2) Центрального характера:

- дизартрия - нарушение звуковой системы языка (звукопроизношения, просодики, голоса) в результате органического поражения ЦНС;

- алалия - отсутствие или недоразвитие речи вследствие органического поражения речевых зон коры головного мозга во внутриутробном или раннем периоде развития ребенка (до формирования речи);

- афазия - полная или частичная утрата ранее сформированной речи в результате тяжелых травм головного мозга, воспалительных процессов и опухолей, затрагивающих речевые зоны;

- дисграфия или аграфия - специфическое, соответственно частичное или полное расстройство процесса письма; проявляется в нестойких оптико-пространственных образах букв, в искажениях звукослогового состава и структуры предложения;

- дислексия (алексия) - стойкое нарушение чтения, связанное с недоразвитием в основном теменно-височно-затылочной области головного мозга.

Детей с однородными нарушениями речи можно объединить в группы, что представляется удобным при проведении коррекционной работы. Обычно выделяются группы со следующими нарушениями:

а) фонетико-фонематические нарушения (ФФН, дети с преимущественными недостатками звукопроизношения: с функциональными и механическими дислалиями, ринолалиями, легкими формами дизартрии);

б) общее недоразвитие речи (ОНР, дети с преимущественными недостатками лексико-грамматической стороны речи, с разными уровнями речевого недоразвития: сложными формами дизартрии, алалиями, афазиями, дислексиями и алексиями, дисграфиями и аграфиями);

в) недостатки мелодико-интонационной (ринофонией, дисфонией, афонией) и темпо-ритмической стороны речи (с заиканием, итерацией, полтерн, тахилалией, брадилалией).

Различные неблагоприятные воздействия на мозг во внутриутробном периоде развития, во время родов, а также в первые годы жизни ребенка могут приводить к речевой патологии. Структура и степень речевой недостаточности во многом зависят от локализации и тяжести мозгового поражения, а эти факторы в свою очередь связаны со временем патогенного влияния на мозг.

Среди причин, вызывающих недоразвитие мозга и приводящих к тяжелым нарушениям речи, наиболее частыми являются инфекции и интоксикации матери во время беременности, токсикозы, родовая травма, асфиксия, несовместимость крови матери и плода по резус-фактору, заболевания ЦНС и травмы мозга в первые годы жизни ребенка.

Употребление алкоголя и никотина во время беременности также может привести к нарушениям физического и нервно-психического развития ребенка, одним из проявлений которых часто является общее недоразвитие речи. При алкогольном синдроме плода дети рождаются с низкой массой тела, отстают в физическом и психическом развитии. Общее недоразвитие речи у этих детей сочетается с синдромами двигательной расторможенности, аффективной возбудимости и с крайне низкой умственной работоспособностью.

В тех случаях, когда вредоносное воздействие на речевые зоны мозга ребенка происходит в период, когда речь его уже сформировалась, может иметь место распад речи - афазия.

Возникновение обратимых форм нарушений развития речи может быть связано с неблагоприятными условиями окружения и воспитания. Психическая депривация в период наиболее интенсивного формирования речи приводит к отставанию в ее развитии. Если влияние этих факторов сочетается с негрубой церебрально-органической недостаточностью или с генетической предрасположенностью, то нарушения речевого развития приобретают более стойкий характер и проявляются в виде общего недоразвития речи.

Общее недоразвитие речи обычно является следствием резидульно-органического поражения мозга. Его следует отличать от нарушений речевого развития при текущих нервно-психических заболеваниях (эпилепсии, шизофрении и многих др.). По сравнению с детьми с интеллектуальной недостаточностью у детей с выраженной речевой патологией в основном наблюдаются остаточные проявления органического поражения центральной нервной системы - миниальная мозговая дисфункция (ММД).

В зависимости от степени выраженности и локализации органической и функциональной недостаточности центральной нервной системы при нарушениях речи может наблюдаться: локальный речевой дефект (недостаточность речевых зон коры головного мозга), при котором нарушения познавательной сферы вторичны; сочетанный психоречевой дефект (недостаточность не только речевых зон, но и височно-теменно-затылочных областей коры головного мозга), в структуру которого входят нарушения как познавательной сферы, так и речи.

У детей с речевыми нарушениями по сравнению с возрастной нормой наблюдается снижение познавательной деятельности и входящих в ее структуру процессов: меньший объем запоминания и воспроизведения материала, неустойчивость внимания, быстрая отвлекаемость, истощаемость психических процессов, снижение уровня обобщения и осмысления действительности; у них затруднена развернутая связная речь. Со стороны эмоционально-волевой сферы также наблюдается ряд особенностей: повышенная возбудимость, раздражительность или общая заторможенность, замкнутость, обидчивость, плаксивость, многократная смена настроения и др.

Психокоррекционная работа с такими детьми должна включать комплекс мероприятий, направленных на устранение неблагоприятного воздействия указанных выше социальных факторов, на улучшение общего психического состояния ребенка, на формирование у него интереса к речевому общению и необходимых навыков поведения, на организацию правильного речевого воспитания. Эффективность психолого-педагогической коррекции будет во многом определяться специальными занятиями с ребенком.

При организации коррекционно-педагогической помощи детям с тяжелыми речевыми нарушениями необходимо следовать принципу комплексности и взаимодополнительности медицинских, психологических и педагогических методов воздействия.



Вопрос №10. Клинико-психологическая характеристика детей с расстройствами эмоционально-волевой сферы и поведения. Специфика обучения и психокоррекционной работы с детьми с расстройствами эмоционально-волевой сферы и поведения

Яркими внешними проявлениями синдрома раннего детского аутизма (РДА) являются: аутизм как таковой, т.е. предельное «экстремальное» одиночество ребенка, снижение способности к установлению эмоционального контакта, коммуникации и социальному развитию. Характерны трудности установления глазного контакта, взаимодействия взглядом, мимикой, жестом, интонацией. Имеются сложности в выражении ребенком своих эмоциональных состояний и понимании им состояний других людей. Трудности установления эмоциональных связей проявляются даже в отношениях с близкими, но в наибольшей степени аутизм нарушает развитие отношений с чужими людьми;

стереотипность в поведении, связанная с напряженным стремлением сохранить постоянные, привычные условия жизнедеятельности. Ребенок сопротивляется малейшим изменениям в обстановке, порядке жизни. Наблюдается поглощенность однообразными действиями: раскачивание, потряхивание и взмахивание руками, прыжки; пристрастие к разнообразному манипулированию одним и тем же предметом: трясение, постукивание, верчение; захваченность одной и той же темой разговора, рисование и постоянное возвращение к ней.

Ребенок с РДА может иметь и формально хорошо развитую речь с большим словарным запасом, развернутой «взрослой» фразой. Однако такая речь носит характер штампованности, «фотографичности». Ребенок не задает вопросов и может не отвечать на обращенную к нему речь, может увлеченно декламировать одни и те же стихи, но не использовать речь даже в самых необходимых случаях, т.е. имеет место избегание речевого взаимодействия как такового. Для ребенка с РДА характерны речевые эхолалии (стереотипное бессмысленное повторение услышанных слов, фраз, вопросов), длительное отставание в правильном использовании в речи личных местоимений, в частности, ребенок долго продолжает называть себя «ты», «он», обозначает свои нужды безличными приказами: «дать пить», «накрыть» и т.д. Обращает на себя внимание необычный темп, ритм, мелодика речи ребенка. Раннее проявление указанных выше расстройств наблюдается в возрасте до 2,5 лет.

Наибольшая выраженность поведенческих проблем (самоизоляция, чрезмерная стереотипность поведения, страхи, агрессия и самоагрессия) наблюдается в дошкольном возрасте с 3 до 5-6 лет.

Согласно разрабатываемой концепции, по уровню эмоциональной регуляции аутизм может проявляться в разных формах:

1) Полная отрешенность от происходящего. Характерные проявления состояния выраженного дискомфорта и отсутствие социальной активности наблюдаются уже в раннем возрасте. Даже близким невозможно добиться от ребенка ответной улыбки, поймать его взгляд, получить ответную реакцию на зов (ребенок старается не иметь с миром никаких точек соприкосновения). Установление и развитие эмоциональных связей с таким ребенком помогает поднять его избирательную активность, выработать определенные устойчивые формы поведения и деятельности, т.е. осуществить переход на более высокую ступень отношений с миром.

2) Активное отвержение. Дети исходно более активны и чуть менее ранимы в контактах со средой, и сам аутизм их более «активен». Он проявляется не как отрешенность, а как повышенная избирательность в отношениях с миром. Родители обычно указывают на задержку психического развития таких детей, прежде всего - речи; отмечают повышенную избирательность в еде, одежде, фиксированные маршруты прогулок, особые ритуалы в различных аспектах жизнедеятельности, невыполнение которых влечет бурные аффективные реакции. По сравнению с детьми других групп они в наибольшей степени отягощены страхами, обнаруживают массу речевых и двигательных стереотипов. У них возможно неожиданное бурное проявление агрессии и самоагрессии. Однако, несмотря на тяжесть различных проявлений, эти дети гораздо более приспособлены к жизни, чем дети первой группы.

3) Захваченность аутистическими интересами. Таким детям свойственна сверхзахваченность своими собственными стойкими интересами, проявляющимися в стереотипной форме. Родители, как правило, жалуются не на отставание в развитии, а на повышенную конфликтность детей, отсутствие учета интересов других. Годами ребенок может говорить на одну и ту же тему, рисовать или разыгрывать один и тот же сюжет. Часто тематика его интересов и фантазий имеет устрашающий, мистический, агрессивный характер. Основная проблема такого ребенка в том, что созданная им программа поведения не может быть приспособлена им к гибко меняющимся обстоятельствам.

4) Чрезвычайная трудность организации общения и взаимодействия с другими людьми. У детей этой группы аутизм проявляется в наиболее легком варианте. На первый план выступает повышенная ранимость таких детей, тормозимость в контактах (взаимодействие прекращается при ощущении ребенком малейшего препятствия или противодействия). Этот ребенок слишком сильно зависит от эмоциональной поддержки взрослых, поэтому главное направление помощи этим детям должно заключаться в развитии у них других способов получения удовольствия, в частности от переживания реализации своих собственных интересов и предпочтений. Для этого главное - обеспечить для ребенка атмосферу безопасности и принятия. Важно создавать четкий спокойный ритм занятий, периодически включая эмоциональные впечатления.

Таким образом, различают четыре группы детей с РДА, которые представляют собой разные ступени взаимодействия с окружающей средой и людьми.

При успешной коррекционной работе ребенок поднимается по этим своего рода ступеням социализированного взаимодействия. Точно так же при ухудшении или несоответствии образовательных условий состоянию ребенка будет происходить переход к более несоциализированным формам жизнедеятельности.

Клиническая дифференциация РДА имеет большое значение для определения специфики лечебно-педагогической работы, а также для школьного и социального прогноза.

М. Раттер сформулировал диагностические критерии РДА, это:

- особые глубокие нарушения в социальном развитии, проявляющиеся вне связи с интеллектуальным уровнем;

- задержка и нарушения в развитии речи вне связи с интеллектуальным уровнем;

- стремление к постоянству, проявляемое как стереотипные занятия с предметами, сверхпристрастие к объектам окружающей действительности или как сопротивление изменениям среды;

- проявление патологии в сроки до 48-месячного возраста.

Поскольку дети данной категории очень избирательны в общении, возможности использования экспериментальных психологических методик ограничены. Основной акцент необходимо сделать на анализе анамнестических данных об особенностях развития ребенка, полученных с помощью опроса родителей и других представителей ближайшего социального окружения, а также на наблюдении за ребенком в различных ситуациях общения и деятельности.

Наблюдения за ребенком по определенным параметрам могут дать информацию о его возможностях как в спонтанном поведении, так и в создаваемых ситуациях взаимодействия. Такими параметрами являются: более приемлемая для ребенка дистанция общения; излюбленные занятия в условиях, когда он предоставлен сам себе; способы обследования окружающих предметов; наличие каких-либо стереотипов бытовых навыков; используется ли речь и в каких целях; поведение в ситуациях дискомфорта, страха; отношение ребенка к включению взрослого в его занятия.

Без определения доступного для ребенка с РДА уровня взаимодействия с окружением невозможно правильно построить методику и содержание комплексного коррекционно-развивающего воздействия.

Первоначально в контактах с ребенком не должно быть не только давления, нажима, но даже просто прямого обращения. Ребенок, имеющий отрицательный опыт в контактах, не должен понять, что его снова вовлекают в привычно неприятную для него ситуацию.

Первые контакты организуются на адекватном для ребенка уровне в рамках тех активностей, которыми он занимается сам. Необходимо по возможности включать элементы контакта в привычные моменты аутостимуляции ребенка приятными впечатлениями и тем создавать и поддерживать собственную положительную валентность.

Необходимо постепенно разнообразить привычные удовольствия ребенка, усилить их аффективным заражением собственной радости - оказать ребенку, что с человеком лучше, чем без него.

Работа по восстановлению потребности ребенка в аффективном контакте может быть очень длительной. Только после закрепления у него потребности в контакте, когда взрослый становится для него положительным аффективным центром ситуации, когда появляется спонтанное явное обращение ребенка к другому, можно начинать пробовать усложнять формы контактов.

Усложнение форм контактов должно идти постепенно, с опорой на сложившийся стереотип взаимодействия. Ребенок должен быть уверен, что усвоенные им формы не будут разрушены, и он не останется «безоружным» в общении. При этом следует идти по пути не столько предложения новых вариантов взаимодействия, сколько осторожного введения новых деталей в структуру существующих форм.

Необходимо строго дозировать аффективные контакты с ребенком. Продолжение взаимодействия в условиях психического пресыщения, когда даже приятная ситуация становится для ребенка дискомфортной, может вновь погасить его аффективное внимание к взрослому, разрушить уже достигнутое.

Необходимо помнить, что при достижении аффективной связи с ребенком, смягчении его аутистических установок он становится более раним в контактах и его надо особенно беречь от ситуаций конфликта с близкими.

При установлении аффективного контакта необходимо учитывать, что это не является самоцелью всей коррекционной работы. Задачей является установление аффективного взаимодействия для совместного овладения окружающим миром. Поэтому по мере установления контакта с ребенком его аффективное внимание начинает постепенно направляться на процесс и результат совместного контакта со средой.

Поскольку для большинства аутичных детей характерны страхи, в систему коррекционной работы, как правило, входит и специальная работа по преодолению страхов. Для этого используют игровую терапию (вариант «десенсибилизации», т.е. постепенного «привыкания» к пугающему объекту).

Специфическим методом, зарекомендовавшим себя в качестве эффективной методики по преодолению основных эмоциональных проблем при аутизме, является так называемый метод «холдинг-терапии», разработанный американским врачом М. Велш. Суть метода состоит в том, что мать привлекает к себе ребенка, обнимает его и крепко удерживает, находясь с ним лицом к лицу, до тех пор, пока ребенок не прекратит сопротивление, расслабится и посмотрит ей в глаза. Процедура может занимать до 1 ч времени. Этот метод своего рода толчок к началу взаимодействия с окружающим миром, снижению тревоги, укреплению эмоциональной связи ребенка с матерью, именно поэтому психолог не должен осуществлять процедуру холдинга.

При РДА в большей степени, чем при других отклонениях, круг общения ограничен семьей, влияние которой может быть как положительным, так и негативным. В связи с этим одной из центральных задач психолога является оказание помощи семье в принятии и понимании проблем ребенка, выработке подходов к «домашней коррекции» как неотъемлемой составляющей общего плана реализации коррекционно-воспитательной программы. Вместе с тем родители аутичных детей сами часто нуждаются в психотерапевтической помощи. Поэтому необходима специальная работа с родителями по выработке у них адекватной, ориентированной на будущее стратегии взаимодействия с собственным ребенком при учете имеющихся у него проблем.

Вопрос №11. Клинико-психологическая характеристика детей с дисгармоническим психическим развитием. Особенности обучения и психокоррекционной помощи детям с психопатией

Когда говорят о различных типах дисгармонического развития личности, о степени отклонения личности от нормального развития, речь идет о патологических типах характера. Характер, его тип самым непосредственным образом обусловливает успешность социализации, выражающейся в различных формах социально-психологической адаптации, вплоть до ее патогенных форм.

Выраженность характера может быть различной: это может быть средний или «нормальный» характер, выраженный, или акцентуированный, и патологический. Последний, являясь причиной серьезных трудностей социально-психологической адаптации, находится под пристальным вниманием не только психологов, но и психиатров и носит название - психопатия. Психическое развитие при психопатии относят к дисгармоническому виду дизонтогенеза.

Выделяют три основные признака психопатии:

- тотальность патологических черт, т.е. их одинаковое присутствие во всех сферах жизнедеятельности человека;

- относительная стабильность во времени: малая подверженность изменениям на протяжении жизни человека;

- социальная дезадаптация человека.

В детском возрасте, когда характер еще не приобрел своей окончательной системы черт, целесообразно говорить об «акцентуациях» характера.

Акцентуация представляет собой наличие выраженных черт того или иного характера. Это хотя и крайний, но вариант «нормального» характера. Концепция акцентуированных личностей была разработана К. Леонгардом. Им было описано 12 типов акцентуаций (гипертимный, дистимический, аффективно-лабильный, аффективно-экзальтированный, тревожный, эмотивный, демонстративный, педантичный, застревающий, возбудимый, экстравертированный, интровертированный), но возможно и их смешивание.

В случае акцентуаций перечисленные выше три признака психопатии могут отсутствовать полностью, а если они присутствуют, то по отдельности.

В настоящее время по происхождению можно выделить следующие виды психопатий:

1) Ядерные, или конституциональные. Лица с данным видом обладают конституциональной (наследственной) предрасположенностью в виде неблагоприятного сочетания отдельных свойств нервной системы. Такие психопатии, называемые истинными, проявляются уже в раннем детстве в виде «трудного» темперамента и других эмоционально-волевых нарушений. Уровень умственного развития при этом первично не страдает. В зависимости от формирующейся доминирующей диспозиции личности соответственно формируются разные формы психопатий. При данной этиологии психопатии внешние факторы активируют, запускают имеющееся предрасположение.

2) Краевые, или приобретенные. Возникают под влиянием неблагоприятных факторов психологического и социального характера, таких, как неправильное воспитание, жестокость родителей, сильные эмоциональные потрясения. Ряд авторов доказывали возможность психогенных изменений характера, которые принимают характер психопатий.

3) Органические. Развиваются как следствие воздействия на организм ребенка в возрасте до трех лет различных вредностей (тяжелые токсикозы беременности, родовые травмы, мозговые инфекции, соматические заболевания и т.п.). От общего числа психопатий составляют до 30%. Имеют благоприятную почву для возникновения при других дизонтогениях, связанных с поражениями головного мозга (при умственной отсталости, задержке психического развития церебрально-органического генеза, ДЦП).

Однако, не отрицая все изложенное выше, следует помнить, что патологический характер, как правило, является результирующей нескольких неблагоприятных факторов: биологических (в виде конституции или органической патологии) и средовых (в виде неблагоприятных условий воспитания).

По ведущим проявлениям, основанным на типах нервной системы, различают следующие группы психопатий (О.В. Кербиков):

1) Возбудимые - для них характерна высокая возбудимость, сочетающаяся с выраженной экстравертированностью, подозрительностью, гневливостью, упрямством и педантичностью. В поведении склонны к жестокости, мстительности, крайне требовательны к окружающим. Поведенческий ролевой репертуар достаточно скуден.

2) Неустойчивые - им свойственна повышенная эмоциональная неустойчивость, нестойкие интересы и привязанности. Чувства, достигая большой интенсивности, склонны к быстрому угасанию. Обладают повышенной внушаемостью, склонны к фантазированию и нереалистической, основанной на эмоциях, оценке событий.

3) Тормозимые (астенические) - характеризуются повышенной утомляемостью и истощаемостью, общей вялостью. Впечатлительны, ранимы, нерешительны, мнительны, обидчивы. В общении уступчивы, не стремятся к отстаиванию своей позиции. Особенно большой дискомфорт испытывают при общении с малознакомыми людьми, плохо привыкают к новому коллективу.

4) Психастенические - для них характерно сочетание черт астенической личности с повышенной склонностью к самоанализу и самобичеванию. Постоянно испытывают разнообразные страхи, сомнения относительно принятия решения, в связи с возложенной на них ответственностью. Склонны к созданию различных ритуалов в поведении, боятся любых изменений.

5) Шизоидные - им свойственны патологическая замкнутость, слабость эмоциональных привязанностей вплоть до черствости, выраженные трудности в налаживании неформального общения. В формальном общении более продуктивны, следуя предписанной роли.

6) Мозаичные - представляют собой сочетание нескольких.

Отечественный клиницист А.Е. Личко предложила классификацию психопатий и акцентуаций характера подросткового возраста, опираясь на разработки К. Леонгарда:

- гипертимный (подвижный, общительный, озорной, плохо переносит одиночество; хорошее настроение может сопровождаться вспышками агрессии и раздражения);

- циклоидный (периоды подъема настроения чередуются с выраженной депрессией, тяжело переживает даже незначительные неприятности);

- лабильный (крайне изменчив в настроении, непредсказуем; хорошо понимает и чувствует отношение к нему окружающих людей, раним);

- астенический (мнителен, капризен, утомляем, раздражителен);

- сензитивный (чувствителен ко всему, замкнут, застенчив, послушен, усерден);

- психоастенический (склонен к размышлениям, самоанализу и оценкам поведения других людей; самоуверенность сочетается с нерешительностью);

- шизоидный (замкнутый, безразличен к окружающим людям, не умеет сочувствовать, склонен к фантазиям, сдержан);

- эпилиптоидный (капризен, агрессивен и жесток, стремиться к диктаторству в среде сверстников, старается угождать взрослым);

- истероидный (эгоцентричен, нуждается в постоянном получении знаков внимания от окружающих, часто выступает в группе в роли заводилы);

- неустойчивый (склонен к развлечениям, причем без разбора, а также к безделью и праздности; слабоволен, не имеет серьезных интересов);

- конформный (склонен к консерватизму, приспособленец).

Кроме описанных выше типов могут наблюдаться смешанные в виде сочетания близких и сочетаемых типов, например гипертимно-неустойчивые, лабильно-сензитивные, шизоидно-психастенические и т.п.

Учитывая, что патологический и акцентуированный характер складывается под влиянием воспитания, необходимо как можно раньше установить возможное направление искажений в личностном и социальном развитии. Следует организовать среду воспитания и развития ребенка таким образом, чтобы были учтены его слабые и сильные стороны. Главная задача - обходя провоцирующие факторы, нивелировать проявление слабых сторон и путем целенаправленного воспитания усилить имеющиеся сильные стороны.

Для педагога основным методом в данном случае является изучение социальной ситуации развития подростка, наблюдение за его проявлениями в различных ситуациях, требующих по разным поводам социального взаимодействия с различными представителями социума.

Не менее важно использовать все данные, которые предоставляет опрос родителей и самого подростка, оценивая стиль семейного воспитания, его адекватность индивидуальным и типологическим особенностям ребенка, а также его адекватность в разных проявлениях жизнедеятельности. Желательно включить в содержание опроса такие темы: раннее развитие, включая соматическое и психологическое здоровье ребенка, наиболее тяжелые события, перенесенные ребенком, и реакции на них; реакция на смену обстановки и необходимое время адаптации к ней (поступление в детский сад, школу, изменение состава семьи); отношения с различными социальными группами (сверстниками, близкими и чужими взрослыми); отношение к учебной деятельности (общий знак отношения, любимые и нелюбимые предметы, значимость учебных достижений и неудач); интересы, увлечения, планы на будущее, сексуальные проблемы, касающиеся первых влюбленностей, связанных с ними переживаний в аспекте оценки своей привлекательности.

Подобная беседа может разворачиваться только на фоне доверительного контакта с подростком. При его отсутствии не следует настаивать, а отложить разговор и обследование, продумав его построение на будущее. Психологическое давление может привести к ухудшению психического состояния и углублению дезадаптивных расстройств.

Необходимо быть очень внимательным ко всем поведенческим проявлениям ребенка: контактности или замкнутости, эмоциональным проявлениям, включая мимику, жесты, преобладающий фон настроения и его изменения при затрагивании различных тем.

Можно использовать и различные стандартные анкеты и опросники по выявлению наличия и степени выраженности дезадаптивных расстройств у детей и подростков. В частности, можно назвать «Опросник Т.М. Аххенбаха для родителей, имеющих детей 4-18 лет»; «Методику изучения личности дезадаптированного подростка и его ближайшего окружения»; «Па-тохарактерологический диагностический опросник для подростков (ПДО)», разработанный А.Е. Личко и служащий для определения типов акцентуаций характера и психопатий в подростковом и юношеском возрасте (14-18 лет); «Подростковый опросник Леонгарда-Шмишека» для определения акцентуаций характера (в соответствии с типологией К. Леонгарда) и др.

При своевременном распознании предпосылок личностного неблагополучия возможно предотвратить развитие психопатий (смягчить выраженность дезадаптивных проявлений, разработать пути оптимальной адаптации в социуме с учетом индивидуальных и типологических особенностей, а также специфики социальной ситуации развития).

Отечественный ученый и педагог В.П. Кащенко разделил все методы коррекционной помощи по отношению к «трудным детям» на две группы: педагогические (включая психологические) и психотерапевтические.

По отношению к подростку в психокоррекционном процессе взрослый реализует следующие функции:

- воспитательная - восстановление положительных качеств личности;

- компенсаторная - нахождение области оптимальной реализации возможностей подростка;

- стимулирующая - активизация значимости социально одобряемой деятельности, формирование заинтересованного отношения к оценкам;

- корректирующая - работа по преодолению негативных, вызывающих дезадаптацию качеств личности подростка;

- регулирующая - стимуляция процессов саморегуляции и самокоррекции.

В зависимости от типа личностных изменений целесообразно использовать различные виды психокоррекционного воздействия: индивидуальные и групповые, обращенные к сознанию и подсознательным механизмам поведения, развивающие рефлексию или, наоборот, способность к быстрому принятию решений и т.п.



Вопрос №12. Нейрофизиологические и психологические положения нейропсихологии. Принципы проведения нейропсихологического обследования. Специфика постановки топического диагноза

Нейропсихология - это наука, изучающая мозговые механизмы психических функций на материале локальных поражений мозга. Как и вся клиническая психология, она - пограничная наука, возникшая на базе психологии, медицины (неврологии и нейрохирургии), анатомии и физиологии центральной нервной системы, психофармакологии. Она тесно взаимодействует с практикой диагностики нарушений высших психических функций и их восстановления при локальных поражениях головного мозга.

Сфера практического применения нейропсихологии постоянно расширяется. Нейропсихологический подход оказался весьма продуктивным для изучения различных проблем: типологии нормы, развития психики в онтогенезе, особенностей нарушений психики при пограничных состояниях ЦНС, динамики психических функций под влиянием психофармакологических воздействий, изменений психических функций в возрасте инволюции, межполушарной асимметрии и межполушарного взаимодействия и др.

Основателем нейропсихологии является А.Р. Лурия (основной труд «Высшие корковые функции человека»). Некоторые теоретические подходы к нейропсихологической проблематике были разработаны им еще в 30-х гг. XX в. совместно с Л.С. Выготским. Он сформировал свою научную школу, воспитал много учеников, которые продолжили его дело и стали развивать отдельные направления уже внутри нейропсихологии.

Все устоявшиеся нейропсихологические представления на данный момент составляют три нейропсихологические концепции.

1) Концепция динамической хроногенной системной локализации ВПФ в головном мозге, основывающаяся на принципах созревания мозга «снизу вверх», принципах иерархии и гетерохронности локализации, постепенной латерализации и системной локализации ВПФ.

2) Концепция фактора (Р.А. Лурия), лежащего в основе несформированности (или девиации, или дефекта) ВПФ. Понятие фактора является одним из наиболее важных в системе «инструментов» нейропсихологических исследований нарушений или несформированности тех или других видов психической деятельности, позволяющих уточнить представления о развитии ВПФ у детей, об их структуре, взаимодействии и взаимовлиянии и, главное, о взаимодействии мозга и его определенных зон с психикой ребенка.

3) Концепция «нейропсихологического синдрома и симптома». Нейропсихологический синдром представляет собой избирательное нарушение одной группы психических процессов, в состав которых входит нарушенный (несформированный) фактор, при сохранности других ВПФ, в структуру которых этот фактор не входит. Симптом представляет собой нарушение той или другой ВПФ, имеющей определенный механизм. Содержание этой концепции раскрывается в принципах гетерохронности в развитии, компенсации дефекта ВПФ, принципе специфичности и изменений факторов, лежащих в основе синдромов несформированности ВПФ и динамике системы ВПФ в зависимости от возрастного этапа.

Концептуальную основу нейропсихологии составляет созданная
А.Р. Лурия «Теория системной динамической локализации психических функций». В основе этой теории лежит ряд основных принципов:

- Принцип системности. Локализация психических функций рассматривается как системный процесс. Это означает, что психическая функция (как и физиологическая, например дыхание) соотносится с мозгом как многокомпонентная система, различные звенья которой связаны с работой различных мозговых структур. Системная локализация высших психических функций предполагает многоэтапную, иерархическую, многоуровневую мозговую организацию. Таким образом, психическая функция локализована в мозгу не в одном месте, но во многих областях, а организована она по уровням, иерархически.

- Принцип динамичности, изменчивости. Этот принцип локализации функций вытекает из основного качества функциональных систем - пластичности, взаимозаменяемости звеньев. В системе, состоящей из многих звеньев, некоторые звенья могут взаимно заменять друг друга, что обеспечивает системе большую гибкость, эластичность, функциональную выживаемость. Цель может достигаться разными средствами, различным путем, но результат всегда будет соответствовать цели. Многие мозговые структуры при определенных условиях могут включаться в выполнение новых функций, входить в состав разных функциональных систем.

- Хроногенный принцип. Он подразумевает изменение мозговой организации высших психических функций в онтогенезе. Поскольку высшие психические функции формируются прижизненно, под влиянием социальных факторов, опосредствуются и осознаются, то в течение жизни человека от рождения через период детства и юности происходит ряд последовательных изменений их психологической структуры и соответственно мозговой организации. Например, у детей, не владеющих грамотой (до 5-6 лет), речевые процессы (понимание устной речи и активная речь) обеспечиваются мозговыми структурами как левого, так и правого полушарий. Поражение корковых «речевых зон» левого полушария не ведет у них к выраженным речевым расстройствам, как это бывает у взрослых.

- Принцип латеральной специализации. Это принцип различной локализации (или мозговой организации) психических функций в левом и правом полушариях мозга. Имеется достаточно много фактов, подтверждающих, что левое и правое полушария работают неодинаково - в них по-разному происходит обработка информации. В левом полушарии (у правшей) восприятие, хранение и оперирование информацией осуществляются преимущественно словесно-логическим, а в правом - преимущественно образным путем.

- Принцип обязательного участия лобных отделов коры в мозговом обеспечении высших психических функций. У человека особо мощное развитие получают лобные отделы мозга. По этому показателю он намного превосходит всех остальных представителей животного мира. Лобные доли мозга у человека значительно развиваются в онтогенезе и окончательно формируются лишь к 12-14 годам. «Лобный мозг» отвечает за наиболее сложные, произвольные формы поведения и участвует в организации всех высших психических функций. Он участвует в осуществлении гностических, мнестических, интеллектуальных, волевых функций и всех сознательных форм деятельности.

Итак, согласно теории системной динамической локализации психических функций, каждая психическая функция обеспечивается мозгом как целым, однако это целое состоит из высокодифференцированных разделов (систем, зон), каждый из которых вносит свой вклад в реализацию функции. Непосредственно с мозговыми структурами следует соотносить не психическую функцию, а те физиологические процессы (факторы), которые осуществляются в мозговых структурах. Нарушение этих факторов ведет к появлению первичных дефектов, а также взаимосвязанных с ними вторичных дефектов (первичных и вторичных нейропсихологических симптомов), составляющих в целом закономерное сочетание нарушений психических функций - определенный нейропсихологический синдром.

При этом различные мозговые структуры и системы созревают неодновременно. Каждый новый этап психического развития является результатом сложных межфункциональных перестроек. В результате гетерохронии между отдельными функциями возникают различные по своему характеру связи (временные или постоянные), а психический процесс приобретает новые качества и свойства.

В понятийном аппарате нейропсихологии существуют такие понятия:

- нейропсихологический симптом - нарушение психической функции, возникающее вследствие локального поражения мозга;

- нейропсихологический синдром - закономерное сочетание нейропсихологических симптомов, связанное с нарушением физиологических процессов вследствие локального поражения мозга;

- нейропсихологический фактор - физиологический механизм функционирования (принцип работы) участка мозга, нарушение которого ведет к появлению закономерного сочетания нарушений психических функций.

Важнейшим компонентом нейропсихологической диагностики является концепция А.Р. Лурия о трех функциональных блоках мозга. Нейропсихологии анализируют, какой из блоков страдает больше всего: энергетический блок (регуляции тонуса и бодрствования), блок приема, переработки и хранения информации или программирования, регуляции и контроля.

Основы нейропсихологической диагностики, разработанной А.Р. Лурия, используются и для локальной диагностики. У того же ребенка или у взрослого можно найти локальную симптоматику, связанную с повреждением мозга в результате тех или иных причин. В этом случае ребенок требует более серьезного коррекционного и медикаментозного воздействия.

Локальная диагностика проводится и в настоящее время, несмотря на то, что сейчас существуют современные методы нейровизуализации - магниторезонансная и компьютерная томография, различные методы электроэнцефалографического исследования. Но сами по себе эти методы оказываются недостаточными и хорошо работают (по мнению самих медиков) вместе с нейропсихологическим обследованием, нетравматичным для человека.

Результаты такой диагностики дают возможность для построения стратегии и тактики коррекционных или реабилитационных воздействий, где самым важным является определение зоны ближайшего развития. Так, если обследуемый не выполнил нужный тест, то дальше (в отличие от психометрических методов диагностики) выявляются условия, при которых человек может выполнить задание.

На втором этапе выявляются виды помощи, при которых эта задача выполняется, и на основании этого ставится определенный балл. Оценка по баллам необходима в связи с прогнозом для дальнейшей коррекционной работы. Оценить впоследствии динамику изменений можно только количественно.

В конце нейропсихологического обследования делается заключение, в котором описываются результаты качественного анализа выполнения тестов. В результате качественного анализа всего материала должна получиться обобщенная, синдромная картина нарушения психических функций, должны быть вскрыты и причины нарушения речи, письма, счета, чтения и других ВПФ. Качественный анализ подразумевает поиск фактора, лежащего в основании обнаруженных симптомов, т.е. нарушений психических функций. На его основе обнаруживается синдром, т.е. избирательное нарушение одних функций, в основе которых лежит этот фактор, и сохранность других психических процессов, в структуру которых этот фактор не входит.

Структура заключения начинается с анализа состояния личности, эмоционально-волевой сферы ребенка, его умений и навыков, отношения к себе и к своим трудностям, а также обозначается круг сохранных форм деятельности. Далее описывается двигательная сфера и указывается, какой из видов праксиса нарушен более грубо, указывается фактор, лежащий в основе нарушения. При описании речи и речевых процессов, ритмов и др. показывается, как влияет именно этот фактор на нарушение речевой деятельности и всех ее видов, какие еще психические функции (восприятие, память и др.) имеют в основе своего нарушения тот же фактор.

При описании и анализе интеллектуальной деятельности указывается, какие виды мышления нарушены (вербально-логическое, наглядно-действенное и др.) и какой фактор лежит в их основе.

Нейропсихологический анализ позволяет узнать состояние структуры той или другой функции, взаимосвязь и взаимовлияние одних ВПФ на другие, на сформированность одних психических процессов и несформированность - других. Такой системный психологический анализ дает в руки психолога (педагога, врача) инструмент для правильного понимания дефекта, его психологического аспекта и правильной организации восстановительного и формирующего обучения.

Вопрос №13. Нейропсихология и восстановительная педагогика нарушений речи. Специфика реабилитации нарушений речи при локальных поражениях мозга

Начало исследований мозговой организации речевой деятельности человека было положено работами Брока и Вернике. Они показали структурную дифференцированность нарушений речи в случаях локальной патологии мозга, а не общее снижение речевых возможностей.

Афазии - речевые расстройства при локальных поражениях левого полушария и сохранности движений речевого аппарата, обеспечивающего членораздельное произношение, при сохранности элементарных форм слуха. При всех формах афазий, помимо особой симптоматики, обычно регистрируют нарушения рецептивной речи и слухоречевой памяти.

Разные исследователи указывают на разные факторы, влияющие на динамику речи при афазии, но все они сходятся в том, что такие факторы, как локализация и объем поражения мозга, возраст и уровень образования больного, исходная степень тяжести нарушений и форма афазии, а также меры, предпринятые для ликвидации дефекта, являются важными и реально действующими условиями динамики речи при афазии.

В соответствии с классификаций А.Р. Лурия афазии могут быть следующих видов:

1. Сенсорная (нарушение рецептивной речи) - связана с поражением задней трети верхней височной извилины левого полушария у правшей (зона Вернике). В ее основе лежит снижение фонематического слуха, что проявляется в нарушении понимания устного родного языка вплоть до отсутствия реакции на речь в тяжелых случаях. Активная речь превращается в «словесную окрошку». Одни звуки или слова заменяются другими, сходными по звучанию, но далекими по смыслу, правильно произносятся только привычные слова. Это явление носит название парафазии. В половине случаев наблюдается речевое недержание - логорея. Речь становится бедной на существительные, но богатой на глаголы и вводные слова. Нарушается письмо под диктовку, однако понимание читаемого лучше, чем услышанного. Встречаются стертые формы, связанные с ослаблением способности понимать быструю или зашумленную речь и требующие для диагностики специальных проб. Принципиальные основы интеллектуальной деятельности больного остаются сохранными.

2. Эфферентная моторная (нарушения экспрессивной речи) - возникает при поражении нижних отделов коры премоторной области (зона Брока). При полном разрушении зоны больные произносят только нечленораздельные звуки, но их артикуляционные способности и понимание обращенной к ним речи сохранены. Часто в устной речи остается лишь одно слово или сочетание слов, произносимых с разной интонацией, что является попыткой выразить свою мысль. При менее грубых поражениях страдает общая организация речевого акта - не обеспечивается его плавность и четкая временная последовательность. Этот симптом входит в более общий синдром премоторных нарушений движений - кинетической апраксии. В подобных случаях больные не могут переключиться от одного слова к другому и в речи, и на письме. Паузы заполняются вводными, стереотипными словами и междометиями. Другим содержательным фактором являются трудности в использовании речевого кода, приводящие к внешне наблюдаемым дефектам амнестического типа. На всех уровнях устной самостоятельной речи, чтения и письма забываются законы языка, в том числе и орфографии. Стиль речи становится телеграфным - используются преимущественно существительные в именительном падеже, исчезают предлоги, связки, наречия и прилагательные. Зона Брока имеет тесные двухсторонние связи с височными структурами мозга и функционирует с ними как единое целое, поэтому при эфферентной афазии встречаются и вторичные трудности в восприятии устной речи.

3. Амнестическая - неоднородна, многофакторна и, в зависимости от доминирования патологии со стороны слухового, ассоциативного или зрительного компонента, может встречаться в трех основных формах:

а) Акустико-мнестическая афазия характеризуется неполноценностью слухоречевой памяти - сниженной способностью удерживать речевой ряд в пределах 7 ± 2 элементов и синтезировать ритмический узор речи. Больной не может воспроизвести длинное или сложное по построению предложение, во время поиска нужного слова возникают паузы, заполняемые вводными словами, ненужными подробностями и персеверациями. Грубо нарушается повествовательная речь, пересказ перестает быть адекватным образцу. Лучшая передача смысла в таких случаях обеспечивается избыточной интонированностью и жестикуляцией, а иногда речевой гиперактивностью.

Существенную роль здесь играют нарушенное слуховое внимание и сужение восприятия. В номинативной функции речи на уровне образа этот дефект проявляется в нарушении актуализации существенных признаков предмета: больным воспроизводятся обобщенные признаки класса предметов (объектов) и вследствие неразличения сигнальных признаков отдельных предметов они уравниваются внутри данного класса. Акустико-мнестическая афазия возникает при поражении средне-задних отделов левой височной доли.

Б) Собственно амнестическая (номинативная) афазия проявляется в трудностях называния редко употребляемых в речи предметов при сохранности объема удерживаемого речевого ряда на слух. По услышанному слову больной не может опознать предмет или назвать его при предъявлении. Производятся попытки заменить забытое название предмета его назначением или описанием ситуации, в которой он встречается. Появляются затруднения при подборе нужных слов, они заменяются речевыми штампами и повторениями сказанного. Подсказка и контекст помогают вспомнить забытое.

Амнестическая афазия является результатом поражения задне-нижних отделов теменной области на стыке с затылочными и височными долями. При этом варианте афазия характеризуется не бедностью памяти, а чрезмерным количеством всплывающих ассоциаций, из-за чего больной оказывается неспособным к выбору нужного слова.

В) Оптико-мнестическая афазия - вариант расстройства речи, редко выделяемый в качестве самостоятельного. Он отражает патологию со стороны зрительного звена и более известен как оптическая амнезия. Ее возникновение обусловлено поражением задне-нижних отделов височной области и теменно-затылочной зоны. При общемнестических речевых расстройствах типа номинации (называния) объектов, в основе данной формы лежит слабость зрительных представлений о предмете в соответствии с воспринятым на слух словом, а также самим образом слова. У этих больных нет каких-либо зрительных гностических расстройств, но изображать предметы они не могут, а если рисуют, то упускают и недорисовывают значимые для опознания детали.

Усугубляют потери со стороны зрительного звена речевой системы, выражающиеся в оптической алексии (нарушении чтения), которая может проявляться в виде неузнавания отдельных букв или целых слов (литеральная и вербальная алексия), а также нарушений письма, связанных с дефектами зрительно-пространственного гнозиса. При поражении затылочно-теменных отделов правого полушария возникает односторонняя оптическая алексия, когда больной игнорирует левую сторону текста и не замечает своего дефекта.

4. Афферентная (артикуляторная) моторная афазия - является одним из самых тяжелых речевых расстройств, возникающих при поражении нижних отделов левой теменной области. Это зона вторичных полей кожно-кинестетического анализатора, уже теряющих свою сомато-топическую организацию. Ее повреждения сопровождаются возникновением кинестетической апраксии. Эта форма обусловливается: распадом артикуляторного кода, т.е. потерями специальной слухо-речевой памяти, в которой хранятся комплексы движений, необходимых для произнесения фонем; выпадением или ослаблением кинестетического афферентного звена речевой системы. Это проявляется грубыми искажениями и деформациями во всех видах экспрессивной речи. В тяжелых случаях больные вообще становятся похожими на глухих, а коммуникативная функция осуществляется с помощью мимики и жестов. В легких случаях - наблюдаются трудностях различения звуков речи близких по произношению. Больные понимают, что они неверно произносят слова, но артикуляционный аппарат не подчиняется их волевым усилиям.

5. Семантическая - возникает при поражении на границе височных, теменных и затылочных областей мозга. В клинической практике встречается достаточно редко. При более тщательном анализе выяснилось, что для данной формы патологии характерно ослабленное понимание сложных грамматических конструкций, отражающих одновременный анализ и синтез явлений. Они реализуются в речи через многочисленные системы отношений: пространственные, временные, сравнительные, родо-видовые, выраженные - в сложных логических, инвертированных, фрагментно разнесенных формах. Поэтому в речи таких больных нарушается понимание и употребление предлогов, наречий, служебных слов и местоимений. Семантическая афазия обычно сопровождается и нарушениями счетных операций - акалькулией. Они непосредственно связаны анализом пространственных и квазипространственных отношений, реализуемых третичными зонами коры, сопряженными с ядерной частью зрительного анализатора.

6. Динамическая - поражаются области, впереди и сверху прилегающие к зоне Брока. В основе лежит нарушение внутренней программы высказывания и реализации ее во внешней речи. Исходно страдает замысел или мотив, направляющий развертывание мысли в поле будущего действия, где «представлены» образ ситуации, образ действия и образ результата действия. В итоге возникает речевая адинамия или дефект речевой инициативы. Понимание готовых сложных грамматических конструкций нарушается незначительно или вообще не нарушается. В тяжелых случаях самостоятельные высказывания у больных отсутствуют, при ответе на вопрос они отвечают односложно, часто повторяя в ответе слова вопроса, но без произносительных затруднений. В легких случаях динамическая афазия экспериментально выявляется при просьбе назвать несколько предметов, относящихся к одному и тому же классу. Особенно плохо актуализируются слова, обозначающие действия - не могут перечислить глаголы или эффективно использовать их в речи (нарушается предикативность). Критика к своему состоянию снижена, а стремление таких больных к общению ограничено.