения. В соответствии с нормами, например, на 10 тыс. человек городского населения предусмотрено 11, 8 должности врача, а для районных поликлиник - 17, 2 должности.

Количество же среднего и младшего медицинского персонала определяют в поликлиниках, исходя из норм на одну докторскую должность. Также этот показатель является расчетной единицей для определения затрат на содержание станций скорой помощи, врачебных травм пунктов и т.д.

Количество посещений - показатель, применяемый для определения затрат на приобретение медикаментов и перевязочных материалов при амбулаторном обслуживании населения. Количество посещений в поликлинике определяют исходя из количества среднегодовых докторских должностей, утвержденных в смете , количества часов работы доктора этой специальности вдень, нормы приема больных в час и количества работы дней в год.

Например, в поликлинике 10 должностей терапевтов. При рабочем дне в 6, 5 часов и 3 часа принимает 15 человек в поликлинике, а за 3, 5 часа предоставляет помощь на дому 7 человекам. Значит количество больных, которое принимают в день все терапевты: (15+7)*10=220, Значит количество посещений в год 220*228=62040.

Исходя из вышеописанных показателей, каждое учреждение здравоохранения составляет индивидуальную смету. В ней расходы определяются по отдельным статьям. Наибольшую долю в смете (около 60%) составляют ассигнования на заработную плату.

Зарплату медицинских работников рассчитывают по численности этих работников и ставкам заработка. Причем ее планируют в разрезе таких категорий, как врачи, средний и младший медицинский персонал, административно - управленческий и обслуживающий персонал.

Система зарплаты докторов основывается на установлении ставки затрат и системы повышений и надбавок. Оклады медработников определяют в соответствии с квалификационными требованиями и тарифными разрядами. Наибольший разряд имеют врачи - хирурги, эндоскописты, анастезиологи - реаниматологи высшей категории - 20, первой - 19, второй - 18, без категории - 17; врачи - интерны и врачи стажеры хирургического профиля - 16; врачи других специальностей по категориям - 19, 18, 17, 16 и т.д.

Кроме того ставка в части надбавок может зависеть от местонахождения больницы - город или сельская местность. Надбавки к зарплате также могут устанавливаться за опасные и вредные условия работы ( инфекционные врачи, рентген - кабинетные работники), за работу в выходные и праздничные дни и ночное время.

Ставки зарплат среднего медицинского персонала зависят от должности (медицинская сестра, акушерка, фельдшер), категории и стажа работы. Для младшего медицинского персонала ставки установлены в зависимости от должности. Для медработников зарплата рассчитывается исходя из объемов работы - 0, 25; 0,5; 0,75; 1,0; 1,25; 1,5 ставки.

Для административно - управленческого и обслуживающего персонала установлены твердые ставки заработной платы, а их количество - согласно штату.

Расходы на зарплату вычисляются в ст.1 сметы, начисления по ней - в ст.2, канцелярские и хозяйственные расходы - ст.3, командировочные расходы - ст. 4 и т.д. в соответствии с разделами, параграфами и статьями сметной классификации.

Хозяйственные расходы рассчитывают в соответствии с объемом работы учреждения, условий и режима работы, а расходы на отопление, освещение и т.д. в зависимости от объема и площади строения, занимаемой больницей.

Расходы на питание определяют по нормам, утвержденным правительством. Их рассчитывают исходя из рациона питания, определяющего суточную норму набора продуктов и государственных розничных цен на эти продукты. Расходы рассчитывают исходя из средней численности коек в год как по отдельным профилям, количество дней функционирования койки в год, так и на основе денежной нормы на питание больного в день. Отдельно вычисляются расходы на питание матерей, находящихся в больнице с грудными младенцами.

Расходы на приобретение медикаментов и перевязочных материалов включают ассигнования на приобретение медикаментов, вакцин6, витаминов, препаратов и перевязочных материалов. Их рассчитывают на один койка-день в стационарных больницах, на одно врачебное посещение в поликлинике и на одно учреждение фельдшерских пунктов, входящих в состав объединенной больницы по нормам, утвержденным правительством. По этой статье в смете предусматриваются средства на амбулаторное лечение, а также тем кто получает медикаменты на льготных условиях.

Приобретение оборудования планируется по ст.12. В ее состав включаются затраты на приобретение аппаратов и приборов, медицинских инструментов, медицинской мебели, оборудования, и предметом необходимых для лечения больных. Тут же отображаются затраты на приобретение больничных коек, стульев, и др.

Перечень инвентаря, оборудования для больниц, поликлиник и других учреждений здравоохранения определяется в рамках табеля оборудования, утверждаемого приказом министра здравоохранения.

Расходы на приобретение мягкого инвентаря и обмундирования включают ассигнования на приобретение белья. Нормы по твердому оборудованию определяются в расчете на год, а по мягкому - на одного больного.

Другие статьи сметы медицинских учреждений рассчитываются в том же порядке, что и иным бюджетным учреждениям [33, c. 59-62].

Таким образом, рассчитываются планируемые расходы бюджетных учреждений сферы охраны здоровья. Исходя из них получают общие объемы плановых затрат на здравоохранение, которые затем закладываются в бюджете.

Все расходы, включенные в проект сметы, должны быть обоснованы соответствующими расчетами по каждому коду экономической классификации.

Это значит, что при составлении проекта сметы бюджетные учреждения для обоснования сумм расходов приводят подробную расшифровку расходов по каждому коду экономической классификации расходов, Кроме того, в приложении к проекту сметы приводится детальная расшифровка расходов по каждому коду экономической классификации с обоснованием отдельных сумм расходов.

Проекты смет, предоставленные нижестоящими распорядителями бюджетных средств в установленные сроки, рассматриваются главными распорядителями с точки зрения законности и правильности расчетов, целесообразности запланированных расходов, правильности их распределения в соответствии с экономической классификацией, полнотой поступления доходов, соблюдения действующих ставок, норм, цен, лимитов и др.

На основании проектов индивидуальных смет, предоставленных подведомственными учреждениями, вышестоящие организации составляют проекты сводных смет и формируют бюджетные запросы, направляемые в Министерство финансов Украины, Министерство финансов Автономной Республики Крым, местные финансовые органы для включения в проекты соответствующих бюджетов в установленном порядке.

Смета доходов и расходов является для бюджетного учреждения основным финансовым документом, определяющим объем средств, выделенных из бюджета на содержание учреждения и распределением их по направлениям расходования.

Таким образом, происходит процесс составления смет доходов и расходов медицинских учреждений, а исходя из смет, получают общие плановые расходы на здравоохранение, которые затем закладываются в бюджете.

Но как уже отмечалось выше, бюджетное финансирование является не единственным источником получения средств, это доказывает зарубежный опыт финансирование охраны здоровья, который будет рассмотрен в следующем параграфе.

1.3 Зарубежный опыт финансирования здравоохранения

финансирование здравоохранение менеджмент страхование

Необходимо рассмотреть основные источники финансового обеспечения учреждений охраны здоровья в зарубежных странах и проследить их трансформацию в современных условиях, выявить особенности финансирования охраны здоровья в условиях перехода к рыночной экономике. Это важно, так как опыт зарубежных стран может быть применен в условиях реформирования финансирования охраны здоровья в нашей стране.

Сфера здравоохранения на всем постсоветском пространстве в начале рыночных реформ, как и другие, оказалась в кризисном состоянии, что сразу же отразилось на ее развитии. Из основных направлений социальной политики, включающих и развитие здравоохранения - самое существенное отставание нашей страны от других развитых стран по развитию и особенно финансированию охраны здоровья [22, c.15].

В развитых капиталистических странах в настоящее время функционируют разные модели общественного здравоохранения. Они охватывают подавляющую часть населения, в том числе практически всех лиц наемного труда, студентов, пенсионеров, мелких предпринимателей. Лишь незначительная часть населения, принадлежащая, как правило, к высшим слоям, лечится за свой счет.

Модели финансирования системы охраны здоровья осуществляются традиционными методами, которые действуют в большинстве стран мира. Достижение качественного уровня медицинской помощи и показателей здоровья населения во многом определяются правильностью выбранной модели финансирования, которая адекватна существующим социально-экономическим условиям.

Особенностью первой модели является то, что для сбора средств в общественный фонд медицинского обеспечения используются два канала: налоги или взносы в общественный фонд медицинского страхования.

Система финансирования из общественных фондов может также быть смешанной за счет налогов и одновременно за счет страховых взносов. Например, за счет налогов, в основном, осуществляется финансирование охраны здоровья Великобритании, скандинавских стран, Канады и Испании.

На общественном страховании основана схема финансирования охраны здоровья в Бельгии, Франции, Германии, Японии, Люксембурга и Нидерландов.

Финансирование системы охраны здоровья может осуществляться на общегосударственной системе налогообложения, региональной системе, а также на системе налогов местного значения [28, c.39-40].

Модели финансирования охраны здоровья определенным образом отвечают общеизвестным системам организации охраны здоровья, которые в «чистом выражении» на практике не существуют, но организацию охраны здоровья каждой страны можно условно отнести к одной из трех систем.

Система Бевериджа, которая основа на финансировании охраны здоровья из государственного бюджета и основным проводником которой стала национальная система охраны здоровья Великобритании.

Рассмотрим наиболее представительную систему бюджетного здравоохранения - Национальную службу здравоохранения (НСЗ) Англии.

НСЗ объединяет государственные медицинские учреждения, контролирует и оплачивает деятельность частных медицинских институтов. Бюджет НСЗ является частью государственных финансов. Общее управление возложено на Министерство здравоохранения и социального обеспечения. Важнейшая черта НСЗ - высокая степень централизации фондов. Из общих налоговых поступлений покрывается 87% расходов НСЗ, 10% покрытия расходов приходится на соцстраховские средства и 3% - за счет поступлений от платных услуг населению. Если оценить весь объем платной медицинской помощи, в т.ч. предоставляемую в частном секторе (за пределами НСЗ), то на ее долю приходится 12-14% общих затрат на здравоохранение.

На том этапе развития медицины, когда решались относительно простые задачи борьбы с болезнями, бюджетная система финансирования демонстрировала свои преимущества. В настоящее время она стала тормозом для развития отрасли.