7. Проводниковая - возникает при крупных очагах поражения в белом веществе и коре средне-верхних отделов левой височной доли. Иногда она трактуется как нарушение ассоциативных связей между двумя центрами - Вернике и Брока, что предполагает вовлеченность и нижнетеменных отделов. Основной дефект характеризуется выраженными расстройствами повторения при относительной сохранности экспрессивной речи. Воспроизведение большинства речевых звуков, слогов и коротких слов в основном возможно. Грубые литеральные парафазии и дополнения лишних звуков к окончаниям встречаются при повторении многосложных слов и сложных предложений. Нередко воспроизводятся только первые слоги в словах. Ошибки осознаются и делаются попытки их преодолеть с продуцированием новых ошибок. Понимание ситуативной речи и чтения сохранено.

В связи с исследованиями глубоких структур мозга, имеющих непосредственное отношение к речевым процессам, возникла проблема дифференцирования афазий от категориально иных нарушений речи, получивших название псевдоафазий.

Нарушения речи, встречающиеся при поражениях левого полушария мозга в детском возрасте (особенно 5-7 лет), также протекают по иным законам, чем афазия. Известно, что люди, перенесшие удаление одного из полушарий на первом году жизни, в дальнейшем развиваются без заметного снижения речи и ее интонационного компонента. В то же время, накоплены материалы, свидетельствующие о том, что при ранних поражениях мозга нарушения речи могут возникать независимо от латерализации патологического процесса. Они стерты и касаются слухоречевой памяти, а не других аспектов речи. Восстановление речи без серьезных последствий при поражениях левого полушария возможно до 5 лет (срок колеблется от нескольких дней до 2 лет). В конце периода полового созревания возможность формирования полноценной речи уже резко ограничена. Сенсорная афазия, появившаяся в возрасте 5-7 лет, чаще всего приводит к постепенному исчезновению речи и ребенок в дальнейшем не достигает ее нормального развития.

Вопрос №14. Особенности нарушений познавательной сферы при локальных поражениях мозга. Специфика лечебной педагогики и восстановительного обучения

Вопреки гипотезе о неспецифичности поражений мозга, вызывающих изменения мышления, было показано, что они имеют столь же локальные предпосылки, как и нарушения других познавательных процессов. А.Р. Лурия, описывая нейропсихологические синдромы поражения различных отделов левого полушария мозга (у правшей), выделяет несколько типов нарушений интеллектуальной деятельности.

Левая височная область - на фоне сенсорной или акустико-мнестической афазии грубо нарушаются те смысловые операции, которые требуют постоянного опосредующего участия речевых связей. Эти трудности возникают и в неречевых операциях, если требуется удерживать в памяти вербальный материал. У данных больных при сохранности непосредственного понимания наглядно-образных и логических отношений нарушена способность выполнять последовательные дискурсивные (основанные на логических звеньях) вербальные операции. Частичная компенсация этого мыслительного дефекта возможна только с опорой на зрительные образы.

Теменно-затылочные отделы - выпадение оптико-пространственного фактора приводит к дефектам пространственного анализа и синтеза отдельных элементов в группы. Можно сказать, что здесь страдает гностическая сторона интеллектуальной деятельности. Возникают трудности там, где при решении интеллектуальных задач необходимо выделение наглядных признаков и их пространственных отношений. В основе нарушений восприятия и опознания предметов, актуализации образов-представлений лежит дефект вычленения их существенных сторон и качеств. При этом намерение выполнить задачу и понимание общего смысла остается относительно сохранным. Аналогичные трудности возникают и при решении арифметических задач, где первичная акалькулия (непонимание сути математических операций) обусловлена и сопровождается непониманием определенных логико-грамматических конструкций, отражающих пространственные и «квазипространственные» отношения, предложенные в условиях.

Премоторные отделы левого полушария - при их повреждениях страдает временная организация всех психических актов, включая и интеллектуальные, что выражается в изменениях динамики мыслительного процесса. Нарушается свернутый, автоматизированный характер интеллектуальных операций, свойственный взрослому здоровому человеку. Эти нарушения входят в вышеописанный синдром динамической афазии - инертности, замедленности процесса понимания речи, особенно ярко проявляющийся при предъявлении длинных фраз со смысловыми инверсиями (перестановками) или трудностями. В качестве механизма, опосредующего эти нарушения понимания, выступают нарушения внутренней речи - развертывания речевого замысла и процесса свертывания речевых структур, необходимых для понимания общего смысла текста. При решении арифметических задач и при выполнении серий графических проб появляются стереотипные ответы. Пространственные операции и понимание логико-грамматических конструкций сохранены.

Лобные префронтальные отделы - их поражения сопровождаются нарушениями интеллектуальных процессов в широком диапазоне - от бессимптомных случаев до грубых дефектов: нарушения порождения мыслительной деятельности, аномалии организации, программирования, а также регуляции протекания мышления. Первая стадия интеллектуальной деятельности - формирование ориентировочной основы поведения у таких больных либо полностью выпадает, либо резко сокращается. Больные не сопоставляют элементы задачи или фрагменты проблемной ситуации, не могут сформулировать гипотезу, они импульсивны, выполняют случайные хаотичные действия, не сличая их с исходными целями. Эти нарушения наблюдаются в вербально-логической и в невербальной деятельности. Процесс наглядного мышления при разглядывании сюжетных картин заменяется на угадывание смысла по случайно зафиксированному фрагменту. Именно нарушения смысла, возникающие при поражении лобных долей, являются существенным фактором регистрируемых дефектов мышления. Целенаправленное сознательное поведение у таких больных дезинтегрируется и заменяется более простыми формами и инертными стереотипами (например, больной закуривает свечу, вместо того, чтобы ее зажечь). В сложных жизненных ситуациях нарушения могут носить более замаскированный характер и внешне выглядеть как рассеянность или чудачество.

Медиобазальные отделы лобной области - дефекты интеллектуальной деятельности сводятся к импульсивности в решении задач, которая нарушает в первую очередь ориентировочно-исследовательскую фазу и дефектно упрощает план и стратегию решения. Вместо необходимых, например, арифметических операций производятся случайные манипуляции с цифрами, которые можно привести в систему, если потребовать выполнения действий по перечню инструкций. В серийных счетных операциях доминируют стереотипные ответы, особенно, если нужно удерживать в памяти промежуточный результат. В понимании особого рода текстов типа метафор, пословиц, либо когда необходимо сделать выбор из альтернатив, выделить существенное из второстепенного, больные с поражением медиобазальных отделов лобных долей оказываются несостоятельными, то же самое происходит и при анализе сложного текста. При попытках воспроизвести после прочтения басню, эти больные повторяют лишь отдельные элементы текста, включая в него посторонние рассуждения и не могут ответить на вопрос, в чем мораль. После прочтения двух рассказов и просьбе повторить первый, в пересказе появляются контаминации (смешение двух текстов) как результат всплывания побочных ассоциаций. Нарушается решение задач на классификацию. Отмечаются интеллектуальные персеверации - инертные повторения одних и тех же действий в изменившихся условиях. Типичным общим дефектом становятся нарушения регулирования и контроля, возникающие из-за ослабления процессов селективности и нарушения критики к своему состоянию.

Условиями, способствующими потере программ поведения даже в норме, являются сильные отвлекающие раздражители. У «лобных» больных эта реактивность на изменения, происходящие вокруг них, особенно повышена и превращается в уже упоминавшееся «полевое поведение» - патологическое усиление непроизвольного внимания и неустойчивость собственных программ поведения. Такие больные беспорядочны в действиях; вмешиваются в разговоры соседей по палате; отвечают на вопросы, адресуемые другим людям, однако не отвечают на заданные им.

При подходе к процессам мышления с позиции межполушарной асимметрии можно вычленить следующие особенности. Патология со стороны правого полушария приводит к двум типам нарушений пространственного мышления:

1) ошибкам при решении наглядно-образных задач, связанным с дефектами зрительного восприятия или зрительной памяти, либо с односторонним игнорированием зрительного поля;

2) нарушениям более высокого абстрактного уровня анализа пространства, то есть собственно пространственного мышления, дефектам непосредственных симультанных синтезов пространственных отношений.

Для повреждений левого полушария с точки зрения интеллектуальных процессов относительно (но не исключительно) характерны нарушения категориального анализа.

Закономерности нарушений непроизвольного запоминания, наблюдающиеся в клинике локальных поражений головного мозга, начали особенно подробно изучаться в связи с интересом к проблеме межполушарной асимметрии мозга и межполушарного взаимодействия.

Нарушения памяти бывают чрезвычайно разнообразными. В качестве особых форм аномальной памяти рассматривают:

Гипомнезия - ослабление, снижение памяти или отдельных ее компонентов, недостаточность побуждения к действиям, может иметь различное происхождение. Она может быть связана с возрастными изменениями, или быть врожденной, или появиться как следствие какого-либо мозгового заболевания (склероза мозговых сосудов и др.). Такие больные, как правило, характеризуются ослаблением всех видов памяти. Особенно характерна гипомнезия для сосудистых, травматических и атрофических процессов головного мозга.

Как самостоятельные нарушения памяти описаны парамнезии (ложные узнавания) - особые состояния, когда человек испытывает ощущение «знакомости» при встрече с незнакомыми объектами. Это обманы памяти, провалы памяти, связанные с изменениями состояния сознания, хорошо известны в психиатрии и описаны как состояния «дежа вю». Выделяют четыре вида этой патологии: конфабуляции (замещение провалов памяти вымыслами фантастического характера, в которые больной верит абсолютно), псевдореминисценции (замещение провалов памяти информацией и реальными фактами из жизни больного, но значительно смещенными во времени), криптомнезии (присвоенные или отчужденные воспоминания) и эхомнезии (редублицирующие воспоминания).

Гипермнезия - кратковременное усиление, обострение памяти, резкое увеличение объема и прочности запоминания материала по сравнению со средними нормальными показателями. Гипермнезии возможны при локальных поражениях мозга, например при гипофизарных очагах, воздействующих на срединные структуры мозга

По нейропсихологическому синдрому нарушения памяти делят на модально-неспецифические и модально-специфические. Также выделяют особый тип нарушений, который можно обозначить как нарушение мнестической деятельности (или псевдоамнезия).

К первому типу относятся модально-неспецифические нарушения памяти. Это целая группа патологических явлений, неоднородных по своему характеру, для которых общим является плохое запечатление информации любой модальности. Модально-неспецифические нарушения памяти возникают при поражении разных уровней срединных неспецифических структур мозга. В зависимости от уровня поражения неспецифических структур модально-неспецифические нарушения памяти носят разный характер.

При поражении уровня продолговатого мозга нарушения памяти протекают в синдроме нарушений сознания, внимания, цикла «сон-бодрствование». Эти нарушения памяти характерны для травматических поражений мозга и описаны в клинической литературе как ретроградная и антероградная амнезия, сопровождающая травму.

Мнестические расстройства связанны с поражением диэнцефального уровня (уровня гипофиза). Прежде всего, у таких больных существенно больше страдает кратковременная, а не долговременная память. Кратковременная память, или память на текущие события, у них очень ранима. В то же время даже при грубых нарушениях памяти мнестический дефект связан не столько с самим процессом запечатления следов, сколько с плохим их сохранением в связи с усиленным действием механизмов интерференции (т.е. воздействия на следы побочных раздражителей), что и является причиной повышенной тормозимости следов кратковременной памяти. Выделяют два типа интерференции: гомогенная (в качестве «помех» используется деятельность запоминания, но уже другого материала.) и гетерогенная (в качестве «помехи» используется другая деятельность, например, счет в уме, чтение).

Другой особенностью этого типа нарушений памяти является повышенная реминисценция следов, т.е. лучшее воспроизведение материала при отсроченном (на несколько часов или даже дней) воспроизведении материала по сравнению с непосредственным воспроизведением.

Специального анализа требуют случаи дефектов интеллектуального развития, возникших на почве врожденной или приобретенной в первые годы жизни патологии со стороны анализаторных систем. По закону иерархического строения, формирование высших психических функций не может быть полноценным, если исходно затронуты участки ЦНС, отвечающие за элементарные, базовые психические процессы. Специфика подобных дефектов, формы и методы их компенсации являются предметом рассмотрения специальных наук, работающих на стыке педагогики, психологии и медицины - сурдо- и тифлопедагогики, логопедии и др.

Вопрос №15. Нейропсихологический анализ нарушений эмоционально-волевой сферы и сознания в нейропсихологии. Основные подходы к диагностике нарушений эмоций и сознания в общей психологии и нейропсихологии

В рамках «деятельностного» направления эмоции рассматриваются как сложные системные психологические образования, включенные в различные виды психической деятельности и базирующиеся на разных потребностях.

Психиатры выделяют три уровня поражений мозга, связанных с эмоциями:

1) Гипофизарно-гипоталамический (уровень лимбической системы). У больных отмечается постепенное обеднение эмоций, исчезновение выразительности средств (мимики и пр.) на фоне изменения психики в целом.

2) Височные доли (особенно правого полушария). Характерны устойчивые депрессии и яркие приступы аффекта на фоне сохранных личностных свойств, усиление внимания к своему здоровью. При поражении левой височной доли наблюдаеся тревожно-фобическая депрессия.

3) Лобные доли. Происходит обеднение эмоций, появление «эмоциональных параличей» или эйфории в сочетании с грубыми изменениями психики и личности больного. При поражении правой лобной доли возникает состояние благодушия, эйфории, беспечности, отсутствия переживания своей болезни (анозогнозия).

В настоящее время проблема межполушарной асимметрии мозга изучается как проблема функциональной специфичности полушарий, т.е. как проблема специфичности того вклада, который делает каждое полушарие в любую психическую функцию.

При поражении правого полушария эмоциональные нарушения выражены ярче, чем при поражении левого полушария, отмечается лабильность эмоциональных реакций, неспособность к эмоциональному контролю. При поражении левого полушария характерны депрессивные состояния в виде приступов тревоги, беспокойства, страха. Е.Д. Хомская говорит о существовании двух различных симптомов нарушения эмоций при поражении правой и левой долей, которые складываются из признаков нарушения эмоций по знаку, интенсивности и самооценки.

В нейропсихологической литературе нарушения эмоций входят в описание различных нейропсихологических синдромов. Наиболее выраженные эмоционально-личностные изменения, как показал А.Р. Лурия, возникают при массивных поражениях лобных долей мозга, сопровождающихся грубыми изменениями поведения. Большинство авторов при этом подчеркивают, что эмоциональные изменения зависят не только от локализации очага, но и от ряда других факторов: таких, как возраст больного, его исходные эмоционально-личностные особенности, характер патологического процесса и др.

Клинические наблюдения за больными с локальными поражениями левого и правого полушарий мозга дают богатый фактический материал о функциональной неравноценности полушарий.

Модель «расщепленного мозга» открыла широкие возможности для изучения механизмов межполушарного взаимодействия, а также для работы левого и правого полушарий мозга в условиях их относительно изолированного функционирования. Исследование комиссуротомированных больных обнаружило у них целый комплекс нарушений ВПФ, получивший название синдром «расщепленного мозга». После операций на мозолистом теле нет каких-либо отчетливых изменений темперамента, личности и общего интеллекта больных. Однако при специальном исследовании обнаруживаются характерные симптомы нарушений психических функций. К ним относятся сенсорные, речевые, двигательные и конструктивно-пространственные феномены, которые не встречаются ни при какой-либо другой патологии мозга.

Сенсорные феномены состоят в том, что зрительные стимулы, предъявленные в левое поле зрения (т.е. проецируемые в правое полушарие) больные (правши) как бы не замечают и не могут их назвать. Однако вспышка света в левом поле зрения ими замечается, т.е. передача зрительной информации через зрительную хиазму сохранна. Тот же эффект наблюдается и при ощупывании предметов левой рукой. Этот феномен получил название аномия (это невозможность называния предметов, «воспринимаемых» правым полушарием у правшей).

Речевые феномены проявляются в невозможности прочесть слово, предъявленное в левое поле зрения или написать его. Те же слова, предъявленные в правое поле зрения больной может прочесть и написать правильно. Если больному предлагается найти предмет, который обозначает предъявленное слово, среди прочих предметов, то он или находит его, или выбирает предмет из того же семантического поля (ручка - карандаш). Отмечается значительная вариабельность лингвистических способностей у разных больных.

Двигательные феномены весьма демонстративны. Они выражаются в нарушении совместных движений рук или ног, совершаемых по разным программам (печатание на машинке). Авторы указывают также на отключение внимания больного от левой руки и в обыденных движениях. При изучении письма и рисунка правой и левой руками у больного с «расщепленным мозгом» был выявлен симптом дископии - дизграфии. Если до операции больной мог писать и рисовать обеими руками, то после пересечения мозолистого тела левой рукой он может только рисовать, а правой - только писать.

Зрительно-конструктивная деятельность (в виде выполнения тестов на комбинирование кубиков и т.п.) существенно лучше выполняется левой, а не правой рукой. У больных с синдромом «расщепленного мозга» также отмечены латеральные различия и в эмоциональном реагировании на эмоционально значимые стимулы.

Симптомы «расщепленного мозга» динамичны, со временем выраженность описанных феноменов уменьшается. И главное - у больных исчезают общие эпилептические припадки, для чего и производятся операции по перерезке комиссур.

Полноценное функционирование сознания предполагает состояние бодрствования, обусловленное полноценной реализацией когнитивной функции полушарий головного мозга и их взаимоотношений с пробуждающими механизмами ретикулярной формации, распространение ядер и проводящих путей которой обнаружены в диэнцефальной области, среднем мозге, варолиевом мосте и продолговатом мозге.

Нарушение сознания является проявлением дисфункции полушарий, верхних отделов ствола головного мозга, или и той и другой области одновременно:

1) Первичные субтенториальные процессы (ствола мозга и мозжечка) могут сдавливать или непосредственно повреждать ретикулярную активирующую систему между средними отделами варолиевого моста и диэнцефальной областью.

2) Метаболические или инфекционные заболевания могут оказывать угнетающее воздействие на функцию полушарий и ствола головного мозга посредством патологического содержания компонентов крови или прямого токсического эффекта.

3) Нарушение сознания может наблюдаться также при нарушении мозгового кровообращения (синкопы и инфаркт) или при изменении биоэлектрической активности мозга (эпилепсия). Неадекватный мозговой кровоток и химический дисбаланс крови может также вызывать нарушение электрической активности мозга.

4) Сотрясение головного мозга и психологические расстройства вызывают нарушение сознания без видимых структурных изменений мозга.

Нарушение сознания может быть кратковременным и длительным, поверхностным и глубоким.

Кратковременная потеря сознания наблюдается при синкопах. При судорожных припадках потеря сознания может длиться дольше, а при сотрясении головного мозга может продолжаться до 24 часов. Длительное нарушение наблюдается при внутричерепной патологии или метаболических расстройствах.

Оглушение проявляется снижением уровня бодрствования и сопровождается, обычно, гиперсомнией: умеренное -- частичная дезориентировка, умеренная сонливость, выполнение всех команд; глубокое -- дезориентировка, глубокая сонливость, выполнение лишь простых команд.

Ступор проявляется отсутствием реакции, которую, тем не менее, можно получить после настойчивого, повторного стимулирования (русская терминология использует понятие сопор).

Сонливость проявляется длительным или глубоким сном, пробудить из которого, возможно используя энергичную стимуляцию.

Кома характеризуется отсутствием реакции и невозможностью пробуждения и может быть следующих видов:

- сознание утрачено, больной глаза не открывает, в ответ на болевые раздражения отвечает некоординированными защитными движениями без локализации боли;

- глубокая -- сознание утрачено, отсутствует реакция на боль; отсутствуют спонтанные движения, примитивных рефлексов;

- запредельная -- сознание утрачено, двусторонний мидриаз, арефлексия, мышечная атония, катастрофическое состояние витальных функций.

Вегетативное состояние определяется как отсутствие возможности к самопроизвольной ментальной активности из-за обширных повреждений или дисфункции полушарий головного мозга с сохранением деятельности диэнцефальной области и ствола мозга, сохраняющие вегетативные и двигательные рефлексы, а также цикл смены сна и бодрствования.

К нарушениям сознания относятся также делирий (характеризуется наплывом ярких, преимущественно зрительных, галлюцинаций и иллюзий, затрудненной ориентировкой в окружающем мире, дезориентацией во времени; при этом осознание собственной личности сохраняется, а эмоциональное состояние больного зависит от характера галлюцинаций) и спутанное сознание (больной отвечает на вопросы правильно, но с опозданием).

Нарушения сознания характеризуются дезориентировкой больного в месте, во времени, своем заболевании, дезориентировкой в собственной личности. Больные не могут точно назвать место своего пребывания (географический пункт, больница). Нередко при этом может возникать «синдром вокзала», как некритичное отражение временности места пребывания, частых перемещений, связанных с различными обследованиями. В ориентировке в месте особую роль приобретают случайные признаки, когда больной по типу «полевого поведения» интерпретирует ситуацию места своего нахождения. Так, лежащий под сеткой (в связи с психомоторным возбуждением) больной на вопрос, где он находится, отвечает, что в тропиках, т.к. «очень жарко и сетка от москитов». Иногда наблюдается, так называемая двойственная ориентировка, когда больной не ощущая при этом противоречий, отвечает, что он находится одновременно в двух географических пунктах.

В не меньшей степени нарушается и ориентировка во времени, как в плане знания даты, так и в текущем непосредственном времени. Больные не могут назвать год, месяц, число, время года, свой возраст, возраст своих детей или внуков, длительность заболевания, время нахождения в больнице, дату операции или отрезок времени после нее, текущее время дня или период суток (утро, вечер и т.д.). Ориентировка в объективных значениях времени (дата) и субъективных его параметрах получили название, соответственно, хронологии и хроногнозии.

Описанные симптомы дезориентировки в наиболее выраженной форме встречаются при двусторонних поражениях медиальных отделов лобных долей мозга. Однако они имеют и специфически латеральные черты. При поражении правого полушария мозга чаще встречается двойственная ориентировка в месте, или нелепые ответы по поводу места своего пребывания, связанные с конфабуляторной интерпретацией элементов окружающей среды.

Дезориентировка во времени по типу нарушения хроногнозии также в большей степени характерна для правополушарных больных. Хронология при этом может оставаться сохранной.

Вопрос №16. Патопсихологический эксперимент в специальной психологии. Значение патопсихологии как науки. Общепсихологические основы патопсихологии

Основополагающий вклад Б.В. Зейгарник (профессор кафедры медицинской психологии психологического факультета МГУ) в развитие патопсихологии заключается в разработке теоретических основ, методологии исследования, психологической феноменологии психических нарушений, патологии мышления личности.

Предметом патопсихологии являются нарушения психической деятельности, возникающие вследствие болезни мозга. Если общая психология занимается закономерностями строения и формирования психики, то патопсихология структурой и закономерностями различных форм его распада. Так, например, если общая психология изучает закономерности, по которым формируется и протекает мышление, то патопсихология - закономерности и формы нарушений мыслительной деятельности.

Являясь разделом общей психологии, патопсихология исходит из ее теоретических положений и направлена на разрешение задач, поставленных перед ней практикой психиатрической клиники.

Патопсихология находится на стыке двух наук: психиатрии и психологии. Данные патопсихологии имеют значение для теоретических и практических вопросов обеих отраслей знания. Общая патопсихология как раздел медицины изучает наиболее типичные симптомы и синдромы болезненных состояний. Предмет общей психопатологии более широк, он включает в себя и вопрос генеза и этиологии психической болезни.

Изучение изменений психики является одним из важных путей анализа строения психической деятельности в норме и развития общепсихологической теории. Не менее важны данные патопсихологических исследований для теоретических и практических вопросов психиатрии. Знания психологической науки важны для анализа возникновения и течения психических заболеваний, для анализа структуры психопатологических симптомов.

Патопсихология же занимается исследованием структуры той или иной формы нарушения психической деятельности, исследованием закономерностей распада в их сопоставлении с нормой. Она должна дать квалификацию психопатологических явлений в понятиях современной психологии.

Будучи разделом психологической науки, патопсихология отправляется от её основных положений (принцип детерминизма и принцип развития). Они обязывают к изучению не изолированных ответных реакций человека на раздражитель, а к исследованию качественного содержания психической деятельности, т.е. к анализу изменений действий, поступков, познания человека. Как указывает С.Л.Рубинштейн, детерминизм в его правильном философском определении означает, что внешняя причина не определяет непосредственно реакции человека, что внешняя причина действует через внутренние условия. В применении к конкретным патопсихологическим исследованиям это означает, что надо перейти от изучения распада отдельных функций к изучению изменений различных форм деятельности больного, в структуру которой включены и изменения личностных установок, мотивов человека.

К такому же выводу приводят положения советской материалистической психологии о генезисе психических процессов. Само формирование этих процессов невозможно без участия мотивационных компонентов, указывая, что психические процессы складываются при жизни, А.Н. Леонтьев подчеркивает, что формирование это происходит в процессе усвоения мира предметов и явлений, созданного человеком. Он указывает, что биологически унаследованные свойства составляют лишь одно (хотя и очень важное) из условий формирования психических функций. Основное же условие их формирования - это овладение миром предметов и явлений, созданных человечеством.

Следовательно, важнейшим условием овладения, усвоения мира является наличие отношений с другими людьми. Сложная психическая деятельность является изначально общественно обусловленной, она формируется в ходе освоения мира, в общении с другими людьми, с которыми личность находится в определенных отношениях.

Эти отношения определяются конкретно-историческими условиями, но, сложившись, они сами определяют поступки и действия человека. В процессе овладения миром возникают общественные потребности, мотивы и интересы ребёнка, формируется его личность. Появляются новые, более высокие потребности, дифференцируются и трансформируются уже образовавшиеся.

Разрушая психическую деятельность человека, болезнь изменяет часто именно этот ее личностный компонент. Психиатры очень хорошо знают, что душевная болезнь изменяет личность больного. Во всех психиатрических учебниках и монографиях приводятся подробные, исключительные по правдивости и яркости описания, нарушения личности, характерные для больных различных нозологий. Однако до сих пор при анализе психопатологического симптома последний трактуется, в основном, как нарушенная психическая функция, или же в качестве объяснения констатируются нарушения физиологических процессов.

Между тем из только что обозначенных общих теоретических принципов материалистической психологии видно, что при анализе психопатологического явления должно быть учтено нарушение личности больного, изменение его установок, потребностей, интересов.

Поэтому проблема исследования личностных нарушений является одной из перспективных проблем как в практическом, так и в методологическом плане. Правильное разрешение этой проблемы возможно только тогда, когда оно будет опираться на принципы детерминизма и развития в их диалектико-материалистическом понимании.

Ориентация патопсихологических работ на исследование нарушений личности приводит к изменению постановки некоторых частных вопросов, стоящих перед патопсихологическим исследованием.

Дальнейшей перспективной проблемой, стоящей перед сравнительно молодой пограничной областью знания - патопсихологией, - является разработка адекватных методических приемов, которые могли бы обеспечить анализ психопатологических явлений в научных понятиях материалистической психологии и объективную их интерпретацию. Изыскание методических путей и приемов, апробация отдельных методик является предметом конкретных патопсихологических исследований. Дальнейшее развитие этого раздела патопсихологического исследования выходит за пределы узко-методических вопросов; он открывает новые возможности для анализа качественной структуры психопатологических симптомов и синдромов.

Практическое использование психологического эксперимента в психиатрической клинике очень многообразно. Оно не должно проводиться в отрыве от клинических задач и должно отвечать на конкретные вопросы клинической практики.

1. Может ли психологический эксперимент использован для дифференциально-диагностических целей. Понятно, что установление диагноза не проводится на основании тех или иных лабораторных исследований, а на основании комплексного клинического исследования. Однако в психологических лабораториях накоплены экспериментальные факты, характеризующие нарушения психических процессов при различных формах заболеваний. Поэтому данные экспериментально-психологического исследования могут служить дополнительным материалом для установления диагноза. Так, например, при клиническом анализе состояние больного иногда возникает необходимость отграничения астенического состояния органической природы от состояния шизофренической вялости. Обнаружение замедленности психических процессов, плохого запоминания и воспроизведения предъявленного материала, выявление зависимости этих нарушений от истощаемости свидетельствуют о наличии органического заболевания, в то время как непродуктивность мышления при отсутствии истощаемости, при хорошем запоминании чаще наблюдается при шизофреническом процессе.

2. Перед психологическим экспериментом может быть поставлена задача анализа структуры дефекта вне зависимости от дифференциально-диагностической задачи. Подобный анализ структуры нарушений психических процессов может оказаться чрезвычайно важным при описании новых или мало изученных форм заболеваний.

3. Следующей задачей, которая ставится перед экспериментально-психологическим исследованием, является установление степени психических нарушений больного. С особой необходимостью эта задача встает при анализе динамики заболевания, например, при учете эффективности лечения. Установление степени и динамики психических нарушений необходимо также при проведении трудовой, судебной и воинской экспертизы.

Перечисленные задачи являются не единственными, которые могут быть поставлены перед экспериментально-психологическим исследованием. В процессе клинической работы могут возникнуть и другие частные вопросы (например, экспериментальный анализ отдельных психопатологических явлений), требующие компетенции психолога.

Как и всякая область психологической науки, патопсихология использует в основном метод эксперимента. Метод патопсихологического исследования зависит от тех принципиальных общепсихологических теоретических установок, на которых он базируется. Поэтому выбор конкретных путей психологического исследования является проблемой не только методического, но и методологического характера.

Метод эксперимента не является единственным путем познания в психологии. Он становится главенствующим по мере развития психологии как точной науки и связан с общими теоретическими положениями. Как известно, внимание психологов-рационалистов было направлено на разграничение в психике человека отдельных «душевных способностей», каждая из которых по-своему перерабатывает полученный извне материал. Психология сводилась к умозрительному описанию работы этих способностей.

Умозрительное описание внутреннего мира человека получило свое отражение не только у психологов-рационалистов. И в наше время оно имеет место у представителей так называемой «понимающей» психологии. Отрицая дробление психики на отдельные процессы или функции, признавая неделимость, единство психического, представители этого направления в психологии считают, что если природу нужно объяснять, то психику можно только понять. Эти положения «понимающей» психологии нашли свое отражение в концепции психологов-экзистенциалистов.

На практике это означает, что психологи должны ограничиться лишь наблюдением за поведением больных, регистрацией их высказываний и самонаблюдений; они отказываются от эксперимента, от возможности изменения условий и деятельности, от которых зависит протекание того или иного процесса. По существу психолог-экзистенциалист может описывать явления, но не проникать в их сущность.

Пришедшая на смену рационалистической эмпирическая психология принесла с собой иное понимание метода исследования. С развитием эмпирической психологии, развитием психофизиологии начинает внедряться в психологию метод эксперимента; этими методами начинают пользоваться неврологи и психиатры.

Долгое время в клиниках господствовал метод количественного измерения психических процессов, метод, который основывался на вундтовской психологии. Взгляд на психические процессы как на врожденные функции, которые лишь количественно меняются при развитии, привел к идее о возможности создания «измерительной» психологии. Экспериментальное исследование психических процессов сводилось к установлению количественной характеристики отдельного психического акта.

Принцип количественного измерения врожденных способностей лег в основу психологических методов исследования в психиатрических и неврологических клиниках. Исследование распада какой-нибудь функции состояло в установлении степени ее количественного отклонения от «нормального стандарта».

Вопрос №17. Патопсихологический подход к нарушению познавательной деятельности. Диагностика познавательной активности в патопсихологии. Дифференциальная диагностика в патопсихологии

Нарушения динамики мышления при психических заболеваниях:

1. Ускорение мышления («скачка идей») Условно за единицу времени образуется больше ассоциаций, чем в норме и при этом страдает их качество. Быстро сменяющие друг друга образы, представления, суждения, умозаключения крайне поверхностны. Обилие легкости новых ассоциаций, спонтанно возникающих от любого раздражителя, отражается в речевой продукции, которая может напоминать так называемую «пулеметную речь». От беспрерывного говорения больные иногда теряют голос, или же он становится хриплым, шепотным. В целом, ускорение мышления является обязательной производной маниакального синдрома различного генеза (аффективные расстройства, шизофрения, наркомания и др.). Это чрезвычайное ускорение мышления: мыслительный процесс и речевая продукция беспрерывно течет и скачет; они бессвязны. Однако, если эту речь записать на магнитофон и прокрутить в медленном темпе, можно определить в ней некоторый смысл, чего никогда не бывает при истинной бессвязности мышления. В основе скачки идей - повышенная лабильность корковых процессов.

2. Инертность мышления Проявления: заторможенность, бедность ассоциаций. Наиболее выражено замедление ассоциативного процесса в абсолютно «пустой голове, в которой мысли вообще не появляются». На вопросы больные отвечают односложно и после длительной паузы (латентный период речевых реакций возрастает по сравнению с нормой в 7-10 раз). Общая цель мыслительного процесса сохраняется, но переключение на новые цели крайне затруднительно. Подобное нарушение обычно характерно для эпилепсии («первичное нарушение»), эпилептойдной психопатии, маниакально-депрессивного синдрома, но может отмечаться при апатических и астенических состояниях, а также при легких степенях помрачнения сознания. Больные могут менять способы работы, изменять ход суждений, переключаться на другой вид деятельности. Характерна замедленность, тугоподвижность, плохая переключаемость. Решение задачи доступно, если выполняется только одним определенным образом. Инертность связей прошлого опыта приводит к снижению уровня обобщения.

3. Непоследовательность суждений. Неустойчивый способ выполнения задания. Уровень обобщения не снижен. Анализ, синтез, усвоение инструкции сохранны. Понимают переносный смысл пословиц, метафор. Адекватный характер суждений неустойчив. Чередуют правильный и неправильный способ выполнения задания. При невыраженной степени заболевания такая непоследовательность суждений поддается исправлению. Часто бывает достаточно привлечь внимание, чтобы больной исправился. Колебания возникают при малейшем изменении условий задания.

4. «Откликаемость». Неустойчивость способа выполнения задания и связанные с ней колебания умственных достижений приобретают гротескный характер. Пример: после выполнения классификации больной вдруг начинает относиться к картинкам, как к реальным объектам: пытается поставить карточку с кораблем, т.к. если положить - утонет. Такие больные могут быть не ориентированы в месте и времени. Они некритичны к своему состоянию. Не помнят имен близких, значимых дат, имени врача. Речь нарушена, может быть несвязной. Поведение часто нелепо. Отсутствуют спонтанные высказывания. Эти нарушения отличаются динамичностью. На протяжении короткого отрезка времени характер суждений и действий больных колеблется. Характерна повышенная откликаемость на самые разные раздражители окружающей обстановки, к ним не адресованные. Иногда вплетают в речь предметы окружения. Создается вынужденная тенденция без отбора отражать в речи все то, что воспринимают. Быстрая откликаемость на внешние случайные раздражители сочетается с плохой переключаемостью. В более ранних работах феномен откликаемости описывался как полевое поведение.

Следует различать откликаемость (следствие снижения уровня активности коры; способствует разрушению целенаправленной деятельности) и отвлекаемость (следствие усиленного ориентировочного рефлекса, высокой активности коры). Образование большого количества временных связей - основа дальнейшей целенаправленной деятельности.

5. Соскальзывание. Правильно решая какое-либо задание и адекватно рассуждая о каком-либо предмете, больные неожиданно сбиваются с правильного хода мыслей по ложной, неадекватной ассоциации, а затем вновь способны продолжать рассуждения последовательно, не повторяя ошибки, но и не исправляя ее. Характерно для довольно сохранных больных шизофренией. Соскальзывания внезапны, эпизодичны. В ассоциативном эксперименте часто появляются случайные ассоциации и ассоциации по созвучию. Процесс обобщения и отвлечения не нарушен. Могут правильно синтезировать материал, правильно выделять существенные признаки. Вместе с тем на какой-то отрезок времени правильный ход мышления у них нарушается вследствие того, что больные в своих суждениях начинают руководствоваться случайными, несущественными в данной ситуации признаками.

Нарушения операциональной стороны мышления при психических заболеваниях:

1. Снижение уровня обобщения. В суждениях больных доминируют непосредственные представления о предметах и явлениях; оперирование общими признаками заменяется установлением конкретных связей между предметами. Не могут отобрать признаки, которые наиболее полно раскрывают понятие.

2. Искажение процесса обобщения. Отражают лишь случайную сторону явлений, существенные отношения между предметами мало принимаются во внимание; предметное содержание вещей и явлений не учитывается. Чаще встречается у больных шизофренией и психопатов. Нарушение процесса обобщения вызывается тем, что больные не руководствуются культурно принятыми отношениями между предметами. Так в задаче четвертый лишний больной может объединить стол, кровать и шкаф назвав их объемами ограниченными деревянными плоскостями.

Нарушения мотивационного компонента мышления:

1. Разноплановость мышления - суждения больных о каких-либо явлениях протекают в разных плоскостях. Больные не выполняют задания, хотя усваивают инструкцию, у них сохранны умственные операции сравнения, различения, обобщения, отвлечения. Действия больного лишены целенаправленности. Особенно четко разноплановость выступает в заданиях на классификацию предметов и исключение предметов.

2. Резонерство - «склонность к бесплодному мудрствованию», «словесная опухоль». Речь изобилует сложными логическими построениями, вычурными абстрактными понятиями, терминами, нередко употребляемыми без понимания их истинного значения. Если больной с обстоятельностью стремиться максимально полно ответить на вопрос врача, то для пациентов с резонерством не важно, понял ли их собеседник. Им интересен сам процесс мышления, а не конечная мысль. Мышление же становиться аморфным, лишенным чёткого содержания. Обсуждая простые бытовые вопросы, больные затрудняются точно сформулировать предмет разговора, выражаются витиевато, рассматривают проблемы с точки зрения наиболее абстрактных наук (философии, этики, космологии). Подобная склонность к пространным бесплодным философским рассуждениям часто сочетается с нелепыми абстрактными увлечениями (метафизической интоксикацией).

3. Нарушение критичности. Утеря целенаправленности мышления, поверхностность, незавершенность мышления; мышление перестает быть регулятором действий человека. В психопатологии критичность - критичное отношение к бреду, галлюцинациям, к другим болезненным переживаниям. У Б.В. Зейгарник: критичность - умение обдуманно действовать, проверять и исправлять свои действия в соответствии с объективными условиями.

4. Ассоциативность мышления. Редкий феномен, встречающийся при поражении лобных долей мозга и глубокой шизофрении, приведшей к полному развалу мотивационной сферы. Характеризуется тем, что мышление детерминированно законами ассоциаций.

Память - одна из самых уязвимых способностей человека, ее многообразные нарушения весьма распространены.

Наиболее частым вариантом нарушений памяти при психических заболеваниях является ослабление памяти - гипомнезия. Это ослабление может касаться только процесса запоминания материала, при котором необходимо многократное повторение информации для ее запоминания. Если у больного снижен объем кратковременной памяти, то и многократное введение информации может не привести к полному ее усвоению. Такие нарушения памяти могут касаться одной или нескольких модальностей (зрительной, слуховой, тактильно-кинестетической и пр.), в зависимости от характера поражения нейронов головного мозга. Повреждение лобных структур головного мозга не обязательно повлияет на объем кратковременной памяти, но способность к запоминанию последовательности получаемой информации нередко нарушается (допустим, больной в состоянии вспомнить все названные ему слова, но порядок называния этих слов он в памяти не удерживает).

Может оказаться поврежденным механизм удержания информации в памяти; при этом пациент в состоянии быстро запомнить необходимый материал, но тут же его забывает, и новое заучивание может потребовать столько же времени, как и первичное.

Нередко страдает процесс воспроизведения в нужное время удержанной в памяти информации. Больной может быстро запомнить и достаточно прочно хранить информацию в памяти, но в необходимый момент самостоятельно воспроизвести ее он затрудняется. Частным случаем такого нарушения памяти является амнезия слов (при назывании показываемых человеку предметов и в потоке спонтанной речи). При повреждении функций теменных долей мозга обычно подсказка начального слога облегчает припоминание слова, а при нарушении функций височных областей этого не происходит.

Полный пробел в памяти на какой-либо отрезок времени называется амнезией. Больной не в состоянии припомнить никаких событий и фактов, происходящих в период, подвергшийся амнезии. Чаще всего амнезия наблюдается при травмах черепа и энцефалитах. При этом амнезия может охватывать какой-то отрезок времени (от нескольких секунд до нескольких лет) до заболевания (травмы) -- ретроградная амнезия, или после заболевания -- антероградная амнезия. Если пациент не запоминает текущих событий, то подобное явление называется фиксационной амнезией.

Нередко встречаются так называемые обманы памяти (парамнезии). Например, больной может непроизвольно заполнять фантазией, вымыслом пробелы в памяти. Такое нарушение называется конфабуляцией. Он может смещать во времени реальные события (псевдореминисценция). У пациента может наблюдаться криптомнезия - явление, при котором человек непроизвольно принимает чужие высказывания за свои собственные.

При тяжелых органических повреждениях головного мозга нередко наблюдается корсаковский синдром расстройства памяти. Это расстройство выражается в сочетании всех видов амнезии и парамнезии, что приводит к полной дезориентации больного в месте, времени и ситуации на фоне клинически ясного сознания.

Состояние памяти пациента оценивается уже по ходу клинической беседы, начиная с определения ориентировки человека в месте, времени и ситуации. Выясняются основные даты и события личной жизни больного, имена и фамилии знакомых ему людей, значимые адреса, номера телефонов. Выявляется знание пациентом важнейших общественно-исторических событий с воспроизведением дат и личностей, игравших в них существенную роль.

Экспериментально-психологическое исследование памяти позволяет с достаточно высокой точностью квалифицировать степень ее расстройства у больного. Чаще всего с этой целью используют методики для определения объема кратковременной памяти и скорости запоминания информации в зрительной и слуховой модальностях. Проводятся пробы на способность удержания информации в условиях интерференции. Проверяется ассоциативная зрительная и слуховая память.

Вопрос №18. Методы психолого-педагогической коррекции в специальной психологии. Специфика разработки психокоррекционных программ для детей с отклонениями в развитии

Психологическая коррекция - это деятельность по исправлению тех особенностей психологического развития, которые по принятой системе критериев не соответствуют оптимальной модели. Кроме того, психокоррекцию можно применять в ситуациях преодоления различного рода затруднений, для обеспечения, в конечном итоге полноценного функционирования индивида.

Занятия по психокоррекции тесно связаны с понятием «норма», что обозначает основную цель психокоррекции как «возврат» или «подтягивание» клиента к должному уровню исходя из его возрастных и индивидуальных особенностей.

Этапы психокоррекционной работы включают в себя: беседу; психодиагностику; формулирование прогноза; составление плана коррекции; оценка результативности программы.

Методы коррекции зависят от того, к какой школе принадлежит специалист, поэтому их можно достаточно «условно» разделить по существующим направлениям в психологии.

К психодинамическому подходу относят виды психотерапии, ориентированные на психоаналитическую теорию: классический психоанализ (З. Фрейд), индивидуальную психологию А. Адлера, аналитическую психологию К. Юнга, гуманистический анализ Э. Фромма, а так же волевую терапию, активную аналитическую терапию и др.

Основу данного направления составляют работы З. Фрейда, который охарактеризовал психику как поле боя между инстинктом, рассудком и сознанием. Суть психодинамического направления в рассмотрении личности в ее динамической конфигурации, как результат нескончаемого конфликта внутри нее.

Понятие динамики, применительно к личности предполагает, что поведение человека не является произвольным или случайным. Предполагаемый психодинамическим направлением детерминизм обусловлен бессознательными психическими процессами, подчеркивает важность осознания клиентом собственных интерпсихических конфликтов.

Основные положения данного направления: главное значение в возникновении проблем имеют инстинктивные импульсы, их выражение, трансформация, подавление; развитие проблемы обусловлено борьбой между внутренними импульсами и защитными механизмами.

В психодинамическом направлении конечная цель видится в осознании бессознательного. Практикующий в психодинамическом направлении специалист направлен на поиск и раскрытие у клиента подавленного содержания и сопротивления. Предполагается что инсайта, как момента осознавания, достаточно для начала личностных изменений.