Тенденции смертности в российских городах с численностью населения свыше одного миллиона человек (1989-2016 гг.)

Рис. 12 Вклад «мусорных причин смерти» в стандартизованный коэффициент смертности для городов-миллионников и остальной территории России, 1989-2016 гг., %

На Рис. 12 видна сильная дифференциация городов-миллионников по вкладу в СКС т.н. мусорных причин смерти. Здесь под «мусорными» понимаются только «симптомы, признаки, отклонения от нормы» и

повреждения с неопределенными намерениями На одном конце полюса находится Санкт-Петербург, где их доля всегда была невелика (в среднем около 3%), на другом - Ростов-на-Дону, с 1990 года отличающийся самым высоким вкладом мусорных причин смерти в СКС, именно в столице Дона в 2014 году был отмечен своеобразный антирекорд - доля мусорных причин в СКС за этот год составила 29%! (грубо говоря, причина каждой третьей смерти в городе так и не была установлена). Относительно низкая доля мусорных кодов смерти, помимо Санкт-Петербурга, характерна также для Перми и до 2011 года для Казани, а вот в Москве ситуация с мусорными причинами смерти обстоит значительно хуже, чем в северной столице. Кроме Ростова-на-Дону, очень высокий (более 10%) вклад мусорных причин смерти в 2016 году был в Екатеринбурге, Волгограде и Красноярске, в предыдущие годы очень высокая доля этих причин в СКС отмечалась в Воронеже (1992-2005 гг.) и Самаре (1994-2014 гг.), а также Челябинске (1992-1994 гг.) и Нижнем Новгороде (2010-2012 гг.). Такие сильные различия в качестве данных о смертности по причинам смерти во многом сводят на нет ценность сопоставления структуры смертности в городах-миллионниках и анализа ее изменения со временем. Стоит также отметить, что до 2013 года в суммарном городе вклад мусорных причин смерти в СКС был выше, чем на остальной территории России (вклад класса «симптомы, признаки, отклонения от нормы» был примерно одинаковым, а вот повреждения с неопределенными намерениями намного чаще кодировались в городах-миллионниках), но после майских указов 2012 года вклад класса R00-R99 в СКС остальной территории России вырос в полтора раза, в то время как он остался на том же уровне в суммарном городе (Рис. 13).

Рис. 13 Вклад класса «симптомы, признаки, отклонения от нормы» в СКС суммарного города и остальной территории России (левый график) и вклад повреждений с неопределенными намерениями в СКС от внешних причин смерти в них же (правый график), 1989-2016 гг., %

Вместе с тем, помимо резко возросшего с начала 1990-х гг. числа кодировок «мусорными причинами смерти», исследователи отмечают и другие противоречия и ограничения современного российского подхода к определению первоначальной причины смерти, которые, к нашему большому сожалению, препятствуют анализу изменения структуры смертности от отдельных классов и причин смерти за постсоветский период. В первую очередь, речь идет о гипердиагностике смертности от БСК, наблюдаемой в России до последнего времени, за счет гиподиагностики смертности от ряда других хронических заболеваний, среди которых можно выделить сахарный диабет, болезнь Альцгеймера, сосудистые и старческие деменции. Сабгайда Т.П., Рощин Д.О., Секриеру Э.М., Никитина С.Ю. Качество кодирования причин смерти от сахарного диабета в России // Здравоохранение Российской Федерации, 2013, №1, с. 11-15.^, Самородская?И.В., Старинская М.А., Семёнов В.Ю., Какорина?Е.П. Нозологическая и возрастная структура смертности от болезней системы кровообращения в 2006 и 2014 годах // Российский кардиологический журнал 2016, 6 (134): 7-14. Сравнение смертности пожилых в России и на Западе по причинам смерти показывает, что в нашей стране в возрасте старше 85 лет при самой высокой смертности от БСК отмечаются самые низкие показатели смертности от болезней органов дыхания, пищеварения, мочеполовой системы, внешних причин («падений») и даже от новообразований. Данилова И.А. (2015). Проблемы качества российской статистики причин смерти в старческом возрасте // Успехи геронтологии. Т.28. №3: 409-414. Помимо вероятного переучета смертности от БСК в старших возрастах, существуют обоснованные опасения их завышения и в младших трудоспособных возрастах, Иванова А.Е., Сабгайда Т.П., Семенова В.Г., Запорожченко В.Г., Землянова Е.В., Никитина С.Ю. Факторы искажения структуры причин смерти трудоспособного населения России. Социальные аспекты здоровья населения. 2013; 32 (4). изучение 24 836 протоколов судебно-медицинских вскрытий, проведенных в 1990-2004 гг. в Барнауле, показало, что очень высокая доля умерших от «других форм» острой и хронической ишемии, кроме инфарктов миокарда, и от атеросклеротической болезни сердца имела смертельную или потенциально смертельную концентрацию этанола в крови, то есть первопричиной их смерти могли стать именно отравление алкоголем, а не болезни системы кровообращения. Zaridze D., Maximovitch D., Lazarev A., Igitov A., Boroda A., Boreham J., Boyle P., PetoR., Boffetta P. (2009). Alcohol poisoning is a main determinant of recent mortality trends in Russia: evidence from a detailed analysis of mortality statistics and autopsies // International Journal of Epidemiology. 38: 143-53. С другой стороны, появление конкретных числовых ориентиров по снижению смертности от БСК, видимо, побудило ответственные лица изыскать самые разнообразные резервы для достижения искомых цифр, неудивительно, что именно в это время практически по всей стране начинает расти смертность от некоторых «конкурирующих» с БСК причин смерти. Главный вопрос заключается в том, действительно ли в России имеет место быстрое снижение смертности от болезней системы кровообращения, или просто происходит изменение подходов к кодированию и отход от широко распространенной в прошлом практики гипердиагностики смертности от БСК, или же вообще часть смертей от БСК просто «перебрасывают» в другие классы МКБ. Судя по всему, все три эти утверждения по-своему верны.

Итак, возвращаясь к Рис.11, изображающему изменение со временем структуры смертности по причинам смерти в суммарном городе, с определенной долей уверенности мы можем констатировать следующие изменения: на фоне быстрого сокращения младенческой смертности произошло существенное (более чем двукратное) уменьшение доли в СКС таких классов причин смерти, как отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде, и врожденные аномалии; в 1989-2003 гг. идет неуклонное снижение вклада онкологии (с почти 19,7% в 1989 году до 13,7% в 2003), после 2005 года этот тренд разворачивается и вклад новообразований в СКС возрастает, но по итогам 2016 году он все еще был почти на два процентных пункта ниже, чем в начале периода. Помимо этого, имело место удвоение доли смертности от болезней органов пищеварения (до 5,5%), тогда как вклад болезней органов дыхания (БОД) на протяжение всего периода колебался в коридоре от 3 до 4 п.п., в результате чего с 2003 года эти две причины меняются местами по вкладу в СКС суммарного города. Самый же взрывной рост смертности в городах-миллионниках в 1989-2016 гг. произошел от туберкулеза и болезни, вызванной ВИЧ, чей совокупный вклад вырос за этот период в четыре раза, с 0,7 до 2,8% и в 2016 году почти сравнялся со вкладом от БОД.

Рис 14 Вклад выбранных классов и причин смерти в СКС суммарного города, 1989-2016 гг., %

Что же касается динамики вклада сердечнососудистых заболеваний, то принимая во внимание все происходящие в России изменения в практиках кодирования причин смерти, так или иначе затрагивающие БСК, возможно, с целью большей сопоставимости во времени следует рассматривать совокупные доли в СКС болезней системы кровообращения и других классов причин смерти, за счет которых в прошлом наблюдалась гипердиагностика БСК (сахарный диабет, деменции, Альцгеймер), а в настоящем имеет место гиподиагностика («старость», «прочие нарушения нервной системы»). В этом случае выходит, что совокупная доля смертей от БСК и от «конкурирующих» с ними (в силу особенностей кодирования) классов и причин смерти была поразительно устойчивой (60-63%) в очень нестабильный для смертности период с 1989 года по 2016 (Рис. 14).

2.2 Тенденции смертности от основных инфекционных заболеваний в городах-миллионниках

В самом масштабном на сегодняшний день международном эпидемиологическом исследовании - «Мировое бремя болезней» (Global burden of disease) - все причины смерти делятся на три большие группы: 1) инфекционные болезни, причины материнской и перинатальной смертности, расстройства питания; 2) травмы; 3) неинфекционные (хронические) заболевания. GBD 2015 Cause List. URL: [http://www.healthdata.org/sites/default/files/files/Projects/GBD/GBDcause_list.pdf] В основе первых двух групп причин смерти лежат экзогенные, факторы, то есть внешние по отношению к организму человека; хронические, болезни, или по-другому дегенеративные, имеют эндогенную этиологию: по мере старения и под воздействием как внешних (поведенческих и средовых), так и внутренних (генетических) факторов в организме человека происходят негативные изменения, накапливание критической массы которых приводит к летальному исходу. Теория эпидемиологического, или санитарного, перехода заключается в замещении экзогенных причин смерти эндогенными, по мнению большинства специалистов, эпидемиологический переход в СССР/России завершен не был, о чем свидетельствует высокая доля смертей, приходящаяся на внешние причины смерти и инфекционные болезни. Вишневский А.Г. (2014). Смертность в России: несостоявшаяся вторая эпидемиологическая революция // Демографическое обозрение. T.1, № 4: 5-40. К инфекционным причинам смерти (согласно GBD-2015) относят туберкулезы, болезнь, вызванную вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), кишечные инфекции (диарею), лихорадки, заболевания нижних дыхательных путей (грипп, пневмонию) и верхних дыхательных путей (менингит), малярию, гепатиты, ЗППП и проч. Из них существенный уровень смертности в России, в т.ч. в городах-миллионниках, наблюдается от туберкулеза, ВИЧ и инфекций дыхательных путей (входят в болезни органов дыхания).

2.2.1 Туберкулез

Высокий уровень смертности от внешних причин, концентрирующийся, в первую очередь, в мужском населении трудоспособного возраста, - одна из главных отличительных особенностей российской смертности, как минимум, последние полвека. Именно изменение смертности от травм (наряду с болезнями системы кровообращения) определяло большую часть колебаний ожидаемой продолжительности жизни при рождении в 1990 - 2010-е гг.; главный фактор, определявший собственно динамику СКС от внешних причин, - изменение уровня опасного потребления алкоголя. Немцов А.В. (2015). Российская смертность в свете потребления алкоголя // Демографическое обозрение. T.2, № 4: 111-135. Немаловажен, особенно при проведении межрегиональных сопоставлений, аспект корректного учета смертности от внешних причин (например, часть смертей от внешних причин относят к «неточно обозначенным и неизвестным причинам смерти» (R96-R99)); другая важная проблема - злоупотребление судмедэкспертами такой причиной смерти, как «повреждения с неопределенными намерениями», что ведет к искажению структуры внешних причин смертности. Помимо этого, нами были обнаружены еще две особенности кодировки внешних причин смертности, характерных только для двух исследуемых городов, о чем дальше будет сказано подробнее.

Рис 20 Стандартизованный коэффициент смертности от внешних причин смерти в городах-миллионниках и на остальной территории страны, 1989-2016 гг., на 100 000 населения

В городах-миллионниках СКС от внешних причин (ВП), как и следовало ожидать, ощутимо ниже, чем для остальной территории страны, впрочем, в последние годы показатели несколько сблизились в сравнении с началом 2000-х гг. Самый низкий уровень смертности от ВП с конца 1990-х гг. фиксируется в Москве, обращает на себя внимание крутое падение СКС в столице в 2000 году, в то время как во всей стране смертность от травм выросла. Причина такого резкого падения заключалась в переносе смертей из класса «внешние причины смертности» (из рубрики «повреждения с неопределенными намерениями») в класс «симптомы, признаки, отклонения от нормы» (R96-R99). Архангельский В.Н., Иванова А.Е., Рыбаковский Л.Л., Рязанцев С.В. (2006). Демографическая ситуация в Москве и тенденции ее развития. М.: Центр социального прогнозирования. Таким образом, начиная с 2000 года, смертность от внешних причин в Москве могла систематически недоучитываться. Вызывает беспокойство и тот факт, что после длительного периода снижения смертности от травм отмечается стагнация и даже рост СКС от внешних причин в 2013-2014 гг. в суммарном городе и на остальной территории страны, в 2014-2015 гг. в Санкт-Петербурге. Рост смертности, в первую очередь, наблюдался от отравлений алкоголем (случайных и с неопределенными намерениями), а, учитывая сильное влияние уровня потребления алкоголя (косвенным индикатором которого являются алкогольные отравления) на величину ожидаемой продолжительности жизни в России, в 2014 году следовало ожидать ее снижения (в реальности в тот год произошло очень незначительное увеличение ОПЖ при рождении в основном за счет снижения смертности младенцев и детей, в то время как в трудоспособных возрастах смертность все-таки выросла Население России 2014. Двадцать первый ежегодный демографический доклад / отв. ред. Захаров С.В.; НИУ Высшая школа экономики - М.: Изд. Дом НИУ ВШЭ. 2016. С. 197-221. ).

Рис 21 Число и распределение смертей внутри класса «Внешние причины» в Воронеже, 2012 -2016 гг.

Среди нестоличных городов-миллионников самая низкая смертность от внешних причин наблюдалась в южных мегаполисах. Однако качество данных регистрации внешних причин смерти в двух из них, как нам кажется, оставляет желать много лучшего. И если в Ростове-на-Дону на фоне очень высокой доли смертей, отнесенных к «неустановленным причинам» (R96-R99), за которыми часто могут скрываться именно внешние причин смерти, Васин С.А. (2015). Смертность от повреждений с неопределенными намерениями в России и в других странах // Демографическое обозрение. T.2, № 1: 89-124. смертность от травм явно недоучтена, но сама кривая СКС от внешних причин повторяет общероссийскую динамику, то в Воронеже в 2000-е гг. число смертей, отнесенных к неустановленным причинам, отчего-то очень сильно колебалось год к году, из-за чего кривая СКС от внешних причин для этих лет больше напоминает американские гонки, чем кривые для остальных городов и всей страны. впрочем, это еще одно очень наглядное доказательство сильной обратной связи между уровнем смертности от этих двух классов причин смерти, возникающей вследствие переброски смертей из одного в другой Однако это еще не все, после 2012 года в городе фиксируется очень сильный рост смертности от внешних причин - за пять лет чисто таких смертей почти удвоилось, в результате чего в 2016 году СКС от внешних причин в Воронеже значительно превышает соответствующие значения для других городов-миллионников и остальной территории страны, хотя до этого даже с учетом недооценки Воронеж не отличался повышенной смертностью от внешних причин, скорее наоборот. В 2012 году Воронежская область была на 54 месте в России (из 83 регионов) по числу умерших на 100 000 населения от внешних причин смерти, в 2016 году - уже на 13 месте (из 85 субъектов).

Источник: Естественное движение населения в разрезе субъектов Российской федерации за январь-декабрь 2012 (2016) года. URL: [http://www.gks.ru/free_doc/2012/demo/edn12-12.htm], URL:[http://www.gks.ru/free_doc/2016/demo/edn12-16.htm]. Анализ изменения числа смертей по ряду рубрик краткой номенклатуры причин смерти, используемой в России, внутри класса «внешние причины смертности» в Воронеже в 2012-2016 гг. показал, что практически весь прирост смертности от ВП пришелся на такие, на наш вкус, малоинформативные рубрики, как «прочие несчастные причины» и «воздействия факторов, не указанных в других рубриках», как следствие, их доля от всех внешних причин смертности в Воронеже выросла с 1% в 2012 году до 53% в 2016! Чтобы продемонстрировать, насколько в масштабах страны -- это уникальное явление, скажем, что в 2016 году причина смерти «прочие несчастные причины» была поставлена 3561 жителю городской местности России, Смертность населения по причинам смерти в 2016 году (Обновлено 29.05.2017) -

http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_main/rosstat/ru/statistics/population/demography/ из них только в одном Воронеже - 1044, или 29% от всех подобных диагнозов в стране, тогда как «вклад» города во все другие рубрики класса «внешние причины смерти» в том же году - 0,84%. Таким образом, вероятность установки диагноза «прочие несчастные причины» в Воронеже в 35 раз выше, чем в среднем по России. Мы не можем с точностью сказать, чем вызвана такая сильная гипердиагностика этой причины смерти в столице Черноземья, но отметим, что рост начался после 2012 года (когда регионы приняли на себя обязательства по снижению смертности от БСК), коснулся возрастных групп старше 35 лет, параллельно в Воронеже рекордными темпами снижалась смертность от «других болезней БСК», включающих в том числе алкогольную кардиомиопатию, и от ишемической болезни сердца, куда, как считается, могут ошибочно (или умышленно) определяться отравления алкоголем, более того, именно случайные отравления алкоголем были самой быстро растущей внешней причиной смерти в Воронеже в 2013-2014 гг., когда число диагнозов «прочие несчастные причины» в городе было еще не велико.

Рис 22 Число и распределение смертей внутри класса «Внешние причины» в Самаре, 2005 -2016 гг.

Другой город, чья динамика смертности от внешних причин и ее структура сильно отличаются от остальных городов-миллионнкиов и России в целом, - Самара. Только вместо «прочих несчастных причин» самарским судмедэкспертам полюбились «воздействия факторов, не указанных в других рубриках»; свыше 40% всех смертей в классе «внешние причины смертности» в последние годы в Самаре попадают именно в эту рубрику. В России эту причину смерти патологоанатомы выбирают еще реже, чем «прочие несчастные причины»: только 2341 умерших с таким диагнозом в городском населении страны в 2016 году, Там же. из них 33% пришлось на Самару, что в 33,3 раза больше, чем можно было бы предположить, исходя из самарского вклада во все другие внешние причины (0,95%). С другой стороны, в отличие от Воронежа, такая практика в Самаре сложилась уже достаточно давно и вряд ли может рассматриваться как реакция на указ президента (о снижении показателей смертности от БСК). Вопрос, какие в действительности причины смерти стоят за «воздействием факторов, не указанных в других рубриках», должны ли они относиться к классу внешних причин или нет, остается открытым. За исключением этих двух городов, высокий уровень смертности от травм в последние годы отмечается в трех уральских миллионниках (Челябинске, Екатеринбурге, Перми), а также в Красноярске.

Внешние причины можно разделить на три больших блока в зависимости от мотива - случайные, или непреднамеренные, несчастные случаи, преднамеренные (самоповреждения и убийства) и случаи, когда мотив неизвестен и/или не может быть определен - повреждения с неопределенными намерениями (ПНН). Последние справедливо относят к мусорным причинам смерти, злоупотребление этими кодами означает, что судмедэксперт не может в силу объективных ограничений или не хочет из каких-то других, часто корыстных, соображений определить настоящую причину смерти (убийство/самоубийство или несчастный случай). Большое число смертей от повреждений с неопределенными намерениями приводит к искусственному занижению показателей смертности от конкретных внешних причин (чаще всего это убийства и самоубийства, но не только), а также искажает структуру смертности от внешних причин.

Рис 23 Вклад повреждений с неопределенными намерениями в стандартизованный коэффициент смертности от внешних причин в городах-миллионниках и на остальной территории России, 1989-2016 гг., %

Резкий рост смертности от ПНН в России начался вместе с ростом смертности от всех внешних причин в 1990-е гг., однако в 2000-е гг. на фоне устойчивого снижения смертности от ВП смертность от ПНН или снижалась не такими быстрыми темпами, или вообще демонстрировала рост, Васин С.А. (2015). Смертность от повреждений с неопределенными намерениями в России и в других странах // Демографическое обозрение. T.2, № 1: 89-124. в результате чего доля ПНН от всех внешних причин смерти значительно увеличилась, что трактуется многими исследователями как намеренное сокрытие социально значимых причин смерти, таких как самоубийство и, особенно, убийство. Pridemore W.A. (2003). Measuring homicide in Russia: a comparison of estimates from the crime and vital statistics reporting systems // Social Science & Medicine. 57(8): 1343-1354. Как видно из Рис. 23, вклад повреждений с неопределенными намерениями в СКС от ВП особенно высок в большинстве городов-миллионников, соответствующие значения в 2016 году варьируется от 17% в Перми (по причинам, описанным выше, мы не учитываем здесь Воронеж, где вклад от ПНН еще ниже) до 93% в Ростове-на-Дону, кроме столицы Дона, этот показатель превышает 50% еще в пяти городах: в Волгограде, Екатеринбурге, Красноярске, Нижнем Новгороде и Уфе (в Казани - 49,5%). Представляется, что такое низкое качество статистики смертности от внешних причин в крупнейших городах страны, в которых должна иметься развитая сеть бюро судебно-медицинской экспертизы, совершенно неприемлемо.

2.3.1 Транспортные несчастные случаи

Крайне высокий уровень смертности от повреждений с неопределенными намерениями во многих российских городах-миллионниках препятствует прямому сравнению коэффициентов смертности от большинства конкретных внешних причин смерти, исключение - транспортные несчастные случаи, которые редко относят к повреждениям с неопределенными намерениями (впрочем, рубрика «авария моторного транспортного средства с неопределенными намерениями» имеется и очень широко используется, например, в Ростове-на-Дону, Щур А.Е. Курсовая работа: «Тенденции смертности населения в некоторых российских городах-миллионниках: общее и различия» - 2017. что, безусловно, должно учитываться при анализе тенденций смертности на транспорте в донской столице).

Снижение смертности от транспортных несчастных случаев, которое началось в России в 1995 году, прерывалось два раза - в начале 2000-х гг. и в начале 2010-х гг., тем не менее, в 1989-2016 гг. СКС от транспортных несчастных случаев сократился более чем в два раза и продолжил быстро снижаться в 2015-16 гг. Вместе с тем, разрыв между городами-миллиониками и остальной территорий России по уровню смертности на транспорте ничуть не уменьшился, а даже наоборот, - увеличился, с другой стороны, мы наблюдаем почти полную конвергенцию СКС от транспортных несчастных случаев между столицами и прочими миллионниками. Тот факт, что в крупнейших городах, где выше концентрация транспортных средств (в первую очередь, автотранспорта) и людей, смертность от транспортных несчастных случаев ниже, чем на остальной территории страны - косвенное подтверждение правоты теории Робена Смида, утверждающей обратную связь между количеством автомобилей и числом аварий с летальным исходом в расчете на одно транспортное средство, R. J. Smeed (1949). "Some statistical aspects of road safety research". Journal of the Royal Statistical Society. Series A (General). Journal of the Royal Statistical Society. Series A (General), Vol. 112, No. 1. 112 (1): 1-34 другое возможное объяснение - повышенная смертность в России именно на загородных трассах, а не в условиях городской уличной сети и лучшее состояние автопарка в крупнейших городах в сравнении с периферией.

Рис 24 Стандартизованный коэффициент смертности от транспортных несчастных случаев (с 2011 года и от аварий с неопределенными намерениями) в городах-миллионниках и на остальной территории страны, 1989-2016 гг., на 100 000 населения

Анализ различий СКС от транспортных несчастных случаев в городах-миллионниках показывает очень низкую вариацию значений этого показателя, что может говорить в том числе о высокой степени достоверности учета транспортной смертности или, как минимум, едином подходе к нему. Тем не менее, кривая СКС в Воронеже в 1989-2003 гг. совершенно не похожа на другие города и демонстрирует неправдоподобно низкий уровень смертности от несчастных транспортных случаев, при этом в 2004 году в городе произошел почти двукратный рост СКС от этой причины, вызванный изменением в кодировке (судя по всему, до 2004 года значительная часть смертей от внешних причин, в т.ч. от ДТП, в городе попадала в класс «симптомы, признаки, отклонения от нормы»). Другое исключение, о котором говорилось выше, - Ростов-на-Дону, где судмедэксперты злоупотребляют диагнозом «авария моторного транспортного средства с неопределенными намерениями», расширение перечня краткой номенклатуры причин смерти позволило нам, начиная с 2011 года, объединять транспортные несчастные случаи и аварии с неопределенными намерениями, тем самым исключив влияние этого фактора. В 2016 году самый низкий уровень смертности на транспорте среди городов-миллионников был в Екатеринбурге, Ростове-на-Дону, Самаре, Челябинске и Уфе, самый высокий - в Воронеже, Волгограде и Красноярке.

2.3.2 Отравления алкоголем

Как было отмечено выше, смертность от алкогольных отравлений - важный социальный индикатор, сильно влияющий на уровень смертности от всех причин, при этом, в отличие от несчастных транспортных случаев, качество учета смертей от случайных отравлений алкоголем, так же, как и от всех других «алкогольных» причин смерти, сильно варьируется в зависимости от региона (города). Во-первых, часть смертей от случайных отравлений алкоголем совершенно неоправданно попадает в рубрику «отравления алкоголем с неопределенными намерениями», подразумевающую подозрение на самоубийство или убийство посредством алкогольного отравления - не самый тривиальный способ уйти из жизни и/или убить человека. С целью устранения этой проблемы, рассчитанные нами СКС от случайных отравлений алкоголем включают с 2011 года и отравления алкоголем с неопределенными намерениями. Во-вторых, существует точка зрения, что часть смертей от алкогольных отравлений в России ошибочно кодируется как смерти от сердечнососудистых заболеваний, ZaridzeD., Maximovitch D., Lazarev A., Igitov A., Boroda A., Boreham J., Boyle P., PetoR., Boffetta P. (2009). Alcohol poisoning is a main determinant of recent mortality trends in Russia: evidence from a detailed analysis of mortality statistics and autopsies // International Journal of Epidemiology. 38: 143-53. с другой стороны, распространенность этой практики не стоит преувеличивать. Леон Д., Школьников В.М., Макки М., Кирьянов Н.А., Андреев Е.М. Алкоголь и смертность от болезней системы кровообращения. //Демоскоп Weekly. 2011. № 461-462.

URL: http://www.demoscope.ru/weekly/2011/0461/demoscope0461.pdf В-третьих, очень часто в предварительном свидетельстве о смерти умершего от отравления алкоголем причина смерти не установлена, позже (после получения результатов анализов) в свидетельстве о смерти, выданном взамен предварительного, уже ставится верный диагноз, однако далеко не во всех регионах России предварительные свидетельства о смерти потом заменяют. Андреев Е.М. Правильно ли считают умерших от случайных отравлений алкоголем? //Демоскоп Weekly. 2016. № 673-674. URL: http://demoscope.ru/weekly/2016/0673/demoscope673.pdf

Рис 25 Стандартизованный коэффициент смертности от случайных отравлений алкоголем (с 2011 года и от отравлений алкоголем с неопределенными намерениями) в городах-миллионниках и на остальной территории страны, 1989-2016 гг., на 100 000 населения

Таким образом, при анализе тенденций смертности от отравлений алкоголем следует учитывать все эти ограничения. Так, самая низкая смертность от отравлений алкоголем в 1989-2016 гг. фиксировалась в Москве (в 2013-2015 гг. она была почти нулевой), однако столица России относится как раз к числу регионов, где свидетельства о смерти взамен предварительных или не выдаются, или не обрабатываются статистикой, Никитина С.Ю., Козеева Г.М. Совершенствование статистики смертности от алкоголизма // Вопросы статистики. 2006. №11: 21-23. исключением стал 2016 год, который сразу же показал шестикратный рост смертности от алкогольных отравлений по отношению к 2015 году, в последний раз СКС от отравлений алкоголем в Москве превышал 3 смерти на 100 000 населения аж в 2005 году, скорее всего, в 2016 году мы, наконец, увидели уровень смертности от этой причины в столице, приближенный к реальному, впрочем, он все равно, как того и стоило ожидать, значительно ниже показателей для остальной территории России, а также для других городов-миллионников, включая Санкт-Петербург. Отметим, что после 2011 года (в связи с учетом «латентных» отравлений алкоголем, спрятанных в ПНН) СКС от этой причины смерти в суммарном городе и на остальной территории России значительно сблизились.

В 2013-2015 гг. в суммарном городе, Санкт-Петербурге и на остальной территории России наблюдался рост или стагнация СКС от отравлений алкоголем, по опыту прошлых лет это должно было сопровождаться увеличением смертности от всех причин и снижением ожидаемой продолжительности при рождении. Действительно, ОПЖ при рождении снизилась в 2013 году в Самаре, в 2014 году - в Воронеже, Екатеринбурге, Перми, Ростове-на-Дону и Уфе (впрочем, в целом по всем городам-миллионникам был зафиксирован минимальный прирост ОПЖ на 0,015 года), в 2015 году - в Санкт-Петербурге; на остальной территории страны снижение ОПЖ не было ни в 2014, ни в 2015 году. Более того, во всех городах-миллионниках и в России в целом в 2016 году была зафиксирована рекордная ожидаемая продолжительность жизни при рождении за весь исследуемый период, несмотря на то, что СКС от алкогольных отравлений в 2016 году лишь вернулся к уровням трех-пяти летней давности. Означает ли это ослабление в России связи между смертностью от всех причин и уровнем потребления алкоголя (proxy показателем которого как раз является смертность от отравлений алкоголем)? Другое объяснение - улучшение учета смертности от отравлений алкоголем, Имеется в виду отнесение их к классу внешних причин смертности (проблема отнесения случаев случайных отравлений алкоголем к ПНН не теряет своей актуальности) возможно, после 2012 года в силу известных конъюнктурных факторов снизилась частотность случаев ошибочной диагностики отравлений алкоголем как болезней системы кровообращения. Третья альтернативная теория: подъем смертности от алкогольных отравлений - отголосок колебаний алкогольной смертности в 1980-2000-е гг., в 2013-2016 гг. началось вымирание нового «алкогольного контингента», сложившегося во второй половине 2000-х гг., однако в этот раз контингент был малочисленнее предшествующих и не оказал серьезного значения ни на уровень потребления алкоголя в стране, ни на величину ожидаемой продолжительности жизни для всего населения.

Рис 26 Стандартизованный коэффициент смертности от случайных отравлений алкоголем (с 2011 года и от отравлений алкоголем с неопределенными намерениями) в городах-миллионниках, 2007-2016 гг., на 100 000 населения

Как видно из Рис. 26, в 2011 году в результате объединения отравлений алкоголем случайных и с неопределенными намерениями, СКС от этой причины смерти вырос во всех городах-миллионниках, кроме сибирских, что говорит о значительном распространении практики кодировки алкогольных отравлений в ПНН в городах-миллионниках и до 2011 года и во многом обесценивает сравнение городов между собой для этого периода. Также, о чем говорилось выше, во всех городах-миллионниках в 2010-е гг. отмечается стагнация и/или рост СКС от отравлений алкоголем. Повышенный уровень регистрируемой смертности от этой причины отмечается в уральских мегаполисах (кроме Уфы), а также в Красноярске и Воронеже, что сильно отличает его от других миллионников Юга России.

2.3.3 Насилие (нападения и самоповреждения)

В исследуемый период для России был характерен очень высокий уровень смертности от «насильственных» причин смерти, таких как нападение (убийство) и самоповреждение (самоубийство). Однако в последние годы он быстро снижается, причем значительно быстрее чем смертность от всех внешних причин: образовавшуюся пустоту заполняют «повреждения с неопределенными намерениями». Большинство исследователей, основываясь на характере повреждений/травм, полученных умершими от ПНН, приходят к заключению, что в действительности причины смерти этих людей - убийства и самоубийства,Andreev E.M., V.M. Shkolnikov, W.A. Pridemore, S.Yu. Nikitina (2015). A method for reclassifying cause of death in cases categorized as “event of undetermined intent” // Population Health Metrics. 13:23. причем большая часть - именно убийства. Эта проблема особенно актуальна для городов-милллионников, где, как было отмечено ранее, вклад ППН во внешние причины смертности особенно высок и может достигать 50-90%. Для начала сравним динамику СКС от убийств и самоубийств в городах-миллионниках и на остальной территории России (Рис. 27).

Рис 27 Стандартизованный коэффициент смертности от убийств (левый график) и самоубийств (правый график) в городах-миллионниках и на остальной территории страны, 1989-2016 гг., на 100 000 населения

Рис 28 Взаимосвязь между вкладом СКС от ПНН в СКС от всех внешних причин (в %) и соотношением смертности от самоубийств и убийств (СКС от самоубийств/СКС от убийств) в городах-миллионниках и на остальной территории страны

В городах-миллионниках смертность от убийств и самоубийств на протяжении всего исследуемого периода была ниже, чем на остальной территории России, но более заметны различия именно в смертности от самоповреждений (она ощутимо выше вне крупнейших городов), кроме того, по итогам 1989-2016 гг. наблюдается дивергенция СКС от этой причины между милионниками и остальной страной (для убийств различия между объектами выросли не так сильно). Как следствие, в городах-миллионниках, в т.ч. в столицах, соотношение СКС от убийств к СКС от самоубийств по итогам 1989-2016 гг. увеличилось с 0,55 до 0,67 в суммарном городе, с 0,44 до 0,55 в Санкт-Петербурге и с 0,4 до 0,86 в Москве, в то время как на остальной территории страны оно, напротив, снизилось (с 0,46 до 0,44, т.е. если в 1989 году на одно убийство приходилось 2,15 самоубийств, то в 2016 году 2,28 самоубийств). Учитывая, что в городах-миллионниках доля ПНН выше, чем в остальной России, следовало бы ожидать обратного результата. Кроме того, сравнение городов-миллионников по уровню вклада СКС от ПНН во все внешние причины и по соотношению смертности от самоубийств и убийств показало сильную отрицательную взаимосвязь между этими двумя величинами: чем выше была доля ПНН, тем меньше в городе регистрировалось самоубийств относительно убийств (Рис. 28). Этот вывод, на первый взгляд, плохо согласуется с тем фактом, что в повреждения с неопределенными намерениями чаще попадают убийства, чем самоубийства. Обратим внимание, что в пяти городах, в которых в 2016 году смертность от самоповреждений была ниже, чем от нападений, вклад повреждений с неопределенными намерениями во внешние причины превышал 50% (почти в два раза больше, чем в целом по стране). Получается, что после достижения доли ПНН какого-то уровня число случаев самоубийств, определенных как ПНН, становится выше как в абсолютном, так и в относительном выражении, чем число скрытых подобным образом убийств, возможно из-за того, что определить намерение у самоубийцы судмедэксперту в принципе тяжелее, Rockett I.R., N.D. Kapusta, R. Bhandari (2011). Suicide misclassification in an international context: revisitation and update // Suicidology Online. 2: 48-61 к этому добавляется и фактор давления со стороны родственников, тогда как в случае убийства этот фактор может играть и обратную роль.