Размещено на http://www.allbest.ru/

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

«НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

«ВЫСШАЯ ШКОЛА ЭКОНОМИКИ»

Факультет социальных наук

Выпускная квалификационная работа - МАГИСТЕРСКАЯ ДИССЕРТАЦИЯ

по направлению подготовки 39.04.01 Социология

образовательная программа «Демография»

Тенденции смертности в российских городах с численностью населения свыше одного миллиона человек (1989-2016 гг.)

Щур Алексей Евгеньевич

Научный руководитель доцент

кафедры демографии НИУ ВШЭ, к.э.н.

Харькова Татьяна Леонидовна

Оглавление

смертность продолжительность жизнь миллионник

Введение

1. Ожидаемая продолжительность жизни при рождении в российских городах-миллионниках: сравнительный анализ основных тенденций

1.1 Сравнение ожидаемой продолжительности жизни при рождении в Москве, Санкт-Петербурге и других городах-миллионниках

1.2 Ожидаемая продолжительность жизни при рождении в городах-миллионниках на фоне остальной территории России (без СКФО)

1.3 Взаимосвязь между размером города (численностью населения) и величиной ожидаемой продолжительности жизни при рождении

1.4 Сравнение ожидаемой продолжительности жизни при рождении в городах-миллионниках и в регионах, административными центрами которых они являются

2. Тенденции смертности от основных причин смерти в российских городах-миллионниках и на остальной территории России (без СКФО)

2.1 Эволюция структуры смертности и анализ качества данных о смертности по причинам смерти в городах-миллионниках

2.2 Тенденции смертности от основных инфекционных заболеваний в городах-миллионниках

2.2.1 Туберкулез

2.2.2 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)

2.2.3 Болезни органов дыхания

2.3 Смертность от травм (внешних причин) в городах-миллионниках

2.3.1 Транспортные несчастные случаи

2.3.2 Отравления алкоголем

2.3.3 Насилие (нападения и самоповреждения)

2.4 Тенденции смертности от основных неинфекционных заболеваний в городах-миллионниках

2.4.1 Новообразования

2.4.2 Болезни системы кровообращения

2.4.3 Болезни органов пищеварения

2.4.4 Сахарный диабет

3. Декомпозиция различий в ожидаемой продолжительности жизни при рождении по возрасту и причинам смерти между Москвой, городами-миллионниками и остальной территорией России (без СКФО)

Заключение

Список литературы

Введение

Большой экономический потенциал нашей страны не может быть полностью раскрыт без должного внимания государственных и общественных институтов вопросам развития человеческого капитала, один из столпов которого - здоровье населения. Его можно измерять по-разному, один из самых простых, но эффективных показателей - ожидаемая продолжительность жизни при рождении, показывающая уровень смертности в населении за расчетный период. Россия по величине ожидаемой продолжительности жизни при рождении сильно отстает не только от всех развитых стран, но и от многих развивающихся, такое положение дел стоит признать совершенно неудовлетворительным. Уровню экономического благосостояния России должны соответствовать гораздо большие значения величины ожидаемой продолжительности жизни. Андреев Е.М., Школьников В.М. (2018). Связь между уровнями смертности и экономического развития в России и ее регионах. T.5, № 1: 6-24. Отставание России от стран-лидеров в мире по величине ОПЖ начало нарастать с конца 1960-х гг. и свидетельствовало о накопившихся внутри советской системы структурных противоречиях. СССР, как и весь «Восточный блок», оказался не готов противостоять нарастающему ухудшению состояния здоровья своих граждан, вызванному новой эпидемиологической ситуацией, характерной для третьего этапа эпидемиологического перехода А. Омрана («Век хронических и дегенеративных болезней» Omran AR. The epidemiologic transition. A theory of the epidemiology of population change, Milbank Mem Fund Q, 1971, vol. 49 (pg. 509-38).). Это нашло свое отражение, в том числе, в росте смертности в странах, строивших социализм, и, как следствие, в дивергенции двух частей Европы по уровню ожидаемой продолжительности жизни при рождении.

В отличие от многих других стран Восточной Европы, России в 1990-е гг. не удалось вступить на новый этап эпидемиологического перехода, более того, в стране произошло серьезное ухудшение состояния здоровья, заставившее многих исследователей даже говорить об «обратном эпидемиологическом переходе». Обратный эпидемиологический переход в России. Семенова В.Г. Москва, 2005 - 235 с. Современный этап снижения смертности в России, начавшийся с середины 2000-х гг., трактуется демографами по-разному. Вишневский А.Г. (2014). Смертность в России: несостоявшаяся вторая эпидемиологическая революция // Демографическое обозрение. T.1, № 4: 5-40.^, Grigoriev, P., Meslй, F., Shkolnikov, V. M., Andreev, E., Fihel, A., Pechholdova, M., et al. (2014). The recent mortality decline in Russia: Beginning of the cardiovascular revolution? Population and Development Review, 40(1), 107-129. Ответить на вопрос, являются ли происходящие изменения в режиме смертности предвестниками начала второго эпидемиологического перехода, по нашему мнению, может помочь изучение тенденций смертности на территориях, находящихся в авангарде ее снижения в России в силу своего социально-экономического положения. К таким «особым точкам» на карте смертности, как правило, относят Москву и Санкт-Петербург, Андреев Е.М., Е.А. Кваша, Т.Л. Харькова (2006). Особые точки на карте смертности // Население России 2003-2004. Одиннадцатый-двенадцатый ежегодный демографический доклад / Отв. ред. А.Г. Вишневский. М.: 298-305. но также и другие крупнейшие города страны (с населением свыше одного миллиона человек), смертность в которых, тем не менее, остается мало изученной. В этом, на наш взгляд, заключается актуальность данной работы.

В демографии и эпидемиологии всегда уделялось особое внимание изучению состояния общественного здоровья городского населения, как правило, в сравнении с сельским. Vlahov, D., Freudenberg, N., Proietti, F. et al. J Urban Health (2007) 84(Suppl 1): 16. В 19 столетии небезосновательно считалось, что города, особенно крупные, в силу своей перенаселенности и низких санитарных стандартов являются рассадниками эпидемий и жизнь в них неблагоприятно сказывается на здоровье человека. David A Leon; Cities, urbanization and health, International Journal of Epidemiology, Volume 37, Issue 1, 1 February 2008, Pages 4-8. Санитарный переход и общее улучшение качества городской среды в первой половине 20 века значительно уравняли городских и сельских жителей перед лицом смерти, на первый план стали выходить другие факторы, определявшие неравенство в здоровье, качнувшие маятник в пользу городов (например, доступ к современным методам лечения). Однако во второй половине прошлого столетия эпидемия насилия, наркотиков и ВИЧ, захлестнувшая центры крупнейших американских городов и во многом спровоцировавшая исход более обеспеченных и образованных горожан в пригороды, а также бесконтрольная урбанизация «трущобного типа» в странах глобального Юга заставили исследователей вновь заговорить о негативном влиянии городской среды на здоровье населения, в научный оборот был даже введен термин urban penalty (наказание за жизнь в городе). Vlahov D, Galea S. Urban health: a new discipline, Lancet, 2003, vol. 362 (pg. 1091-92). С другой стороны, простая дихотомия «городская сельская местность» заслоняет более сложные и продолжительные взаимоотношения между разнообразием городской среды и состоянием здоровья их жителей. Woods R. Urban-rural mortality differentials: an unresolved debate, Population Dev Rev, 2003, vol. 29 (pg. 29-46).

Изучение географического неравенства смертности, в том числе через призму сравнения городского и сельского населения, а также городов между собой, было в фокусе внимания исследователей из многих стран. Так, для Японии было установлено, что в период с 1973 по 1998 год число «избыточных смертей» (по отношению к префектурам с самой низкой наблюдаемой смертностью в Японии) сократилось в сельских префектурах, при этом увеличившись в городских. Fukuda Y. et al. Increased excess deaths in urban areas: quantification of geographical variation in mortality in Japan, 1973-1998

Health Policy, Volume 68, Issue 2, 233 - 244. Сравнение социально-экономических показателей в японских городах с уровнем смертности в них же в 1990 и 1995 годах обнаружило сильную зависимость для всех показателей, кроме расходов на образование. Fukuda Y., Nakamura K., Takano T.; Wide range of socioeconomic factors associated with mortality among cities in Japan, Health Promotion International, Volume 19, Issue 2, 1 June 2004, Pages 177-187. Вопросам изучения пространственного неравенства в уровне смертности в России посвящено множество работ отечественных и зарубежных авторов. Timonin S. A., Danilova I. A., Andreev E. M., Shkolnikov V. M. Recent mortality trend reversal in Russia: are regions following the same tempo? // Europ. J. Popul. 2017. Vol. 33. № 1. P. 733-763.^, Lehmann, H., & Silvagni, M. G. (2013). Is there convergence of Russia's regions? Exploring the empirical evidence: 1995-2010. Quaderni: Working paper DSE no. 901.^, Shkolnikov, V., & Vassin, S. (1994). Spatial differences in life expectancy in European Russia in the 1980s. In W. Lutz, S. Scherbov, & A. Volkov (Eds.), Demographic trends and patterns in the Soviet Union before 1991 (pp. 379-402). London: Routledge.^, Vallin, J., Andreev, E., Meslй, F., & Shkolnikov, V. (2005). Geographical diversity of cause-of-death patterns and trends in Russia. Demographic Research, 12(13), 323-380.^, Vassin, S. A., & Costello, C. A. (1997). Spatial, age, and cause-of-death patterns of mortality in Russia, 1988-1989. In J. L. Bobadilla, C. A. Costello, & F. Mitcell (Eds.), premature death in the new independent states (pp. 66-119). Washington, DC: National Academies Press. Однако во всех них сравнение проводится на уровне регионов (областей, краев, республик), а не городов, исключения составляют лишь те города, которые имеют в России статус регионов, - Москва и Санкт-Петербург. Тенденции и уровень смертности в них часто противопоставляются общероссийским, Е.А. Кваша, Т.Л. Харькова (2009). Россияне и москвичи не равны перед лицом смерти // Демоскоп Weekly. № 369 - 370. URL: http://demoscope.ru/weekly/2009/0369/tema01.php ^, Андреев Е.М., Е.А. Кваша, Т.Л. Харькова (2006). Особые точки на карте смертности // Население России 2003-2004. Одиннадцатый-двенадцатый ежегодный демографический доклад / Отв. ред. А.Г. Вишневский. М.: 298-305. при этом Москва и Санкт-Петербург, несмотря на все недавние успехи в снижении смертности, значительно отстают по уровню ожидаемой продолжительности жизни от западных мегаполисов. Е.М. Андреев, Е.А. Кваша, Т.Л. Харькова (2016). Смертность в Москве и других мегаполисах мира: сходства и различия // Демографическое обозрение. 3(3): 39-79.

Цель работы - выявить и сравнить основные тенденции смертности в российских городах с численностью населения свыше одного миллиона человек в 1989-2016 гг.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Сравнить динамику ожидаемой продолжительности жизни при рождении в российских городах-миллионниках и на остальной территории страны;

2. Обозначить тенденции смертности от основных причин смерти в городах-миллионниках и на остальной территории России, особое внимание уделить качеству статистики по причинам смерти;

3. Выявить те возрастные группы и причины смерти, которые обеспечивали механизмы дивергенции и конвергенции ожидаемой продолжительности жизни при рождении в рассматриваемый период.

Объект исследования - смертность в российских городах-миллионниках; предмет - тенденции и особенности смертности в российских городах с численностью населения свыше одного миллиона человек.

Хронологические рамки работы - 1989-2016 годы - продиктованы наличием необходимых данных для расчетов коэффициентов на уровне городов-миллионников, вместе с тем, это достаточно продолжительный период времени для того, чтобы можно было обозначить основные тенденции смертности в исследуемых городах.

Рис 1 Среднегодовая численность населения в городах-миллионниках, в тысячах человек, 1989-2016 гг.

Географические рамки исследования: число городов в России с численностью населения свыше одного миллиона человек (внутри административных границ муниципальных образований) на 1 января 2017 года - пятнадцать, включая два города-субъекта (Москву и Санкт-Петербург). Эти города относительно равномерно распределены по основной полосе расселения страны: три города находятся в Сибири (Красноярск, Новосибирск, Омск), три на Урале (Екатеринбург, Пермь, Челябинск), один в Предуралье (Уфа), четыре в Поволжье (Волгоград, Казань, Нижний Новгород и Самара), один на Северном Кавказе (Ростов-на-Дону), два в Центральной России (Воронеж и Москва) и один на Северо-западе (Санкт-Петербург). Таким образом, не представленными остаются только два российских макрорегиона - Европейский Север и Дальний Восток. Количество и состав городов-миллионников в России в 1989-2016 гг. менялись (Рис. 1), однако для сопоставимости во времени в каждый год мы будем рассматривать все пятнадцать городов, даже если не во всех них в этот период численность населения превышала один миллион человек.

Основной метод, применяемый в работе, - метод стандартизации (за стандарт было принято «старое европейское население», или стандарт 1976 года URL: https://www.causesofdeath.org/docs/standard.pdf), который исключает влияние фактора изменения со временем половозрастной структуры населения, что позволяет сравнивать уровень смертности как в разные временные периоды, так и между городами с различной половозрастной структурой населения. Также в исследовании задействован метод декомпозиции продолжительности жизни по возрасту и причинам смерти Е.М. Андреева, Андреев Е.М. Метод компонент в анализе продолжительности жизни // Вестник статистики, 1982, № 9, 42-47. метод построения кратких таблиц смертности (для расчета ожидаемой продолжительности жизни) и другие демографические и статистические (стандартное отклонение, коэффициент вариации) методы.

Главные источники: неопубликованные данные Федеральной службы государственной статистики Российской Федерации (форма С51 «Распределение умерших по полу, возрастным группам и причинам смерти») и Российская база данных по рождаемости и смертности центра демографических исследований Российской экономической школы. URL: http://demogr.nes.ru/index.php/ru/demogr_indicat/data

Структура работы: магистерская диссертация состоит из введения, трех глав в соответствии с поставленными задачами, заключения и списка литературы. В первой главе проводится сравнение динамики величины ожидаемой продолжительности жизни при рождении в городах-миллионниках и на остальной территории страны. Во второй главе будет рассмотрена структура смертности в городах-миллионниках по причинам смерти и динамика смертности от основных классов и причин смерти и то, какое влияли на нее могли иметь изменения в практиках кодирования (выбора) основной причины смерти. В третьей главе будут приведены и проанализированы результаты декомпозиции различий в ожидаемой продолжительности жизни по возрасту и причинам смерти между Москвой и нестоличными городами-миллионниками, между ними и остальной территорией России, а также между нестоличными городами-миллионниками в 1989 и 2016 годах.

Среди главных ограничений работы можно выделить прямые (недоступность формы С51 для всех городов за 1998 год и данных о численности населения Волгограда на 1 января 2005 года) и косвенные. К последним можно отнести отсутствие ретроспективного пересчета численности населения для всех городов, кроме Москвы и Санкт-Петербурга, в межпереписные годы от результатов последней проведенной переписи и само качество проведения переписей в России в целом и, особенно, в крупнейших ее городах, Андреев Е.М. О точности результатов российских переписей населения и степени доверия к разным источникам информации //Вопросы статистики. 2012. № 11. С. 21-35 а также неоднократное изменение за исследуемый период правил учета миграции и вообще его полноту. Чудиновских О.С. Современное состояние статистики миграции в России: новые возможности и нерешенные проблемы // Вопросы статистики. 2010. № 6. С. 8-16. Другая проблема - регистрация смерти человека не по месту его юридического проживания, а по месту его смерти (проблема смещения числителя и знаменателя), это особенно актуально для крупных городов как центров притяжения мигрантов, не учтенных статистикой, а также пациентов, приезжающих на лечение в крупные города - административные центры своих регионов или в Москву и умирающих там. Демографическая ситуация в Москве и тенденции ее развития / Под ред. Л.Л. Рыбаковского. -- М.: ЦСП, 2006. --264 с.

1. Ожидаемая продолжительность жизни при рождении в российских городах-миллионниках: сравнительный анализ основных тенденций

Ожидаемая продолжительность жизни при рождении (ОПЖ) в российских городах-миллионниках, как следует из Рис. 2, в 1989-2016 гг. была подвержена тем же колебаниям, что и ожидаемая продолжительность жизни для всей Россия (за резким снижением в начале 1990-х гг. последовал восстановительный рост 1995-1998 гг., снова сменившееся падением на рубеже веков, после чего с 2006 года начался новый этап устойчивого роста этого показателя Школьников В. М., Андреев Е. М., Макки М., Леон Д. А. (2014) Рост продолжительности жизни в России 2000-х годов. Демографическое обозрение. №2, с. 5-37.).

Рис. 2 Ожидаемая продолжительность жизни при рождении, 1989-2016 гг., лет

До 2000 года сильнее всего среди городов-миллионников выделялись Воронеж и Красноярск: в первом ОПЖ была ощутимо выше, чем в других рассматриваемых городах, во втором - ниже; во всех этих городах, кроме столицы Восточной Сибири, ОПЖ при рождении в 1990-е гг. превышала соответствующие показатели для остальной территории страны (за рядом исключений Санкт-Петербург в 1993 году и Нижний Новгород, Пермь в 1995 году). В новом тысячелетии по уровню ОПЖ стал заметным отрыв Москвы как от других крупнейших российских городов, так и от остальной территории России; усилилась дифференциация и между остальными рассматриваемыми городами - выделилась группа «лидеров» (Санкт-Петербург, Казань и Ростов-на-Дону), которые по уровню ОПЖ ближе к Москве, чем к остальной территории страны, и дуэт «аутсайдеров» (Нижний Новгород и Самара), которые заметно отставали от других городов-миллионников. Остальные рассматриваемые города по уровню ОПЖ при рождении идут достаточно плотной группой (разница в пределах полутора лет), но все же ближе к показателям остальной территории России, а не Москвы. В 2000-е гг. ОПЖ при рождении во всех российских городах-миллионниках была выше, чем на остальной территории страны.

1.1 Сравнение ожидаемой продолжительности жизни при рождении в Москве, Санкт-Петербурге и других городах-миллионниках

Принимая во внимание существенные различия в размерах (численности населения) между Москвой и Санкт-Петербургом и другими крупнейшими населенными пунктами России (совокупное население двух столичных мегаполисов в последние годы даже превышает суммарное население всех остальных российских городов-миллионников), и, соответственно, несопоставимо большее влияние первых двух в сравнении с другими городами на агрегированные демографические показатели для всей страны, представляется обоснованным отдельно рассматривать Москву, Санкт-Петербург и вместе остальные города-миллионники, тем более что, несмотря на выше отмеченные между ними различия, в настоящее время они достаточны гомогенны по уровню ожидаемой продолжительности жизни при рождении, если сравнить их с Москвой (для обоих полов) и Санкт-Петербургом (верно только для мужчин). Для измерения уровня неравенства между нестоличными городами-миллионниками по величине ожидаемой продолжительности жизни при рождении было рассчитано среднеквадратичное отклонение. Его величина для мужского населения исследуемых городов в настоящий момент примерно в 2-2,1 раза выше, чем для женского.

Рис. 3 Ожидаемая продолжительность жизни при рождении и стандартное отклонение (SD), 1989-2016 гг., лет

До начала 2000-х гг. снижение продолжительности жизни при рождении в городах-миллионниках сопровождалось ростом величины среднеквадратичного отклонения; вследствие того, что в одних городах снижение ОПЖ шло более сильными темпами, чем в других, между ними нарастал уровень неравенства. Минимальное среднее по всем городам значение ОПЖ при рождении и максимальная величина среднеквадратичного отклонения и у мужчин, и у женщин пришлись на 1994 год. В периоды снижения смертности отмечалось и снижение уровня неравенства - ОПЖ рос быстрее в тех городах, где в предшествующие годы был сильнее рост смертности, что говорит о восстановительном характере увеличения ОПЖ в эти годы. В первой половине 2000-х гг. эта зависимость была нарушена во многом потому, что, в отличие от 1990-х гг., изменение ОПЖ в городах-миллионниках не было таким синхронным, лишь с 2006 года во всех рассматриваемых городах возобладала тенденция к устойчивому росту ожидаемой продолжительности жизни при рождении. Тем не менее, эта тенденция не нашла свое отражение в снижении величины среднеквадратичного отклонения, напротив, в 2007-2010 гг. наблюдался его рост (особенно сильный в 2010 году в связи с пожарами, которые по-разному затронули города-миллионники), что означало неравномерное увеличение ОПЖ в городах: именно в этот период формируется как группа городов - «передовиков», так и группа отстающих городов с более низкими темпами снижения смертности. В последние годы (после компенсационного по отношению к предыдущему 2011 года) можно говорить о стабилизации величины среднеквадратичного отклонения; это означает, что темпы прироста ОПЖ в городах примерно одинаковы, однако никакой конвергенции уровней смертности также не происходит.

Особое внимание следует уделить сравнению показателей и динамики ОПЖ при рождении в Москве и Санкт-Петербурге, находящихся в авангарде изменения модели смертности в России, и во всех остальных городах-миллионниках; для удобства сравнения вводится новая переменная - суммарный город, представляющий собой сумму населения (и смертей) всех нестоличных городов-миллионников, соответственно, все демографические показатели, рассчитанные для суммарного города, - это не что иное как средние значения, взвешенные по населению.

Рис. 4 Ожидаемая продолжительность жизни при рождении в Москве, суммарном городе и разница между ними, лет, 1989-2016 гг.

В начале 1990-х гг. ожидаемая продолжительность жизни при рождении в суммарном городе была выше, чем в Москве, особенно у женщин; рост уровня смертности мужского населения в середине 1990-х также сильнее был в Москве. Однако уже во второй половине 1990-х гг., благодаря более сильному снижению смертности в столице, Москва начинает существенно опережать другие города-миллионники по уровню ОПЖ. Это преимущество только крепнет в начале 2000-х гг., когда Москва, в отличие от остальной территории России, включая другие города-миллионники, не испытывает сильного и затяжного роста смертности. По итогам 2005 года фиксируются самый большой разрыв по уровню ОПЖ между Москвой и суммарным городом (6,3 года у мужчин и 2,6 года у женщин). Следующей переломной точной служит 2010 год (год проведения переписи и сильных торфяных пожаров на Русской равнине), после которого Москва начинает снова наращивать свое и так значительное преимущество по уровню ОПЖ над остальными городами-миллионниками. Однако стоит отметить, что, по мнению многих демографов, в Москве при проведении переписей 2002 и 2010 годов была завышена численность населения отдельных возрастных групп, Андреев Е. М. О точности результатов российских переписей населения и степени доверия к разным источникам информации // Вопр. стат. 2012. № 11. С. 21-35.^, Мкртчян Н. В. Проблемы учета населения отдельных возрастных групп в ходе переписи населения 2010 г.: причины отклонений полученных данных от ожидаемых // В сб.: Демографические аспекты социально-экономического развития / Под ред. М. Б. Денисенко. Вып. 22. М.: МАКС Пресс, 2012. С. 197-214. что привело к систематическому занижению уровня смертности пожилых в Москве, а значит, завышению ожидаемой продолжительности жизни при рождении. Папанова Е. К., Школьников В. М., Андреев Е. М., Тимонин С. А. Высокая продолжительность жизни москвичей после 80 лет - реальность или статистический артефакт? // Успехи геронтологии. 2017. № 6. С. 826-835. Для исправления этой ситуации и получения более реалистичных оценок ожидаемой продолжительности жизни при рождении в Москве построенные автором таблицы смертности были скорректированы с учетом методологии, предложенной на сайте Human Life Table Database. Shkolnikov V. M. Methodology Note on the Human LifeTable Database (HLD)

URL: http://www.lifetable.de/methodology.pdf Таким образом было выявлено, что официальные оценки ОПЖ в столице могут быть завышены на 0,3-0,4 года для женщин и почти на целый год для мужчин, соответственно, настолько же завышен и разрыв по уровню ОПЖ между Москвой и другими городами-миллионниками. Скорректированные данные показывают, что для женского населения можно говорить, скорее, о достижении паритета в темпах роста ОПЖ в столице и суммарном городе после 2005 года; для мужчин в 2006-2009 гг. характерно сближение показателей ОПЖ, а в 2010-2016 гг. небольшое увеличение преимущества Москвы, но оно все равно ощутимо ниже, чем по официальным данным.

Рис. 5 Ожидаемая продолжительность жизни при рождении в Санкт-Петербурге, суммарном городе и разница между ними, лет, 1989-2016 гг.

Как и в Москве, ожидаемая продолжительность жизни при рождении в Санкт-Петербурге в начале 1990-х гг. была ниже, чем в большинстве городов-миллионников. Максимальным не в пользу северной столицы отрыв был в 1993 году, но уже во второй половине 1990-х гг. ОПЖ в Санкт-Петербурге становится выше, чем в суммарном городе. Однако, в отличие от Москвы, после 1997 года в городе на Неве, как и на остальной территории России, фиксируется значительный рост смертности, сопровождавшийся сближением уровней ОПЖ в Санкт-Петербурге и суммарном городе. После 2005 года темпы роста ожидаемой продолжительности жизни при рождении в Санкт-Петербурге опережали таковые в суммарном городе у женщин до 2007 года, у мужчин до 2014, результатом чего стало увеличение преимущества северной столицы по уровню ОПЖ над суммарным городом до 4 лет для мужского населения и до 1,2 года для женского. Что роднит официальную столицу России с культурной, кроме более высоких темпов роста ОПЖ в 2010-е гг., так это проблемы завышения численности населения (особенно мужского) в самых старших возрастных группах. Это выражается в неправдоподобном изменении коэффициента смертности с возрастом, когда после определенного возраста, в нашем случае уже после 85 лет, коэффициент смертности начинает снижаться, что не наблюдается в других странах с достоверным качеством статистики смертности После коррекции значений ОПЖ разрыв по данному показателю между Санкт-Петербургом и суммарным годом для мужчин сокращается в среднем на полгода, для женщин на 0,1-0,15 года (величина коррекции ОПЖ женского населения Санкт-Петербурга относительно невелика).

1.2 Ожидаемая продолжительность жизни при рождении в городах-миллионниках на фоне остальной территории России (без СКФО)

Если различия в смертности между Москвой и отчасти Санкт-Петербургом и остальной территорией России - тема, к которой достаточно часто обращаются отечественные и зарубежные исследователи, Timonin S. A., Danilova I. A., Andreev E. M., Shkolnikov V. M. Recent mortality trend reversal in Russia: are regions following the same tempo? // Europ. J. Popul. 2017. Vol. 33. № 1. P. 733-763.^, Андреев Е.М., Е.А. Кваша, Т.Л. Харькова (2006). Особые точки на карте смертности // Население России 2003-2004. Одиннадцатый-двенадцатый ежегодный демографический доклад / Отв. ред. А.Г. Вишневский. М.: 298-305.^, Е.М. Андреев, Е.А. Кваша, Т.Л. Харькова (2016). Смертность в Москве и других мегаполисах мира: сходства и различия // Демографическое обозрение. 3(3): 39-79. то различия в уровне смертности между нестоличными городами-миллионниками и остальной территорией страны остаются мало изученными. Для устранения этой несправедливости ниже (Рис. 6) приведена динамика ожидаемой продолжительности жизни при рождении для суммарного города (совокупности всех нестоличных городов-миллионников) и для остальной территории России, из которой исключено население не только выше упомянутых городов, но и Москвы и Санкт-Петербурга, а также население Северо-Кавказского федерального округа (последнее - вынужденная мера, так как качество данных по численности населения в республиках федерального округа таково, Мкртчян Н. В. Проблемы учета населения отдельных возрастных групп в ходе переписи населения 2010 г.: причины отклонений полученных данных от ожидаемых // В сб.: Демографические аспекты социально-экономического развития / Под ред. М. Б. Денисенко. Вып. 22. М.: МАКС Пресс, 2012. С. 197-214. что может привести к сильным искажениям в показателях смертности для всей совокупности, что, в свою очередь, может сказаться и на результатах нашего сравнения).

Рис. 6 Ожидаемая продолжительность жизни при рождении в суммарном городе и на остальной территории России (без СКФО) и разница между ними, лет, 1989-2016 гг.

Ожидаемая продолжительность жизни при рождении и мужчин, и женщин в суммарном городе на протяжении всего рассматриваемого периода превышала соответствующие значения для остальной территории России, вместе с тем, его величина со временем была подвержена определенным колебаниям; у мужского населения минимальный отрыв суммарного города от остальной территории страны наблюдался в 1994 году, это говорит о том, что кризис смертности первой половины 1990-х гг. отразился сильнее на мужском населении крупнейших российских городов, но в них же быстрее шел и восстановительный рост в 1995-1998 К сожалению, данные по смертности для нестоличных городов-миллионников недоступны для 1998 года гг. (это наблюдение справедливо и для женского населения). Однако во вторую волну кризиса смертности, накрывшего Россию в первой половине нулевых годов, ОПЖ быстрее снижалась на остальной территории страны, в результате чего в 2005 году преимущество суммарного города по уровню ОПЖ при рождении для мужчин достигло 2,7 года, для женщин - 2,1 года, это максимальные значения за рассматриваемый временной отрезок для обоих полов. Конвергенция уровней ОПЖ между суммарным городом и остальной территорией России для мужского населения наблюдается с 2010 года, для женского - с 2014, с тех пор у мужчин отрыв сократился на 36%, в то время как у женщин только на 17%. Стоит также отметить, что, в отличие от мужского населения, разрыв в уровне ОПЖ между суммарным городом и остальной территорией России для женского населения возрастал практически непрерывно с 1989 по 2005 год; вкупе с более поздним стартом и более медленными темпами его сокращения в 2010-е гг. это привело к тому, что разрывы в уровне ОПЖ для мужчин и женщин между суммарным городом и остальной территорией России сильно сблизились, тогда как в начале исследуемого периода разрыв в уровне ОПЖ между городами-миллионниками и остальной территорией страны был значительно больше для мужского населения, чем для женского.

Рис. 7 Ожидаемая продолжительность жизни при рождении в Москве, Санкт-Петербурге, суммарном городе и на остальной территории России (без СКФО), лет, 1989-2016 гг.

При сравнении динамики смертности при рождении в столицах, других городах-миллионниках и на остальной территории России за 1989-2016 гг. (Рис. 7) можно наблюдать отчетливую картину, как кривые ОПЖ, выходя в 1989 году практически из одной точки, с течением времени все сильнее расходятся; эта тенденция сильнее выражена для мужского населения исследуемых объектов. Переломный момент, запустивший процесс дивергенции, наступил во второй половине 1990-х гг., «отскок» ОПЖ от рекордно низких значений, зафиксированных в 1994 году, был значительно выше в Москве и Санкт-Петербурге, нежели на остальной территории России; интересно, что если снижение смертности женского населения суммарного города в этот период было практически таким же, как в столицах, то восстановительный рост ОПЖ мужнин был не таким сильным, как в Москве и Санкт-Петербурге, но все-таки более ощутимым, чем на остальной территории страны. Следующий «водораздел» пришелся на рубеж веков, время нового подъема смертности в России, который обошел почти стороной Москву, но не Санкт-Петербург и другие города-миллионники. Как представляется, ответив на вопрос, почему Москва единственной осталась практически не затронутой второй волной кризиса смертности, мы прольем свет на причины и факторы, собственно вызвавшие подъем смертности в стране в этот период. Главная его необычность заключается в том, что рост смертности происходил на фоне стабилизации социально-экономической ситуации и рекордных темпах роста экономики, такое противоречие, на первый взгляд, достаточно сложно объяснить. Стоит также отметить, что в других постсоветских европейских странах в 1990 и 2000-е гг. также происходили сильные флуктуации в уровне ОПЖ при рождении. Самым правдоподобным объяснением данных процессов является, как нам кажется, теория «волны смертности», А.В. Немцов (2015). Российская смертность в свете потребления алкоголя // Демографическое обозрение. 2(4): 111-135. запущенной антиалкогольной кампанией М. Горбачева, которая и породила «качели смертности», наблюдаемые в 1990-2000-х гг. в странах Восточной Европы, бывших частью советской империи. Таким образом, исходя из этой теории, можно предположить, что в Москве во второй половины 1990-х гг., в отличие от всей остальной территории РФ, скорее всего, в силу более благоприятного социально-экономического положения не сложился достаточно большой контингент сильно пьющего населения, который начал бы вымирать в 2000-е гг., как это случилось в других российских городах и регионах. Однако не исключен и артефакт, вызванный итогами переписи 2002 года, возможно завысившей численность населения столицы, подробнее: Андреев Е.М., Е.А. Кваша, Т.Л. Харькова (2006). Особые точки на карте смертности // Население России 2003-2004. Одиннадцатый-двенадцатый ежегодный демографический доклад / Отв. ред. А.Г. Вишневский. М.: 298-305.

Снижение смертности, начавшееся в России в 2004 году, отличается от предыдущих кратковременных периодов ее сокращения своей рекордной (с 1965 года) продолжительностью. В.М. Школьников, Е.М. Андреев, М. Макки, Д. Леон (2014). Рост продолжительности жизни в России 2000-х годов // Демографическое обозрение. 1(2): 5-37. Как видно из Рис. 7, темпы роста ОПЖ различны в зависимости от пола и объекта: у мужчин в авангарде снижения смертности остается Москва (как по официальным данным, так и по скорректированным), к которой немного смог приблизиться Санкт-Петербург, в то время как суммарный город еще больше отстал от двух столиц, с другой стороны, имеется тенденция к сближению остальной территории России и суммарного города по величине ОПЖ при рождении мужского населения. Таким образом, за последнее десятилетие мы имеем как процессы конвергенции между Москвой и Санкт-Петербургом и между суммарным городом и остальной территорией России, так и увеличение разрыва между двумя столицами, с одной стороны, и всей остальной страной (без СКФО) - с другой. Несколько иная картина после 2006 года наблюдается у женщин, если отталкиваться от скорректированных данных для Москвы, то Санкт-Петербург в 2006-2010 гг., также, как и у мужчин, смог немного приблизиться к столице и, соответственно, оторваться от остальной территории страны, при том, что, в отличие от мужчин, разрывы у женщин по уровню ОПЖ изначально были не так велики. Кривые ОПЖ при рождении женского населения Москвы, суммарного города и остальной территории России после 2005 года, за исключением некоторых флуктуаций в отдельные годы, росли практически параллельно (после 2010 года к ним присоединилась и северная столица). Таким образом, в исследуемых объектах ожидаемая продолжительность жизни женщин растет с примерно одинаковой скоростью, но, так как неодинаков был изначальный уровень ОПЖ, различия между объектами по этому показателю не сокращаются.

1.3 Взаимосвязь между размером города (численностью населения) и величиной ожидаемой продолжительности жизни при рождении

Одним из критериев отбора городов для исследования была численность их населения (которая должна была превышать один миллион человек) в среднем за последний рассмотренный год, В нашем случае 2016 год причем мы исходили из той предпосылки, что крупнейшие города должны отличаться по уровню смертности от остальной территории страны, идти в авангарде снижения смертности в России, отчасти мы оказались правы, о чем было сказано в предыдущих параграфах, но есть ли зависимость между величиной ожидаемой продолжительностью жизни при рождении и размером города (численностью населения) на уровне городов-миллионников, и как эта зависимость менялась со временем? Для ответа на этот вопрос были построены диаграммы рассеяния для ряда лет (на начало и конец изучаемого периода, а также в точках перелома в тенденциях смертности), на которых по оси ординат отложена величина ОПЖ в городах-миллионниках, а по оси абсцисс - численность среднегодового населения. В силу своих циклопических по сравнению с другими российскими городами-миллионниками размеров Москва и Санкт-Петербург на диаграммах не представлены.

Итак, в 1989 году в начале рассматриваемого периода какой-либо связи между уровнем ОПЖ и размером города не наблюдалось, однако в 1994 году на пике роста смертности мы видим отрицательную корреляцию между этими параметрами, из чего следует, что смертность в начале 1990-х гг. сильнее выросла в самых крупных городах из миллионников, это согласуется и с динамикой для Москвы и Санкт-Петербурга, в которых смертность в этот период также росла быстрее, чем в среднем по городам-миллионникам.

Рис 8 Взаимосвязь между численностью населения (в тысячах человек) и ожидаемой продолжительностью жизни при рождении (в годах) в городах-миллионниках, кроме Москвы и Санкт-Петербурга, в 1989, 1994, 1997, 2005 и 2016 годах

Однако уже в 1997 году после трех лет восстановительного роста ОПЖ взаимосвязь между ее уровнем и размером города снова становится очень слабой, т.е. происходит возвращение к ситуации 1989 года. Таким образом, смертность в 1995-1997 гг. снижалась быстрее в крупнейших из городов-миллионников. Рост смертности на рубеже веков также был выше в более крупных из городов-миллионников, поэтому в 2005 году вновь, как и в 1994 году, наблюдалась отрицательная взаимосвязь между величиной ОПЖ при рождении и численностью населения. Десять лет спустя в 2016 году корреляция между размером города и ожидаемой продолжительностью жизнью при рождении снова, как в 1989 и 1997 годах, отсутствовала.

1.4 Сравнение ожидаемой продолжительности жизни при рождении в городах-миллионниках и в регионах, административными центрами которых они являются

Еще один злободневный вопрос, на наш взгляд, имеются ли различия в уровне ожидаемой продолжительности жизни при рождении между городами-миллионниками и остальными населенными пунктами в регионах, центрами которых они являются.

Рис. 9 Ожидаемая продолжительность жизни при рождении в суммарном городе и суммарном регионе, разница между ними, лет, 1989-2016 гг.

На Рис. 9 представлены кривые ОПЖ при рождении для суммарного города и суммарного региона (совокупность населения регионов, административные центры которых - города-миллионники, притом, что собственно их население не включено в совокупность). Как мы видим, ожидаемая продолжительность жизни при рождении в суммарном городе на протяжении всего рассматриваемого периода превышала показатели суммарного региона, причем имеется ярко выраженная тенденция к росту со временем различий между центрами регионов и остальными населенными пунктами (с 0,8 года в 1989 году до 2,43 лет в 2016). Единственный период, когда эти различия сокращались, - середина 1990-х гг., так как увеличение смертности в этот период было сильнее в крупных городах, с тех пор преимущество суммарного города над суммарным регионом только возрастало вплоть до 2011 года, после чего величина этого отрыва стабилизировалась на уровне, примерно равном 2,5-3 годам. Таким образом, современный этап эволюции модели смертности в России характеризуется ярко выраженной ее дивергенцией между административными центрами регионов, городами-миллионниками, и остальными населенными пунктами в этих регионах, при том, что значения ОПЖ в суммарном городе и на остальной территории России (куда входит и население суммарного региона) после 2010 года начали сближаться (особенно для мужского населения). Таким образом, наблюдаемая конвергенция по уровню ОПЖ при рождении между российскими регионами Timonin S. A., Danilova I. A., Andreev E. M., Shkolnikov V. M. Recent mortality trend reversal in Russia: are regions following the same tempo? // Europ. J. Popul. 2017. Vol. 33. № 1. P. 733-763. сочетается с консервацией различий на внутрирегиональном уровне по линии центр - периферия.

Итак, города-миллионники действительно опережают остальную территорию России по уровню ожидаемой продолжительности жизни при рождении, но означает ли это, что они находятся в авангарде перестройки модели смертности в России или более высокие показатели ОПЖ при рождении в них - просто следствие более высоких уровней социально-экономического развития (как пример, более образованное население)? С одной стороны, в 1989-2016 гг. тенденции смертности в среднем по городам-миллионникам были аналогичны наблюдавшимся во всей стране, а различия в уровне ОПЖ между ними и остальной территорией России не носят принципиального характера, с другой - «среднее значение» скрывает существенные различия по уровню ОПЖ между самими городами-миллионниками, в первую очередь, речь идет о Москве, но также и о Санкт-Петербурге, Казани и Ростове-на-Дону. Достигнутые в этих городах значения ожидаемой продолжительности жизни при рождении и динамика ее роста с начала 2000-х гг. позволяют нам с определенной долей уверенности предположить, что в этих городах происходят новые качественные изменения в структуре смертности, аналогичные имевшим место в других европейских странах бывшего социалистического блока. Для подтверждения или опровержения этой гипотезы следует рассмотреть основные тенденции смертности по причинам смерти в российских городах-миллионниках и на остальной территории России.

2. Тенденции смертности от основных причин смерти в российских городах-миллионниках и на остальной территории России (без СКФО)

Структура смертности (по причинам смерти) и динамика смертности от отдельных классов и причин смерти - важный индикатор эпидемиологической ситуации, уровня общественного здоровья и социального благополучия в стране/регионе/городе. Эта информация представляет особый интерес для системы здравоохранения, оценивает эффективность ее работы и насколько рационально распределены ресурсы [системы] для максимального снижения смертности.

2.1 Эволюция структуры смертности и анализ качества данных о смертности по причинам смерти в городах-миллионниках

Рис. 10 Стандартизованный коэффициент смертности (на 100 000 населения) от основных классов и причин смерти, суммарный город, 1989-2016 гг.

На Рис. 10 представлены кривые стандартизованных коэффициентов смертности (СКС) от основных классов и причин смерти (левая шкала, логарифмическая) и от всех причин (права шкала) для суммарного города в 1989-2016 гг. Как видно из графика, кривые СКС по отдельным классам и причинам смерти далеко не всегда следуют за СКС от всех причин, тем не менее, смертность от болезней системы кровообращения, от внешних причин и отчасти от болезней органов дыхания колеблются вместе со смертностью от всех причин, что неудивительно, учитывая существенный совокупный вклад в нее первых двух классов причин смерти. С другой стороны, СКС от новообразований наименее подвержен конъюнктурным колебаниям смертности (небольшой подъем онкологической смертности отмечен в первой половине 1990-х гг., после чего с 1995 года фиксируется не большое, но устойчивое снижения смертности от этого класса). Другой интересный случай - болезни органов пищеварения, СКС от которых после роста на рубеже веков не продемонстрировал тенденции к сокращению противовес понижательной динамики смертности от всех причин в этот период. Отлична от общей и динамика стандартизованного коэффициента смертности от инфекционных болезней (туберкулеза и болезни, вызванной ВИЧ), которые подчиняются своей собственной логике развития эпидемии. Впрочем, эпидемия туберкулеза в России совпала с подъемами смертности в 1990-х и 2000-х гг. (что, в общем, закономерно, учитывая специфику заболевания), и сейчас идет на спад, в то время как резкий рост смертности от болезни, вызванной ВИЧ, начался в суммарном городе где-то с середины 2000-х гг. (как следствие героиновой эпидемии 1990-х гг.), и уже с 2013 года СКС от ВИЧ в суммарном городе превышает СКС от туберкулеза и продолжает быстро повышаться, что не может не вызывать серьезного беспокойства.

Изменение смертности от тех или иных причин есть результат не только объективных эпидемиологических процессов, но и изменения со временем практики кодирования (выбора первоначальной причины смерти), Милле Ф., Школьников В., Эртриш В., Валлен Ж. Современные тенденции смертности по причинам смерти в России 1965-1994. Serie: Donnйes Statistiques. 2. Paris--INED, 1996. причем зачастую это происходит под административным нажимом с целью достижения нормативных показателей по смертности от тех или иных нозологий. Сабгайда Т.П., Семенова В.Г. Связь снижения сердечнососудистой смертности 2013-2015 годов с изменением смертности от других причин // Социальные аспекты здоровья населения, №5 2017 (57). Это приводит к серьезным искажениям актуальной структуры смертности по причинам смерти и затрудняет межрегиональные сопоставления, так как практики кодирования между регионами России довольно сильно различаются. Danilova I., Shkolnikov V. M., Jdanov D. A., Meslй F., Vallin J. (2016) Identifying potential differences in cause-of-death coding practices across Russian regions. Population Health Metrics. Vol. 14. No. 8.^, Андреев Е.М. Плохо определенные и точно не установленные причины смерти в России. Демографическое обозрение. 2016. №2. С. 103-142. Поэтому резкий рост СКС от сахарного диабета, начавшийся в 2012 году после долгого периода снижения смертности от этого заболевания, и от «прочих причин смерти» (в основном, от болезней органов нервной системы, но не только) с 2014 года следует рассматривать именно через призму установки федерального правительства на снижение смертности от болезней системы кровообращения. Вишневский А.Г., Е.М. Андреев, С.А. Тимонин (2015). Влияние болезней системы кровообращения на демографическое развитие России // Аналитический вестник Совета Федерации Федерального Собрания РФ: 61-78.

Рис. 11 Структура стандартизованного коэффициента смертности по причинам смерти для суммарного города, 1989-2016 гг., %

Главный вклад в СКС для суммарного города в 1989-2016 гг. приходился на болезни системы кровообращения (БСК), в отдельные годы он превышал 55%, с 2009 года их доля неуклонно сокращается, особенно сильно после 2013 года (на графике этот год отмечен белой вертикальной прямой). Примерно в это же время начинается рост вклада сахарного диабета и «других причин смерти», о чем говорилось выше, но также и такого класса, как «симптомы, признаки, отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках» (R00-R99), за которым скрывается такая причина смерти, как R94, или по-другому «старость», а также «смерть по неустановленным причинам» (из краткой номенклатуры МКБ 10, разрабатываемый Росстатом). Демографы и эпидемиологи не раз указывали на обратную зависимость между смертностью от «старости» и от болезней системы кровообращения после 80 лет в России. Данилова И.А. (2015). Проблемы качества российской статистики причин смерти в старческом возрасте // Успехи геронтологии. Т.28. №3: 409-414. Причем, корни этой истории восходят еще к 1989 году, когда Минздрав СССР, озаботившись тем, что называют «гипердиагностикой» смертности от БСК, рекомендовал ставить причину смерти «старость» умершим в возрасте старше 80 лет вне стационара при отсутствии указаний на другие заболевания. Вишневский А.Г., Андреев Е.М., Тимонин С.А. Смертность от болезней системы кровообращения и продолжительность жизни в России. Демографическое обозрение. 2015. Т. 3. №1. С. 6-34. И действительно, как видно из Рис.11, с 1990 года начинается стремительный рост вклада класса R00-R99 (куда в том числе относится и старость) при ощутимом снижении доли БСК в СКС суммарного города. Впрочем, в отличие от 2010-х гг., в 1990-е в классе «симптомы, признаки, отклонения от нормы» в исследуемых городах доминировали «смерти по неустановленным причинам», большая часть которых, исходя из низкого среднего возраста умерших от этой причины Щур А.Е. Курсовая работа: «Тенденции смертности населения в некоторых российских городах-миллионниках: общее и различия» - 2017. и прочих обстоятельств их смерти, должна была относиться к классу «внешних причин смерти», чей СКС на фоне захлестнувшей города-миллионники волны насильственной смертности начал очень сильно расти с 1991 года. При этом, внутри самих внешних причин с 1991 года также начинает увеличиваться доля смертей, закодированных как «повреждения с неопределенными намерениями» (ПНН), с 13% в 1990 году до почти половины (45%) в 2016. Необходимо отметить, что повреждения с неопределенными намерениями, так же, как и «симптомы, признаки и отклонения от нормы», относятся к так называемым «мусорным причинам смерти», то есть таким причинам, которые непригодны для анализа смертности и эпидемиологической ситуации. Murray, C., Lopez, A.D., 1996. The global burden of disease: a comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries, and risk factors in 1990 and projected to 2020. Harvard University Press, Cambridge. Вклад мусорных причин смерти в СКС суммарного города вырос с 2% в 1989 год до 9% в 2016 (абсолютный максимум был достигнут в 2014 году - 9,6%), при этом, их доля сильно отличается в зависимости от конкретного города и периода (Рис. 12).