Культурологический анализ истории психиатрии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Культурологический анализ истории психиатрии

Содержание

Введение

Взаимодействие физиологического и психологического подходов

"Физиологическая" психиатрия

3. Экзистенциально-феноменологическая психиатрия (ЭФП)

Вывод

Список использованных источников и литературы

Введение

Исследование научной парадигмы, метода, которым действует наука, лежащих в ее основе базовых представлений, ценностей, на которые ориентировано исследование, способов саморепрезентации и самоосмысления науки - задача не только истори-ко-научного, но и культурологического исследования. Один из первых примеров культурологического анализа научного мышления - работа О.Шпенглера "Закат Европы", в которой Шпенглер указывает, что даже такая рациональная наука, как математика, зависит от культурных особенностей: от разного смысла, который разные культуры вкладывают в понятие числа, пространства, тела; от общих закономерностей "мирочувствования" данной культуры. Подобный подход к анализу научной мысли является практически господствующим в настоящее время. Этому способствует характерное для настоящего времени внимание к анализу текста и вообще склонность отождествлять рациональное мышление с текстом с последующим вскрытием вне-рациональных истоков и ходов мысли и обобщенное недоверие к рациональности, являющееся практически базовой характеристикой мышления эпохи постмодерна.

История науки, если рассматривать ее как объект культурного анализа, смыкается с такими областями философии, как эпистемология и гносеология, поскольку по существу предельными вопросами культурологического анализа науки является вопрос о природе истины и о возможности ее познания. Проблема состоит в том, что наука, которая мыслит себя как способ максимально беспристрастного, объективного, максимально возможно "истинного" изучения некоторого предмета, сама подвергается изучению как один из продуктов культуры. Ее результаты релятивизируются. Мир, таким образом, вторично объявляется непознаваемым. Культурологический анализ науки принципиально антинаучен, хотя, разумеется, все существовавшие ранее требования к научному процессу - объективность, беспристрастность, достижение максимальной "истинности" всеми возможными способами - объявляются невыполнимыми, однако обязательными для выполнения, то есть, по существу, ставят культурологию в парадоксальную ситуацию.

При таком отказе от притязания на абсолютную истину на первый план закономерно выходит вопрос о ценностях. Поэтому самоосмысление науки должно обращаться к морали, а анализ науки - к анализу ценностей, преимущественно, как представляется, к неокантианским системам (Риккерта, М.Вебера).

Все сказанное в полной мере относится к такой науке, как психиатрия. Особенностью ее является, во-первых, принципиальная нормативность; поскольку суть психиатрии, как части медицины, заключается в приведении к "норме", ей необходимо иметь хотя бы какое-то представление о норме, о том, "как должно быть". Во-вторых, принципиальная невозможность работать с таким психофизическим единством, как человек, или только психологически, или только физиологически. Из первой отмеченной особенности вытекает то, что в различных ценностных средах (в разных культурах) критерии здоровья и болезни могут сильно различаться, то есть различными окажутся цели психиатрического действия. Из второй особенности следует то, что способы достижения этих целей и вторичные трактовки болезней принципиально двойственны.

Вопрос о характере нормы и связанный с ним вопрос о критериях болезни - центральная точка, в которой пересекаются проблемы, связанные с одновременным наличием в психиатрии того, что можно исследовать, и того, что необходимо постулировать. Причем, в отличие от математики, постулирование в психиатрическом мышлении происходит преимущественно неосознанно. Культурологический анализ науки ставит цель эксплицировать эти неосознанные постулирования. К ним относятся в том числе ценностные установки. Они непременно сказываются на том, каково представление о норме и о цели. Внутри самой психиатрии ценностные разногласия приводят к появлению альтернативных течений. Первой такой альтернативой можно считать появление в начале 20-го века "феноменологического" направления К.Ясперса, которое затем, в лице Л.Бинсвангера, опиравшегося на философию М.Хайдеггера, приобрело большое влияние под названием "экзистенциально-феноменологическая психиатрия" (ЭФП) или "Dasein-анализ". Часто альтернативные движения носят характер стихийного бунта, движения "против" и т.п. В таком ключе следует рассматривать движение антипсихиатрии, которое развернулось на Западе в конце 60-х - начале 70-х годов. Более всего оно известно своим отказом от содержания психически больных в больницах и от медикаментозной терапии. Центральная фигура этого движения, английский психиатр Рональд Лэйнг (1927-1989), является также интересным психологом и писателем. Его теория шизофрении сложилась одновременно в рамках психоаналитического и экзистенциально-феноменологического подходов. Она представляет собой альтернативу традиционной психиатрической трактовке шизофрении, не являясь сама по себе антипсихиатрической. Чтобы мысль Лэйнга пришла к отрицанию лечения, потребовалось изменение ценностей, происшедшее в рамках культуры 60-х годов.

Чтобы проследить, каким образом ценностные установки действуют на протяжении истории психиатрии, следует рассмотреть ее историю с точки зрения смены действующих парадигм. Такие смены очевидны, например, если сосредоточить внимание на периодическом доминировании в психиатрии физиологического и психологического подходов. Очевидна разница парадигм и в рамках горизонтального сравнения: например, ценности "физиологической" психиатрии сильно отличаются от ценностей ЭФП.

Актуальность темы.

В наиболее общем смысле актуален вопрос о науке вообще и ее роли в современном обществе. Ибо эта роль и зависимость нынешней жизни от науки больше, чем когда бы то ни было. Это естественная характеристика века научно-технического прогресса. И, соответственно, насущно необходимо осознать, каковы особенности того, от чего мы все так сильно зависим. Ведь именно в альтернативных, порой весьма бунтарских и неоднозначных движениях мысли родились многие наблюдения над наукой и в неожиданном виде предстала форма нашей особой от нее зависимости.

Более узкая проблематика - история психиатрии - сама по себе тоже интересна. Прежде всего, в этой науке ярко отразились все мучительные перипетии судьбы типичной науки 20-го века: от ощущения бесконечной перспективы прогресса, до чувства кризиса и отчаяния; она была и в положении самоуверенного монстра, навязывающего репрессию беззащитным жертвам (которые сами верили в его правоту), и в положении жертвы поспешных, часто несправедливых антисциентистских обвинений - ситуация, в которой монстром представал скорее антисциентизм, чем она. На примере психиатрии в высшей степени рельефно отобразились антиномии сциентизм / антисциентизм, позитивизм / антипозитивизм, редукционизм / антиредукционизм, и, в конце концов, материализм/идеализм. Психиатрия работает в области самого узла извечной человеческой загадки о соотношении души и тела. Ни от того, ни от другого она не может отрешиться, как бы отдельные ее партии этого не хотели, потому что в числе психических болезней есть такие как эпилепсия, совершенно точно зависящие от поражений мозга, и такие, как неврозы, которые почти точно от этого не зависят. На примере психиатрии очень релевантна неокантианская проблематика. Все то, что Риккерт писал о биологии, еще более прямо относится к психиатрии, и все, что он писал о философии жизни, относится к философии психиатрии. На русском языке практически отсутствуют работы, анализирующие философию психиатрии и даже полные историй развития этой науки с точки зрения смены парадигмальных установок и общих подходов.

Далее следует изучить вопрос, собственно, о философии психиатрии. Насколько мне удалось понять, у психиатрии сциентистского направления (я далее буду называть его физиологическим) никакой собственной философии нет. Авторы психиатрии этого рода - естественнонаучно ориентированные ученые, которые не задают себе философских вопросов. В частности, они не спрашивают себя о цели своей деятельности и о ценностях, которыми руководствуются. Если спросить их об этом, то на этот внешне поставленный вопрос - который их, разумеется, весьма часто раздражает - они отвечают, подбирая ценности и цели задним числом из числа господствующих в обществе (источник: личные наблюдения). Поэтому в случае физиологической психиатрии речь не о ее философии, а о философском анализе ее извне.

Что касается альтернативных течений, прежде всего экзистенциально-феноменологической психиатрии (Ясперс и Бинсвангер), а также антипсихиатрии (Лэйнг), они активно философски осмысляют себя. В этой связи я буду ссылаться на философию Ясперса в основном с доверием, лишь изредка подвергая ее самое культурологическому анализу, а на философию Лэйнга - без полного доверия, как к недостаточно продуманному продукту культурной атмосферы эпохи.

Итак, психиатрия в моей работе будет служить частным примером науки вообще, антипсихиатрия - частным примером альтернативной науки, а Лэйнг - частным примером антисциентистски ориентированного ученого.

Вопрос о норме

Теории нормы в физиологической психиатрии нет. Более того, нет ясности в том, каким образом следует порождать концепт нормы. Если общество навязывает науке внешний по отношению к ней критерий нормы, то это вопрос из области нормы культуры, с которым наука, возможно, внутренне не будет согласна (ради идеальности модели я отвлекаюсь в данном случае от того, что психиатры люди и как таковые всегда несут в себе систему ценностей своей культуры). Однако если наука внутренне согласна с тем критерием нормы, который она порождает сама, то каким способом должна это делать психиатрия?

Поскольку физиопсихиатрия принципиально родственна биологии, кажется на первый взгляд, что, следуя своей внутренней логике, она должна рассуждать о норме так, как всегда рассуждает биология: статистически. Но психиатрия не способна статистически породить критерий нормы по меньшей мере по двум причинам. Во-первых, психические процессы слишком сложны, чтобы была принципиальная возможность рассуждать о них статистически. Например, у неповторимых личностей существует много уникальностей, которые являются их достоянием и которые абсурдно было бы "лечить", когда они не мешают (=не нарушают адаптацию) и когда об этом никто не просит; а многим их уникальное достояние столь дорого, что они не стали бы лечить его, даже когда оно нарушает адаптацию (например, таковы бывают философы, художники, маргинальные ученые и т.п.).

Во-вторых, встает вопрос о совпадении статистической "нормы" и цели. Например, если в некоторой выборке большинство страдает насморком (что зимой может быть вполне реальным явлением), то это не означает, что насморк норма. Такого рода ошибки статистики могли бы привести буквально к катастрофическим результатам (к превращению здоровых в больных на том основании, что здоровых меньше). К счастью, их не делают, потому что на практике концепт нормы порождается не статистически. Он порождается на пути рассуждения. Приходя в врачу, больной имеет в виду не "сделайте меня как все", а "сделайте меня таким, как я хочу быть". Врач тоже интуитивно имеет в виду в качестве нормы то, что наиболее желательно. Уже из этого рассуждения видно, что концепт нормы всегда субъективен, а раз так, то значит, и культурно обусловлен, а это не идеально научная ситуация. Идеально научную ситуацию сформулировал М.Вебер: истина не должна иметь отношения к ценности. В психиатрии это невозможно в принципе, потому что она, как медицина и как действие, не может не быть нормативной. И цели ей диктует не ее материал, а нечто внешнее. Все это вообще-то было убедительно показано в начале века Г.Риккертом на примере биологии; в его рассуждения надо только подставить на место биологии психиатрию, и все цели и ценности этой науки тотчас окажутся проблематизированными. Остальные ветви психиатрии тоже в вопросе о норме/болезни в сложном положении. Проще всего поступает психоанализ, потому что считает больными всех. Что касается ЭФП, то она обречена на противоречие: 1) Феноменология, в ее приближении к описанию психических феноменов, по определению дескриптивна, для нее сама идея о норме губительна. 2) Экзистенциализм, правда, нормативен, но это такая норма - существовать подлинно - которая лишь с большим трудом тянет на медицинский здравый смысл. Бинсвангер, судя по всему, верил, что теоретически терапия в силах привести психоз как неподлинность к экзистенциальному существованию как к подлинному, но из его произведений трудно понять, как именно он это осуществлял.

Каким образом вообще может функционировать в психиатрии категория "нормы"? Естественно отождествить ее с неокантианской категорией "ценности". Риккерт показал, что идея нормы не может быть порождена изнутри нормативной науки, в противном случае наука не была бы нормативной (однако следует заметить, что ненормативная наука, стремящаяся породить критерий "нормы", не существует, если не считать такой наукой философию, которая, однако, редко пользуется этим понятием). Он пользовался примером биологии, однако применить аналогичное рассуждение к психиатрии - дело техники. Итак, норма задана психиатрии извне. Легко показать, что автор нормы - культура (это ход мысли Фуко). Аналогичных рассуждений требует вопрос о цели, который непременно встает в случае психиатрии, которая является не только наукой, но и социальным действием. Риккерт указывал, что врач всегда привносит собственной волей в свое действие цель, которая совпадает с витальной "нормой", которую он берет из биологии. Однако все же цель и норма - разные вещи. То и другое может быть основано на - заранее существующей - системе ценностей, однако по-разному. Проблематизировать и тем самым релятивизировать норму легко, систему ценностей труднее (в этом заслуга неокантианства), однако цель - труднее всего. Даже такой строгий философ, как Б.Рассел, не ссылаясь на неокантианство, интуитивно делает различие между доказательным мышлением и системой ценностей, которую можно иметь, не доказывая. Когда речь идет о цели, он говорит: любой человек может иметь любую цель, это не область философского рассмотрения. Он, следовательно, не считает исследование динамики систем ценностей - чем во многом занята культурология - философской работой. Однако культурологическая мысль не может позволить себе пройти мимо этого. И после Риккерта хочется поставить вопрос: норма и цель - это одно и то же или нет? Другими словами, всегда ли в медицине целью является именно приведение к норме? (Ясно, что, например, это будет совсем не так в искусстве, в философии; можно, например, сказать то же о спорте и о всех областях деятельности, которые ставят себе целью некоторое достижение). Именно этот вопрос ставил Ясперс и однозначно ответил: нет. Легко ответить так, если система ценностей экзистенциализма (по природе родственная романтизму) не считает распространенные ценности подлинными. Это приводит к тому, что в психиатрии норма перестает считаться ценностью.

Итак, речь о напряжении между двумя полюсами: истина-ценность, наука-культура. Если на первом полюсе есть болезнь и ее лечение, есть процесс и его начало и конец (по крайней мере потенциально), то на втором - маргинальность и ее репрессирование, индивидуальность и ее понимание (не потенциально, уже налично). Экстремисты, представляющие культурные партии сциентистов и антисциентистов, занимают мысленные позиции на полюсах, но чем серьезнее философ, тем меньше вероятность, что он не увидит какую-нибудь из этих возможностей. Даже Лэйнг -иногда не в одно время, а по очереди - видел обе (см. об этом в основном в его книге "Факты жизни"). Ясперс тоже видел обе, и, в отличие от Лэйнга, одновременно, и когда наступала необходимость решать вопрос об их взаимоотношении, он обычно объединял их через внешнюю по отношению к обеим идею трансценденции (в результате чего стремящая к трансценденции психиатрия как наука представала философствующими феноменологией и экзистенциализмом, и поскольку Ясперс мог осуществить реальное действие, он сам такую науку создал; а стремящаяся к трансценденции культура предстает, так сказать, историческим модусом абсолютного, м.б., точкой возможности, или что-то в этом роде, см. об этом "Исток истории...").

Свойство психиатрии как ветви медицины состоит в том, что она не только мысль, но и действие. В области мысли она в идеале должна быть наукой, свободной от культурных искажений. Целью в данном случае является исследование. В области действия она науку неизбежно будет рассматривать как средство, цели же ей почти наверняка будет ставить культура (мысль по происхождению неокантианская). Ясперс в течение некоторого время склонялся к ценности психоза, но с точки зрения медицинской работы был врач, а когда совсем склонился в пользу мысли, перестал быть врачом и стал философом. Что касается Лэйнга, он перевел мысль в социальное действие. Это от него потребовало, конечно, некоторого заострения и упрощения аргументации. (Публицистический тон его произведений антипсихиатрического периода отчасти не столько продиктован изнутри научной постановки проблемы, сколько обосновывает политическую позицию.)

Словом, в двух ипостасях психиатрии по-разному поставлены цели, используются разные средства и даже по-разному определяются основополагающие понятия. Выше я ставила вопрос так: насколько наука зависит от культурной атмосферы и насколько она определена объективными свойствами своего предмета? По всей видимости, приходится сказать, что по крайней мере в случае психиатрии оба принципа неотменимы и взаимодействие между ними диалектическое.

Цель работы

Таким образом, в самом общем смысле, цель этой работы - установить логику развития знания и найти ответ на вопрос, насколько результаты, получаемые наукой, зависят от "объективного" содержания ее предмета, а насколько - от господствующих в культуре представлений (выражающихся, например, в ожидании учеными определенных результатов и т.п.). Поскольку очевидно, что любой ответ на этот вопрос может быть больше результатом принятия соответствующей установки, чем анализа фактов, автор не претендует на ответ. Однако в его рамках удается поставить частные задачи, ответы на которые более возможны.

выстроить историю психиатрии от конца 19-го века до конца 20-го, по возможности избегая ангажированности; выявить этапы ее развития, сменяющиеся парадигмы;

проанализировать взаимосвязь научного сознания с "духом" культурной эпохи; поставить вопрос о внутренней взаимосвязанности разных характеристик одного этапа.

проанализировать альтернативную модель психиатрии: ЭФП; разобраться, каково соотношение и взаимосвязь в этом направлении феноменологии и экзистенциализма; вычленить ценности ЭФП и цели, которые она ставит перед собой в области терапии;

проанализировать теорию шизофрении Лэйнга с точки зрения различных научных подходов; выяснить, какую роль в ее построении играли предшествующие разработки психоанализа и ЭФП; какова была роль "понимания"; ответить на вопрос, является ли эта теория шизофрении результатом ценностных установок или органически вытекает из всех предшествующих разработок, сделанных в рамках традиционных школ;

на примере движения антипсихиатрии продемонстрировать альтернативную модель психиатрического действия; показать, что существенным образом она отличается от прежней в области ценностей, а не научных парадигм;

попытаться ответить на вопрос о взаимосвязи обоих альтернативных направлений психиатрии: ЭФП и антипсихиатрии;

поставить в общем смысле вопрос о критериях нормы и болезни в психиатрии

Основные положения, выносимые на защиту:

Особенностями психиатрии являются нормативность, два подхода к болезни -физиологический и психологический; этапы психиатрии: их чередование, закономерное появление психологического;

целью традиционной психиатрии является достижение "нормы", но норму нельзя породить статистически, она связана с ценностью; она неоднозначно связана с "целью";

антипсихиатрия как тенденция вытекает из основных установок экзистенциально-феноменологической психиатрии, поскольку целью ЭФП является не норма как адаптация, а подлинное существование;

теория шизофрении Лэйнга - продолжение схем кляйнианской школы. От экзистенциализма и феноменологии в ней, прежде всего, идея понимания, во-вторых, готовность нередукционистски рассуждать об экзистенциальной ситуации человека в схеме "Я/мир".

психиатрия шизофрения экзистенциональный феноменологический

1. Взаимодействие физиологического и психологического подходов

С одной стороны, динамику психиатрии как культурного явления можно рассматривать через противоположность сциентизма и антисциентизма (об этом в моей работе речь впереди). Но более внутренняя с точки зрения научной сути логика -взаимодействие "естественнонаучного " и "гуманитарного " подходов. В психиатрии первый означает физиологическое, второй - психологическое направление.

- Вообще говоря, Селесник и Александер [Александер, Селесник, 1995, с. 19] указывают на то, что всего у психиатрии три подхода, третий они называют "магическим" и относят к нему "наивную" средневековую терапию экзорцизмом и т.п. Если не отвлекаться на то, что магически склонна действовать любая терапия в том случае, когда причина болезни неизвестна (и поэтому, строго говоря, применение современных фармакологических веществ, найденных случайно и неизвестно как действующих, отчасти тоже сродни магии), то магический подход можно не относить к современной науке и исключить из рассмотрения. То, что остается, присуще самой науке и каком-то смысле является внутри нее противоречием.

Сама по себе двойственность связана с неотменимо двойственной природой человека и составляет собой ключевую головную боль всей психиатрии, а также психологии и философии. В незамысловатых терминах английского языка это называется mind-body problem. Психология по смыслу своего предмета обречена находиться в области между материальным и сознательным, по крайней мере в век материалистической науки. С появлением материалистической науки Нового времени психология несколько, если можно так выразиться, зависла между двумя мирами, так как хорошей редукции нельзя провести сквозь пропасть. Впоследствии некоторые авторы закрывали глаза на это зависание, приписывая психологии односторонность законодательно; думаю, что не следует полагать, что таким образом они изменили природу вещей.

Итак, две линии различаются тем, как - физиологически или психологически -рассматриваются в них психические болезни. Упрощенно говоря, физиологический подход отождествляет психическую болезнь с поражением мозга. Сущность болезни -процесс. Причина болезни может находиться как вовне (экзогенная), например, причина прогрессивного паралича - сифилис, так и внутри (эндогенная), например, причина болезни Альцгеймера - вероятно, наследственность. Этому естественно соответствует и физиологический способ лечения, в наше время это таблетки. В своей теоретической части направление тесно связано с физиологией, психофизиологией и т.п. Психологическая линия отождествляет психическое заболевание с психологическим явлением. Сущность болезни - реакция. Причина болезни видится обычно в области взаимодействия индивида с социумом. В более архаичных вариантах психологического подхода причину полагали в области морального (в грехе). Теперь это чаще репрессирование в его разных видах. Способы лечения предлагаются не химические: иногда вербальные, как в психоанализе, иногда скорее через действие, как в психотерапии играми (и в "моральной терапии" 19 века). В отличие от физиологического направления, теоретическая основа которого - современная наука - разрабатывается в биологических лабораториях практически анонимными исследовательскими коллективами, теоретическая основа каждого из многочисленных методов психологического направления представляет собой обычно продукт творчества отдельного автора. Впоследствии могут появиться последователи, но когда их становится много, теория, как правило, меняется. Все психологические теории достаточно разные, иногда между ними наблюдается несогласие. В общем, их доказательный потенциал ниже, чем у физиологических теорий. Иногда, как и в случае физиологической психиатрии, не метод терапии разрабатывается исходя из теории, а теория появляется вторично, как обоснование задним числом уже существующего метода. Все психологические подходы, за исключением эмпирических, обычно имеют отношение к философии: ссылаются на нее, предаются философским спекуляциям и т.п (это характерно даже для позднего Фрейда). В наше время из философских учений обычно это экзистенциализм, философия жизни (к ней склоняется "гуманистическая психология" Маслоу), социальная философия, например, в лице Франкфуртской школы. Психоанализ в лице Фрейда декларировал позитивизм, но впоследствии собственной внутренней логикой опроверг своего основоположника и стал развиваться в большей связи с такими течениями философской мысли, как экзистенциализм (Сартр, Бинсвангер, Фромм), социальная философия (Маркузе), культурология (Юнг, Хорни, Фромм, Пирс ) и т.п.; впрочем, позитивистские теории имеются (психосоматика Ф.Александера).

Естественнонаучное и гуманитарное направление в лучшем случае друг к другу не имеют отношения. В худшем случае они враждуют и обмениваются обвинениями;обычное обвинение естественнонаучного направления в адрес гуманитарного - в ненаучности. Так происходит несмотря на то, что при ближайшем рассмотрении гуманитарное может соответствовать критериям научности, как, допустим, в случае описательной патопсихологии. Однако уже то, что предметом в данном случае являются психологические феномены, которые для своей регистрации неизбежно требуют участия субъективности наблюдателя, дает повод считать гуманитарное направление в принципе субъективным и как бы даже не стремящимся к объективности. Ясно, что изнутри это не так, но позитивисты могут так считать из-за плохого знакомства с существом дела.

Кроме того, физиологическая линия по отношению к гуманитарной говорит презрительно и так, как будто за ее спиной стоит какой-то авторитет. Она автоматически считает, например, что то, что не интересно ей, вообще не интересно. Она считает себя настоящим делом, а гуманитарные науки - пустой болтовней. Она считает себя референтной группой. Трудно с уверенностью понять, на какой авторитет она в данном случае опирается. Вероятно, это такое достижение родственной ей материалистической науки, как торжество техники. Или, возможно, высокомерие естественной науки в адрес гуманитарной связано с тем, что в области естественнонаучного выше доказательность и демонстративность, и, следовательно, более очевидна истина. Возможно, речь идет о (поверхностном) представлении, что только то, что овладевает внешним, полезно.

У гуманитарной линии в адрес естественнонаучной - свои обвинения. Прежде всего, конечно, не удовлетворяет редукция к животному субстрату. Не удовлетворяет она, по-видимому, вследствие естественного протеста, но еще более - из-за своей неэффективности. В сущности, на настоящее время не удалось создать физиологическую модель психики. Если бы это удалось, гуманитарная линия, наверное, отступила бы на второй план. Но вполне вероятно, что это невозможно в принципе; в этом случае за ней будущее.

Повторюсь еще раз, что если альтернатива сциентизм-антисциентизм носит типичный культурный характер, обе ее стороны характеризуют не науку, а лишь рецепцию науки обществом [Миронов, 1997], то естественнонаучное-гуманитарное - это внутреннее различие наук. Однако эти две альтернативы загадочным образом коррелируют: периоды психиатрии, когда на первый план выходило естественнонаучное направление, отмечены торжеством сциентистской ментальности. Именно об этом пойдет речь в следующей главе. Если между физиологической линией и сциентизмом связь очевидна, то между антисциентизмом и гуманитарной линией внутреннюю связь сформулировать не так легко. Ведь психология наука. Впрочем, это наука о человеке, так что у нее есть все основания претерпевать периодически возникающие у человека желания быть объектом исследования не науки, а философского размышления.

Ниже я буду рассматривать историю психиатрии с точки зрения вышеописанных двух подходов. В истории периоды их доминирования чередуются. При изучении этой истории складывается впечатление, что то, какой из них доминирует, зависит от двух переменных. Во-первых, от уровня достижений физиологического подхода: если они велики, то он выходит на передний план (что касается психологических направлений, то открытий в них меньше, а теории появляются, если можно так выразиться, по мере необходимости). Во-вторых, от уровня антисциентистских настроений в обществе. Во втором смысле психиатрию можно считать неразрывно связанной с общественным настроением. Особенно эта ее связь обострилась в период 60-х годов, когда антисциентизм в обществе возобладал, несмотря на значительные успехи физиологии. С другой стороны, в 18 веке, когда у физиологии еще больших терапевтических достижений не было, общий просвещенческий сциентистский заряд был столь велик, что физиологическая терапия предлагалась на весьма гипотетической основе [Александер и Селесник, 1995, с. 165.].

2. "Физиологическая" психиатрия

Термин вводится мной впервые для внутреннего употребления. Само данное направление называет себя просто психиатрия, не потому что оно имеет специальное намерение отказать другим направлениям в праве так называться, а потому что когда оно слагалось (18-19 век), других направлений не было. Но сейчас, когда они появились, наукой психиатрией, как кажется, логично называть всю ту область медицины, которая занимается излечением психических болезней, независимо от практикуемых методов. Следовательно, "экзистенциальная психотерапия" Л.Бинсвангера тоже подвид психиатрии. Во всяком случае, в моей работе, посвященной различиям внутри-психиатрической мысли, мне будет особенно важно избежать путаницы между разными направлениями психиатрии. Что касается того из них, которое сложилось первым в конце 19 века, я назвала его физиологическим по ярко выраженному направлению его способа редукции.

История физиологической психиатрии в последнее время активно пишется и переписывается. Имеются интересные работы разной степени убедительности. На русском языке это прежде всего знаменитая вещь М.Фуко "История безумия". Она по-своему столь исчерпывающа, что с ее появлением практически любая альтернативная история психиатрии может строиться не иначе как в несогласии с ней. У нее есть важнейшие достоинства, прежде всего изобилие исторического материала и глубина проблем. Не на поверхности лежит, например, противопоставление безумия и неразумия. В связи с этим противопоставлением четко сформулирован вопрос: "Почему все те, кто желал только быть неразумным, оказывались безумными?" - и напрашивается ответ: их только такими считали, и даже больше, их только так называли, чтобы сохранить общую идею социальной разумности (Фуко этого прямо не говорит, но, судя по всему, имеет это в виду). Еще важная идея Фуко: обретение безумием собственного языка. Что бы ни говорили сумасшедшие в век торжества позитивизма, в их речи не будет услышано ничего, кроме бреда; то, что в наш век безумию удается сказать что-то, характеризует век, а не безумие. Так же важно то, что безумие говорит разное; уже отсюда видно, что или оно, или его восприятие - продукт культуры. Словом, блестяще выглядит постановка безумия в чисто культурный контекст.

Однако Фуко настолько ополчается против позитивизма и прогресса, что совершенно игнорирует внутреннюю логику науки. Из его произведения совершенно ничего нельзя понять о науке, только об обществе (заказ которого, по Фуко, она обслуживает). Комментаторы еще заостряют дело и формулируют примерно так, что наука вообще не имеет внутренней логики . Но идею прогресса непременно надо реабилитировать, потому что без нее - это очевидно - развитие науки понять невозможно. В отличие от социальной ментальности, которая может описывать круги не по спирали, и, наверное, может, даже регрессировать, наука - при всех сменах ее парадигм - это поступательное приращение знания . Книга Фуко полемична, он односторонне под-бирал материал . Кроме того, на мой взгляд, он не везде доказателен, местами он да-же прямо противоречит не только общепринятым истинам, но и сам себе . Наконец, у него очень много броских парадоксов, вплоть до игры словами . Впрочем, если говорить упрощенно, то Фуко в целом на стороне Лэйнга, против традиционной позитивистской психиатрии.

Во-вторых, имеется обстоятельная история психиатрии Ш.Селесника и Ф.Александера [Александер, Селесник, 1995]. Эта книга в основном выдерживает взвешенно-объективный взгляд как на физиологический, так и на психологический подход, однако местами настолько педалирует психоанализ (Александер - психоаналитик), что напоминает идеологические произведения советских авторов.

За рубежом интерес к истории психиатрии велик, и там работ на эту тему много. По моим наблюдениям, доминируют французская и немецкая школа. Один из самых известных авторов Ж.Постель замечателен своей объективностью: он пытается одновременно и равно адекватно передать смысл работ, относящихся как к психологическому, так и к физиологическому подходу. Совсем недавно вышла "История шизофрении" Ж.Гаррабэ. Это очень детальная и разработанная вещь. Жанр ее исторический а не культурологический и не философский: автор описывает, в основном воздерживаясь от суждений.

Я, конечно, видела свою задачу прежде всего в том, чтобы выделить моменты, важные для понимания генезиса позиции Лэйнга. Подходить к этому можно с двух сторон: во-первых, исходя из культурной атмосферы эпохи (всеобщий настрой на повсеместные бунты в 60-х годах). Во-вторых, исходя из логики развития науки (порождение ею проблем, обращенных к самой себе). Здесь возникает много вопросов, непосильных для разрешения в рамках одной диссертации: например, определяется ли развитие науки внутренней логикой ее взаимодействия с ее, так сказать, субстратом, или настроенностью ученых (зависящей от атмосферы в обществе)? Я написала о "генезисе позиции", но насколько можно сказать, что позиция ученого определяется извне его (так сказать, "социальным заказом" на одну из наличествующих альтернатив) и насколько он избирает ее сам, исходя из свойств субстрата, с которым имеет дело? Или, например, насколько атмосфера 60-х годов внутренне вытекала из логики развития общества (и науки как общественного предприятия)? В последнем смысле интересен еще такой вопрос: не сама ли наука привела к тому, что едва ли не все общество настроилось антисциентистски?

Все эти вопросы, может быть, мне дозволяется лишь поставить. Что касается моей задачи, то она такова: очертить рамки того материала, с которым работал Лэйнг, то есть набросать облик той науки, которую он хотел реформировать.

Психиатрия и психология, особенности психиатрии

Психиатрия как деятельность гораздо древнее теоретических наук (например, психологии, фактически родившейся в лаборатории Вундта в середине 19 века), ибо психически больных всегда лечили. Но наукой она стала, в общем, после появления параллельного ей фундаментального знания. Поскольку в данной главе речь идет о физиологической психиатрии, то параллельная ей наука - физиология нервной системы. Она имеет, конечно, свою долгую историю, но несколько упрощая можно сказать, что как наука она появилась во второй половине 19 века, приблизительно с работами К.Бернара, Рамона-и-Кахала и Вернике. Отдельные открытия ученых бывали в 18 веке, например, теория Морганьи (1761 г.) о локализации нервных функций в мозге.

Физиологическая психиатрия совершает непрерывное движение в сторону с психологии и физиологии с тем, чтобы воспользоваться их достижениями. Одной из особенностей психиатрии по сравнению с фундаментальными науками является быстран проверяемость теорий по их эффективности. Поэтому физиология, конечно, построила больше, чем психиатрия у нее взяла. С другой стороны, психиатрия не требовала от подходящей теории таких достоинств, как глубина, тонкость, изящество и т.п. Не требовалась также такая еще более спорная материя, как истинность. В медицине практически всегда истинно то, что эффективно. Таким образом, психиатрия прагматична.

Второй особенностью психиатрии (вообще говоря, не только ее физиологической ветви) является принципиальная нормативность. Это особенность медицины, сама суть которой заключается в приведении к норме. Теоретически вопрос, какова "норма" психического здоровья, конечно, обсуждался, но его трудно назвать решенным. В философском смысле он может вызывать споры и ставиться вновь и вновь. Однако на практике больше ясности, чем в теории. Это связано с тем, что большинство психически больных очевидно страдают, и вылечить их - требование не только социальной нормативности, но медицинского функционирования, а также, как правило, их самих. Вопрос о критерии нормы обострился в том особом случае, которому посвящена моя работа, но обычно он не стоит столь остро. Встречаются определения нормы через отсутствие жалоб (субъективный критерий), через социальную адапти-рованность, дееспособность (социальный критерий), через соответствие некоторой заранее данной "норме реакции" (статистический критерий). Болезнь вызывает обычно отклонения по всем ним. Все же надо обратить внимание на то, что психиатрия должна иметь норму как цель; действовать в этой связи она может - если сочтет нужным - как угодно физиологически и позитивистски, но создать концепт нормы может только на пути рассуждения. (На практике, конечно, в ходу больше всего интуитивные концепты, о которых нетрудно сказать, что они являются чисто культурным порождением.) В этой связи нужно также заметить, что психиатрия отличается от остальных наук тем, что в ней взаимосвязаны наука и мораль (мораль в смысле норм социального функционирования). По всей видимости, это означает, что к ней нельзя применить требование М.Вебера об исключении ценности из области истины.

Третья особенность физиологической психиатрии (как и психологии): в этой науке нет глобальной теории, которая была бы источником частных идей и относилась бы к ним если не как теория Ньютона к уравнениям движения, то, по крайней мере, как фрейдизм к частным теориям психоанализа. В идеале теорией полной редукции психического к физиологическому должна быть физиологическая теория работы мозга (из которой можно было бы выводить психические явления и, далее, их нарушения). Нельзя сказать, что такой теории совсем нет: базовой теорией работы ЦНС является нейронная теория. Она столь же убедительно повествует о работе отдельно взятого нейрона, как и теория Ньютона - о взаимодействии двух тел. Вся теория Экклза создана для объяснения, как один нейрон взаимодействует с соседними; она аналог теории Ньютона. Но нейронов миллиарды. Как теория Ньютона бесполезна для вычисления движений тел, когда их много, так и нейронная теория бесполезна для вьшисления (=предсказания) работы мозга. Пытаться что-либо вьшислить о мозге можно только начиная с работы "мозговых структур", то есть образований, которые состоят из групп в несколько, условно говоря, миллионов нейронов, и которых самих в мозге больше сотни. Примеры структур: полушария коры, ядра подкорки, мозжечок, ретикулярная формация. Хотя выделены они были в большинстве случаев чисто анатомически, их разделение было гипотетически проведено в область действия (до какой-то степени в будущем было показано, что по крайней мере некоторые структуры (ретикулярная формация, например) действуют как единицы, но это не неопровержимо и доказано далеко не для всех случаев). "Структура" в мозге считается автономной единицей осуществления функции. Что происходит внутри каждой структуры, почему они все таковы, какие есть, и действуют так, а не иначе - вопросы, на сегодняшний день не разрешенные. Как бы то ни было, с точки зрения, допустим, моделирования работы мозга, уже даже для одновременного учета всех структур нужен компьютер отсутствующей мощности, а философский смысл структуры тем временем остается непонятным и идея ее монолитности - проблематичной. Таким образом, нейронная теория бесполезна для понимания работы мозга. Таково положение в настоящее время, вполне возможно, таким оно будет всегда. Впрочем, возможен научный прогресс. Например, теория Ньютона бесполезна в масштабах Вселенной, но появилась теория Эйнштейна. С точки зрения философии, обе теории физические, между ними нет большой разницы. Так что, может быть, появится новая физиологическая теория, исходя из которой в работе мозга - в психологическом и физиологическом смысле слова! - можно будет как-то разобраться. Тогда исчезнет пропасть между психологией и физиологией, между res cogitans и res extensa, а также mind-body problem (а также и вообще загадка человека).

Однако на сегодняшний день результат отсутствия такой теории: ни переход от более или менее сложной психической деятельности к работе структур, ни переход от работы структур к какой бы то ни было психической деятельности неизвестен . Психофизиологические открытия делаются в большой мере случайно. Эффекты веществ и механических вмешательств в большой мере непредсказуемы.

Четвертое. Несмотря на методологически очевидную беспомощность теоретической психофизиологии, физиологическая психиатрия занимает практически господствующее положение среди других ветвей психиатрии. В некоторых странах (США) с ней конкурирует психоанализ, в других, таких как Россия, она долгое время не имела никакой альтернативы. Причины ее торжества, очевидно, в том, что частные открытия этой науки сокрушительно эффективны. Лекарства для терапии тяжелых психических расстройств встретились почти случайно, но они позволили снять тяжесть почти любых тяжелых состояний. (Нужно обратить внимание в этой связи, что, хотя лекарства в случае разных диагнозов имеют на первый взгляд разные названия, по происхождению почти все они - нейролептики, т.е сильнодействующие успокоительные, снимающие все симптомы простым уменьшением активности мозга).

Появление некоторых альтернативных течений в начале века, прежде всего психоанализа, вероятно, связано с тем периодом в физиологической психиатрии, когда максимальная эффективность еще не была достигнута. (Я имею в виду, что в рамках самой физиопсихиатрии никогда не было сомнений в правомерности редукции именно к субстрату, а не, например, как это делает психоанализ, к скрытым влечениям).

Этапы развития

Как уже указывалось, складывается довольно отчетливое ощущение, что в течение всего развития психиатрической мысли наблюдались колебания маятника. Этапы выделяются преимущественно по тому, какое направление доминирует. Имеется несомненная связь с доминирующим общественным настроением, но эта связь неоднозначна. Например, нельзя сказать, что в философии первая половина 19 века представляет собой время идеализма, а вторая - материализма, или что в общественном сознании первая половина была временем антисциентизма, а вторая - сциентизма . Однако в психиатрии отчетливо наблюдаются два периода: в первой половине века преобладает психологический подход, во второй - физиологический [Александер, Се-лесник, 1995, с.202, 219]. Активность психологической линии в первой половине 19 века Селесник и Александер связывают с эпохой романтизма; это выглядит вполне убедительно. Они же указывают, что преобладание физиологического подхода в конце века связано с тем, что физиология сделала значительные научные успехи; это уже выглядит совершенно несомненно. (Что касается Фуко, то он, как кажется, специально старается противоречить общепринятым схемам, подразумевающим прогресс, и заостряет внимание на том, что время психологического подхода - это эпоха, когда психически больные считались виновными и, в то же время, "безумие обрело свой язык", "противопоставило себя неразумию" и "стало оборотной стороной разума", а физиологическая эпоха - когда "разум вторгся в сферу безумия", чтобы "овладеть" им и т.п.; другими словами, то и другое виды репрессии.)

0-1. "Доисторический" период

"Доисторическим" я назвала этот период, конечно, не в том смысле, что от него не осталось свидетельств, а в том, что он предшествует истории психиатрии как науки, в сущности, не входит в нее. Не вдаваясь в подробное обоснование этого положения, я скажу только, что тогда представления о психических болезнях слишком сильно отличались от современных. Между ними - в их научной сущности - вообще нельзя провести связи или не нужно этого делать.

Психиатрия по древности аналогична медицине, хотя методы лечения в античности, в Средние века и в Новое время различаются. Еще более интересно проследить, как изменяются представления о психической болезни и норме, что проделал Фуко. Фуко анализирует не только науку - которой тогда в современном понимании не было - но и всю связанную с безумием культурную ментальность. Он же указывает и на то, что отдельно шла рефлексия и развивалась медицинская мысль, а отдельно существовала практика. Причиной этого, очевидно, было то, что исторические корни науки как цепи идей и медицины как практики в разном: наука психиатрия (как и психология) вырастала, так сказать, из чего-то среднего между философией и мифом, а практика психиатрии - из средневековой медицинской практики, историю которой несли и поддерживали неизменной довольно ригидные медицинские учреждения. Научная мысль отличалась богатством фантазии, а практика была трезва и в течение нескольких веков почти совершенно неизменна (в основном смирительные рубашки).

Бурное развитие психиатрической мысли в 19 веке подробно описано во многих трудах . Современная психиатрия началась, когда началась современная медицина, а последняя началась, когда началась современная наука. Толчок эре науки, несомненно, дало Просвещение. Но практические достижения начали появляться в 19 веке.

В "доисторическое" время выделяются свои периоды [Александер, Се лесник, 1995, с. 137-223]:

1) Просвещение, до конца 18 века - господство физиологического направления в изучении и описании, терапия традиционная, включая исторически суровые меры; в течение периода наблюдается постепенный уклон в сторону либерализма, выразившийся в учении Пинеля. (Фуко склонен считать, что в маску либерализма рядилась современная репрессия, но его доказательства нельзя считать убедительными ).

Первая половина 19 века: на первый план выходит психологический подход. В терапии мысль склоняется к "перевоспитанию", "моральному воздействию" (Хайнрот, Иделер).

Вторая половина 19 века: начиная с работ Мореля происходит возвращение к физиологическому подходу. Это начало современной науки.

Что касается аспекта "отношение к психически больным", то можно проследить тенденцию их защищать (мысль, не совсем совпадающая с мыслью Фуко). Например, когда-то их, условно говоря, обрекали на смерть в приютах. Против этого выступили деятели партии Пинеля (хотя они были не связаны между собой, но в разных странах появились практически в одно время [Александер, Селесник, 1995, с. 178]; мне кажется, наиболее интересен среди них Райль. Речь тогда шла о том, чтобы лечить воспитанием (среди средств которого числились вращающиеся стулья и разнообразные наказания [Александер, Селесник, 1995, с. 185]), по сравнению с чем физиология следующего периода, провозгласившая больных больными, а не виноватыми, представляет собой шаг к их защите. Кончился этот период нозологией Крепелина, которая довела мысль о болезни до логического конца: одним результатом этого было поспешное заключение о том, что серьезные психические болезни эндогенны и неизлечимы, другим результатом - тенденция лечить больных против их воли, третьим (в эпоху фашизма, вывод сделан последователями Крепелина) - рекомендация их стерилизовать. По сравнению с такой теорией следующий психологический период, начало 20 века, когда было провозглашено, что больные могут быть поняты, как люди, опять представляет собой шаг к их защите. В следующий период, в 50-е годы, физиологическая психиатрия нашла средства излечивать болезни; это не защита больных, но прагматическая польза для них, и, следовательно, в некотором смысле опять шаг вперед. Однако опять появляется тенденция лечить не только тех, кому это надо; ставится вопрос, а надо ли вообще лечить, и Лэйнг опять делает шаг к тому, что ему кажется защитой... И так далее. Таким образом, можно сказать, что история психиатрии представляет собой непрерывный прогресс в области морали и во всяком случае стремление к нему.

- В каком-то смысле можно сказать, что автономная общественная мысль (не обязательно совпадающая с настроением всего общества) стремится ассимилировать безумие. Психология производит шаги к его пониманию, а физиология - хотя и стремится его лечить, то есть уничтожить - объективно способствует сохранению больных, продлевая им жизнь и предоставляя убежище в больницах от общества, которое иначе бы наказывало и воспитывало их на свой манер. В политическом смысле больным предоставляются права (что является возможной причиной усиления желания их изолировать).

Словом, общая тенденция развития психиатрии не совсем ясна и может быть трактована по-разному. Ниже я напишу, какая, по моему мнению, интенция доминирует в настоящее время. Однако на протяжении всей нижеследующей главы показываются периодическое доминирование то одного подхода, то другого.

Еще несколько слов с целью характеристики подходов.

Научный метод в медицине

Можно сказать, что идея психического заболевания в той форме, в какой она (сейчас) существует в науке, предполагает не человеческий статус больного. Неприменимость к нему права - одно свидетельство об этом; то, что к больным относятся часто как к неразумным существам (например, не спрашивают их, хотят ли они лечиться) - другое. Принято говорить о "патерналистской модели" взаимодействия больного и врача, о том, какие методы предлагаются для ее преобразования, но как кажется, что в рамках науки никакой другой модели общения врач-больной, кроме той, которая по-другому называется "субъект-объект", быть не может. Неразумность объекта - предпосылка научного метода (см. в главе ЭФП о Ясперсе) . Отсутствие у него свободы и права, право врача не согласовывать с больным свои действия - все это является частью научного метода, а когда свобода у объектов появляется, например, законодательно, это сильно раздражает ученых.