Культурологический анализ истории психиатрии

С другой стороны, субъектно-объектная модель с готовностью изъявляет желание преобразоваться в любую форму самого дружеского сотрудничества, когда речь идет о медицине в коммерческом смысле, то есть когда больной платит врачу за лечение. Отсюда можно сделать вывод, что обострение проблемы научного метода именно в психиатрии связано с тем, что больных в данном случае часто лечат насильно, а это, в свою очередь, потому, что они иногда представляют собой некоторую угрозу окружающему порядку. Второй вывод - что коммерческая медицина от науки в принципе дальше, чем некоммерческая.

Каковы альтернативы? Очевидно, этическое отношение к безумному не очень желательно, потому что он тотчас был бы обвинен в совершенных преступлениях (больные очень часто совершают правонарушения), следовательно, такой подход еще опаснее для него, нежели научный. Возможно, совсем гуманно было бы относиться к нему односторонне этически: только с применением прав, но не обязанностей, и односторонне научно: только с применением результатов достижений, но не научного процесса. То и другое очевидно противоречивые требования. Впрочем, их в последнее время пытаются исполнить.

Итак, резюмируя идеи подготовительного периода, современная психиатрия началась вместе с современной наукой. Датой ее рождения как науки в принципе можно считать работы первых классификаторов (во всяком случае, такие обдуманные классификации, как Райля), но ближе по смыслу к современной науке классификации "физиологического", а не психологического подходов. Самая первая из них - классификация Мореля.

0-2. Нулевой период в психологии. Рождение научного метода

Поскольку, как я выше писала, "научные методы" в медицине появлялись не так же, как в науке, для иллюстрации их появления удобнее взять психологию, а не психиатрию, к тому же фигура Вундта интересна сама по себе. Конечно, он представитель гуманитарной линии, но ее начало не менее интересно, поэтому я напишу несколько слов о Вундте.

Обшую научная ментальность той эпохи можно охарактеризовать как грубо редукционистскую: торжество жесткого материализма и практически полное сведение свойств души к свойствам нервов [Александер, Селесник, 1995, с.224-238]. Однако редукция эта по меньше мере до конца 19 века происходила преимущественно в виде интенции: полагали, что мозг субстрат мысли, но в мозге мыслей не видели. Поэтому в ходу были экстравагантные предположения о том, как их там увидеть. О самих же мыслях знали исключительно внутренним знанием.

В.Вундт (1832-1920)

Вундт был первый, кто поставил задачу узнать о мыслях не внутренним знанием. Именно с него началась важная идея выведения переживаний изнутри наружу для изучения. Объективно изучали душевные движения, реакции, чувства, эмоции и тому подобное. "Объективно" в данном случае означает регистрируемо, повторяемо, исчислимо и т.п. Но о наличии этого и о том, в каких случаях это возникает и, грубо говоря, в чем заключается - то есть как переживается - знали все равно внутренним знанием. Выводили его наружу методом интроспекции и самоотчета.

Вундт пребывал всецело, так сказать, на "сознательной" стороне пропасти. Новым было то, что он это сознательное вывел из области "наук о духе", прежде всего из-под диктата философии, которая неизбежно навязывала психологии конституиро-вание от должного, а не от сущего, поскольку философия в области должного чувствует себя намного спокойнее, а во-вторых, от теории, а не от практики, потому что для любой мыслительной деятельности теория первичнее практики, и уж для философии в особенности .

Почему психология была в начале разработана именно философией - вопрос, по-видимому, прежде всего исторический. Почти обо всех науках можно сказать то же самое. Например, математика зародилась в Древней Греции в непосредственной связи с философией, но математика - это такой предмет, который очень быстро стал создавать себя сам по собственным внутренним законам. Поэтому ученому уже не нужно было быть философом, чтобы работать в математике. По тому же принципу обособлялись естественные науки: как только они достигали такой разработанности внутренних законов, что, следуя им, могли работать узкие профессионалы, так наука утрачивала связь с философией.

Психология, как вид самопознания человека, долго не имела внутренних законов. Причины этого, на мой взгляд, в том, что, во-первых, познавали себя люди философски просвещенные, во-вторых, опирались в деле самопознания на великую традицию, в-третьих, самопознание - это сделал ясным Фрейд - процесс, более подверженный определению должным, нежели сущим. В-четвертых, вообще наличие в нем законов не столь очевидно, как в природном мире, потому что человеку свойственно воспринимать себя существом а) разумным, б) свободным. Оба эти качества плохо сочетаются с идеей детерминированности, а наука ведь изучает детерминированное.

Очень точно звучат слова Фуко о том, что сам проект науки психологии опирается на (культурный?) постулат о том, что человек определяется не только взаимодействием с общей истиной, но "своей собственной истиной" [Фуко, 199., с.516]. То, что Фуко называет "истиной человека", психология считает явлением природы. Как бы то ни было, это дано. В сущности, пафос психологии в этом смысле гносеологический. Психология призвана выяснить, какие ограничения накладывает природа на процесс познания истины, и, следовательно, затем преодолеть эти ограничения, чтобы познать (нечеловеческую) истину.

Итак, Вундт обособил психологию от философии, переведя ее в разряд эмпирических наук о природе (и сделал ее тем самым беззащитной перед вторжением любых мыслимых экспериментов). В 1879 году он основал первую в мире лабораторию экспериментальной психологии . Основную трудность он видел в том, что сложные психические процессы не могут достаточно долгое время находиться в поле ясного зрения наблюдателя, которым по необходимости часто может являться только сам переживающий. Отсюда при постановке психологического эксперимента он выдвинул требование многократной воспроизводимости результатов, выявление существенных условий возникновения изучаемых явлений, отсюда - варьирование условий эксперимента и т.п.

Таким образом, Вундт рассматривал "сознательное" как субстрат науки, как некую часть природного. Это был важный ход, потому что тем самым он перевел из разряда наук о духе в разряд наук о природе огромный пласт того, что раньше считалось в некотором смысле достоянием разума (вплоть до возможности изучать как природное - то есть как одно из многих возможных - мышление об истине; этого сам он, конечно, не планировал). Против этого хода мысли часто можно встретить возражения. Например, Декарт, если не ошибаюсь, не счел бы, что res cogitans может быть явлением природы. Ясперс позже в этом смысле реставрировал картезианский дуализм, утверждая, что человека экспериментальными (и какими бы то ни было изучающими природу) методами изучить нельзя, потому что человек - это свобода. Однако общий ход науки следовал в русле Вундта. Современная социология, например, даже очень сложные социальные расклады изучает экспериментально и вообще так, как изучают природное (чисто данное), не имеющее отношение к разуму (сопричастного заданному).

Впоследствии широкий фланг экспериментальной психологической науки слился с физиологией. Возникла, например, психофизиология, наука такая органичная и разработанная, что ее никак нельзя назвать областью стыка наук, несмотря на название. (Общая формула эксперимента в этой науке - вмешаться в субстрат и посмотреть, что нарушится. Впрочем, в Вундту это не имеет отношения.) Это вполне закономерное следствие изучения природы. В сущности, в настоящее время психология представляет собой чистую эмпирическую науку о природе, не имеющую никакого отношения к философии . Однако у Бунда это было не так. Философию Вундт не бросал и во время занятий психологией. Будучи широко образованным ученым, он занимался разными науками и наведением мостов между их предметами. Он привел психологию в лингвистику и в этнографию, издав 10-томный труд "Психология народов". Конечно, я не совсем корректно выразилась о "наведении мостов" по отношению к тому времени, когда науки были еще не дифференцированны. Скорее это выглядит как применение методов одной науки к другой.

В этот переходный период удобно ставить вопросы о науке. Например, в древ-ности медицину не считали видом науки, она считалась ближе к искусству . Впрочем, и в понятие науки в древности не входила идея воздействия. В современном понимании: и наука воздействует, и медицина наука. У Эскироля в его "моральной терапии" медицина еще своего рода искусство.

Данное противопоставление актуально в том числе потому, что Лэйнг впоследствии резко ополчился против научного метода. Воздействуя эмпатией, сопереживая больным и взывая к пониманию, он пытался вернуться к медицине как к искусству . Впрочем, сам он так не считал. Он предполагал, что то, что он ищет, лежит в истории, но устремлял взгляд гораздо дальше в историю. Он цитирует слова Парацельса о милосердии и сострадании . Слова эти поэтичны, но вряд ли способны служить программой действия. И наукой, и искусством, и религией медицина быть может, но милосердием - маловероятно. Как кажется, она требует гораздо больше ресурсов, чем оно может ей предоставить.

Я привела историю появления экспериментальной психологии как иллюстрацию рождения научного метода. Психиатрии это касалось не прямо. С одной стороны, учеником Вундта был Крепелин. С другой стороны, вообще-то у психиатрии с психологией не было тесной связи. Психиатрия скорее обособлялась от медицины (по Фуко: от изоляции, то есть грубой репрессии, к науке, то есть утонченной репрессии); это движение началось во Франции на базе клиники Сальпетриер. С одной стороны, сняли с больных цепи, с другой, исследовали истину во взаимодействии психологического и физиологического подходов. Психологический подход в начале 19 века выглядел несколько по-разному в Германии и Франции. В Германии это было, так сказать, духовно-религиозное движение; его основной вдохновитель Хайнрот трактовал психические болезни как проявление греха, от которого лучшее терапия - чистая совесть. Его коллеги Райль, Иделер и Фойхтерслебен не заостряли внимание на грехе, но практически их позиция сводилась к тому, что так или иначе больные ответственны за то, что больны, и тем или иным способом нужно на них психологически воздействовать. Этот психологический период был, таким образом, "обвинительный". (Фуко указывает в этой связи на то, что больных боялись. Это, конечно, само собой (хотя и трудно сказать, насколько вообще можно не бояться больных, они ведь непредсказуемы, неуправляемы и т.п.), однако для того, чтобы называть тогдашний настрой обвинительным, достаточно указать, что больных считали виноватыми в своей болезни.) С целью терапии дозволялось пользоваться запугиванием, "безвредными мучениями" и т.п. [Александер, Селесник, 1995, с. 183 - 185, 214]. Такой ход мысли присущ религии и местами несколько напоминает инквизицию, которая считала страдания оправданными с точки зрения высшей задачи спасения души.

Что касается психиатрии во Франции, для нее были не характерны ни метафизические, ни религиозные рассуждения. Очень широко была распространена идея моральной терапии ("traitement moral", термин введен Пинелем). Заключалась моральная терапия, собственно, примерно в том же, что и у Хайнрота, потому что ничем больше медицина не располагала. Больных изолировали, создавали по мере возможности хорошую обстановку, но не избегали наказаний и так далее. Помимо Пине ля, важнейшую роль играл его ученик Эскироль. Что касается ученика Эскироля Мореля, то он в середине века положил психологическому подходу конец, введя вместо него физиологические объяснения. Они у него обобщались вокруг изобретенной им теории наследственного вырождения. По современным понятиям теорию вырождения можно опровергнуть, но сами по себе физиологические объяснения в основном остаются.

Весь 19 век - нозологическая эра, как у сторонников психологического, так и физиологического подхода. Люди, оставившие в истории след как реформаторы: Пи-нель, Райль, итальянец Кьяруджи - выпускали труды с классификацией болезней. Фуко замечает, что медицинские системы были далеки от того, что бытовало в естественном языке, особенно в языке обслуживающего персонала больниц. Вероятно, это объяснялось тем, что классификации медиков вытекают из предсуществовавших теорий и неизбежно наследуют их внутреннее развитие. Например, Пине ль на практике реформировал Сальпетриер и Бисетр, а в теории следовал за Калленом; Каллен, который как практик организовал медицинскую школу в Глазго, как теоретик был ученик Бурхааве (немецкий врач конца 17 - начала 18 вв); Бурхааве же был поклонник Гиппократа и теоретиком не был совсем. Примерно такие же цепочки можно проследить во многих случаях. Поэтому представляется верным замечание Фуко о том, что теория и практика часто имеют параллельное развитие, мало замечая друг друга (несмотря на то, что один и тот же человек может быть одновременно и теоретиком, и практиком. Это разные дискурсы).

Нозологическая настроенность психиатров того периода приводила к выделению все более тонких различий внутри безумия. Сложившееся название этого периода - нозологическая эра - означает, что это эра классификации болезней. Насколько продвинутыми были эти классификации, можно судить по тому, что в середине 19 века Эскироль, сделав первые описания умственной отсталости, подметил, что это не то же, что психоз; он же ввел несколько ключевых слов, например, галлюцинации. Хотя процесс классификации с виду чисто аналитический, он обогащал психиатрию идеями. Чем тоньше классификация, тем точнее диагностика, и даже при слабых средствах - медицина совершеннее. Поэтому были успехи и на практике.

Ж.Моро де Тур (1804 - 1884)

Это очень оригинальный мыслитель, которого по смыслу совершенного им еледует рассматривать как представителя психологического подхода (однако к этой стороне его приписала скорее история, сам же он был привержен физиологическим идеям). Широкую известность поучила его работа о психическом состоянии, которое вызывает гашиш: по его мнению, это состояние родственно бреду. Если психиатрическую сторону вопроса он изучал путем наблюдения над больными (это был практикующий врач, ученик Эскироля), то психоделическую - на себе самом. Истории рассказывают об этом несколько по-разному; Постель считает, что на эту мысль Моро натолкнуло путешествие на Восток. Сам Моро подчеркивал познавательный смысл интроспекции: как для того, чтобы понять, что такое боль, надо ее испытать самому, так надо, насколько возможно, интроспективно постичь бред и так далее (идея, которая потом была очень близка Лэйнгу). Как бы то ни было, мысль о том, что все измененные состояния сознания родственны между собой, чем бы они ни вызывались, лежит в русле, с одной стороны, конечно, чисто материалистического способа мышления, с другой, некоторого неотъемлемого романтического интереса к безумию (хотя бы уже то, что он захотел испытать, что это такое). Нетрудно предположить, что дальнейшие умозаключения в этом направлении приводят к идее, что между психическими заболеваниями и здоровьем принципиальной разницы нет. Действительно, Моро де Тур одним из первых начал писать о пограничных состояниях. Его вообще волновало присутствие нерационального в рамках течения повседневной рациональности. Он интересовался сновидениями и развил на этот счет теорию, не очень отли чающуюся от фрейдовской . Вполне органично в его теории было и то, что он склонялся к некоторому соотнесению гениальности и безумия.

Нулевой период, с моей точки зрения, закончился, когда произошло а) обособление психиатрии как автономной науки (особой области медицины) и б) встреча медицины и психологии, родившейся как науки. Дату второго события, правда, точно назвать трудно. Психология родилась в 70-х годах 19 века, а в конце века было уже много ученых и в той и в другой науке, мыслящих в категориях связи между ними (Фрейд, например). Психиатры были в курсе деятельности и Вундта (Крепелин у него учился). Так или иначе, первый период начинается во второй половине 19-го века.

1. Первый период: до первой мировой войны

Это период торжества позитивизма в психиатрии. Вера в прогресс, торжество идеалов Просвещения в те годы определили очень оптимистическое отношение к возможностям и не очень глубокую рефлексию целей. Для этого периода характерны большие успехи в теории, чем на практике. Болезни делились на эндогенные и экзогенные (автор деления - Мебиус). Обычно считалось, что эндогенные заболевания неизлечимы (психозы), в то время как функциональные заболевания (неврозы), всегда экзогенные, можно излечить изменением условий. Такой презумпции придерживается, например, Крепелин . Можно сформулировать по-другому: не принято было допускать возможность, что такое глубокое нарушение, как психоз, может вызывать нечто столь малозначащее и изменяемое, как психологическая среда жизни. Параллельно с успехами биологии и медицины достигались успехи в терапии органических заболеваний. В учебниках того времени подробно описаны прогрессивный паралич, старческое слабоумие и т.п. Состояния возбуждения и бреда лечили сильными успокаивающими (т.е. снимали, а не лечили). Наиболее развитой страной в 19-м веке была Франция (основным центром притяжения был парижский Сальпетриер, хотя имелись другие школы, например, в Нанси; в Париже, помимо Сальпетриера, интересным центром было городское управление здравоохранения, где в начале 20-го века работали такие люди, как Клерамбо [Postel, 1997]. Впрочем, к 20-му веку лидерство переходит к Германии. Были важные центры также в Швейцарии (Буркхёльцли, позже Кройц-линген).

Шарко (1825-1893)

Интересна эволюция Ж.-М.Шарко. Он оставил след в культуре главным образом тем, что оказал влияние на Фрейда: он научил его гипнозу. Но самоопределялся Шарко не этим. По своему исходному образованию он был не психиатр и в начале карьеры изучал соматические заболевания. Затем он стал невропатологом. Ясно, что невропатология была для него видом соматической медицины; он изучал сухотку спинного мозга, рассеянный склероз, паркинсонизм.

В работе невропатолога приходится сталкиваться с истерическими случаями: симптомы есть, а видимых заболеваний нет. Например, бывают ложная слепота, немота, кажимость параличей и так далее. (Считается, что истерики готовы симулировать что угодно, чтобы вызвать к себе жалость и привлечь внимание. Костный перелом симулировать труднее, нежели паралич, и поэтому они симулируют параличи). Судя по всему, Шарко занялся истерией главным образом потому, что просто столкнулся с ней. Истерия была для него тоже видом органического страдания. Будучи представителем еще материалистического века, он был уверен, что органические причины есть у всего. Хотя на первый взгляд у вымышленного паралича истерического больного настоящих паралитических повреждений нет (= нормально функционируют нервы), Шарко предполагал, что недостаточность при истерии, наверное, более тонкая. Он называл это "органическая слабость". Это было и осталось только его гипотезой; наука так и не нашла при истерии и других неврозах никаких отклонений органического характера.

От истерии до гипноза - один шаг, и Шарко его сделал. Для того, чтобы увидеть общее между истерией и гипнозом, надо обладать незаурядной интуицией. (Здесь я употребляю это выражение как расхожий штамп. На самом деле, это должна быть принципиально иная точка зрения на вещи. Когда проводятся связи на уровне явлений, то даже если общей контекст изучения явлений редукционистский, данный ход мысли редукционизмом не является) . Материалист Шарко подошел к гипнозу трезво: если что-то психическое происходит, значит, есть органический субстрат. Он егоне нашел, но был уверен, что субстрат есть; благодаря этому он не сомневался, что занимается наукой. Гипнотические явления в его время были экзотикой, еще недавно гипноз ассоциировался с месмеризмом (= шарлатанством). Шарко было важно, что он изучает "настоящие" болезни больных людей, то есть что истерики больны; что он нашел воспроизводимый симптом их болезни, то есть с гипнозом можно работать ученому. Эта работа совершенно не походила на работу невропатолога, которая заключается в исследовании нейронных срезов на предметном стекле: работа с гипнозом была прямым шагом в психическое, не имеющее связи с нервами. Только благодаря своей вере в то, что он работает с нервами, Шарко стал работать с гипнозом. Но работал он с ним, как с психическим, а не как с нервами.

Крепелин (1856-1926)

Фигура Э.Крепелина представляется из перспективы 21 века мрачной, если не зловещей. Лэйнг отзывается о его медицинском методе уничтожающе ("Политика переживания", с.292). Крепелин - автор первой хорошо работающей классификации психических болезней. Вклад его в нозологию был не меньше вклада Линнея в ботанику, и такой же по духу. У него был талант классифицировать, что в какой-то мере безусловно говорит о ясности представлений. Несмотря на то, что воззрения на природу психических заболеваний изменяются, нозологические формы Крепелина живы до сих пор (маниакально-депрессивный психоз, кататония, гебефрения, паранойя...) Он делил болезни на: эндогенные и экзогенные; органические и функциональные; неизлечимые и излечимые. Эндогенные он считал органическими и неизлечимыми, среди них главным органическим поражением была шизофрения, которую он назвал Dementia praecox (раннее слабоумие). Впоследствии в течение всего 20 века не прекращались попытки найти органический субстрат шизофрении, но это не удалось. Классификация Крепелина носит бросающийся в глаза наивный обвинительный характер. Так, например, он не задумываясь употребляет слова "психическая болезнь" и "слабоумие" как взаимозаменяемые синонимы (когда речь идет о Dementia praecox). В одном из своих учебников Крепелин дал описание нескольких больных с разными формами Dementia praecox. Это описание сделалось насколько классическим, что перепечатывалось почти во всех учебниках, во всех странах, до конца 20 века. Это протокол, речь там идет о том, как врач представляет студенческой аудитории больных: он задает им вопросы, они ему не отвечают; он, чтобы продемонстрировать особенности их восприятия, ставит некоторые опыты, например, укалывает их булавкой, они не реагируют, и так далее. Впоследствии Лэйнг поразительно переосмыслил эти тексты Крепелина: там где тот ставит медицинский опыт - демонстрирует больных студентам - Лэйнг представляет дело как издевательство над больным, как кричащий пример непонимания. Самому Лэйнгу стоило вставить в текст несколько пояснительных фраз, и первоначально бессмысленная речь больных сделалась понятной. Переосмысление Лэйнга произвело глубокое впечатление на медицинскую общественность, главным образом потому что классический текст Крепелина был всем очень хорошо знаком. В таком контексте обвинять Крепелина в непонимании больных -примерно то же, что обвинять в глупости букварь (где "мама мыла раму"); такое обвинение отвести нечем. С одной стороны, следовать за Лэйнгом и отрицать Крепелина означает, в частности, отрицать большую часть учебников, переусложнять случаи и т.п. С другой стороны, речь идет о живых людях, которых Крепелин часто объявлял безнадежными (напомню, что Крепелин считал Dementia praecox эндогенным - значит неизлечимым - заболеванием), а Лэйнг лечил, так что, возможно, кое-где переусложнения были оправданы. Таким образом, проблема общего/частного в психиатрии имеет практический выход в вопрос об учебниках, то есть в дело студенческого образования. Последнее непременно требует некоторого уровня обобщения, а следовательно, отрицает эмпатию. По ходу дела следует также заметить, что, вероятно, не случайно у Лэйнга не было учеников, а на Крепелине выросли поколения психиатров.

В культурологическом смысле Крепелин был прогрессист. Ему принадлежат не только многотомные энциклопедические труды с систематикой болезней, но и, например, публицистические брошюры по борьбе с пьянством. Они проникнуты верой в могущество нравственной сознательности (он призывает не пить, мотивируя это тем, что пить нехорошо) и отсутствием сомнений в правомерности целеполагания построить светлое будущее по законам разума и науки.

Такого рода глобальный социальный оптимизм естественно перетекает в "обвинительное" отношение к отклонениям и в естественное стремление их элиминировать. Хотя обвинять отклонения в обществе постмодерна сделалось неприемлемо, тогда это преследовало вполне благородную цель: поделиться с отклонившимися своим здоровьем и оптимизмом; разделить с ними свои ценности. В основном, как кажется, тогда вся наука была оптимистична, хотя извне науки и в то время уже появлялись сигналы о недоверии: "Палата №6", например.

В то же время ярко проявляется склонность сциентистской установки к репрессивности, особенно по отношению к тем больным, которых нельзя излечить, прежде всего к шизофреникам. Вот что пишет Руткевич: "Уже Крепелин, крупнейший немецкий психиатр того времени, пишет о психиатрии, как главном орудии нации против "лишенности корней" и "вырождения". Его ученики прямо заявляют, что психиатрия стоит на службе нации, что она заботится не об отдельных лицах, но о целом, о "народном теле"" [Руткевич, 1996].

С Крепе лином нозологическая эра в психиатрии закончилась. Его классификация была практически воплощением совершенства и в дальнейшем сделалась общепринятой, хотя отдельные авторы продолжают предлагать другие. Сегодня отголоском нозологической эры являются периодические выпуски "Международной классификации болезней" (детище Всемирной организации здравоохранения). Уже довольно давно основная интрига в этой деятельности - перетаскивание рубрик из одного раздела в другой и переведение их из разряда болезней в разряд не болезней и обратно. Дело это зачастую более политическое, чем научное. Например, недавно постановили считать не болезнью гомосексуализм . Это произошло после того, как в 1950-х годах с довольно большим шумом постановили считать его болезнью: тогда это нужно было, чтобы освободить гомосексуалистов от юридического преследования. Теперь, когда уже прочно утвердилось отсутствие преследования со стороны закона, следует освободить их и от обязательного преследования со стороны медицины. Эта история интересна тем, что вкратце повторяет всю историю освобождения психических болезней. Лично мне видится здесь прогресс свободы, хотя скептики вроде Фуко наверняка решили бы иначе. В любом случае, это служит некоторой чертой характеристики общества.

Альтернативой разветвленным классификациям наподобие крепелиновской служит концепция "единого психоза" (автор - врач начала 19 века Целлер). На первый взгляд это обычная медицинская гипотеза о патогенезе болезней. Идея состоит в том, что как психическое здоровье в принципе одно, в сколь бы разных (культурных) формах оно ни проявлялось, так и психическое заболевание тоже одно - так сказать, разные виды одного и того же "недотягивания" до нормы. Молчаливо подразумевается, что психическое здоровье представляет из себя достаточно развитую способность адекватной адаптации. Заболевание представляет из себя недостаточную адаптацию. Причины могут быть в принципе разными (это будет, выражаясь медицинским языком, разница этиологии, а не патогенеза), например, ослабление организма в результате внешнего соматического заболевания, врожденная недостаточность, инфекционный процесс, стресс и т.д. Приводить это тоже может к довольно разным следствиям, в зависимости, например, от исходной психологической конституции и предрасположенности. Формула "что-то одно приводит к чему-то другому" выглядит, конечно, слишком обще. Однако вопрос стоит принципиальным образом. Речь идет о том, что все психические заболевания имеют единую природу, относительно постороннюю по отношению к психике. Например, у человека с наклонностью к шизофреническим реакциям от ослабления организма или от соматического заболевания будет шизофреническая реакция, а у человека с наклонностью к психопатии от тех же причин де-компенсируется психопатия. Из концепции единого психоза следует, что лечить надо не сам психоз, а причину (чаще всего соматическую), которая его вызвала. В разные периода концепция единого психоза выглядела по-разному, в зависимости от того, на чем основывалась нозология той эпохи. Существует она и до сих пор, вероятно, можно даже сказать, что преобладает. Представители психологического подхода, например, фрейдисты, Г.Бейтсон, экзистенциалисты и феноменологи и т.д. обычно охотно считают, что у всех болезней в принципе одна причина, и все болезни по большому счету тоже одна болезнь. Вопрос, какова она, они, конечно, решают по-разному.

2. Второй период: от первой до второй мировой войны

Во втором периоде произошло торможение прогрессистского полета мысли, начали появляться признаки недовольства и призывы к альтернативной мысли. По-видимому, можно считать, что шок той эпохи в настоящее время в первом приближении отрефлектирован: именно тогда закончилась безусловная вера в прогресс. В применении к медицине это значит, что стал появляться вопрос о целях. Заострился вопрос формулировки концепта нормы и болезни (который, впрочем, имеет свою историю и на протяжении 19 века [Каннабих, 1994, с. 331]). Начали поднимать свои голоса и безумцы: А.Арто, сюрреалисты и так далее. В большинстве случаев, кажется, речь у них шла о праве представлять собой культурное явление.

С научной точки зрения 20-30 годы в физиопсихиатрии - время застоя. Сказалось, видимо, в том числе то, что не лучшее время переживала Германия. Трудно найти в это время что-нибудь новое. Зато бурно развивались смежные ветви, прежде всего психология и психоанализ. Их развитие хотя бы отчасти наверняка было стимулировано застоем физиопсихиатрии. Многие концепции психоанализа и особенно постпсихоаналитических течений, таких как экзистенциально-феноменологическая психиатрия, несут отпечаток противопоставления физиологическому подходу. Кроме того, за прошедшие века (считая от 18-го) своего преобладания физиологическая линия привела к некоторому разочарованию. Например, так и не удалось объяснить повреждением мозга даже такой сильный психоз, как шизофрения, уже не говоря о невротических состояниях.

Таким образом, это время, когда на первый план выходит гуманитарная линия. Преобладал в ней в те годы психоанализ, которого я здесь не буду касаться (см. главу о Кляйн). Поскольку эту теорию разделяли не все, позже возникли альтернативы, такие как экзистенциально-феноменологический подход и различные психотерапии. Общее среди них было то, что они не только лечили словами, но и причины болезней видели, так сказать, в вербальных событиях окружающей среды. (Иногда это были направления мысли вполне редукционистские, только редуцировали не к физиологии; то же свойственно и современным гуманитарным направлениям в психиатрии, например, тем, которые родственным НЛП).

Блейлер (1857-1939)

Хотя самый важный труд Ойгена Блейлера "Группа шизофрении" вышел в 1911 г., по духу Блейлер, на мой взгляд, относится ко второму периоду . Блейлер работал в знаменитой клинике Burgholzli, много лет был ее директором, у него учились или вместе с ним работали К.-Г. Юнг, К.Абрахам (психоаналитик), Л.Бинсвангер, Ж.Пиаже, Г.Роршах и другие. Он первым из знаменитых психиатров физиологического направления обратил внимание на Фрейда. В истории психиатрии он навсегда останется тем, что ввел слово "шизофрения". Крепелин считал разные формы все-таки одним заболеванием на том основании, что все прогредиентны, неизлечимы и в конце приводят к распаду личности (он так думал). В отличие от него, Блейлер определил шизофрению психологически: как ослабление ассоциативных связей, которые приводят к дезинтеграции личности, причем лишь на некоторое время и в некоторых отношениях. Он впервые описал психологические явления у больных: аутизм (потеря контакта с реальностью), амбивалентность (одновременное наличие взаимоисключающих стремлений и мыслей), деперсонализацию (отсутствие ощущения "Я"). Указал на особенности речи: неологизмы, "словесный винегрет" и "отрицательную речь". Замечая у шизофреников необычную эмоциональную жизнь, пытался дать этому объяснение с позиций психоанализа, но эти главы, как его собственные не совсем достоверные разработки, набраны в учебнике мелким шрифтом. Вообще к Блейлеру располагает его чрезвычайная скромность: он не признавал за собой почти никаких заслуг, приписывая их другим, например, Фрейду, Крепе лину и так далее.

Второе, что сделал Блейлер - революционное заявление, что шизофрения не обязательно неизлечима, что это не обязательно органическое поражение и что даже у тяжелых психозов могут быть внешние причины [Блейлер, 1993. С. 158]. Хотя имеются несколько формулировок, принципиально это одно и то же утверждение о некоторой родственности: во-первых, между психозами, неврозами и нормой, во-вторых, между органическим и психическим.

Можно считать, что от Блейлера берет начало ЭФП, но сам он принадлежит к физиологическому направлению. На его примере видно, что внедрение в физиопси-хиатрию даже слабо выраженной гуманитарной линии ведет, в некотором смысле, к обратному движению: Dementia praecox, казалось бы, была объявлена тяжелым заболеванием, на то время, в общем, неизлечимым, уж никак не вариантом нормы (поскольку процесс вариантом нормы быть не может), и вдруг шизофрения оказывается поражением психологическим, локальным, отделенным от нормы не абсолютно. А через десяток лет у Ясперса она окажется имеющей явную, хотя необъяснимую, связь с гениальностью. А через несколько десятков лет у Лэйнга уже сам процесс будет достоянием личности.

Таким образом, в первой половине 20-го века психиатрическая наука была охвачена гуманитарным движением к, если можно так выразиться, очеловечиванию своего предмета. В терминах теории А.Доброхотова это, по-видимому, следует назвать периодом модерна. С аналогичным периодом модерна в других областях мысли, например, в философии, литературе и искусстве, по времени это не очень совпадает; Доброхотов считает, что пик модерна как антипозитивизма относится к концу 19 века. В психиатрии это был, наоборот, совершенно позитивистский период; в дальнейшем были периоды доминирования антипозитивизма; таким образом, психиатрия запаздывает. Вероятно, это связано с тем, что это наука слишком во многом биологическая. Однако даже в ней не могло не сказаться движение в сторону психологии, познания человеческого в его человечности и т.п.

Ганнушкин (1875 - 1933)

Психиатрия в России, конечно, всегда имела особенности, особенно после 1917 года. Поэтому, наверное, мне могут возразить, что я напрасно обобщаю советский опыт в мировом масштабе. Но как кажется, принципиальной разницы между советской и мировой физиологической психиатрией нет (как, допустим, нет разницы между советской и мировой физиологией ЦНС), разве только количественная. Но у советской психиатрии нельзя отнять того, что она добросовестно заострила мировые особенности. Поэтому я позволю себе взять для иллюстрации советского психиатра.

П.Ганнушкин начинал как академический психофизиолог (так начинали в те годы почти все), его первая работа посвящена паранойе. Но он оставил след в истории психиатрии не ей. В России он был первый, кто законодательно и официально установил у психиатрии не резкие границы. Всю жизнь он разрабатывал учение о психопатиях и пограничных состояниях. В принципе, у него были предшественники, например, Кречмер. Идея, что переход от нормы к психозу лежит через акцентуированный характер, принадлежит ему. Кречмер связывал это еще с типом телосложения, для Ганнушкина эта связь принципиального значения не имела, хотя из нее следует важный вывод о том, что предрасположенность к каждой акцентуации наследственная. Ганнушкин это не отрицал, но заострил внимание на влиянии среды. По его мнению, то, что в благоприятной среде останется только особенностью характера, в неблагоприятной перерастает в психопатию и может закончиться срывом (психозом). Уже здесь просматривается мысль, что причина психоза - срыв адаптации. Органично в теории Ганнушкина выглядит его интерес к социальному функционированию психиатрии. Будучи коммунистом, он легко, без внутреннего надрыва сочетал заботу о благе больных с сугубо тоталитаристскими притязаниями на общественный контроль за их жизнью. Он автор системы психиатрических диспансеров. Эта система произвела на самосознание психиатрии такое впечатление, что ВОЗ рекомендовала ее для внедрения во всех странах! (Конечно, невыполнимая рекомендация). На самом деле психиатрический диспансер в мое время имел двойственную функцию. Надо было брать справку, что ты не состоишь на учете, чтобы поступить в вуз, иногда даже чтобы устроиться на работу. Таким образом, полубольные ограждались от мест, где произошел бы их, так сказать, естественный отбор, а зачастую и от мест, где могло бы произойти их выздоровление.

В результате экстенсивного захвата психиатрией сначала психопатий, а затем и акцентуаций ее область определения начала безгранично расширяться. В нее попали полубольные и даже почти здоровые. После таких теоретиков, как Ганнушкин, это поступательное движение вширь было трудно остановить. В принципе, здоровые иногда попадают в поле зрения любой медицины, например, в рамках работ по профилактике. Изучение акцентуаций тоже было наподобие профилактики, так как Ганнушкин доказал, что именно у них в неблагоприятных условиях происходят патологические срывы. "Держать акцентуации в поле зрения" реально означало, что эти люди имели диагноз (как правило, "психопатия"), они регулярно ходили в диспансер и в общем и целом были социально уже не вполне полноценны.

Итак, в первой половине 20-го века преобладает гуманитарная линия в психиатрии. На этом пути начали было совершаться глубокие прозрения. Сначала психоанализ приоткрыл несколько самых грубых покровов над душой, затем более тонкие связи проследил экзистенциализм, потом нео-психоаналитики, такие как Г.С.Салливен, приоткрыли еще несколько слоев, на очередь стала подходить социокибернетика. Если бы ей удалось развернуть свои исследования во главе социально-научной мысли, сейчас многое было бы известно. Но тут наступил реванш физиопсихиатрии, разом сметя все эти открытия в тень: она умудрилась начать лечить болезни. Нельзя сказать, чтобы психоаналитикам совсем ничего не удавалось в этом смысле. Но даже примитивный курс психоанализа длился долго и требовал больших усилий. Что касается глубоких теорий, таких как бинсвангеровская, то они почти ничего не лечили. Все скромные успехи психотерапий не стоили ничего по сравнению с сокрушительной мощью аминазина и других медикаментов, а также средств типа электорошока.

3. Третий период: 50-е годы.

Итак, в 50-е годы в физиопсихиатрии началась эпоха великих открытий.

Все эти открытия были случайные и частные. Первый нейролептик, аминазин, открыт в ходе поиска лекарств от аллергии, второй, резерпин - в ходе поиска лекарств от давления. Эпоха великих географических открытый привела когда-то к завершению картины мира и фундаментальному заключению, что мир круглый (само по себе это просто факт, но для любой географической мысли - достаточно масштабной, конечно - он носит характер определяющего движение закона, исходя из которого можно предсказать конечный пункт движения). В психиатрии подобного не произошло; возможно, свое кругосветное путешествие там еще впереди. Примерно кругосветному путешествию в психиатрии могло бы соответствовать, например, открытие полного набора средств для любого наперед заданного изменения психического состояния, в частности, и полного набора средств для излечения всех болезней; еще ближе - открытие принципа таких открытий.

Однако случайным образом открываемые средства сняли множество тяжелых состояний. Были побеждены: острые эндогенные депрессии, острые приступы психомоторного возбуждения, часть случаев бреда и галлюцинаций. Несколько хуже обстояло дело с хроническими и вялотекущими формами. Применяли также лоботомию, электрошок, инсулиновые комы (все перечисленное тоже, разумеется, было открыто случайно).

Поскольку в распоряжении врачей других лекарств, кроме успокоительных, не было (ничего случайно не подвернулось), ими же лечили и не острые случаи, назначая в меньших дозах. Нейролептики - успокаивающие, и воздействуют на мозг они, как принято выражаться в медицине, неизбирательно. Тормозя нежелательное поведение, допустим, у психопата, они тормозят и все остальное. Если позволить себе, может быть, не на все 100% корректное сравнение, то "общеуспокоить" и "неизбирательно затормозить" человека, иногда ведущего себя неприемлемо, но при этом обладающего своей жизнью, мыслями, эмоциями не намного отличается от "торможения" его в тюрьме. Она тоже препятствует не только совершать преступления, но и обьшно жить. Поэтому с таким лечением в принципе можно иногда не соглашаться.

С другой стороны, другими средствами наука не располагала, а не лечить, допустим, психопатов во многих случаях означает предоставить их правосудию и уголовной ответственности. Эта проблема особенно актуальна в бесчисленных случаях девиантности, например, у подростков. Весьма часто ни сами подростки, ни их семьи не готовы к полной ответственности. Поэтому они совершают "уход в болезнь" - явление вполне научно известное и по-человечески понятное.

Теория психопатов

Теория психопатов имеет долгую историю. Поскольку психические больные теряют сразу не все сходство с людьми, заболевают многие постепенно, у болезненного состояния есть много градаций, то относительно естественно сделать заключение, что в области психического между болезнью и здоровьем не резкая граница. В теоретическом смысле это заставляет поставить вопрос о критерии нормы. В практическом -способствует в том числе некоторому пониманию психических болезней. В 19 веке мысль не отваживалась заходить слишком далеко. Было достаточно долгое обсуждение идеи "промежуточного состояния"; нетрудно догадаться, что в нем принимал участие Моро де Тур; выходили работы и других авторов [Каннабих, 1994, с. 331]. Идея Folie lucide первоначально, собственно, заключалась именно в том, что не всякий психоз тяжел; затем она сыграла важную роль в нозологии, потому что позволила отделить психозы с помрачением сознания (типа алкогольного делирия) от психозов, когда человек похож на здорового (типа систематического бреда). Однако подспудные соображения о том, что граница между психозом и нормой не резкая, существовала у всех, кому в принципе не чужд был психологический подход. Впрочем, в век классификации вопрос имел теоретический характер. Ситуация обострилась в третьем периоде, после того, как психиатрия продвинулась вперед в своих успехах. До тех пор, пока - до 19 века - главным средством терапии больных были смирительные рубашки и общественный позор, ни одному полу-здоровому не приходило в голову обратиться за помощью к врачам. Психиатры лечили тяжелые и серьезные заболевания. Однако раз резкого перехода от болезни к здоровью нет, выходит, что, научившись помогать тяжелым больным, например, кататоникам, физиопсихиатрия одновременно обрела возможность "помогать" и полу-здоровым невротикам, а также девиантам и делинквентам. Поскольку их девиантность частично связана с повышенной возбудимостью, нервностью и неуравновешенностью, от нейролептиков они становятся менее возбудимыми, менее невротичными и, соответственно, менее делинквентными. Решить психологические проблемы социального бытия таблетками, без большой затраты сил, бывает желательно даже для почти здоровых. Отсюда огромный наплыв пограничных ситуаций в психиатрию, с которым она пыталась справиться так, как ее просили: нейролептиками.

Находясь в естественнонаучном контексте физиопсихиатрии, как-то неудобно рассуждать о таких материях, как "поиск себя", "кризис самоидентичности", даже "адаптация в социуме". Кажется, что они столь несерьезны, что их просто нет. Если они появляются, то на "другом этаже" бытия (о чем разными словами писали, напри-мер, Сартр и Маслоу) . Представление об этом этаже у физиопсихиатров настолько неадекватное, что большая часть из них считает единственно приемлемым симптомом душевного здоровья отсутствие каких бы то ни было явлений на этом этаже. Это наводит на мысль, что редукционистская наука склонна репрессировать чуждые себе дискурсы (методические корректнее для нее было бы не обращать на них внимания). Тем более так обстояли дела в советской психиатрии, которая находилась под властью идеологии. Процесс поиска себя мог представляться социальной патологией, так как надо было не искать себя, а предоставить определить себя партии (в смягченном варианте: социальному окружению). В еще более мягкой форме этот конфликт имеет место вообще всегда, так как у всех происходит кризис подросткового периода. До этого индивидуум определен родителями (причем, абсолютно экзистенциально несвободно, особенно приблизительно до 7 лет), после - видимо, каким-то видом идеологии (однако, некоторым образом, свободно). В ситуации нечеткой системы ценностей, характерной для нашего времени, подростковый кризис очень часто имеет де-линквентный оттенок. Человек в 14 лет вряд ли способен определить себя достойно, для этого нужно, если можно так выразиться, большое экзистенциальное мастерство. Из-под родительского определения он обязан выйти, общество не предоставляет ему такой системы ценностей, ради которой стоило бы поступиться внутренней свободой, внутри себя он ищет, но находит часто только торжество созревающего либидо, вокруг себя - особенно в нашей стране - делинквентность престижна. Итак, подросток, реагирующий уклоном в делинквентность на отсутствие достойных нравственных норм, и психиатр, с презрением относящийся к проблемам "верхнего этажа"! Вполне естественно, что когда такой подросток попадает к такому психиатру, тот заостряет ему физиологический диагноз. "Кризис самоидентичности" на физиологическом языке сказать нельзя, а "декомпенсированная психопатия" можно.

Большое количество подобного рода полубольных, попавших в физио-психиатрию не по адресу, поставило ее в несколько неудобное положение. Если она преуспевала в их излечении, то их становилось все больше и больше. Она или должна была их отсекать и объявлять здоровыми, или научиться по-своему, редукционистски, работать с "верхними этажами" (очень часто репрессируя их), или дать рядом с собой место другим вариантам психиатрии. Обычно она неуклюже шла по второму пути. Однако альтернативные течения появлялись, насколько с началом 20 века стало не обязательно на всё брать санкцию естественной науки. В Германии и Франции существовало направление, сделавшее работу с "верхними этажами" своим основным предметом, речь о экзистенциально-феноменологической психиатрии.

Почему-то за веществами аминазин и галоперидол не просматриваются великие лица; эти открытия были анонимны (разумеется, авторы их известны, но они не прославились - их имена нужно искать в справочниках). Там, где человек на человека воздействует таблеткой, как-то не место экзистенциальному присутствию людей в их, так сказать, человеческой ипостаси. Хороший тон для врачей мыслить о пациентах анонимно. Врачи прописывают рекомендованные в справочниках таблетки, сами таблетки производятся в отдельных от больниц лабораториях; при таком раскладе едва ли есть место творчеству. Попытка вступить в именно человеческие отношения между пациентом и врачом всегда рассматривалась как крайне неуместная .

Снежневский

Титанической фигурой в России был Снежневский. Он не совершал великих открытий. Его монументальность сродни брежневской: она состоит в том, что он просто был. Машина при нем работала сама собой. Он автор справочника, написанного вполне в духе Крепелина. А это были 70-е годы! Такая же история с его научной деятельностью. Считается (он постановил считать), что он автор подразделения шизофрении на прогредиентную (в т.ч. вялотекущую), шубообразную и рекуррентную . Эта теория, судя по всему, является попыткой подвести солидный научный базис под понятие вялотекущей шизофрении, которое больше нигде в мире не использовалось. О вялотекущей шизофрении следовало бы поговорить особо. В сущности, это продленная несколько дальше линия Ганнушкина, который провозглашал, что у здоровых людей бывают психопатии: Снежневский провозгласил, что у здоровых людей бывает даже психоз (который в этом случае называется вялотекущий). Относительно того, что он был автор этой теории, в последнее время возникли сомнения (источник: личные беседы с психиатрами). Но в данном случае кажется интересным отметить не это. Делить шизофрению на простую, гебефреническую, кататоническую и параноидную было естественно для нозологической эры - за отсутствием иного рода знания. В 70-е годы 20-го века нозологическая эра давно завершилась. Но в научной деятельности Снежневского и всех остальных возглавляемых им советских психиатров она заканчиваться не думала.

Вообще, сколько ни наблюдать за советской наукой, за нашей системой образования и т.п., они были исполнены оптимизма и веры в прогресс, напрямую связывающей их с духом эры Просвещения. Конечно, эпоха великих открытий середины 20 века подстегнула веру в прогресс везде, не только в советской психиатрии. Прекрасный пример этого - научная фантастика (особенно в таких видах, как, например, произведения А.Кларка или менее известного Х.Клемента [Клемент, 1972]). Но параллельно с этим в 60-е годы существовало рефлексирующее гуманитарное движение мысли. В советской психиатрии оно было почти не заметно. Поэтому кажется, что у нас советский период, с 20-х годов (когда был провозглашен курс на всеобщую грамотность) примерно до 60-х был запоздавшим Просвещением.

На Западе же упомянутое рефлексирующее гуманитарное движение привело в середине 20 века к крушению эры модерна, и это событие отразилось в психиатрии очень ярко. Хотя поводов для оптимизма в 50-х годах 20 века по сравнению с нозологической эрой, казалось бы, прибавилось, это было уже не то общество. Поэтому-то, видимо, славный 3-й период психиатрии и закончился в Западной Европе так быстро: он продолжался всего около 10 лет.

4. Четвертый период: 60-е годы. Кризис

60-е годы для психиатрии (теперь речь о только о Западе) - период кризиса. Психиатрия попала в прицел леворадикальных социальных движений, которые в то время чрезвычайно обострились. Соответственно, на Западе и против психиатрии тоже был сильный протест, несмотря на то, что там она не применялась в политических целях. Вышли книги "Полет над гнездом кукушки", "Заводной апельсин"; в историческую перспективу поставил психиатрию Фуко; обвинил ее в репрессивном конвенционализме Шаш (Szasz); выступили с антипсихиатрией Купер и Лэйнг. Выше я постаралась показать, что для протеста были основания. Однако в общем этот протест был связан с общей атмосферой 60-х годов. Если бы не 60-е годы, общество терпело бы психиатрию еще и еще. В 60-е годы оно не вытерпело чего-то другого. Впрочем, несомненно, в обострении этого "того, чего оно не вытерпело" психиатрия была одним из инструментов. Она была согласна с теми целями, которые ставило перед собой общество, потому что сама не задавалась вопросом об иных целях. Представление о норме черпалось из идеологии и мифологии общества. Допустим, в советской психиатрии достаточно серьезно мифом о норме был миф о советском человеке (=об идеальном коммунисте). Таким образом, психиатрия ставила перед собой цель сделать людей общественно прозрачными, доступными нормальному социальному контролю. Я не встречала, чтобы об этом писали напрямую, но наблюдения заставляют прийти к этому заключению эмпирически (цели физиопсихиатрии приходится формулировать вторично, путем наблюдения за ее деятельностью. Этим занимались в 60-х годах те, кто были не согласны: Лэйнг с Купером, Фуко, Шаш. В противоположном лагере твердо стоящих на физиологических позициях серьезная рефлексия целей мне не известна). Параллельно, разумеется, существовала цель помочь больному. Помощь эта заключалась в основном в том, что ставили цель сделать его подобным другим и выполняющим культурные и общественные соглашения его среды. (Вообще говоря, поразительно, что болезнь, например, такая, как шизофрения, не очень нарушает способность больного существовать среди неодушевленных объектов, но прежде всего нарушает способность существовать среди людей. И люди тоже в основном называют шизофрениками тех, кто не умеет существовать среди них, см.выше о Блейлере). Словом, было две расхожие формулировки: "сделать больного социально адаптированным" (= контролируемым), и "достичь способности больного самостоятельно существовать" . Того и другого стремились достичь параллельно и рассматривали достижение того и другого как выздоровление. Едва ли это должно удивлять. Если на философском уровне это вещи разные (что тоже вопрос), то на уровне обычной жизни, которую человек всегда ведет в социуме, это практически одно и то же. Даже либеральные западные институты, которые не лечат людей без их желания, обычно сталкиваются одновременно со всем: с жалобой индивида на общество, общества на индивида и индивида на самого себя. Социально конфликтный человек всегда имеет жалобы на себя. Психологические теории по-разному трактуют, что первично: индивидуальный конфликт или социальное неблагополучие? Физиологическая психиатрия, конечно, считает первичным индивидуальный конфликт, пытается выразить его в терминах позитивных биологических наук. Радикалы, например, Бэйтсон и Шаш, сформулировали тезис: шизофрения - процесс не эндогенный и не биохимический, а психологическая реакция индивидуума (возможно, от природы слабого, но изначаль-