Совершенствование системы финансового обеспечения учреждений здравоохранения АРК

2. Обязательное (социальное) медицинское страхование. Люди обязаны делать страховые взносы в бюджет государственной (централизованной в масштабе всей страны) или региональной компании. В одном случае есть выбор, какому страхователю направить взносы, а во втором такого выбора нет - существует монополия в сфере обязательного государственного страхования. Объектами этого типа страхования являются прежде всего нанимаемый персонал вместе с добровольцами.

3. Добровольное (индивидуальное, частное) страхование. Этот тип страхования является дополнением к обязательному медицинскому страхованию. Его услугами смогут пользоваться те категории граждан, которые хотят иметь дополнительные медицинские услуги, которые не покрываются обязательным медицинским страхованием. Частное медицинское страхование рассчитано также на представителей определенных профессий, фирм, определенные категории жителей других стран.

Во всех трех типах финансирования медицины услуги медицинского учреждения платит, как правило, спонсор или институт страхования (страхователь).

4. Непосредственная оплата медицинских услуг их пользователем. По данным одного из обследований, которое осуществлялось в Украине, оплата медицинских услуг непосредственно из кармана людей составляет в среднем 50 долларов США на год на каждого гражданина, принимая во внимание и грудных детей. Итак, затраты всего населения страны составляют 2,5 млрд долларов в год.

5. Взносы в систему здравоохранения могут поступать также от спонсоров (отдельных лиц, компаний, фондов), а также внебюджетных фондов, например, государственного пенсионного фонда.

В одном из законопроектов, который ныне находится в Верховной Раде Украины, определены такие источники финансирования медицины:

· государственный бюджет,

· государственное социальное медицинское страхование,

· индивидуальное медицинское страхование,

· платежи непосредственно граждан,

· экономическая деятельность медицинских учреждений.

Во время реформирования системы здравоохранения в Украине необходимо обратить внимание на частичное участие пациента в оплате медицинских услуг.

Некоторые системы страхования в западных странах требуют от лица, которое страхуется, вносить определенную часть общего страхового взноса. Полностью застрахованные лица, которые не платят за лечение непосредственно со своего кармана [23, c.15]:

а) могут относиться к услугам как до чего-то безграничного, предоставленного природой;

б) стараются чрезмерно пользоваться услугами, которые становятся для них в определенном смысле безвозмездными. Эта проблема злоупотребления со стороны потребителей приобретает особого значения, если у поставщиков медицинских услуг есть стимул делать авансы за чрезмерное потребление. Поэтому в некоторых странах за каждый визит ко врачу клиент может платить определенную сумму (в США в среднем 20 долларов). В некоторых случаях оплата клиентами части стоимости медицинских услуг предполагается только за отдельные услуги.

Одним из весомых источников финансирования современной медицины в Украине являются взятки в разнообразнейших формах. Они даются за проведение обычного гинекологического обследования, хирургической операции, выдачу "липового" больничного, за принятие на стационарное лечение. Не секрет, что некоторые медицинские услуги не предоставлялись бы вообще, не предоставлялись бы в необходимом количестве, если бы за них не давалась взятка. Итак, в некоторых случаях взятка является таким дополнением к официальной цене услуги для пациента, спонсора и так далее, которое выводит эту цену на реальный рыночный уровень. Поэтому развитие рыночного отношения в сфере здравоохранения будет оказывать содействие важному уменьшению доли этого источника финансирования [25, c.55].

Все вышеприведенные типы финансирования предоставления медицинских услуг не выключают друг друга. Если взять отдельного потребителя медицинских услуг какой-то страны с развитой экономикой, то он, как правило, платит за эти услуги одновременно из разных источников: в форме налогов или взносов в фонд государственного медицинского страхования, в форме непосредственной оплаты за определенные, скажем, стоматологические услуги. Вместе с тем клиент может пользоваться определенными услугами, которые финансируются за счет системы добровольного медицинского страхования. В административно-командной экономике наиболее распространенной была комбинация оплаты услуг из бюджета с разными формами "благодарности" из кармана клиента.

Одним из направлений административно-территориальной реформы в Украине является децентрализация властных, административных полномочий из принятия решений в сфере общественного здравоохранения. Эта децентрализация может сопровождаться делением, автономизацией функций покупателя, продавца медицинских услуг и спонсора, за счет которого осуществляется финансирование предоставления этих услуг.

Здесь необходимо обратить внимание на одну проблему. В процессе реформирования системы здравоохранения часть ответственности и затрат, связанных с функционированием этого сектора, перемешивается из центрального на местный уровень. Но опыт стран Восточной Европы убеждает, что финансовые ресурсы местной власти не увеличиваются в той самой пропорции, что и ответственность местных органов за обеспечение медицинскими услугами. Вследствие этого возникает напряжение в отношениях между центральной и местной властью [31, c.15].

Что касается финансирования базовых и дополнительных медицинских услуг, то здесь необходимо сказать следующее.

Потребность в медицинских услугах в целом немалая. Достаточно широкими являются кадровые, технические возможности медицины. Но на каждом этапе развития в каждой стране есть финансовые ограничения на пути удовлетворения потребностей в медицине: как непосредственно потребителей, так и государства, предприятий. Распределение государственных средств на медицину, равно как и на образование, оборону, находится в сфере политики. Те, кто не удовлетворен имеющимся финансированием медицины, могут отстаивать свою позицию на политической арене.

В значительной мере распределение услуг здравоохранения на базовые и дополнительные находится в финансовой сфере, в возможностях государственного бюджета, системы социального медицинского страхования. Все граждане должны иметь доступ к базовым услугам, которые закрепляется в законе. Государство должно экономически, финансово, организационно гарантировать это право. Централизованное финансирование медицины согласовывается с экономическим потенциалом, темпами экономического роста страны. Доходы бюджета, его обязательство из финансирования медицины должны согласовываться не только с текущими возможностями налогоплательщиков, а и с будущими [15, c.25].

По мере того, как здравоохранение в странах Восточной Европы двигалось от механизма финансирования классической социалистической системы к механизму, который ныне существует в странах с развитой смешанной экономикой, радикально сокращалась доля госбюджетного финансирования. Тем не менее, последнее не утратило своего значения. Государство остается основным источником финансирования значительных капитальных проектов в медицине. За счет госбюджета финансируется иммунизация населения, проведение флюорографических обследований грудной клетки. Как и раньше, государство поддерживает противораковые центры; институты, которые ведают трансплантацией; медицинские исследования; медицинское образование. Государственное финансирование этих областей деятельности поясняется значительными положительными внешними эффектами. Лечение многих заболеваний (СПИД, туберкулез, гепатит) дает возможность избегать отрицательных экстерналий в виде заражения окружающих. Именно поэтому их лечение может проводиться за счет государственных средств.

В Украине решение о распределении средств на потребности здравоохранения, решение о реформировании этой сферы принимают медики и функционеры от медицины. Но позиции последних не всегда совпадают с интересами пациентов. К развитию медицины, кроме профессионалов из этой сферы, должны быть причастными и разнообразные институты гражданского общества, скажем, политические партии, которые в отдельных случаях могли бы быть противовесом корпоративным интересам медиков.

Каждый год перед подготовкой и принятием бюджета стоит вопрос: сколько централизованных ресурсов может быть направлено на медицину вообще и базовую в частности? Понятно, что это вопросы государства, и ни поставщики медицинских услуг, ни их покупатели не должны решать его. Но их мысли относительно актуальности того ли другого направления бюджетного финансирования базового здравоохранения необходимо учитывать.

Кое-кто из специалистов считает, что граждане, которые не платят налогов, страховых взносов, не могут пользоваться медицинскими услугами и влиять на политические решения относительно масштабов финансирования базовых медицинских услуг. Целесообразнее будет не лишать граждан права на получение медицинских услуг, а повысить эффективность взыскания налогов.

Добровольное медицинское обслуживание, как правило, покупается непосредственно за счет средств клиента и предоставляется пациентам через систему добровольного медицинского страхования. Людям может быть предоставлена возможность тратить средств на дополнительные медицинские услуги столько, сколько они захотят, как это происходит с другими рыночными благами. Потребление дополнительных медицинских услуг людьми со средними и высокими доходами сопровождается экстерналиями [23, c.15]:

- происходит "вытеснение" граждан с невысокими доходами из рынка дополнительных медицинских услуг в результате повышения цен на них. Эта тенденция наблюдается на рынке как официальных, так и неофициальных медицинских услуг;

- желание материально обеспеченных граждан покупать дополнительные медицинские услуги имеет положительные внешние эффекты: помогает врачам приобретать новых привычек в ходе проведения новых, дорогих процедур; дает возможность покупать дорогое медицинское оснащение, которое потом может быть использованное более широкое, в частности теми, кто сначала не имеет доступа к вышеназванным услугам и техники.

Одной из важных проблем финансового реформирования здравоохранения есть проблема изменения уровня жесткости бюджетных ограничений в организации этой сферы - как внутренних, так и внешних. Сегодня в обычной государственной клинике в Украине все средства распределяются строго по разным статьями. Скажем, есть деньги на отопление и ремонт, а на лекарство нет. Но перевести средства, которые предназначены на ремонт, на приобретение лекарства невозможно. Тем не менее, по украинскому законодательству учреждения здравоохранения могут получать статус коммунальных предприятий и свободно распоряжаться своими средствами.

Необходимо обратить внимание на бюджетное ограничение медицинского учреждения (госпиталя, больницы, клиники), а также бюджетное ограничение фонда медицинского страхования (социального, добровольного).

Частные медицинские учреждения покрывают свои затраты только со своей выручки. Государственным полностью или частично помогает государство, финансируя их затраты из бюджета. Добровольные фонды медицинского страхования существуют лишь за счет взносов тех, кто страхуется. Фонд социального медицинского страхования также может функционировать за счет этих взносов (но уже обязательных). Тем не менее в странах с трансформационной экономикой фонд социального медицинского страхования имеет мягкие бюджетные ограничения.

Мягкие бюджетные ограничения организаций, которые поставляют медицинские услуги, а также системы социального медицинского страхования предопределяют возникновение их задолженности перед плательщиками взносов. Например, в Польше в этой системе 1998 года возник долг в несколько млрд. долларов, которое потом возместило Министерство финансов страны.

Разные формы оплаты медицинских услуг сопровождаются разными по жесткости бюджетными ограничениями для их поставщика. Гонорарная форма оплаты дает возможность поставщику возместить все его затраты, в частности и те, что не были сначала запланированы. Бюджетное ограничение здесь мягкое. При условии подушной оплаты лечебная деятельность оплачивается по количеству приписанных пациентов. Устанавливается фиксированный размер платежей за каждого пациента. Если поставщик медицинских услуг предоставляет их на сумму, которая превышает норматив, он теряет. Через такую высокую жесткость бюджетного ограничения поставщик может стремиться к предоставлению не всей необходимой медпомощи. Кроме того, у поставщика здесь есть смысл обслуживать по возможности больший контингент клиентов, среди которых будут и те, которые требуют серьезной медпомощи, и те, кому не нужно дорогое лечение.

В ст. 49 Конституции Украины сказано о невозможности сокращения имеющейся сети медицинских учреждений, о том, что крайне ограниченное бюджетное финансирование здравоохранения предопределяет чрезвычайно низкий уровень качества медицинских услуг. Если посмотреть на структуру затрат стационарных медицинских учреждений в Украине, то около 80 % составляет фонд зарплаты с начислениями, 17-18 % - оплата коммунальных услуг и лишь 1-2 % средства направляется непосредственно на удержание пациента. Во время реформирования системы здравоохранения необходимо обратить внимание на сокращение количества медицинских учреждений и врачей с важным повышением эффективности их работы. Этого можно достичь, в частности, за счет приобретения усовершенствованной медтехники, которая дает возможность точно диагностировать болезнь и эффективно ее лечить.

Одним из задач реформирования медицины в Украине можно считать достижение более высокой степени зависимости между оплатой медицинской услуги и ее получением [35, c.56].

Связь между количеством и качеством медицинских услуг и оплатой за них в разных системах финансирования здравоохранения прослеживается с разной степенью прозрачности. При бюджетном финансировании медицины налоги, которые их платят физические и юридические лица, поступают в "общую казану", из которой потом расходуются на разные общегосударственные потребности, в частности и здравоохранение. Разумеется, в этом случае степень прозрачности процесса прохождения денежных сумм от потребителя к поставщику медицинских услуг является наиболее низкой. Слабым или вообще никаким является и связь между размером стоимости медицинской услуги, которая предоставляется клиенту, и размером налоговой нагрузки из оплаты этой стоимости.

Далее по степени связи между предоставлением медицинских услуг и их оплатой следует система социального медицинского страхования, при которой обязательные страховые взносы физических и юридических лиц направляются непосредственно на потребности медицины. Но и в этом случае возникает проблема "общей казаны", правда, уже целевой.

В общественных дискуссиях, которые ведутся в разных странах по поводу изменения порядка финансирования медицины, не раз выдвигалась идея о необходимости целевых налогов на финансирование только сферы здравоохранения. В США эта идея поддерживается населением. В сущности, эта система целевых налогов обеспечивает такая самая связь между стоимостью медицинских услуг и их оплатой, как и система обязательного медицинского страхования.

Одним из очевидных является связь, которую обеспечивает система добровольного медицинского страхования: страховая премия, которая выплачивается домохозяйством страховой компании, это - услуга по здравоохранению, которая покрывается этой компанией.

И, в конце концов, самым прозрачным является цепочка: непосредственная оплата пациентом медицинской услуги - предоставление этой услуги медицинским работником, который получил оплату непосредственно из рук пациента, или близких к ему людей [12, c.44].

Понятно, что через разные обстоятельства, в частности и объективные, не всегда можно обеспечить полную прозрачность, эквивалентность в экономических отношениях между поставщиком и потребителем медицинских услуг. Но движение в этом направлении крайне необходимо. В целом будущая система финансирования здоровья в Украине может быть многоканальной. Бюджетные средства еще определенное время будут основным источником финансирования, но вместе с тем постепенно будет возрастать доля других источников поддержки здравоохранения.

3.3 Медицинское страхование как альтернативный источник финансирования здравоохранения

Переведение медицинской отрасли Украины на рыночные основы - процесс длительный. Это постоянный динамический процесс организационного и управленческого характера, который удостоверяет необходимость адаптации действующей системы здравоохранения к политическим, социальным и экономическим условиям нашего государства, которые постоянно изменяются и совершенствуются1.

Процесс реформирования нынешней системы медицинского обеспечения по своей сути должен быть системным и комплексным, а по смыслу может базироваться на таких стратегических направлениях [13, c.16]:

1. Внесение изменений и дополнений к ст. 49 Конституции Украины (1996) в части безвозмездности медпомощи, так и имеющейся невозможности сокращения сети государственных и коммунальных медицинских учреждений, а также создание соответствующей законодательной базы, необходимой для внедрения рыночных механизмов к действующей медицинской области.

2. Структурная перестройка медицинской области с перенесением акцентов в медицинском обеспечении со стационарной медпомощи на ее первичный уровень, где основным действующим лицом может стать подготовленный в новых условиях высшей медицинской школы врач общей практики (семейный врач).

3. Создание системы многоканальности в финансировании медпомощи, которая послужит причиной изменения принципов в финансировании медицинских учреждений и оплату работы медицинскому персоналу.

4. Внедрение цивилизованного рынка медицинских услуг по основными его субъектами: провайдерами, налогоплательщиками и пациентами и обязательно - политикой государства в этом вопросе.

5. Усовершенствование процесса обучения в высшей медицинской школе Украины в соответствии с требованиями Болонского соглашения относительно подготовки врачебных кадров.

6. Внедрение процессов демократизации в структурных подразделах органов и учреждений действующей системы здравоохранения всех уровней и форм собственности.

7. Социальная и профессиональная защита работников области через ассоциации - профессиональные общества врачей / медицинских сестер.

Конечно, для проведения эффективной реформы в системе здравоохранения самых президентских указов мало. Необходимыми условиями в этом вопросе должны быть: политическая воля в высших эшелонах власти (президента, правительства, парламента); государственная позиция и национальная идея у идеологов процесса реформирования медицинской области; готовность МОЗ Украины и органов местного самоуправления - как исполнителей процесса реформирования медицинской области - к политической, финансовой и гражданской ответственности перед президентом, правительством, парламентом и народом за то, что делается в системе медицинского обеспечения.

В соответствии с методами квалиметричной и семантической оценки обработанного информационного массива научной литературы и отвлеченно-логического мышления было установлено, что система обязательного медицинского страхования (ОМС) объединяет в себе такие рыночные технологии и алгоритмы, которые покрывают имеющуюся их потребность в процессе функционирования системы медицинского обеспечения в стране с рыночной экономикой [31, c.15].

Очень точный ответ на риторический вопрос, который на сегодня беспокоит общество, - почему именно обязательное медицинское страхование? дал О. Залетов, который убедительно утверждает, что "...обязательное страхование необходимое и целесообразное там, где оно имеет общественное значение для развития социальных интересов и ценностей" (35, с. 137).

В контексте процитированного именно состояние здоровья человека и состояние здоровья общества имеет как неоценимое значение в развитии демократического, экономически развитого общества, так и проблематичность в его укреплении и сохранении среди украинской нации, которая, собственно, и формирует социальный интерес общества к внедрению обязательного медицинского страхования в медицинском обеспечении. Прерогатива в внедрении ОМС обосновывается еще и тем, что получение медпомощи в государственных и коммунальных учреждениях системы здравоохранения Украины требует немалых финансовых затрат пациента или его семьи, которые не подлежат на сегодня страховому возмещению или страховому покрытию, которое отрицательно сказывается не только на интересах лица, а и на интересах конкретного общества.

Целесообразность внедрения ОМС состоит в том, что, по своей сути, медицинское страхование охватывает всю сферу деятельности медицинской области и распространяется одинаково на всех субъектов медицинского страхования: страхователя, страхователя, застрахованного и на медицинское учреждение ли в отдельности врача-практика, который дает возможность обеспечить полное использование определенной инновационной модели экономического генезу для защиты интересов человека/пациента в вопросе укрепления и сохранение их здоровья.

Реализация системы ОМС в повседневной жизни общества и медицинской области даст возможность четко определить такие принципы медицинского страхования, как: преимущества коллективного медицинского страхования над индивидуальным; объединение в стране обязательного и добровольного медицинского страхования; общедоступность для участия населения в обязательных программах медицинского страхования; размежевание функций и полномочий между бюджетными и внебюджетными источниками финансирования; экстерриториальность прав застрахованных; объединение компенсационных и предупредительных функций в использовании страхового средства.

Сегодня, когда среди политиков, медицинской общественности и вельмож разных уровней управления столько говорится и дискутируется о сроках и механизмах внедрения системы ОМС, является необходимым остановиться на научном обосновании таких предпосылок, как правовую, экономическую, медицинскую, психологическая и социальная, которые, собственно, и определяют потребность населения и действующей системы здравоохранения в общегосударственном медицинском страховании.

Правовой предпосылкой внедрения системы ОМС является статья 49 Конституции Украины (1996), статья 18 Закона Украины "Основы законодательства Украины о здравоохранении " (1992), Концепция развития здравоохранения население Украины (2000), статьи 4, 5, 6 Закона Украины "О страховании" (19%) и так далее [25, c.55].

Можно бесконечно дискутировать о сути этих документов в вопросе внедрения системы обязательного медицинского страхования, но убеждает здесь то, что правовая коллизия в независимом государстве, которая определяет потребность в этой экономической инновации, в значительной мере решенная, и это факт, который не подлежит сомнению. Однако, как дополнение к тому, правовым механизмом может быть еще закон Украины про обязательное медицинское страхование.

Рассмотрим экономические предпосылки внедрения ОМС. Любая деятельность в рыночной системе ведения народного хозяйства (а Украина признана государством с рыночной экономикой) по своей сути уже сегодня имеет экономический характер и осуществляется теми людьми, которые свободно действуют в соответствии с правилами, возможностями и трудностями рынка, а не по общепринятым традициям или под административный диктат. Именно такая инновационная модель системы здравоохранения, в случае его успешного внедрения, даст возможность работы медицинского персонала, медицинские услуги и капитал в рыночном обществе страны реально определить как основные экономические факторы медицинского производства, которое убедительно доказывает медицинская практика в частных медицинских учреждениях страны.

Кроме того, экономические аспекты относительно потребности внедрения ОМС в независимой Украине диктуются самой жизнью нашего общества, поскольку:

1) геополитическая позиция Украины на европейском пространстве оказывает содействие внедрению в стране высокотехнологической и конкурентоспособной медицинской среды, которое преподнесет на высокий уровень систему медицинского обеспечения населения;

2) среди граждан Украины наблюдается высокий страховой риск возникновения болезни (показатель первичной заболеваемости в 2004 году в Украине составлял 68 659,4 случая заболеваний на 100 тыс. население, тогда как показатель общей заболеваемости составлял 168 170,1 случая заболеваний на 100 тыс. население);

3) страховое событие/риск в здоровье человека вызовет на сегодня значительную потребность в деньгах, и семья не всегда имеет возможности покрыть ее из собственных средств без ощутимого ограничения жизненного уровня;

4) в обществе имеющиеся как индивидуальные, так и групповые/коллективные страховые интересы в здоровье людей, поскольку система ОМС уже сегодня способна выступить, с одной стороны, средством защиты благосостояния человека, а с второго - видом деятельности и составным в системе здравоохранения;

5) гражданское общество в своем большинстве готовое:

а) к формированию страхового общества по медицинскому обеспечению из числа субъектов медицинского страхования: страхователей, страхователей, застрахованных, медицинских учреждений и к концентрации средств в страховой медицинской организации, про что свидетельствует деятельность больничных касс на определенной территории Украины;

б) к принятию денежного возмещения материальных ущербов в случае наступления рисков в здоровье через механизм солидарного распределения размера убытка одного из обществ на все другие;

6) медицинские учреждения и отдельные врачи-практики готовы получить статус частных предприятий с некоммерческой формой деятельности и строить деятельность именно на договорных началах, а медицинские работники - получать деньги за конкретно предоставленную медицинскую услугу;

7) ручной процесс управления в "семашковской" системе здравоохранения, которое функционирует сегодня, даже при значительном увеличении ежегодного бюджетного финансирования, на наш взгляд, не приведет к улучшению в состоянии здоровья украинской нации без внедрения экономических методов управления в медицинском обеспечении.

Кроме того, именно экономическая модель здравоохранения, которым является система ОМС, при условии ее успешного внедрения, создаст соответствующие условия в медицинском обеспечении для:

- решения имеющихся финансовых проблем, заложив при этом в базис собственной финансовой деятельности, а также медицинского учреждения или в отдельности врача-практика, организационные, управленческие, правовые и экономические технологии относительно создания системы многоканальности в финансировании медпомощи . Именно это даст возможность сбалансировано соединить бюджетные и внебюджетные источники привлечения средств при значительной децентрализации финансов медицинской области в пользу местных органов самоуправления;

- реализации, на уровне практического здравоохранения, принципов финансирования медицинского обеспечения населения из государственного или местного бюджетов по социально-экономическим показателям из расчета на одного жителя;

- осуществление оплаты работы медицинского персонала на договорных началах по конкретно предоставленной медицинской услуге, которая объединяет в себе необходимый объем и качество медицинских услуг;

- обработка системы так называемых штрафных санкций за некачественно предоставленную медицинскую услугу или причиненный вред врачом здоровью пациента.

Медицинская предпосылка является довольно объемной как в управленческом, организационном, фармацевтическом, так и в сугубо медицинском плане. Рассмотрим лишь на основные ее составные части.

1. Процесс дезинтеграции в системе здравоохранения в начале 90-х годов XX столетия привел к хаотичному распаду централизованной когда-то системы органов управления и медицинских учреждений разных уровней, которые де-юре утратили поддержку на макроуровне государства, а де-факто стали независимыми, вырабатывая при этом собственную стратегию выживания.

Это привело к нарушению единого медицинского пространства в новейшей Украине и потери преемственности на этапах медицинского обеспечения, без чего медпомощь не может существовать, а также к потере контроля за качеством предоставления медицинских услуг и послужило причиной их неравномерности в территориальном распределении (городская - сельская местность, столица - районы).

2. Необходимо глянуть правде в глаза и признать, что на сегодня семья стала основным агентом в обеспечении пациенту медицинских услуг, бессознательно введя в медицинское обеспечение принцип деинституализации.

При этом медицинские учреждения здравоохранения предоставляют пациентам преимущественно быструю и неотложную помощь, а также медпомощь при острых состояниях, за которой человек обращается только тогда, если уже не имеет другого выходы.

3. Имеющаяся среди украинского населения ментальная традиция взаимной поддержки, высокий уровень образования настоящего населения, снижение личных денежных прибылей у людей, дезинтеграция в медицинском обеспечении и опыт самостоятельного решения проблем с здоровьем привели к ухудшению состояния здоровья нации и уменьшению численности населения Украины, которая составляет на сегодня 46 988 тыс. человек.

4. Переход имеющихся медицинских услуг в сферу теневого финансирования - непосредственного взятия платы врачами из пациентов - стал принципиальной чертой в неформальной оплате работы врача и финансировании системы здравоохранения, прежде всего через приобретение медикаментов и других средств и изделий медицинского назначения.

Вместе с тем неформальные соглашения стали "базовой нормой" в практической деятельности системы здравоохранения, которое отнюдь не оказывает содействие развития здоровой рыночной конкуренции в медицинском обеспечении.

5. Дисбаланс организационного, управленческого и психологического генеза в системе здравоохранения поясняется еще и тем, что, во-первых, как население, так и медицинский персонал неудовлетворенные, по известной причине, деятельностью нынешней системы здравоохранения и возлагают значительные ожидания на смену ее организации; во-вторых, медицинский персонал ощущает себя профессионально неуверенным в своих действиях и имеет постоянную неопределенность в получении финансовых прибылей; в-третьих, неимущие пациенты, которым предоставляется "безвозмездная" медпомощь, ощущают себя приниженными, тогда как сравнительно зажиточные пациенты согласные, чтоб система оплаты за медицинские услуги была четко регламентирована; в-четвертых, государственная и местная власть утратила контроль за процессами в медицинском обеспечении.

6. Тем не менее главнейшей медицинской предпосылкой организационного генеза в внедрении ОМС является желание и требование общества изменить форму организации системы медицинского обеспечения, которое отвечало бы экономическому и политическому курсу новейшей Украины и строила свою деятельность в улучшении здоровья общества на перспективу.

Психологическая предпосылка, которая в большей мере определяет потребность во внедрении ОМС, базируется на том, что, вопреки отсутствию на государственном уровне реальных механизмов системной и качественной психологической подготовки населения к новым реалиям в медицинском обеспечении, значительная часть людей, благодаря имеющемуся информационному пространству, убежденная в необходимости улучшения состояния дел в практической системе здравоохранения [25, c.15].

Этому направлению оказывают содействие такие явления в обществе, как кризис здоровья нации; разбалансированность процесса управления в медицинской области; наличие процесса ограничения населения в доступе к получению медицинских услуг в государственных и коммунальных учреждениях здравоохранения и подмена населением содержания в понимании слова "здоровье" - как состояния, когда человек физически может еще действовать. Что касается психологической аргументации в потребности внедрения обязательного медицинского страхования как психологической составной, то самая тактика процесса аргументирования довольно разнообразная.

Во-первых, медицинское страхование как экономическая система, которая основывается на полном страховании здоровья, функционирует во многих экономически высокоразвитых и цивилизованных странах мира, и именно этим доказана эта эффективность в процессах сохранения и укрепления здоровья людей.

Во-вторых, система, которая базируется на полном страховании здоровья и опирается в своем функционировании на использование страховых средств для защиты работающего населения в вопросе здоровья, довольно выгодная для экономики страны с рыночными преобразованиями, поскольку, используя принцип "солидарности" в финансировании медицинского обеспечения, государство положительно решает проблему финансирования страхового случая в здоровье между всеми застрахованными и имеет возможность задействовать дополнительные средства, которые и есть началом создания многоканальности в финансировании системы здравоохранения.

В-третьих, система Отто Бисмарка, как ни одна другая базовая система здравоохранения, содержит в себе экономическую модель медицинского обеспечения, которая базируется на экономических законах, целиком отвечающие сущности экономической стратегии ведения народного хозяйства в Украине.

В-четвертых, медицинское страхование в процессе медицинского обеспечения наделенное такими демократическими преимуществами, как: децентрализация процесса управления и финансирования; право выбора страхователем/застрахованным страховой медицинской организации, медицинского учреждения и врача; равноправие в получении медицинской услуги; конкуренция между производителями, провайдерами, страхователями, медицинскими учреждениями и отдельными врачами-практиками; привлечение общественности к процессу управления и контроля за медицинским обеспечением, которое присущее демократическим государствам мира.

В-пятых, именно обсуждаемая система, при условии успешного ее внедрения, даст возможность реструктуризировать нынешнее амбулаторно-поликлиническое звено, перенося при этом акценты в медицинском обеспечении на его первичный уровень, где главным действующим лицом может стать врач общей практики/семейный врач и профилактические технологии в его деятельности.

Реорганизации при этом подлежит и стационарная сеть медицинских учреждений, где в основу организации предоставления медпомощи возложен принцип интенсивности в лечении при сохранении принципов уровней, и т.п.

Психологическая предпосылка в своей структуре объединяет также и процесс осознания населением того, что ответственность за состояние здоровья или возникновение болезни уже сегодня полагается на конкретного человека, который, в конечном результате, требует немалых финансовых затрат из ее стороны.

Социальный аспект медицинского обеспечения, который непосредственно определяет реальную потребность в внедрении ОМС среди населения, по своей сути базируется на таких аргументах, как [22, c.23]:

1) возможность реализовать среди лиц гражданского общества конституционное право граждан на финансовое обеспечение в случае болезни;

2) способность наладить эффективный процесс воспроизведения, укрепления и сохранения здоровья людей;

3) старание государства на качественном уровне решить вопроса социальной защиты человека в момент его болезни или травмы;

4) наличие в стране как значительного количества лиц, которые, учитывая определенные обстоятельства, не берут участия в общественно полезной работе и не имеют возможности за счет заработной платы поддерживать свои жизнь и здоровье, так и тех лиц, которые являются дееспособными, но не имеют возможности реализовать эту дееспособность;

5) содействие сокращению разрыва в уровнях материального обеспечения работающих и неработающих граждан в процессе получения медицинской услуги;

6) возможность центральных исполнительных органов управления здравоохранения к передаче части функций медицинских работников социальным работникам, высвобождение первым значительного количества времени на профилактическую, дигностически-лечебную и реабилитационную деятельность;

7) наличие у населения Украины традиции взаимной поддержки, которая даст возможность успешно реализовать потенциал взаимопомощи, который объединяется вокруг принципа "солидарности" в оплате медицинских услуг;

8) оптимальное объединение интересов государства, общества, предприятий и граждан при использовании средства ОМС.

Таким образом, научно обоснованные предпосылки убедительно свидетельствуют и аргументировано доказывают, что внедрение в Украине системы обязательного медицинского страхования - это вопрос времени.

Внедрение ОМС населения - это переход в медицинском обеспечении на европейские стандарты в вопросе здоровья человека, который поможет нашему государству в геополитическом плане стать европейской страной [11, c.15].

В результате система обязательного медицинского страхования даст возможность в значительной мере привести в порядок экономико-правовые и социальные отношения в медицинской области и создать соответствующую подпочву для выхода с состояния разбалансированности процесса управление в системе медицинского обеспечения, а также с состояния кризиса здоровье в гражданском обществе Украины.

Заключение

В данной работе рассмотрены теоретические вопросы финансирования медицинских учреждений, проведен анализ финансирования учреждений здравоохранения, проанализирована финансово-хозяйственная деятельность медицинских учреждений АР Крым, изучены теоретические аспекты реформирования отрасли охраны здоровья.

Проведенные в настоящей работе исследования позволяют сделать вывод, что выделение средств из бюджета всего лишь на 30% обеспечивает потребности отрасли в финансировании. Сметное финансирование прямо противостоит задачам обеспечения и эффективного использования бюджетных ассигнований.

Финансовая ситуация в сфере здравоохранения остается тяжелой, хотя и происходит увеличение расходов на отрасль. Так, с 2001 года расходы на отрасль охраны здоровья были увеличены на 28151,3 тыс.грн. и 2004 году составили 126342,3 тыс.грн., но при увеличении цен и росте уровня инфляции данное увеличение ассигнований не решает проблем стоящих перед отраслью охраны здоровья. Фактический уровень ассигнований не превышает 95% от запланированных показателей.

Уровень финансирования медицинских учреждений недостаточный, проведенный анализ финансово-хозяйственной деятельности лечебно-профилактических учреждений Автономной Республики Крым за 2002-2004 гг. показал, что около 70% выделенных из бюджета средств приходится на оплату труда медицинских работников, на приобретение медикаментов приходится 5% средств и на питание медицинские учреждения тратят 4% бюджетных ассигнований. Существующая сеть медицинских учреждений не обеспечивает потребности населения по предоставлению медицинских услуг.

Имеющийся коечный фонд стационарных медицинских учреждений используется нерационально, план посещений амбулаторно-поликлинических заведений не выполняется. В связи с неудовлетворительным качеством медицинских услуг, население обращается к врачам крайне редко.

Разработанные Программы по охране здоровья населения, действующие в АР Крым, выполняют функцию дополнительного финансирования на текущие потребности отрасли, но не достигают улучшения ситуации с заболеванием населения. Поэтому, необходимо сосредоточить внимание на более приоритетных и социально значимых Программах, с учетом медико-демографической ситуации в регионе. Не разработаны единые нормативы по финансовому обеспечению гарантированного уровня медицинских услуг в расчете на один койко-день, так и на одно врачебное посещение больного относительно обеспечения медикаментами и питанием.

Статистические показатели свидетельствуют, за период 2002-2004 гг. в целом по АР Крым, произошло уменьшение на 28 % количества больничных коек. В расчете на 10 тысяч населения количество врачей всех специальностей сократилось на 11%

На примере Гвардейской районной больнице № 1 Симферопольского района, детально проанализировав основной финансовый документ, отражающий движение денежных средств, - смету, за 2004 - 2006 года, нужно констатировать тот факт, что медицинские бюджетные учреждения Украины действительно находятся в тяжелейшем финансовом состоянии. Основным источником финансирования являются бюджетные средства, которых не хватает катастрофически, несмотря на ежегодное увеличение размера финансирования. Более 50 % средств идет на оплату труда работников больницы. А реальные потребности больницы остаются недофинансированы, а значит, нерешенными. Удельный вес внебюджетного финансирования очень низок и, соответственно, не решает открытых проблем больницы. Необходимость нововведений является «вопросом номер один» для всех организаций здравоохранения Украины и в первую очередь «вопросом номер один» нашего государства.

Местные органы самоуправления не в состоянии полностью обеспечить потребности медицинских учреждений и гарантировать одинаковый уровень предоставления услуг. Главная причина - это ограниченность финансовых средств местных бюджетов.

Анализ современного состояния отрасли охраны здоровья, ее финансирования свидетельствует о том, что для решения проблем в этой области необходимо сформировать целостную политику ее развития. Государство хронически не выполняет свои обязательства относительно финансового обеспечения здравоохранения, которому приходится выживать, опираясь, где возможно, на поддержку местных властей, самих пациентов. Уровень заработной платы медицинских работников остается ниже прожиточного минимума; продолжительное время были - местами и остаются - задолженности по зарплате медикам, а также по социальным выплатам. Недостаточное социальное обеспечение врачей не может негативно не влиять на качество здравоохранения.

Существующий уровень медицинской помощи не удовлетворяет не пациентов, ни врачей. Необходимы дополнительные и надежные источники финансирования медицинских учреждений. Таким главным внебюджетным источником, кроме существующих бюджетных ассигнований, является привлечение средств предприятий (учреждений, организаций) независимо от форм собственности, лиц, которые занимаются предпринимательской деятельностью и лиц свободных профессий для содержания медицинских учреждений. Для того чтобы привлечь эти средства, необходимо провести реформу социального страхования в Украине с введением системе обязательного медицинского страхования.

Принятие закона об общегосударственном медицинском страховании в Украине растянулось на десятилетия, и хотя Украина уже давно находится в рыночных условиях, здравоохранение все еще находится в советском правовом поле. Преимущества системы медицинского страхования перед бюджетной системой сводятся к следующему:

1. Страховые программы открыты для всех предприятий включая те, у которых нет достаточной базы для создания собственных медицинских учреждений;

2. Программы не ущемляют интересов населения, не охваченных программами, поскольку дополнительные льготы предполагают более высокие страховые взносы предприятий и населения, т.е. источником льгот являются заработанные средства, а не бюджетные ассигновании;

3. Страховые программы обеспечивают возможность проведения единой политики охраны здоровья на местах, что ведомственная медицина исключает.

Обязательное медицинское страхование поможет в рыночной экономике сформировать такую модель, которая включала бы в себя преимущества существующих в мире систем и дала бы возможность сберечь серьезные преимущества бывшей системы - общедоступность для всех слоев населения, бесплатность, профилактическую направленность.

Список использованной литературы

1. Бюджетный кодекс Украины от 21.06.2001 г. № 2542-III;

2. Закон Украины «Основы законодательства Украины об охране здоровья» от 22.02. 2000, ВВР, 2000, № 19;

3. Постановление Верховной Рады Автономной Республики Крым «О бюджете Автономной Республики Крым на 2003 год» от 25 декабря 2003 № 736-3/03;

4. Постановление Верховной Рады Автономной Республики Крым «О бюджете Автономной Республики Крым на 2004 год» от 19 февраля 2003 № 434-3/03;

5. Постановление Верховной Рады Автономной Республики Крым «О бюджете Автономной Республики Крым на 2005 год» от 29 декабря 2004 № 1177-4/04;

6. Постановление Верховной Рады Украины «Об неотложных методах, относительно улучшения состояния отрасли охраны здоровья в Украине» от 22 июля 2002 г., 69-IV;

7. Постановления Совета Министров Автономной Республики Крым «О Министерстве финансов Автономной Республики Крым» от 11.06.2002 г.

8. Постановление Кабинета Министров Украины «Об утверждении Порядка получения благотворительных взносов от юридических и физических лиц учреждениями образования, охраны здоровья, культуры и науки для потребностей их финансирования» от 4 сентября 2000г. № 1222;

9. Постановление Кабинета Министров Украины «ОБ утверждении Порядка составления, рассмотрения, утверждения и основные требования относительно выполнения смет бюджетных учреждений» от 28 февраля 2 2002 г. № 228;

10. Постановление Кабинета Министров Украины «Об утверждении Программы предоставления гражданам гарантированной государством бесплатной медицинской помощи» от 11 июля 2002 г. № 659;

11. Постановление Совета министров Автономной Республики Крым «О Министерстве здравоохранения Автономной Республики Крым» от 8 декабря 2000 г. № 394;

12. Базилевич В.Д. и др. Государственные финансы - К., 2002 г., с. 49-65:

13. Бедный В.Г., Орлова Н.М. Медицинское страхование.- К., 2000.- 136 с.

14. Большакова Т.С. Усовершенствование системы финансирования охраны здоровья // Экономика охраны здоровья.- № 1, 2001 г., с. 14-16;

15. Брехтина А.М. Анализ эффективности бюджетного финансирования учреждений охраны здоровья в Украине // Здравоохроанение - № 4, 2004 г., с. 40-45;

16. Вялков А.И. О необходимости внедрения нових экономических моделей в охране здоровья // Экономика охраны здоровья.- № 1, 2002 г., с. 5-11;

17. Вегера С. Модель социального бюджету в Україні . Методи її формування// Економіст- № 5, 2001., с. 24-29;

18. Гушта О.В. Финансове забеспечення охорони здоров'я в Україні // Фінанси України - № 3, 2002г., с. 87-93;

19. Гурдус В.С. Проблема дефицита средств в системе здравоохранения и способ ее решения // Медицинская помощь - № 2, 2002 г. с. 3-9;

20. Галайда В.А. Финансирование системы охраны здоровья в Украине // Здравоохранение - № 4, 2003г., с. 12-14;

21. Герасименко Н.Ф., Александрова О.Ю. Организационные, правовые и экономические принципы обязательного медицинского страхования. - № 12, 2003г., с. 51-63;

22. Європейський вибір. Концептуальні засади стратегії економічного розвитку України на 2002-2011 роки. Послання Президента України до Верховної Ради Україні. - Урядовий кур'єр .- № 100, 2002 г., с. 5-7;

23. Загородній В.В., Коваленко О.С. Прикладні та теоретичні аспекти державного управління реформуванням в системі охорони здоров'я // Охорона здоров'я України - № 1, 2002 г., с. 13-17;

24. Загородний В.В. Проблемы Министерства здравоохранения Украины // Бизнес - № 4, 2004 г., 38-41;

25. Кондратюк С.Я. Шляхи реформування фінансового забеспечення медичних закладів України // Фінанси України - № 7, 2003г.,с. 55-65;

26. Кичко І.І. Макроекономічний механізм фінансування охорони здоров'я // Фінанси України - № 4, 2003 г., с. 71-78;

27. Курманова Л.В. Опыт зарубежных стран в развитии здравоохранения в условиях рынка // Проблемы управления здравоохранением - № 3, 2002 г.,с. 34-39;

28. Кириленко О.Н. Місцеві бюджети України ( історія, теорія, практика) // Фінанси України - № 6, 2003 г., с. 34-39;

29. Лисица А.П. Анализ модели финансирования системы охраны здоров'я в Украине// Главный врач- № 4, 2004 г., с. 39-43;

30. Лучкина Л.С. Здравоохранение в странах СНГ // Главный врач - №1, 2003 г. с 30-36;

31. Москаленко В.Ф., Пономаренко В.М. Концепція розвитку охорони здоров'я - стратегія реформування галузі // Лікарська справа - № 2, 2003 г. с. 11-17;

32. Полищук Н.С. Как оздоровить сферу здравоохранения // Голос Украины № 168, 2003., с. 6.;

33. Редень В.В. Виникнення та функціонування системи медичного страхування // Фінанси України - № 1, 2001 г., с. 23-35;

34. Тулай О.І. Особливості фінансування охорони здоров'я // Фінанси України - № 10, 2004 г., с. 59-65;

35. Чикал А.А. Как охранять украинскую систему здравоохранения // Голос Украины- № 119, 2003 г., с. 17.

Размещено на Allbest.ru