Болезни нервной системы

Очаговые воспаления

Абсцесс головного мозга. Абсцессы головного мозга - очаговые воспаления гноя в ЦНС с неуклонной прогрессирующим массовым поражением. Они относительно не распространены у собак и кошек.

Симптомы у пациентов с абсцессами головного мозга, как правило, начинаются подостро. Признаки обычно очаговые по природе и относящиеся к части(-ям) вовлеченной нервной системы. Зачастую предшествует история инфекции внутреннего уха, респираторной или оральной. Абсцессы головного мозга обычно неуклонно прогрессируют пока не будут вылечены.

Анализ ЦСЖ и улучшенное изображение - это испытание выбора для диагноза абсцесс головного мозга. Наиболее распространенным результатом ЦСЖ является повышенное количество БКК, обычно ПМЯ, с фагоцитируемыми организмами в БКК. Культуры ЦСЖ могут быть положительными, и окрашивание по Граму может показать организм в ЦСЖ. Белок ЦСЖ повышается с очаговой выработкой глобулина. Если абсцесс экстрадуральный, ЦСЖ нормальная. Методы улучшения изображения (компьютерная томография/МРТ) точно локализуют абсцесс. Абсцесс может иметь сходство с геморрагией или некоторыми опухолями, и анализ ЦСЖ объединяется с улучшенным изображением необходимым для окончательного установления диагноза.

Абсцессы, локализующиеся в мозговом стволе, почти всегда появляются с помощью постоянного расширения в отличие от таковых с гематогенным происхождением, которые часто являются многочисленными и встречаются в любой части головного мозга. Большинство абсцессов мозгового ствола являются мозжечково-мостовыми по расположению и появляются из-за отогенных инфекций. Они обычно односторонние, но если ушная инфекция двусторонняя, такими же могут быть абсцессы. Абсцессы - большие гнойные очаги, с некрозом и отеком смежной нервной ткани, способствующей размеру поражения. Некроз смежно ткани при абсцессе является распространенным. Образование грыжи мозжечка часто наблюдается как терминальное событие у пациентов с безуспешным лечением абсцессов головного мозга.

Терапия. Антибиотики - основа терапии. Лекарство следует выбрать на основе его способности проникать через ГЭБ и в его наличии как парентеральных, так и оральных форм. Окраска по Граму используется для того, чтобы выбрать соответствующий препарат. Если организмы не видны, используются антибиотики широкого спектра. Предпочтительно выбрать бактерицидный препарат, нежели бактериостатический препарат. При инфекциях ЦНС, уровень используемых антибиотиков часто выше, чем при остальных инфекциях. У мелких животных хирургический дренаж становится выполнимым как методы местного улучшения, но отличительной чертой терапии остаются антибиотики. Некоторые упоминания говорят что один болюс стероидов следует дать перед терапией антибиотиками.

Хотя, многие воспаления связанны с абсцессами головного мозга, долговременное использование стероидов является противопоказанием. Стероиды не только ослабляют иммунную системы пациента, но и нормализуют ГЭБ, следовательно уменьшает способность антибиотиков просачиваться в ЦНС. Нестероидные противовоспалительные препараты (например, аспирин) могут быть полезны в этих случаях. Кроме того, надлежащая жидкостная терапия и поддерживающее питание являются необходимыми.

В большинстве случаев абсцесса головного мозга, прогноз, по-видимому, могила. Это может быть, потому что запоздалый диагноз, невозможность хирургически дренировать абсцесс или другой, неопределенный фактор(ы).

33. Очаговые заболевания с медленным началом

Основным примером очаговых расстройств головного мозга, которые хронические в их течении, являются опухоли головного мозга. Некоторые гранулемы могут быть медленными в их прогрессии, но большинство заболеваний становятся многоочаговыми к тому времени, когда они точно классифицируются как хронические.

34. Опухолевые заболевания

Опухоли головного мозга создают симптомы, когда пролиферирующие опухолевые ткани сдавливают и/или заменяют нормальную нервную паренхиму. Это приводит к постепенному прогрессированию очаговых неврологических ухудшений, которые клинически прогрессивны. Опухолевое расширение может вторично повредить сосуды, снабжающие смежную нервную ткань, приводящее к сосудистому компромиссу (ишемии) или кровотечению. Эти вторичные сосудистые повреждения могут проявляться остро. Другие распространенные вторичные изменения включают отёк и воспаление вокруг местонахождения опухоли, и желудочковую закупорку с вторичной гидроцефалией. Вторичные изменения часто создают как много симптомов, так и, прежде всего, саму опухоль. У пациентов с метастатическими неоплазмами симптомы могут быть многоочаговыми, поскольку опухоли могут возникать многократно, отделяя в тоже время местоположение каждого или с течением времени. Эти метастатические местоположения обычно на периферии артериального кровоснабжения области мозга, часто обозначается как зона водораздела. Большинство опухолей растут медленно, прогрессия симптомов обычно постепенная. При метастатических опухолях, симптомы гораздо менее предсказуемы. Первичные опухоли головного мозга типично солитарные. Главное исключение из правил - это появление менингиом у кошек, при которых многочисленные опухоли указываются в 1/3 случаев. Вторичные опухоли могут быть солитарными или многочисленными.

Клиническая картина. Опухоли наиболее распространённо встречаются у животных среднего и старшего возраста. Симптомы типично отражают местоположение опухоли. Признаки у пациентов с опухолями головного мозга часто отвечают на стероиды, но, в противном случае, постоянно прогрессируют без соответствующей терапии. У некоторых пациентов, первым симптомом является потеря зрения.

Припадки в числе наиболее распространенных описанных первых признаков у пациентов с церебральными неоплазмами. Более 50% пациентов с церебральными неоплазмами имеют припадки как первый симптом. Животные с опухолями головного мозга могут иметь эндокринные симптомы, такие как полидипсия или полиурия, атрофия половых желез, необъяснимое ожирение или ненормальный волосяной покров, особенно при неоплазмах гипофиза.

Наиболее распространенные ранние признаки у пациентов с неоплазмами мозгового ствола - вестибулярные признаки, которые обычно острые в начале. Как правило, пациенты с экстрамедуллярными опухолями (например, менингиома) выживают дольше, чем пациенты с интрамедуллярными (например, астроцитома) или метастатическими опухолями (например, гемангиосаркома). При экстрамедуллярных неоплазмах, недостаточность черепных нервов часто главный ранний признак. При массовых поражениях мозжечково-мостового угла, вы можете наблюдать парадоксальный вестибулярный синдром. При парадоксальном вестибулярном синдроме пациент наклоняет голову и/или кружится от стороны повреждения.

Неожиданная смерть от респираторного паралича может встречаться у пациентов с неоплазмами мозгового ствола, обычно как результат образования грыжи мозга.

Тремор, атаксия и вестибулярные симптомы являются отличительным признаком мозжечковых неоплазм (Таблица 82-7).

Диагностический подход. История симптомов ЦНС в среднем и старшем возрасте может вызвать подозрение на неоплазму собаки. Припадки, при отсутствии других симптомов, у любого животного старше семилетнего возраста следует поместить неоплазму на лист различий. Прогрессирующее, очаговое повреждение ЦНС - первичный ключ к присутствию опухоли головного мозга у многих других пациентов. Подтверждение диагноза опирается на лабораторные тесты.

Все пациенты, подозреваемые на опухоль головного мозга, должны быть тщательно просмотрены на первичные опухоли в других органах. Сфера действия метастатических неоплазм увеличивается в ветеринарной медицине, особенно у пациентов с системными вылеченными неоплазмами. Исторически, сфера действия метастаз ЦНС была рассмотрена меньше, чем первичной неоплазии в ЦНС. Тем не менее, недавние сообщения о человеческих пациентах говорят, что сфера действия метастаз сейчас больше, чем таковая у первичной неоплазии. На протяжении 35-летнего периода, оканчивающегося в 1986, 71% патологически подтвержденных внутричерепных неоплазм, диагностированных Государственным Университетским Колледжом ветеринарной медицины Огайо, были преимущественно опухолями ЦНС. С 1986, такие цифры были почти изменены, 55% патологически подтвержденных внутричерепных опухолей были метастатическими по происхождению. Сейчас появление метастатических опухолей встречается около 20-30% у человеческих пациентов с системными неоплазмами. Наиболее распространенным участком для таких метастаз является головной мозг как и у ветеринарных пациентов, так и у человеческих. Причины этих измененных первичных заболеваний и метастатических внутричерепных опухолей могут быть отнесены к нескольким факторам. Во-первых, улучшающая химиотерапия приводит к длительной выживаемости пациента. Чем дольше выживает пациент, тем больше возможность опухоли внедриться в ЦНС. ЦНС становится «безопасной гаванью» для метастаз. Таким образом, парадоксально, барьер, который был ответственен за низкую инцидентность метастаз ЦНС, может сейчас считаться причиной увеличения таких случаев. Этот фактор может быть особенно важен при лимфоретикулярных неоплазмах, т.к. лимфоциты могут пересекать ГЭБ. Вторая причина увеличившихся случаев метастаза - улучшенные возможности современной диагностики. Метастазы в ЦНС сейчас находят раньше начала клинических симптомов. Третьей причиной может быть увеличившаяся осведомленность врачей о том, что метастаз ЦНС может быть основным источником клинических симптомов у некоторых пациентов с системным неопластическим процессом. Первоначально многие животные с массовыми повреждениями ЦНС никогда не обследовались на альтернирующую первичную опухоль. Многие из этих случаев могли быть неправильно диагностированы как первичные опухоли, когда на самом деле неоплазма была метастатической. Аккуратная предсмертная или посмертная рентгеноскопия пациентов с массовыми повреждениями ЦНС может выявить первичную опухоль в другом органе. То же исследование может выявить признаки метастаза у первичной опухоли.

Таблица 82-7. Неоплазмы ЦНС у кошек и собак.

Пункция ЦСЖ. Большинство пациентов с мозговыми опухолями будут иметь ненормальную ЦСЖ (табл. 82-8). Классические описанные изменения в ЦСЖ у пациентов с мозговыми опухолями - это повышения давления и альбумина, с нормальным количеством белых кровяных телец. Такая комбинация встречается у менее 50% пациентов с внутричерепными неоплазмами. Значительное число пациентов имеют форму воспалительного отклика ЦСЖ, характеризующуюся слабым или сильным повышением белых кровяных телец. Менингиома и опухоли сосудистого сплетения наиболее вероятно вызывают изменения у белых кровяных телец, включая нейтрофилию и повышение белых кровяных телец в лимфоме (лимфоциты и макрофаги).

Повышенное давление ЦСЖ наблюдается у большинства пациентов с интрамедуллярными опухолями. Эстрамедуллярные опухоли могут производить небольшие изменения в давлении ЦСЖ до последних стадий болезни. В общем, опухоли задней черепной ямки влияют на внутричерепное давление меньше, чем опухоли средней и краниальной ямки. Повышенный белок ЦСЖ обычно наблюдается при интрамедуллярных опухолях, особенно при опухолях сосудистого сплетения или лимфоме ЦНС. При экстрамедуллярных неоплазмах, может быть небольшое или вообще никакого повышения белка. На электрофорезе, повышен прежде всего должен быть альбумин (см. таблицу 82-8).

Электроэнцефалография (ЭЭГ). ЭЭГ помогает подтвердить наличие локализированного процесса у около двух третей пациентов с опухолями мозга. При церебральных неоплазмах она может выявить свидетельство развития у пациента припадкового расстройства и выявить свидетельство эффектов противосудорожной терапии. Не было найдено ни одной патогномичной картины ЭЭГ для любого типа или местоположения опухоли. Большинство животных с мозговыми опухолями имеют медленно-волновую активность, которая наблюдается на ЭЭГ. Наблюдают асимметричные амплитуды и частоты, но эти изменения не определяют вид или местоположение опухоли. ЭЭГ менее полезна, чем диагностические технологии визуализации, которые позволяют терапевтическим решениям основываться на результатах теста.

Офтальмический осмотр. Некоторые пациенты с повышенным внутричерепным давлением имеют отек глазного нерва, видимый при исследовании глазного дна. Отек глазного нерва не подтверждает диагноз неоплазии, так как воспалительные болезни, такие как гранулематозный менингоэнцефалит, могут произвести такие же изменения. Отек глазного нерва предупреждает врача, что сбор ЦСЖ ставит увеличенный риск мозгового грыжеобразования. В редких случаях инфильтрация опухоли на глазной нерв может быть выявлена на офтальмическом осмотре.

Таблица 82-8. Изменения СМЖ при мозговых опухолях у собак.

Визуализационные технологии. Простые снимки мозга обычно нормальны, кроме случаев костных опухолей или менингиомы. Ангиография не проводится рутинно для ветеринарных пациентов, но может быть полезна.

Компьютеризированная аксиальная томография и магнитно-резонансная томография, особенно скомбинированные с контрастированием - доказанные диагностические методы при массовых повреждениях ЦНС. Эти тесты идентифицируют местоположение масс, выявляют включение ГЭБ, определяют вероятность биопсии, также определяют правильный выбор хирургического подхода. Последовательная (непрерывная) визуализация определяет скорость роста опухоли и эффективность терапии. Использование стероиды перед визуализацей может увеличить шанс ложно-положительного результата, так как стабилизирует ГЭБ. Низкодифференцированные глиомы часто не поддаются контрастированию. Ультразвуковая эхография использовалась, чтобы локализовать опухоли во время продецуры биопсии.

Терапевтический подход. Существует два компонента для успешного лечения пациентов с мозговыми опухолями. Первый - облегчение клинических симптомов при помощи паллиативной терапии. Не очень вероятно, что клиент будет выносить время и расходы, требующиеся для окончательной терапии. Второй - окончательная терапия, направленная на удаление или разрушение самой неоплазмы.

Паллиативная терапия обычно состоит из администрирования глюкокортикостероидов и антиконвульсантов, если необходимо. Кортикостероиды уменьшают проницаемость капилляров. Стероиды уменьшают транспортировку крови к опухоли до 29% в течение 6 часов после администрирования. Далее они уменьшают объем крови опухоли до 21% в течение 24 часов. Эти изменения приведут к уменьшенному внутричерепному давлению, уменьшению отека мозга, ослаблению клинических симптомов. Вторая форма паллиативной терапии -противосудорожная терапия для пациентов со вторичной эпилепсией. Такие пациенты хуже откликаются на противосудорожную терапию.

Первичная терапия, направленная на саму неоплазму, может состоять из хирургического удаления, радиационной терапии, химиотерапии, а также комбинации одного и более способов терапии. Хирургическое удаление неглубоких опухолевых образований (напр. менингиом) стало заметно успешным. Бессимптомное выживание от 18 месяцев до 2 лет без дополнительной терапии наблюдалось у многих пациентов. Пациенты с костными опухолями могут благоприятно откликнуться на декомпрессию, следующую из радиационной терапии области опухоли. Если опухоль доброкачественная, хирургическое вырезание также может быть целебным. С улучшенными технологиями хирургическое вырезание более глубоких экстрамедуллярных опухолей (напр. менингиом) вокруг мозгового ствола может начать практиковаться. В настоящий момент у таких пациентов практикуется хирургическая декомпрессия, но излечения нетипичны. Пациенты с хирургически удаленными опухолями могут также пройти химио- или радиотерапию, чтобы отложить возвращение опухоли. Аналогично,циторедукция интрамедуллярных опухолей было успешно у некоторых пациентов.

Если опухоль поверхностная, нужно провести биопсию, даже если рост не выглядит подлежащим хирургическому удалению. Мегавольтная или ортовольтная радиация без хирургического вмешательства увеличила выживание и качество жизни в некоторых отчетах. Многие пациенты, проходящие лучевую терапию, останутся зависимыми от стероидов и противосудорожных, но средняя длительность выживания драматически выше у пациентов, которые не облучались. Несмотря на эти отчеты, трудно предоставить клиенту точную информацию, касающуюся возможного отклика на терапию без биопсии.

Химиотерапия мозговых опухолей не должна проводиться без диагноза ткани. Если у пациента метастатическая болезнь или первичная лимфома ЦНС, химиотерапия может быть результативной. Если опухоль глиальная или менингиальная по происхождение, химиотерапия менее полезна. Цитозин-арабинозид или бихлорэтилнитроурея (БХНУ)/ломустин - наиболее широко используемые препараты при химиотерапии мозговых опухолей. Они выбираются из-за способности пересекать ВВВ, а также из-за цитопатических эффектов.

35. Диссеминированные болезни

Диссеминированные болезни - состояния, поражающие множественные части ЦНС одновременно. Диффузные расстройства - подгруппа, широко распространенная и с симметричными эффектами. Часто эти состояния ограничены одной обширной анатомической областью (напр. мозг) или функциональной системой (напр. мозжечковые абиотрофии). В отличие от диффузных расстройств, существуют мультифокальные болезни, при которых присутствует множество мелких повреждений внутри нервной системы. Прототипным мультифокальным расстройством является энцефалит.

36. Диссеминированные болезни с быстрым возникновением

Эти состояния по этиологии являются токсическими, метаболическими и пищевыми. Я включаю конгенитальные аномалии в эту группу, потому что при большинстве из них признаки начинаются вскоре после рождения без какого-либо продромального периода нормального состояния. Воспалительные расстройства могут возникать быстро и включены в дифференциальный диагноз данной группы; однако им более свойственно подострое возникновение.

Церебральные метаболические функции включают анаболические и катаболические процессы, активный транспорт молекул и ионов, поддержку мембранных потенциалов и передачу информации. Церебральные потребности в энергии самые высокие изо всех тканей организма. Эти потребности удовлетворяются гидролизом высокоэнергетических фосфатных связей, особенно АТФ, которые зависят от окислительного фосфорилирования. Первичное топливо для церебрального метаболизма - глюкоза. Церебральные метаболические системы имеют ограниченную возможность утилизировать гликоген и кетокислоты. Метаболиты, производимые церебральным метаболизмом, включают биосинтетических нейротрансмиттерных предшественников (напр. КоА), а также самих нейротрансмиттеров (напр. ацетилхолин, аспартат, глутамат и ГАМК). Нормальная нейронная активность ЦНС полагается на стабильную внеклеточную среду, которая предоставляет постоянный запас необходимых топливных субстратов, контролируется с уважением к осмотическому, кислотному и ионическому балансу, и в безопасности от потенциальных токсинов. У нормальных животных ВВВ и церебральная циркуляция поддерживают требующуюся среду. Многие не неврологические болезни поражают биохимический состав самой крови. Вдобавок, критические питательные вещества могут быть истощены (гипоксия, гипогликемия), гомеостатические процессы могут быть переполнены (гипернатриемия), могут циркулировать эндогенные токсины (уремия или гепатоэнцефалопатия), экзогенные нейротоксины могут быть проглочены (напр. отравление этиленгликолем или интоксикация свинцом), или может быть нарушена церебральная перфузия (остановка сердца, синдром повышенной вязкости, полицитемия). Эти изменения могут нарушить нейронную метаболическую активность, приводя к клинически выявляемым неврологическим ненормальностям. Дисфункция может представлять собой внутриклеточную биохимическую альтерацию, при которой вся физиологическая активность клетки изменяется, или изменяется поведение специфической нейронной системы. При большинстве метаболических энцефалопатий энергетический обмен в мозге нормальный. К дисфункции приводит измененный ионный баланс, измененный мембранный заряд, изм. нейротрансмиссия, изм. уровни нейротрансмиттеров. Анатомически и клинически симптомы двухсторонние и диффузные. Некоторые нейронные популяции имеют разницу в чувствительности к метаболическим болезням, феномен, относимый к выборочной уязвимости. Например, при дефиците тиамина существует разница в чувствительности разных областей ЦНС, самый чувствительный - мозг (кора и базальный ганглий): мозговой ствол второй по чувствительности, и спинной мозг на третьем месте по чувствительности.

При некоторых метаболических болезнях случаются локальные симптомы. Эти локальные ненормальности считаются нестабильными нарушениями, в том смысле, что они часто изменяются с течением времени. Они отражают предыдущие структурные травмы нервной системы, которые были демаскированы метаболическим расстройством. Они могут также отражать выборочную уязвимость, как, например, корковая слепота при гипоксии. Метаболические ненормальности обычно проявляются как церебральная дисфункция. Производимая энцефалопатия - важный и частый знак присутствия первопричиной системной болезни. В некоторых случаях, таких, как гипогликемия, это может быть единственный заметный знак первопричинного расстройства. У большинства пациентов, если первопричинное расстройство излечено, неврологическое функционирование будет полностью восстановлено без остаточных гистологических свидетельств или стойких нейронных травм.

37. Проявления метаболических энцефалопатий

Измененное сознание. Большинство метаболических энцефалопатий изменяют сознание. Дезориентация, бред, притупление болевой чувствительности, ступор или кома могут иметь место.

Глазодвигательные отклики. Световой рефлекс зрачков обычно сохраняется при метаболических заболеваниях, за исключением дефицита тиамина, гипотермии, аноксии, антихолинергической интоксикации. Все эти четыре состояния приводят к расширенным или среднего размера безответным зрачкам. Роговичные и окуловестибулярные рефлексы остаются неповрежденными у большинства пациентов с метаболическими энцефалопатиями. Случайные блуждающие движения глаз наблюдаются у пациентов с метаболическими энцефалопатиями; но у этих пациентов окуловестибулярные рефлексы будут в норме. Нормальные зрачковые рефлексы и подвижность глаз при абнормальном сознании должны подсказать необходимость поиска метаболической энцефалопатии.

Ненормальные двигательные отклики. Многие пациенты с метаболическими аномалиями имеют неспецифические двигательные отклонения, в центре которых - абнормальный тонус: спазмы, окоченение, дрожания, паратония, вялость и припадки. Паратония - колеблющееся сопротивление пассивным движениям. Фокальный миоклонус и фокальный припадок менее типичны и обычно наблюдаются у пациентов, страдающих от гипоксии, гипогликемии, отравления свинцом или уремии. Генерализованный миоклонус наблюдается у щелочных и гипокальцемических пациентов.

Ненормальное дыхание. У мужчин метаболические энцефалопатии почти всегда изменяют дыхательную картину, часто в характерной манере. Эти изменения не регистрировались в ветеринарной медицине. У многих пациентов с метаболическими энцефалопатиями имеют атаксическое дыхание.

Второй метод функционирования - слиться с клеточной мембраной и выпустить ферменты внеклеточно. Расстройства лизосомных хранилищ представляют собой группу наследственных дефектов, которые приводят ненормальной функциональности лизосом. В большинстве таких состояний существует вторичный лизосомный застой с недегенерировавшим материалом. Метаболическая функция клетки подвергается риску из-за лизосомной гипертрофии, которая вытесняет нормальные органеллы и повреждает клеточное дыхание. Растраченный накопленный продукт травмирует клетку. Сфинголипиды, мукополисахариды и гликопротеины составляют массу субстратов, которые аккумулируются. Растянутые клетки - основная клеточная патология. Внутриклеточный запасной материал может быть или не быть выраженным гистологически, в зависимости от его растворимости в растворах, используемых во время гистологической подготовки. Ультраструктурно, материал содержится в мембранно связанных структурах. Патологически, ганглиозидоз и болезнь Баттена характеризуются опухшими, вакуолизированными нейронами, в то время как лейкодистрофии характеризуются демиелинизацией и дегенерацией белого вещества.

Клинически, существуют общие особенности у всей группы. Все эти расстройства редки. Все известные расстройства наследуются аутосомным рецессивным набором, поэтому наиболее вероятно у чистопородных собак, особенно у высокопородных близкородственных линий. В общем, зараженные пациенты нормальны при рождении. Большинство из них не вырастает до нормальных размеров и не развиваются сопутствующе остальным из того же помета. Так же, как и с большинством рецессивных расстройств, обычно один, максимум два детеныша из помета будут заражены. Обычно такие расстройства случаются у известных пород (Табл.82-10). Это всегда прогрессивные заболевания с летальным исходом, которые обычно приводят к смерти в течение 4-6 месяцев с момента появления клинических симптомов. Возраст появления и скорость прогрессирования варьируются, но часто взаимосвязаны. Типично, чем младше животное при появлении симптомов, тем быстрее развивается процесс. Тибетский мастифф - пример породы с появлением симптомов у взрослых. Более чем одна система организма могут быть поражены в таких случаях, диагноз подтверждается биопсией других тканей, помимо нервной. Такие случаи не подлежат терапии, и при утверждении диагноза требуется подтверждение вскрытием трупа. Главное - дать совет собаководу по контролю популяции и генетическому консультированию.

Мозжечковая абиотрофия. Эта группа обычно наследуемых, медленно прогрессирующих, дегенеративных болезней мозжечка была зарегистрирована у многих видов и пород, включая собак (керри-блю-терьеры, шотландские сеттеры, лабрадор-ретриверы, золотые ретриверы, кокер-спаниели, керн-терьеры, немецкие доги, эрдельтерьеры, финские гончие, бернские гончие) и кошки. У большинства животных симптомы начинаются в возрасте 2 и более месяцев. В норме болезнь ограничивается мозжечком, поэтому зараженные животные проявляют только мозжечковые симптомы. Клинические симптомы медленно прогрессирующие, постепенно делают животное нетрудоспособным.

Такое состояние также исключительный диагноз. Все диагностические критерии в норме, включая переменные визуализирующие техники. Для подтверждения диагноза может быть попробована биопсия мозга, если необходим предсмертный диагноз. История болезни - главный инструмент для установления диагноза. Это состояние обычно легко отличить от гипоплазии при вскрытии, така как мозжечковые абиотрофии отражают клеточную дисфункцию и смерть в прежде нормальных тканях. В примерах, когда клинические симптомы возникают при рождении, нейронное истирание началось еще в утробе. Принимается на веру, что существует некоторый метаболический дефект в мозжечковых нейронах, который приводит к их преждевременной дегенерации и смерти. Мозжечковые абиотрофии чисто гомогенные внутри родословной или породы, но между видами и породами могут быть перекрывания и противоречия. Макроскопические повреждения разнообразны, но обычно присутствует минимальное уменьшение размера мозжечка. Микроскопически, присутствует дегенерация/потеря клеток Пуркинье, что приводит к эктопии оставшихся клеток Пуркинье и гранулярных клеток. Симметричная дегенерация экстрапирамидальных нейронов, также представленная в некоторых случаях, следует клиническим характеристикам для каждого состояния. Овальное и мостовидное ядра обычно включены, но хвостатое, скорлупа и черная субстанция также могут быть поражены в некоторых случаях.

Таблица 82-10. Нейронные расстройства

Нейроаксональные дистрофии (НАД). НАД - наследуемые дегенерации ЦНС у кошек и собак. Известные породы, поражаемые НАД, включают ротвейлеров, бордер-колли, джек-рассел-терьеров, чихуахуа, и трехцветных кошек. НАД могут отражать нарушения в аксоном транспорте. Характеризуется вздутием мембраны аксонов, как дистально, так и близко к телу клетки. У большинства пациентов клинические симптомы появляются в раннем возрасте и неуклонно прогрессируют. Основные симптомы мозжечковые, включая дрожание и атаксию. Прогрессирование у ротвейлеров идет медленно (до 6 лет), у остальных быстрее. Вспомогательные диагностические тесты в норме. Подтверждение диагноза требует гистопатологию.

Мозжечковая дегенерация и водянка головного мозга бульмастиффов. У щенков бульмастиффов в Великобритании и США наблюдалась наследственная дегенерация мозжечка и гидроцефалия. Клинические симптомы начинаются на 1-2 месяце жизни и включают изначально атаксию и дрожание. Церебральные симптомы включают зрительную недостаточность, изменения в поведении, депрессию. Большинство диагностических тестов нормальны у таких щенков. Хотя усиленная визуализация позволяет подтверждение гидроцефалии. Не существует успешного лечения, прогноз плохой.

Лейкоэнцефаломиелопатия ротвейлеров. Данная болезнь прогрессивная, наследуемая, дегенерация белого вещества у ротвейлеров. У пораженных пациентов наблюдается симметричная атаксия конечностей и слабость без дефицита черепных нервов. Симптомы обычно начинаются в возрасте 1,5-3,5 лет, и потом медленно прогрессируют. Все диагностические тесты в норме, ни одна терапия не признана эффективной. Патологически, наблюдается генерализованная демиелинизация спинного мозга, мозгового ствола и мозжечка.

Другие дегенерации. Были зарегистрированы вариативные дегенерации, такие, как лейкодистрофия далматинцев, фибриноидная лейкодистрофия лабрадор-ретриверов, демиелинизационная миелопатия карликовых пуделей, спонгиформная дегенерация египетских мау, квадриплегия и амблиопия ирландских сеттеров. Все эти состояния редки и плохо изучены.

38. Воспалительные расстройства

Воспаления нервной системы обычно производят подострые, многоочаговые симптомы. Они могут возникнуть в любом возрасте, но наиболее типичны у молодых животных. Клинические симптомы прогрессируют при отсутствии правильного лечения, и скорость прогрессирования обычно непредсказуема. Случайная прогрессия - один из лучших ключей к тому, что у пациента воспалительный процесс. Воспаления могут возникнуть от инфекционной этиологии или от неинфекционных причин. По сравнению с другими системами организма, воспаление ЦНС довольно нетипично. Самые распространенные причины воспалений ЦНС - вирусы, простейшие и, с увеличивающейся частотой, риккетсия. Многие случаи энцефалита, такие, как риккетсия, сезонны. Большинство инфекций чаще спорадические, нежели эпидемические (в популяции), особенно бактериальные.

Малая частота инфекций ЦНС вытекает больше из лучшей ее защищенности барьерами, нежели из недостатка инфекционных агентов, способных ее атаковать. Кажется, что инфекции ЦНС менее зависят от взаимодействия с организмами с уникальным патогенетическим сродством с ЦНС, нежели от изъянов в нормальных защитных барьерах ЦНС. Инфекции ЦНС обычно вызывают воспалительный отклик. Такие воспаления могут включать саму нервную ткань или поддерживающие структуры нервной системы, например, мозговую оболочку. Воспаления ЦНС характеризуются увеличенным кровотоком, экссудацией жидкостей, миграцией лейкоцитов в пораженную зону, и измененное функционирование ЦНС. В добавление к инфекциям, другими причинами воспалений ЦНС могут быть травмы, некоторые опухоли, также иммунные и идиопатические расстройства.

Воспаления могут быть локализованными и распространенными. Самое типичное фокусное воспаление - абсцесс, локальная область некроза и нагноения, обычно в ответ на бактериальную инфекцию. Клинические симптомы отражают быстро расширяющееся массовое поражение, спровоцированное воспалительным процессом и сопутствующим отеком ткани. Абсцессы быстро возникают и локально прогрессируют, имитируя поведение быстро прогрессирующих опухолей. Еще одна форма локализованного воспаления - гранулема. Гранулемы - накопления воспаленных клеток, перемешанных с фиброзной реакцией. Гранулемы возникают из попыток организма выбросить или безопасно обезвредить некоторых хронических раздражителей (грибы, простейшие, чужеродные тела или паразиты). Основной тип клеток в гранулеме отражает хронический характер, так же как и провоцирующий фактор. В зависимости от этиологии, гранулемы могут быть фокусными (единичными) (т.е. с чужеродным телом) или мультифокальными (т.е. с грибной инфекцией). Гранулемы развиваются медленнее, чем абсцессы, и, в общем, прогрессивны. Распространенные воспаления могут возникнуть в случаях инфекций, часто гематогенных по происхождению, или от иммунных расстройств, или могут возникнуть по неопознанной причине. Существует широко распространенная инфильтрация ЦНС воспаленными клетками, тип которых определяется этиологией. Соседняя ткань опухает, возникают вторичные реакции на продукты воспаления, и сосудистые поступления к соседней ткани нарушаются как результат воспаления. Распространенные воспаления обычно подострые при возникновении. Некоторые распространенные воспаления, особенно некоторые вирусные инфекции, могут быть острыми при воспалении.

Типично используемые термины в данном обсуждении включают менингит, менингизм, миелит, энцефалит, мозговой абсцесс и эпидуральный абсцесс. Менингит - менингиальное воспаление, в то время как менингизм - клиническое проявление боли в менинго-кортикальной области, отмеченное возбуждением, за которым следует депрессия и сопутствующая лихорадка. Менингизм обычно является результатом менингита, но не всегда. Миелит - воспаление спинного мозга, энцефалит относится к воспалению мозга. Если боле чем одна доля ЦНС воспалены, коренные слова комбинируются. Например, воспаление одновременно мозга и спинного мозга называется энцефаломиелит. Мозговой абсцесс - локальная аккумуляция гноя в паренхиме мозга. Большинство мозговых абсцессов оказываются ассоциированы с контактирующими инфекциями, такими как внутренний отит, но могут также развиться от гематогенного распространения организмов. Существует ассоциация между септической эмболизацией и формированием мозговых абсцессов, предполагая необходимость ишемической травмы для проникновения инфекции. Мозговые абсцессы нетипичны у кошек и собак. Эпидуральные абсцессы развиваются вне паренхимы нервной системы по соседству с твердой мозговой оболочкой. Позвоночные эпидуральные абсцессы более типичны, нежели черепные эпидуральные, из-за большей возможности наличия пространства в позвоночном канале.

Местоположение инфекции в нервной системе определяется взаимодействием таких факторов, как этиологический фактор, его входной путь в ЦНС, и характер иммунной реакции на инфекцию. Чтобы получить вход в ЦНС, организм должен сначала колонизировать хозяина, пересечь барьер слизистой мембраны и избежать защиты организма хозяина. Возраст пациента, величина тела и его вирулентность - все здесь играет роль. Самые типичные инфекционные пути включают гематогенное распространение через системную циркуляцию; направленное внедрение; контактирующее или параменингиальное распространение; и вход через нервный корешок.

В большинстве случаев, если инфекция способна поселиться в ЦНС, это означает, что один из защитных барьеров был разрушен. Главный барьер к гематогенному входу - ГЭБ, который обеспечивает анатомический и физиологический барьер между системной циркуляцией и паренхимой ЦНС. Для возникновения гематогенной инфекции, организм должен пересечь данный барьер. При вирусных инфекциях такое случается, когда инфицированные лейкоциты транспортируются через ГЭБ. При бактериальных инфекциях успешное инфицирование подразумевает, что барьер был разрушен. Барьеры для прямых, контактных и параменингеальных инфекций включают мозговую оболочку, позвоночник и череп. Прямое вторжение микроорганизмов подразумевает предшествующую травму, которая обеспечила доступ через защитные мембраны. У кошек и собак транснейронное распространение организмов встречается редко. Организмы, которые могут использовать этот маршрут - вирус бешенства, собственный герпес, и листериоз. Структуры, защищающие ЦНС, могут увеличить урон, как только обнаружат инфекцию. Мозговая оболочка и костные вдавленности черепа и позвоночника могут поймать продукты воспаления, создавая локальные абсцессы. ВВВ может ограничить доступ фагоцитов, антител и антибиотиков, тем самым задерживая попытки контролировать инфекцию.

Сам организм (инфицирующий) играет роль в проявлении клинических признаков. Факторы организма включают: производит ли он токсины (Clostridium botulinum) или васкулит (напр.Rickettsia rickettsii), нейротрофичен ли он (напр. бешенство). Многие бактерии производят токсины. Эти токсины могут нанести ЦНС больше повреждений, нежели сам организм, приводя к серьезным повреждениям даже при наличии слабо выраженной инфекции. Риккетсия производит васкулит внутри ЦНС, что может привести к инфаркту ЦНС и молниеносному возникновению новых симптомов. Если организм цитопатический, будет наблюдаться фактическое разрушение нервных элементов, производимое самим организмом (напр. энцефалит бешенства).

Локальное накопление лейкоцитов может провоцировать заметные массовые повреждения. Это приводит к отложению фибрина, тромбозу вен и артриту - все это осложняет энцефалит. Васкулит может также возникнуть в результате дегенерации лейкоцитов. Эти измененные лейкоциты выделяют токсины, которые вызывают сужение кровеносных сосудов, локальную ишемию и опухание ткани. Отек мозга, по видимости, вызывается свободными ненасыщенными жирными кислотами, найденными в мембранах нейтрофилов (полиморфонуклеарных лейкоцитов). Во время менингита наблюдается заметное сопротивление оттоку спинномозговой жидкости через грануляции паутинной оболочки. Это может быть из-за гранулоцитов, закрывающих каналы оттока для ЦСЖ. Данному сопротивлению сопутствует повышение давления ЦСЖ, его можно уменьшить использованием адренокортикостероидов. Сопротивление оттоку сохраняется вплоть до 2 недель после того, как ЦСЖ становится стерильной.

Защиты ЦНС против инфекций включают цельный анатомический барьер между ЦНС и остальным телом, адекватный кровоток, здоровая иммунная система, и, в конце концов, предельно хорошее здоровье. Локальные иммунные защиты в самой нервной системе в основном неспособны в одиночку отбросить большинство инфекций. Даже в ЦСЖ у пациентов с менингитом концентрация иммуноглобулинов и комплемента относительно низкая. Такой недостаток иммунной защиты в ЦНС является важной причиной неэффективности защитных барьеров ЦНС против инкапсулированных организмов.

Большинство фагоцитов, представленных в воспалениях ЦНС, имеют плазматическое происхождение. Лейкоциты появляются как результат хемотаксического компонента комплемента (С5а). Пик воспалительного отклика происходит около 72 часов после начала инфицирования. Хотя имеет место локальное производство антител в ЦСЖ, они производятся кровепроизводными плазматическими клетками, которые мигрируют в ЦНС. Также существует пассивное движение антител в СМЖ из крови, которое происходит на низких вплоть до нулевого уровня при условии нормального ГЭБ.

Клинические черты воспаления ЦНС. Многие пациенты с инфекциями ЦНС также системно больны. Лихорадка типична, обычно как результат экзогенных и эндогенных пирогенов. Пациенты с дрожанием или припадками могут быть гипертермичны от напряжения. У многих пациентов есть офтальмические симптомы, такие как ринит, хориоидит, увеит и васкулит сосудов сетчатки. Могут быть отклонения сердечного темпа и ритма, как результат либо повышенного внутричерепного давления, либо прямого включения мозгового ствола. Может также быть прямая травма миокарда как результат острых повреждений ЦНС, с некрозом миокарда и смертью. При запущенной болезни, с тяжелым отеком мозга или массовым эффектом, может наблюдаться мозговое грыжеобразование с острой дыхательной недостаточностью.

Специфические признаки инфекции ЦНС прежде всего зависят от ее местоположения. Знаки менингеального включения включают боль и лихорадку. Признаки паренхимального включения отражают потерю функционирования ЦНС. Существует большая разница в клинических проявлениях пациента с менингитом (боль и лихорадка), менингоэнцефалитом (боль, лихорадка, дисфункция ЦНС), и только энцефалитом (дисфункция ЦНС).

Воспаления стараются охватить множественные доли ЦНС одновременно. Даже если история предполагает изначально фокусную болезнь ЦНС, аккуратное нейрологическое исследование выявит дополнительные включенные части ЦНС у большинства пациентов.

Энцефалит и/или менингит должны подозреваться у любого пациента с прогрессирующей дисфункцией ЦНС без локализующих признаков. Наличие лихорадки, рвоты, светобоязни, затылочного окоченения и нарушенного умственного состояния подтверждают данный диагноз.

Лечение инфекций ЦНС имеет 2 компонента: 1) лечение специфического причинного агента; 2) поддерживающий уход и предупреждение смертельных осложнений, таких, как отек мозга.

Антимикробная терапия. Выбирая специальный антимикробный агент, необходимо выбрать один, наименее токсичный, наиболее эффективный бактерицидный препарат. Желаемые свойства включают способность справиться с болезненным процессом без травмирования пациента; способность достичь терапевтического уровня в ЦНС; сохранение терапевтического уровня, пока болезнь не излечена (см. табл. 82-11).

Применение препаратов (табл. 82-12 и 82-13). Выходит так, что основная вариативная эффективность подходящего препарата направлена на пик концентрации СМЖ. Если пиковая концентрация СМЖ более чем в 10 раз больше, чем минимальная концентрация бактерицида, лечение будет наблюдаться у более чем 90% пациентов с бактериальным менингитом. Не существует согласия по вопросу продолжительности лечения пациента с менингитом. Я рекомендую 10-14 дней терапии следом за исчезновением признаком.

Таблица 82-11.Антибиотики.

Таблица 82-12. Дозировка препаратов для использования при заболеваниях нервной системы: антибиотики при инфекциях

Таблица 82-13. Дозировка препаратов для использования при заболеваниях нервной системы: противовоспалительные препараты, диуретики и другие.

Поддерживающая терапия. Поддерживающая терапия направлена на лечение или предупреждение отека мозга. Ограничение жидкости используется для предупреждения отека, кроме случаев, если пациент гиповолемический или имеет системные заболевания. Мочегонные препараты или ограниченное использование стероидов могут служить показателем, хуже ли пациенту. Если используются стероиды, оказывается, что дексаметазон более эффективен, чем преднизон в уменьшении эффектов менингита.

Если пациент лихорадочный, рекомендуется использовать антипироген. Если пациент гипертермический из-за треморов и припадков, будет достаточно ванн с холодной водой, пакетами льда или спиртом. Если пациент проявляет припадки, требуются противосудорожные. Лежачие животные должны быть оставлены на водяной кровати, если такая имеется. Частое переворачивание необходимо для предотвращения пролежневых язв и пассивных застойных явлений в легких. Если у пациента изменен психический статус, мочевой пузырь, возможно, должен быть выражен и используются суппозитории для предотвращения запора. У пациентов с менингитом часто развиваются системные осложнения, включающие шок и диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС).

Наиболее распространенные (или значимые) причины энцефалита у кошек включают бешенство, инфекционный перитонит кошек, токсоплазмоз, неоспороз, кошачий вирус иммунодефицита и системные грибковые заболевания. Наиболее распространенные (или значимые) причины энцефалита у собак включают бешенство, гранулематозный менингоэнцефалит (ГМЭ), собачья чума, токсоплазмоз, неоспороз и системные грибковые заболевания.

Диагностические тесты. Анализ ЦСЖ остается диагностическим тестом, выбранным при воспалениях ЦНС. Как правило, количество БКК будет повышено, высокие числа будут наблюдаться при гранулематозных заболеваниях (например, КИП и ГМЭ) и бактериальных менингитах. При системных грибковых, протозойных и паразитических инфекциях эозинофилы могут также присутствовать в ЦСЖ. Бактерии и грибы могут быть идентифицированы при цитологическом исследовании ЦСЖ. Уровни белка ЦСЖ должны быть увеличены с повышенным глобулином. При некоторых вирусных заболеваниях, таких как собачья чума или бешенство, повышение протеина может быть минимальным. Анализ ЦСЖ детально раскрыт в начале главы.

Серологические тесты крови и ЦСЖ могут идентифицировать специфических возбудителей воспаления ЦНС. Основным ограничением серологии является задержка получения результатов теста. Результаты серологии ЦСЖ более надежный показатель вовлечения ЦНС, чем результаты серологии сыворотки.