Болезни нервной системы

Зрачковый световой рефлекс (ЗСР). Этот рефлекс испытывает рефлекторную часть II ЧН и висцеральную (парасимпатическую) функцию III ЧН (Рисю82-17). Выполняется тест с помощью освещения одного глаза источником яркого света. В норме оба зрачка сузятся одинаково и быстро. Сужение зрачка в освещенном глазу называется прямым зрачковым ответом; сужение противоположного зрачка (который был освещен косвенно) называется согласованным ответом. ЗСР ненормален когда один или оба зрачка не в состоянии сузиться. Повреждение зрительного нерва (II ЧН) будет деафферентировать световой рефлекс. При таком повреждении ни один зрачок не сократится когда ненормальный II ЧН освещен, то есть будет потеря прямого зрачкового рефлекса в пораженном глазу и согласованного рефлекса в противоположном глазу. Когда глаз нормальный, следовательно нормальный II ЧН, освещается, оба зрачка сужаются так как двигательная функция свободна.

С эфферентным повреждением (повреждением III ЧН или его ядер в мозговом стволе) пораженный (лишенный нервов) зрачок не сузится не смотря на то, какой из глаз освещен. В этом случае, не пораженный (нормальный) зрачок сузится как любой освещенный глаз. Таким образом, при эфферентном повреждении, когда пораженная сторона освещена, наблюдается отсутствие прямого зрачкового ответа, но нормального согласованного в противоположном глазу. Когда нормальный глаз освещен, наблюдается нормальный прямой ЗСР, но в это же время отсутствует согласованный ЗСР в противоположном (больном) глазу.

Не неврологические случаи аномального ЗСР включают заднюю синехию, атрофию радужки, глаукому и другие офтальмологические заболевания. Следовательно, тщательное глазное обследование необходимо для пациентов с аномальными зрачками. Остальные случаи ненормального ЗСР включают чрезмерный симпатический тонус (волнение), слабый источник света и предшествующее назначение циклоплегических препаратов.

Симметрия зрачков. Если глазодвигательный нерв (парасимпатический) и симпатический нерв к глазу нормальны, то оба зрачка будут одинаковы в размере. Неодинаковые зрачки (анизокория) указывают на возможное повреждение одного из этих двух нервов. Если глазодвигательный нерв ненормален, лишенный нервов зрачок будет больше чем нормальный и ЗСР будет отсутствовать или ослаблен в пораженном глазу. Если симпатический нерв ненормален, пораженный зрачок будет меньше чем нормальный и ЗСР будет закреплен в обоих глазах, но пораженный глаз будет расслабляться более медленно чем нормальный в тёмной комнате (слабая темновая адаптация). Некоторое количество офтальмологических заболеваний -- включая глаукому, воспаление радужки, увеит и синехию -- могут вызвать анизокорию. По этой причине, пациент с анизокорией должен иметь полное офтальмологическое обследование.

Размер зрачка. Размер зрачка определяется количеством окружающего света (II ЧН) и целостностью зрачковых мышц (III ЧН и симпатические нервы). Аномально большие зрачки замечены при волнении (симпатической стимуляции), двустороннем повреждении II ЧН, повреждении III ЧН и/или при потере симпатического тонуса (синдроме Хорнера), избыточном парасимпатическом тонусе и офтальмологических заболеваниях.

Постановка глаза. У нормальных собак и кошек, оба глаза, по-видимому, должны смотреть вперед и в одинаковом направлении. Нормальная расслабленная позиция определяется воздействием большого мозга и VIII ЧН на внешние глазные мышцы через III, IV и VI ЧН (Рис. 82-18). Если один или более черепных нервов не функционирует, отклонение от этой параллельной позиции (страбизм) может быть замечено. Повреждение III ЧН или VIII ЧН могут привести к вентро-латеральному страбисмусу. Повреждение IV ЧН создаст наклон (ротацию) глаза, который может быть замечен только при обследовании сетчатки у собак. Повреждение VI ЧН создаст медиальный страбизм. Если большой мозг поражен, может быть заметное отклонение скорее чем страбизм. В таком случае, оба глаза смотрят в одном направлении, но глядя куда-то в одну сторону. Заметные отклонения не распространены у ветеринарных пациентов, обычно отражаются при остром и сильном поражении большого мозга. Животные с ретробулбарными массами может проявляться страбизм, если массы физически вытесняют глазное яблоко.

Глазная активность (Произвольная и непроизвольная). Произвольные движения глаза начинаются при стимуляции большим мозгом мозговых центров, которые по очереди стимулируют III,IV и VI ЧН. По мере того как пациент осматривает исследовательскую комнату, обследующий должен записать способен ли он повернуть его глаза во всех направлениях. При повреждениях большого мозга, оба глаза вовлечены и имеется тенденция для глаз - смотреть по направлению к стороне больного мозгового полушария (парное отклонение взгляда). При повреждении черепных нервов, участвует только один глаз. Этот глаз стремится к страбисмусу при отдыхе и не имеет способности двигаться.

Клиницисты могут инициировать непроизвольные ритмичные вибрации глаза, известные как нистагм, поворотом головы. Этот манёвр стимулирует VIII ЧН, который при повороте возбуждает III,IV и VI черепные нервы, которые иннервируют внешние глазные мышцы. Этот непроизвольный рефлекс глазного движения известен как «физиологический нистагм» и испытывает окуловестибулярный рефлекс (ОВР, также иногда называемый как «взгляд куклы»). Нормальный пациент будет проявлять ритмические вибрации в обоих глазах: во-первых, глаза будут поворачиваться в сторону от направления движения головы и следовать посредством быстрого (саккадического) движения в направлении движения головы. Нистагм назван в честь направления быстрого (саккадического) компонента, поэтому, при ОВР, нистагм идет в направлении движения головы. Эта медленно-быстрая вибрация продолжается до тех пор, пока голова повернута. Повреждение VIII ЧН или его центральных связей может привести к потере способности инициировать этот физиологический нистагм. При таких вестибулярных поражениях, физиологический нистагм не замечался в каждом глазу, когда голова повернута в сторону аномального VIII ЧН. Повреждение III ЧН или IV могут парализовать глазное яблоко на стороне повреждения. У таких пациентов будет потеря физиологического нистагма в пораженном глазу, несмотря на направление движения головы, но другой (нормальный) глаз будет нормальным.

Патологический нистагм. Нормальные животные, у которых голова неподвижна, не имеют спонтанных нистагмов. Если нистагм присутствует у таких животных, это считается аномальным и относится к патологическому нистагму. Патологический нистагм обычно является результатом дисбаланса препроприоцептивной системы, включающей внутренне ухо, VIII ЧН, мозговой ствол и мозжечок. Повреждение какой-либо из этих четырех структур может являться причиной патологического нистагма. Отметив, направление(я) нистагма, который или не имеет изменений направления, и в каком положении головы нистагм выявляется, обследующий должен зарисовать некоторые выводы о повреждении пациента.

При горизонтальном нистагме, глаза двигаются в плоскостной параллели по отношению к голове животного (глаза двигаются из стороны в сторону). Горизонтальный нистагм наиболее часто встречается у пациентов с периферическими вестибулярными нарушениями. Быстрая составная часть (отклонение) нистагма типично удаленная от больной стороны. При вертикальном нистагме, глаза двигаются в плоскостном перпендикуляре по отношению к голове животного (глаза двигаются вверх и вниз). Этот тип нистагма наиболее часто встречается у пациентов с центральными вестибулярными заболеваниями. При ротационном нистагме, глаза вращаются по часовой стрелке или против часовой стрелки в орбите. Ротационный нистагм имеет составляющие обоих горизонтального и вертикального движений и не локализуется; он может быть замечен при повреждении где угодно в специальной проприоцептивной системе.

Патологический нистагм также классифицируется независимо от того появляется он всё время (постоянный) или может быть выявлен при постановке головы в аномальное положение (позиционный). Постоянный инстагм виден когда голова пациента в покое (не двигается) и в нормальном положении, этот тип нистагма наиболее характеризует периферические вестибулярные заболевания. Нистагм, который отмечается только когда голова пациента в покое, но в ненормальном положении как тогда, когда он поворачивается на его бок или вверх ногами, является позиционным. Позиционный нистагм наиболее характеризует центральную вестибулярную дисфункцию, например, повреждения мозгового ствола и мозжечка, но также замечается в течение компенсаторной фазы периферические вестибулярных заболеваний.

В итоге, патологический нистагм классифицируется независимо от того или он сохраняется, или может восстановиться в течение более 2 недель после начала. Большинство патологических нистагмов являются результатом повреждения периферической вестибулярной системы спонтанно исчезающих в течение 10-14 дней после первичного повреждения. После исчезновения нистагма, он может быть возобновлен только новым повреждением вестибулярной системы. По-видимому, нистагм исчезает из-за компенсации ЦНС исходного повреждения. Немногие пациенты могу компенсировать повреждения мозгового ствола или прогрессирующие повреждения мозжечка, в таких случаях патологический нистагм сохраняется в течение долгого времени.

Симметрия черепных мышц. Поверхностные мышцы головы могут быть разделены на две большие группы. Первой являются мимические мышцы. Эти мышцы иннервируются VII ЧН и включают мышцы век и губ. Вторая группа состоит из жевательных мышц, которые иннервируются V ЧН и включает височные и жевательные мышцы. Паралич лицевых мышц может являться результатом повреждения контрлатерально большого мозга, ипсилатерально мозгового ствола или ипсилатерально VII ЧН. Клинически, свисание губы, отклонение носовой перегородки, увеличение ширины глазной щели (псевдоптоз), и, у некоторых животных замечен истинный птоз (опускание века). Пониженная функция мышц может подтверждаться испытанием лицевых (векового и/или роговичного) рефлексов. Паралич жевательных мышц может быть результатом ипсилатерального повреждения мозгового ствола или периферического V ЧН. Клиническим проявлением является потеря мышечной массы и слабость челюстей, часто сопровождающаяся отвислой челюстью и неспособностью закрыть рот.

9. Лицевые рефлексы

Рефлекс века. Рефлекс испытывает верхнечелюстной отдел V ЧН и его связь через мозговой ствол с VII ЧН. Рефлекс начинается прикосновением к краям век, которое создают моргание глаза (Рисунок 82-19). Нарушение рефлекса, как правило, сопровождается потерей моргания. У некоторых животных с неполным парезом V или VII ЧН, лагофтальм, который является неполным смыканием краев век, может быть замечен.

Роговичный рефлекс. Этот рефлекс испытывает зрительную часть V ЧН и его связь через мозговой ствол с VII ЧН. Рефлекс начинается с легкого прикосновения к роговице, которое создает моргание. Повреждение рефлекса обычно сопровождается потерей моргания. У некоторых животных с неполным парезом V или VII ЧН, лагофтальм, который является неполным смыкание краев век, может быть замечен.

Рефлекс оттягивателя глаза. Этот рефлекс испытывает зрительную часть ЧН и его связь через мозговой ствол с VI ЧН. Этот рефлекс начинается с легкого прикосновения к роговице, которое создает оттягивание глазного яблока в орбиту. Отсутствие рефлекса обычно является результатом неврологической дисфункции. У некоторых животных при потере ретробульбарной жировой ткани, глаз может быть энофтальмичен и неспособен к оттягиванию, у остальных ретробульбарные массы препятствуют ретракции.

Обследование чувствительности морды. Этот тест исследует V ЧН и его мозговые связи. Он выполняется посредством легкой стимуляции слизистой оболочки носа, которая должна вызывать уклончивый ответ такой, как поворот головы. Слизистая оболочка носа наиболее надежный участок для стимуляции, чем губы. Повреждение путей сопровождается отсутствием ответа.

10. Ротовая полость

Рвотный рефлекс. Этот тест испытывает IX и X ЧН и их связи через мозговой ствол. Чтобы дать начало рефлексу, слегка стимулируйте ротоглотку, что должно вызвать глотательный рефлекс. Потеря рефлекса обычно подразумевает дисфункцию мозгового ствола или периферических нервов.

Обследование ротовой полости. Ротовое обследование оценивает язык (XII ЧН) и завершает оценку IX и X ЧН. Смотрите на атрофию языка, которая может быть вызвана повреждением мозгового ствола и ПНС для XII ЧН. Также смотрите на отклонение языка, которое может быть вызвано повреждением большого мозга, а также повреждениями мозгового ствола и ПНС. Обследуйте глотку на наличие паралича мягкого нёба и осмотрите гортань на наличие гортанного паралича. Каждое из этих состояний может быть результатом повреждений мозгового ствола и ПНС.

11. Итог

Большинство рефлексов и ответов черепных нервов оценивают более одного черепного нерва и так же оценивают соединения ЦНС между двумя нервами. Аномалии каждого теста могут отражать повреждение ПНС или ЦНС. В большинстве случаев, повреждение ЦНС для либо мозгового ствола, либо большого мозга могут снизить ответную реакцию рефлекса черепных нервов. Только несколько рефлексов черепных нервов поражаются повреждениями мозжечка. В таблице 82-4 составлен список обсужденных рефлексов черепных нервов, их чувствительные и двигательные нервы, нормальные ответные реакции и такие части ЦНС, которые испытывались каждым.

Когда оценка обследования завершена до этого момента, это может помочь разделить мозг на частные подотделы и рассматривать каждый из них как большую “функциональную” категорию. Большой мозг связан с `мозговыми' функциями, поэтому если он поражен, аномалии обучаемости, поведения и зрения наблюдаются в дополнение к дефицитам черепных нервов. Эти пациенты будут также иметь симптомы конечностей (которые будут обсуждаться). Мозговой ствол связан с “головной” функцией и дополнительно делится на средний мозг, мост и продолговатый мозг. Если средний мозг ненормален, наблюдается аномальная функция глаза. Если мост ненормален, лицо не функционирует должным образом. Если продолговатый мозг ненормален, рот, язык и горло не функционируют нормально. При заболеваниях мозгового ствола, также могут быть нарушения вегетативных функций (например, осознанности, частоты сердечных сокращений и дыхания), также как и симптомы конечностей. В заключение, мозжечок, который связан с координацией движений всего тела. Если он болен, встречается нарушение координации произвольных движений, с сопутствующим тремором головы и тела и атаксия конечностей (Смотрите таблицу 82-2).

Таблица 82-4.Испытания черепных нервов

12. Спинномозговые сегментарные рефлексы

После окончания обследования черепных нервов, обследующий приступает к обследованию спинномозговых рефлексов. Спинномозговые сегментарные рефлексы точно испытывают дуги спинного мозга. Они также косвенно испытывают мозговые центры, которые регулируют спинномозговые рефлексы. Повреждения внутри рефлекторной дуги являются причиной угнетения или полной потери рефлексов. Обнаружения ослабления рефлекса точно определяет местонахождение повреждения тестируемого рефлекса. Так как рефлекторную дугу иногда называют нижним двигательным нейроном (НДН), такое изменение рефлекторной активности называют симптомом НДН или рефлекторным изменением НДН. Если повреждение является краниальным для рефлекторной дуги, оно разъединяет испытуемый рефлекс с мозговой регуляцией или регуляцией верхних двигательных нейронов (ВДН). Эта регуляция стремится к торможению и, таким образом, потеря регуляции ВДН приводит к усилению рефлексов. Так как это усиление отражает повреждение в ЦНС путей ВДН, это называют симптомом ВДН или изменением рефлекса ВДН. Изменения ВДН подтверждают наличие повреждения ЦНС, но не так точно локализует рефлексы НДН. Спинномозговые рефлексы можно разделить на типы, основанные на видах стимуляции требуемой для их выявления или специальных деталей необходимых для их присутствия. Это проприоцептивные рефлексы, ноцицептивные рефлексы и специальные (ослабленные) рефлексы.

13. Проприоцептивные Рефлексы

Те рефлексы, которые начинаются с растягивания сухожилий и мышечных волокон подвержены сильному влиянию ВДН и вероятно, усилены повреждениями ЦНС краниальными по отношению к рефлекторной дуге. Таким образом, болезни головного мозга, особенно большого мозга и мозгового ствола, обычно связаны с изменениями рефлексов ВДН конечностей. Гиперактивные рефлексы должны быть зарегистрированы вместе с ослабленными рефлексами после тестирования проприоцептивных рефлексов. Оценка силы этих рефлексов позволяет проверить состояние пациента. Стандартная оценочная шкала: 0 - отсутствие рефлекса, 1 - ослабленный рефлекс, 2 - нормальный рефлекс, 3 - усиленный рефлекс, 4 - усиленный рефлекс с судорогой. Ослабление рефлекса - наиболее важное изменения для распознавания, так как, оно также указывает на наличие дисфункции нервной системы и точно локализует повреждение. Усиленные проприоцептивные рефлексы - следующее наиболее важное изменение, поскольку они подтверждают наличие дисфункции центральной нервной системы, но единственное повреждение локализуется в области краниальной по отношению к протестированному рефлексу. Нормальные проприоцептивные рефлексы наименее полезны, так как, слабые повреждения каждого НДН или ВДН могут быть не в состоянии изменить рефлексы. Конечно, нормальные рефлексы также наблюдаются у пациентов с нормальной нервной системой. Как часть оценки проприоцептивных рефлексов, мышечный тонус должен быть оценен. Повреждения в рефлекторной дуге (повреждения НДН) способствуют гипотонии конечностей, в то время, как повреждения ВДН способствуют гипертонии или спастичности пораженных конечностей. Проприоцептивные рефлексы и мышечный тонус лучше оценивать у расслабленного животного в лежащем на боку положении.

Рефлексы Грудной Конечности. Рефлексы грудных конечностей суммированы на Рисунке 82-20.

Рефлекс трицепса. Этот рефлекс испытывает лучевой нерв, который идет от сегментов спинного мозга C7-T1(T2). Этот рефлекс выявляется ударом по сухожилию, служащему местом прикрепления трицепса (Рис. 82-21). Нормальным ответом является легкое разгибание конечности в локте. Этот рефлекс зачастую сложен для достижения у нормальных животных и, при его присутствии, сложен для интерпретации.

Рефлекс лучевого разгибателя запястья. Этот рефлекс испытывает лучевой нерв и, таким образом испытывает C7-T1(T2) сегменты спинного мозга. Рефлекс выявляется ударом по мышечному брюшку радиального разгибателя запястья, который приводит к разгибанию запястья. Этот рефлекс легче выявить у многих животных, чем рефлекс трицепса, но он зачастую сложен в интерпретации.

Рефлекс бицепса. Этот рефлекс оценивает кожно-мускульный нерв, который идет от C6-C8 сегментов спинного мозга. Рефлекс выявляется ударом пальца, который располагается на сухожилии, служащем местом прикрепления бицепса (Рис.82-22). Нормальным ответом является легкое сгибание локтя. Этого рефлекса более сложно достичь, чем рефлекс трицепса и также трудно интерпретировать.

Рефлексы Тазовой Конечности. Рефлексы тазовых конечностей суммированы на Рисунке 82-23.

Коленный рефлекс. Этот рефлекс испытывает бедренный нерв, который идет от L4-L6 сегментов спинного мозга. Этот рефлекс выявляется ударом по коленному сухожилию, который вызывает разгибание коленного сустава (Рис.82-24). Этот рефлекс, вероятно, наиболее надежный сухожильный рефлекс в ветеринарной медицине. С этим рефлексом, феноменально известным как ложно локализующий симптом, у пациента возникает паралич седалищного нерва. Функциональная потеря мышц - антагонистов квадрицепса может привести к чрезмерно отрывистому коленному рефлексу, который ложно походит на изменения рефлекса ВДН.

Передний большеберцовый рефлекс. Этот рефлекс испытывает малоберцовую ветвь седалищного нерва, который начинается L6-S1(S2) сегментов спинного мозга. Рефлекс выявляется ударом по брюшку краниальной большеберцовой мышцы (Рис.82-25). Нормальным ответом является сгибание заплюсны. Я не считаю данный рефлекс очень надежным, но он может обычно обнаруживаться у пациента.

Икроножный рефлекс. Этот рефлекс испытывает большеберцовую ветвь седалищного нерва, которая начинается L6-S1(S2) сегментами спинного мозга. Этот рефлекс выявляется ударом по каждому брюшку икроножной мышцы или ее сухожилия прикрепленного только к проксимальному бугру пяточной кости. Ожидаемым нормальным ответом является разгибание заплюсны, однако, по моему опыту, многие пациенты имели взамен сгибание заплюсны. Я не считаю этот рефлекс надежным.

Помните, что все проприоцептивные рефлексы должны быть оценены на усиление рефлекторной активности так же как на снижение рефлекторной активности.

14. Ноцицептивные Рефлексы

Эти рефлексы выявляются ноцицептивной (болевой) стимуляцией, такой как, защемление, давление на пальцы или чистые уколы. Несмотря на использованную стимуляцию, важно осуществить эти рефлексы, только испытывая спинномозговую целостную рефлекторную дугу. Сохранение рефлекса ничего не говорит о здоровье ноцицептивных путей связанных краниально с головным мозгом. Эти рефлексы не имеют значительного влияния ВДН; следовательно, они ненормально усилены у пациентов с повреждениями ВДН. Наиболее значимое изменение наблюдается при потере ноцицептивного рефлекса, которое указывает на повреждение НДН.

Сгибательные Рефлексы. Эти рефлексы выявляются давлением на палец. Нормальным ответом является одергивание конечности от источника раздражения (Рис.82-26). Реакция сгибателя грудной конечности использует все периферические нервы грудной конечности и испытывает C6-T2 сегменты спинного мозга. Рефлекс сгибателя тазовой конечности испытывает в первую очередь седалищный нерв и его ветви. Он испытывает L6-S2 нервные корешки, так как и волокна составляют седалищный нерв. Потеря рефлекса выявляет поражение рефлекторной дуги.

Промежностные Рефлексы. Эти рефлексы выявляются легким покалыванием перианальной области, они испытывают промежностный и срамной нервы, S2-S3 сегменты спинного мозга и «конский хвост» (Рис.82-27). Ожидаемой реакцией является сжатие анального сфинктера и сгибание хвоста. Если подозревается легкая слабость, лучшим путем испытания рефлекса будет являться пальцевое ректальное обследование таким образом, чтобы обследующий мог чувствовать силу стягивания сфинктера.

Панникулярный Рефлекс (Рефлекс подкожной мышцы туловища). Этот рефлекс выявляется стимулированием кожи туловища с помощью иглы или гемостата. Клиницист должен быть способен получить рефлекс на протяжении всей грудной части туловища и краниальной поясничной части туловища. Раздражение передается к ЦНС через дорсальный корешок, который снабжает стимулированный дерматом и краниально связывается в ЦНС синапсами на НДН-ах латерального грудного нерва (C8-T1 сегменты спинного мозга). Этот рефлекс помогает определить местонахождение поперечных повреждений спинного мозга, когда имеет место четкое разграничение между областью отсутствия рефлекса и зоной нормальной рефлекторной активности. Рефлекс также помогает различать повреждения плечевого сплетения (рефлекс должен присутствовать) и повреждения нервных корешков грудной конечности (рефлекс часто отсутствует). У некоторых здоровых животных рефлекс может не присутствовать и, поэтому, это надо интерпретировать осторожно.

15. Специальные (Освобожденные) Рефлексы

Эти рефлексы подавляются ВДН здоровых взрослых животных. Если есть разобщение между рефлекторной дугой и ВДН, эти рефлексы начинают освобождаться и растормаживаться. Способность выявлять эти рефлексы у взрослых животных указывает на потерю ВДН-ми торможения рефлекторной дуги и наличие поражения ЦНС.

Рефлекс Бабински. Этот рефлекс можно выявить только на тазовой конечности. Он выявляется легким поглаживанием по плантарной поверхности заплюсны. У нормальных животных пальцы либо ничего не делают или слегка сжимаются. При наличии заболевания ВДН - пальцы раздвинуты и подняты (сгибание вверх), которое известно как положительный Бабински. Наличие положительного рефлекса Бабински зависит от уровня повреждения путей ВДН к тазовой конечности.

Перекрестный разгибательный рефлекс. Этот рефлекс может наблюдаться на любой конечности и производится во время оценки сгибательного рефлекса. У нормальных животных стимулированная конечность сгибается (нормальный сгибательный рефлекс) и контралатеральная парная конечность не делает ничего. В условиях повреждения ВДН, когда стимулированная конечность сгибается, парная контралатеральная конечность непроизвольно разгибается (Рис. 82-28). Это «перекрестное разгибание» последовательное и является надежным признаком что конечность, которая разогнулась, утратила некоторую или всю ВДН регуляцию. Впрочем, это изменение рефлекса подтверждает наличие поражения ЦНС. Важно, чтобы пациент был внимательно осмотрен в течение испытания сгибательного рефлекса, чтобы произвольные разгибания контралатеральной конечности и /или борьба пациента не были спутаны с истинным перекрестным разгибательным рефлексом (Талица 82-5).

Таблица 82-5.Испытание спинальных рефлексов

16. Ноцицептивная оценка

У животных имеется два вида чувствительных нарушений. Первый это утрата способности воспринимать боль. Слабое нарушение называется гипальгезия или гипестезия, полная потеря известна как анальгезия или анестезия. Второй тип чувствительных нарушений - увеличенная чувствительность или преувеличенная ответная реакция на боль. Гиперестезия относится к увеличенной чувствительности, гиперпатия - это увеличенная ответная реакция на боль. У ветеринарных пациентов невозможно отличить одно от другого.

Сниженное болевое восприятие. Для тестирования на сниженное болевое восприятие достаточная боль должна быть создана для наступления мозгового распознавания и ответной реакции. Это нормально выполняется с помощью сильного давления на палец, ожидаемой ответной реакцией является поворот головы и/или применение голоса. Оценка болевой чувствительности успешна у пациентов с нормальным уровнем сознания, хотя, создание болевого ощущения является одним из методов дифференциации пациентов с оцепенением от пациентов в коме. Эта ноцицептивная оценка испытывает периферические нервы, спинной мозг, мозговой ствол и большой мозг. Мозжечок не вовлечен в ноцицептивные пути. Повреждения периферически нервов являются причиной очаговой потери чувствительности, ограниченной распространением вовлеченных нервов. Повреждения спинного мозга являются причиной двухсторонней, симметричной потери чувствительности, очевидно, каудальной по отношению к уровню повреждения. Повреждения мозгового ствола реже создают обнаруживаемую анальгезию, поскольку поражения мозгового ствола достаточно серьезно поражают ноцицепцию, что может привести к смерти пациента. Повреждения большого мозга создают только гипальгезию. Обнаруживаемые чувствительный недостаточности при большинстве большемозговых поражений являются односторонними и контралатеральными по отношению к больному полушарию. Так как, двухсторонние большемозговые поражения угнетают ноцицепцию, также угнетается сознание.

Увеличенная чувствительность к боли. Испытывается пальцевой обработкой околоспинной области с помощью гемостата или английской булавки, или аналогичным инструментом. Цель - создать узнаваемое раздражение, которое не беспокоит нормального пациента. Повтор раздражения выше и ниже спины, испытывающий область, где пациент проявляет необычную острую ответную реакцию на раздражение (Рис.82-29). Увеличенная ответная реакция нормально указывает на поражение нервного корешка или мозговых оболочек (например, грыжа межпозвоночных дисков или менингит). Этот тест наиболее ценен для локализации повреждений спинного мозга.

Толкование признаков. Начинаем с создания списка аномальных признаков вместе со списком анатомических областей нервной системы. Отметим каждую анатомическую область, где поражение может создавать перечисленные признаки (Рис. 82-30). Затем, задаем несколько вопросов. У пациента есть неврологические заболевания? Если положительный знак после каждого перечисленного признака, ответ на этот вопрос утвердительный. Это заболевание ЦНС или ПНС? Если животное имеет недостаточность черепных нервов, оценка конечностей и психического статуса может быть использована для ответа на этот вопрос. Если недостаточность черепных нервов не имеет прочих признаков, повреждение, вероятно, в ПНС. Если и недостаточность ЧН и конечностные признаки присутствуют, поражение, вероятно, в ЦНС (за исключением периферических вестибулярных поражений, которые могут являться причиной атаксии конечностей). Если заболевание ниже большого затылочного отверстия и присутствуют изменения рефлекса ВДН, повреждение - в ЦНС. Если все спинномозговые рефлексы - НДН-ые, то повреждение, вероятно, в ПНС.

Повреждение выше или ниже большого затылочного отверстия? Если пациент имеет ненормальные рефлексы черепных нервов, исторически установленные припадки, ненормальное положение головы, ненормальную координацию головы или ненормальный уровень сознательности, то повреждение выше большого затылочного отверстия. Если повреждение вовлекает только конечности, то повреждение ниже большого затылочного отверстия. Как только патологический процесс локализован выше или ниже отверстия и в ЦНС или ПНС, должна быть сделана проба для определения местоположения поражения более точного по отношению к специфическим областям головного мозга (например, мозговой ствол).

Некоторые преимущества приобретается благодаря локализации поражения пациента. Сейчас клиницисту известно какая проблема - очаговая или рассеянная. Определение местоположение может исключить некоторые отличия из диагноза. Например, грыжа межпозвоночных дисков может не быть перечислена среди отличий для собак имеющих признаки в соответствии с очаговыми церебральными массами. В заключение, локализация помогает клиницисту в выборе диагностической первой помощи. Определенные диагностические инструменты имеют значение при поражениях в определенных анатомических областях. Например, электроэнцефалограмма, которая в первую очередь полезна для пациентов с церебральными повреждениями. При наличии упорядоченного дифференциального диагноза, можно выбрать диагностические тесты в порядке наилучшей потенциальной пользы для пациента.

Диагностическое тестирование. Возможность диагностирования расстройств головного мозга ярко возросла в последние несколько лет. Не только стандартные диагностические тесты, такие как оценка цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) и электроэнцефалография (ЭЭГ) дающие больше информации, но и улучшенные томографические техники, такие как магнитно-резонансная томография (МРТ), становятся доступнее для ветеринаров и в направленных (специализированных) учреждениях и в общей практике.

Ультрасонография черепного свода является исследованной и биопсия головного мозга являются сейчас общепринятой процедурой. Все из этих улучшений позволяют клиницисту диагностировать заболевания головного мозга с более высокой точностью.

Оценка цереброспинальной жидкости. Цереброспинальная жидкость омывает всю ЦНС, и внутри (желудочки и центральный канал) и снаружи (субарахноидальное пространство). Многие заболевания нервной системы, особенно воспаления и неоплазмы, будут поражать структуру ЦСЖ. Простота отбора проб и ценность информации проведенной оценки занимает ЦСЖ главенствующее положение в диагностике заболеваний ЦНС. Изменения ЦСЖ часто подтверждают наличие структурных патологий, определяют общую природу патологии и иногда определяют специфическую этиологию. Обычный анализ ЦСЖ позволяет клиницисту контролировать эффективность терапии.

Некоторые пациенты имеют ложно-отрицательные результаты ЦСЖ. Болезнь может вовлекать систему желудочков или субарахноидальное пространство из-за клеток, сброшенных в ЦСЖ. Многие расстройства ЦНС, особенно неоплазмы, вовлекают только более глубокую паренхиму. Такие глубоко сидящие процессы могут разрушить гемато-энцефалический барьер (ГЭБ) позволяющий белкам просачиваться без сбрасывания клеток в ЦСЖ. Некоторые не воспалительные заболевания, за исключением неоплазм, могут создавать воспалительные изменения в ЦСЖ. Вместе с воспалениями также существует возможность ошибки, если ЦСЖ не собрана в острую стадию заболевания. Так как воспаления становятся более хроническими, количество и природа клеток сброшенных в ЦСЖ меняется.

Отбор спинномозговой жидкости. ЦСЖ для анализа может быть отобрана из каждой мозжеково-мозговой цистерны или с помощью поясничной пункции. Поясничная область более трудоемка для проникновения, дает меньший объем жидкости и имеет большой риск загрязнения кровью образцов. Мозжечково-мозговые цистерны легче для проникновения и дают больший объем жидкости, обычно с отсутствием загрязнения кровью.

Для отбора ЦСЖ требуется следующее оборудование: малокалибровочная (20 и 22 калибр) спинномозговая игла, контейнер для жидкости и трехходовой запорный кран и манометр, если вы собираетесь мерить давление. Все пациенты должны быть под общей анестезией в течение забора ликвора, чтобы минимизировать потенциальное повреждение из-за движения пациента в течение забора. Осложнения забора ЦСЖ включают анестетические несчастные случаи, повреждение ЦНС спинномозговой иглой и/или образование грыжи головного мозга. Хотя образование грыжи не распространено, обычно они является смертельным. Если возникает давление увеличивающееся в течение забора ЦСЖ, забор следует прекратить и пациента разбудить. Если пациент проявляет опасность возникновения грыжи, то гипервентиляция с кислородом может снизить внутричерепное давление (ВЧД) достаточно для избегания проблем.

Мозжечково-мозговой забор. Перед анестезией шерсть должна быть подстрижена на краниальной части дорсальной поверхности шеи каудально и на задней стороне черепа между ушными раковинами каудально до второго-третьего шейного позвонка. Затем пациент анестезируется и интубируется. Если беспокоитесь о повышенном внутричерепном давлении, пациента следуют подвергнуть гипервентиляции. Как только проанестезировали, пациент помещается в боковое положение и подстриженная область моется щеткой для стерилизации процедуры. Спина пациента располагается параллельно столу, а голова на 90 градусов по отношению к длинной оси тела. Не пережмите шею так как закупорка яремных вен приведет к увеличению ВЧД и повышенной возможности образования грыжи головного мозга.

Ориентирами, используемыми для мозжечково-мозгового забора, являются крылья атланта (C1) и затылочный бугор. Затылочный бугор используется для нахождения средней линии. Сделав натяжение по линии между двумя крыльями атланта, формируется одна полоса и средняя линия или формируются другие. Игла вводится в точку пересечений двух линий. 1,5 футовой иглы достаточно для мозжечково-мозгового забора и собак и кошек. Наклон иглы направлен краниально и игла продвигается медленно по линии почти перпендикулярной длинной оси спины. Неожиданная потеря сопротивления появляется, когда игла проходит через субарахноидальное пространство. Когда изменение сопротивления больше не чувствуется, зонд удаляется в ожидании течения ЦСЖ. Для предотвращения случайных движений иглы, иглу следует крепко держать при помощи большого и указательного пальцев каждый раз при удалении зонда. Если жидкость не появляется в течение нескольких секунд, зонд заменяется и игла проходит дальше. Если не сомневаетесь, что субарахноидальное пространство преодолено, можно попробовать закупорить яремные вены ля увеличения течения ЦСЖ. После этого, если до сих пор нет течения, это является серьезной возможностью, что животное страдает грыжей головного мозга, которая препятствует течению ЦСЖ. Пациент должен быть подвержен гипервентиляции и процедура прекращена.

Если игла достигает кости, кончик иглы следует переместить на несколько миллиметров краниально, затем каудально. Если промежуток между затылком и С1 до сих пор не найден, игла должна быть удалена и весь процесс повторен с начала. После начала течения жидкости, следует позволить ей стекать в контейнер. Если жидкость будет храниться какое-либо время, она должна быть собрана в пластиковый контейнер, поскольку БКК (белые кровяные клетки) прилипают к стеклу. Такая адгезия будет вредить результатам цитологии. Охладите любую ЦСЖ для хранения немедленно для медленной клеточной деградации.

Осложнения забора ЦСЖ. Загрязнение кровью наиболее распространенное осложнение забора ЦСЖ. Это обычно является результатом проницаемости сосудов мозговых оболочек. Если жидкость кажется кровавой в начале забора, следует заменить зонд и отвести иглу влево на 30-60 секунд. Зачастую кровь становится чистой. Если кровь до сих пор присутствует, первую и вторую порции образцов следует собрать в индивидуальные контейнеры. Часто, загрязнение уменьшается в течение забора, окончания второй пробы достаточно для интерпретации. Если течение ЦСЖ для непосредственного забора, может быть нужно выкачать жидкость с помощью шприца. В таком случае возрастает возможность кровяного загрязнения.

Образование мозговой грыжи возникает, когда сдвигается давление, образуемое перемещением осадков ЦСЖ, переходящих во внутричерепные составляющие. Эти внезапные движения внутричерепных составляющих обычно приводит к смерти пациента.

Анализ ЦСЖ. Анализ спинальной жидкости должен включать: Измерение давления, макроскопическое зрительное обследование, цитологический анализ, биохимический анализ и культуральную жидкость (посев в жидкие питательные среды).Вы также можете хотеть сделать серологию на ЦСЖ если подозревается инфекционная причина. При нормальных значениях ЦСЖ собранная из мозжечково-мозговой и поясничной полости слабо различаются, важно записать, где жидкость была собрана. Цереброспинальная жидкость из мозжечково-мозговой области имеет тенденцию к немного большему числу клеток и более низкому протеину, чем жидкость из поясничной полости.

Давление. Давление открывания (ДО) измеряется манометром в начале забора ЦСЖ. Только повышение давления считается важным. Симпсон показал, что нормальные значения для собак зависят от массы тела(МТ) в килограммах. Он опубликовал формулу для расчета норм для данного пациента: ДО = 46,5 + 3,83(МТ) х 0,048(МТ)². Нормальное давление у собак варьируется от 50 до 140 мм H₂O, зависящее от размера тела. Типично, давление ЦСЖ будет возрастать, когда или течение ЦСЖ или резорбция ослаблены. Затруднение течения наиболее типично для массовых поражений, таки как неоплазмы, гематомы и гранулёмы. Ослабленная резорбция ЦСЖ наиболее распространена при воспалительных процессах, особенно менингитах. Типично, пациенты с менингитами имеют умеренные и сильные повышения давления ЦСЖ превышающие норму. Пациенты с опухолями, скорее всего, имеют большое повышение давления ЦСЖ.

Макроскопическая оценка. Нормальная ЦСЖ должна быть чистой и бесцветной во время макроскопического визуального обследования. Увеличенное количество лейкоцитов и/или увеличение протеина обычно является причиной того, что ЦСЖ становится мутной и принимает не совсем белый или сероватый цвет. Помутнение ЦСЖ указывает об увеличении числа клеток выше 500/л. Спинальная жидкость может принять розовую окраску из-за кровяного загрязнения. Направьте вниз маленькую пробу ЦСЖ и обследуйте надосадочную жидкость. Если розовый цвет сохраняется, это свидетельствует о свободном гемоглобине. Свободный гемоглобин говорит о преждевременном кровотечении субарахноидального пространства раньше, чем загрязнение в процессе забора жидкости. Желтая оранжевая (ксантохромическая) ЦСЖ обычно свидетельствует об упадке гемоглобина вследствие преждевременного кровотечения или резких повышений протеина ЦСЖ (>100 мг/дл). Ксантохромия может также наблюдаться в некоторых случаях затяжной желтухи.

Цитологическая оценка. Цитологическая оценка должна начинаться с полного подсчета клеток на неконцентрированной жидкости. Предметное стекло должно быть готово к использованию техники концентрации клеток для оценки клеточной морфологии и дифференциации клеточных подсчетов. Две наиболее распространенных техники подготовки предметного стекла это цитоцентрифугирование и оседание. При цитоцентрифугировании, ЦСЖ центрифугируется при 1500об. в течение 10 минут. Надосадочную жидкость откачивают с помощью пипеток и клетки ресуспендируют при помощи добавления капли нормальной сыворотки или 20% альбумина в осадок. Протеин добавляют, чтобы обеспечить лучшее прилипание клеток к предметному стеклу и предотвратить артефакт сушки. Предметное стекло высушивается и окрашивается, обычно краской Райта-Гимзе. При осаждении, ЦСЖ смешивается с нормальной сывороткой в соотношении 50:50. Смесь помещается в цилиндр присоединенный к предметному стеклу и допускается время осесть клеткам на предметное стекло. Жидкость откачивают с помощью пипеток, и покровное стекло сушится и окрашивается. Некоторый объем ЦСЖ теряется для дальнейшей оценки, потому что был добавлен дополнительный протеин. Техника оседания может сохранить архитектуру клеток лучше, чем техника центрифугирования. Для обычного практика, техника седиментации наиболее простая и надежная. Мембранная фильтрация - третий, наименее распространенная техника, использующая концентрирование клеток. Цитологу нужно быть опытным в чтении цитологии мембранной фильтрации для надежных результатов.

Полный подсчет клеток и подготовка предметного стекла должна быть выполнена настолько быстро, насколько возможно, поскольку клетки ЦСЖ подвергаются быстрой дегенерации. Белые кровяные клетки разрушаются намного быстрее, чем красные кровяные клетки. Такая дифференциальная деградация может существенно изменить толкование ЦСЖ если предметное стекло не было готово своевременно. Поскольку охлаждение снижает лизис БКК, если предметное стекло не было готово немедленно, образец следует хранить в холодильнике.

Должно быть менее чем 5 БКК/µл в нормальной ЦСЖ, несмотря на место забора. Количество клеток может возрастать при воспалениях, опухолях, некрозах, травмах и сосудистых повреждениях ЦНС. Цитология сильно изменяется при воспалениях. Типично, при воспалениях ЦНС возрастает количество БКК в ЦСЖ. Тип и количество клеток отображает причину воспаления, обеспечивая дальнейшую этиологическую информацию. Цитология ЦСЖ наиболее надежна при острых, нелеченых инфекциях ЦНС. Так как, болезни становятся более хроническими и различная терапия испытана, ЦСЖ не долго безошибочно отражает этиологию.

Некоторые воспалительные заболевания и многие неоплазмы связаны с нормальной цитологией ЦСЖ, следовательно, нормальные подсчеты клеток не исключают возможности инфекционных или неопластических процессов. При сильном кровяном загрязнении, в ЦСЖ могут быть БКК из крови. Количество БКК в ЦСЖ возрастает приблизительно на 1 БКК/µл на 500 - 700 красных кровяных клеток/µл. Регуляция загрязнения может позволить истолковать ЦСЖ, если есть среднее загрязнение. Сильное загрязнение делает подсчеты ЦСЖ не поддающимися интерпретации.

Гнойный менингит диагностируется, если преобладают полиморфноядерные лейкоциты (ПМЯ) в ЦСЖ. Гнойный менингит - это патологическая реакция на бактериальную инфекцию: на острый тяжелый вирусный энцефалит и предполагаемый иммунный васкулит/менингит молодых собак. Гнойный менингит может также наблюдаться в ходе миелографии и при некоторых опухолях, особенно менингиомах.

Когда клетки ЦСЖ состоят из сложных типов клеток, включая макрофаги, лейкоциты, нейтрофилы и иногда плазмоциты, диагностируется смешанное воспаление. Смешанная цитология это обычный результат гранулематозного воспаления, такого как, наблюдающегося при грибковых, протозойны и некоторых идиопатических заболеваниях. Смешанная цитология может также наблюдаться при несоответствующем лечении хронических бактериальных инфекций и в ответ на чужеродные тела. Негнойное воспаление диагностируется, если количество клеток возросло и если они главным образом мононуклеары, особенно лимфоциты. Негнойное воспаление в большей степени характеризует вирусные или риккетсиозные инфекции, но также наблюдается при неоплазмах. Хотя, негнойная ЦСЖ вряд ли является результатом острой бактериальной инфекции нервной системы, при которой это наблюдалось.

Так как, цитология ЦСЖ в норме изменяется при любом заболевании, наиболее надежной диагностической оценкой будет являться в совпадении серийных заборов ЦСЖ. Серийная ЦСЖ будет также учитывать оценку ответно реакции на терапию. Необходимость анестезии делает серийную ЦСЖ нераспространенной при ведущих собачьих и кошачьих заболеваниях ЦНС.

При любом воспалительном процессе, но особенно при видимых организмах, ЦСЖ должна быть культивирована. Отрицательные культуры, даже когда организмы видны, могут являться результатом маленького числа организмов в ЦСЖ, неправильного хранения и транспортировки образцов, неправильного выбора техники культивирования или в недостаточных питательных веществах в нормальной ЦСЖ для содействия росту.

Биохимическая оценка. Хотя, ЦСЖ содержит, существенным образом, такие же составляющие как и плазма, здесь находятся в различных концентрациях нежели в плазме. Обычно такие уровни ниже, чем сывороточные уровни. Две наиболее измеряемые биохимические составляющие это белок и глюкоза. Концентрация белка обычно ниже по сравнению с белками плазмы. У собак и кошек белок из мозжечково-мозгового полостного отбора обычно меньше чем 25 мг/дл, в то время как из поясничной пункции может быть выше, чем 45 мг/дл. Отличие от 5 до 8 г/дл белка наблюдается в плазме. Хранение ЦСЖ не существенно поражает белковую составляющую и, таким образом, ЦСЖ может быть отослана во внешнюю лабораторию для белковой оценки.

Белок ЦСЖ повышается при многих заболеваниях нервной системы, включая энцефалит, менингит, неоплазмы, травму и инфаркты. Более 75% белка ЦСЖ должны быть альбуминами. Это повышение может являться результатом увеличения проницаемость гематоэнцефалического барьера (ГЭБ), местного производства иммуноглобулинов или комбинации обоих. Полное количественное определения белка и белковый электрофорез позволяют клиницисту различать источники белка. При не воспалительных нарушениях ГЭБ (например, неоплазмы и инфаркты) большинство белка ЦСЖ тем не менее будет альбуминами. Если повышенный протеин - преобладающий глобулин, источник, скорее всего, местное (интратрахеальное) производство иммуноглобулинов. Это наиболее соответствует воспалительному процессу ЦНС (энцефалиту). При сочетании повышенных альбумина и глобулина в ЦСЖ, следует подозревать воспалительный процесс, который поражает одновременно и ЦНС и мозговые оболочки (например, инфекционный перитонит кошек). Возможность выполнить точный количественный анализ белка это главное в попытке различить менингиому с воспалительной цитологией ЦСЖ от других причин воспалительных изменений цитологии ЦСЖ.

Второе биохимическое измерение, выполняемое на ЦСЖ - это глюкоза. Нормальная глюкоза ЦСЖ от 60% до 80% в уровне крови. У человека, соотношение между глюкозой в крови и глюкозой в ЦСЖ обычно снижено при бактериальных инфекциях. Тесная связь между бактериальным энцефалитом и сниженной глюкозой ЦСЖ не наблюдается у собак. Глюкоза плазмы может ярко понижаться при септицемии и бактериемии. Астенический пациента, который был также бактериемичен, следует заподозрить на сопутствующее падение глюкозы ЦСЖ.

Другие тесы на ЦСЖ. Спинальная жидкость может быть обследована серологически на антитела против инфекционных агентов, а также бактериальных агентов. У нормальных животных, должно быть маленькое или вообще не быть присутствия антител. Присутствие интратрахеальных антител указывает на местную выработку иммуноглобулинов. Это служит доказательством, что организм, против которого найдены антитела, является причиной энцефалита. Ложноположительные уровень антител может являться результатом просачивания белка из плазмы в ЦСЖ. Лихорадка может временно раскрыть ГЭБ так, что некоторые системно больные пациенты будут иметь некоторые антитела в ЦСЖ. Присутствие таких антител может являться результатом предшествующей инфекции, не теперешнего заболевания. Возросший альбумин при электрофорезе ЦСЖ будет сопровождать ложноположительный диагноз, так как это указывает на возросшую проницаемость ГЭБ. Измерение одновременное сывороточных титров также полезно. Если и сывороточные и титры ЦСЖ повышены, есть огромная возможность, что титр ЦСЖ является результатом утечки. Если повышен только титр ЦСЖ, это, скорее всего, интратрахеальная выработка. Второе ограничение серологии ЦСЖ - это временная составляющая в ожидании парных титров для большей точности.