Отношение к болезни и механизмы психологической защиты у больных алкоголизмом

В результате математического анализа подученных результатов были определены основные взаимоотношения исследованных характеристик, оказывающих влияние на формирование отношения к болезни у больных алкоголизмом. К ним относятся: соотношение интеллектуально-мнестических нарушений, проявляющихся в рамках психоорганического синдрома и личностно-психологических особенностей, приводящих к формированию определенного тина отношения к болезни и особой защитной структуры и соотношение указанных личностно -психологических особенностей и клинико-психологических характеристик отношения к болезни.

Анализ литературных данных показал, что исследование личности больного алкоголизмом, отношения его к своей болезни не возможны без оценки состояния ого интеллектуально-мнестических функций, нарушения деятельности которых могут оказывать значительное влияние как на течение болезни, так и на отношение к ной и соответственно на выраженность алкогольной анозогнозии. Данное исследование оказалось необходимым и потому, что ряд авторов считает последнюю проявлением психоорганического синдрома (Лукомский И.И.,1960; Энтин Г.М.,1973).

Анализ результатов исследования, направленного на оценку состояния интеллектуально-мнестических функций у больных на момент обследования показал, что характеристики как зрительной, так и слуховой памяти у них значительно отличаются от нормативных. В частности исследование зрительной памяти с помощью методики Вентон-тест показало, что больные алкоголизмом, по-сравнению со здоровыми делают в два раза больше ошибок, из которых наиболее велико число ошибок типа "опущения". Результаты исследования слуховой памяти по методике "запоминание 10" слов также оказались значительно отличными от нормативных данных: в среднем по группе больные запоминали 8,43 слов с 5 предъявлений, тогда как нормальным считается запоминание 10 слов с 4-5 предъявлений (р<0,01) (Влейхер В.М., Крук И.В. ,1986). Почти у трети больных были выявлены нарушения зрительно-моторной координации (по данным методики Бендер-тест), квалифшдарованные как "органические". При этом следует отметить, что большинство обследуемых в процессе лечения получали препараты, стимулирующие интеллектуально-мнестическив функции (ноотропные препараты).

Полученные результаты совпадают с данными литературных источников (Махова Т.А..,1988; Худик В.А.,1983; Ryan J., Lewis С, 1988 и др.), и показывают, что нарушения ряда интеллектуальных функций у больных во 2 стадии алкоголизма уже значительно выходят за рамки нормы и только частично поддаются терапевтической коррекции.

Для выявления возможной взаимосвязи между выраженностью этих нарушений и алкогольной анозогнозией, полученные результаты сравнивались с данными клинико-психологической оценки наличия критики к болезни и с выраженностью компонентов анозогнозического типа по данным методики ТОБОЛ. При этом, полученные результаты показали совпадение основных значений, а именно: такой параметр результатов патопсихологических методик как величина ошибок типа "деформации" в Бентон-тесте, который по данным авторов методики является ошибкой специфически органического характера, отрицательно коррелировал, как с выраженностью анозогнозии по результатам клиническо-психологического эксперимента (т.е. с наличием или отсутствием критики к болезни но врачебной оценке), так и с выраженностью компонентов анозогнозического типа по данным методики ТОБОЛ. Результаты, полученные при применении других патопсихологических методик, продемонстрировали корреляции с иными типами отношения к болезни (неврастеническим, апатическим) .

В целом сравнительный анализ показал, что увеличение выраженности расстройств, проявляющееся в характерных для больных алкоголизмом нарушениях зрительной и слуховой памяти и свидетельствующее о нарастании психоорганического синдрома, не при водит к увеличению выраженности анозогнозических реакций и сопровождается в основном возрастанием таких компонентов отношения к болезни, которые характеризуются наличием личностной дезадантации в связи с заболеванием. Клинически это уже выражается не в отрицании наличия у себя болезни, а в реакциях по типу раздражительной слабости, подавленном, угнетенном состоянии, "уходе" в болезнь, отказе от борьбы - "капитуляции" перед заболеванием, в ряде случаев де з адаптивным поведением, ведущим к нарушению социального функционирования. При этом больные либо стесняются своего заболевания, либо "используют" его в своих целях, проявляют гетерогенные агрессивные тенденции, обвиняя окружающих в своем недуге и т.п.

Результаты, объединившие в себя данные экспериментально-психологического исследования типов отношения к болезни, механизмов психологической защиты и клинико-психологического исследования критики к болезни, и их соотнесенность с клиническими характеристиками болезни показали:

- по данным методики ТОБОЛ у больных алкоголизмом чаще наблюдались следующие типы отношения к болезни: эргопатический, анозогнозический, сенситивный, смешанный эргопатически-анозогнозический и гармоничный. То, что по результатам этого исследования анозогнозический тип у больных алкоголизмом не является основным совпадает с данными исследования Б.М. Гузикова, В.М. Зобнева и Л.В. Клочковой (1990) и свидетельствует о том, что анозогнозия только в той или степени присуща больным алкоголизмом и не исчерпывает всех возможных содержаний отношения больного к своей болезни, а связана с другими подсистемами отношений личности и занимает в структуре личности определенную роль;

-по данным методики LSI, при сравнении показателей, полученных на контрольной группе и группе исследованных больных, наибольшие различия между группами были получены по таким видам защитных механизмов как "отрицание", которое было значительно более выражено у больных алкоголизмом и "компенсация", которая, наоборот была менее выражена у больных алкоголизмом, по-сравнению со здоровыми испытуемыми.

"Компенсация" является механизмом, который способствует уменьшению внутреннего дискомфорта, возникающего в результате ощущения какой-либо недостаточности с помощью подмены объекта таким образом, чтобы замещающий объект или замещающее действие компенсировало эту нехватку. У больных алкоголизмом весь спектр компенсирующих объектов и действий резко сужен и обеднен за счет универсального компенсатора-алкоголя, что и отразилось в результатах исследования.

Большие величины "отрицания" у больных алкоголизмом по- сравнению со здоровыми испытуемыми можно рассматривать двояко. С одной стороны повышенная способность отрицать неудовлетворяющие факты окружающей действительности может являться одной из при- чин, по которой негативное воздействие алкоголя на личность дол- го не замечается, что способствует развитию болезни, с другой может являться следствием привычного использования этого механизма уже в процессе болезни с тем, чтобы облегчить "укоры со- вести". Таким образом, остается неясным является ли выраженное "отрицание" следствием болезни или преморбидной чертой личности способствующей ее возникновению. В данном случае следует по- видимому просто признать факт этого преобладания у больных алкоголизмом, по сравнению со здоровыми испытуемыми, как и функционально неразвитый и узко применяемый механизм "компенсации'* и считать их основными характеристиками защитного реагирования этой группы больных. Вопрос же о причинно-следственной связи и первичности или вторичности этих механизмов оставить для дальнейшей разработки.

Сравнительный анализ данных, полученных по методикам ТОБОЛ и LSI, показал во-первых, что выраженность анозогнозических реакций на болезнь согласуется с действием защитного механизма "отрицания", а во-вторых продемонстрировал зависимость между выраженностью защитных механизмов и величинами типов отношения к болезни, отражающими личностную дезадаптацию в связи с болезнью. При этом, наиболее тесно связанной с этими типами отношения оказался такой защитный механизм как "регрессия" (этот защитный механизм, по данным авторов методики непосредственно связан с психопатизацией личности и с ее незрелостью и психическим инфантилизмом, отражающем возврат к ранним стадиям развития личности), который продемонстрировал положительные корреляционные связи со всеми типами 2 и 3 блока, за исключением апатического. Тем самым экспериментально-психологически подтверждено предположение ряда отечественных авторов (Бокий И.В., Цыцарев СВ., 1985; Классен И.А., Шмакова м.А.,1986; Рыбакова Т.Г., 1991) о влиянии на формирование отношения к болезни у больных алкоголизмом механизмов психологической защиты. А термин "алкогольное отрицание", используемый за рубежом и аналогичный отечественному термину "алкогольная анозогнозии" получил конкретное воплощение в величине "отрицания" как защитного механизма.

Анализ влияния на структуру отношения к болезни у больных алкоголизмом клинических факторов и их взаимодействия показал, что основными клиническими характеристиками, вызывающими ее из менение являются прогредиентность течения болезни и ее длительность, а основной составляющей, изменяющейся под влиянием этих факторов - выраженность анозогнозических реакций. При этом, отмечена стойкая тенденция уменьшения их выраженности по мере увеличения прогредиентпости заболевания. Так, у больных с умеренно-прогредиентішм типом течения, по сравнению с пациентами с выра -женнопрогредиенпшм типом течения увеличено число защитных реакций по типу "отрицания". Пациенты с более медленным формированием ААС (одной из характеристик прогредиентности заболевания) показали также большую величину анозогнозического типа отношения к болезни, что подтвердили и данные клинико-психологического эксперимента.

Аналогичное влияние на изменение структуры отношения к болезни, по данным настоящего исследования, оказывает и такой признак как длительность заболевания. Так, у пациентов с полной критикой к болезни величина длительности заболевания была большей, чем у больных с частичной критикой к болезни. Эта тенденция нашла свое отражение и в результатах методики ТОБОЛ: с ростом длительности заболевания отмечен и рост величии гармоничного и эргопатического типов, которые в основе своей имеют более реалистическое отношение к болезни и подразумевают участие ценностных систем связанных с профессиональной деятельностью в формировании этого отношения. Следует отметить, что частота госпитализаций также оказалась признаком, влияющим на изменение величины анозогнозического типа. Так, у больных с многократной госпитализацией эта величина значительно меньше, чем у больных с первичной и вторичной госпитализациями.

Таким образом, настоящее исследование позволило выделить ряд клинических признаков, вызывающих уменьшение выраженности анозогнозических реакций у больных алкоголизмом. К ним относятся большая прогредиентность течения болезни, увеличение ее длительности и частота противоалкогольного лечения. Если рассматривать представления о болезни у больных как результат воздействия внешних и внутренних факторов, а действие защитных механизмов, как защиту сознания от этого воздействия, то влияние этих клинических характеристик на изменение структуры отношения к болезни оказывается связано в першую очередь с большим сомато-психическим дискомфортом в случае большей прогредиентности заболевания и тем самым к усилению давления на систему защиты больного, а также постепенным "привыканием" к мыслям о болезни по мере возрастания ее длительности. При этом, развитие адекватного представления о болезни у больных алкоголизмом проходит несколько этапов: начальный, при котором давление внешних и внутренних факторов оказывается незначительным, а механизмы защиты полностью блокируют их проникновение в сознание (представления больного о себе: "Я здоров"); кризисный, при котором давление внешних и внутренних факторов оказывается настолько сильным, что приводит к перенапряжению и срыву действия механизмов защиты и вызывает процесс частичного принятия болезни и ее симптомов в своем сознании. В этот период психотерапевтическое вмешательство, с целью коррекции представлений о болезни вызывает сильное сопротивление и выражается в декларативном отрицании у себя тех или иных симптомов, на основании которых, по [представлениям больного, можно диагностировать алкоголизм ("Я не болен, потому что..."); коночный, при котором, действие механизмов защиты минимизируется, и наступает наиболее реалистическое и критическое отношение к своему заболеванию ("Я болен").

Выявленная динамика представлений о болезни у исследованных больных отразила основные тенденции уменьшения выраженности анозогнозичоских реакций у больных алкоголизмом по мере развития болезни и совпала с мнением Э.Е. Бехтеля (1986), на природу этих изменений.

Третья группа результатов настоящего исследования объединила в себя данные изменения структуры отношения к болезни и механизмов психологической защиты в зависимости от наличия у исследованных больных личностных и аффективных расстройств.

При этом, анализ результатов не показал каких-либо зависимостей между наличием или отсутствием у пациентов акцентуаций характера и типом отношения к болезни. Распределение оценок у указанных подгрупп было практически одинаковым. Напротив, сравнение данных ТОБОЛ в зависимости от изменений личности приобретенных в результате болезни показало значительные вариации в структуре отношения к ней. Наибольшие изменения наблюдались у пациентов с расстройствами личности, типичными для психоорганического синдрома, которые резко отличались как от пациентов, с психопатоподобными и астеническими личностными нарушениями, так и от пациентов, у которых личностные изменения отсутствовали вовсе. У пациентов с психоорганическими расстройствами преобладали типы реагирования с интрапсихической направленностью: тревожный (Т), ипохондрический (И), неврастенический (Н), меланхолический (м), апатический (А) и сенситивный (С). А величина дисфоричеокого тина превышала балльные оценки пациентов других подгрупп в два раса. Результаты пациентов из двух других подгрупп: с астеническими и психопатоподобными расстройствами по этим показателям обнаружили сходные результаты, отражающие большую эмоционально-аффективную вовлеченность в процесс адаптации к болезни.

Исследование возможных взаимосвязей между особенностями защитного реагирования и личностными девиациями, как преморбидными, так и приобретенными в процессе болезни показало, что пациенты, у которых в преморбиде личностные отклонения не были выражены, в наибольшей степени продемонстрировали те признаки, которые были характерны для всей группы больных алкоголизмом в целом (т.е. значительное уменьшение величины "компенсации" и увеличение величины "отрицания",по-сравнению с контрольной группой). Тоже самое касается и больных, у которых не наблюдалось изменений личности, возникших в результате болезни. Эта группа характеризовалась выраженной, величиной "отрицания" и самой низкой величиной "компенсации",по-сравнению с больными других подгрупп. С другой стороны, у всех пациентов, у которых наблюдались выраженные личностные особенности, как преморбидные, так и приобретенные достигала высоких величин "регрессия"; в исследовании отмечено ее увеличение во всех случаях наличия личностных расстройств, независимо от их характера или типа акцентуации, что подтверждает взаимосвязь между выраженностью "регрессии" и дезадаптивными типами отношения к болезни.

Попытка оценить влияние аффективных нарушений, выявленных клинически, на формирование типов отношения к болезни и структуру защитного реагирования подтвердило и дополнила полученные результаты. Так, оказалось, что наличие у больного при выписке в психическом статусе тревоги, внутреннего напряжения, снижения настроения, дисфории отражалось в высоких величинах "регрессии" и тревожного типа отношения к болезни. С другой стороны, уменьшение в статусе тревоги и наличие даже умеренно-выраженной эйфории сопровождалось повышением величин "отрицания" и анозогнозического типа и приводила к резкому уменьшению способности трезвой оценки своего состояния (понижение величины гармоничного типа). Исходя из этого, наличие в психическом статусе больного умеренно-выраженного напряжения и тревоги при выписке можно расценить как в какой-то степени благоприятный признак, свидетельствующий об уменьшении отрицания болезни, тогда как эйфорическое, приподнятое настроение является безусловно неадекватным.

Исследование типов отношения к болезни и структуры защитного реагирования в зависимости от мотивации потребления алкоголя у больных алкоголизмом также подтвердило обусловленность реакций на болезнь эмоционально-волевыми нарушениями. Так, пациенты, основными мотивами потребления алкоголя которых являлись атарактические, связанные с подавлением выраженных отрицательных эмоциональных расстройств продемонстрировали типы отношения к болезни, соответственно зависящие от характера этих эмоциональных нарушений: тревожный, неврастенический, меланхолический. Напротив, больные, у которых основными мотивами потребления алкоголя являются не личностно-психологические, а социально-психологические (традиционные) продемонстрировали анозогнозический тип отношения к болезни. Отмеченное в процессе исследования уменьшение представленности традиционных мотивов и нарастание мотивов личностно-психологических (в первую очередь атарактических) по мере развития болезни, отражает общие тенденции развития мотивации потребления алкоголя у больных алкоголизмом (Завьялов В. С, 1988) и на уровне прямых корреляционных связей еще раз подтверждают уменьшение выраженности анозогнозических реакций по мере развития болезни.

В целом, экспериментально-психологическое исследование взаимосвязей между характеристиками личности и изменениями структуры отношения к болезни и защитного реагирования показало, что существует два основных направления, по которым идет формирование типов отношения к болезни у больных алкоголизмом. Эти направления определяются наличием или отсутствием эмоциональных нарушений и характерологических особенностей, связанных с эмоционально-волевой сферой личности. Первый тип характерен для лиц, у которых не отмечаются расстройства личности в преморбиде и достаточно устойчивых к приобретению личностных изменений в процессе болезни. В этом случае формируется гармоничный, эргопатический и анозогнозический типы отношения к болезни. Защитное реагирование отражает те характеристики, которые носят название "собственно алкогольных"(легковесность, некритичность к своему состоянию и т.п.) и характеризуются в основном низкой способностью разнообразия средств компенсирующих возникновение внутреннего дискомфорта и повышенной способностью к отрицанию вызывающих тревогу явлений окружающей действительности. Выраженность "отрицания" отвечает за величину анозогнозичоских компонентов в формировании типа отношения к болезни и затрудняет переход к более благоприятному типу отношения.

Второй личностный тип характеризуется выраженными преморбидными личностными особенностями и стойкими аффективными нарушениями. К последним, в основном относятся такие как тревога, внутреннее напряжение, дистимия. Низкая фрустрационная толерантность приводит к перенапряжению защитных систем и неспособности защитных механизмов справляться с внутренним дискомфортом. Тип отношения в основном сенситивный, дополненный компонентами других типов в зависимости от преобладания тех или иных аффективных нарушений. Защитное реагирование характеризуется в первую очередь высокой степенью напряженности защиты и высокими вели чинами "регрессии" как ведущего защитного механизма.

Выделенные личностные типы по-видимому соответствуют описанным в литературе двум типам алкоголизма: первичному или основному и вторичному или реактивному (Короленко Ц.П., Завьялов В.Ю., 1987; Wlnocur G., Clayton P., 1971; Conley J.J.,Prloleau L.A.,1983; Heston L., 1992). Следует отметить также сходство в реагировании на болезнь пациентов первого и второго личностного типа в случаях значительной длительности заболевания и отсутствия своевременного лечения, вследствие нарастания неблагоприятного воздействия болезни на эмоционально-волевую сферу личности

В заключение, с целью выявления наиболее "благоприятных" и "неблагоприятных" в плане прогноза вариантов реагирования на болезнь и особенностей защитного реагирования проводилось сопоставление результатов исследования с данными катамнестического

наблюдения. Анализ полученных результатов отразил общие тенденции увеличения длительности ремиссии в зависимости от выраженности адаптивных способов реагирования на болезнь. К последним, в первую очередь следует отнести увеличение выраженности эргонатического типа . В случаях же нарушения ремиссии в течение года после обследования отмечено возрастание таких типов как сенситивный, тревожный, ипохондрический и меланхолический, что сопровождалось увеличением "регрессии". Т.о.,больные со стеничным, упорным отношением к работе, находящие в ней "лекарство" от болезни, тем самым способны более длительно сохранять трезвость. Этот факт объясняется, по-видимому, не только тем, что ориентация на профессиональные достижения является свидетельством большей сохранности личности, но и тем, что эргопатия является вариантом аддитивного поведения (Narcoux G. 1980), и тем самым возникает эффект замещающей, компенсаторной деятельности, который позволяет испытывать меньший дискомфорт в период отмены привычного поведенческого стереотипа. Пациенты не способные воспользоваться этим вариантом компенсаторного поведения, эмоционально нестабильные, мнительные и тревожные оказываются в меньшей степени способными к длительной ремиссии, что еще раз подтверждает то значение, которое приобретает коррекция эмоциональных нарушений в процессе ремиссии, как фактор способствующий профилактике рецидива (Бокий И.В., 19R3; Ерышев О.Ф., Балашова Т.Н., Рыбакова Т. Г. ,1988; Do Soto СВ., O'Donnell W.E. et a.l., 1985; Brown 3. A., Schucklt M.A., 1988; Schucklt M..Hesselbrock V., 1994).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Проблема отношения к болезни у больных алкоголизмом до сих пор изучалась, в основном, с точки зрения клинического подхода. При этом, в основу представления об отношении к болезни у больных алкоголизмом было положено описание особого клинико-психологического феномена, наблюдающегося при этом заболевании - анозогнозии. На практике, оценка отношения к болезни ограничивалась клиническим определением выраженности анозогнозии и признанием наличия или отсутствия критики к болезни, без тонкой дифференцированной оценки этого отношения. В связи с этим, психологическая диагностика отношения к болезни у больных алкоголизмом, с использованием методики "Тип отношения к болезни",обеспечивает более точную оценку состояния больного и способствует тем самым, * индивидуализации лечебного процесса.

Методика предназначена для оценки особенностей личностного реагирования на болезнь и, в клинике алкоголизма, дает возможность не только оценить характер сформировавшегося типа отношения к болезни, который может быть как благоприятным (гармоничный, эргопатический), так и неблагоприятным (анозогнозический, сенситивный), но и характер трудностей, которые могут возникать при психотерапевтическом воздействии. Например, в случае анозогнозического типа целью психотерапевтического вмешательства является алкогольное отрицание, в то время как при сенситивном и других дезадаптивных типах отношения основное внимание следует уделить осознанию эмоционально-личностных проблем пациента, зачастую провоцирующих возникновение патологического влечения к алкоголю.

Принимая во внимание недостаточную разработанность клинической оценки отношения к болезни при этом заболевании, мы рекомендуем широкое применение этой методики как для оценки состояния больных, так и в целях прогноза успешности лечения.

Особое значение в диагностике отношения к болезни у больных алкоголизмом приобретает использование методики "Life style In- dex". С ее помощью можно определить характер защитного стиля больного, тесно связанного с клинической оценкой выраженности анозогнозии. Ее применение также позволяет получить общую количественную оценку выраженности защитного напряжения, в свою очередь связанного с наличием в психическом статусе аффективных расстройств. Об этом же свидетельствует и повышенный показатель "регрессии". Высокие величины "регрессии" указывают также на * возможность импульсивных поступков по типу "реализация в действии". При работе с этими пациентами психотерапевту также следует учитывать их склонность к формированию созависимостей (Tlmen L., Cermak м., 1986), в связи с чем, особенно в отношении этих пациентов, рекомендуется формирование психотерапевтического контакта с членами их семей.

В процессе психодиагностики защитного стиля рекомендуется также обращать внимание на выраженность такого защитного механизма как "компенсация", неразвитость которого является одной из особенностей больных алкоголизмом. При этом, расширение диапазона компенсаторных возможностей пациента становится также одной из задач психотерапии.

Реализация задач коррекции отношения к болезни тесно связана с основной целью лечения больных алкоголизмом - формированием полноценных ремиссий. Поэтому в том или ином объеме они включаются в психотерапевтический процесс практически во всех случаях. Существенное значение при этом имеет тот факт, что по данным настоящего исследования выраженность алкогольной анозогнозии (проявляющаяся по данным методик ТОБОЛ и LSI в высоком "отрицании'* и повышении величины анозогнозического типа) не является определяющим фактором при прогнозировании длительности ремиссии, т.е. ремиссия может быть длительной и вне зависимости от того, есть или нет полная критика к болезни и зависит в первую очередь от наличия или отсутствия эмоционально-волевых нарушений и установки на трезвость. Это дает возможность в процессе психотерапевтической работы не форсировать преодоление алкогольной анозо гнозии, а признать за ней, как за защитной функцией право на существование на определенном этапе болезни. При этом, в каждом индивидуальном случае задачей врача становится понимание того, какую именно угрозу для пациента несет в себе признание болезни? Это может быть угроза самооценке или нежелание принимать ограничения закономерно возникающие в результате установки и принятия трезвого образа жизни, или нежелание вообще что-либо менять в ней. Отсюда вытекает необходимость помощи врача в создании смысловых установок трезвости.

Более подробно в настоящих рекомендациях особенности психотерапевтической работы с больными алкоголизмом в зависимости от преобладающего у них типа защитных механизмов рассматриваться не будут, в связи с пока еще недостаточной разработанностью этого вопроса. Однако можно сказать, что в процессе психотерапии могут с успехом использоваться уже описанные техники воздействия на механизмы защиты и сопротивления: демонстрация, конфронтация и пр. (Greenson R., 1986; Zimberg S., Wallace J., Вішіе S., 1985). Разработка этих приемов применительно к психотерапевтической работе с больными алкоголизмом планируется как основа для дальнейших исследований в этой области.

Выводы

Отношение к болезни при алкоголизме представляет собой комплекс переживаний и ощущений больного, его интеллектуальных, эмоциональных и поведенческих реакций на болезнь и включает в себя как сознательные, так и бессознательные процессы адаптации к болезни, проявляющися в действии механизмов психологической защиты и входящие в структуру алкогольной анозогнозии.

Нарушения зрительно-моторной координации, зрительной и слуховой памяти наблюдаемые у исследованных больных и входящие в структуру психоорганического синдрома не влияют на выраженность анозогнозических реакций личности на болезнь.

Отношение к болезни в целом у больных алкоголизмом определяется наличием или отсутствием эмоциональных нарушений и характерологических особенностей, связанных с эмоционально-волевой сферой личности.

Больные алкоголизмом, у которых отсутствуют личностные девиации в преморбиде и характеризующиеся относительной устойчивостью к личностной деформации в процессе болезни, демонстрируют гармоничный, эргопа тиче ский и анозогнозический типы отношения к болезни. Больные с акцентуациями личности в преморбиде и/или с приобретенными в процессе болезни личностными изменениями демонстрируют сенситивный тип отношения к болезни в сочетании с тревожным, меланхолическим, апатическим и другими типами, выбор которых определяется наличием тех или иных эмоциональных нарушений.

Стратегия психологической защиты больных алкоголизмом по-сравнению со здоровыми характеризуется действием минимально представленного механизма "компенсации", и повышенного "отрицания". По мере развития болезни все большее значение в структуре психологической защиты приобретает регрессия".

Алкогольная анозогнозия представляет собой комплекс действующих защитных механизмов, ведущим из которых является "отрицание", охраняющее сознание пациента от информации, вызывающей психологический дискомфорт и провоцирующей тревогу. "Срыв" действия защитных механизмом, оказывающий положительное влияние на выработку адекватного представления о болезни, значительно легче происходит у пациентов с большей давностью заболевания и более выраженной его прогредиентностью.

Наиболее благоприятным для прогноза ремиссии является такое отношение к болезни, в основе которого лежит стеничная установка на работу и профессиональную деятельность. Наиболее неблагоприятным является отношение к болезни, формирующееся под влиянием выраженных эмоциональных нарушений (тревоги, внутреннего напряжения, дистимии). При этом выраженность анозогнозических реакций не является фактором, обладающим большой прогностической значимостью в плане прогноза ремиссии.

Выделение основных типов формирования отношения к болезни и защитного реагирования делает возможным проведение дифференцированной психотерапии по коррекции отношения к болезни у больных алкоголизмом 2 стадии, с учетом характерологических особенностей пациента и с использованием техник, предназначенных для воздействия на механизмы защиты и сопротивления.

ЛИТЕРАТУРА

1. Анастази А. (а). Психологическое тестирование. Книга 1.М.,

Педагогика,1982.

2. Анастази А. (б). Психологическое тестирование. Книга 2.М.,

Педагогика,1982.

3.Анонимные алкоголики. Нью-Йорк, 1989.

4. Балашова Т.Н., Перминова СВ. Исследование особенностей взаимоотношений с родителями больных алкоголизмом молодого возраста (в связи с задачами профилактики рецидивов).- В кн.Профилактика рецидивов при алкоголизме и наркомании, Л.,с.39-46.

5.Баскина Н.Ф.Психофизиологические характеристики и возможности прогнозирования длительности ремиссий при алкоголизме. Сб. науч.тр. Ленингр.н.-и. психоневрол. ин-т,1987,118.

6. Басейн Ф.В. О силе "Я" и "психологической защите".Вопросы философии,1969, N2, с.118-125.

7. Басейн Ф.В. Предисловие.-В кн.Шерток Л.Непознанное в психике человека, М.,1982, с.

8. Березин Ф.Б.Психическая и психофизиологическая адаптация человека. Л.,1988.

9. Березин Ф.Б. Формирование психофизиологических соотношений и психосоматический континуум.-В кн.Актуальные вопросы изучения механизмов гомеостазе.Каунас,1983,с.120-122.

10. Бехтель Э.Е.Донозологические формы злоупотребления алкоголем,М.,Медицина,1986.

11. Блейхер В.М., Крук И.В. Патопсихологическая диагностика Киев, 1986.

12. Бобров А.Е.Патологическое развитие личности при хроническом алкоголизме.М.,1988. Автореф.докт.дис.мед.наук,М.,1988

13. Бокий И.В. Аффективные нарушения у больных алкоголизмом и вопросы терапии.-В кн.Аффективные нарушения при алкоголизме. Л.,1983, с.5-9.

14. Бокий И.В., Гузиков Б.М.Преодоление анозогнозии при алкоголизме в процессе групповой психотерапии. -В кн. Клинико-психологические исследования групповой психотерапии, Л., 1979, с.95-99.

15. Бокий И.В..Удальцова М.С.Прогнозирование ремиссий у больны халкоголизмом. 7ой Всес. съезд невропатологов и психиатров. Тезисы докл.М.,1981,т.1,с.206-207.

16. Бокий И.В., Цыцарев СВ. Алкоголизм и самосознание личности. - В кн.' Реабилитация больных нервно-психическими заболеваниями и алкоголизмом. Тезисы докладов,Л.,1986,с.351-354.

17. Братусь Б.С Психологический анализ изменений личности при алкоголизме.,М.,МГУ,1974.

18. Братусь Б.С Аномалии личности, М.,1988.

Василюк Ф.Е. Психология переживания.МГУ,1984.

19. Вассерман Л.И. Отношение к болезни больных эпилепсией: клинико-психологические корреляции. В сб.Психологическая диагностика отношения к болезнипри нервно-психической и соматической патологии.Л.,1990, с.62.

20. Вассерман Л.И.,Зайцев В.П.Введение.-В кн.Психологическая диагностика отношения к болезни при нервно-психической и соматической патологии. Л., 1990,с.5-7.

21. Вассерман Л.И.,Иовлев Б.И..Карпова Э.Б., Вукс А.Я. Методика для психологической диагностики типов отношения к болезни. Метод, рекомендации. НИМ им.В.М.Бехтерева,Л.,1987.

22. Вассерман Л.И., Иовлев Б.И..Бочаров В.В., Карпова Э.Б., Гильяшева И.Н., 23. Клецко Ю.К., Гуменюк Н.В., Карпова Э.В., Лещенко Г.Я. Психологическая диагностика типов отношения к болезни при психосоматических и пограничных нервно-психических расстройствах. Метод.рекомендации. НИИ им.В.М. Бехтерева, СПб,1991

24. Габоев В.Н. Алкогольная анозогнозия при хроническом алкоголизме. Ж. невропатол. и психиатрии,189,89,N2,с.98-101.

25. Гадиаскарова Ф.Р.Изменения цветового зрения и поля зрения у больных хроническим алкоголизмом,Казан.мед.ж.,1987,68,Т » 6,434-435.

26. Гузиков Б.М..Ерышев О.Ф. Современная тенденция создания психотерапевтических программ в наркологии. В кн. Психологические исследования и психотерапия в наркологии,Л.,1989,с.7-11.

27. Гузиков Б.М.,Зобнев В.М.,Клочкова Л.В.Исследование отношения к болезни у больных алкоголизмом.-В кн.Психологическая диагностика отношения к болезни при нервно-психической и соматической патологии,Л.,1990,с.70-72.

28. Гузиков Б.Н.,Зобнев В.М.,Мейроян А..А.О социально-психологических аспектах алкогольной анозогнозии. - В кн. Социально-психологические проблемы реабилитации нервно-психических больных,Л.,1984.

29. Гузиков Б.М., Зобнев В.М.,Мейроян А.А., Рыбакова Т.Г. Групповая и семейная психотерапия при алкоголизме. Методические рекомендации,Л.,1980.

30.Гузиков Б.М.,Мейроян А.А. Алкоголизм у женщин,Л.,1988.

31.Гулямов М.Г.,Захаров В.В.Особенности нарушения функционального состояния слухового анализатора у больных хроническим алкоголизмом.Алкоголизм,М.,1988,0.12-14.

32.Двенадцать шагов и двенадцать традиций. Нью-Йорк, 1989.

Джеймс М., Джонгвард Д. Рожденные выигрывать. М., 1993.

33.Ерышев О.Ф. Профилактика рецидивов алкоголизма на различных этапах становления ремиссии.-В кн.Профилактика рецидивов при алкоголизме и наркомании,Л.,1991, с.7-13.

34. Ерышев О.Ф., Балашова Т.Н..Рыбакова Т.Г.Аффективные расстройства у больных алкоголизмом в ремиссии.- Проблемы клиники, терапии, патогенеза алкоголизма, М.,1988,0.49-53.

35.Ерышев О.Ф..Рыбакова Т.Г., Балашова Т.Н..Клинико-психологические особенности ремиссий при алкоголизме. В сб.Психологические исследования и психотерапия в наркологии, Л., 1989,с.16-32.

36.Завьялов В.Ю. Психологические аспекты формирования алкогольной зависимости, Новосибирск, 1988.

37.Захаров В.В.Влияние хронической алкогольной интоксикации на функциональное состояние слухового анализатора. Клиника патогенез, лечение алкоголя забол.и токсикомании, Душанбе, 1987,64-75.

38.Иванец Н.Н.,Игонин А.Л. Клиника алкоголизма. В кн. Алкоголизм: руководство для врачей, М., 1983.

39.Кабанов М.М. Реабилитация психически больных. 2-е изд. М.,1985.

40.Кабанов М.М.,Личко А.Е., Смирнов В.М. Методы психологической диагностики и коррекции в клинике,Л..Медицина,1983.

41.Калина О.М. Психоорганические нарушения при алкоголизме. Дис. канд.мед.наук,Л.,1982.

42.Калмыкова Е.С.Механизмы психологической защиты и их роль в развитии личности. В кн. Meтодологические и теоретические проблемы современной психологии. М.,1988.

43.Калмыкова М. А., Петракова Т. И. К вопросу о психологическом изучении анозогнозии при алкоголизме. -В кн. Лечение и реабилитация больных с пограничными нервно-психическими заболеваниями и алкоголизмом,М.,;1988, с.91-97.

44.Классен И.А. Психотерапия больных алкоголизмом в зависимости от личностных особенностей 01 клинических проявлений заболевания. Автореф.канд.мед.наук.,М.,1983

45.Классен И.А., Шмакова М.А'. .Динамика анозогнозии у больных алкоголизмом после психотерапевтического лечения, Казанский мед.журнал,1986.67,2,,с.115-118.

46.Клочкова Л.В. Клинико-психологическое исследование особенностей формирования внутренней картины болезни у больных алкоголизмом. -В кн.Психологические исследования и психотерапия в наркологии,Л.,1989,с49-53

47.Короленко Ц.П., Завьялов В.Ю. Личность и алкоголь, Новосибирск,1987.

48.Костандов Э.А.Функциональная ассиметрия полушарий мозга и неосознаваемое восприятие.М.,1983.

49.Кузнецов В.Н..Олейник А.В..Черницкая И.И..Коротоножкин В.Г., 50.Савченко В.П. Исследование некоторых сложных форм высшей нервной деятельности у больных хроническим алкоголизмом. Ж. высш. нервн. деят-ти., 1989,39, тб.,0.1142-1145.

51.Личко А.Е. Психология отношений как теоретическая концепция медицинской психологии и психотерапии.- Ж. невропатол. и психиатрии им. С.С.Корсакова, 1977,12,1833-1835.

52.Личко А.Е.,Иванов И.Я. Методы психологического обследования соматических больных. -Ж.невропатологии и психиатрии им.С.С. Корсакова, 1980,8, с.1195-1198.

53.Лукомский И.И. Организация и методика лечения больных алкоголизмом,М.,1960.

54.Лурия Р.А.Внутренняя картина болезни и иатрогенные заболевания, М.,1944.

55.Лурия А.В.Высшие корковые функции человека.М.,1962.

56.Лысенко И.П., Ревенок А.Д. Сравнительная характеристика психической деятельности и личности больных опийной наркоманией и алкоголизмом. 8 Всес. съезд невропатол., психиатров и наркол..Москва 25-28 окт.,1988,Тез.докл. т.1.,М.,1988.-С.392-394.

57.Махова Т.А.Когнитивный компонент в структуре нарушений памяти у больных хроническим алкоголизмом. 8 Всес. съезд невропатол..психиатров и наркол..Москва 25-28 окт.,1988,Тез.долк.Т.1.,М.,1988.,С.397-399.

58.Меерзон М.М. К характеристике личностных расстройств и отношения к болезни у больных алкоголизмом.- Депонир. рукопись (Д14828),Минск,1988.

59.Мелик-Парсаданов М.Ю.Клиника, психологические механизмы и психотерапия неврозов у больных со спонтанной ремиссией алкоголизма. Автореф.канд.дис с.Л.,1987.

60.Михайлов А.Н.,Ротенберг B.C. Особенности психологической

защиты в норме и при соматических заболеваниях.Вопросы психологии,1990,N 5,с.106-111.

61. Морозов Л.Т. Самооценка злоупотребления алкоголем у больных и здоровых: роль ситуации обследования и возраста, Алкоголизм,М.,1988,С.27-29.

62. Мясищев В.Н. личность и неврозы. Изд.ЛГУ, Л.,1960.

63. Немчин Т.А.,Цыцарев СВ. Личность и алкоголизм, Л.,1989.

64. Николаенко В.Н. Особенности психотерапевтического контакта между врачом и больным алкоголизмом с аффективной патологией. -В кн.Аффективные нарушения при алкоголизме. Л.,1983,с.132-139.

65. Павлов И.О. Комплексная психотерапия больных хроническим алкоголизмом в зависимости от личностных особенностей. Автореф. канд.мед.наук,М.,1978

66. Познанский А.С.Внутренняя картина болезни при хроническом алкоголизме. -Третий Всероссийский съезд невропатологов и психиатров,т.3,М.,1974, с.267-269.

67. Политов В.В. Клинические проявления анозогнозии у больных алкоголизмом. Автореф.канд.мед.наук,М.,1981

68. Психология. Словарь, М., Политиздат, 1990.

69. Розов А.И. Переживание комического в свете некоторых более общих закономерностей психической деятельности. Вопросы психологииД979,N2,с.117-125.

70. Ротенберг B.C. Межполушарная интеграция и проблема психологической защиты. -В кн.Физиология человека и животных, т.35. Проблемы современной психофизиологии,М.,1989, с.206-217.

71. Рубинштейн С.Я.Экспериментальные методики патопсихологии и опыт применения их в клинике.(Практическое руководство). М., 1970.

72. Рудестам К. Групповая психотерапия. Психокоррекционные группы: теория и практика.М.,Прогресс,1990.

73. Рыбакова Т.Г. Значение преодоления алкогольной анозогнозии в

профилактике рецидивов.- В кн.Профилактика рецидивов при алкоголизме и наркомании,Л.,1991, с.14-25.

74. Савенко Ю.С. Проблема психологических компенсаторных механизмов и их типология. -В кн.: Проблемы клиники и патогенеза психических заболеваний.М.,1974,с.95-112.

75. Сидоров П.И. Деонтологические аспекты профилактики рецидивов раннего алкоголизма. -В кн.Профилактика рецидивов при алкоголизме и наркоманиях,С-Пб.1991,с.59-65.

76. Соколова Е.Т. Проективные методы исследования личности, М.,МГУ,1980.

77. Спивак Л.И., Поляков В.П. Вопросы психогигиены и психопрофилактики в современных условиях. Воєнно-медицинский журнал, Л., 1982, N 2, С.59-61.

78. Столин В.В. Самосознание личности.МГУ,1983,286 с.

79. Ташлыков В.А.Стили невротического поведения (на основе типологии внутренней картины болезни).-В кн.Психологическая диагностика отношения к болезни при нервно-психической и соматической патологии, Л.,1990,с.44-49.

80. Ташлыков В.А Внутренняя картина болезни при неврозах и ее значение для групповой психотерапии.-в кн. Групповая психотерапия. М.,1990.

81. Трусов В.П. Социально-психологические исследования когнитивных процессов.Л.,1980.

82. Тхостов А.Ш., Арина Г.А.Теоретические проблемы исследования внутренней картины болезни. -В кн.Психологическая диагностика отношения к болезни при нервно-психической и соматической патологии,Л.,1990,с.32-38.

83. Ураков И.Г.,Куликов в.В. Хронический алкоголизм,М.,1977.

84. Филатов А.Т. Дочарян А.С.Кочарян Т.С.Психологическая зашита.Методические рекомендации, Харьков, 1986.

85. Фрейд 3.Введение в психоанализ. Лекции.М..Наука,1989,456с.

86. Хекхаузен X.Мотивация и деятельность.М..Педагогика, 1986а,1т.

87. Хекхаузен X .Мотивация и деятельность.М..Педагогика,19866,2т.

88. Худик В.А. Динамика интеллектуально-мнестических нарушений у больных алкоголизмом.-Ж.невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 1983, N3, с.430-435.

89. Чудновский В.А.,Табеев И.ф. Некоторые особенности абстинентного синдрома у больных хроническим алкоголизмом молодого возраста с органическим поражением головного мозга. 8 Всес. съезд невропатол..психиатров и нарколг. Москва 25-28 ОКТ.,1988, Тез.докл.Т.1,М.,1988.,С.456-458.

90. Шерток Л.Непознанное в психике человека.М. /'Прогресс", 1982,312 с.

91. Энтин Г.М.Лечение алкоголизма и организация наркологической помощи,М.,1979.

92. Энтин Г.М. Лечение алкоголизма. М..Медицина, 1990.

93. Ядов В.А. Социологическое исследование (методология, программа, методы), М.,Наука,1972.

94. Якунина О.Н.Психодиагностическое значение метода визуальной ретенции при эпилепсии. В сб. Meдико-психологические аспекты эпилепсии.Саранск,1987,с.104-111.

95. Ablon S.L.,Carson G.A. & Goodwin F.K. Ego defense patterns In manic-depressive Illness. American Journal of Psychiatry, 1974,131,803-807.

96. Allen A.Stealing as a defence.-Psychoanalytical quarterly, 1965, v.34.p.572-583.

97. Arleti S.(Ed.).American handbook of psychiatry.N.Y.:Basic Books, 1974.

98. Battlsta J.R.Empirical test of Vaillant*s hierarchy of ego functions. Am.J. Psychiatry, 1982, 139, p.356-357.

99. Bellak L., Hurvich M. & Gedlman N.K. Ego functions in schizophrenics, neurotics, and normals.N.Y.:Wiley,1973

100. Bender L. A visual motor gestalt test and its clinical use. Amer.Orthopsychiat. Assoc, Research Monograph, 1938, No.3.

101. Benton A.L. La signification des tests de retention visuelle dans la diagnostic cllnique.-Rev. Psycho1.Appl., 1952,N2, p.151-179

102. Blanck G.,Blanck R. Ego psychology: theory and practice, N.Y.,1974.

103. Blanck C.Blanck R. Ego psychology 2:Psychoanalytic developmental psychology, N.Y., 1979.

104. Blane H.T., Leonard K.E. Psychological theories of drinking and alcoholism. N.Y..Guilford, 1987.

105. Bond M., Gardiner S., Christian J., Slgel J. An empirical examination of defense mechanisms. Arch. Gen.Psychiatry, 1983,40,p.333-338.

106. Bond M., Paris J., Zwelg-Prank H. Defense styles and bordellne personalyty disorder. J.Pers.Dlsorders,1994, 8,1,p.28-31.

107. Borgeat P.,David H.,Saucier J.F.,Dumont M.Perceptual defense and valnerability to postpartum depression. Acta Psychiatry Scand.,1994,90,6,p.455-458.

108. Brown S.A.,Schukit M.A. Changes in depression among abstinent alcoholics. J.Stud.Alcohol,1988, 49,p.412-417.

109. Buckley P.,Conte H.R., Plutchik R., Wild K. & Karasu T.B. Psychodynamic variables as predictors of psychotherapy outcome. American Journal of Psychiatry,1984, 141,742-748.

110. Caldwell A.,0'Hare C. A Handbook of MMPI Personality Types, Clinical Psychological Services, Inc., Santa Monica, 1975.

111. Canter A. The Canter Background interference procedure for the Bender gestalt test. Manual for Administration, Scoring and Interpretaition. Western Psychological Services,1976.

112. Carnes P. A gentle path through the twelve steps: a guidebook for all people In the process of recovery. Minneapolis, 1989.

113. Centofanti M.,Carusi G.,Antonionl R.,Spaziani D., Casacchla If. Variabili cognitive nella dipendeza alcoolica. Alee benessere:0pin.confronto:6 Congr.naz.,Firenze,27-29 ott., 1988. CVol.1]/Soe іtal.ale.(SIA).-Bologna, 1988. - C.521-524.

114. Centofanti M.,Spaziani D.t Gioia D., Antonionl R., Casacchla M. Deficit cognitivi e risposta al trattamento in un gruppo di pazienti alcolisti. Ale. et benessere: Opln. confronto:6 Congr.naz..Firenze,27-29 ott.,1988.[Vol.2]. Abstr.- [Bologna], [1988].-C.127.

115. Conley J.J., Prioleau L.A. Personality Tipology of Men and Women Alcoholics In Relation to Etiology and Prognosis. J.of Studies on Alcohol.V.44.,N6,1983,996-1010.

116. Conte H.R., Plutchik R., Schwartz B. & Wild K. Psycho dynamic variables related to outcome in hospitalizied schizophrenics. Paper presented at The Convention of the American Psychological Association,1983, Anaheim, CA. Day M., Manschreck J. Delusional (Paranoid) Disorders. In: The New Harvard Guid to Psychiatry.(ed.)Nicholl A., London, 1988,p.296-308.

117. Dello Russo V.,Maggio A., Annicchiarico V., Calabrese F. Aspetti psicologici e psicodinamici dell'astemlo. Ale. e benessere: Opln. Confronto:6 Congr.naz., Firenze.27-29 ott.,1988.,Vol.1, Bologna,1988.-C.495-506.

118. Deneke F.W. Die regulation des sesbsterlebens beigesunden psychosomatischen, psychoneurotischen imd alkoholkranken patienten. Psychother. Psychosom., Med. Psychol., 1994, 44,8,p.260-266.

119. De Vito R.A., Flanerty L.A., Mozdzierz G.J.Toward a psychodynamlc theory of alcoholism, 1970,(цит. No Т.А. Немчин.С.В.Цыцарев.Личность и алкоголизм.Л.,1989)

120. DSM-П Diagnostic and statistical manual of mental disorders (2nd ed.). Washington.D.C.:American Psychiatric Accociation, 1968.

121. DSM-III Diagnostic and statistical manual of mental disorders (3d ed.). Washington.D.C.:American Psychiatric Accociation, 1987.

122. Elder I.R. Conducting group therapy with addicts: a guidebook for professionals. Tab. Books, 1990.

123. Ellas J.W., Marshall P.H. ((Ed.)Cardiovascular disease and behavior, Washington, 1987.

124. Enrlght J.B.An introduction to gestalt therapy.-In: Stephenson (Ed.),Gestalt therapy primes, Springfield, 111.: Charles C.Thomas,1975.

125. Festlnger L.(Ed.).Conflict, decision and dissonance, Standford:Standford univ.press,1967.

126. Forsberg L.,Goldman M. Experience-dependent recovery of cognitlv deficits in alcoholls:Extended transfer of training. J.Abnorm.Psychol.-1987.- N4.-C.345-353.

127. Frazier S.H.A psychiatric glossary,Washington,D.C.:American Psychiatric Assoclat ion,1975.

128. Freedman A.M..Kaplan H.I. & Sadock B.J.(Eds.).Comprehensive textbook of psychiatry,v.2,Baltimore:Williams & Wilkins, 1975.

129. Freud S.The Neuro-Psychoses of Defense,1894.

130. Freud S.Inhibitions,SImptoms and Anxiety,1926.

131. Freud A.The ego and the mechanisms of defense,1937, International Universities Press,Madison,Connecticut,1991.

132. Froese A.,Vasquez E., Cassem N.H., Hackett T.P. Validation of anxiety, depression and denial scales in a coronary care unit. Journal of Psychosomatic Reseach,1974,18,137-141.

133. Gailard J.M. Psychopatology and psychotherapy of chronic insomnia. Psychotherapies, 1994,14,3,p.147-152.

134. Gillett E. The two meanings of "defense": toward an Integration of cognitive psychology and psychoanalytic theory. Psychoanal.Psychol.,1994,11,2,p.167-188.

135. Gillett E.The secret of successful defense.J.Am.Psychoanal. assoc.,1994,42,1,p.109-141.

136. Godde Т.,Tent L.Uber die Wlrksamkeit elnes psychologlschen Trainingsprogromms fur hirngeschadigte Alkohollker.Z. kiln. Psychol.-1989.-18,n 3.-C.215-229.

137. Goldman R.,Goldman M. Experience-dependent cognitive recovery in alcoholics:a task component strategy. J.Stud.Alcohol.-1988. -49, N 2.-C. 142-148.

139. Greenson R. The technique and practice of psychoanalysis.-New York,1986.

140. Grotstein J. Splitting and projective identification. N.Y., 1981.

141. Gudeman J. The person with chronic mental Illness. In: The New Harvard Guid to Psychiatry.(ed.)Nicholl A., London, 1988,p.714-727.

142. Haan N. Coping and defending. San-Francisco, 1977.

143. Hamburg D.,Elliott G., Parron D. Health and behavior: frontiers of research in the biobehavioral sciences, Washington, 1982

144. Havens L. Making contact. Use of language In psychotherapy, London, 1986.

145. Hesselbrock M.Cognitiv Impairment.recovery and alkohol use In alkoholics at one year follow-up. 2nd Nat.Conf.,Alkohol Abuse and Alkohol.,San Diego,Calif.,0ct30-Nov.2,1988: Poster Abstr.-CSan Diego (Calif.)],1988.0.23

146. Heston 1. Mending minds. A guide to the psychiatry of depresson, anxiety and other serious mental disorders. N.Y.,1992.

147. Holt R.R. Methods in Clinical Psychology,N.Y.,1978, v.2.Projective Assessment.

148. Horney K.New ways in psychoanallsis,Norton,N.Y.,1939.

149. Ihllevich D.,Gleser G.C. Defense mechanism inventory. In.'.Catalog Psychological assessment, Harcourt Inc., 1990,USA.

150. John U.Psychological defence, phase of dependence and further prerequisites for the intention of alcoholics to abstain,Drug and Alcohol Depend, 1988,22,N 3,c.209-214.

151. Kaplan H., Sadock B. Clinical psychlatry.Baltimore,1988.

152. Kaufman E. The psychotherapy of dually diagnosed patients. J.Subst.Abuse Treat, 1989, 6, N 1, c.9-18.

153. Kellerman H., Burry A. Handbook of psychodiagnostlc testing:personality analysis and report wrlting.N.Y,1981.

154. Kellerman H., Burry A. Psychopatology and differential diagnosis a primer. N.Y.,1988.

155. Kofta M.Some interrelation between conscionsness,behavior Integration and defense mechanisms.-В кн.Бессознательное природа, функции, методы исследования,Тбилиси, 1978, т.З, с.402-413.

156. Kreitler Н., Kreitler S. The cognitive determinants of defensive behavior. British Journal of Social and Clinical Psycology, 1972,11 359-373.