Отношение к болезни и механизмы психологической защиты у больных алкоголизмом

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения российской федерации

Санкт-петербургский научно-исследовательский

Психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева

На правах рукописи

КЛУБОВА Елена Борисовна

ОТНОШЕНИЕ К БОЛЕЗНИ И МЕХАНИЗМЫ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ЗАЩИТЫ У БОЛЬНЫХ АЛКОГОЛИЗМОМ

Диссертация на соискание ученой степени кандидата психологических наук

19.00.04 - Медицинская психология 14.00.25 - Наркология

Научные руководители: профессор Л.И. Вассерман

старший научный сотрудник О.Ф.Ерышев

Санкт-Петербург 1995

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. Литературный обзор

1.1 Отношение к болезни у больных алкоголизмом

1.2 Основные представления о механизмах психологической защиты

1.3 Механизмы психологической защиты при алкоголизме

ГЛАВА 2. Материал и методы исследования

2.1 Материал исследования

2.2 Клинико-психологические методы исследования

2.3 Экспериментально-психологические методы исследования

ГЛАВА 3. Результаты исследований

3.1. Результаты экспериментально-психологических исследований

3.1.1 Исследование особенностей интеллектуально-мнестической деятельности

3.1.2 Исследование мотивации потребления алкоголя

3.1.3 Исследование типа отношения к болезни

3.1.4 Исследование механизмов психологической защиты

3.2 Анализ общих взаимосвязи между результатами психологических методик

3.3 Результаты клинико-психологического исследования

3.4 Анализ общих взаимосвязей между результатами экспериментально-психологического и клинико-психологического исследований

ГЛАВА 4. Обсуждение результатов клинико-психологических и экспериментально-психологических исследований

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕОМЕНДАЦИИ

ВЫВОДЫ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Реабилитационное направление в современной медицине, одним из самых важных принципов которого является личностный подход к больному, в отечественной медицинской психологии связанный с работами В.Н.Мясищева, подчеркивает важность изучения особенностей личности больного, его позиций по отношению к своей болезни и лечению (Кабанов М.М.,1985). В клинике алкоголизма этому уделяется особенное внимание, т.к. отношение к болезни у больных алкоголизмом является проблемой, с которой связаны значительные трудности в лечении этого заболевания. Объясняется это особым клинико-психологическим феноменом, выражающемся в отрицании существования болезни - анозогнозии. Влияние, которое алкогольная анозогнозия оказывает на течение болезни, и те трудности, с которыми приходится сталкиваться во время ее преодоления в процессе противоалкогольного лечения привели к тому, что большинство авторов рассматривают анозогнозию в качестве основной и определяющей составляющей отношения к болезни у больных алкоголизмом. Можно сказать, что эта проблема существенным образом влияет и на решение профилактических задач (Спивак Л.И., Поляков В.П., 1982).

В связи с значимостью этой проблемы рядом исследователей проводились попытки изучения отношения к болезни у больных алкоголизмом и, в частности, алкогольной анозогнозии, представления о которой претерпели определенную динамику на протяжении последних десятилетий. Описания этого феномена носили преимущественно теоретико-описательный характер и оказались недостаточно доказательными. Это касается в первую очередь отсутствия у исследователей единства взглядов на содержательную характеристику анозогнозии, которая изначально рассматривалась как следствие психоорганического синдрома (Лукомский И. И.,1960;Энтин Г.М.,1973) и алкогольных изменений личности (Познанский А.С, 1974), а впоследствии как проявление системы психологической защиты (Бокий И.В., Цыцарев С.В.,1985; Классен И.А.,Шмакова М.А.,1986).

В целом, анализ литературы показал, что до сих пор не проводилось комплексного экспериментально-психологического и клинико-психологического исследования отношения к болезни и специфики психологических защитных механизмов у больных алкоголизмом, включающего в себя как содержательный анализ этих феноменов, так и их связь с другими подсистемами личности (познавательными, характерологическими, эмоциональными) и выявления роли этих подсистем в формировании всей структуры отношения к болезни у больных алкоголизмом.

В связи с этим и была поставлена цель настоящей работы: комплексное клинико-психологическое и экспериментально-психологическое исследование структуры и типологии отношения к болезни и механизмов психологической защиты у больных алкоголизмом, в связи с задачами усовершенствования психологической диагностики и психологической коррекции. отношение болезнь алкоголизм коррекция

Основные задачи исследования:

1. Изучить клинико-психологические представления о реакциях личности на болезнь у больных алкоголизмом.

2. Изучить влияние некоторых характеристик личности и интеллектуально-мнестических нарушений, возникающих в процессе болезни, на отношение к болезни и защитную структуру больных алкоголизмом.

3. Провести экспериментально-психологическое исследование особенностей отношения к болезни у больных алкоголизмом.

4. Исследовать структуру и механизмы психологической защиты у больных алкоголизмом и их роль в формировании алкогольной анозогнозии.

5. Провести сравнительный анализ результатов клинико-психологического и экспериментально-психологического исследований, с целью выделения основных факторов, влияющих на формирование отношения к болезни.

6. На основании учета своеобразия структуры механизмов психологической защиты и отношения к болезни выделить критерии повышения эффективности психологической коррекции в системе комплексной терапии больных алкоголизмом.

Научная новизна. Впервые предпринята попытка экспериментально-психологического изучения взаимосвязей типов отношения к болезни и механизмов психологической защиты у больных алкоголизмом. При этом, впервые использован на больных алкоголизмом опросник для диагностики механизмов психологической защиты Life Style Index (LSI)(индекс жизненного стиля) (Plutchik R.,Keller-man H., Conte H.,1979) и выявлена специфичность стиля защитного реагирования больных алкоголизмом по-сравнению со здоровыми испытуемыми. Также впервые проведена экспериментально-психологическая оценка влияния интеллектуально-мнестических нарушений, выявленных с помощью патопсихологических методик, на выраженность алкогольной анозогнозии у больных алкоголизмом.

Практическая значимость исследования. Проведенное исследование позволило с одной стороны оценить влияние интеллектуально-мнестических нарушений, возникающих в процессе болезни на формирование отношения к болезни у больных алкоголизмом, а с другой стороны выделить характеристики участвующие в формировании этого отношения. В связи с этим оказалось возможным оценить значение ряда исследованных признаков для нужд психодиагностики и психотерапии. Так, использование при психологическом исследовании методики "Тип отношения к болезни" (ТОБОЛ) дает возможность не только оценить особенности сформированного типа отношения к болезни, который может быть как относительно благоприятным так и неблагоприятным, но и характер трудностей, которые в связи с этим могут возникать при психотерапевтическом воздействии. Данные методики LSI дополняют картину личностных особенностей пациента характеристиками стиля его защитного реагирования, которые также рекомендуется использовать в процессе психотерапии больных алкоголизмом. Кроме того, методику LSI можно использовать с той же целью в психодиагностической работе со здоровыми испытуемыми и больными других нозологических категорий.

На основе данного диссертационного исследования написаны 4 статьи, а также сделан доклад на заседании секции наркологии Санкт-Петербургского Российского медицинского общества психиатров.

Наличие интеллектуально-мнестических нарушений, выявляемых с помощью экспериментально-психологических методик, в рамках психоорганического синдрома у больных алкоголизмом 2 стадии не является фактором оказывающим влияние на выраженность алкогольной анозогнозии.

Отрицание болезни у больных алкоголизмом несет в себе функцию защиты и является частью общей структуры отношения к болезни. Выраженность отрицания уменьшается по мере течения болезни.

Отношение к болезни в целом формируется в соответствии с наличием или отсутствием аффективно-волевых нарушений и преморбидных черт личности.

ГЛАВА 1. ЛИТЕРАТУРНЫМ ОБЗОР

1.1 Отношение к болезни у больных алкоголизмом

Для обозначения внутренней картины болезни широко используются такие понятия как "аутопластическая картина болезни", "переживание болезни", "сознание болезни", "концепция болезни", "реакция личности на болезнь","отношение к болезни" и др. Все эти понятия могут рассматриваться, в известной мере, как синонимы, т.к. они по-существу отражают комплекс переживаний и ощущений больного, его интеллектуальных и эмоциональных реакций на болезнь, лечение и взаимодействие с окружающими. При этом, следует подчеркнуть, что понятие "отношение к болезни", представляется наиболее обоснованным с позиций теории личности как системы отношений (Мясищев В.М.,1960; Личко А.Е., 1977; Вассерман Л.И.,1990).

Понятие отношения к болезни у больных алкоголизмом в отечественной литературе чаще всего связывается в той или иной степени с феноменом алкогольной анозогнозии (отрицанием болезни), которая является одним из основных клинических проявлений алкоголизма, серьезно препятствующих эффективности противоалкогольного лечения .

В литературе анозогнозия рассматривается по-разному и как проявление психоорганического синдрома (Лукомский И.И.,1960; Энтин Г.М.,1979),и как следствие алкогольных изменений личности (Познанский А.С, 1974),и как отражение самосознания личности (Бобров А.Е., 1988); ряд авторов трактует ее как систему психологической защиты (Бокий И.В., Цыцарев С.В.,1985; Классен И.А.,

Шмакова М.А.,1986). При этом, предполагается, что защитная функция анозогнозии связана, с одной стороны, с физической зависимостью от алкоголя, а с другой - с необходимостью социально-психологической адаптации и вытекающей отсюда попытки избежать "клейма" больного алкоголизмом (Гузиков Б.М. и др.,1980; Гузиков Б.М". .Мейроян А.А., 1988). По мнению М.С.Павлова (1978) помимо механизмов психологической защиты на формирование анозогнозии оказывают свое влияние и отставание соматических расстройств от выраженности остальных симптомов алкоголизма, а также неоднозначная оценка состояния больного, даваемая в разных группах окружающих его лиц.

Несмотря на разницу в попытках объяснения феномена анозогнозии большинство авторов сходны в определении содержания этого понятия, которое рассматривается как некритическая оценка своего состояния, заключающаяся в отрицании как заболевания в целом, так и его симптомов. Влияние же на формирование анозогнозии разных факторов - биологических, личностных и социальных предполагает использование комплексного подхода при рассмотрении этого феномена.

Системный подход позволяет разносторонне исследовать личность больного и оценить ее эмоциональные, характерологические, интеллектуально-мнестические и другие свойства. При этом выявляется важная роль особенностей интеллектуально-мнестической сферы и ее нарушений, возникающих в процессе развития болезни у больных алкоголизмом, в формировании отношения к болезни.

Отмечено, что у больных алкоголизмом наблюдаются изменения в функционировании познавательных процессов. Это главным образом относится к ослаблению памяти. Так в исследовании J.Ryan, C.Lewis (1988) больные продемонстрировали худшую память по всем 5 индексам модифицированной шкалы Векслера и по 5 из 12 субтестов, У них достоверно худшими по сравнению с контрольной группой были показатели концентрации внимания, вербальной, зрительной, общей и долговременной видов памяти. При этом вначале более явным оказывается снижение удержания в памяти, а затем самого запоминания. По данным Т.А.Маховой (1988) у больных алкоголизмом наряду с сохранной структурой воспроизведения страдает содержание в памяти репрезентируемых образов, понятий,, т.е, нарушается когнитивный компонент памяти.

Нарушения памяти во многом зависят от недостаточности внимания, его сосредоточения и особенно устойчивости, что может быть связано с нарастанием сдвига в балансе основных нервных процессов в сторону торможения, которое по мнению В.Н.Кузнецова,, А.В.Олейника и др.(1989) является одним из нейрофизиологических механизмов,, лежащих в основе психоорганического синдрома, наблюдающегося при алкоголизме.

И.П.Лысенко и А.Д.Ревенок (1988) в постабстинентном периоде наблюдали нарушение уровня работоспособности, снижение уровня обобщения и отвлечения.

Несмотря на вышеизложенное, по данным ряда исследователей, некоторые показатели интеллектуально-мнестической деятельности у больных 1,2 стадии могут быть улучшены по мере воздержания и в процессе лечения. Это касается разных аспектов интеллекта: показателей памяти (Худик В.А.,1983); функций устной речи, которая

улучшается уже спустя 2-3 недели после отказа от алкоголя; способности удержания новой информации и анализа сложных понятий, которые улучшаются через 2 мес., а после 4 мес. воздержания констатировано значительное улучшение познавательной способности., в частности визуально-пространственной, сферы внимания и психомоторных операций (Centofanti М.,Carusi G.,Antonionl R., Spaziani D., Casacchla M.,1988).

Ряд авторов считает, что хотя некоторые интеллектуально-мнестические нарушения у больных алкоголизмом исчезают спонтанно после прекращения употребления алкоголя, другие, более устойчивые их формы требуют коррекции. К последним относится когнитивный дефицит, затрудняющий решение зрительно-пространственных задач, но, как выяснилось он может быть в значительной мере устранен с помощью специального тренинга (Goldman Robert S., Goldman Mark S.,1988; Forsberg Linda K..Goldman Mark S.,1987). Наблюдения показали, что этот тренинг, как и неструктурированная практика стимуляции когнитивных функций приводит к лучшему их восстановлению по-сравнению с группой больных алкоголизмом., с которыми подобных занятий не проводилось. При этом имевшееся улучшение у больных сравнимо с уровнем функционирования у здоровых (Stringer A., Goldman М.,1988; Godde Т., Tent L.,1989).

Все вышесказанное относится к пациентам, находящимся на начальных стадиях заболевания, а при сформировавшемся и достаточно длительно текущем алкоголизме показатели мозгового функционирования в процессе лечения улучшаются мало и как правило не достигают нормальных величин. Так, исследования M.Hesselbrock (1988) показали, что и через год воздержания отчетливые признаки

снижения психической работоспособности сохраняются у больных алкоголизмом с длительностью злоупотребления более 15 лет. Это связано с повреждениями самой мозговой структуры в результате длительного злоупотребления алкоголем. Так, исследования A.Tom-son , O.Pratt , М.Jeyasingham и G.Shaw (1988) свидетельствуют, что повреждения мозга вызванные алкоголем, встречаются гораздо чаще, чем предполагалось, в частности у 50% тяжелых пьяниц - компьютерная томография обнаруживает атрофию коры больших полушарий.

С учетом вышесказанного исследования личности больного алкоголизмом, отношения его к своей болезни невозможны без оценки состояния его интеллектуально-мнестических функций, нарушения деятельности которых могут оказывать значительное влияние как на течение болезни, так и на отношение к ней и на выраженность алкогольной анозогнозии. Тем более, что последняя, по мнению ряда авторов является следствием психоорганического синдрома (Лукомский И.И., 1960; Энтин Г.М.,1979).

При рассмотрении вопросов, связанных с анозогнозией часто обсуждаются такие как степень ее выраженности, динамика в процессе течения болезни и ее преодоление в ходе психотерапии (Тузиков Б.М. Ерышев О.Ф.,1989; и др.).

Ряд авторов различают анозогнозию полную и частичную. При полной анозогнозии больной не признает у себя наличия алкогольной болезни, отрицает какие-либо признаки алкогольной зависимости и явные негативные последствия хронической алкоголизации. При частичной анозогнозии отдельные симптомы и осложнения заболевания формально признаются, но отрицается их связь с алкогольной интоксикацией. Некоторые исследователи наличие полной анозогнозии связывают с недостатком информированности по проблеме алкоголизма (Клочкова Л.В.,1989; Рыбакова Т.Г.,1991)

В ряде работ указывается на то, что представления о заболевании складываются из трех факторов: понимания причин злоупотребления, осознания развития зависимости и способности ее контролировать (Sjoberg L., Samsonovitz V., Jansson В.,1987).

Искаженные или неполные представления о болезни являются одним из мощных факторов формирования анозогнозии, т.к. включаются в проводимую больным оценку своей личности и негативных фактов, связанных со злоупотреблением алкоголем. При этом индивидуальное представление о болезни складывается из обыденных (мнения,традиции) и научных (современные знания об алкоголизме ) представлений, а также личного опыта. Подавляющая часть обыденных, а также недостаток научных знаний у больного приводит к тому, что содержание представлений об алкоголизме усиливается, утрируется, принимает гротескный характер, а факты и последствия собственного употребления алкоголя при этом преуменьшаются или игнорируются (Морозов Л.Т.,1988). С учетом именно этих особенностей некоторые исследователи предлагают свои классификации типов анозогнозии.

В.В.Политов (1981) выделяет три формы отношения к болезни в целом соответствующие частичной и полной анозогнозиипарциальная, тотальная и сознание болезни. Парциальная анозогнозия разделяется им на пять типов, которые характеризуются различными сочетаниями представлений больного о своей собственной болезни и о природе заболевания в целом. Наиболее прогностически

благоприятными в плане лечения он считает тип, при котором больной воспринимает свою болезнь в целом соответственно объективным данным, а содержание представлений об алкоголизме усиленным, противоположным истинной картине заболевания.

Т.Г.Рыбакова (1991) предлагает классификацию из трех типов анозогнозии, которая в целом соответствует трем стадиям заболевания'.анозогнозия вследствие недостаточной информированности по проблеме алкоголизма как болезни чаще всего наблюдается на 1 стадии заболевания; анозогнозия как средство психологической защиты в случае наличия алкогольного конфликта в основном соответствует 2 стадии; анозогнозия вследствие алкогольно-органического снижения личности.

Классификация А.Е.Боброва (1988) основана на том, что анозогнозия им связывается с изменением самосознания личности, при этом выделяются два варианта: "простой" и "конфликтный". "Простой" вариант характеризуется равномерным снижением уровня смысловой организации личности. При этом типе изменения смысловой сферы критическое отношение к своему состоянию отсутствует, отражение в самосознании получают только "алкогольные проблемы" связанные с семьей и отчасти юридическими затруднениями. Поведение определяется непротиворечивой и безусловно доминирующей в сознании установкой на виды деятельности, связанные с потреблением алкоголя. "Конфликтный" тип обусловлен "неравномерным" снижением уровня смысловой организации личности, что обусловливает формирование конфликта в смысловой сфере. У таких больных обычно имеется достаточно полная критика к своему состоянию, причем нередко с элементами гиперболизации, когда на

счет алкоголизма относятся психологические затруднения иного происхождения. Изменения смысловой сферы отношения к болезни находят свое отражение прежде всего в представлении о собственной "несвободе" от алкоголя, анозогнозические тенденции неустойчивы, наблюдается борьба мотивов.

В целом, независимо от точек зрения на природу алкогольной анозогнозии, большинство исследователей этой проблемы подчеркивают неоднозначность и многомерность понятия "анозогнозия", которое не исчерпывает всех возможных содержаний отношения больного к своей болезни, а связано с другими подсистемами отношений личности и занимает в структуре личности определенную роль. Это объясняется тем, что отношение к болезни является категорией личностной, индивидуальной, т.к. психический процесс ее отражения в восприятии пациента, включаясь в деятельность личности, не только влияет на нее, но и испытывает влияние с ее стороны (Лурия Р.А.,1944).

К личностным структурам, непосредственно влияющим на отношение к болезни и по-разному "оформляющих" отношение к ней, в первую очередь относятся преморбидные личностные особенности с учетом которых и можно рассматривать проявление анозогнозии у больных алкоголизмом.

Так М.М.Меерзон (1988) выявил 6 вариантов отношения к болезни у больных алкоголизмом в зависимости от выраженности у этих больных разных типов акцентуации личности (акцентуации выявлялись им с помощью опросника Шмишека). У лиц с акцентуациями по тревожному, дистимическому и эмотивному типам был выявлен тревожно-сенситивный тип отношения к болезни; у лиц с гипертимной акцентуацией-апатический ("безразличный") тип отношения; ипохондрический - у лиц с тревожной, педантической и "застревающей" акцентуациями; у лиц с демонстративной, экзальтированной и циклотимной акцентуациями - эгоцентрический тип отношения и анозогнозический у лиц гипертимных и возбудимых. Лица без выраженной акцентуации продемонстрировали эргопатичес-кий тип отношения к болезни. На основании полученных результатов автор выделил четыре типа личностных реакций на противоалкогольную терапию: конвенциальная у пациентов с тревожно-сензитивным типом отношения, конструктивная у пациентов с эргопа-тическим вариантом, интровертированно-неприязненная у пациентов с апатическим и ипохондрическим типами и экстравертированно-неприязненная у пациентов с эгоцентрическим и анозогнозическими вариантами отношения к болезни.

Классификация А.Е.Боброва (1988) также связывается с преморбидными чертами личности. По его наблюдениям у личностей возбудимого круга чаще всего наблюдается "простой" вариант изменения самосознания и устойчивая анозогнозия, у преморбидно сенситивных личностей чаще всего наблюдается "конфликтный" вариант изменения самосознания , непостоянство анозогнозических тенденций и борьба мотивов. Стеничные личности застревающего и демонстративного типа характеризуются наличием выраженных анозогнозических тенденций, а при переходе ко 2 стадии начинает складываться осознанное внутренне противоречивое отношение к злоупотреблению алкоголем.

И.А. Классен (1983) при описании преодоления анозогнозии продемонстрировал различие ее структуры в зависимости от

преморбидных черт характера :наиболее легко преодоление анозогнозии и формирование трезвеннических установок достигались у больных алкоголизмом с астеническими и синтонными чертами характера, у лиц с шизоидными чертами этот процесс был более трудным, они при обсуждении вопросов связанных с болезнью вступали в конфронтацию с врачом, однако эффект осуществленной переориентации был более стойким и длительным; у истериков и неустойчивых преобладали низкие способности к реорганизации функции самосознания и формальные установки на трезвость.

Наличие трудностей, связанных с преодолением алкоголной анозогнозии, с которыми сталкиваются врачи в процессе лечения привели к тому, что наиболее часто анозогнозия рассматривается в работах, посвященных психотерапевтическим методам лечения, при этом в процессе психотерапии алкогольная анозогнозия считается преодоленной, если у больного сформировано представление о том, что у него есть клинические признаки алкоголизма как болезни и понимание необходимости полного воздержания от употребления спиртного.

Был разработан ряд рекомендаций по преодолению алкогольной анозогнозии в процессе психотерапии (Гузиков В.М.,Ерышев О.Ф., 1989; Мванец Н.Н., Игонин А.Л.,1989; Гузиков Б.М., Зобнев В.М.,Мейроян А.А., Рыбакова Т.Г.,1980 и др.). При этом однако, вопросы связанные с механизмами психологической защиты оказались недостаточно освещены, что в свою очередь вызвано их слабой теоретической разработанностью, несмотря на то, что значение влияния защитных механизмов на течение болезни и отношение к ней признают и другие авторы (Ташлыков В.А.,1990; Ellas G., MarshallP., 1987; Hamburg D., Elliott G., Parron D.,1982).

Таким образом, оценивая в целом литературу, посвященную отношению к болезни у больных алкоголизмом, видно, что основная ее часть носит описательный характер и рассматривает в качестве основного проявления этого отношения алкогольную анозогнозию. Анозогнозия при этом, рассматривается либо как следствие психоорганического синдрома, либо в зависимости от представленности тех или иных акцентуаций характера. Ряд исследователей рассматривает ее как проявление системы психологической защиты.

1.2 Основные представления о механизмах психологической защиты

Подавляющую часть современной литературы, посвященной проблеме защитных механизмов составляют работы в которых защитные механизмы рассматриваются с теоретических позиций. Значительная часть из них посвящена попыткам систематизации и классификации. Меньшую часть составляют работы изучающие взаимосвязь между защитными механизмами и особенностями личности, а также психотерапевтическим на них воздействии. Исследования посвященные возможности психодиагностической оценки выраженности тех или иных механизмов защиты незначительны. В этой главе будет рассмотрена литература по всем этим направлениям.

Исследование механизмов психологической защиты осуществлялось с двух достаточно различных позиций - в психотерапии (в рамках психоанализа и с близких к психоанализу позиций), и в психологии (в основном в когнитивистской и психологии мотивации и деятельности).

Впервые термин "защита" (defense) появился в 1884 году в работе S.Freud "Neuro-Psychoses of Defence" и разрабатывался в этой и нескольких последующих работах . В них он описывался как способ борьбы "Я" против болезненных и невыносимых идей и аффектов. Позже Freud от этого термина отказался и он был заменен термином "вытеснение" (repression). В приложении к "Торможению, симптомам и тревоге" (1926) Freud вернулся к старой концепции защиты, при этом определил ее как "главное определение для всех способов, которые "Я" использует в конфликте, который может привести к неврозу". Термин вытеснение был сохранен для обозначения специального метода защиты, который обслуживает те же самые цели, что и другие защитные механизмы, а именно "охрана "Я" против инстинктивных требований".

Дальнейшее рассмотрение механизмов защиты связано с ревизией психоанализа и работами A.Freud и К.Homey . A.Freud изучению механизмов защиты отводит одну из главных ролей в своих исследованиях и в своей работе "Ego and the mechanisms of defense" (1937) описывает действие механизмов защиты, функциями которых является предохранение "Я" от: а) тревоги, обусловленной ростом инстинктивного напряжения; б) тревоги, обусловленной угрозами сверх-Я или в)реальной опасностью. Защита может выступать как против инстинктивных влечений так и против аффектов.

Влияние теорий психоанализа на западную психотерапию привело к тому, что термины защита и механизмы защиты в настоящее время используют почти все психотерапевтические школы, они включены во многие психиатрические словари и энциклопедии по патопсихологии. Однако ввиду того, что первоначальное определение защиты, которое было предложено S.Freud, и которое подразумевало защиту "Я" от угрозы "Оно" в настоящее время в своем полном значении не используется, большинство исследователей предлагают свои концепции защиты и ее механизмов в соответствии с теориями, последователями которых они являются. Отсутствие ясности в этом вопросе привело к существованию огромного числа описаний различных видов механизмов, попыткам различных классификаций, при этом часто под один заголовок включаются разнородные феномены.1

До сих пор среди клиницистов не существует единства в определении общего количества защитных механизмов. Например, A.Freud (1937) в своей монографии описывала около 15. В психиатрическом справочнике, опубликованном Американской ассоциацией псхиатров (Frazler S., 1975), перечислено 23 типа защиты, а в аналогичном справочнике H.Kaplan, J.Sadok (1988)- 11. В перечне защитных механизмов (Vaillant G.,1986) их определено 21. Вместе с тем, при разнице в наименованиях тех или иных защитных механизмов, многие авторы подчеркивают широкое совпадение их значений и отсутствие отчетливых границ, отделяющих одну форму от другой (Freedman A.,Kaplan Н., Sadock В.,1975; Arleti S.,1974; Bellak L., Hurvlch M., Gedlman N.,1973; Battista J.R., 1982; Bond M. et al.,1983; Vaillant G.,1988)

В сущности, большинство классификаций защитных механизмов строится исследователями на основании определенных теоретических концепций, которые в иерархии защитных механизмов тому или иному механизму отводят главенствующую роль. Таким наиболее значимым механизмом по A.Freud (1937) являеется вытеснение. A J.Grotstein (1981 ) и G.Sherwood (1981) отдают предпочтение расщеплению и проективной идентификации. Представители гипноанализа основное значение придают исследованиям регрессии (Шерток Л., 1982).

Следует отметить, что исследования механизмов психологической защиты проводились также в психологии с позиций теорий когнитивного диссонанса (Festlnger L., 1967; Трусов В.П., 1980), каузальной атрибуции (Хекхаузен X.,19866) и теорий самосознания (Савенко Ю.С, 1974). и несмотря на разницу этих подо-дов, существуют попытки объединения психологического и психоди-намического изучения природы защитных механизмов (Glllett Е., 1994).

Ряд отечественных исследователей также предлагают свои концепции защитных механизмов, к ним относятся классификации Ф.Е.Василюка (1984), Ф.Б.Березина (1983,1988), концепция В.В.Столина (1983 ) о конфликтных смыслах "Я". Свои теории, связывающие действие механизмов психологической защиты с функциональной ассиметрией мозга и межполушарной интеграцией предлагают физиологи (Костандов Э.А.,1983; Ротенберг B.C.,1989; Tomarken A.J..Davidson R.J.,1994; Waldlnger M.,Van Streln J., 1995).

Резюмируя вышеизложенное следует отметить, что несмотря на разницу мнений относительно классификаций и взаимосвязей защит, объясняющуюся в первую очередь разницей теоретических точек зрения, следует отметить положения, общие для большинства авторов: самосознание человека вырабатывает особые приемы и способы переработки чувств, мыслей связанных с конфликтом в движущих силах поведения, а защитные процессы обеспечивают регуляцию, направленность этого поведения.

При этом, в процессе переработки конфликта работает вся группа психических процессов, но каждый раз один из них может брать на себя главную роль. Это могут быть психические функции такие как эмоции (отвращение).восприятие (перцептивая защита) (Borgeat F. et al.,1994), мышление (интеллектуализация), внимание (переключение). Это могут быть самые разнообразные виды поведения - от художественного творчества и трудовой деятельности до воровства (Allen А.,1965). Работу по переживанию ситуации могут брать на себя юмор, сарказм, ирония, юродство (Розов A.M.,1979; Mishkinsty М., 1977). Характерно, что у больных алкоголизмом защитная функция юмора приобретает патологический характер, что проявляется за счет элемента агрессивности, направленной против окружающих. По мнению Б.С.Братуся (1974) именно компонент агрессивности придает алкогольному юмору мрачный характер.

В литературе, посвященной влиянию механизмов защиты на личность существует две противоположные точки зрения: согласно одной из них редукция напряжения и тревоги при работе защитных механизмов достигается ценой дезинтеграции различных уровней психологического функционирования, что в результате находит проявление в болезненных симптомах, представители же другой считают, что обеспечивая регуляцию поведения в ситуации разрешения конфликта защитные механизмы наоборот способствуют интеграции "Я".

Представители первого направления, рассматривающие механизмы защиты негативно как механизм пассивно-оборонительного типа и свидетельство слабости, неспособности человека противостоять неблагоприятным условиям действительности, т.к.они искажают восприятие реальности и основываются на самообмане, в качестве основных недостатков механизмов защиты считают их неэффективность, при большой затрате энергии и их разрушающее влияние на личность (Homey К., 1939; Lowen А., 1975). Психоанализ, доводя проблему до осознания, может способствовать ослаблению невротического конфликта, уменьшению защит и тем самым высвобождению энергии, которая до того расходовалась на укрепление защиты, для выполнения творческих задач.

Представители другого направления считают, что рассматривать психологическую защиту нужно позитивно и включать в нее все специальные приемы используемые "Я" для того, чтобы подчинить себе, контролировать, направлять через определенные каналы и использовать силы, "которые могут привести к неврозу". Так, Ф.В.Бассин (1982) определяет психологическую защиту как нормальный механизм, направленный на предупреждение расстройств поведения, не только в рамках конфликтов между сознанием и бессознательным, но и между разными эмоционально окрашенными установками. При этом понятие защиты подразумевает, что неврозы обусловлены нарушениями в работе и срывом механизмов защиты. В этом подходе сила "Я" связывается с наличием зрелых механизмов защиты.

Путаницу в состояние вопроса вносит и разделение механизмов, участвующих в процессе переживания конфликта на механизмы совладания и механизмы защиты. При этом исследователи для которых центральными категориями являются "совладание" или "компенсаторика" для обозначения "неудачных" процессов обычно привлекают понятия "защиты", оставляя за вторым видом - "удачных" процессов -родовой термин (Савенко Ю.С.,1974; Василюк Ф.Е., 1984; Наап N., 1977; Moos R., Tsu V.,1977; Kofta M.,1978).

Другие авторы, которые включают все эти понятия в категорию защиты, говорят о "зрелых" и "незрелых" механизмах, и настаивают на необходимом расширении традиционного понятия защиты так, чтобы оно включало в себя и процессы более эффективные, положительные и здоровые (Басейн ф.В.,1969; Blank G., Blank R.,1974,1979; Loevlnger J.,1976; Nemiach J.,1988; Ursano R..Sonnenberg S., Lasar S., 1991).

Наиболее универсальной, по-видимому, является точка зрения тех авторов, которые предоставляют право на существование и тех и других видов механизмов, признавая за ними их особенности. Функции, которые приписывается с этой точки зрения защитным процессам, состоит в предоставлении времени для подготовки других, более продуктивных процессов совладания (Holt R., 1978; Kaplan H.f Sadok J., 1988).

При этом, следует признать справедливыми опасения ряда исследователей относительно возможностей негативного влияния механизмов защиты на личность. Этот момент особенно подчеркивался в теориях неофрейдизма, где концепция защитных механизмов тесно связана с проблемой характерообразования, межличностной типологией.

Так, W.Reich (1949) отмечал, что такие черты как негибкость и ригидность, поведенческие характеристики такие как застывшая улыбка, презрительное, ироничное или высокомерое поведение - все это остатки сильных защитных процессов в прошлом, которые отделились от своих оригинальных ситуаций (конфликтов с инстинктами или аффектом) и развились в постоянные характерологические черты "броню характера"(charakterpanzerung).

Этим объясняется и то, что несмотря на то что личность в принципе обладает довольно широким ассортиментом защитных механизмов, существуют индивидуально-типологические различия в защитном реагировании. Так, можно говорить о "репрессорах" (Соколова Е.Т.,1980; Myers L.B., Brewin C.R., 1994), людях истероид-ного склада с вытеснением в качестве преимущественного типа защиты. Иной тип поведения отличает людей, склонных к изоляции или рационализации (Bond М. et al.,1994). В конфликтных ситуациях они не уклоняются от встречи с угрозой, а нейтрализуют ее, интерпретируя безболезненным для себя образом.

Таким образом, возникает необходимость объединения различных взглядов на механизмы защиты, с одной стороны как необходимых для функционирования личности, а с другой патогенно на нее влияющих. С этой точки зрения наиболее удачным нам представляется подход А.Т.Филатова, А.С.Кочаряна и Т.С.Кочаряна (1986), которые предлагают разделить механизмы защиты на ситуационные, возникающие в психотравмирующей ситуации, являющиеся преходящими, и, как правило, в коррекции не нуждающимися и стилевые, которые начинают функционировать у невротиков и характеризуются временной устойчивостью, генерализованностью. Ситуационные механизмы защиты, которые искажают или прерывают наш контакт с окружающей ситуацией, достаточно адекватны в ситуациях стресса, т.к. помогают снимать эмоциональное напряжение. Однако, если опасность действует на протяжении длительного времени или индивидуум подвергается множеству опасностей одновременно, то он может начать опасаться даже "чихнуть" без использования защиты (Рудестам К.,1990), что приводит к формированию у пациентов определенных черт характера и деформирует личность.

Исходя из этого является чрезвычайно актуальным адекватный психотерапевтический подход в отношении механизмов защиты. Так, с одной стороны преодоление механизмов защиты, выражающееся в разблокировании сознания и освобождении скрытого энергетичес- кого потенциала (Enright J.,19T5) приводит к более высокому уровню функционирования личности, с другой стороны срыв меха- » низмов защиты, оставляет личность незащищенной перед угрозой, а

отсюда приводит к значительному росту тревоги и напряжения. Поэтому следует признать необходимыми в комплексе психотерапевтических мер наравне с осознанием существующего конфликта и выработке механизмов совладания с ним, средства, могущие укрепить защитные механизмы, обеспечить их большую эффективность в защите "Я" от угрожающей ему внешней среды, и способствовать развитию более эффективного комплекса защитных механизмов, необходимых для приспособления индивида к окружению (Holt, 1978; Sandler J., Sandler A.,1994; Vaillant G.E.,1994; Gillett E.,1994).

В заключение рассмотрим литературу, посвященную различным методам измеряющим защитные механизмы. Таких методов в настоящее время описано не много. Большая часть исследовательской работы в этом направлении проводилась в целях изучения возможностей проективных методик (Holt R., 1978). Помимо этого в литературе описаны и другие методики, одни построены по принципу самоотчета, другие требуют мнения интервьюера (Ablon S.L., Carson G.A., Goodwin Р.К.,1974; Froese A.,Vasquez E.,Cassem N.H., Hackett T.P.,1974; Semrad, Grlnspoon, Felnberg, 1973; Sullivan P.F. et al.,1994; Bond M.,et al.,1994). При этом, из 10 или около того существующих тестов, измеряющих механизмы защиты, все кроме нескольких, ограничены измерением только некоторых из них (обычно одним или двумя). Чаще всего это отрицание, рационализация и проекция (SweneyA.B., MayS.M., 1970;Kreitler Н., 1972; Sarason I.J.,Ganzer N.J., Singer M.,1972; Sherwood G., 1981 ;Ihilevich D., Gleser G.C,1986). Некоторые опросники просто перестроены из утверждений MMPI (Milllmet C.R., 1970). К этому следует добавить, что почти в половине опубликованных статей, ссылки на внутреннюю надежность отсутствуют, а в некоторых нет ссылок на исследования валидности и все эти тесты лишены теоретической основы.

Среди этих методик особняком стоит методика LSI (Life style index), которая была описана R.Plutchlk ,H.Kellerman, H.Conte в 1979 году. В ее основу была положена теоретическая модель, основанная на предположении о взаимосвязи защитных механизмов, эмоций и диагностических концепций (Kellerman Н., Виггу А., 1981, 1988). Авторы полагали, что характеристика отдельного защитного механизма будет зависеть от некоторых личностных черт и будет связана с определенной диагностической концепцией. Помимо теоретического обоснования теста авторы провели большую работу по исследованию его психометрических характеристик, а затем был совершен ряд исследований по получению нормативных данных и различий на разных клинических группах испытуемых (Conte H.R.,Plutchik R.,Schwartz В., Wild К.,1983; Buckley P., Conte H.R.,Plutchik R., Wild K., Karasu Т.В.,1984).

Таким образом, оценивая литературу по проблеме защитных механизмов можно выделить два направления исследований: первое посвящено попыткам классификации этих механизмов, которые к настоящему моменту оказались безуспешными (до сих пор отсутствует единая классификация); второе направление - исследованию влияния защитных механизмов на личность и разработке методов психотерапевтического воздействия с учетом этого влияния. Экспериментальные исследования защитных механизмов с использованием психологических методик весьма ограничены.

1.3 Механизмы психологической защиты при алкоголизме

Литература, освящающая вопросы участия механизмов психологической защиты в процессе развития алкоголизма ограничена. Од нако существующие работы позволяют проследить действие мезанизмов защиты на разных этапах течения болезни.

Изначально, в момент возникновения конфликта между потребностью и невозможностью ее удовлетворения некоторые лица в качестве средства защиты выбирают сам алкоголь. По мнению R.De Vito, L.Planerty, G.Mozdzierz (1970) алкоголь выступает как:

а) средство защиты от сильных и несущих угрозу субъекту аффективных состояний: гнева, страха, беспомощности;

б) средство защиты против чувства отчаяния у некоторых лиц с признаками депрессии

в) средство защиты от первичной тревоги у лиц, имеющих признаки дезинтегрированного "Я";г)средство ослабления симптомов невротических, психотических и сексуальных нарушений.

О том, что алкоголь выступает как фактор, заменяющий действие целого ряда защитных механизмов свидетельствуют и работы V.Dello Russo с соавторами (1988), которые в своих исследованиях показали, что трезвенники отличаются преобладанием выраженной защитной структуры с более ригидным "сверх-Я", по-сравнению с больными алкоголизмом, у которых этого феномена не наблюдается.

По мере роста алкогольной зависимости возникает новый конфликт между возросшей потребностью в алкоголе и давлением окружающей среды и представлениями о моральных и этических нормах. На этом этапе возникает иная система защиты, позволяющая справляться с этим конфликтом.

Защитные механизмы функционирующие на этом этапе подробно рассматривает Э.Е. Бехтель (1986). к ним он относит -.расширение диапазона приемлемости, частичное удовлетворение потребности, вытеснение, перцептивную защиту, формирование противоположной реакции и др.

На основе разработанной Э.Е. Бехтелем схемы П.М.Сидоров (1991) описывает защитные механизмы у злоупотребляющих алкоголем подростков. При этом, он считает, что если у взрослых больных алкоголизмом стойкость анозогнозии прямо предопределена выраженностью психологической защиты, то у подростков отсутствие осознания болезни отражает также преморбидную деформацию и незрелость личности, нравственную ущербность и дефицит социально-значимых форм поведения, неспособность как к продуктивной деятельности, так и к компенсаторной психологической защите своей личности.

Аналогичную систему защиты, описывает J.Wallace (Zlmberg S., Wallace J., Blume S.,1985). Он называет ее предпочтительной защитной структурой, состоящей из различных защитных механизмов, и считает, что она используется каждым больным алкоголизмом в различных комбинациях. В предпочтительную защитную структуру входят следующие защитные механизмы: отрицание, проекция, мышление типа "все или ничего", минимизация и избегание конфликта, рационализация и пр.

На следующем этапе развития алкогольного конфликта, когда возникает противоречие между возникающими симптомами заболевания и невозможностью для личности признать себя больным алкоголизмом возникает иная защита, выражающаяся в собственно алкогольной анозогнозии. При этом переживания, связанные с болезнью, блокируются или искажаются с целью ликвидации конфликта между "Я" концепцией и непосредственным опытом. Оценка собственного заболевания, как правило, ограничивается когнитивным уровнем? лишенная аффективной окраски, она легко разрушается (Калмыкова м.А»,Петракова Т.И„,1988). В этот момент само существование защиты, ее роль в формировании отношения к болезни связаны с тем, что болезнь несет человеку не столько болезненные соматические ощущения, сколько затрагивает основы его существования как личности (Тхостов А.Ш., Арина Г.А,1990).

Следует отметить, что в западной литературе, посвященной проблеме алкоголизма, понятие анозогнозия практически не употребляется, наиболее распространен термин "alcohol denial" (алкогольное отрицание) (Elder I.R., 1990). При этом несмотря на разницу терминов и отечественные и зарубежные авторы сходны в определении содержания этого понятия, которое рассматривается как некритическая оценка своего состояния, заключающаяся в отрицании как заболевания в целом, так и его отдельных симптомов. Семантическое же сходство терминов "alcohol denial" и "denial" (название механизма защиты) свидетельствует о том, что в западной литературе алкогольное отрицание изначально рассматривалось как защитное личностное образование.

Для объяснения существования этого феномена исследователи в основном делают акцент на разнице представлений об алкогольной болезни и признании у себя ее симптомов (Клочкова Л.В.,1989).

А.Л. Нелидов (1977) изучавший формирование внутренней картины болезни у больных алкоголизмом, констатирует, что симптоматика л болезни представляется больным более мягкой, стертой, чем стороннему наблюдателю. Больные относят свое состояние как бы к более ранней стадии болезни; чем "моложе" болезнь, тем аморфнее и бледнев представление о ней больного. Максимального соответствия клинической оценке внутренняя картина болезни достигает лишь на рубеже 2 и 3 стадии. Такая "заблокированность" сознания некоторое время защищает личность от угрожающих ей представлений, и создает условия для длительного " спокойного" течения болезни без обращения к врачу.

В дальнейшем, по мере ухудшения благосостояния больного и снижения степени удовлетворенности жизнью, связанной с ростом негативных последствий злоупотребления алкоголем,, действие защиты начинает снижаться (John и., 1988), что вызывает неконтролируемый рост тревоги. Часто именно на этом этапе, больной попадает в поле зрения врача и возникает необходимость в психотерапевтическом воздействии, при котором возникает ряд трудностей, связанных как с необходимостью учета избранного больным алкоголизмом механизма психологической защиты (Troncon R. и др., 1988; Blane Н.Т., Leonard К.Е., 1987), так и с преодолением возникающего сопротивления (resistance). Последнее возникает в результате того, что конфликт между противоречивыми представлениями о себе под влиянием врачебного воздействия резко обостряется и врач начинает восприниматься как новый носитель угрозы.

При рассмотрении вопросов, связанных с анозогнозией в отечественной литературе сопротивлению уделялось недостаточное внимание, хотя большинство врачей сталкиваются с сопротивлением в процессе работы. Оно проявляется по-разному и часто выражается « в том, что простое информирование с целью "переучивания" оказывается неэффективным. При этом оказывается, что реально изменить систему установок больного директивными указаниями практически невозможно (Ellas J., Marshall P.,1987), часть советов врача понимается просто превратно (Hamburg D., Elliott G., Parron D., 1982), а чрезмерное запугивание возможными последствиями алкоголизма не вызывает у больного желания лечиться (Loneck В.,Kola L., 1988). J.Wallace (Zimberg S.,Wallace J., Blume S.,1985) считает конфронтацию с защитной системой не только безрезультатной, но и терапевтически губительной.

Выражается сопротивление по-разному, часто в откровенной пассивности с уходом и отказом. В гештальттерапии действие сопротивления рассматривается тогда, когда член группы не выполняет

те упражнения, которые рекомендуются ему руководителем (Latner J, 1973). Оно включает нежелание или ощущение неспособности делать или переживать что-то, что проявляется в прерывании самих себя, избегании осознания, играния ролей. В психотерапевтических группах, в которых не оговаривается строгость посещения оно выражается в значительном отсеве на начальных стадиях (по данным В.Н.Николаенко (1983), от 30 до 50%).

Сопротивление является общим понятием для многих школ психотерапии и консультирования. Первоначально вопросы, связанные с сопротивлением, как непосредственно выражающие действие механизмов защиты, разрабатывались в рамках психоаналитических и близких к ним теорий (Greenson R.R., 1986; Sandler J., Dare С, Holder a., 1974; и др.). Однако несмотря на то, что психоаналитическая теория многократно подвергалась критике, содержание основных положений, касающиеся самого действия сопротивления почти не изменилось (Vannlcelly м.,1992).

Очень важно не рассматривать сопротивление в качестве преграды, которую надо "повалить и разрушить" (Havens L.,1986), что часто встречается в практике преодоления алкогольной анозогнозии. Так, целью гештальттерапии является преобразование сопротивления в осознание самого себя, которое достигается за счет осознания самого сопротивления.По мере его осознания формируется способность принимать ответственность за свое нежелание видеть, слышать и переживать особенно болезненные чувства (Latner J,1973).

Следует отметить, что в практике лечения алкоголизма наибольшего успеха в преодолении сопротивления добились группы "анонимных алкоголиков" АА (двенадцать шагов и двенадцать традиций, 1989; Анонимные алкоголики, 1989; Carries Р.,1989). Необходимым условием анонимности они обезличивают больного алкоголизмом, обходя тем самым конфликт, связанный с его самооценкой. В этих условиях основное требование признания "Я алкоголик" не является столь травматичным для личности. Однако метод предлагаемый группами АА, несмотря на свою эффективность нельзя признать безоговорочно успешным, т.к. он предлагает все ту же защиту, без ее перестройки. Только в этом случае отрицается не сам факт болезни, а соотнесенность ее с данной личностью.

На следующем этапе - этапе ремиссии, действие защиты в сочетании с механизмами совладения способствует адаптации пациента к трезвой жизни, т.к. те же самые механизмы, которые служили для оправдания пьянства, могут эффективно применяться для достижения трезвости. Однако, если действующая в этот момент защитная система не подвергается необходимой коррекции, она может негативно влиять на личность и приводить к нарушениям ее функционирования, в ряде случаев приводящим даже к невротическому развитию (Мелик-Парсаданов м.Ю.,1987). С другой стороны, выздоравливающий пациент на начальных стадиях трезвости сталкивается с таким количеством серьезных жизненных проблем, что система защиты ему просто необходима. Исходя из этого центральная проблема в психотерапии алкоголизма состоит не в разоблачении, и преодолении алкогольной защиты, а в определении путей обращения ее на службу достижения и сохранения трезвости (Zimberg S.,Wallace J., Blume S.,1985). При этом по данным Е.Kaufman (1989) ее адекватная перестройка осуществляется лишь через 2-5 лет воздержания.