Тенденции смертности в российских городах с численностью населения свыше одного миллиона человек (1989-2016 гг.)

Рис 29 Вклад СКС от самоубийств и убийств в СКС от внешних причин (левая шкала) за исключением ПНН и вклад СКС от ПНН во все внешние причины (правая шкала) в суммарном городе и на остальной территории России, 1989-2016 гг.

С целью ранжирования городов-миллионников по уровню «насильственной смертности» был рассчитан вклад смертности от самоубийств и убийств в смертность от внешних причин за исключением повреждений с неопределенными намерениями. Из Рис. 29 видно, что до 1997 года этот вклад был выше в городах-миллионниках, чем на остальной территории России, но затем доля насильственной смертности от внешних причин за исключением ПНН начинает снижаться в суммарном городе более быстрыми темпами, чем в России в целом, в итоге за 21 год она сократилась в два раза (с 40% в 1997 году до 20% в 2016), это хорошо согласуется с предположением о том, что в повреждения с неопределенными намерениями чаще попадают случаи насильственной смертности (убийства и самоубийства), которые тем самым переводятся в «латентные формы», что искусственно занижает долю этих двух причин смерти как от всех внешних причин, так от внешних причин за исключением повреждений с неопределенными намерениями.

Рис 30 Взаимосвязь между вкладом СКС от убийств и самоубийств в СКС от внешних причин за исключением ПНН и вкладом СКС от ПНН в СКС от всех внешних причин в городах-миллионниках в 2016 году

Однако анализ взаимосвязи между вкладом СКС от убийств и самоубийств в СКС от внешних причин за исключением повреждений с неопределенными намерениями и вкладом СКС от ПНН во все внешние причины на уровне городов-миллионников показал более сложную картину. На диаграмме рассеяния (Рис. 30) хорошо видно два кластера: города-миллионники, где доля ПНН от всех внешних причин ниже 50%, и города, где она выше. В первых, как и ожидалось, имеется сильная обратная взаимосвязь между вкладом ПНН во все внешние причины и долей насильственной смертности от внешних причин без учета ПНН. Напротив, в городах с очень высоким вкладом ПНН в смертность от всех внешних причин наблюдается прямая связь между долей ПНН и долей насильственной смертности. Это означает, что после достижения вкладом СКС от ПНН определенного уровня (для исследуемых городов в 2016 году равного приблизительно 50%) и по мере его дальнейшего роста происходит постепенное выравнивание вероятности попадания в ПНН насильственных смертей (убийств и самоубийств) и смертей от несчастных случаев.

Итак, хотя уровень смертности от внешних причин в российских городах-миллионниках ниже, чем на остальной территории России, он продолжает оставаться непростительно высоким и является одним из источников низкой ожидаемой продолжительности жизни мужского населения. Кроме того, очень высокая доля диагнозов «повреждения с неопределенными намерениями» (в 12 из 15 городов-миллионнкиов она выше, чем в среднем по стране, причем в шести из них - в два и более раз) приводит к сильным искажениям структуры внешних причин, искусственному занижению вклада насильственной смертности (причем, в отличие от России в целом, в городах-миллионниках сильнее всего недоучитываются именно самоубийства, а не убийства), а также коэффициентов смертности от всех остальных внешних причин. Тем не менее, несмотря на эти сложности, мы можем говорить, что, скорее всего, смертность от транспортных несчастных случаев, включая ДТП, во всех городах-миллионниках ниже, чем на остальной территории страны. Определенную тревогу вызывает и фактическая стагнация СКС от внешних причин в городах-миллионниках после 2010 года, совпавшая в них по времени с ростом смертности от алкогольных отравлений, причины и факторы которого, на наш взгляд, требуют более тщательный анализ.

2.4 Тенденции смертности от основных неинфекционных заболеваний в городах-миллионниках

Именно неинфекционные (дегенеративные) заболевания, к которым относится рак, сердечнососудистые заболевания, сахарный диабет, хронические респираторные заболевания, психические расстройства и другие болезни, являются основными причинами смерти в России. Бороться с дегенеративными заболеваниями сложнее чем с инфекционными, но не невозможно. Требуется более интенсивная работа системы общественного здравоохранения, направленная не только на своевременное вмешательство в организм человека, но и на профилактику факторов риска, приводящих к развитию неинфекционных заболеваний. Эти факторы, в первую очередь, связаны с самим нашим образом жизни и окружающей нас действительностью, недаром дегенеративные заболевания по-другому называют «болезнями цивилизации». К сожалению, в России до самого последнего времени борьбе с неинфекционными заболеваниями через профилактику (предотвращение заболевания или его своевременное обнаружение и лечение) не уделялось должного внимания, система здравоохранения была ориентирована на экстенсивное развитие (число врачей, больниц, коек как главный показатель успешности системы). Это вместе с широким распространением в СССР, а затем и в России многих факторов риска, таких как чрезмерное употребление алкоголя, курение (среди мужчин), несбалансированное питание (ожирение и авитаминоз), низкая физическая активность и сложная экологическая обстановка во многих промышленных городах, привело к ситуации непрерывного ухудшения состояния здоровья населения страны на протяжении почти полувека противовес всем мировым тенденциям.

В этом параграфе мы рассмотрим тенденции смертности в городах-миллионниках и на остальной территории России от основных дегенеративных заболеваний (новообразований, болезней системы кровообращения, сахарного диабета и болезней органов пищеварения), на которые в 1989-2016 гг. приходилось более 70% всех смертей в крупнейших городах страны.

2.4.1 Новообразования

Вклад смертности от рака (новообразований) в смертность от всех причин в России, в т.ч. в городах-миллионниках, и у мужчин, и у женщин уступает лишь болезням системы кровообращения (в середине 1990- и 2000-х гг. внешние причины на время оттесняли смертность от онкологии на третье место) и продолжает расти по мере снижения смертности от всех причин. Считается, что рак имеет полиэтиологическое происхождение, т.е на его возникновение влияет сразу несколько факторов, многое так же зависит и от конкретной его локализации. Среди факторов риска возникновения новообразований выделяют все те же, что и для хронических болезней в целом, а также генетические факторы и воздействие инфекционных агентов, таких как вирус папилломы человека (ВПЧ), вирусы гепатита В и С, ВИЧ, Helicobacter Pylori и другие. В рамках второго эпидемиологического перехода смертность от новообразований сдвигается в старший возраст (растет средний возраст смерти от этой причины), но вероятность умереть от рака увеличивается, так как все больше людей доживает до преклонных лет, когда смертность от онкологии максимальна. Переход от инфекционных форм рака (рак желудка, печени, шейки матки) к неинфекционным формам (рак легких, грудной железы, колоректальный рак) получил название «раковый переход». Omer G. and Wilmoth J.R. The Cancer Transition in Japan since 1951 // Demographic Research. 7(5): 271-306. Если борьба с инфекционными формами рака заключается в установлении контроля за вызывающими их инфекционными агентами, то снижение смертности от других форм рака достигается за счет раннего обнаружения опухоли (на первой и второй стадиях, когда еще возможно эффективное лечение) через программы скрининга уязвимых (находящихся под риском) групп населения. Mandel J.S., Smith R. Principles of Cancer Screening // Cancer. Principles & Practice of Oncology / Eds. V.T. De Vita, Jr.S. Hellman, S.A. Rosenberg. - Philadelphia, Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. - P. 659&676.

Рис 31 Стандартизованный коэффициент смертности от новообразований (на 100 000 населения) в городах-миллионниках и на остальной территории России, 1989-2016 гг. (левый график) и возрастные коэффициенты смертности (на 1000 населения) от новообразований в них же в 2016 году (правый график)

В начале исследуемого периода СКС от новообразований мужчин в городах-миллионниках был выше, чем СКС на остальной территории страны, при этом, в Москве и Санкт-Петербурге он был выше, чем в среднем в остальных городах-миллионниках (суммарном городе). В 1989-2016 гг. мужская смертность от онкологии быстрее всего снижалась в столице, как следствие, СКС мужского населения от новообразований в Москве в настоящее время значительно ниже, чем в других городах-миллионниках и России в целом; Санкт-Петербург, в котором долгое время отмечалась самая высокая онкологическая смертность мужчин среди исследуемых объектов в 2008 году уступил «первенство» суммарному городу, сравнявшись по этому показателю с остальной территорией России, смертность мужчин от рака в которой продолжает оставаться ниже значений для нестоличных городов-миллионников (суммарного города).

Аналогично мужчинам у женщин в 1990-е гг. самый высокий уровень смертности от новообразования отмечался в Санкт-Петербурге, затем в Москве и в суммарном городе, а самым низким он был на остальной территории страны. Но, в отличие от мужчин, в 2000-2010-е гг. смертность женщин от рака на остальной территории России продолжает оставаться ниже, чем в городах-миллионниках, хотя смертность в ней в 1989-2016 гг. и снижалась более медленными темпами, чем в последних. В целом, смертность женского населения от новообразований в настоящее время значительно ниже мужской, но разрывы по сравнению с 1989 годом несколько сократились, особенно в Москве и Санкт-Петербурге.

Более высокий уровень регистрируемой смертности от рака в городах-миллионниках по сравнению с остальной территорией страны закономерно вызывает вопросы. Здесь стоит также добавить, что разрывы в СКС от новообразований для обоих полов между городами-миллионниками и остальными населенными пунктами регионов, административными центрами которых они являются, даже больше, чем между городами-миллионниками и остальной территорией России. Едва ли это следствие более совершенной системы здравоохранения за пределами крупнейших городов, для нашей страны справедливо, скорее, обратное. Другое возможное объяснение: подверженность факторам риска развития рака выше в городах-миллионниках, чем на остальной территории страны; хотя это, возможно, верно для ряда инфекционных агентов, распространение курения и чрезмерного употребления алкоголя в России, наоборот, растет по мере удаления от центров (крупнейших городов) к периферии. К сожалению, нам неизвестно о достоверных оценках территориального распределения других основных факторов риска в России (лишний вес, несбалансированная диета, низкая физическая активность) Таким образом, разгадка этого парадокса, на наш взгляд, кроется в недоучете смертности от рака в самых старших возрастах на остальной территории России по отношению к городам-миллионникам и в не столичных городах-миллионниках по отношению к Москве и Санкт-Петербургу, что прекрасно видно на Рис. 31 (коэффициент смертности мужчин на остальной территории России в возрасте старше 85 лет даже ниже, чем у столичных женщин того же возраста!). Проблема занижения онкологической смертности у пожилых отмечалась, например, в Японии в 1950-70-е гг. Omer G. and Wilmoth J.R. The Cancer Transition in Japan since 1951 // Demographic Research. 7(5): 271-306. Российская кривая смертности от новообразований в пожилых возрастах имеет отличную от других стран с достоверной статистикой траекторию, что свидетельствует о проблемах с ее учетом. Данилова И.А. (2015). Проблемы качества российской статистики причин смерти в старческом возрасте // Успехи геронтологии. Т.28. №3: 409-414.

Рис 32 Стандартизованный коэффициент смертности от новообразований (на 100 000 населения) в городах-миллионниках, 1989-2016 гг.

Среди городов-миллионников самый низкий уровень смертности от новообразований с середины 1990-х гг. регистрируется в южных мегаполисах (однако стоит иметь в виду очень высокую долю неточно обозначенных причин в Ростове-на-Дону, так, на Рис. 32 хорошо выделяется 2014 год, когда эта доля в столице Дона была максимальной), а самый высокий уровень - в миллионниках Сибири, возможно, это результат как неблагоприятной экологической обстановки, особенно в Красноярске (город-миллионник с самой высокой смертностью от онкологии) и Омске, так и тяжелых условий жизни в них (в сравнении с другими крупнейшими российскими городами) в прошлом. Если в 1989 году в уральских миллионниках СКС от новообразований был самым низким, то к 2016 году они уже опережали не только «миллионники Юга», но и волжские, в которых смертность от рака в 1989-2016 гг. снижалась более быстрыми темпами. Среди уральских городов-миллионников высоким уровнем смертности от рака выделается Челябинск, уступающий по этому показателю только Красноярску. Едва ли совпадение, что именно Красноярск, Челябинск и Омск попали в список «15 самых загрязненных городов России» по мнению министра природных ресурсов и экологии РФ. «Названы 15 самых грязных городов в России». URL: [https://rg.ru/2017/09/14/nazvany-15-samyh-griaznyh-gorodov-v-rossii.html]

Основной вклад в СКС мужского населения России от рака вносит смертность от злокачественных новообразований органов дыхания (гортани, трохеев, бронхов, легких); желудка; предстательной железы и ободочной кишки, прямой кишки, ректосигмоидного соединения, заднего прохода и анального канала (колоректальный рак). На эти четыре локализации в 1989-2016 гг. в городах-миллионниках приходилось в среднем 55-65% всех мужских смертей от онкологии, впрочем, наблюдается тенденция к сокращению этой доли, в первую очередь, за счет снижения смертности от новообразований органов дыхания и желудка, который не компенсируется ростом смертности от колоректального рака и рака простаты. В структуре онкологической смертности женщин выделяются рак грудной железы, женских половых органов (шейки матки, яичника), а также, как и у мужчин, рак злокачественных новообразований желудка, органов дыхания и колоректальный рак - эти пять локализаций в 1989-2016 гг. обусловливали 62-68% смертности от новообразований женского населения в городах-миллионниках.

Злокачественные новообразования органов дыхания

Рис 33 Стандартизованный коэффициент смертности от злокачественных новообразований органов дыхания (на 100 000 населения) в городах-миллионниках и на остальной территории России, 1989-2016 гг.

Рак легких - ведущая причин смерти мужского населения России внутри класса новообразований. Смертность мужчин в нашей стране от этой причины значительно выше, чем смертность женщин, что есть следствие огромных различий в уровне курения между полами. Вместе с тем, СКС мужчин в городах-миллионниках и России в целом от злокачественных новообразований органов дыхания значительно снизился с начала 1990-х гг., при этом процент курящих мужчин в популяции с тех пор не претерпел серьезных изменений, а доля курящих женщин даже выросла. Что изменилось так это качество самих сигарет, а точнее количество в них смолы, содержащей канцерогенные вещества, способствующие развитию рака. Заридзе Д.Г., Максимович Д.М. (2017). Профилактика злокачественных новообразований // Успехи молекулярной онкологии. Т.4. №2: 8-25.

У мужчин уровень смертности от новообразований органов дыхания в городах-миллионниках ниже, чем на остальной территории страны, причем в столицах он ниже, чем в других миллионниках (Рис. 33); это может свидетельствовать о меньшем распространении курения среди мужчин в крупнейших городах в сравнении с остальной страной. Для женщин, кроме того, что смертность среди них от рака легких, в отличие от мужчин, не снижается, выйдя в последние годы на некоторое плато, характерны меньшие различия в уровнях смертности от этой причины между городами-миллионниками и остальной территорией страны. Самый высокий СКС женщин от новообразований органов дыхания отмечается в Санкт-Петербурге. Вполне возможно, что раньше курение среди женщин в России было больше распространено именно в крупных городах и, в первую очередь, в столицах, а не на периферии.

Ранг городов-миллионников по уровню смертности от рака органов дыхания такой же, как и для смертности от всех новообразований: самый низкий - в южных миллионниках, самый высокий - в мегаполисах Сибири, между ними расположись города-миллионники Урала и Волги, но если в 1990-е гг. смертность от этой причины в волжских миллионниках была выше, чем в уральских, то в 2000-е гг. они поменялись местам.

Злокачественные новообразования желудка

Рис 34 Стандартизованный коэффициент смертности от злокачественных новообразований желудка (на 100 000 населения) в городах-миллионниках и на остальной территории России, 1989-2016 гг.

Смертность в России от злокачественных новообразований желудка неуклонно снижается последние десятилетия в результате улучшения санитарных условий, В.М. Школьников, Е.М. Андреев, М. Макки, Д. Леон (2014). Рост продолжительности жизни в России 2000-х годов // Демографическое обозрение. 1(2): 5-37 увеличения разнообразия рациона питания (свежие фрукты и овощи стали доступны круглый год), появления холодильников (как следствие, прекращение использования соли как главного консерванта), уменьшения скученности проживания, приведшего к сокращению распространенности инфицирования Н. pylori, который является причиной возникновения более 60% случаев рака желудка в Европе. Helicobacter and Cancer Collaborative Group. Gastric cancer and Helicobacter pylori: a combined analysis of 12 case control studies nested within prospective cohorts. Gut 2001; 49(3):347-53. Таким образом, текущая динамика СКС от злокачественных новообразований желудка во многом отражает изменение условий ранней фазы жизни реальных поколений, родившихся 50 - 70 лет назад.

Рис 35 Возрастные коэффициенты смертности (на 1000 населения) от рака желудка в городах-миллионниках и на остальной территории России, 1989-2016 гг.

В исследуемый период СКС от злокачественных новообразований желудка снижался в Москве и Санкт-Петербурге быстрее, нежели в других городах-миллионниках и на остальной территории страны, при этом в начале 1990-х гг. смертность и мужчин, и женщин от этой причины была выше именно в столицах, а в 2016 году у мужчин она была там уже ниже, у женщин особых различий в величине СКС от рака желудка между исследуемыми объектами в настоящий момент не наблюдается. Означает ли это, что факторы риска возникновения рака желудка раньше были сильнее распространены в столицах? Ответ на этот вопрос можно увидеть на Рис. 35, и он отрицательный. Как и со смертностью от всех новообразований, мы видим, что полнота учета смертности от данной причины в самых старших возрастах сильно различается между Москвой и Санкт-Петербургом и остальной территорией страны, при этом, в 1989 году эти различия были выражены сильнее, чем в 2016 году. Таким образом, более высокие уровни смертности от рака желудка в Москве и Санкт-Петербурге (в сравнении с остальной страной) в начале исследуемого периода, скорее всего, - артефакт, кроме того, более быстрые темпы снижения СКС от этой причины в столицах также частично следствие артефакта (улучшение полноты учета смертности от рака желудка в самых старших возрастах на остальной территории страны «искусственно» занижало темпы снижения СКС).

Колоректальный рак

Рис 36 Стандартизованный коэффициент смертности от колоректального рака (на 100 000 населения) в городах-миллионниках и на остальной территории России, 1989-2016 гг.

Смертность от колоректального рака (злокачественных новообразований ободочной и прямой кишки) в 1989-2016 гг. и у мужчин, и у женщин снижалась в Москве и Санкт-Петербурге; в других городах-миллионниках и на остальной территории страны СКС мужчин от этой причины увеличивался до 2010 года, после чего стал медленно снижаться; СКС женщин в суммарном городе оставался стабильным на протяжении всего исследуемого периода, на остальной территории России смертность женщин от колоректального рака возрастала до 2010 года, затем стабилизировалась. Таким образом, если в 1989 году в столицах уровень смертности от этой причины значительно превышал соответствующие показатели других городов-миллионников и остальной территории страны, то в настоящее время значения СКС мужчин от колоректального рака в Москве и на остальной территории страны и в Санкт-Петербурге и суммарном городе сравнялись, у женщин самый низкий уровень смертности от этой причин продолжает оставаться в суммарном городе, а самый высокий - в Санкт-Петербурге, однако разрыв между ними значительно сократился.

Злокачественные новообразования грудной железы

Смертность от рака молочной (грудной) железы занимает первое место в структуре смертности женщин от новообразований. С одной стороны, современный образ жизни ассоциируется с повышенной распространенностью факторов риска возникновения рака груди, таких как раннее менархе, меньшее число рождений, более поздний возраст при рождении первого ребенка, возросший рост и вес женщин, увеличение числа бездетных женщин, более поздняя менопауза, высококалорийное питание, богатое животными жирами. Coleman MP, Estиve J, Damiecki P, Arslan A, Renard H. (1993). Trends in cancer incidence and mortality. International agency for research on cancer (IARC) scientific publications no. 121. Lyon: IARC. С другой стороны, совершенствование методов лечения и широкое распространение маммографического скрининга, благодаря которому увеличилась доля опухолей молочной железы, обнаруженных на ранних стадиях, Заридзе Д.Г., Максимович Д.М. (2017). Профилактика злокачественных новообразований // Успехи молекулярной онкологии. Т.4. №2: 8-25 привело в развитых странах к существенному снижению смертности от рака молочной железы, при том что заболеваемость этой нозологией растет.

Рис 37 Стандартизованный коэффициент смертности от злокачественных новообразований грудной железы (на 100 000 населения) в городах-миллионниках и на остальной территории страны, 1989-2016 гг.

В России смертность от злокачественных новообразований грудной железы начала снижаться в Москве в 1997 году, в Санкт-Петербурге - в 2002 году, в суммарном городе - в 2005 году и на остальной территории России - в 2010 году. Вместе с тем, самый высокий уровень смертности от этой причины регистрируется в Санкт-Петербурге, самый низкий - на остальной территории страны, при этом если в столицах СКС от рака груди в 2016 году был ниже, чем в начале исследуемого периода, то на остальной территории страны он превышал показатели 1989 года. Различия в уровне смертности от рака грудной железы и ее динамике в этот период могут объясняться как различной экспозицией к рискам (репродуктивные риски возникновения рака груди сильнее распространены в крупнейших городах, где первый и второй демографические переходы начались раньше), так и снова, как в случае с другими онкологическими нозологиями, различными подходами к кодировке причин смерти, приводящими к искусственному занижению смертности в пожилых возрастах от рака на остальной территории страны в сравнении со столицами. По мере улучшения качества учета смертности от рака в самых старших возрастных группах на всей территории России различия в уровне смертности от онкологии, складывавшиеся за счет этой компоненты, между «центром» и «периферией» сходят на нет.

Злокачественные новообразования женских половых органов и предстательной железы

Смертность от злокачественных новообразований женских половых органов (шейка матки, тело матки, яичники) занимает важное место в структуре онкологической смертности женского населения России, причем их вклад в нее растет. Рак шейки матки вызывает вирус папилломы человека (ВПЧ), передающийся, как правило, через незащищенные сексуальные контакты. Снижение распространенности ВПЧ через вакцинацию и организация программ цитологического скрининга (обнаружение ранних форм рака и предраковых неоплазий) позволили существенно снизить заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований женских половых органов в развитых странах. Там же В России не было сделано ни того, ни другого, как следствие, смертность от злокачественных новообразований женских половых органов в рассматриваемый период оставалась стабильной: снижение СКС от этой причины наблюдалось в Москве и суммарном городе, но не в Санкт-Петербурге, где уровень смертности от рака женских половых органов самый высокий из исследуемых объектов, и не на остальной территории страны, обошедшей по величине СКС в середине 2000-х гг. Москву и суммарный город. Различия в уровне смертности от рака женских половых органов могут определяться как успешностью вторичной профилактики и лечения, так и распространенностью в популяции главного фактора риска - вируса папилломы человека (возможно, что в Санкт-Петербурге как портовом городе пораженность ВПЧ выше, чем в среднем по стране).

Рис 38 Стандартизованный коэффициент смертности (на 100 000 населения) от злокачественных новообразований предстательной железы и женских половых органов в городах-миллионниках и на остальной территории России, 1989-2016 гг.

Смертность от злокачественных новообразований предстательной железы в России значительно выросла в 1989-2016 гг. (для суммарного города СКС от рака простаты в настоящее время даже превышает соответствующий показатель для рака женских половых органов), меньше всего уровень смертность от этой причины вырос в Москве (рост в 1989-2006 гг. сменился последующей стабилизацией СКС). Такое существенное увеличение уровня смертности от рака предстательной железы в России идет вразрез с тенденциями в развитых странах, где «совершенствование методов лечения и ранняя диагностика через скрининг с применением теста на простатический специфический антиген (ПСА-скрининг) привели к снижению смертности от РПЖ (рака предстательной железы)». Там же Таким образом, из всех рассмотренных в работе локализаций наиболее неблагоприятные тенденции смертности наблюдаются именно от рака предстательной железы.

Итак, уровень смертности от новообразований в России снижается, что, по большей части, не является следствием успехов отечественной системы здравоохранения в профилактике и лечении рака, а результатом снижения распространенности многих факторов риска его возникновения в населении. Регистрируемая смертность от рака выше в городах-миллионниках, нежели на остальной территории страны, однако со временем эти различия уменьшаются, что, на наш взгляд, частично может объясняться улучшением качества учета смертности от новообразований пожилых в России (главным образом за пределами крупнейших городов). Среди рассмотренных локализаций в 1989-2016 гг. значительно снизился уровень смертности от рака желудка, рака органов дыхания (у мужчин), увеличился СКС от рака предстательной железы и колоректального рака, практически не изменился уровень смертности от рака женских половых органов, СКС от злокачественных новообразований грудной железы рос до 2010 года, после чего начал снижаться, вернувшись в целом по стране к значениям середины 1990-х гг. Среди нестоличных городов-миллионников в последние годы наблюдается юго-западный градиент понижения уровня смертности от новообразований (максимальный ее уровень в миллионниках Сибири, ниже в миллионниках Урала, еще ниже в городах на Волге и минимальный - в мегаполисах «Юга»), однако не совсем понятно, насколько это отражает реальную эпидемиологическую ситуацию, а не различие в практиках кодирования причин смерти.

2.4.2 Болезни системы кровообращения

Болезни системы кровообращения (БСК) - основная причина смерти россиян, внутри БСК принято выделять ишемическую болезнь сердца (ИБС), или коронарную болезнь, цереброваскулярные болезни (ЦВБ), или нарушение мозгового кровообращения, а также другие БСК (гипертоническую болезнь, кардиомиопатию и прочие). Смертность от БСК в России одна из самых высоких в мире (как минимум, для стран с достоверной статистикой по причинам смерти) и обуславливает более половины отставания нашей страны в уровне ОПЖ от стран-лидеров по этому показателю. Вишневский А.Г., Андреев Е.М., Тимонин С.А. Смертность от болезней системы кровообращения и продолжительность жизни в России // Демографическое обозрение. 2015. Т. 3. №1. С. 6-34. Среди причин сверхсмертности населения России от БСК можно выделить как объективные, так и субъективные. К первым относят высокую распространенность в российском населении основных факторов риска развития БСК, таких как курение, алкоголь, высокий уровень холестерина (следствие несбалансированного питания), малоподвижный образ жизни, лишний вес, артериальная гипертензия; здесь же можно отметить «качество и доступность медицинской помощи, включая новейшие дорогостоящие технологии». Самородская И.В., Андреев Е.М., Заратьянц О.В., Косивцова О.В., Какорина Е.П. Показатели смертности населения старше 50 лет от цереброваскулярных болезней за 15-летний период в России и США // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2017;9(2):15-24. Профилактика основных факторов риска через изменение поведения и образа жизни населения и внедрение новых методов лечения (в первую очередь, хирургического вмешательства) и реабилитации (восстановления) после перенесенных болезней составляют суть кардиоваскулярной революции, начавшейся в странах Запада в 1970-е гг. и обходившей до самого недавнего времени Россию стороной. Grigoriev P., F. Meslй, V.M. Shkolnikov, E. Andreev, A. Fihel, M. Pechholdova, J. Vallin (2014). The Recent mortality decline in Russia: beginning of the cardiovascular revolution? // Population and Development review. 40(1): 107-129. Субъективные причины высокого уровня смертности от БСК в нашей стране сводятся к проблеме определения первоначальной причины смерти пожилых россиян, умерших дома, часто в сельской местности или небольших городах, без проведения вскрытия тела; существуют обоснованные опасения, что долгое время в России имела место гипердиагностика смертности от БСК, о чем более подробно говорилось в первом параграфе. Рассмотрение структуры смертности от БСК также показывает, что в России она сильно отличается от таковой в некоторых западных странах, в первую очередь, высокой долей хронических и неуточненных форм БСК, в том числе таких диагнозов, как «атеросклероз», «атеросклеротическая болезнь сердца», «церебральный атеросклероз», которые вообще не должны выбираться как первоначальные причины смерти, так как атеросклероз (закупорка сосудов) - хроническое заболевание, приводящее к развитию острой коронарной болезни или инфаркта мозга, - сам по себе причиной смерти быть не может. Таким образом, за ним стоит гиподиагностика или острых состояний, таких как «инфаркт миокарда», смертность от которого в России ниже, чем в западных странах, Бойцов?С.?А., Зайратьянц О.В., Андреев Е.М., Самородская И.В. Сравнение показателей смертности от ишемической болезни сердца среди мужчин и женщин старше 50 лет в России и США // Российский кардиологический журнал. 2017. № 6 (146): 100-107. или причин смерти из других классов, например, смерти, попадающие в России в «другие цереброваскулярные болезни», в других странах, скорее всего, кодируются как болезнь Альцгеймера и другие виды деменций. Самородская И.В., Андреев Е.М., Заратьянц О.В., Косивцова О.В., Какорина Е.П. Показатели смертности населения старше 50 лет от цереброваскулярных болезней за 15-летний период в России и США // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2017; 9(2): 15-24. Вместе с тем, не стоит забывать и тот факт, что после 2012 года резко выросло число диагнозов «старость», причем в отдельных регионах свыше половины всех смертей старше 80 лет стали попадать в класс

Рис 39 Стандартизованный коэффициент смертности (на 100 000 населения) от ишемической болезни сердца, цереброваскулярных болезней и других болезней БСК в городах-миллионниках и на остальной территории России, 1989-2016 гг. (логарифмическая шкала)

«Симптомы, признаки, отклонения от нормы», Вишневский А.Г., Андреев Е.М., Тимонин С.А. Смертность от болезней системы кровообращения и продолжительность жизни в России // Демографическое обозрение. 2015. Т. 3. №1. С. 6-34. это не могло не отразиться на точности учета смертности от БСК в масштабах всей страны, и здесь речь уже не о завышении, а о занижении показателей смертности от этого класса причин смерти.

Ишемическая болезнь сердца

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимает ведущее место в структуре смертности от БСК во всех исследуемых объектах (в 2016 году на нее приходилось от 55% смертности мужчин от БСК на остальной территории России до 60% в Санкт-Петербурге, для женщин - от 50% до 58% в тех же локациях). Если в 1990-е гг. самый высокий СКС от ИБС фиксировался для обоих полов в Санкт-Петербурге и Москве, а самый низкий - в нестоличных городах-миллионниках (суммарном городе), то в 2000-е гг. самые высокие значении СКС отмечаются на остальной территории России; в Москве с 1995 года происходит устойчивое снижение смертности мужчин от ишемии сердца, в Санкт-Петербурге СКС мужчин от этой причины начинает снижаться с 2004 года, на два года раньше, чем в суммарном городе и на остальной территории страны, как следствие, в 2010 году смертность мужского населения Санкт-Петербурга от ИБС впервые (как минимум с 1989 года) становится ниже, чем в суммарном городе. Преимущество суммарного города в уровне смертности женщин от коронарной болезни продержалось дольше, лишь в 2011 году СКС от ИБС женского населения столицы опустился ниже соответствующего значения для суммарного города (во многом это результат так называемого «эффекта жатвы» после пожаров 2010 года, Ревич Б.А. Волны жары, качество атмосферного воздуха и смертность населения Европейской части

России летом 2010 // Экология человека // 2011. № 7. а также следствие некоторого переучета при переписях численности женского населения в старших возрастах, в которых смертность от ишемии сердца максимальна, в Москве), в то время как смертность женского населения Санкт-Петербурга от ИБС, в отличие от мужчин, превышает таковую в других городах-миллионниках, более того, в 2014 году северная столица по уровне смертности от этой причины уступила и остальной территории страны. На последнем стоит остановиться подробнее: если мы сравним динамику СКС от ИБС в Москве, Санкт-Петербурге, суммарном городе и на остальной территории России после 2012 года (принятия указа президента о снижении смертности от БСК), то увидим, что темпы снижения смертности от ИБС на остальной территории страны, особенно среди женщин, значительно опережают таковые в городах-миллионниках,Более того, в 2014-2016 гг. СКС от ИБС женского населения городов-миллионников вообще перестал снижаться, то же самое в этот период верно и для мужского населения Санкт-Петербурга чего не наблюдалось до 2013 года. Безусловно, такое резкое снижение смертности от ИБС на остальной территории России, не наблюдаемое в крупнейших городах страны, - результат изменения подходов к кодировке причин смерти, который затронул в большей степени остальную территорию страны, а не города-миллионники. В первую очередь, речь может идти о таком диагнозе, как «старость», который после 2012 года стали значительно чаще указывать как причину смерти именно за пределами городов-миллионников (Рис. 13).

Рис 40 Стандартизованный коэффициент смертности (на 100 000 населения) от ишемической болезни сердца в городах-миллионниках, 1989-2016 гг.

В 1990-е гг. СКС от ИБС в сибирских мегаполисах был выше, чем в других городах-миллионниках, уровень смертности от этой причины в которых был примерно одинаковым. В начале 2000-х гг. рост СКС от ишемии сердца был самым сильным в уральских миллионниках, как следствие, они сравнялись по этому показателю с миллионниками Сибири, самые низкие уровни смертности от ИБС с начала 2000-х гг. фиксируются в волжских городах-миллионниках. Современный этап снижения смертности от ишемической болезни сердца в городах-миллионниках начался в 2006 году, однако он не затронул Волгоград и Ростов-на-Дону, в которых СКС от ИБС устойчиво снижался только в 2011-2014 гг., особняком стоит Воронеж, если в 1989-1997 гг. смертность от ИБС в нем была на уровне других южных мегаполисов, то в 1999-2005 гг. СКС от этой причины в городе вырос более чем в два раза, достигнув самых высоких значений для всех городов-миллионников, после чего последовало такое же резкое снижение смертности от ишемии сердца, как следствие, СКС от ИБС в Воронеже в настоящее время ниже, чем во всех остальных городах-миллионниках, включая Москву и Санкт-Петербург. Такие пертурбации могут быть объяснены только отличным от всей остальной страны подходом в кодировке причин смерти в Воронеже с 1999 года, так же, как и его изменением в городе после 2005 года. Обращает на себя внимание и динамика СКС от ИБС в сибирских городах после 2012 года: если в Новосибирске и Красноярске снижение смертности от этой причины остановилось, то в Омске, наоборот, сильно ускорилось, при том, что динамика смертности от всех причин во всех трех городах в этот период была схожей.

В целом, несмотря на все флуктуации, произошедшие за исследуемый период, особого прогресса в снижении смертности от ишемии сердца в нестоличных городах-миллионниках по итогам 1989-2016 гг. не наблюдается: почти в половине городов (в шести из тринадцати) ее уровень в 2016 году был все еще выше, чем в 1989, а там, где он был ниже, не до конца ясно, насколько это результат изменения подходов к кодировке причин смерти, а насколько - реального снижения смертности.

Цереброваскулярные болезни

Смертность от цереброваскулярных болезней (ЦВБ) занимает второе место в структуре смертности от болезней системы кровообращения, обусловив в 2016 году 25-30% мужской и 30-38% женской смертности от этого класса в исследуемых объектах. Главный фактор риска развития цереброваскулярных болезней - высокое кровяное давление, широко распространенное в пожилом населении, самая действенная профилактика инсульта - контроль над уровнем кровяного давления (принятие медикаментов для его понижения), именно этим объясняется устойчивое снижение смертности от ЦВБ в России, Grigoriev P., F. Meslй, V.M. Shkolnikov, E. Andreev, A. Fihel, M. Pechholdova, J. Vallin (2014). The Recent mortality decline in Russia: beginning of the cardiovascular revolution? // Population and Development review. 40(1): 107-129. начавшееся в Москве в 1995 году, в Санкт-Петербурге в 2000 году, на остальной территории Росси и в суммарном городе - в 2003-2004 гг. (Рис. 39). Стоит отметить, что на протяжении всего исследуемого периода уровень смертности от инсультов и мужчин, и женщин в Москве и Санкт-Петербурге был ниже, чем на остальной территории страны, включая нестоличные города-миллионники, при этом СКС от ЦВБ мужского и женского населения суммарного города всегда был выше, чем на остальной территории России, и это не может быть объяснено географическим фактором принадлежности городов-миллионников к тем или иным регионам: смертность от инсультов в большинстве городов-миллионников также выше, чем на остальной территории их регионов. Выявленная закономерность - следствие или большей распространенности высокого кровяного давления среди населения крупнейших российских городов (что, исходя из величины СКС, неверно, как минимум, для Москвы и Санкт-Петербурга), или особенностей кодировки. В отличие от ишемической болезни сердца, темпы снижения смертности от цереброваскулярных болезней после 2012 года не ускорились, оставшись прежними, а в Москве СКС от ЦВБ вообще перестал снижаться и даже несколько вырос, в результате в 2016 году смертность от этой причины женского населении Москвы впервые за долгое время (с начала 1990-х гг.) оказалась выше, чем в Санкт-Петербурге.

Рис 41 Стандартизованный коэффициент смертности (на 100 000 населения) от цереброваскулярных болезней в городах-миллионниках 1989-2016 гг.

В 1990-е гг. самый высокий уровень смертности от инсультов был в южных мегаполисах, однако именно там смертность от этой причины начала снижаться раньше, чем в других городах-миллионниках (в 2001 году), в 2000-е гг. на первое место по величине СКС от ЦВБ выходят волжские города-миллионники, а в 2010-е гг. они уступают «лидерство» городам Урала; отдельно обращает на себя внимание Уфа, динамика (отсутствие ярко выраженной понижательной тенденции) и высокий уровень смертности от инсультов в которой со второй половины 2000-х гг. сильно отличает ее от всех остальных городов-миллионников. В противоположную сторону от нее отличается Красноярск, где снижение смертности от цереброваскулярных болезней было слишком резким (более чем в три раза всего лишь за десять лет с 2005 по 2015 год); вполне возможно, что в обоих случаях имело место изменение практики кодировки причин смерти. В целом, уровень смертности от цереброваскулярной болезни, хоть и остается выше, чем в столицах и на остальной территории России, в 1989-2016 гг. значительно снизился во всех городах-миллионниках, кроме Уфы, что может свидетельствовать о начальном этапе кардиоваскулярной революции.

Другие болезни системы кровообращения

Другие болезни системы кровообращения (другие БСК) включают в том числе кардиомиопатию, алкогольную или неуточненную, атеросклероз, тромбозы, гипертоническую болезнь, дегенерацию миокарда. Самая низкий уровень смертности от них и мужского, и женского населения фиксируется в Москве, самый высокий - на остальной территории России, при этом, если среди женщин смертность от других БСК в 1989-2016 гг. снизилась во всех исследуемых объектах, кроме Санкт-Петербурга (самое сильное снижение было в нестоличных городах-миллионниках), то СКС от других БСК мужчин в 2016 году был выше, чем в 1989 как в Санкт-Петербурге (более чем в два раза), так и на остальной территории страны, в суммарном городе он был лишь немногим ниже, и только в столице имеет место значимое снижение смертности от этой причины.

Итак, тенденции смертности от болезней системы кровообращения в 1989-2016 гг. в городах-миллионниках были схожи с общероссийскими: устойчивое снижение смертности от цереброваскулярных болезней, противоречивая динамика смертности от ишемической болезни сердца и других БСК, при этом в последние годы (после 2012 года) имеет место сильная конвергенция в уровне смертности от болезней системы кровообращения между остальной территорией страны и нестоличными городами-миллионниками, и если для мужчин это сопровождается конвергенцией уровней смертности и от всех причин (впрочем, как будет показано в следующей главе, это происходит за счет возрастных групп младше 45 лет, где смертность от БСК не играет определяющую роль), то для женщин такой конвергенции нет: более быстрое снижение смертности от БСК на остальной территории России в сравнении с суммарным городом компенсируется опережающим ростом смертности от прочих причин, что является следствием перераспределения смертей из БСК в другие классы на остальной территории страны.

Рис 42 Взаимосвязь между СКС от БСК (на 100 000 населения) и ОПЖ при рождении (в годах) для городов-миллионников, кроме Москвы и Санкт-Петербурга, в 1989 и 2016 гг.

Сравнение городов-миллионников по уровню смертности от болезней системы кровообращения также показало, что, к примеру, в 2016 году какой-либо взаимосвязи между величиной СКС от БСК и ожидаемой продолжительностью жизни при рождении на уровне нестоличных городов-миллионников нет (в 1989 году такая связь имелась). Это результат как, в первую очередь, выросшей гетерогенности практик кодирования причин смерти между городами, так и снизившегося влияния уровня смертности от болезней системы кровообращения на величину ожидаемой продолжительность жизни на фоне появления новых угроз общественному здоровью, таких как болезнь, вызванная ВИЧ.

2.4.3 Болезни органов пищеварения

К болезням органов пищеварения (БОП) по МКБ-X относится болезнь печени (цирроз печени, в том числе алкогольный), болезнь поджелудочной железы (панкреатит), сосудистые болезни кишечника, язва и другие. Около половины всех смертей в классе «болезни органов пищеварения» приходится именно на цирроз печени, главные факторы риска развития которого - злоупотребление алкоголем и вирусы гепатита В и С. Уровень смертности от болезней органов пищеварения в России значительно вырос с 1989 года, первый и второй его подъемы совпали с ростом смертности от всех причин и были, по-видимому, обусловлены возросшим уровнем потребления алкоголя в стране. Однако, в отличие от смертности от всех причин, смертность от БОП после 2005 года снижалась не так быстро. Скорее всего, это связано с тем, что болезни органов пищеварения алкогольной этиологии - хронические состояния, развитие которых происходит на протяжении многих лет после начала злоупотребления алкоголем, соответственно, если смертность от таких причин смерти, спровоцированных одновременным принятием большого количества алкоголя, как случайные отравления, другие внешние причины смерти (утопления, убийства, самоубийства, ДТП и т.д.), болезни органов дыхания и системы кровообращения, быстро реагирует на изменение уровня потребления алкоголя в населении, то между ним и смертностью от циррозов существует определенный временной лаг. Другое возможное объяснение: при снижении смертности от случайных отравлений алкоголем и других причин смерти, ассоциированных с одномоментным потреблением большого количества алкоголя, все больше людей умирают от хронических болезней, вызванных многолетним употреблением алкоголя, таких как цирроз и панкреатит алкогольной этиологии.

Рис 43 Стандартизованный коэффициент смертности (на 100 000 населения) от болезней органов пищеварения в городах-миллионниках и на остальной территории России, 1989-2016 гг.

Самый высокий уровень смертности от болезней органов пищеварения с 1997 года у мужчин и с 2002 года у женщин отмечается на остальной территории России, наименьший - в Москве и Санкт-Петербурге, в которых, в отличие от остальной территории страны и нестоличных городов-миллионнкиов, СКС от БОП начал достаточно быстро снижаться во второй половине 2000-х гг., в результате в 2005-2016 гг. имела место дивергенция в уровне смертности от БОП между столичными городами, с одной стороны, и всей остальной страной - с другой. Стоит обратить внимание на третий подъем смертности от болезней органов пищеварения, произошедший в 2014-2015 гг. почти во всех нестоличных городах-миллионниках, Санкт-Петербурге и на остальной территории страны как среди мужчин, так и среди женщин (в Москве в этот период фиксируется стагнация СКС от БОП). Это еще одно косвенное свидетельство увеличения потребления алкоголя в этот период: напомним, что рост или замедление снижения смертности в эти годы произошел от многих причин смерти алкогольной этиологии, причем города-миллионники, в том числе и Санкт-Петербург, оказались особенно сильно затронуты это волной подъема смертности.

2.4.4 Сахарный диабет

Рис 44 Стандартизованный коэффициент смертности (на 100 000 населения) от сахарного диабета в городах-миллионниках и на остальной территории России, 1989-2016 гг.

Сахарный диабет до самого последнего времени занимал скромное место в структуре смертности России по причинам смерти, и это на фоне высокого уровня заболеваемости сахарным диабетом в российском населении, причина - значительная гиподиагностика смертности от сахарного диабета Сабгайда Т.П., Рощин Д.О., Секриеру Э.М., Никитина С.Ю. Качество кодирования причин смерти от сахарного диабета в России // Здравоохранение Российской Федерации, 2013, №1, с. 11-15. (непосредственной причиной смерти при сахарном диабете чаще всего становятся другие заболевания, которые в результате неправильного следования инструкциям МКБ и указываются в качестве первоначальной причины смерти). Чаще всего смерти от сахарного диабета ошибочно кодировали как болезни системы кровообращения, Там же так что взрывной рост смертности от сахарного диабета после 2012 года едва ли вызывает удивление, можно говорить о том, что мы видим реальный уровень смертности в России от этой причины, вопрос, насколько он высок и как долго еще будет расти смертность от него, возможна ли теперь уже гипердиагностика смертности от сахарного ущерба за счет сердечнососудистых заболеваний. Также стоит отметить, что изменение практики кодирования смертей при сахарном диабете произошло не везде: как видно из Рис. 44, в Москве и Санкт-Петербурге смертность от сахарного диабета, уровень которой и так был ниже, чем в России в целом, после 2012 года выросла не так значительно, как в суммарном городе и на остальной территории страны. Интересно, что в суммарном городе динамика и СКС от сахарного диабета мужского и женского населения (с 2012 года) практически идентичны, а на остальной территории России смертность женщин от этой причины превышает мужскую, так что если у мужчин уровень смертности в нестоличных городах-миллионниках и на остальной территории страны одинаков, то у женщин он выше за пределами крупнейших городов.

Рис 45 Стандартизованный коэффициент смертности (на 100 000 населения) от сахарного диабета в суммарном городе и величина его стандартного отклонения, 1989-2016 гг.

Сильно неоднородны по уровню смертности от сахарного диабета и города-миллионники, причем эта гетерогенность - следствие именно разных подходок к кодировке причин смерти. Как видно из Рис. 45, при росте СКС от сахарного диабета увеличивается и величина стандартного отклонения, то есть темпы роста смертности от этой причины по городам различны. В 2016 году самые высокие значения СКС от сахарного диабета были зафиксированы в Воронеже, Челябинске, Перми (свыше 30 смертей на 100 000 населения), самые низкие - в Новосибирске и Ростове-на-Дону (1,5-3 смерти на 100 000, или в 10-15 раз ниже), где, как и в Москве, уровень смертности от сахарного диабета после 2012 года не претерпел серьезных изменений. Эта ситуация еще раз демонстрирует отсутствие единообразного и единовременного подхода в российских городах (и регионах) к изменению практики кодирования тех или иных причин смерти.

Итак, главные тенденции смертности от основных причин смерти в российских городах-миллионниках (за исключением Москвы и Санкт-Петербурга) по итогам 1989-2016 гг., определявшие динамику и величину ожидаемой продолжительности жизни при рождении в них, следующие: