Болезни нервной системы

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Заболевания головного мозга

Уильям Р. Феннер

Основой для определения местонахождения повреждения в центральной нервной системе (ЦНС) является неврологическое обследование.

Распознавание патологического процесса, вызывающего клинические признаки, нуждается в полной истории заболевания пациента. Скорость начального симптома, когда рассматриваются скорость и порядок прогрессирования клинических признаков, будет в большинстве случаев допускать постановку дифференциального диагноза. В дальнейшем, дифференциальный диагноз определяется локализацией повреждения и видом животного. Когда диагностические тесты выбраны для проведения отличий между упорядоченными дифференциальными диагнозами, постановка диагноза становится возможной(Рис.82-1).

2. Диагностический подход

Исторический обзор и жалобы пациентов. Хотя неврологическая экспертиза определяет местонахождение проблемы пациента внутри нервной системы, первичное недомогание и природа заболевания даёт больше информации о причине. История болезни имеет два компонента: 1) основная история предварительного ухода за пациентом, 2) специфическую историю, которая развивается из первичного недомогания до полного исследования данного заболевания. Информация, полученная из истории, может подразделяться на 3 основные категории: анатомическую, этиологическую и прогностическую информацию.

История может свидетельствовать о дисфункции нервной системы, такой как эпилепсия, нарколепсия или миастения, в то время как неврологическая экспертиза может быть нормальной. История при этих заболеваниях имеет решающее значение для установки неврологического расстройства. Информация может помочь в локализации проблемы внутри нервной системы. Боли в спине говорят о повреждении в позвоночнике и также указывает клиницистам, что поражение экстрамедуллярное. Эпилепсия подтверждает дисфункцию ЦНС и определяет местоположение нарушения - головной мозг. Если заболевание классифицируют этиологически с помощью системы ДАМНИИТ, каждая категория заболевания имеет тенденцию следовать общему историческому шаблону для всех болезней данной категории (Таблица 82-1). Дегенерация медленная в начале и непрестанно прогрессивна. Травма острая в начале и имеет неподвижность в сторону улучшения. История допускает упорядочение заболеваний схожих историческому направлению пациента сверху на диагностическом листе, в то время как убираются другие расстройства их рассмотрения. Травма, неоплазия и повреждения сосудов в ЦНС может вызывать увеличение в цереброспинальной жидкости альбумина без увеличения количества лейкоцитов. Когда результаты ликвора просматриваются в свете истории болезни пациента их легче истолковать, так как эти болезни имеют разную природу.

Достижение истории. Первый шаг - это общий пересмотр медицинской документации пациента. При поступлении новых пациентов эта общая информация может быть решающей в постановке правильного диагноза. Некоторые заболевания (глобоидная лейкодистрофия у кёрн-терьеров и спинная мышечная атрофия у британских спаниелей) известны в обоих поколениях и породных принадлежностях. Остальные заболевания могут встречаться предпочтительно в одном роде. Использование животного можно определить степенью диагностирования и терапии примененной к клиенту (например, эпилепсия может быть допустима у собак-компаньонов, но не проводников). Исследования окружающей среды животного и диеты может выявить воздействие токсинов или неполноценность рациона. Неврологические повреждения из-за предшествующей болезни или травмы могут нарушить текущее неврологическое состояние.

Интервьюер должен узнать, когда появились симптомы и как они развивались, о предыдущей терапии и её эффективности. Концентрация исключительно на главной проблеме может предотвратить владельца от упоминания мелких аномалий. Клиницист может выявить мелочи, спросив наводящие вопросы обо всех сферах нервной системы. Слишком большой опрос о нормальной среде обитания может выявить много бессмысленной информации и утомить владельца.

Предпочтительно просить владельцев описывать то, что они действительно видели, а не то, что, как они думают, вызвало проблему. Например, клиент может сказать «Моя собака слепая», предполагая зрительный дефицит. Однако, дальнейшие вопросы такие как «Почему вы думаете, что собака слепа? Вы видите, что происходит?» помогут обнаружить, что владелец предполагал слепоту, потому что питомец терял равновесие и ударялся в объекты во время падения. Проблема вестибулярная, а не зрительная.

Большинство заболеваний проходят по одному из трёх характеристик начала: острой, подострой или хронической (Рис.82-2). При острых болезнях симптомы развиваются быстро, обычно достигая их максимальной интенсивности в течение 24 часов. Сверхострые заболевания обычно достигают максимальной интенсивности в течение минут от начала. Примеры острых и сверхострых заболеваний включают травму, обменные и токсические повреждения и сосудистые нарушения. Острые обострения могут возникать в дополнение хроническому заболеванию, такому как мозговая грыжа вследствие опухоли мозга. Подострые заболевания имеют симптомы, которые возникают постепенно в течение дней или недель. Примеры подострых болезней включают большинство воспалительных заболеваний, много метаболических и некоторые неопластические процессы. При хронических заболеваниях симптомы продолжают развиваться в течение месяцев или даже лет. Примеры хронических заболеваний включают в себя дегенерации, питательные нарушения, некоторые метаболические болезни (в особенности внутренние случаи, такие как лизомальные нарушения хранения) и опухоли.

Клиническая прогрессия связанна с началом, но оценивает несколько иной параметр. Клиент должен быть опрошен - изменились ли симптомы и, если да, как? Если симптомы статичны, следует рассмотреть аномалию, травму нервной системы или инфаркт. Эти симптомы прогрессивно отражают возрастающую тяжесть первичных симптомов и/или возрастание количества симптомов. Клиническое ухудшение характеризуется воспалениями, дегенерациями и новообразованиями. Вместе с воспалениями и новообразованиями, посредством чего течение болезни продолжается, повреждая первично пораженные ткани, но также начиная уплотнять прилежащие ткани, дополнительные симптомы являются нормой. В случае множественных дегенераций, посредством которых патология заключена в функциональную группу клеток внутри нервной системы (например, мозжечковая абиотрофия), ухудшение в значительной степени ограничено первыми симптомами.

В некоторых случаях клиническое течение улучшается. У таких пациентов может быть резолюция одного или более симптомов присутствовавших в начале заболевания или все симптомы могут уменьшиться в тяжести. Выздоровление наиболее типично при сосудистых и травматических повреждениях нервной системы. В итоге, симптомы могут варьировать в интенсивности, то есть усиливаться и ослабевать. Усиление и ослабление картины является особой характеристикой метаболических расстройств (Например, гепатоэнцефаломиело патия), но также может наблюдаться у пациентов со спинномозговой нестабильностью, иммунными расстройствами или частично вылеченными воспалительными заболеваниями ЦНС. Сочетания информации о начале и течении симптомов пациента зачастую достаточно для установления вероятно категории заболевания пациента (Рис. 82-3).

Опыт должен раскрыть точный характер симптомов, предпочтительно через описание симптомов, наблюдаемых клиентом. Если пациент демонстрирует только ненормальное поведение дома, клиента нужно попросить заснять поведение для оценки перед следующим посещением клиники. Изменения могут быть замечены в клинической картине пациента или потому что новые симптомы могли образоваться с течением времени, или в случае ухудшения старых симптомов. На примере того же признака, ухудшение является слабостью тазовой конечности пациента, которая по истечение недели прогрессирует в паралич тазовых конечностей. На примере новых признаков, развитие представляет собой слабость тазовой конечности пациента, которая по прошествии 2 недельного периода, развивается в наклон головы.

Анатомическое направление заболеваний отражает как распространяется болезнь, включая в себя остальные части нервной системы. Симптомы отражают логическое развитие или случайное изменение? Логическое развитие наблюдается при нарушениях, в которых симптомы изменяются благодаря прогрессивному вовлечению прилежащих анатомических областей. При улучшении болезни, вовлеченная область должна быть наиболее периферической частью повреждения. Логически прогрессивные заболевания обычно распространяют массовые поражения такие как неоплазмы, абсцессы, гранулёмы и жидкость отёка на протяжении травматического поражения. Логическое улучшение заболевания обычно является результатом масс, которые уменьшаются в размерах, такие как гематома, инфаркты и отеки (Рис. 82-4). Особый вариант логического развития виден при системных дегенерациях (Например, атрофия спинной мускулатуры у Британских спаниелей или мозжечковая абиотрофия). При этих заболеваниях, проблема поражает группы функционально связанных клеток (Например, нижние двигательные нейроны или клетки Пуркинье), которые могут быть широко разбросаны на протяжении нервной системы. Большинство этих заболеваний хронические и клиническая картина представляет собой одно устойчивое ухудшение единого комплекса симптомов (Например, при атрофии спинной мускулатуры пациенты имеют прогрессирующую слабость и атрофию мышц).

При случайном развитии, симптомы не появляются в каком-либо связанном порядке, скорее они появляются в несвязанных частях нервной системы без связи и основания последовательности, по которой они возникли. Это наиболее характерно воспалительным заболеваниям, особенно тем, которые вызваны инфекционными агентами. Эта модель также может быть рассмотрена при некоторых токсических, питательных и метаболических расстройствах, а также при метастатических неоплазмах (Рис.82-5). При некоторых болезнях симптомы могут распространяться с начала клинического направления. При таких болезнях, имеется широко распространенное симметричное участие нервной системы с ранних стадий заболевания. Эта модель сходна с таковой при системных нарушениях. Распространение симптомов характерно для метаболических, токсичных, питательных и дегенеративных расстройств (Рис.82-6).

Следует спросить об ухудшающих факторах. Симптомы ухудшились при тренировке, волнении или стрессе, так как они у пациента с нарколепсией, миастенией и/или сердечным обмороком? Приступы конвульсий встречались прежде всего в течение сна, которые более характеризуют настоящую эпилепсию? Симптомы ухудшились при принятии пищи, как правило, определенных метаболических расстройств? Словом, каждая часть истории указывает что симптомы зависят от определённого события? Если так, какой тип заболевания вероятно ухудшился из-за этого события.

Обработка информации. После того, как вся информация собрана, терапевт должен преобразовать её и быть в состоянии повторить кому-либо другому так, чтобы было понятно. Если возможно объяснить историю кому-нибудь еще, он или она, вероятно, поймут это ясно и сможет использовать чтобы поставить диагноз. График время/симптом, основанный на истории, может быть использован для определения основных заболеваний, которые могут быть вызваны симптомами пациента. Каждая категория основных заболеваний стремится иметь историческую модель, которая верно работает для патологического процесса через видоспецифические этиологические направления, например, воспаления имеют определенные модели, будь это ИКП (энцефалит у кошек) или гранулематозный менингоэнцефалит у собак (Рис.82-7).

3. Категории заболеваний

Токсические повреждения. Воздействие вредных химикатов может привести к клиническим расстройствам нервной системы. Воздействие из окружающей среды (Например, свинец, ртуть, органофосфаты) наиболее распространено, но микроорганизмы внутри пациента могут также производить токсины (Например, столбняк или ботулизм). Токсины могут поражать нервную систему посредством нейронального дыхания или аксонного транспорта, посредством ухудшения высвобождения нейротрансмиттеров, или посредством имитации активности нейротрансмиттеров. Токсическое воздействие поражающее нейротрансмиттеры часто обратимо, если воздействие токсина заканчивается. Токсическое воздействие, которое ухудшает нейрональное дыхание или аксонный транспорт могут быть необратимыми или привести к смерти каждого нейрона или аксона. Симптомы токсических повреждений обычно острые в начале и распространяются с момента начала. Анатомическое участие может быть ограничено функциональной системой ( столбняк = тормозящие интернейроны) или морфологической областью ( свинцовое отравление = головной мозг). Пациенты с токсическими повреждениями обычно начинают выздоравливать вскоре после прекращения воздействия токсина или успешного удаления токсина из организма (Например, с хелатами при свинцовом отравлении). Словом, большинство токсических заболеваний монофазные, если правильно диагностированы и вылечены (Острое начало, быстрая стабилизация, потом улучшение и восстановление).

Метаболические и пищевые травмы. Метаболические и пищевые повреждения возникают, когда нервная система либо лишена основного фактора для выживания или подвергается токсичным побочным продуктам метаболизма, которые остаются в теле владельца, повреждая другую систему органов. Дефицитное состояние может быть из-за недостатка питательных веществ в диете (Например, недостаток тиамина), как наследственный дефицит фермента (Например, лизосомальные болезни накопления), или неспособность пациента поддерживать достаточное поступление питательных веществ (Например, гипогликемия из-за избытка инсулина). Метаболические токсические состояния обычно отражают повреждение одной из систем органов ответственных за выведение токсических побочных продуктов метаболизма из большого круга кровообращения (например, почки или печень). Клиническое начало метаболических энцефалопатий различно. Острое начало симптомов бывает редко и обычно наблюдается при дефицитах субстрата (Например, гипогликемия). Подострое клиническое начало встречается наиболее распространено у пациентов метаболическими и пищевыми нарушениями, и хроническое начало относительно не распространено. Все метаболические и пищевые заболевания стремятся распространиться вначале вместе с широко распространенным симметричным участием нервной системы на ранних стадиях болезни. Большинство этих болезней растут и ослабевают, хотя некоторые пациенты с ферментной недостаточностью хронически прогрессирующие симптомы.

Травма. Травматические повреждения нервной системы в основном имеют острое клиническое начало. Травма вызывает местный отёк, потерю кровоснабжения, гипоксию и некроз. Когда вторичные системы стабилизированы, нервная система начинает восстанавливать себя. Тяжесть первичного повреждения и наличие или отсутствие здесь остаточного давления от начального процесса (Например, грыжа межпозвоночного диска) определяющего успешность лечения. Если лечение имеет место, то симптомы травматического повреждения нервной системы, как правило, очаговые и улучшаются в соответствии с логической моделью выздоровления. Если нестабильность связана с повреждением (Например, со спинальным переломом или позвоночной нестабильностью), симптомы могут расти и ослабевать. Если лечение безуспешно, пациент имеет острое начало, но потом стационарное клиническое направление.

Сосудистые повреждения. Сосудистые повреждения нервной системы могут возникнуть из-за потери кровоснабжения (ишемия/инфаркт) или из-за кровоизлияния в нервную ткань. В большинстве случаев, начальный процесс очаговый независимо от типа. Это возможно при заболеваниях кровеносной системы, имеющих многоочаговость и распространенные кровоизлияния с последующим многоочаговым началом. Начало почти всегда острое с логическим движением, а потом с улучшением очаговых симптомов. Пациенты с сосудистыми повреждениями обычно выздоравливают после однофазной болезни. Реже (Например, в случаях заболеваний кровеносной системы) симптомы могут быть прогрессивными.

Пороки развития и аномалии. Пороки развития и аномалии могут вызывать дисфункцию нервной системы по одному из двух путей, которые имеют различное клиническое направление. Если порок развития или аномалия находится в веществе самой нервной системы (Например, врожденная сирингомиелия или спинальный дизрафизм), обычно клинические признаки видны при рождении и имеется не сильное развитие заболевания. Заметным исключением является гидроцефалия, которая часто прогрессирует. Если порок развития находится в тканях, которые поддерживают нервную систему (Например, череп или позвоночник), аномалия может не вызывать симптомы до последней стадии в течение жизни животного, если вообще вызывает (Например, врожденное недоразвитие половины позвонка, затылочная дисплазия). Эта последняя стадия наблюдается потому что, в большинстве случаев, симптом является результатом сдавливания нервной ткани. Давление образовывается в течение месяцев или лет, зачастую являясь результатом совместной нестабильности. Несмотря на начальную стадию пороков развития и аномалий, симптом обычно логически развивается и отражает местное повреждение.

Опухоли. Опухоли обычно продуцируют симптомы как результат давления или замещения паренхимы нервной ткани пролифирирующей неопластической тканью. Нервная система может также страдать от сосудистого компромисса (ишемии), кровотечения, отёка и воспаления вокруг расположения опухоли. Эти вторичные изменения часто возникают как большинство первичных симптомов. В норме при опухолях ЦНС симптомы подострые или хронические вначале с логическим развитием местных признаков. Метастазы могут иметь случайное развитие и быть более быстрыми в начале. Пациенты с вторичными случаями (Например, ишемия) могут также иметь острые обострения большинства хронических состояний.

Воспаления. Воспаления могут быть или очаговыми или рассеянными. Очаговые воспаления менее распространены в НС и могут отражать очаговый абсцесс или солитарную гранулёму. Абсцесс головного мозга, который является область некроза и гноения, который часто встречается в ответ на бактериальную инфекцию, это относительно не распространено среди кошек и собак. Клинические признаки отражают быстрое увеличение поврежденных масс, продуцируемое воспалительным процессом и сопутствующее отёку тканей. Симптомы типично острые или подострые вначале с логическим развитием местных признаков. Если пациент получал неполноценную терапию, признаки могут расти и убывать быстрее чем прогрессировать. Солитарные гранулёмы, которые представляют собой скопление воспалительных клеток, приобщены к фиброзной реакции, также наблюдаются в НС редко. Обычно они являются результатом попытки тела удалить или нейтрализовать некоторые хронические раздражители (Например, грибок, простейшее, инородное тело или паразит). Преобладающий тип клеток виден в гранулёме как реакция хронического состояния процесса, а также распознавания агента. В зависимости от этиологии, гранулемы могут быть очаговыми (солитарными), как это происходит с инородным телом, или многоочаговыми (рассеянными), как это имеет место при инфекции. Гранулёмы имею тенденцию быть медленнее в начале и развиваться как абсцессы, они обычно подострые или хронические. Очаговые гранулёмы логически развиваются в большинстве случаев, представляя собой местное расширение масс.

Рассеянные воспаления могут являться результатом инфекций вызывающих иммунные заболевания или причина может быть неизвестна. Во всех случаях широко распространено проникновение воспалительных клеток в нервную систему, тип которые определяется специфической этиологией. Отёк смежных тканей как вторичная реакция на побочные продукты воспаления и сосудистый компромисс часто отмечаются в склонности к первичному воспалению. Рассеянные воспаления являются причиной широко распространённого отказа нервной системы. Клиническое начало при воспалениях обычно подострое, хотя они также могут начинаться остро или хронически, в зависимости от специфики причины. Типично, направление случайного развития, хотя в некоторых случаях, симптомы могут расти и уменьшаться. У некоторых пациентов (Например, собак с гранулематозным менингоэнцефалитом) первичные симптомы могут проявиться очагово, затем дополнительно проявиться гранулёмы и истинная рассеянность природы заболевания становится очевидной.

4. Неврологическое обследование

Ключ к локализации повреждений в ЦНС тщательно исполняется неврологическим обследованием. Обследование должно состоять из наблюдения за животным, надзора за его аллюром, осторожной пальпации на ненормальный мышечный тонус или массы, проведения тестов на рефлексы и реакцию у пациента и, наконец, истолковать информацию для того, чтобы ответить на серию вопросов о пациенте. Проще говоря, вопросы: Есть ли у пациента заболевание нервной системы? Если так, вовлечены одна или несколько частей нервной системы? Если только одна часть, то какая? Цели неврологического обследования, прежде всего, подтвердить наличие неврологического заболевания и определить его местоположение внутри нервной системы.

Неврологическое исследование не может быть понято без, хотя бы, некоторых знаний нейроанатомии. Морфологически нервная система может быть подразделена двумя путями: по функциональным группам и по анатомическим областям. Функциональные системы состоят из клеток и их процессов, связанных специфической функцией, например, двигательная система, система восприятия боли (ноцицептивная), система сознания (ретикулярная активирующая система) и вестибулярная система (специальная проприоцептивная) система. Все функциональные системы проходят через много различных анатомических областей, но не все анатомические области содержат клетки каждой функциональной области. Например, возьмем мозг, который не содержит клеток непроизвольной проприоцептивной системы, поэтому мозговые заболевания редко вызывают атаксию. Мозжечок не содержит волокон двигательной системы, поэтому мозжечковые болезни не вызывают слабости. Очаговые анатомические области это маленькие секции нервной системы (такие как мозговой ствол, головной мозг и мозжечок), которые организованы по определенным функциям или рефлексам, уникальным для данной области. Например, головной мозг связан с памятью, высшей нервной деятельностью и зрением. Мозговой ствол соединен с вегетативными функциями тела (Например, частота сердечных сокращений и дыхание). Каждая очаговая анатомическая область содержит волокна и клетки одной или нескольких функциональных систем.

Главные функциональные системы это произвольные, двигательные, ноцицептивные, проприоцептивные (непроизвольно = мышечное растяжение, произвольно = совместное восприятие и положение, специально = равновесие и ориентация на силу тяжести) и автономная система. Главными анатомическими областями являются большой мозг (включая промежуточный мозг), мозжечок, мозговой ствол (включая средний мозг, мост и продолговатый мозг), спинной мозг и периферическую нервную систему. Когда анатомические области с их уникальными особенностями и с функциональными системами объединены, их следует различать следующим образом: большой мозг = произвольность, сознательная двигательная регуляция, локализация боли, совместное восприятие, зрение, обучаемость, поведение и некоторые ответы черепных нервов; мозжечок = восприятие сокращения мышц, равновесие и нормальная координация движений; мозговой ствол = произвольность, постуральная двигательная регуляция, распознавание боли, совместное восприятие, восприятие сокращения мышц, равновесие, автономные системы, рефлексы черепных нервов и вегетативные функции; спинной мозг = двигательная регуляция, осознание боли, восприятие сокращения мышц, равновесие (краниальный шейный узел), автономная система и рефлексы спинного мозга; периферическая нервная система (ПНС) связана с двигательной регуляцией, распознаванием боли, восприятием мышечных сокращений, автономическими системами и рефлексами. Эти комбинации дают краткую сумму клинических признаков ожидаемых при повреждении любой частной анатомической области (Таблица 82-2). Неврологическое исследование позволяет клиницисту протестировать различные функциональные системы и местные рефлексы и локализовать процесс заболевания.

Таблица 82-2. Совокупность симптомов с повреждениями в анатомических областях

Неврологическое исследование позволяет ввести в курс дела логическим, методическим и последовательным образом. Это важно для развития специфической последовательности и следования ей всех пациентов. Начать с обычного и продвинуться к специфичному, минуя болезненные части неврологического обследования до конца. Помните, все реакции и ответы требуют два чувствительных подхода и один двигательный выход. Клиницисты часто считают, что ненормальность отражается поражением на двигательной стороне рефлекторной дуги, когда обратное истинно. Классический пример -- подавленные коленный рефлексы, наблюдающиеся у более 50% собак, включая старых собак с дегенеративной миелопатией. Эти собаки обычно проявляют наличие скрещенных мышц разгибателей при обследовании. Скрещенные экстензоры подтверждают, что двигательные пути рефлекторной дуги целы. Подавленные сухожильные рефлексы у этих пациентов являются результатом повреждения дорсальных нервных корешков.

Все ненормальные результаты должны быть внесены в список когда обследование проведено. Наилучший путь сделать это -- использовать стандартную форму неврологического обследования, или копирование текста, или самостоятельно разработанную форму (Рис.82-8). Когда обследование выполнено, надо попробовать связать записанные результаты с повреждением, ограниченным одним центром внутри нервной системы. Если все симптомы могут объясняться одним повреждением, причиной вероятно является очаговое заболевание такое как инфаркт или новообразование. Если все симптомы не могут идентифицироваться с одним повреждением, пациент вероятно имеет рассеянное заболевание такое как воспаление или дегенерация. В таком случае, неврологическое обследование также помогает определить этиологию проблемы.

Рисунок 82-8. Форма неврологической консультации

Нормальные результаты неврологического исследования могут быть также важны как и ненормальные для достижения локализации. Возьмем, например, тетрапаретическую собаку, у которой единственными результатами неврологического исследования были слабость и усиленные конечностные рефлексы всех четырёх конечностей. Повреждение вовлекает оба полушария головного мозга, мозговой ствол или краниальный шейный спинной мозг, которое может привести к слабости. Однако, повреждения большого мозга и мозгового ствола могут быть причиной дополнительных симптомов, таких как изменения психического равновесия или функции черепных нервов. Это отсутствие таких дефицитов позволяет обследующему определить местоположения данного повреждения пациента в шейном спинном мозге. Вторичные цели достигаются выполнением неврологического исследования, включающего определение степени участия нервной системы, руководство, когда выбраны диагностические критерии и ассистирование в постановке прогноза.

Инструменты, требующиеся для выполнения неврологического исследования, простые и недорогие. Они включают в себя: инструмент для удара по сухожилиям, такой как рефлекторный молоток или бандажные ножницы, сильный источник света, пара гемостатов и английская булавка. Вместе с этими инструментами, клиницист должен быть способен выполнить полное неврологическое обследование (Рис.82-9).

5. Техника обследования

В практике неврологическое обследование делят на шесть частей: Общие наблюдения, аллюр и позиция, тест на постуральную реакцию, обследование черепных нервов, обследование рефлекса спинного мозга и оценка восприятия боли. Общие наблюдения, походка и позиция и тест на постуральную реакцию дают общую оценку функциональных систем. Обследование черепных нервов первоочередно тестирует частные анатомические области, тогда как обследование рефлекса спинного мозга и оценка восприятия боли тестируют вместе функциональные системы и частные анатомические области.

6. Общие наблюдения

Общие наблюдения включают: психический статус, положение головы, движения головой и склонность кружиться. Животное должно быть осмотрено на расстоянии прежде чем положить его на исследовательский стол или обрабатывать (Таблица 82-3).

Таблица 82-3. Общие наблюдения

Психический статус. Проявляет пациент тревогу, боится неожиданностей или ориентируется в пространстве (исследование психического статуса)? Исследование психического статуса оценивает в первую очередь большой мозг и мозговой ствол, хотя равновесно-мозжечковая система также частично оценивается. Нормальные животные тревожатся и остерегаются их неожиданностей. Пациенты с заболеваниями, которые поражают или мозговой ствол или большой мозг могут иметь расстройства сознания. Травма рострального мозгового ствола может повредить ретикулярную активирующую систему (РАС), часть мозга, которая контролирует степень осознанности и регулирует циклы сна/бодрствования. Повреждения РАС снижают уровень осознанности, которые зависят от тяжести потери сознания, могут быть классифицированы как депрессия, оцепенение или кома. РАС регулирует сознание с помощью модулирования мозговой активности. Таким образом, заболевания большого мозга могут снижать степень осознанности. Для создания уменьшившегося уровня осознанности, повреждения большого мозга должны задействовать обычно оба полушария головного мозга и быть быстрыми в начале. Примерами заболеваний, которые способны поразить большой мозг таким образом включают в себя метаболические заболевания (Например, гепатоэнцефалопатия, гипогликемия) плюс воспалительные заболевания (например, энцефалит). Некоторые пациенты с заболеваниями большого мозга вместо сниженного уровня осознанности имеют гипертревожное состояние (бред) или обратный цикл сна/бодрствования.

Кроме того, большой мозг является центром высшей нервной деятельности, такой как память или обучаемость. Повреждения большого мозга могут изменять ёмкость сознания, называемой как деменция. Пораженные животные имеют потери самосознания: они могут бесцельно бродить, прижиматься головой или проявлять несоответствующее поведение. Любое повреждение большого мозга способно вызывать нарушение содержания сознания. С потерей равновесия достигается глубокая дезориентация, пациенты с равновесно-мозжечковыми заболеваниями могут проявлять ненормальное психическое состояние. Это не истинная аномалия психического равновесия, но может казаться такой клиенту. Истинные расстройства сознания всегда свидетельствуют о мозговой дисфункции.

Положение головы. Имеет пациент нормальное положение головы и шеи или имеет наклон головы или другие аномалии (равновесно-мозжечковое обследование)? У нормальных пациентов, голова параллельна земле и шея прямая. У пациентов с вестибулярными расстройствами голова обычно наклонена (обычно в направлении стороны поражения) (Рис.82-10). У этих пациентов имеется кривошея (наклоненная шея). Пациенты с повреждениями шейного спинного мозга могут также иметь кривошею, но без связи с наклоном головы при повреждении вестибулярного центра. В состоянии пациент поднимать голову? Если нет, обследующий должен заподозрить слабость шеи. Неспособность поднимать голову была замечена у кошек с гипокалимической полимиопатией, собак с затылочной дисплазией, ботулизме, недоразвитии шейных позвонков и дефиците тиамина у кошек. Ключ к оценке заболеваний положения головы -- искать изменения конечностей или дефицит черепных нервов, который сопровождается центральным местоположением повреждения.

Движения головы. Голова координируется в первую очередь мозжечком с небольшим введением вестибулярной системы. Расстройства движений головы типично проявляются как тремор головы, который подразумевает повреждение мозжечка (или повреждение ножки мозжечка). Такой тремор обычно преувеличен когда животное пытается сделать целеустремленные движения, такие как поедание пищи и питье (целевой тремор).

Кружение. Пациент ходит по прямой линии или стремится к кружиться? Если пациент кружится, это всегда то же направление? Многие пациенты с повреждениями мозга стремятся кружиться. Само присутствие кружение не определяет местоположение повреждения в специфической области мозга, но обычно пациент кружится в направлении стороны поражения. Пациенты с повреждениями вестибулярной системы обычно имеют сопутствующие наклоны головы и также более вероятно кружатся в одном направлении. Пациенты с повреждениями большого мозга реже имеют наклоны головы и могут крутиться в обоих направлениях (бесцельно блуждать) (Рис.82-11).

7. Аллюр и позиция

У пациента нормальная постановка конечностей и аллюр (проприоцептивное обследование и обследование двигательной системы)? Нормальное положение животного: его грудные конечности почти на ширине плеч и его тазовые конечности чуть больше ширины таза. Пальмарная сторона грудных конечностей и плантарная сторона тазовых конечностей связаны с землей. Пациенты могут вставать в ненормальную позицию по причине слабости, потери равновесия или боли. Животные с поражениями осознания проприоцептивной системы стоят 'на костяшках', при этом дорсальная сторона лап соединяется с землёй. Хождение на костяшках было замечено при повреждениях ПНС, спинного мозга, мозгового ствола и головного мозга. У пациентов с дефицитом черепных нервов, хождение на костяшках является сильным доказательством расстройства мозга. Животные с специальной проприоцептивной (равновесно-мозжечковой) дисфункцией стремятся иметь позу с широким основанием. Кроме остальных аномалий, найденных при неврологическом обследовании, нет достаточных доказательств для главного определения проблемы пациента. Поднятие и проведение конечности является общим признаком боли. Если боль неврального происхождения, это обычно значит что повреждение в периферических нервах, нервных корешках или оболочках мозга.

Нормальный животный аллюр должен быть плавным и хорошо скоординирован. Движение требует функционирования почти всех частей нервной системы. Потеря координации (атаксия) стремится показать нерегулярную длину шага или нерегулярные движения конечностей. Посмотрите внимательно на ненормальный износ когтей животного, который может свидетельствовать о нарушении движения не наблюдаемом в ходе обследования. Следить за аллюром в месте с хорошей опорой, такой как короткая обрезанная трава или ковролин. Если шаги или препятствия доступны, заставьте пациента поднять и спуститься с них, это увеличивает требования к нервной системе, позволяет определить едва уловимые аномалии.

Охарактеризовать аномалии возможно в аллюре с пораженными конечностями. Когда наблюдаете за аллюром, попробуйте сортировать степень дисфункции в каждой лапе так, чтобы улучшение или ухудшение состояния могли быть посчитаны в последующих обследованиях. Атаксия (как бессознательный проприоцептивный симптом) может проявляться как покачивание, повороты, переходы конечностей, шарканье лапами и т. д. Атаксия была замечена при повреждениях мозжечка, мозгового ствола или ПНС (спинных нервов или VIII черепного нерва). Повреждения большого мозга реже вызывают атаксию. Слабость характеризуется спотыканием, падением, легкой походкой и неспособностью определить и поддерживать активность. Слабость может быть вызвана повреждением большого мозга, мозгового моста, спинного мозга и периферических спинных нервов. Повреждения черепных нервов и мозжечка не приводят к слабости конечностей.

В дополнение к аллюру, нужно наблюдать за тонусом мышц. Спастичность (как увеличение мышечного тонуса) может нарушать аллюр, делая его негибким и порывистым. Спастичность была замечена при повреждениях большого мозга, мозгового ствола и спинного мозга. Спастичность указывает на повреждение верхних двигательных нейронов (ВДН), соединенных с центральным (ЦНС) нарушением. Дисметрия как аномалия длины шага, при которой движения конечности или расширены в длину (гиперметрия) или укорочены (гипометрия). Дисметрия была замечена при повреждениях мозжечка, мозгового ствола, спинного мозга, периферических спинных нервов и VIII черепного нерва.

После оценки аллюра обследующий должен оценить поведенческие и постуральные реакции (ПхП реакции). Эти реакции проверяют проприоцептивные волокна периферических нервов, спинного мозга, мозгового ствола, большого мозга, мозжечка и внутреннего уха. Эти реакции испытывают длинные моторные пути верхних двигательных нейронов и их соединения с нижними двигательными нейронами (НДН).

Техника ставит каждую часть конечности пациента в ненормальное положение чтобы посмотреть вернет ли пациент конечность в нормальную позицию или заставит пациента нести больший вес на конечности, чем в норме и посмотреть может ли конечность до сих пор использоваться нормально. Эти реакции являются хорошим сортировочным инструментом для определения поражения НС, но не особенно ценно в точной локализации травмы. Однако, знание в каких конечностях аномалия вместе с типом аномалии может дать ключ к локализации повреждения. Повреждения головного мозга снижают ПхП реакции. Клинический дефицит нормально заметен в обоих грудных и тазовых конечностях на противоположных стороне пораженного полушария (контрлатерально). При повреждениях мозгового ствола, реакции также снижены или отсутствуют и клинические признаки обычно двусторонние, но более тяжелые с той стороны тела, которая соответствует стороне повреждения мозгового ствола (ипсилатерально). При нарушениях мозжечка, ПхП реакции обычно до сих пор присутствуют, но атаксичны. При периферических вестибулярных повреждениях, ПхП реакции сохраняются, но пациент стремится опереться, упасть и кататься на пораженной стороне, когда выполняет маневры. При нарушениях спинного мозга и периферических спинномозговых нервов, ПхП реакции стремятся к снижению или отсутствию на стороне травмы НС.

Определение проприоцептивного местоположения. В этом тесте конечность ненормально отведена или приведена или лапы поставлены на костяшки (Рис.82-12). Если ПхП реакции не тронуты, пациент бойко и гладко выносит лапу в нормальное спокойное положение.

Полупрыгание/Полустояние/Полухождение. В этом тесте конечности пациента с одной стороны держатся в руках над землей, в то время как пациент пытается пойти в сторону на остальных двух ногах (Рис.82-13). Это отличный тест на силу. Нормальное животное не имеет проблем с поддержанием себя во время теста. Слабые животные прогибаются и/или падают на аномальную сторону. Этот тест также превосходен для определения едва заметных асимметрий, не выявленных при осмотре аллюра.

Хождение на лапах. В этом тесте сначала грудные, а потом и тазовые конечности пациента берутся в руки над землей, в то время как пациент ходит вперед и назад на двух несущих конечностях (Рис. 82-14). Нормальное животное не имеет проблем с поддержанием себя во время теста. Как правило, конечности двигаются симметрично. Животные стремятся ходить вперед лучше на грудных конечностях и насколько различия между способностью ходить вперед и способностью ходить назад менее значительны, чем между правыми и левыми конечностями. Этот тест хорош для определения едва уловимых дефицитов конечности, не замеченных в течение оценки аллюра.

Подпрыгивание. В этом тесте клиницист держит все конечности собаки за исключением одной, заставляя пациента прыгать на одной несущей ноге (Рис.82-15). Пациент должен нести настолько большой вес насколько возможно, чтобы быть протестированным. Этот тест идеален для определения едва уловимых потерей силы, а также определить лево-правую асимметрию между парными конечностями.

Дополнительные ПхП реакции. Здесь включается постуральная упорная реакция разгибателей, реакция выпрямления (которая тестирует специальную проприоцепцию), реакция визуального размещения, реакция тактильного размещения и реакция тонуса шеи. Каждый тест оценивает схожие пути, хотя любой индивидуальный тест может оцениваться одной долей нервной системы более полно нежели другими. Эти тесты хорошо характеризуются как стандартные неврологические тесты. У большинства пациентов, 2-3 таких теста успешны. Будьте уверены чтобы записать какие тесты выполнялись и аномалии нашлись, таким образом чтобы на будущем обследовании повторить некоторые тесты для сравнения.

8. Обследование черепных нервов

В течение установленного обследования черепных нервов вы должны оценить функции со II по X пары черепных нервов, и XII пару черепных нервов. I и IX черепные нервы трудно протестировать как часть обычного обследования. В норме, за исключением синдрома Хорнера, дефицит черепных нервов указывает на повреждение выше большого затылочного отверстия. Дефицит черепных нервов в совокупности с признаками конечностей обычно успешно подтверждают повреждения мозга. В большинстве случаев, аномалии черепных нервов обеспечивают достаточно точную локализацию заболевания.

Анатомический обзор

Животные имею 12 пар черепных нервов (ЧН), две из которых берут начало в головном мозге (включая промежуточный мозг). Девять пар берут начало из мозгового ствола и одна пара берет начало одинаково из спинного мозга и мозгового ствола. Все ЧН выходят через отверстие в черепе, поэтому классифицируются как черепные нервы.

Обонятельный нерв (ЧН 1) берет начало в головном мозге, чувствительный и обеспечивает обоняние. Этот нерв трудно протестировать и клинические болезни обоняния реже распознаются в ветеринарной практике.

Зрительный нерв (ЧН 2) также начинается в головном мозге (промежуточном мозге), чувствительный и связан со зрением и восприятием света. Этот нерв тестируется с использованием ответа на угрозу, который проверяет зрение наблюдением за размером зрачка и через световой рефлекс зрачка , который проверяет приспособление зрачка к свету.

III черепной нерв (глазодвигательный) берет начало из мозгового ствола ( среднего мозга) и обеспечивает двигательную иннервацию глазного яблока. Он имеет парасимпатическую часть, которая сужает зрачок в ответ на свет (аккомодация зрачка) и соматическую часть, которая двигает глазное яблоко посредством внешних глазных мышц. Также немного иннервирует периорбитальные мышцы так, что повреждение III ЧН может вызвать птоз ( опущение верхнего века); III ЧН испытывается световым рефлексом зрачка путем наблюдения за размером зрачка и симметричностью путем наблюдения глазной подвижности (глазо-вестибулярные рефлексы).

IV черепной нерв (блоковый) берет начало в мозговом стволе (среднем мозге) и обеспечивает двигательную иннервацию глазного яблока. Он двигает глазное яблоко через внешние глазные мышцы. IV ЧН тестируется наблюдением за положением глаза и глазной подвижности (глазо-вестибулярные рефлексы).

V Черепной нерв (тройничный) является одновременно и двигательным и чувствительным. Он берет начало в мозговом стволе (задний мозг) и обеспечивает болевую и проприоцептивную информацию из головы также, как и двигательную иннервацию жевательных мышц. Чувствительная (ноцицептивная) информация обеспечивается противоположными мозговыми полушариями через таламус и образуется в ответ на избегание боли. Этот нерв испытывается роговым рефлексом, рефлексом века, рефлексом оттягивателя глаза, оценкой тонуса челюсти и вредной стимуляцией лица.

VI черепной нерв (отводящий) берет начало в мозговом стволе (продолговатом мозге) и обеспечивает двигательную иннервацию глазного яблока. Он двигает глазное яблоко через внешние глазные мышцы и мышцу оттягиватель глаза. Этот нерв испытывается наблюдением за положением глаза, рефлексом оттягивателя глаза и наблюдением глазной подвижности (глазовестибулярные рефлексы).

VII черепной нерв (лицевой) берет своё начало в мозговом стволе (продолговатом мозге) и обеспечивает одновременно двигательную и чувствительную функции. Он двигательный для мимических мышц, слёзных и слюнных желез. Он чувствительный (вкусовой) для ростральной трети языка. Этот нерв испытывается наблюдением за лицевой симметрией и вековым и роговым рефлексом и контролем за выделением слёз. Тестирование языка непродуманное и вероятно стимулирует ноцицепторы языка (V ЧН) в дополнение к VII ЧН.

VIII черепной нерв (преддверно-улитковый) берет свое начало в мозговом стволе (продолговатом мозге) и является чувствительным. Этот нерв отвечает за слух, изменения положения относительно силы тяжести, обнаружение угловых (вращательных) движений и регуляцию тонуса внешних мышц глаза. Он испытывается наблюдением за подвижностью внешних мышц глаза, положением головы, аллюром, равновесием и глазо-вестибулярными рефлексами и электрическими испытаниями слуха.

IX черепной нерв (языкоглоточный) берет своё начало в каудальном мозговом стволе (продолговатом мозге). Он обеспечивает чувствительную иннервацию (вкусовую) каудальной 2/3 языка, чувствительность глотки и двигательную иннервацию глотки, нёба, гортани и некоторых слюнных желез. Этот нерв испытывается наблюдением за рвотным рефлексом и глотательными движениями. При легкой седации, движения нёба и черпаловидного хряща при дыхании могут быть замечены.

Х черепной нерв (блуждающий) берёт своё начало в мозговом стволе (продолговатом мозге) и имеет преимущественно автономную и немного соматическую двигательные функции. Он регулирует желудочно-кишечную активность, имеет регуляторные функции над сердцем, обеспечивает двигательную функцию при глотании ( вместе с IX ЧН) и регулирует подвижность пищевода. Он испытывается наблюдением за рвотным рефлексом и глотательным режимом.

XI черепной нерв (добавочный) берёт свое начало в каудальном мозговом стволе (продолговатом мозге) и краниальном шейном спинном мозге. Он связан с двигательной иннервацией поднимателей плеча и, в меньшей степени, головы. Этот нерв трудно протестировать без электромиографии.

XII черепной нерв (подъязычный) берет своё начало из мозгового ствола (продолговатого мозга) и отвечает за двигательную иннервацию языка. Этот нерв может быть испытан косвенно наблюдая за произвольными движениями языка и атрофией. Точный тест требует электромиографии.

В отличие от спинных нервов, некоторые черепные нервы полностью чувствительные и другие полностью двигательные, поэтому испытание рефлексов черепных нервов тестирует более одного черепного нерва (Например, вековой рефлекс испытывает черепные нервы V (чувствительный) и VII (двигательный)). При большинстве спинных рефлексов, однако, один спинной рефлекс испытывает один периферический нерв (Например, коленный рефлекс испытывает бедренный нерв (одновременно двигательный и чувствительный)). Дополнительно, многие рефлексы черепных нервов мозгового ствола модулируются большим мозгом. Следовательно, тестирование рефлексов черепных нервов обычно испытывает два периферических черепных нерва: один двигательный и один чувствительный, центральную связь (обычно в мозговом стволе) и высший регуляторный центр (обычно в большом мозге).

Тестирование функции черепных нервов

Ответ на угрозу. Ответ на угрозу тестирует II (чувствительный) и VII (двигательный) черепные нервы и их центральные связи в мозговом стволе и большом мозге (Рис.82-16). Выполняют тест, совершая угрожающее движение по отношению к животному. Нормальным ответом является избегающее поведение, например, моргание на стороне находящейся под угрозой или поворот головы в сторону от угрожающего движения. Ослабление или потеря ответа на угрозу в норме указывает на повреждение одного из следующих участков: сетчатки (ипсилатерально), зрительного нерва (ипсилатерально), глазного тракта (контрлатерально), большого мозга (контрлатерально), мозгового ствола (ипсилатерально) или лицевого нерва (ипсилатерально). Некоторые животные с мозжечковой патологией могут также иметь ипсилатеральное отсутствие ответа на угрозу.

Ложноположительные ответы на угрозу также могут иметь место. Наиболее распространены случаи с ложноположительными ответами при создании воздушных потоков угрожающими руками, которые затем вызывают роговичный рефлекс. Поскольку зрение ответственно за нормальное сознание, ответ на угрозу часто отсутствует или ослаблен у животных с пониженным уровнем сознательности, даже когда зрительные пути анатомически нетронуты.