Отношение к болезни и механизмы психологической защиты у больных алкоголизмом

Результаты сравнения средних значений первичных оценок и показателя СНЗ по группам больных алкоголизмом и здоровых испытуемых отражены в таблице 14.

Как видно из таблицы, наибольшие различия между группами были получены по таким видам защитных механизмов как "отрицание", которое было значительно более выражено у больных алкоголизмом и "компенсация", которая, наоборот была менее выражена у больных алкоголизмом по-сравнению со здоровыми испытуемыми.

"Компенсация" является механизмом, который способствует уменьшению негативных эмоций, возникающих в результате нехватки чего-либо с помощью подмены объекта таким образом, чтобы замещающий объект или замещающее действие компенсировало этот недостаток. При этом в качестве объекта или действия может выступать все, что угодно (курение, фантазирование и т.д.). У больных алкоголизмом весь спектр компенсирующих объектов и действий резко сужен и обеднен за счет универсального компенсатора-алкоголя, что и отразилось в результатах исследования.

Большие величины "отрицания" по-сравнению со здоровыми испытуемыми можно рассматривать двояко. С одной стороны повышенная способность отрицать неудовлетворяющие факты окружающей действительности может являться одной из причин, по которой негативное воздействие алкоголя на личность может долго не замечаться и тем самым способствовать развитию болезни, с другой может являться результатом привычки использовать этот механизм уже в процессе болезни с тем, чтобы облегчить "укоры совести". Таким образом, остается неясным является ли выраженное "отрицание" следствием болезни или преморбидной чертой личности, способствующей ее возникновению. Следует, по-видимому, просто признать факт этого преобладания у больных алкоголизмом по-сравнению со здоровыми испытуемыми, как и функционально неразвитый и узко применяемый механизм "компенсации" и считать их основными характеристиками защитного реагирования этой группы больных.

Следует отметить также тенденцию преобладания механизмов "регрессии" и "проекции". Обращает на себя внимание и отсутствие различий в величине суммарного показателя напряженности защиты в обеих группах, который оказался практически идентичным.

Так, как предполагалось, что выраженность различных типов механизмов защиты может зависеть от возраста, было проведено дополнительное сравнение этих групп в различных возрастных категориях. Для этого, с учетом распределения возрастных оценок обе группы были разбиты на подгруппы по возрастам: группа 1- от 25 до 30 лет ( количество больных 18, здоровых 39);группа 2 - от 30 до 40 лет (больных 34, здоровых 46); группа 3 - от 40 до 50 лет (больных 41, здоровых 35); группа 4 - от 50 до 58 лет (больных 10, здоровых 19). Сравнение проводилось по средним оценкам сырых баллов. Результаты отражены в таблице 15.

Как видно из таблицы, за исключением "компенсации", величины всех защитных механизмов у больных алкоголизмом по-сравнению со здоровыми испытуемыми более выражены. При этом, обращает на себя внимание особое преобладание "отрицания" и "регрессии". (Этот защитный механизм, по данным авторов непосредственно связан с психопатизацией личности и с ее незрелостью, отражающей возврат к ранним стадиям личностного развития). Отмеченная тенденция понижения величины "регрессии" с возрастом как в группе здоровых, так и в группе больных (при сохраняющемся разрыве) также доказывает ее связь со зрелостью, взрослением личности. Общим явлением, связанным с возрастными изменениями является также рост выраженности в обеих группах таких защитных механизмов как "проекция", "реактивные образования" и "интеллектуализация", которая считается одним из наиболее зрелых защитных механизмов.

Табл. 15. Средние величины первичных оценок в группе больных и контрольной гругше в разных возрастных группах (группа больных -А, контрольная группа - В)

Далее рассмотрим другие факторы, влияющие на структуру защитных механизмов больных. В этой связи изучено влияние ряда клинических показателей.

Результаты проверки наличия зависимости между механизмами защиты и типом течения болезни отражены в таблице 16.

Из таблицы видно, что по таким признакам как "отрицание" и "регрессия" отмечаются значительные различия между типами течения болезни. При этом у больных с умеренно-прогредиентным типом увеличено "отрицание",по-сравнению с другой группой, тогда как у пациентов с выраженно-прогредиентным типом течения увеличена "регрессия". Таким образом, общей характеристикой стиля защитного реагирования больных с умеренно-прогредиентным типом течения являечся в основном отрицание фактов окружающей действительности, некоторая облегченность жизненного восприятия и склонность к логическому, упорядоченному рассуждательству в тех случаях, когда отрицание становится невозможным. в случаях же выраженно-прогредиентного типа течения "отрицание" как раз не играет такой роли (даже соответствует нормативному), на передний план выдвигается "регрессия", как постоянный выразитель неосознанного стремления реагировать на уровне ребенка, снять с себя всякую ответственность. Эти же больные, ввиду значительно повышенного у них "замещения", оказываются менее способны к адекватному от реагированию негативных эмоций, в основном агрессии.

Для более конкретной оценки отдельных показателей тяжести течения болезни был также проведен анализ связи скорости формирования ААС, как наиболее надежного клинического критерия и типов защитных механизмов. При этом больные были разбиты на три группы: 1 группа-ААС сформировался менее чем за 4 года, 2 группа-время формирования ААС от 4 до 8 лет, 3 группа - время формирования ААС более 8 лет. Результаты отражены в таблице 17. Табл.17. Изменения средних оценок балльных значений механизмов защиты в зависимости от скорости формирования ААС у больных алкоголизмом

Как видно из таблицы, при исследовании влияния на структуру защитных механизмов этого клинического признака оказался наиболее статистически значимым признаком также защитный механизм "отрицания", который, в сущности, подтвердил результаты предыдущего исследования: пациенты с более медленным формированием ААС имеют более высокий показатель "отрицания", по-сравнению с пациентами с быстрым формированием ААС, что сопоставимо с типами течения умеренно-прогредиентным и выраженно-прогредиентным. Однако оказалось, что и слишком быстрое формирование ААС также приводит к возрастанию "отрицания", вероятно вследствие быстрого личностного распада в результате такого течения болезни.

По результатам этого обследования отмечалось также уменьшение выраженности "регрессии" и "проекции" и понижение степени напряженности защиты по мере удлинения срока формирования ААС.

Результаты исследования зависимости структуры защитных механизмов от формы пьянства показаны в таблице 18.

Как видно из таблицы, в этом случае статистически значимые результаты были показаны по другому виду защитных механизмов -"реактивным образованиям". Оказалось, что больные с запойной формой пьянства в наименьшей степени способны к изменению своего неудовлетворительного эмоционального состояния с помощью преувеличенного развития противоположных чувств (низкие величины но "реактивным образованиям"). У них же в наименьшей степени выражено "отрицание". Последнее, вероятно, связано с более четко очерченными и таким образом более очевидными для больного "плохими" и "хорошими" периодами. У этих же больных как и у больных до запойной формой величина СНЗ была выше, чем у больных других подгрупп.

Табл.18.Изменепия средних величин балльных оценок защитных механизмов в зависимости от формы пьянства у больных алкоголизмом

Исследование структуры защитных механизмов в зависимости от длительности заболевания показано в таблице 19.

Табл.19.Изменения средних величин балльных оценок защитных механизмов в зависимости от длительности заболевания

Как показало это исследование, изменения структуры защитных механизмов в зависимости от длительности заболевания практически не наблюдалось. Достоверно значимыми оказалась только разница между значениями величины "интеллектуализации", увеличение которой было отмечено в зависимости от длительности заболевания. Отмечена также тенденция увеличения "проекции". При этом, рост выраженности этих защитных механизмов связан вероятнее всего не с самим заболеванием, а с возрастными изменениями, т.к. полученные результаты аналогичны тем, которые наблюдались при исследовании влияния возраста на изменение структуры защитных механизмов. Изучение зависимости структуры защитных механизмов от длительности ремиссий проводилось по двум параметрам: длительность ремиссий в прошлом, до настоящего обследования и длительность ремиссии после обследования. Результаты сравнения средних балльных оценок по длительности предшествующих ремиссий отражено в таблице 20.

Табл.20.Сравнение величин шкальных оценок опросника LSI в зависимости от длительности предшествующих ремиссий у больных алкоголизмом

Как видно из таблицы, наибольшее число статистически значимых различий было обнаружено по "отрицанию".При этом, результаты в какой-то степени повторяют те, которые были получены при сравнении этих показателей со скоростью Армирования ААС: наиболее "неблагоприятные" как и наиболее "благоприятные" с точки зрения длительности ремиссии пациенты продемонстрировали высокие величины "отрицания", тогда как пациенты со средней продолжительностью ремиссии (от 6 мес до 2 лет) демонстрируют самую низкую степень "отрицания". У этих же пациентов оказалась наименьшая степень защитного напряжения.

Результаты сравнения пациентов но длительности ремиссии после обследования показаны на рисунке 5. Как видно из него, почти по всем видам защитных механизмов пациенты с различной длительностью ремиссии показали практически аналогичные результаты. Исключение составляют механизмы "регрессия" и "интеллектуализация", показавшие диаметрально противоположные результаты в двух сравниваемых подгруппах. Так, в подгруппе больных не сохранивших ремиссию в течение года после обследования "регрессия" достигала максимальных величин, а в другой подгруппе такое значение, наоборот, приобрела "интеллектуализация". Так как эти защитные механизмы можно считать полярными, отражающими в первую очередь степень зрелости личности, то можно считать, что именно она приобретает первостепенное значение в вопросах формирования ремиссии.

Как уже было сказано, помимо перечисленных показателей, отражающих динамику течения болезни, у пациентов оценивались и такие признаки как наличие аффективной патологии и изменений личности, как преморбидных, так и наступивших в результате болезни (по клинической оценке).

Рис.Б. Усредненные график балльных оценок опросника LSI в зависимости от длительности ремиссии после обследования

 По оси абсцисс - типы механизмов защиты, по оси ординат- средние оценки по типам защитных механизмов: А-отрицание, В-вытеснекие, С-регрессия, D-компенсация, Е-проекция, Р-замещение, G-интеллектуализация, Н-реактивше образования

Результаты сравнения средних оценок по шкалам LSI в зависимости от наличия личностных девиаций в преморбиде оказались незначительными: статистически значимые различия (р<0,01) были получены только по величине "компенсации", при этом, у больных, у которых в преморбиде личностные девиации отсутствовали эта величина была наименьшей (1,1), тогда как у пациентов с акцентуациями личности она была сравнима с нормативной (3,3). Обращает на себя внимание также соотношение величин "отрицания" и "регрессии" в этих подгруппах: "отрицание" преобладало в подгруппе больных, у которых личностные девиации отсутствовали (5,4 и 5,1), "регрессия" - в подгруппе больных с личностными акцентуациями (5,8 и 5,1).

Результаты сравнения средних величин опросника LSI в зависимости от личностных именений, приобретенных в результате болезни показано в таблице 21.

Результаты этого исследования оказались в целом сходными с предыдущими: больше, у которых не наблюдалось изменений личности, возникших в результате болезни характеризовались выраженной величиной "отрицания" и самой низкой величиной "компенсации" по-сравнению с больными других подгрупп. Напротив, "регрессия" достигала высоких величин у всех пациентов с изменениями личности. Результаты исследования также показали, что наибольшие различия по величинам защитных механизмов наблюдались между подгруппами пациентов с психопатоподобными и психоорганическими изменениями личности: в первую очередь, по "проекции" и "реактивным образованиям", у последних и то и другое преобладало. Степень защитного напряжения была наиболее выражена у пациентов с в астеническими и психоорганическими расстройствами.

в целом следует отметить наличие связей между личностными изменениями, как преморбидными так и приобретенными,и структурой защитных механизмов. При этом в первую очередь оказался чувствительным к этим признакам такой защитный механизм как "регрессия". В исследовании отмечено ее увеличение во всех случаях наличия личностных расстройств.

Дополнительно в исследовании проводилась оценка наличия связей между выраженностью аффективных нарушений и результатами опросника LSI.

Наиболее значимые результаты этого анализа показаны в таблице 22.

Как видно из таблицы, низкие баллы по такому защитному механизму как "отрицание" отражались в появлении в психическом статусе тревоги, внутреннего напряжения, снижения настроения.

Напротив, повышение величины "отрицания" сопровождалось появлением эйфории. (Связь отрицания и тревоги была подтверждена и при сравнении этих признаков по критерию ХЛ (ХЛ=35,35,р<0,05)). "Вытеснение" оказалось непосредственно связано только с тревогой, которая также возрастала при понижении балльных величин по этому защитному механизму. Высокие баллы по "регрессии" отражали наличие в статусе тревоги, снижения настроения и дисфории, которая оказалась также зависимой от величины "интеллектуализации". Большие балльные величины по ней в свою очередь сопровождались понижением тревоги и дистимии. Величина "реактивных образований" оказалась связана только с наличием с статусе апатических расстройств (наличие в статусе апатии сопровождалось повышением по этому защитному механизму). Дополнительно с использованием критерия X была выявлена связь между признаками "компенсация-дистирмия" (X =34,19, р<0,01). Такие механизмы защиты как "проекция" и "замещение" не продемонстрировали связей с наличием в психическом статусе аффективных расстройств. Последнее при этом, вступает в противоречие с данными авторов методики LSI, по которым "замещение" отражает в первую очередь связь с величиной и направленностью агрессии.

В заключение следует отметить, что при анализе полученных результатов по опроснику LSI, у исследованных больных наибольшее количество значимых результатов было получено по таким видам защитных механизмов как "отрицание", "регрессия" и "компенсация". При этом, как правило наличие высоких балльных оценок по "регрессии" оказывалось связано с характеристиками отражающими более тяжелое течение болезни, сопровождающееся наличием личностных расстройств и аффективной патологией. "Отрицание" также оказалось связано с течением болезни, но с более мягкими его формами, как правило без личностной патологии, и с нарушениями аф)зек-

Q'7 тивной сферы, представленными в основном тревогой и внутренним напряжением. "Компенсация" оказалась представлена в наименьшей степени и ее низкие показатели на фоне повышения всех остальных отражают по всей видимости общие особенности защитного реагирования больных алкоголизмом.

3.2 Анализ общих взаимосвязей между результатами психологических методик

Изучение взаимосвязей между результатами, полученными по разным методикам проводился с помощью корреляционного анализа. При этом сравнивались первичные оценки методик ТОБ и LSI с результатами патопсихологических методик и опросника МПА. В заключение проводился анализ корреляционных связей между результатами методик ТОБ и LSI.

Сопоставление данных патопсихологических методик и опросника ТОБ не выявили значительного числа корреляционных связей, однако величина допущенных ошибок типа деформации в методике Бентон-тест отчетливо коррелирует с такими типами отношения как анозогнозический (г=-0,30,р<0,01) и ипохондрический (г=0,29, р<0,01). Количество запомнившихся слов по данным методики "10 слов" коррелировало с неврастеническим типом отношения к болезни (г=-0,23,р<0,05), а число предъявлений, необходимое для запоминания 10 слов коррелировало с апатическим типом (г=0,22, р<0,05). Результаты этих исследований показали, что увеличение выраженности психоорганических расстройств, проявляющееся в характерных для больных алкоголизмом нарушениях зрительно-моторной координации и памяти различной модальности, приводит к уменьшению выраженности анозогнозического типа отношения к болезни и возрастанию величин личностно-дезадаптивных типов.

Несмотря на то, что сопоставление данных патопсихологических методик и методики LSI не показали значительного числа корреляционных связей, а выявленные корреляции относились только к результатам методики Бентон-тест, полученные результаты в целом совпали с предыдущими. Оказалось, что возрастание нарушений зрительной памяти, свидетельствующее о наличии психоорганического синдрома приводило к возрастанию выраженности защитных механизмов и степени напряженности защиты. Так, оценка за выполнение задания отрицательно коррелировала с величиной "отрицания" (г=-0,24, р<0,05) и величиной "реактивных образований" (г=-0,23, р<0,05). Большие величины ошибок "деформации" сопровождались возрастанием "проекции" (г=0,21, р<0,01), "реактивных образований" (г=0,29, р<0,01) и степени напряженности защиты (г=0,29, р<0,01).

Таким образом, была выявлена общая тенденция в развитии как интеллектуально-мнестических, так и личностных нарушений но мере нарастания психоорганического синдрома. При этом, было не только подтверждено существующее представление о характерной для него совокупности как интеллектуальных (нарушения выявленные с помощью патопсихологических методик), так и личностных расстройств (высокая степень напряженности защиты, наличие дезадаптивных типов отношения к болезни), но и опровергнуто представление о влиянии психоорганического синдрома на выраженность анозогнозии (отрицательные корреляции с величинами "отрицания" и "анозогнозического типа отношения к болезни").

Результаты корреляционного анализа методик ТОБ и МПА показаны таблице 23.

Из таблицы видно, что обследованных больных, в зависимости от представленности у них тех или иных мотивов потребления алкоголя можно условно разделить на три группы. В первую входят те больные, у которых основными мотивами потребления алкоголя являются "традиционные". У этих пациентов отмечается анозогнозический тип отношения к болезни, и эти пациенты, как правило, не имеют преморбидных девиаций личности, влияющих на формирование особого типа отношения к болезни (отрицательные корреляции почти со всеми типами Ш блока и с его суммарной оценкой г=-0,32,р<:0,01, а также с суммарной оценкой П блока г=-0,26,р<0,05).

Во вторую группу входят паиденты, основными мотивами потребления алкоголя которых являются атарактические, связанные с подавлением у пациента выраженных отрицательных эмоциональных расстройств. У этих пациентов и типы отношения к болезни соответственно зависят от характера этих эмоциональных нарушений: тревожный, неврастенический, меланхолический (корреляционная связь с суммарной оценкой П блока г=0,31, р<0,01).

В третью группу входят пациенты с собственно алкогольными мотивами, представленными мотивами самоповреждения, у которых выявлен апатический тип отношения к болезни. Последнее соответствует клиническим представлениям о собственно алкогольных изменениях личности, при которых очень часто наблюдаются апатические расстройства.

Результаты корреляционного анализа методик LSI и МПА показали незначительное число корреляционных связей между мотивами потребления алкоголя и механизмами защиты. При этом, однако обращает на себя внимание то, что корреляционные связи были выявлены только с личноетно-психологическими мотивами потребления алкоголя. Атарактические мотивы образовали положительную корреляционную связь с "регрессией" (г=0,42,р<0,01),а величина "реактивных образований оказалась обратнопропорционально связана с величинами гедонистических мотивов (г-=-0,39, р<0,01) и мотивов гиперактивации поведения (г=-0,26, рчО,05). т.е., пациенты: использующие алкоголь в качестве эйфоризирующего и стимулирующего средства имеют низкие баллы по "реактивным образованиям".

Проведенный анализ сопоставления данных различных психологических методик показал, что по ряду параметров данные методик ТОБОЛ и LSI оказываются связанными между собой. Для уточнения характера этих связей был проведен корреляционный анализ. Результаты этого анализа показаны в таблице 24.(в ней указаны только кореляционные связи на уровне значимости р * 0,05, и р<0,01).

При анализе полученных результатов, в первую очередь выделяется очевидное деление таблицы на две части: одну, в которую входят типы отношения к болезни 1 блока и вторую, в которую входят типы отношения к болезни 2 и 3 блоков. При этом, обращают на себя внимание отрицательные корреляционные связи величин I блока 4типов отношения к болезни, почти со всеми величинами механизмов защиты (за исключением "отрицания", которое показало положительную корреляционную связь с анозогнозическим типом) и величиной СНЗ. С другой стороны, величины типов 2 и 3 блоков образовали положительные корреляции с механизмами защиты и величиной СНЗ. Данные результаты показали прямую зависимость между выраженностью защитных механизмов и типами отношения к болезни, отражающими личностную дезадаптацию в связи с болезнью.

Как видно из таблицы, наиболее тесно связанной с этими типами оказалась "регрессия", которая продемонстрировала тесные корреляционные связи со всеми типами, за исключением апатического, оказавшегося не связанным ни с одним видом защитных механизмов. Значительное число корреляционных связей было обнаружено также между типами отношения к болезни и такими механизмами как "замещение","компенсация" и "проекция". Меньше всего связей наблюдалось у "вытеснения" и "отрицания"; последнее оказалось связанным только с анозогнозическим типом отношения к болезни.

Для содержательной характеристики сочетания тех или иных типов отношения к болезни и механизмов психологической защиты было вычислено процентное соотношение типов отношения к болезни в общей массе исследованных больных. Оно показало, что наиболее часто у больных наблюдались следующие типы отношения к болезни: эргопатический (14,6%), анозогнозический (14,6%), смешанный эр-гопатически-анозогнозический (13,5%), сенситивный (14,5%) и гармоничный (12,5%). Далее были вычислены средние величины балльных оценок механизмов психологической защиты у больных с этими типами. В рисунках 6-10 отражены колебания средних величин балльных оценок механизмов защиты, относительно средних величин полученных в контрольной группе здоровых испытуемых. Таким образом, из рисунков можно увидеть особенности защитного реагирования у больных алкоголизмом, по-сравнению со здоровыми, в зависимости от представленности у них тех или иных типов отношения к болезни. Оказалось, что вне зависимости от типа отношения к болезни величины "отрицания" и "вытеснения" группируются примерно в одной зоне: "отрицание" у больных более выражено, по-сравнению со здоровыми, а "вытеснение" колеблется в пределах средней величины. Далее наблюдаются три основных конфигурации профиля: гармоничный, эргопатический и смешанный эргопатически-анозогнозический типы в целом оказались сходными по конфигурации, с отличиями наблюдающимися по таким защитным механизмам как "замещение", "интеллектуализация" и "реактивные образования". Больные с типами сенситивным и анозогнозическим продемонстрировали другие конфигурации профиля. Приводим описание каждого из типов.

АНОЗОГНОЗИЧЕСКИЙ тип отношения к болезни. При этом типе активно отбрасываются мысли о болезни, о возможных ее последствиях. Отрицается очевидное. Часто отказ от обследования и лечения. Пренебрежительное, легкомысленное отношение к болезни и лечению. Этот тип демонстрирует наименьшие оценки почти по всем видам механизмов защиты. Профиль в целом "опущенный". Отклонения от нормативных показателей по "компенсации", "замещению", "проекции" и "реактивным образованиям" статистически значимы (р<0,05 и р<0,01). Суммарная оценка по всем защитным механизмам значительно ниже нормы (30,3 и 37,6, р<0,05). Это может предполагать недостаточную развитость защитной структуры в целом. Однако нельзя исключить и тот факт, что подобный "опущенный" профиль может свидетельствовать о недостаточной "защищенности" методики LSI, т.к. в ее структуру не включены оценочные шкалы. Низкие баллы отражают высокую частоту ответов типа "нет" на утверждения опросника, а у лиц демонстрирующих анозогнозический тип отношения к болезни, т.е. тип в основе которого лежит "отрицание", подобная реакция может свидетельствовать о неспособности к объективной оценке своей личности в целом. В пользу последней версии говорит и тот факт, что даже у больных с гармоничным типом отношения к болезни величина "отрицания" выше.

Клинико-психологическая иллюстрация. Б-ой Ф., 44 г. Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Личностные девиации в преморбиде отсутствуют. С 24 лет систематическая алкоголизация, ААС сформировался к 32 годам. Неоднократно лечился в стационаре, ремиссии непродолжительные, до 6 мес. При поступлении в отделение показал полное отсутствие критики к заболеванию, формальную установку на трезвость. Выказывал положительную установку на индивидуальную психотерапию, от групповой психотерапии отказался. После выписки срыв произошел в течение первых 3 месяцев. По результатам психологического обследования диагносцирован анозогнозический тип отношения к болезни. Балльные оценки по всем видам защитных механизмов значительно ниже нормативных, СНЗ равна 21 баллу.

Рис.6. Отклонения средней величины механизмов психологической зашиты относительно нормативных показателей у больных алкоголиз мом с анозогнозическим типом отношения к болезни. По оси ординат - величина отклонения, по оси абсцисс - виды защитных механизмов: А-отрицание, В-вытеснение, С-регрессия, D-компенсация, Е-проекция, F-замещение, G-интеллектуализация, Н-реактивные образования.

ГАРМОНИЧНЫМ тип. Свое состояние оценивается трезво. Отмечается стремление во всем активно содействовать успеху лечения. При этом типе отношения к болезни величины по всем видам защитных механизмов колеблются в пределах нормы, ни один не отклоняется от средних величин на достоверном уровне значимости. Таким образом можно считать, что структура защитного реагирования больных с этим типом отношения к болезни в целом соответствует защитной структуре здоровых испытуемых.

Клинико-психологическая иллюстрация. Б-ой Г., 59 л., наследственность не отягощена. Раннее развитие без особенностей. Алкоголь употребляет с 17 лет, систематическое пьянство с 18 лет ААС с 24 лет. С 30 лет изменился характер опьянения: стал раздражительным, несдержанным. В 1963 г. лечился в Институте им. В.М.Бехтерева, ремиссия была около 1 года, затем в 1969 г. по методу Шичко, ремиссия до августа 1990 года, затем "кодировался" в Риге, ремиссия 3 мес. При поступлении жалобы на слабость, вялость, которые быстро купировались на фоне терапии. В процессе лечения на отделении зарекомендовал себя с наилучшей стороны, был всегда предупредителен, доброжелателен, адекватен, все предписания врача выполнял полностью. Критика к болезни была полная, установка на трезвость убедительная. Ремиссия сохраняется по настоящее время. По результатам психологического обследования диагностирован гармоничный тип отношения к болезни. Балльные оценки по всем типам защитных механизмов соответствуют средним балльным оценкам, полученным в контрольной группе, СНЗ также соответствует норме.

ЭРГОПАТИЧЕСКИИ тип. Для этого типа характерно сверхответственное, одержимое, стеничное отношение к работе. Отношение к обследованию и лечению избирательное, обусловленное стремлением во что бы то ни стало сохранить профессиональный статус и возможность продолжения активной трудовой деятельности. Профиль защитного реагирования у этих пациентов в целом напоминает профиль гармоничного типа, однако в этом случае наблюдаются значительно более низкие баллы по "компенсации" и "замещению" (значительно ниже нормативных, р<0,05).

Понижение величины "компенсации" отражает большую зависимость от алкоголя, как универсального "компенсатора" и таким образом большую личностную измененность в результате болезни, по-сравнению с больными с гармоничным типом отношения. Появление у этого типа низких баллов по "замещению",которое выражается в разрядке подавленных эмоций (обычно гнева) на объекты, представляющие меньшую опасность для индивида, чем те которые вызвали эти эмоции, интерпретировать труднее, т.к. недоразвитие этого защитного механизма может свидетельствовать либо об отсутствии этих эмоций, либо об их постоянном подавлении.

Клинико-психологическая иллюстрация. Б~ой С, 44 г., наследственность отягощена алкоголизмом родителей и братьев. Развитие соответственно возрасту. По характеру общительный, трудолюбивый, ответственный, "правдолюбец". Последние 10 лет отмечается нарастание раздражительности. К началу систематической алкоголизации (28 лет) отмечает утрату рвотного рефлекса. Годом позже датирует ослабление количественного контроля. В 31 год формируется ААС с последующим псевдозапойным пьянством. С 35 лет частичные амнезии опьянения. Толерантность превышает 1,0 л водки. В 34 года лечился в ГНД, ремиссия менее 3 месяцев.

В 1989 г. лечился в НИИ им. В.М.Бехтерева, ремиссия больше года. После рецидива обратился за помощью. Поступил с остаточными явлениями ААС. По мере нормализации состояния, сглаживании аффективных расстройств укрепилась критика к заболеванию, установка на трезвость. Отношение к терапии серьезное, активно стремился получить все возможное от лечения, после выписки планировал активно трудиться для того, чтобы как можно быстрее ликвидировать материальные затруднения, возникшие в результате алкоголизации. По результатам психологического обследования диагностирован эргопатический тип отношения к болезни. Балльные оценки по "компенсации", "замещению" и "интеллектуализации" ниже нормы, по остальным защитным механизмам соответствуют полученным в контрольной группе, СНЗ в пределах нормы.

Смешанный ЭРТОПАТИЧЕСКИ-АНОЗОГНОЗ^ШСКИМ тип. При данном типе мысли о болезни также активно отбрасываются, но в отличие от анозогнозического полного отрицания не происходит, внутренняя картина болезни является более противоречивой и внутренне конфликтной. При этом "уход от болезни в работу" является скорее "уходом от мыслей о болезни". По своей защитной структуре этот тип также напоминает гармоничный, но с еще более низкими баллами по "компенсации" по-сравнению с гармоничным типом (р<0,01). Ведущим защитным механизмом этого типа является "интеллектуализация". Таким образом, этот тип отношения к болезни с большей вероятностью будут демонстрировать лица, склонные к уходу в интеллектуальный мир с целью избегания беспокоящих эмоций, тяготеющие к рассуждательству, созданию неверных, но приемлемых для самих себя "теорий", объясняющих свое или чужое поведение.

Клинико-психологическая иллюстрация. Б-ой Ж., 42 г., наследственность отягощена алкоголизмом отца. Воспитывался в неполной семье, подвергался из-за этого насмешкам со стороны сверстников и был вынужден постоянно отстаивать свои права.

Характер у матери был весьма тяжелым и больной в детстве часто подвергался наказаниям. Впервые попробовал спиртное в 17 лет, систематическое пьянство с 25 лет. Постепенно росла толерантность, выпивки становились чаще. К 27 годам у больного появились псевдозапои, а к 33 годам сформировался ААС. В дальнеейшем запои участились. Больной стал раздражительным, несдержанным. Появились амнестические формы опьянения. В 1990 г обратился к наркологу, ремиссия после амбулаторного лечения несколько месяцев. В Институт им.В.М.Бехтерева поступил из желания сохранить семейный и социальный статус. При поступлении жалоб не предъявлял, настроение ровное, высказывал мотивы на трезвость, критика к болезни однако частичная, представления о ней не полные, с элементами отрицания. Считал, что после лечения сможет выпивать "понемногу". В ходе проведенного лечения больной стал лучше разбираться в особенностях имеющейся у него зависимости, установка на трезвость стала более убедительной. В результате психологического обследования диагносцирован смешанный эргопатически-анозогнозический тип отношения к болезни. Значительно повышены, по-сравнению с нормой, балльные оценки по "отрицанию", "проекции" и "интеллектуализации". За счет понижения величин "компенсации", "замещения" и "регрессии" степень напряженности защиты соответствует норме.

СЕНСИТИВНЫЙ тип. Этот тип у исследованных больных по большей части является смешанным. К нему примешиваются различные компоненты 2 и 3 блока типов отношения к болезни, свидительст-вующие о выраженной эмоциональной вовлеченности пациента. Этот тип демонстрируют больные чрезмерно озабоченные возможностью неблагоприятного впечатления, которое могут произвести на окружающих сведения о болезни. Из-за распространенности в обществе традиционно негативной и неадекватной оценки алкоголизма как болезни такой тип отношения среди больных алкоголизмом является одним из самых распространенных. По своей защитной структуре этот тип резко отличается от остальных.

Рис.10. Отклонения средней величины механизмов психологической защиты относительно нормативных показателей у больных алкоголиз мом с сенситивным типом отношения к болезни

По оси ординат - величина отклонения, по оси абсцисс - виды защитных механизмов: А-отрицание, R-вытеснение, С-регрессия, D-компенсация, Е-проекция, F-замещение, G-интеллектуализация, Н-реактивные образования

В первую очередь отличие касается степени напряженности защиты, которая у больных с этим типом отношения является наиболее высокой (44,0 по-сравнению с 37,6 в норме, р<0,05). Это находит отражение в значительном повышении величин "регрессии", "компенсации", "проекции" и "замещении". Учитывая это, можно предположить, что такой тип отношения к болезни будут демонстрировать лица с чертами инфантилизма, незрелые, любящие фантазировать или присоединять себе черты другой личности, обладающие недостаточно развитым эмоционально-волевым контролем. Боязнь людского осуждения провоцируется у них собственными негативными чувствами по отношению к другим людям, и неспособностью к адекватному отреагированию этих чувств.

Клинико-психологическая иллюстрация. Б-ой У., 43 г. Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Раннее развитие без особенностей. Преморбидные личностные особенности: с истероидными чертами, проявлениями повышенной эмоциональной возбудимости. Систематическое употребление алкоголя с 18 лет. С 20 лет сформировался ААС, проявляющийся в сомато-вегетативных расстройствах, раздражительности. С этого же возраста алкоголизировался почти ежедневно с толерантностью 1 л водки, употреблял суррогаты. Неоднократно лечился с последующими ремиссиями 5,5 лет и 1 год. В течение первых 3 месяцев ремиссий отмечались аффективные расстройства, общая слабость. Срывы всегда происходили на фоне усиления афффективных и астенических расстройств, актуализации влечения к алкоголю. В ноябре 1988 г. лечился в 5 отделении ин-та им. В.М.Бехтерева. После имплантации препарата "Эспераль" ремиссия сохраняется по настоящее время. Однако, в мае 1991 г состояние больного ухудшилось, усилились астенические расстройства, появилось влечение к алкоголю. Был госпитализирован в отделение для профилактики срыва. При поступлении: настроение с тревожным оттенком, проявляет озабоченность состоянием здоровья. В результате лечения редуцировались астенические, аффективные расстройства, упрочилась установка на трезвость. По результатам психологичееского обследования был диагносцирован сенситивный тип отношения к болезни. Балльные оценки почти по всем видам защитных механизмов значительно превышают нормативны особенно больших величин они достигают по "регрессии", "вытеснению" и "проекции". Степень напряженности защиты очень высока и равна 52 баллам.

Обобщение этих данных показывает, что существует два основных направления по которым идет формирование типов отношения к болезни у больных алкоголизмом. Эти направления определяются наличием или отсутствием эмоциональных нарушений и характерологических особенностей, связанных с эмоционально-волевой сферой личности. в тех случаях, когда эти особенности не выражены формируются гармоничный, эргопатический и анозогнозический типы отношения к болезни. При наличии, же в психическом статусе выраженных эмоциональных нарушений и как следствие этого высокой степени напряженности защиты формируется сенситивный тип отношения к болезни.

3.3 Результаты клинико-психологического исследования

Помимо экспериментально-психологического исследования отношения к болезни у больных алкоголизмом проводилась и клинико-психологическая оценка этого отношения путем анализа результатов экспертных оценок. В качестве экспертов выступали лечащие врачи больных, которые в баллах оценивали отношение к болезни своих пациентов по двум параметрам: критика к болезни и установка на трезвость (см.Главу 2).

После анализа полученных результатов больные были разбиты на три группы: в группу а вошли больные, у которых врачами отмечалась полная критика к болезни и твердая установка на трезвость; в группы в и с вошли больные, у которых отмечались частичная критика к болезни и твердая (группа в) или формальная (группа с) установка на трезвость. Условно было признано, что такое распределение больных по группам отражает нарастание выраженности анозогнозии от группы а к группе С.

Результаты процентного распределения по этим группам отражены в таблице 25.

Табл.25. Процентное распределение больных алкоголизмом в зависимости от выраженности анозогнозии (п=110)

Как видно из таблицы, несмотря на то, что пациенты обследовались перед выпиской, количество больных с полной критикой к болезни и твердой установкой на трезвость оказалось незначительным, большая часть больных попала в группы В и С, т.е. в группы больных с частичной критикой к болезни.

Анализ полученных результатов в зависимости от различных клинических признаков показал следующее.

Как видно из рисунка 11 подавляющее число пациентов с полной критикой к болезни и твердой установкой на трезвость имели умеренно-прогредиентный тип течения болезни, при этом число пациентов с выраженно прогредиентиым типом течения заметно возрастало от группы А к группа С. Так, что в группе пациентов с наиболее выраженной анозогнозией число пациентов с выраженно-прогреднентным типом течения оказалось максимальным, по-сравнению с пациентами групп А и В, помимо этого в эту группу попали пациенты со злокачественным типом течения болезни.

Напротив, величина скорости формирования ААС в этих группах продемонстрировала увеличение от группы А (М=4,6-0,9 лет) к группам В (NN6,5*0,5) и С (N1=6,9*0,6) (р<0,05 АС). Таким образом, оказалось, что выраженность анозогнозии уменьшается по мере ускорения формирования ААС. Эти результаты совпали с теми, которые были получены с помощью экспериментально-психологического исследования .

Результаты процентного ре определения больных в зависимости от формы пьянства показаны в таблице 26.

Табл.26. Распределение больных в группах А,В и С в зависимости от формы пьянства (%)

Как видно из таблицы, пациенты с полной критикой к болезни и твердой установкой на трезвость в большинстве своем имеют запойную форму пьянства, у них также часто встречается псевдозапойная форма. Подавляющая часть пациентов с частичной критикой к болезни и твердой установкой на трезвость имеет псевдозапойную форму пьянства, у них часто встречается и запойная форма, для них не характерна постоянная и непостоянные формы пьянства. В группе пациентов с частичной критикой к болезни и формальной установкой на трезвость постоянная, псевдозапойная и запойная формы представлены равномерно, при этом у этой группы пациентов процентная величина постоянной формы является максимальной при сравнении с пациентами групп А и В.

Величина длительности заболевания у пациентов указанных групп уменьшалась от группы А (м=9,4±1,4) к группе В (м=8,7* 0,9) и группе С (М=7,6±0,9). Таким образом, можно предположить, что выраженность анозогнозии уменьшается по мере роста длительности заболевания.

Результаты оценки длительности ремиссий у пациентов этих групп показаны в табл.27.

Как видно из таблицы, больше половины пациентов с полной критикой к болезни и твердой установкой на трезвость имели в прошлом ремиссии больше 2 лет, тогда как подавляющее число больных с частичной критикой и формальной установкой на трезвость в прошлом не имели ремиссий или их длительность не превышала 6 месяцев. Однако обращает на себя внимание, что значительная часть больных демонстрировавшая полную критику к болезни не имела в прошлом опыта ремиссий.

Анализ результатов длительности ремиссии после обследования у выделенных групп больных не выявил аналогичных закономерностей. Так, процентное соотношение между больными, у которых длительность ремиссии была менее года или ее не было совсем и больными с длительностью ремиссии более года, было практически равным как внутри групп так и между группами (в группе А 46,2% больных имели ремиссию менее года и 53,8% более года, в группе В - 35,3% и

64,7%, в группе С - 53,1% и 46,9% соответственно). Из этого числа 15,4% больных из группы а, т.е. имевших полную критику к болезни и твердую установку на трезвость выпили сразу после выпис ки, тогда как в групе В таких пациентов было 5,9%, а в группе С 6,2%. Данные факты свидетельствуют о весьма низкой прогностической надежности длительности ремиссии, основанной на клинической оценке критики к болезни и установки на трезвость.

В этом смысле более значимым клиническим показателем оказался такой признак как тип течения болезни (связь с длительностью ремиссии по критерию Х^=20,03, на уровне значимости р<0,01). При этом у больных, у которых срыв произошел сразу или в течение 1-3 месяца после выписки отмечался в большинстве случаев выраженнопрогредиентный тип течения (66,7%), ив меньшей степени умереннопрогредиентный тип (33,7%). Примерно такое же соотношение отмечалось и у больных с ремиссией от 3 месяцев до года, тогда как у пациентов с ремиссией более года оно было обратным (70,5% с умереннопрогредиентным течением и 29,5% с выра-жешюпрогредиентным типом течения). На этих результатах по всей видимости сказалось наличие более выраженного влечения к алкоголю у больных с более тяжелыми формами течения болезни.

Оценивая в целом результаты клинико-психологического исследования, следует отметить, что при оценке пациентов врачи предпочитали усредненные характеристики (частичная, формальная) бо лее четким (полная, отсутствует), в связи с чем разброс оценок оказался относительно небольшим. Однако, и на основании этих данных можно выявить следующие закономерности:

а) только очень незначительное число больных выписывается из от деления с полной критикой к болезни;

б) оценка врачами наличия критики к болезни и установки на трезвость оказалась непосредственно зависимой от субъективных показателей основанных на анамнестических сведениях, таких как тип течения или форма пьянства. Так, частичная критика к болезни и формальная установкой на трезвость отмечались ими в основном у больных с выражено-прогредиентным типом течения и постоянной формой пьянства и наоборот;

в) взаимосвязь врачебной оценки и более объективных данных, таких как длительность заболевания, скорость формирования ААС или длительность ремиссии после обследования оказалась более информативными.

3.4 Анализ общих взаимосвязей между результатами экспериментально-психологического и клинико-психологического исследования

Для исследования возможностей влияния интеллектуально-мнестичоских нарушений, возникающих в рамках психоорганического синдрома на формирование отношения к болезни, группы А,В и С выделенные в соответствии с экспертными оценками сравнивались между собой по всем результатам патопсихологических методик. Анализ не показал достоверно значимых различий между группами А,В и С. Исключение составляет только такой параметр результатов патопсшсологических методик как величина ошибок типа "деформации" в Вентон-тесте (в группе А среднее число этих ошибок наблюдалось почти в полтора раза реже (М=0,5-0,2), чем в группах В и С

(M=l,3-0,2)(р<0,05)). С учетом того, что результаты выполнения патопсихологических методик показали наличие нарушений интеллектуально-мнестичвских функций, свидетельствующих о наличии симптомов психоорганического синдрома, а выявить закономерности между степенью его выраженности и выраженностью анозогнозии не удалось, можно предположить, что выраженность анозогнозии непосредственно не зависит от наличия или отсутствия у больных алкоголизмом интеллектуально-мнестических нарушений, наблюдаемых во 2 стадии заболевания.

Выявление возможной зависимости выраженности анозогнозии от различной мотивации потребления алкоголя проводилось с помощью сравнения групп А,В и С по средним оценкам балльных величин различных мотивов потребления алкоголя. Результаты показаны в таблице 28.

В результате проведенного анализа выявлены некоторые закономерности, свидетельствующие о наличии зависимости между мотивами потребления алкоголя и выраженностью анозогнозии. Как видно из таблицы наибольшие различия отмечаются по величине традиционных мотивов потребления алкоголя, которые значительно более представлены в группах В и С. При этом, обращает на себя внимание, что в группе А больше всего представлена группа личностно-психологических мотивов, тогда как в группах В и С и личностно-психологические и социально-психологические мотивы играют одинаковую роль в общей структуре мотивации. Это хорошо видно в процентном соотношении социально-, личностно-психологических и собственно алкогольных мотивов к величине общего мотивационного напряжения по всем трем труппам. В группе А процентное соотноше-

ние социально-психологических и личностно-психологических мотивов равнялось 31,9% и группе В -39,8% и 39,2%, в группе С 37,3% и 43,6%, в 38,6%, при практически равных процентных долях собственно алкогольных мотивов.

Выраженность анозогнозии и преобладание того или иного типа отношения к болезни также оценивалась по средним оценкам методики ТОБОЛ между группами а,В и С. Как видно из рисунка 12, в группе А, как и в группе В наибольших величин достигают типы гармоничный и эргопатический, величины которых значительно выше, чем величина анозогнозического типа; в группе же С разница между величинами этих типов незначительна. При этом разница в величинах гармоничного типа в группах А и С значимо различается (р<0,05).

Рис. 12. Профили средних величин суммарных оценок диагностических коэффициентов методики ТОБОЛ в зависимости от выраженности анозогнозии

По оси абсцисс - типы отношения к болезни, по оси ординат-суммарные значения диагностических коэффициентов. Г-гармоничный, Р-эргопатический, 3-анозогнозический, Т-тревожный, И-ипохондрический, Н-неврастенический, м-меланхолический, А-апатический, С-сенситивный, Я-эгоцентрический, П-паранойяльный, Д-дисфорический

Помимо этого следует отметить возрастание по мере выраженности анозогнозии величин сенситивного и тревожного типов, что видимо отражает утяжеление течения болезни, в частности углубление аффективных расстройств. Отмечено также значительное возрастание величин таких типов как эгоцентрический и дисфорический.

Процентное соотношение суммарных оценок 1,2 и 3 блоков в группах а,В и С показало, что в группе а наиболее представлен 1 блок, характеризующийся меньшей выраженностью социальной дезадаптации больного в связи с заболеванием. В группе же С соотношение всех трех блоков почти равно. Так, процентное соотношение 1,2 и 3 блоков в группе А равнялось 52,8%, 23,2%, 24%, а в группе С уже 38,9%,29,7%,31,4%. В группе В результаты были промежуточными (46,9, 25 и 28,1% соответственно).

Результаты сопоставления групп А,В и С по методике LSI отражены в таблице 29.

Как видно из таблицы, по мере возрастания анозогнозии степень напряженности защиты имеет тенденцию к снижению, при этом в груше А, группе в которую входили больные с полной критикой к болезни и твердой установкой на трезвость по-сравнению с больными других групп отмечались наибольшие оценки почти по

Табл.29.Средние балльные оценки защитных механизмов в зависимости от различной степени выраженности анозогнозии

всем видам защитных механизмов. "Отрицание", оказалось значительно выше в группе по клиническим показателям с наименее выраженной анозогнозией; значительно большей по-сравнению с другими группами оказалась "проекция" в группе В. Также отмечаются тенденции роста "вытеснения" по мере увеличения анозогнозии и уменьшение выраженности таких защитных механизмов как "регрессия", "компенсация", "замещение", "интеллектуализация".

Таким образом, анализ общих взаимосвязей между результатами экспериментально-психологических и клинико-психологических исследований показал, что существуют определенные закономерности, свидетельствующие о наличии зависимостей между выраженностью анозогнозии выявленной клинически и такими параметрами экспериментально-психологического исследования, как мотивация потребления алкоголя, типы отношения к болезни и выраженность ряда защитных механизмов. Так, оказалось, что наблюдается прямая связь между отсутствием критики к болезни и наличием традиционной мотивации потребления алкоголя, незначительной представленностью компонентов гармоничного и эргопатического типов отношения к болезни, и ростом "отрицания" как защитного механизма, что в целом подтвердило полученные ранее результаты.

 ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИИ

Анализ структуры отношения к болезни у больных алкоголизмом в настоящей работе осуществлялся с позиций комплексного подхода через определение соотношений между отдельными характеристиками, в совокупности дающими представление об этих расстройствах. Выбор отношения к болезни и механизмов психологической защиты как одного из проявлений этого отношения в качестве предмета исследования позволил экспериментально изучить различные характеристики у больных алкоголизмом. В настоящем исследовании рассматривались 54 показателя, включающие данные анамнеза, клиническую оценку состояния больных, результаты психологических исследований и социально-психологические характеристики.