Отношение к болезни и механизмы психологической защиты у больных алкоголизмом

Таким образом, анализ литературы показал, что несмотря на то, что проблема отношения к болезни у больных алкоголизмом, и в частности, анозогнозии, часто рассматривается в исследованиях, посвященных алкоголизму, до сих пор не существует единой теоретической базы рассматривающей анозогнозию как комплекс защитных механизмов. Также не проводилось экспериментального исследования взаимосвязи между анозогнозией и теми или иными защитными механизмами, и их зависимости от преморбидных личностных особенностей. Настоящая работа представляет собой попытку экспериментально-психологического и клинико-психологического изучения этих вопросов в связи с необходимостью усовершенствования психотерапевтической работы с больными алкоголизмом.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Материал исследования

Объектом исследования были мужчины, больные алкоголизмом 2 стадии (по классификации А.А.Портнова и И.Н.Пятницкой), находившиеся на лечении в отделении лечения алкоголизма института им.В.М.Бехтерева. Всего обследовалось 110 больных. В качестве контрольной группы были взяты здоровые мужчины, не имеющие алкогольной зависимости, в количестве 140 человек. По образовательному уровню и социальной принадлежности группы приблизительно совпадали между собой. При этом неполное среднее образование отмечалось у 16% больных, среднее (включая среднеспециальное) у 42,6%, незаконченное высшее у 7,4% больных и высшее у 31,9% больных. Один больной имел начальное образование.

Средние значения возрастной величины равнялись у больных 38,8 лет, а у здоровых 34,7 при одинаковом возрастном диапазоне от 22 до 58 лет. Разницу в четыре года мы полагаем допустимой для сравнения по психологическим параметрам, так как испытуемые попадают приблизительно в одну возрастную категорию.

Тип течения болезни оценивался в соответствии со схемой предложенной И.Г.Ураковым, Куликовым В.В. (1977) и И.В.Бокий, Удальцовой М.С. (1981) по типам: малопрогредиентный, умеренно-прогредиентный, выражено-прогредиентный и злокачественный. В группе больных он распределялся следующим образом: у 61,7% пациентов отмечался умереннопро-гредиентный тип течения, у 36,2% выражено-прогредиентный и у 2,1% злокачественный. Малопрогредиентный тип течения болезни не был отмечен ни у одного обследованного пациента. Непостоянная1 форма пьянства отмечалась у у 11,7%, постоянная у 13,8% , псевдозапойная у 41,5% и запойная у 31,9% исследованных больных. Госпитализировались первично 52,1% больных, повторно 23,4% больных и многократно 24,5% больных.

Помимо этого у исследованной группы больных фиксировался возраст начала систематической алкоголизации, который в среднем по группе составлял 23,5 года и возраст завершения формирования ААС (29,6 лет).

Из перенесенных и сопутствующих заболеваний у больных отмечалось наличие черепно-мозговых травм, судорожных припадков, сосудистых заболеваний, воспалительных заболеваний головного мозга и алкогольных психозов. Их наличие у исследованной группы ¦ больных представлено в табл.1.

По врачебной оценке отмечались личностные девиации в преморбиде, которые классифицировались по следующим параметрам: отсутствуют (66,7% исследованных больных), акцентуации (29%), психопатия (4,3%); а также фиксировалась направленность этих личностных девиаций. При этом астенический тип был отмечен у 16,1%, гипертимный-у 11,8%, шизоидный - у 4,3%, эпилептоидный -у 5,4%, истерический - у 14%, неустойчивый - у 15,1%, паранойяльный - у 2,2% и смешанный у 30,1% больных. Изменения личности в процессе болезни отмечались по астеническому типу

Имеется в виду "непостоянное пьянство с опохмелением" (Энтин Г.М., 1990).

У пациентов оценивалось также наличие и продолжительность в прошлом ремиссий. При этом у 30,9% их не было, у 29,8% длительность ремиссий составляла менее 6 месяцев, у 7,4% отмечалась длительность до 1 года, у 6,4% более 1 года, 8,5% пациентов имели в прошлом ремиссии более двух лет, ремиссию более трех лет имели 4,3% пациентов и 12,8% имели ремиссию 5 лет и выше.

Критика к болезни и установка на трезвость оценивались в соответствии со схемой предложенной О.Ф.Ерышевым для разработанной в отделении лечения алкоголизма института им. В.М.Бехтерева формализованной истории болезни "Прогностическая карта ремиссии при алкоголизме"(Ерышев О.Ф., Бабакова Т.Г., Балашова Т.Н., Дубинина Л.А.,1990). По этой схеме критика к болезни считалась: полной, если у больного отмечались безоговорочное принятие факта заболевания алкоголизмом и адекватная оценка связи соответствующих медицинских, психологических и социальных проблем с алкоголизмом; частичной, при признании себя больным в порядке уступки врачу, окружающим, с тенденцией отнести часть создаваемых алкоголизмом проблем на счет других обстоятельств и попытками оправдать пьянство различными провоцирующими моментами. При этом, отмечаются готовность отнести к разряду болезненных лишь часть патологических проявлений (соматических, психопатологических) и недооценка конкретных социальных последствий алкоголизма; отсутствующей в случае отрицания болезни и нежелании или неспособности анализировать характер имеющихся болезненных симптомов и их связь со злоупотреблением алкоголем. Установка на трезвость считалась убедительной при осознанном желании вести трезвую жизнь с пониманием сложности проблемы и готовностью решать эти проблемы; формальной, при декларировании желания вести трезвую жизнь без попыток обдумывания связанных с этим проблем и понимания своей роли в их решении; отсутствующей, когда выявлено намерение "пить как все"; а при выписке за нарушение режима -отсутствие критики к употреблению алкогольного напитка, допущенного в период пребывания в отделении.

У обследованных больных полная критика к болезни наблюдалась у 18,7% пациентов, частичная у 79,1% и отсутствующая у 2,2% исследованных больных. Установка на трезвость, при этом у 56% больных была твердой, у 42,9% формальной и у 1,1% ее не было вовсе.

Математико-статистический анализ данных клинико-психологического и экспериментально-психологического исследований осуществлялся с помощью "Медицинской исследовательской автоматизированной системой"("Мидас") созданной сотрудниками лаборатории медико-психологических исследований ВНИИ Пульмонологии А.А.Лаврушиным, Б.В.Горевым и М.И.Лихтаревым.

2.2 Клинико-психологические методы исследования

Клинико-психологический метод был использован для изучения как преморбидных так и морбидных личностных и клинических характеристик больных алкоголизмом. Он применялся в форме подробной беседы, направленной на сбор клинического и психологического анамнеза болезни (Анастази А. ,19826; Кабанов М.М., Личко А.Е., Смирнов В.М.,1983 и др.) и метода судей (Ядов В.А.,1972), с помощью которого оценивались некоторые клинические параметры, отражающие течение болезни. Клинико-психологическому анализу подверглись следующие характеристики:

а) Отражающие особенности течения болезни - тип течения (мало прогредиентный - формирование ААС более 15 лет, умеренно-прогредиентный - формирование ААС от 6 до 15 лет. выраженно-прогредиентный-формирование ААС в течение 6 лет, злокачественный -формирование ААС от 1 года до 3 лет) (по данным Ураков И.Г., Куликов В.В., 1977; Энтин Г.М., 1979), форма пьянства в настоящее время (постоянная, перемежающаяся, псевдозапойная, запойная);

б) динамические и статические характеристики - возраст, возраст начала систематической алкоголизации, возраст завершения формирования ААС, число предшествующих госпитализаций, длительность ремиссий в прошлом, длительность ремиссии после настоящего обследования;

в)заболевания, влияющие на формирование психоорганического синдрома - наличие в прошлом черепно-мозговых травм, нейроинфекций, судорожных проявлений в рамках алкоголизма, алкогольных психозов, церебральных сосудистых кризов и др.; г)характеристики личности и особенности аффективной сферы -личностные девиации в преморбиде (отсутствуют, акцентуация, психопатия), конституционально-личностный тип (астенический, гипертимный, шизоидный, эпилептодиный, истероидный, неустойчивый, паранойяльный, смешанный), тип изменений личности (астенический, психопатоподобный, психоорганический),аффективные нарушения (тревога, внутреннее напряжение, снижение настроения, дисфория, апатия, эйфория, дистимия).(Эти параметры также оценивались и фиксировались лечащими врачами). д)оценка отношения больных к болезни - осуществлялась по двум критериям - критика к болезни и установка на трезвость. Оценивание критики к болезни и установки на трезвость проводилось по 3-х балльной шкале (критика к болезни: полная - 1 балл, частичная

2 балла, отсутствует - 3 балла; установка на трезвость: твердая

1 балл, формальная - 2 балла, отсутствует - 3 балла). При этом под полной критикой к болезни понималось, что у больного сформировано представление о том, что у него есть клинические признаки алкоголизма как болезни и понимание необходимости полного воздержания от употребления спиртного.

Данные клинико-психологического исследования фиксировались в разработанной в отделении лечения алкоголизма института им. В.М.Бехтерева формализованной истории болезни ("Прогностическая карта ремиссии при алкоголизме") (Ерышев О.Ф., Рыбакова Т.Г., Балашова Т.Н., Дубинина Л.А.,1990). В качестве экспертов выступали лечащие врачи. Их оценка основывалась на беседах с больными, наблюдении за их поведением в отделении, сведениях полученных от родственников, предшествующей медицинской документации.

2.3 Экспериментально-психологические методы исследования

Используемые в работе экспериментально-психологические методы были направлены на исследование интеллектуально-мнестических расстройств с целью выделения психоорганическиго синдрома, мотивации потребления алкоголя, типа отношения к болезни и защитной структуры личности.

2.3.1 Методы исследования интеллектуально-мнестических расстройств

Для диагностики интеллектуально-мнестических расстройств нами использовались следующие методики: проба на запоминание 10 слов (Лурия А.В.,1962; Рубинштейн С.Я.,1970), тест визуальной ретенции Бентона и визуально-моторный "Бендер гештальт-тест".Эти методики традиционно используются в патопсихологической практике для оценки психоорганических нарушений и направлены на оценку действия различных мозговых функций: Бендер-тест на характеристику зрительно-моторной функции, Бентон-тест и методика запоминания 10 слов на оценку сохранности мнестических функций - зрительной и слуховой. Последняя методика обладает возможностями быстрой количественной оценки нарушений слухо-речевой памяти, нарушения которой считаются одними из основных симптомов психоорганического синдрома при алкоголизме. Методики на запоминание 10 слов и Бентон-тест, как подробно описанные в литературе (Рубинштейн С.Я.,1970; Блейхер В.М., Крук И.В.,1986; Benton А., 1952) здесь описываться не будут.

Визуально-моторный Бендер гештальт-тест В нашем исследовании использовалась модификация Bender Gestalt Teat (Bender L., 1938), созданная a.Canter (1976). Тест предназначен для оценки выраженности органических нарушений с помощью исследования визуально-моторных способностей испытуемого. В основе его лежит процедура, в процессе которой испытуемому предъявляются образцы геометрических фигур, которые он должен скопировать. Модификация A.Canter заключается в том,что помимо выполнения этого задания на обычном листе бумаги, по прошествии 10 минут, во время которых испытуемому даются другие отвлекающие задания, он опять должен скопировать те же самые образцы, но на другой бумаге, по всему полю которой идут волнистые линии. Таким образом, во время второго эксперимента испытуемый встречается с дополнительной нагрузкой на зрительный анализатор. Лист с нанесенными линиями носит название ВІР бланка по названию процедуры (Background Interference Procedure - процедура влияния заднего плана), а чистый лист называется стандартным бланком (St-бланк). Каждое рисунок оценивается с помощью модифицированной системы подсчета (Pascal G., Suttell G., 1951). Результаты выполнения на бланках ВІР и St впоследствии сравниваются и с помощью специальных критериев оценки, основанных на убеждении, что в случае наличия органических нарушений, результаты выполнения на ВІР бланке будут хуже, чем на St бланке, делается вывод о наличии или отсутствии у пациента органических расстройств. Окончательный вывод относит больного к одной из трех групп: группе А-отсутствие органических расстройств; группе В - пограничные результаты; группе С - органическое мозговое расстройство (organic brain disorder).

Данными об использовании этого теста в настоящем варианте в нашей стране мы не располагаем. Однако авторы приводят убеди-т тельные свидетельства его валидности (Pardue А. ,1975; Yulis S., 1968; Кгор Н.,Cohen Е.,1972), что позволило нам присоединить его к другим патопсихологическим методам, используемым в настоящем исследовании.

2.3.2 Методика для диагностики мотивации потребления алкоголя

Выбор данной методики объясняется необходимостью оценки механизмов формирования патологической мотивации к потреблению спиртных напитков в связи с тем, что мотивы злоупотребления алкоголя у каждого индивида могут быть как общими, так и строго индивидуальными и в то же время непосредственно связанными как с индивидуально-личностными чертами так и с защитными структурами личности (Завьялов В.Ю.,1988).

Методика "Мотивация потребления алкоголя" (МПА) (Завьялов В.Ю.,1988), состоит из 45 утверждений, составляющих 9 шкал. В первую триаду шкал входит группа социально-психологических мотивов приема алкоголя: традиционные, субмиссивные, отражающие подчинение давлению других людей и псевдокультурный тип мотивов, свидетельствующий о стремлении человека приспособить свой личный опыт к "алкогольным ценностям" социальной микросреды, в которой он функционирует. Вторая триада состоит из группы личностных, персонально значимых мотивов: гедонистических, атарактических и мотивов гиперактивации поведения. В третью триаду входят собственно патологические мотивы, которые проявляются на клиническом уровне в форме болезненного влечения к алкоголю: "похмельные", аддиктивные и мотивы самоповреждения.

Результат тестирования представляет цифровое выражение (от О до 15 баллов) по каждой шкале. Максимальные оценки выявляют доминирование того или иного вида мотивов потребления алкоголя, а все шкалы вместе дают представление о структуре (профиль) МПА у испытуемого. Суммарная оценка по всем шкалам отражает общее "мотивационное напряжение" в поисках алкоголя и свидетельствует о генерализации в сознании потребности в спиртном.

2.3.3 Тип отношения к болезни

Выбор методики по определению типа отношения к болезни определялся задачами исследования, в которые входила оценка влияния на формирование того или иного отношения к болезни личностных особенностей, степени осознания личностью своей болезни, понимания роли и влияния болезни на социальное функционирование. Решение поставленных задач оказалось возможным с помощью оригинальной тестовой методики "Тип отношения к болезни" (ТОБОЛ), которая была разработана в лаборатории клинической психологии Института им. В.М.Бехтерева (Вассерман Л.И., Иовлев Б.И., Карпова Э.Б., Вукс А.Я., 1987;Вассерман Л.И. с соавт.,1991). Она получила довольно широкое распространение как диагностическое средство для оценки отношения к болезни в клинике нервнопсихической и соматической патологии. Использовалась и в наркологии (Гузиков М., Зобнев В.М., Клочкова Л.В., 1990).

Методика представляет собой опросник, который включает в себя 12 таблиц-наборов ("самочувствие", "настроение" и т.д.). Каждый набор, в свою очередь, содержит от 10 до 16 предлагаемых испытуемому утверждений. Эти наборы утверждений отражают отношение при разных типах регаирования на болезнь к ряду жизненных проблем и ситуаций, наиболее значимых для больного и, на которые в большей степени может оказать воздействие заболевание. При работе с опросником больному предлагается свобода выбора одного или двух ответов на каждую тему или возможность отказаться от выбора на несколько тем. Протокол ответов испытуемого анализируется с помощью специальной таблицы- так называемого кода и производится суммарный подсчет по каждому типу. С целью обобщающего анализа профиля шкальных оценок шкалы объединены в три блока. В 1 блок включены шкалы гармоничного (Г), эргопатического (Р) и анозогнозического (3) типов реагирования. Эти типы характеризуются меньшей выраженностью социальной дезадаптации больного в связи с заболеванием. Во 2 и 3 блоки включены шкалы таких типов реагирования на болезнь, которые характеризуются наличием личностной дезадаптации в связи с заболеванием. Второй блок включает типы реагирования с интрапсихической направленностью: тревожный (Т), ипохондрический (И), неврастенический (Н), меланхолический (м) и апатический (А). Эмоционально-аффективный аспект отношений у больных с этими типами реагирования клинически выражается в реакция по типу раздражительной слабости, подавленном, угнетенном состоянии, "уходе" в болезнь, отказе от борьбы -"капитуляции" перед заболеванием и др. Третий блок шкал содержит типы реагирования личности на болезнь с интерпсихической направленностью. Эти типы отражают такое сенсибилизированное отношение к болезни, которое, вероятно, в наибольшей степени связано с преморбидными особенностями личности больных: сенситивный (С), эгоцентрический (Я), паранойяльный (П), дисфорический (Д). Больные с указанными типами отношения к болезни при различных эмоционально-аффективных реакциях также характеризуются де з адаптивным поведением, ведущим к нарушению их социального функционирования: они или стесняются своего заболевания, или "используют" его в своих целях, строят концепции паранойяльного характера относительно своего здоровья, проявляют гетерогенные агрессивные тенденции, обвиняя окружающих в своем недуге и др.

2.3.4 Методика для диагностики механизмов психологической защиты

Методика LSI (Life style index) была описана R.Plutchik , H.Kellerman, H.Conte в 1979 году. Опросник был разработан для оценки выраженности 8 основных механизмов Эго-защиты: отрицания, проекции, регрессии, компенсации, интеллектуализации, замещения, реактивных образований и вытеснения. В основу была положена теоретическая модель, связывающая отдельные виды защитных механизмов с различными аффективными состояниями и диагностическими концепциями.

Авторы полагают, что характеристика отдельного защитного механизма зависит от некоторых личностных черт и связана с определенной диагностической концепцией. Диагностические концепции, используемые авторами были ими заимствованы из класифика-ции DSM-П (1968) из раздела "Расстройства личности". В табл.2 показаны предполагаемые авторами взаимосвязи между личностными чертами, расстройствами личности и механизмами защиты.

Вопросник состоит из 97 вопросов и составлен таким образом, чтобы оценивать у индивидуума частоту использования в повседневной жизни того или иного защитного механизма и выявления таким образом определенной свойственной ему структуры защитного реагирования. Каждому из этих 8 видов защитных механизмов соответствует от 10 до 14 утверждений описывающих личностные реакции индивида, которые обычно возникают в различных ситуациях. При этом некоторые из шкал опросника авторы методики сделали однородными, другие представляют собой совокупность нескольких защитных механизмов.

Табл.2. Предполагаемые взаимосвязи личностных черт, расстройств личности и механизмов защиты

Однородные шкалы это:

- отрицание - отрицание некоторых аспектов внешней реальности, очевидных для других, но болезненных для признания самой личности. Наиболее значимое утверждение опросника - "Я ни к кому не испытываю предубеждения";

- замещение - разрядка подавленных эмоций (обычно гнева) на объекты, представляющие меньшую опасность для индивида, чем те, которые вызвали эти эмоции. Наиболее значимое утверждение:"Если кто-нибудь надоедает мне, я не говорю это ему, а стремлюсь выразить свое недовольство кому-либо другому";

- проекция - приписывание своих неосознаваемых и неприемлимых чувств, импульсов и мыслей другим лицам. Наиболее значимое

- утверждение:"Если я не буду осторожен, люди будут использовать меня";

- регрессия - уход к образцам поведения, связанным с более ранними и примитивными стадиями психосексуального развития. Наиболее значимое утверждение: "Я нервничаю, когда на меня не обращают внимания";

- реактивные образования - предотвращение выражения неприемлемых для личности чувств, мыслей или поведенческих реакций с помощью преувеличенного развития противоположных им чувств, мыслей и поведенческих реакций. Наиболее значимое утверждение: "Порнография это ужасно".

- к составным шкалам опросника относятся:

- интеллектуализация, которую авторы объединили с сублимацией и рационализацией, поэтому в данном случае она представляет из ф себя - как уход в интеллектуальный мир с целью избегания беспокоящих эмоций, так и создание неверных, но приемлимых для самой личности объяснений своего или чужого поведения с использованием вероятных причин для его оправдания. Наиболее значимое утверждение:"Я не боюсь старости, потому что это случается с каждым";

- вытеснение, объединенное с изоляцией и интроекцией - исключение из сознания желаний, мыслей, чувств, вызывающих тревогу или воспоминание эмоционального травматического опыта на когнитивном уровне, изолированно от аффекта, т.е. без связанной с ним тревоги. Наиболее значимое утверждение: "Я никогда не помню своих снов";

- компенсация, объединенная с идентификацией и фантазированием

- попытка найти подходящую замену для реального или воображаемого физического или психического недостатка с помощью фантазирования или присоединением себе ценностей, поведения или черт другой личности. Наиболее значимое утверждение:"Я много мечтаю".

Ответы на эти утверждения фиксируются на бланке по типу "верно-неверно" и затем подсчитывается количество баллов по каждому виду защитных механизмов. Сырые оценки затем можно переводить в процентили и на специальном профильном бланке строить профиль индивидуальной защитной структуры. В настоящем исследовании при математико-статистической обработке использовались только сырые оценки.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИИ

3.1 Результаты экспериментально-психологических исследований

3.1.1 Исследование особенностей интеллектуально-мнестической деятельности

Для выявления возможного влияния на формирование отношения к болезни интеллектуально-мнестических расстройств в рамках психоорганического синдрома больные обследовались описанными в предыдущей главе экспериментально-психологическими методиками. Обследование проводилось однократно, перед выпиской пациентов из стационара. Оценка выраженности интеллектуально-мнестических расстройств у больных на момент обследования давала возможность сравнить полученные данные с результатами методик, оценивающих отношение к болезни и структуру защитного реагирования.

Полученные результаты исследования зрительно-моторной координации у обследованных больных представлены в таблице 3.

В таблице 3 указаны основные параметры выполнения заданий, используемые при обработке результатов (суммарное колличество балльных оценок по стандартному (St) и заштрихованному (ВІР) бланкам) и заключительные выводы, относительно этих результатов (о наличии или отсутствии органических нарушений), полученные в соответствии с критериями, описанными в основном руководстве (Canter А., 1976).

Как видно из таблицы, почти у трети больных были обнаружены нарушения зрительно-моторной координации, квалифицированные как органические. При этом, указанные нарушения были, по-видимому, связаны не только с нарушениями праксиса, что проявлялось в дополнительных штрихах и точках, сопровождающих рисование фигур и объясняющихся наличием тремора, но и в нарушениях восприятия, что приводило к искажению изображения заданных фигур.

Исследование характеристик мнестической деятельности различной модальности у больных алкоголизмом показало следующее. При сравнении данных экспериментального изучения кратковременной памяти зрительной модальности с помощью теста визуальной ретенции (Бентон-тест) было выявлено значительное сокращение объема памяти у исследованных больных, по-сравнению со здоровыми испытуемыми. Как видно из таблицы 4, здоровые испытуемые из 10 последовательно предъявляемых карточек с геометрическими фигурами правильно воспроизводят в среднем 8, а больные алкоголизмом -в среднем около 6. При этом, необходимо отметить, что увеличение числа ошибок у больных сопровождается изменением их качественного состава.

Табл.4. Результаты исследования зрительной памяти у больных алкоголизмом и здоровых испытуемых (методика Бентон-тест")

Так, если "у здоровых испытуемых типичными являются ошибки опущения и деформации при воспроизведении более сложных изображений" (Якунина О.Н.,1987), то у исследованных больных преобладающими являются ошибки персеверации и опущения при воспроизведении как простых, так и сложных изображений.

При сравнении данных экспериментального изучения кратковременной памяти слуховой модальности с помощью методики "Запоминание 10 слов" также было выявлено значительно сокращение объема памяти у исследованных больных. Так, в среднем по группе больные запоминали 8,43 слов с 5 предъявлений, тогда как нормальным считается запоминание 10 слов с 4-5 предъявлений (р<0,01) (Блейхер В.М.,Крук И.В.,1986), а вообще 10 слов (с 10 предъявлений) смогли запомнить только 61,2% больных.

Т.о. результаты исследования, направленного на оценку состояния интеллектуально-мнестических функций у больных алкоголиз мом на момент обследования выявило значительные отклонения показателей как зрительной, так и слухоречевой памяти от нормативных. Помимо этого, у значительной части больных были выявлены нарушения зрительно-моторной координации. Несмотря на различие модальностей исследованных психических процессов, выявленные корреляционные связи между результатами этих трех методик свидетельствуют о том, что указанные нарушения в основе своей едины. Так, была выявлена прямая зависимость между суммой ошибок при запоминании геометрических фигур по Бентон-тесту и величиной ошибок выполнения заданий по Бендер-тесту (г=0,25, р<0,05), а также с количеством предъявлений, необходимым для запоминания 10 слов (г=0,23, р<0,05). При этом следует отметить, что большинство обследуемых в процессе лечения получали препараты стимулирующие интеллектуально-мнестические функции (ноотропные препараты). В связи с этим, результаты этого исследования свидетельствуют о том, что нарушения ряда интеллектуальных функций у больных во 2 стадии алкоголизма уже значительно выходят за рамки нормы и только частично поддаются терапевтической коррекции.

3.1.2 Исследование мотивации потребления алкоголя

Результаты исследования мотивации потребления алкоголя с помощью методики МПА по всей группе исследованных больных представлены в таблице 5 и рисунке 1. В диаграмме представлено процентное распределение суммарных балльных оценок мотивов потребления алкоголя по группам: социально-психологические, личностью

Рис.1. Диаграмма процентного распределения суммарных балльных оценок мотивов потребления алкоголя у больных алкоголизмом психологические и собственно алкогольные мотивы

Из рисунка 1 видно, что в целом по группе у больных преобладают мотивы социально-психологические и личностно-психологические, собственно алкогольные мотивы представлены значительно меньше.

Распределение типов мотивов внутри этих подгрупп (табл.5), показывает, что наиболее высокие средние значения имеются по шкалам традиционных, гедонистических и атарактических мотивов; собственно алкогольные мотивы представлены в основном "похмельной" мотивацией. Такое распределение мотивов в общей структуре мотивации потребления алкоголя по данным автора методики (Завьялов в.ю., 1988) является типичным для больных алкоголизмом и отражает общую мотивационную структуру этого потребления на данном этапе заболевания. В целом данные отражают высокий уровень мотивации приема алкоголя за счет личностных потребностей, реализующихся при "посредничестве" алкоголя, которые маскируются традициями и "питейными обычаями".

Табл.5. Средние значения балльных оценок мотивов потребления алкоголя по всей группе исследованных больных (п=110 чел)

Сравнение этих результатов с некоторыми клиническими признаками показало следующее. Не было выявлено никаких различий между средними значениями балльных оценок, сравниваемых по типам течения болезни. Сравнение же подгрупп с различной скоростью формирования ААС продемонстрировало большую выраженность аддик-тивных мотивов в подгруппе с наибольшей скоростью формирования ААС (5,8 баллов, при скорости формирования ААС менее чем за 4 года и 3,8 баллов, при скорости формирования ААС более чем за 8 лет), что закономерно отражает влияние выраженного влечения к алкоголю на скорость формирования ААС.

При сравнении подгрупп с различной формой пьянства мотивами потребления алкоголя значимо различающими эти подгруппы оказались субмиссивные (отражают подверженность влиянию давления оказываемого в референтной группе), которые наибольших величин достигли в подгруппе с непостоянным пьянством (9,0) по-сравнению с остальными подгруппами (постоянная форма 6,8, псевдозапойная 5,5, запойная 5,3) (р<0,01). Последнее свидетельствует по-видимому о том, что непостоянная форма пьянстеэ, является более доброкачественным вариантом течения болезни и поэтому в ней в большей степени, чем в остальных представлена группа социально-психологических мотивов, тогда как более тяжелые формы - постоянная и запойная - больше связаны с личностно-психологическими и собственно алкогольными мотивами.

В процессе исследования была выявлена также зависимость мотивации потребления алкоголя от длительности заболевания и числа госпитализаций. Результаты сравнений по этим признакам отражены в таблицах 6 и 7.

Табл.6. Зависимость представленности различных мотивов потребления алкоголя от длительности заболевания

Как видно из таблицы 6, начало заболевания характеризуется большей представленностью почти всех социально-психологических и всех личностно-психологических мотивов по-сравнению с другими подгруппами. Это подтверждает мнение ряда авторов (Братусь B.C., 1988; Немчин Т.А., Цыцарев С.В., 1989 и др.) о разнообразии мотивов потребления алкоголя на начальной стадии заболевания и о сужении их спектра и все большим преобладанием собственно алкогольных мотивов по мере его развития.

Как видно из таблицы 7, число госпитализаций, которое оказалось связано с длительностью заболевания, в целом отражает то же уменьшение личностно-психологических мотивов по мере увеличения числа госпитализаций: при первичной госпитализации в общей мотивационной структуре потребения алкоголя в наибольшей степени пред-ставлены традиционные мотивы, а также другие мотивы социально-психологической группы.

Из личностно-психологических мотивов "наибольшим весом" обладают мотивы гедонистические и мотивы гиперактивации поведения. В подгруппе же с многократными госпитализациями общая балльная оценка всех задействованных мотивов значительно меньше, при этом распределение и личностно-психологических и социально-психологических мотивов одинаково незначительно. В подгруппе с повторной госпитализацией, в которую, в основном, попали больные со средней длительностью заболевания, наравне с другими значительно представлены и "похмельные" мотивы, величина которых отражает большую "задействованность" этой мотивации в период расцвета заболевания.

При сравнении балльных оценок видов мотивов по длительности ремиссии после обследования, оказалось, что срыв в течение первого полугодия произошел у тех пациентов, в структуре мотивации которых преобладали атарактические мотивы и мотивы самоповреждения. Выраженность этих мотивов у них по-сравнению больными, с ремиссией более полугода после обследования была значительно выше (атарактические мотивы 9,8 и 6,5 соответственно, и мотивы самоповреждения 4,1 и 1,5)(р<0,05).

Резюмируя вышеизложенное следует отметить, что результаты обследования по этой методике в первую очередь продемонетрировали зависимость от динамики течения болезни, ее длительности. Они показали изменчивость мотивационной структуры потребления алкоголя, которая проявляется не столько общим ростом мотивационного напряжения в процессе развития болезни, сколько перераспределением удельного веса мотивов потребления алкоголя в общей структуре мотивации, снижением значимости социально-психологических мотивов и постепенным преобладанием мотивов лич-ностно-психологических и собственно алкогольных.

3.1.3 Исследование типа отношения к болезни

Результаты исследования типа отношения к болезни по всей группе исследованных больных представлены в таблице 8. В таблице указаны средние оценки суммарных значений диагностических коэффициентов по типам отношений к болезни.

При рассмотрении распределения по шкалам типов отношения к болезни выделяется преобладание у больных алкоголизмом гармоничного, эргопатического и сенситивного типов отношения к болезни, со значительно меньшей выраженностью анозогнозического типа. Средняя величина по нему превышает оценки, полученные по другим типам отношения к болезни, но заметно ниже величин ведущих шкал в этом распределении. Полученные результаты оказались аналогичны данным исследования проведенного Б.м.Гузиковым, В.М.Зобневым и Л.В.Клочковой (1990).

Табл.8. Средние оценки суммарных значений диагностических коэффициентов опросника ТОБОЛ (п=110) у больных алкоголизмом

В целом, по усредненному профилю группы у исследованных больных может быть диагносцирован смешанный тип отношения к болезни - эргопатически-анозогнозически-сенситивный.(По правилам, если в диагностическую зону наряду с другими шкалами попадает шкала гармоничного типа, то она исключается из рассмотрения как составляющая.(См. Вассерман Л.М., Мовлев Б.И., Карпова Э.Б., Вукс А.Я.,1987. В связи с этим, в дальнейшем во всех аналогичных случаях гармоничный тип при обсуждении будет опускаться).

Основными чертами этого смешанного типа являются "уход от болезни в работу", со сверхответственным, одержимым, стеничным отношением к работе .чрезмерной озабоченностью о возможном неблагоприятном впечатлении, которое может произвести на окружающих сведения о болезни и активным отбрасыванием мыслей о болезни. Таким образом, с одной стороны мысли о болезни активно отрицаются, а с другой частично принимаются, что делает такой тип отношения явно противоречивым и внутренне конфликтным.

Далее для решения задач исследования представлялось целесообразным рассмотреть факторы, влияющие на формирование системы отношений личности больных и связанные непосредственно с болезненным процессом.

Попытки найти зависимость между типом течения алкогольной болезни и результатами полученными по методике ТОБОЛ не дали значительных результатов: разделение на подгруппы по типам течения сохранило "двугорбый" характер профиля, с пиками по шкалам эргопатического и сенситивного типов отношения к болезни. При этом, ни по одному типу не было выявлено статистически значимых различий. Однако из рис.2 видно, что по ряду шкал ТОБОЛ подгруппы с умереннопро-гредиентным и выражено-прогредиентным типами течения (злокачественный тип наблюдался только у 2,1% больных, поэтому в исследовании не рассматривался) отличаются друг от друга. Это различие заключается в основном, в перераспределении значений балльных оценок сенситивного и эргопатического типов отношения. Так, больные с умеренно-прогредиентным типом течения демонстрируют эргопатически-сенситивный тип отношения, а больные с выражено-рогредиентным типом течения - сенситивно-эргопатический, что объясняется у них более выраженным страхом неблагоприятного впечатления последствий болезни не окружающих и меньшей способностью находить забвение в работе от этого страха. У этих же больных значительно увеличен тревожный компонент отношения к болезни, и менее выражен анозогнозический. Последнее, по-видимому, связано с более очевидными для больного с выражено-прогредиентным типом течения болезни проявлениями болезни, что затрудняет ее "отрицание".

Подтверждение этому было найдено и в результатах исследования зависимостей между шкальными величинами опросника ТОБОЛ и скоростью формирования ААС: величина анозогнозического типа отношения прямопропорционально уменьшалась с возрастанием скорости формирования ААС ( при скорости формирования ААС более чем за 8 лет она равнялась 19,2 , при скорости формирования ААС от 4 до 8 лет - 16,6, а при формировании ААС менее чем за 4 года - 14,1).

Результаты сравнения суммарных оценок диагностических коэффициентов по такому клиническому признаку как форма пьянства продемонстрированы в таблице 9.

Результаты показывают, что и в зависимости от формы пьянства в распределениях суммарных оценок ТОБОЛ сохраняются ведущими такие типы отношения к болезни как эргопатический, анозогнозический и сенситивный.

Табл. 9. Сравнение величин суммарных значений диагностических коэффициентов опросника ТОБОЛ в зависимости от формы пьянства

Однако бросается в глаза резкое уменьшение величины анозогнозического типа у больных с запойной и псевдозапойной формами пьянства. Диагностированный тип отношения у них является эргопатически-сенситивным, с явным преобладанием у лиц с запойной формой эргопатического типа. У больных же с постоянной и непостоянной формами пьянства тип отношения к болезни оказался аналогичным полученному в целом по группе - анозогнозически-эргопатически-сенситивным. Таким образом оказалось, что больные с запойной и псевдозапойной формами пьянства обладают более благоприятным типом отношения к болезни по сравнению с больными с постоянной и непостоянными формами, т.к. во-первых, отрицание болезни менее выражено, а во-вторых, сочетание ухода от болезни в работу и боязнь осуждения в связи с болезнью не являются внутренне противоречивыми и конфликтными.

Результаты сравнения суммарных оценок диагностических коэффициентов по величине длительности заболевания продемонстрировано в таблице 10.

Как видно из таблицы, с ростом длительности заболевания увеличивается величина гармоничного и эргопатического типов отношения к болезни (р<0,05), выраженность же анозогнозического типа заметно уменьшается. При этом у больных, имеющих стаж заболевания менее 10 лет, тип отношения к болезни (определяемый по усредненному профилю) определяется как эргопатически-анозогнозически-сенситивный, а у лиц со стажем заболевания более 10 лет, а у пациентов более 10 лет как эргопатически-сенситивный. Тем самым, результаты оказались аналогичны тем, которые были получены при исследовании зависимости типа отношения к болезни от формы пьянства, однако причины оказавшие влияние на значительное уменьшение величины анозогнозического типа в том и другом случае разные. Так, уменьшение отрицания болезни при запойном пьянстве связано вероятно с большей очерченностью "темных" и "светлых" промежутков в связи с чем, для больного последствия злоупотребления становятся более очевидными, как и при выражено-прогредиентном типе течения. Влияние же на выраженность отрицания болезни длительности заболевания скорее всего является следствием "привыкания" к мыслям о болезни.

Табл. 10 Сравнение і о личин суммарных значений диагностических

коэффициентов опросника ТОБОЛ в зависимости от длительности

Подтверждение этому было найдено в исследовании зависимостей типа отношения к болезни от числа предшествующих госпитализаций. Результаты исследования отражены в рисунке 3.

Как видно из рисунка, у больных с многократной госпитализацией величина анозогнозического типа значительно меньше чем у больных с первичной и вторичной госпитализациями. Большая частота госпитализаций нашла отражение и в других "позитивных" значениях профиля:более трезвой оценкой своего состояния (Г ),уменьшением страха осуждения (С ), снижением беспокойства и мнительности в отношении неблагоприятного течения болезни (Т ) .Дальнейший анализ профиля показывает, что у впервые госпитализированных пациентов по сравнению с пациентами других групп отмечается наименьшая величина гармоничного типа, ведущими в профиле являются типы эргопатический, анозогнозический и сенситивный. В группе пациентов госпитализированных повторно, анозогнозический из этих типов выпадает и добавляются повышения балльных оценок по типам 2 и 3 блока, таким как тревожный, невротический, апатический, и дисфорический, по которым достигаются максимальные величины,по сравнению с пациентами других подгрупп. Последнее показывает, что по-видимому, повторная госпитализация является для пациента наиболее травматичной, т.к., если при первой госпитализации больной может убеждать себя, что он здоров и его помещение в клинику ошибочно, то убедить себя в этом во второй раз оказывается более проблематично.

Изучение зависимости отношения к болезни от длительности ремиссий проводилось по двум параметрам: длительность ремиссий в прошлом, до настоящего обследования и длительность ремиссии после обследования.

Результаты сравнения суммарных оценок диагностических коэффициентов по длительности предшествующих ремиссий отражены в таблице 11.

Как видно из таблицы, длительность ремиссий в прошлом также оказалась динамически связана с отношением к болезни. Это отразилось как в изменении самих профилей, так и при сравнении суммарных значений по 1,2 и 3 блокам, которые демонстрируют тенденцию к увеличению адаптивных способов реагирования больными с большей длительностью ремиссий в прошлом. Так, удельный вес 1 блока является наибольшим в подгруппе с ремиссиями более 2 лет. Эта разница возникает за счет суммарного возрастания величин гармоничного и эргопатического типов.

Сравнение пациентов по длительности ремиссии после обследования продемонстрировало те же самые тенденции. Как видно из рисунка 4 у пациентов, сохранивших ремиссию более года ведущим в профиле оказался эргопа тиче ский тип. У пациентов с ремиссией менее года (сорвавшихся в течение года после обследования) ведущим в профиле был сенситивный тип. У них же отмечено преобладание тревожного и ипохондрического типов. Т.о. больные со стеничным, упорным отношением к работе, находящие для себя в ней лекарство от болезни тем самым способны более длительно сохранять трезвость. И наоборот, пациенты не способные с помощью работы отвлекаться от своих проблем, во главу угла ставящие мнение окружающих о себе и своей болезни, мнительные, тревожные, не верящие в возможность благоприятного исхода имеют меньше шансов на длительную ремиссию. При этом обращает на себя внимание, что величина анозогнозического типа и в том и в другом случае не попала в диагностическую зону, поэтому этот тип не диагностировался. Т.о. можно предположить, что выраженность анозогнозического типа не относится к признакам, обладающим первостепенной важностью при прогнозировании длительности ремиссии.

Как уже было сказано, помимо показателей, отражающих динамику течения болезни, у пациентов клинически оценивались и такие признаки как наличие аффективной патологии и изменений личности, как преморбидных, так и наступивших в результате болезни.

Результаты сравнения суммарных оценок диагностических коэффициентов в зависимости от наличия личностных девиаций в преморбиде не показало каких-либо зависимостей между наличием или отсутствием у пациентов акцентуаций характера и типом отношения к болезни. Распределение оценок у указанных подгрупп было практически одинаковым. Напротив, сравнение данных ТОБОЛ в зависимости от изменений личности при о с) ре т е иных в результате болезни продемонстрировало большое число статистически значимых различий.

Как видно из таблицы, наибольшие изменения наблюдаются у пациентов с расстройствами личности, типичными для психоорганического синдрома, которые резко отличаются как от пациентов, с психопатоподобными и астеническими личностными нарушениями, так и от пациентов, у которых личностные изменения отсутствуют вовсе. Так, пациенты с психоорганическими расстройствами имеют наименьшую суммарную оценку по 1 блоку типов отношения (Г,Э,3 типы отношения), характеризующемуся отсутствием социальной дезадаптации в связи с болезнью. Напротив типы 2 блока, т.е. типы реагирования с интрапсихической направленностью: тревожный (Т), ипохондрический (И), неврастенический (Н), меланхолический (М) и апатический (А) оказались представлены в этой подгруппе в наибольшей степени. Результаты пациентов из двух других подгрупп: с астеническими и психопатоподобными расстройствами по этим показателям обнаруживают сходные результаты, отражающие большую эмоционально-аффективную вовлеченность в процесс адаптации к болезни. Так, величина суммарных диагностических коэффициентов по "Т" типу отношения в подгруппе больных с исихоорганическими нарушениями превышает эту же величину в подгруппе пациентов без личностных расстройств более чем в два раза. Аналогичная закономерность отмечается и по ипохондрическому, меланхолическому и апатическому типам. Из суммарных оценок 3 блока самые значительльные различия отмечаются по типам сенситивному, который достигает наибольших величин у пациентов с психоорганическими расстройствами личности и дисфорическому, величина которого превышает балльные оценки пациентов других подгрупп в два раза.

Таким образом, оказалось, что пациенты с психоорганическими изменениями личности по данным методики ТОБОЛ наиболее отличаются от пациентов, у которых в клинике не отмечается личностных нарушений или отмечаемые расстройства квалифицируются как психопатоподобные или астенические. Это отличие характеризуется в основном наличием большей личностной дезадаптации в связи с болезнью у больных с психоорганическими изменениями личности по-сравнению с пациентами других подргупп.

Дополнительно в исследовании проводилась оценка наличия связей между выраженностью аффективных нарушений и результатами методики ТОБОЛ. Расстройства аффективной сферы оценивались врачами по следующим градациям: отсутствие расстройств, умеренно-выраженные и значительно-выраженные по таким параметрам как тревога, внутреннее напряжение, снижение настроения, дисфория, апатия, эйфория, дистимия. Т.к. по всей группе больных в процессе обследования было выявлено только 1-3 человека со значительно выраженными аффективными расстройствами, при статистическом анализе результаты пациентов со значительно-выраженными аффективны ми расстройствами не учитывались. Наиболее статистически значимые (р<0,05;р<0,01) результаты этого анализа показаны коэффициентов некоторых типов отношения к болезни в зависимости от наличия в психическом статусе аффективных нарушений

Видно, что из тех типов отношения к болезни, которые ранее были наиболее всего связаны с различными клиническими признаками (эргопатический, сенситивный и тревожный) оказались зависимы от аффективных нарушений только анозогнозический и тревожный типы. При этом, выраженность этих типов была непосредственно и полярно связана с наличием в психическом статусе больных внутреннего напряжения. Исходя из этого, наличие умеренно-выраженного внутреннего напряжения у больных с одной стороны можно расценить как благоприятный признак, приводящий к уменьшению отрицания болезни, а с другой, как неблагоприятный, вызывающий возрастание тревожной мнительности и неуверенности в благо -приятном исходе болезни и правильности лечения. К этому следует добавить, что наличие в статусе дистимии также приводит к возрастанию величины тревожного типа. С другой стороны даже умеренно-выраженная эйфория приводит к резкому уменьшению способности к трезвой оценки своего состояния (Г ). Из этого следует, что наиболее позитивным для больного алкоголизмом следует считать некоторый баланс между выраженностью анозогнозического и тревожного типов и нормальным наличие в психическом статусе при выписке умеренновыраженного внутреннего напряжения и дистимии, тогда как эйфорическое, приподнятое настроение является безусловно неадекватным. Отсутствие каких-бы то ни было изменений выраженности эргопатического и сенситивного типов, до сих пор чутко реагировавших на изменения других признаков продемонстрировало их независимость от аффективной сферы. Также обращает на себя внимание тот факт, что при анализе не было выявлено никаких зависимостей между наличием в статусе аффективных нарушений и величиной сенситивного типа, который в других обследованиях был чувствителен к изменениям клинических признаков.

В заключение следует отметить, что при анализе полученных результатов по методике ТОБОЛ, у исследованных больных в профиле отношения к болезни наиболее представлены были такие типы как эргопатический, анозогнозический и сенситивный. При сопоставлении результатов по разным клиническим признакам именно по этим типам были отмечены наиболее значимые различия. При этом зависимость их от клинических признаков оказалась различной. Так, анозогнозический тип, при котором мысли о болезни и ее возможных последствиях активно отбрасываются, очевидные факты отрицаются, а болезнь приписывается случайным обстоятельствам, необходимость и обоснованность лечения принижается, оказался непосредственно связан с давностью заболевания и его тяжестью- Наибольших величин он достигал на первых этапах лечения и у пациентов с более благоприятным типом течения болезни. Влияние его на длительность ремиссии оказалось незначительным. Напротив, эргопатический тип, для которого харатерно сверхответственное, одержимое, стеничное отношение к работе, явившийся по большинству исследованных признаков антагонистом анозогнозическому типу показал себя, как хороший прогностический показатель длительности ремиссии. Особенностью сенситивного типа, для которого характерна чрезмерная озабоченность о возможном неблагоприятном впечатлении, которое могут произвести на окружающих сведения о его болезни, ощущение неполноценности и боязнь пренебрежения, явилась значительная его величина (один из ведущих типов) и относительная стабильность и нечувствительность к изменениям раличных клинических признаков. Т.о., его можно считать общим признаком, характеризующим в целом отношение к своей болезни этой нозологической категории.

3.1.4 Исследования механизмов психологической защиты по данным методики LSI

Исследование структуры защитных механизмов у больных алкоголизмом с помощью методики LSI проводилось по сырым оценкам, полученным по каждому виду защитных механизмов. Помимо отдельных значений по видам защитных механизмов подсчитывалась и сумма всех балльных оценок. Полученный суммарный показатель в дальнейшем будет называться степенью напряженности защиты (СНЗ).