Педагогический проект по профилактике нарушения голоса у лиц речевых профессий

Размещено на http://www.allbest.ru/

Педагогический проект по профилактике нарушения голоса у лиц речевых профессий



Содержание

Введение

Глава 1. Теоретические аспекты профилактики нарушения голоса у лиц речевых профессий

1.1 Обзор литературы по проблеме исследования

1.2 Понятие и классификация нарушений голоса улиц речевых профессий

1.3 Методы коррекции нарушений голоса у лиц речевых профессий

1.4 Профилактика нарушений голоса

1.5 Педагогический проект профилактики нарушений голоса

Выводы по 1 главе

Глава 2. Экспериментальное изучение воздействия педагогического проекта по профилактике нарушений голоса у лиц речевых профессий

2.1 Организация, методы и содержание исследования

2.2 Анализ результатов экспериментального исследования

2.3 Формирующий эксперимент

2.4 Контрольный эксперимент и его результаты

Выводы по 2 главе

Заключение

Список использованной литературы



Введение

речевой голосообразование гортань

Актуальность исследования. Нарушение голоса - это отсутствие или расстройство фонации вследствие патологических изменений голосового аппарата. Профессиональными нарушениями голоса считаются заболевания гортани, в основе которых лежат систематическое перенапряжение голоса и грубые нарушения техники голосообразования.

Нарушения голосовой функции можно рассматривать как проявление изменений анатомических элементов гортани, нервно-мышечного аппарата и различных отделов центральной нервной системы, которая прямо или косвенно с помощью различных связей принимает участие в развитии заболевания. К профессиональным заболеваниям относится фонастения, хронический ларингит, узелки голосовых складок, кровоизлияния, хронические дисфонии голоса и т.д.

Анализ литературы по проблеме голосовых расстройств показывает, что исследователи успешно изучают профессиональные нарушения голоса у лиц различных сфер деятельности. Однако вопросы охраны голоса лиц речевых профессий, в частности, воспитателей дошкольных учреждений, в нашей стране еще не имеют достаточно широкой постановки. Это проявляется в отсутствии единой терминологии и классификации профессиональных нарушений голоса, а также целостной точки зрения по вопросам диагностики и профилактических мер. В связи с этим, представляется актуальным получение сведений о распространенности и характере заболеваний голосового аппарата у воспитателей дошкольных учреждений, причинах их возникновения и развития, и является необходимой разработка и реализация педагогического проекта по профилактике нарушения голоса у данной категории лиц речевой профессии.

Метод и форма базы исследования. Сведения о состоянии голосового аппарата у лиц речевых профессийи методы профилактики нарушений голоса представлены в работах В.К. Яровицкого, К.Г. Поварницкой, И.С. Френкеля, С.Е. Каган, А.А. Гладкова.

В частности, Е.В. Лавровой подробно описаны голосовые нарушения у учителей, воспитателей детских садов, переводчиков, а также предложены методы их диагностики, лечения и профилактики[33; 34; 35].

О.С. Орлова указывает на то, что лица речевых профессий должны иметь прочные знания о симптомах заболеваний органов дыхания, профилактике и гигиене голоса [40; 41; 42; 43].

По мнению Л. С. Волковой, основными профилактическими мерами предупреждения патологии голоса являются закаливание организма, овладение навыками наиболее рационального диафрагмального дыхания и мягкой атаки голосоподачи.

О.В. Правдина отмечает, что для людей речевых профессий основной профилактической мерой для формирования и сохранения выразительного, красивого голоса является правильная его постановка. При помощи системы специальных тренировок голосового аппарата укрепляются его мышцы, вырабатывается наиболее подходящий способ звукоизвлечения, корректируется тип дыхания[46; 47].

Таким образом, проблема профилактики нарушений голоса у лиц речевых профессий широко обсуждается в отечественной и зарубежной психолого-педагогической литературе.

Объект исследования: голосове нарушения.

Предмет исследования: профилактика нарушения голоса у лиц речевых профессий.

Цель нашего исследования состоит в определении мер профилактически нарушений голоса у лиц речевых профессий.

Гипотеза иследования. Мы предполагаем, что профилактика нарушений голоса у лиц речевых профессий будет успешна, если осуществлять ее средствами логопедических упражнений, предполагающих.

Создать специальные условия: системы специальных тренировок голосового аппарата будут укрепляться мышцы голосового аппарата вырабатываться наиболее подходящий способ звукоизвлечения и корректироваться дыхание.

Задачи исследования.

1. Изучить литературу по проблеме исследования.

Теоретически обосновать и систематизировать методы дифференциальной диагностики нарушений голоса.

Рассмотреть особенности нарушений голоса у воспитателей дошкольного учреждения.

Разработать педагогический проект по профилактике нарушений голоса.

Методы проведенного исследования были подобраны с учетом специфики его предмета в соответствии с целью и задачами:

теоретический анализ литературы по обозначенной проблематике;

изучение и обобщение педагогического опыта;

оценка состояния голосовой функции (по критериям О.И. Родионовой);

выявление трудностей, связанных с голосоведением (анкета В.И. Филимоновой).

Практическая значимость исследования - предложенный педагогический проект профилактики нарушений голоса у лиц речевых профессий может быть полезен для логопедов, работающих как со взрослыми, так и с детьми, имеющих нарушения голосовой функции, а также лиц речевых профессий. Полученные практические результаты найдут широкое применение для дальнейших исследований в этой области. Экспериментальная база исследования. Исследование проводилось на базе ДОУ № 8 в/ч 02014 г. Боровск-1. Количество педагогов, вовлеченных в обследование, составило 20 человек. Средний возраст испытуемых - 45 лет.



Глава 1. Теоретические аспекты профилактики нарушения голоса у лиц речевых профессий

1.1 Обзор литературы по проблеме исследования

Нарушение голоса - это отсутствие или расстройство фонации вследствие патологических изменений голосового аппарата.

В рамках проблемы исторического аспекта нарушений голоса, следует обозначить, что данный вопрос издавна привлекал внимание специалистов. В «Каноне врачебных наук» выдающегося ученого средневековья Авиценны описаны заболевания и способы лечения голосового аппарата. В 1024 г. исследователем написан специальный фонетический трактат, охватывающий многие проблемы голосообразования: причины возникновения звука и процессы его восприятия органом слуха, детальный анализ анатомии и физиологии голосоречевых органов, физиологические и акустические характеристики фонем. Особое значение в голосообразовании ученый придавал голосовым складкам, подчеркивая их активно регулирующую роль во время фонации. Он указал на взаимосвязь функций головного мозга и голосового аппарата.

Интерес к процессу голосообразования и появление профессиональных заболеваний выдвинули необходимость фундаментальных знаний анатомии и физиологии гортани, потребность усовершенствования голоса, устранения его дефектов. В 1855 г. певцом и вокальным педагогом Мануэлем Гарсиа был применен ларингоскоп (небольшое зеркало, укрепленное на стержне), давший возможность обозревать гортань живого человека. С этого момента, можно считать, начала свое развитие фониатрия.

Основоположниками отечественного развития научных проблем в области физиологии и патологии голоса считаются Е.Н. Малютин, Ф.Ф. Заседателев, Л.Д. Работнов, И.И. Левидов, М.И. Фомичев, В. Г. Ермолаев [20; 21; 50]. Ими разрабатывались научные основы постановки голоса, изучались причины и развитие расстройств голосового аппарата, типы дыхания и значение дыхательной системы для правильного голосообразования. И хотя исследования были направлены на изучение вокального голоса, они имели большое теоретическое и практическое значение для постановки и устранения дефектов речевого голоса.

Среди применявшихся в разные годы методов восстановления хронических голосовых нарушений можно выделить несколько направлений:

Механическое воздействие на гортань в виде сдавливания ее хрящей (Л.Б. Французов). Это вызывало боль, временное удушье. Больные реагировали на манипуляцию криком, и таким образом вызывался громкий голос.

Введение в гортань различных раздражителей-механических или раздражающих веществ (В.В. Шестаков, С.К. Юрченко).

Применение наркоза (С.М. Михелович, В.Я. Гапанович) ставило своей целью получение голоса в фазе возбуждения.

Вибрационный массаж гортани (Е.Н. Малютин, К.Л. Гарри-Пшеничникова, М.И. Фомичев, И.П. Блескина) в сочетании с психотерапевтической беседой [50].

Метод заглушения трещоткой Барани или корректофоном для выключения регуляции голоса по слуху (И.И. Левидов, М.И. Фомичев, А.Ф. Сысоева, И.Я. Деражне) [50].

Ортофонический метод (Е.М. Воронина, Н.Ф. Лебедева, А.Т. Рябченко, Г.Т. Бекбулатов) [36].

Механизм нарушений голоса зависит от характера изменений нервно мышечного аппарата гортани, прежде всего от подвижности и тонуса голосовых складок, который проявляется обычно в виде гипо- или гипертонуса, реже в сочетании того и другого.

Профессиональными нарушениями голоса считают заболевания гортани, в основе которых лежат систематическое перенапряжение голоса и грубые нарушения техники голосообразования, в связи с чем, развивается стойкое поражение гортани, из-за которого больной нередко вынужден сменить профессию. При постоянном пренебрежении основными требованиями гигиены, голос становится осиплым, теряет блеск, слабеет, изменяется тембр, суживается диапазон, отмечается одышка. При длительной голосовой нагрузке без отдыха в гортани возникают стойкие изменения.

Нарушения голосовой функции можно рассматривать как проявление изменений анатомических элементов гортани, нервно-мышечного аппарата и различных отделов центральной нервной системы, которая прямо или косвенно с помощью различных связей принимает участие в развитии заболевания.

Сведения о состоянии голосового аппарата у лиц речевых профессий представлены в работах В.К. Яровицкого, К.Г. Поварницкой, И.С. Френкеля, С.Е. Каган, А.А. Гладкова. Изменения голосового аппарата у телефонисток изучены В.Я. Соломиным, М.И. Фомичевым, В.Г. Ермолаевым [50; 20; 21]. В частности, Е.В. Лавровым подробно описаны голосовые нарушения у учителей, воспитателей детских садов, переводчиков, а также предложены методы их диагностики, лечения и этих работах приводятся сведения о распространенности и характере заболеваний голосового аппарата у лиц речевых профессий, вскрываются причины их возникновения и развития.

В 40-х гг. начинается следующий этап в формировании советской фониатрии, характеризовавшийся бурным развитием научных изысканий с использованием технических средств в области изучения вопросов физиологии и патологии голосового аппарата, в том числе и у лиц голосоречевых профессий. Наиболее крупные фониатрические центры создаются в Москве, Ленинграде и Киеве. В 50-х гг. в трудах отечественных ученых появляются работы, посвященные исследованию акустической структуры звуков русского языка (Л.А. Варшавский, И.И. Литвак).

Союз европейских фониатров предложили классификации профессий в соответствии с требованиями, предъявляемыми к качеству голоса:



1.2 Понятие и классификация нарушений голоса улиц речевых профессий

Профессии с чрезвычайно высокими требованиями к качеству голоса:

а) певцы-солисты;

б) певцы-хористы; в) актеры;

г) дикторы радио и телевидения.

Профессии с высокими требованиями к качеству голоса: а) преподаватели;

б) профессиональные ораторы, переводчики, телефонисты и др.; в) политические деятели;

г) воспитатели детских учреждений и учителя.

Профессии с повышенными требованиями к качеству голоса или связанные с работой в шумной среде:

а) адвокаты; б) судьи;

в) врачи;

г) войсковые командиры.

Этих специалистов объединяют повышенные требования к качеству их голосовых характеристик, выносливости и неутомимости голосового аппарата.

Профессиональными нарушениями голоса считают заболевания гортани, в основе которых лежат систематическое перенапряжение голоса и грубые нарушения техники голосообразования, в связи с чем, развивается стойкое поражение гортани, из-за которого больной нередко вынужден сменить профессию.

Пренебрежение к основным требованиям гигиены, голос становится осиплым, теряет блеск, слабеет, изменяется тембр, суживается диапазон, отмечается одышка. При длительной голосовой нагрузке без отдыха в гортани возникают стойкие изменения. Голосовые функции можно рассматривать как проявление изменений анатомических элементов гортани, нервно-мышечного аппарата и различных отделов центральной нервной системы, которая прямо или косвенно принимает участие в развитии заболевания.

К профессиональным заболеваниям относится фонастения, хронический ларингит, узелки голосовых складок, кровоизлияния, хронические дисфонии голоса и т.д. [51]

В зависимости от выраженности процесса различают следующие группы профессиональных заболеваний, связанных с нарушением голоса:

1. расстройство голоса без видимых изменений в гортани, проявляющееся только субъективными ощущениями больного, которые объединены под названием «фонастения»;

2. нарушения, при которых к ощущениям больного прибавляется слабо выраженная недостаточность смыкание голосовой щели, обусловленная миопатическим парезом голосовых складок, чем и объясняется вялость краев голосовых складок [51].

Эти группы относят «катар усталости» - стойкое покраснение краев голосовых складок, расширение кровеносных сосудов на их поверхности; заболевания, при которых выявляются значительные изменения голосовых складок: кровоизлияния, отслойка слизистой оболочки по краям голосовых складок, «узелки певцов», фибромы голосовых складок.

Для хронических профессиональных ларингитов характерно снижение тонуса мышц гортани. При наблюдении исследования расширение кровеносных сосудов по краю голосовых складок. Складки розовые, свободный край их несколько утолщен, ровный, при фонации они смыкаются почти полностью. Наиболее тяжелая форма профессионального ларингита охриплость становится постоянной, голос сиплый, лишен мелодичности и силы, нередко развивается афония. Голосовые складки гиперемированы, покрыты вязкой слизью, свободный край их неровный, утолщен [51].

К профессиональным заболеваниям относится фонастения, хронический ларингит, узелки голосовых складок, кровоизлияния, хронические дисфонии голоса и т.д. [51]

В зависимости от выраженности процесса различают следующие группы профессиональных заболеваний, связанных с нарушением голоса:

расстройство голоса без видимых изменений в гортани, проявляющееся только субъективными ощущениями больного, которые объединены под названием «фонастения»;

нарушения, при которых к ощущениям больного прибавляется слабовыраженная недостаточность смыкание голосовой щели, обусловленная миопатическим парезом голосовых складок, чем и объясняется вялость краев голосовых складок [51].

Эти группы относят «катар усталости» - стойкое покраснение краев голосовых складок, расширение кровеносных сосудов на их поверхности; заболевания, при которых выявляются значительные изменения голосовых складок: кровоизлияния, отслойка слизистой оболочки по краям голосовых складок, «узелки певцов», фибромы голосовых складок.

Для хронических профессиональных ларингитов характерно снижение тонуса мышц гортани. При наблюдении исследования расширение кровеносных сосудов по краю голосовых складок. Складки розовые, свободный край их несколько утолщен, ровный, при фонации они смыкаются почти полностью. Наиболее тяжелая форма профессионального ларингита охриплость становится постоянной, голос сиплый, лишен мелодичности и силы, нередко развивается афония. Голосовые складки гиперемированы, покрыты вязкой слизью, свободный край их неровный, утолщен [51].

Также к профессиональным заболеваниям относят кровоизлияния, обычно возникающие на одной из голосовых складок. Причиной кровоизлияния могут быть сильный крик или кашель, а также резкое изменение тональности, чаще на верхнем регистре. Основной опасностью представляет кровоизлияние, локализующееся ближе к свободному краю голосовой складки, так как здесь может произойти отслойка слизистой оболочки, которая в дальнейшем может перейти в кистозное или фиброзное образование. Жалобы больных являются охриплость, быстрое утомление голоса и истощение голосовой функции. Происходит резкое нарушение не только профессионального, но и речевого голоса. Больным рекомендуют соблюдать голосовой режим в течение недели, внутрь назначаются легкие тонизирующие препараты. Это способствует улучшению тонкой мышечной координации, нормализует тонус мышц, снимает утомление. Выраженный эффект дают дыхательная гимнастика [51].

Профессиональные трахеиты развиваются вследствие нарушения режима давления в складочном пространстве во время фонации. Основными жалобами больных трахеитами являются быстрая утомляемость голоса, ощущение дискомфорта в трахее, выделение мокроты или, наоборот ощущение сухости, вызывающей кашель. Слизистая оболочка трахеи местами гиперемирована и покрыта вязкой слизью. Больным этой группы показано санаторно-курортное лечение на берегу моря, больших рек и озер.

Аллергия это повышенная чувствительность человека к веществам экзогенного и эндогенного происхождения. Проявляется в нарушении обычного течения некоторых общих и местных реакций, чаще возникает при повторном поступлении в организм определенных веществ-аллергенов.

Выделяют следующие виды аллергенов:

1. аспирационный (респираторный, ингаляционный);

2. энтеральный (при приеме пищи, лекарств);

3. инъекционный;

4. контактный.

Заболевания гортани часто развиваются после охлаждения и острых респираторно-вирусных инфекций. Слизистая оболочка носа, глотки, гортании трахеи вступает в непосредственный контакт с аллергеном. Независимо от локализации процесса имеются общие симптомы, характерные для отечного ларингита: ощущение дискомфорта и наличия инородного тела в горле, недостаточная звучность голоса. Иногда могут быть слабо выраженные болевые ощущения.

При островоспалительных заболеваниях гортани нередко больные самостоятельно необоснованно часто применяют орошение, полоскание глотки антибиотиками или в течение продолжительного времени используют лекарственные аэрозоли.

При ларингитах очень часто повышена чувствительность к табаку, в связи с чем возможны упорное течение и частые рецидивы заболевания. Заболеваниям голоса, нарушающим трудоспособность на длительный срок, относятся миопатические парезы гортани. Парезы гортани патологические изменения локализуются в самих мышцах. Они наблюдаются при острых и хронических ларингитах, когда микробы или их токсины проникают в межфибриллярную ткань и вызывают мелкоклеточную инфильтрацию последних. Изменения чаще возникают при больших голосовых нагрузках, особенно в период острого респираторного заболевания или непосредственно после него. Мышцы гортани выполняют ряд функций: суживают и расширяют голосовую щель, обеспечивают напряжение голосовых складок, осуществляют движение надгортанника.

В связи с этим и жалобы больных с парезами мышц, суживающих гортань, сводятся к нарушению голосообразования. Они проявляются в слабости голоса, изменении его тембра, исчезновении звуков в верхней части диапазона голоса лектора, повышенной утомляемости, охриплости.

Все нарушения голосовой функции объединяют под общим названием «дисфония». К профессиям с повышенной речевой нагрузкой относят учителей, лекторов, акт?ров, певцов и т.д. Степень голосовой нагрузки у них настолько велика, что превышает нормальные возможности голоса.

Таким образом, анализ литературы по проблеме голосовых расстройств показывает, что специалисты нашей страны успешно изучают профессиональные нарушения голоса у лиц различных сфер деятельности и работ в области голосовых нарушений у лиц речевых профессий достаточно много. Однако вопросы охраны и культуры голоса лиц речевых профессий в нашей стране еще не имеют достаточно широкой постановки: нет единой терминологии и классификации профессиональных нарушений голоса, нет и единой точки зрения по некоторым вопросам диагностики и клинической картины ранних стадий заболеваний голосового аппарата, недостаточно описаны в литературе голосовые расстройства.

Проблемой является недостаточное количество популярной литературы. Так, существующие книги адресованы в основном врачам и логопедам и изобилуют сложной терминологией. И лишь в некоторых книгах Е.М. Пекерская, А.И. Савостьянов в доступной форме описаны упражнения, помогающие поддерживать голосовой аппарат в рабочем состоянии.

Понятие и классификация нарушения голоса у лиц речевых профессий К нарушениям голоса принято относить отсутствие или расстройство фонации вследствие патологических изменений голосового аппарата.

Наиболее заметным их признаком является изменение акустических свойств голоса. По степени выраженности нарушения голоса разделяют на:

-дисфонии искажение акустических характеристик голоса;

- афонии отсутствие способности к голосообразованию, т. е. отсутствие голоса.

Нарушения голоса могут проявляться как признак самостоятельного заболевания или как составляющая речевых расстройств других видов - дизартрии, ринолалии, заикания. О нарушении можно говорить при изменении одной или нескольких составляющих «хорошего голоса» [18].

Традиционно выделяют несколько типов акустических проявлений, которые можно рассматривать как нарушения: нарушения тембра или резонанса, изменения высоты тона и громкости. Однако в крайне редких случаях нарушения голоса проявляются патологическими изменениями лишь какого-то одного параметра. Так, хриплый голос может иметь низкий тон, а голос с придыханием быть хриплым и тихим и т.п. Кроме того, многие качества, желательные для одних голосов, могут быть неприемлемыми для других.

Анализ множества наблюдений за деятельностью голосового аппарата в условиях нормы и патологии показывает, что механизм возникновения и особенности протекания нарушений голоса подчиняются общим закономерностям нервно-мышечной патологии. Нарушения фонации как сложного нервно-мышечного акта включают в себя следующие компоненты.

Снижение способности к настройке вокальных мускулов и элементов резонаторной системы, соответствующей оптимальному импедансу.

Потеря ларингеальной мышечной активности, которая регулируется афферентными импульсами, идущими из рецепторной системы слизистой оболочки мышц и суставов.

Нарушения слуховой обратной связи и коррекции продуцируемого голоса через слуховой самоконтроль.

Как дисфонии, так и афонии могут рассматриваться в качестве проявлений органических изменений или нарушений функционирования одного или нескольких звеньев нервно-мышечного акта, в частности на уровне периферического органа (гортани), нервно-мышечного аппарата и проводящих путей (афферентных и эфферентных) различных отделов ЦНС. Каждое их них может характеризоваться акустическими феноменами, такими как утрата силы звучания, искажения тембра, и субъективными патологическими ощущениями?першением, чувством комка вгорле, давлением, болью и т.д.[18].

Акустические параметры голоса могут искажаться вследствие нарушений как в голосообразующей, так и в голосооформительной частях фонаторного аппарата, а также при нарушении их взаимной настройки. Основной причиной нарушений деятельности голосообразующей части фонаторного аппарата в большинстве случаев оказываются патологические изменения двигательной способности голосовых складок, выражающиеся преимущественно в искажении фазы смыкания в момент фонации.

Можно выделить три варианта нарушений акта голосообразования (по патогенезу):

Собственно нарушения двигательной активности голосовых складок:

ритмичности колебательных движений, несинхронность колебаний;

силы (чрезвычайное повышение или, наоборот, понижение амплитуды колебательных движений) вследствие искажения колебательных способностей голосовой мышцы.

Нарушения способности к реализации фазы смыкания голосовых складок:

неполное смыкание (визуально наблюдается в виде щели различной формы, остающейся между голосовыми складками во время фонации), чрезмерное смыкание (возможный эффект наползания одной голосовой складки на другую);

полное несмыкание (при отсутствии одной или обеих голосовых складок).

Дискоординаторные расстройства, проявляющиеся в нарушении регуляции и координации всех компонентов фонаторной системы.

Каждый из перечисленных вариантов нарушений может иметь как органическую, так и функциональную природу. Органические нарушения голоса - это патологии, обусловленные анатомическими изменениями голосового аппарата или хроническими воспалительными процессами. К ним относятся дисфонии, возникшие вследствие повреждений голосовой мышцы (травматических, опухолевых, сосудистых, воспалительных), отсутствия одной или обеих голосовых складок в результате травмы, хирургического вмешательства или анатомических дефектов гортани, что влияет на ее конфигурацию и функциональные возможности.

Весьма распространенными причинами органических дисфоний являются нарушения сократительной способности голосовых мышц на фоне дефектов генерации импульсов в ЦНС и их проведения по возвратному нерву и периферическим корешкам в толще голосовой складки. В голосооформительной части голосового аппарата к органической патологии относится искажение условий преобразования первичного гортанного звука вследствие нарушений нормальной конфигурации системы резонаторов (расщелины твердого и мягкого неба, особенности строения твердого неба и зубочелюстного ряда, аденоидные разращения и т.п.).

Функциональные нарушения голоса не сопровождаются видимыми анатомическими изменениями в голосообразующей и голосооформительной частях голосового аппарата. К ним можно отнести следующие дисфонии (афонии):

а) возникшие на основе нарушения способности к произвольной регуляции направления озвученной воздушной струи и ее преобразованию;

б) вследствие нарушений центральной регуляции фонаторного акта;

в) обусловленные длительным перенапряжением и/или неправильным использованием голосового аппарата. Между органическими и функциональными нарушениям голосового аппарата существует тесная взаимосвязь, так как при длительном течении функциональные дисфонии, как правило, «обрастают» комплексом органических наслоений. (Например, при гипертонусной дисфонии зачастую формируются «узелки» голосовых складок.) В то же время органические повреждения отдельных частей голосового аппарата могут обусловить нарушение функций других отделов.

Традиционно в практике пользуются несколькими классификациями нарушений голоса, в основе которых лежит клинический подход к определению патологического состояния фонаторного аппарата:

Классификация по степени выраженности нарушений голоса, в структуре которой выделяют афонию и дисфонию.

Классификация на основе оценки уровня поражения фонаторного аппарата, в структуре которой отражены и центральные, и периферические нарушения голоса.

Классификация (клиническая) на основе наличия/отсутствия органических повреждений голосового аппарата и их характера, которые, согласно их структуре делятся на органические и функциональные.

Органические нарушения голоса в свою очередь классифицируются по этиологии и подразделяются на нарушения голоса:

при ларингитах и трахеитах (острых, хронических, аллергических);

вследствие кровоизлияний в голосовые складки;

в результате парезов и параличей (нейрогенных и миопатических);

при монохордитах; - при новообразованиях и состояниях после их удаления, в том числе после ларингэктомии (удаления гортани);

при рубцовых стенозах гортани.

Функциональные нарушения голоса классифицируются на основе оценки характера расстройства двигательной функции гортани и типа тонусных изменений в мышцах голосовых складок и подразделяются на:

гипотонусные (гипофункциональные) - неконтролируемое снижение тонуса мышц гортани и нарушение двигательной активности голосовых складок во время фонации;

гипертонусные (гипофункциональные) - неконтролируемое повышение тонуса мышц гортани и голосовых складок во время фонации;

спастические - дискоординация дыхания, фонации и артикуляции с крайне выраженным неконтролируемым повышением тонуса мышц гортани во время фонации;

фонастении - дискоординация дыхания, фонации и артикуляции с резко выраженным снижением способности к полноценному выполнению голосовой нагрузки;

функциональные (истерические) афонии - функциональная недостаточность голосовых мышц, связанная с отсутствием возможности к произвольной фонации при сохранности способности к непроизвольному голосообразованию (смех, кашель).

Обычно они обусловлены нарушениями центрального генеза. Используется также классификация нарушений голоса по степени участия в акте голосооформления резонаторов, согласно которой выделяют нарушения по типу гипоназальности и по типу гиперназальности.

При классификации нарушений мутации пользуются следующими характеристиками - поздняя мутация, неполная и пролонгированная.

Нарушения голоса при периферических парезах и параличах гортани Двигательные расстройства в мышечной системе гортани встречаются либо в форме резкого повышения ее функции, либо, наоборот, в форме ослабления и полного угнетения. Повышение рефлекторной возбудимости нервно-мышечного аппарата гортани чаще свойственно детскому возрасту и выражается в эпизодах судорожного замыкания голосовой щели (ларингоспазма), которые могут повторяться по многу раз. Угнетение функции мышц гортани проявляется в форме парезов и параличей [51].

Различают три варианта нарушений двигательной функции гортани по типу снижения мышечной активности:

Миопатические парезы и параличи.

Нейрогенные парезы и параличи.

Нарушения, обусловленные миастенией.

Миопатические парезы и параличи возникают в результате патологических изменений в самих мышцах голосовых складок. Чаще всего они оказываются результатом повреждения периферических нервных окончаний, иннервирующих внутренние голосовые мышцы. Такие явления могут наблюдаться при острых и хронических ларингитах, некоторых инфекционных заболеваниях (дифтерии, гриппе, тифе, туберкулезе) как следствие токсического повреждения нервных волокон продуктами жизнедеятельности вирусов и бактерий. Вместе с тем они возникают и при чрезмерной голосовой нагрузке у людей с врожденной слабостью мышц голосовых складок или в результате постнагрузочных кровоизлияний в толщу голосовой складки. Подобные нарушения объясняются законом, согласно которому в мышце, расположенной под слизистой оболочкой, пораженной воспалением, обязательно развивается парез.

Нередко миопатические парезы отмечаются в период полового созревания, сочетаясь с мутационными ларингитами. При миопатических парезах в процесс вовлекаются, главным образом, суживатели гортани. Ларингоскопическая картина зависит от того, какая мышца или группа мышц поражена. Как правило, поражаются парные мышцы, суживающие голосовую щель. Чаще всего встречается парез вокальных мышц. В норме при их сокращении голосовые складки становятся толще и короче.

В случае пареза складки приобретают вогнутый профиль и во время фонации между ними остается овальная щель. В результате неполного смыкания голосовых складок голос у больных ослаблен, приобретает шипящий, охриплый оттенок, значительно изменяется его тембр, нарушается способность к продуцированию высокочастотных звуков.

Нейрогенные парезы и параличи гортани могут быть центральными и периферическими. Центральные подразделяются на органические и функциональные. Органические центральные параличи гортани возникают при поражениях головного мозга, опухоль, кровоизлияние, сирингомиелия, острый полиомиелит, клещевой энцефалит, сифилис. При этом изолированных параличей гортани не выявлено, они обычно сочетаются с поражением IX, XI и XII пар черепно-мозговых нервов (ЧМН), что подтверждает неврологическое исследование.

Функциональные центральные параличи гортани возникают при нервно-психических расстройствах вследствие нарушения взаимодействия между процессами возбуждения и торможения в коре головного мозга. Ярким примером может быть функциональная (истерическая) афония.

Периферические параличи являются результатом поражения гортанных нервов, прежде всего нижнего гортанного или возвратного, представляющих собой веточки блуждающего нерва. Блуждающий нерв вместе с языкоглоточным иннервирует двигательными волокнами мускулатуру глотки, мягкого неба, гортани и надгортанника, гладкую мускулатуру трахеи, бронхов, пищевода. Чувствительные волокна разветвляются в мозговых оболочках, в слизистой оболочке бронхов, бронхиол, глотки, гортани, трахеи. Периферические нарушения подвижности гортани возникают преимущественно вследствие поражения возвратного нерва, располагающегося в грудной полости и на шее. При поражении мышц аддукторов (суживающих гортань) или абдукторов (расширяющих ее) картины нарушений различаются. Двигательные расстройства абдукторной группы мышц проявляются преимущественно нарушением дыхания, при этом фонация страдает незначительно [14].

При двигательных поражениях аддукторов преобладают расстройства фонации по типу изменений тональности, силы голоса. Результаты ларингоскопического обследования зависят от места повреждения, времени, прошедшего с момента возникновения повреждения, и от его характера.

В зависимости от места, на котором произошла травма веточек блуждающего нерва, иннервирующего гортань, паретичная голосовая складка может находиться в разных фиксированных позициях:

медиальной (голосовая складка расположена по средней линии голосовой щели);

парамедиальной (отступает примерно на 2 мм от ранее указанного положения);

интермедиальной (на расстоянии 4 мм от средней линии); - латеральной (при боковой фиксации максимальное отведение голосовой складки, как при форсированном вдохе) [14].

Нарушения голоса при миастении возникают как симптом тяжелого нервно-мышечного заболевания, которое чаще всего свойственно женщинам в возрасте 15-30 лет. Признаком миастении является нарушение двигательной функции гортани вследствие патологической утомляемости мышц и быстрой истощаемости двигательной системы. Изменение голоса становится одним из наиболее ранних и часто единственным признаком миастении. Голосовые расстройства проявляются в изменении тембра и звонкости голоса, его монотонности, слабости, быстрой утомляемости, отсутствии модуляций. При разговоре или чтении вслух голос постепенно затухает, становится беззвучным, возникает афония. Качество звучания изменяется в течение суток. Парезы и параличи гортани приводят к весьма различным вариантам сочетания сохранных и нарушенных функций. Наиболее выраженные нарушения голоса (афония) характерны для двусторонних парезов или парезов одной стороны в сочетании с параличом другой. При односторонних парезах или параличах тяжесть нарушений голосовой функции находится в прямой зависимости от положения паретичной голосовой складки. Травматические поражения в виде перерезки возвратного нерва имеют наиболее неблагоприятные последствия.

Нарушения голоса при воспалительных заболеваниях гортани Различают острые и хронические воспалительные заболевания гортани. Из острых чаще всего встречаются острый катаральный ларингит и подскладочный ларингит у детей. Первый из них довольно редко является самостоятельным заболеванием. Обычно он представляет собой симптом ОРВИ, т.е. продолжение острого катарального воспаления слизистой оболочки носа, глотки при таких инфекционных заболеваниях, как корь, скарлатина, коклюш. Причина его возникновения - инфекция, возбудители которой постоянно присутствуют в гортани и легко активизируются под воздействием экзогенных и эндогенных факторов.

К экзогенным относятся общее или местное переохлаждение, злоупотребление алкогольными напитками, чрезмерная голосовая нагрузка, воздействие химических паров, пыли, газов и других профессиональных вредностей.

К эндогенным факторам относятся нарушения функции вегетативной нервной системы, обмена веществ, снижение иммунитета и такие заболевания, как ревматизм, туберкулез и другие, при которых отмечается повышенная чувствительность слизистой оболочки гортани даже к слабовыраженным раздражителям.

Причинами возникновения хронических форм ларингитов также могут стать грубые нарушения гигиены голоса. При острых воспалительных заболеваниях гортани больные жалуются на охриплость, ощущение сухости, першение в горле. Одновременно возникает сухой кашель, затем кашель с мокротой. Нарушения голосообразовательной функции могут выражаться по-разному: от незначительных нарушений акустических параметров голоса до афонии.

Хронические ларингиты сопровождаются стойкими патологическими изменениями в слизистой оболочке, по типу как атрофии (снижение объема и изменение функциональных свойств слизистой оболочки), так и гипертрофии (увеличение объема клеток и изменение конфигурации слизистой оболочки), а также выраженного отека слизистой оболочки. Соответственно различают три основные формы хронического ларингита: катаральную, гипертрофическую и атрофическую.

При хроническом катаральном ларингите больные жалуются на небольшую охриплость, быструю утомляемость голоса, першение в горле, частое покашливание с выделением слизистой мокроты. Во время обострения эти явления усиливаются.

При ларингоскопии определяются умеренно выраженная гиперемия и отечность слизистой оболочки гортани, при фонации - неполное смыкание голосовых складок. Прогноз благоприятный, если исключить причины, приведшие к возникновению данного заболевания [27].

Хронический гиперпластический ларингит характеризуется разрастанием как эпителиального, так и подслизистого слоя. Различают диффузную и ограниченную формы гиперпластического ларингита. При диффузной форме наблюдается равномерное утолщение слизистой оболочки гортани, более всего выраженное в области голосовых складок. Одним из постоянных симптомов всех форм гиперпластических ларингитов является охриплость, степень выраженности которой зависит от стадии, формы и длительности заболевания. Диагноз ставится на основании характерных ларингоскопических признаков.

Хронический атрофический ларингит может возникнуть у людей, работающих на химических производствах, перенесших дифтерию гортани, находившихся в зоне повышенной радиации, у больных сахарным диабетом и почечной недостаточностью. Обычно атрофический процесс в гортани сопутствует такому же процессу в полости носа и глотке. Больные жалуются на сухость и першение в горле, охриплость, кашель с отхождением корочек, иногда с прожилками крови, в ряде случаев отмечается затруднение дыхания, связанное с частичным закрытием просвета гортани засохшими корками. При ларингоскопии определяется сухая и истонченная слизистая оболочка гортани, покрытая корками, преимущественно в области голосовых складок и в межчерпаловидном пространстве. Лечение в основном симптоматическое.

Воспалительные заболевания гортани, как и все виды воспалений, сопровождаются специфическими симптомами, такими, как отечность, покраснение, повышение локальной температуры в месте воспаления, боль, нарушение функции органа. Совокупность данных признаков обусловливает нарушение двигательной функции голосовых складок, как вследствие выраженного болевого синдрома, так и в связи с нарушением их конфигурации из-за отечности. Качество голоса изменяется вариативно от афонии до незначительных тембральных изменений.

Как при острых, так и при хронических формах ларингитов нарушения голосообразования, по мнению И. Максимова, вызваны «рядом факторов, сопутствующих воспалительному процессу, в частности изменениями или нарушениями:

конфигурации и физических свойств слизистой оболочки гортани в целом, и голосовых складок в том числе;

волнообразности движений слизистой оболочки голосовых складок;

динамики двигательного акта вследствие болевого синдрома;

функционирования рецепторных элементов корешков черепно-мозговых нервов (тройничного, языкоглоточного, блуждающего);

тонуса сфинктерной ларингеальной мускулатуры в подголосовой области;

возвратного импеданса (особенно при вовлечении в патологический процесс слизистой оболочки носовых полостей)» [39].

Нарушения голоса при новообразованиях гортани. Новообразования гортани можно разделить на доброкачественные и злокачественные. При всех видах новообразований в соответствии с их локализацией (преимущественно на подвижных элементах гортани) и размерами возникают дисфонии различной степени, вплоть до афонии, которые сочетаются с другими ларингологическими симптомами.

К доброкачественным новообразованиям гортани относят: узелки певцов, папилломы гортани, кисты гортани, фибромы гортани. Все эти опухоли, за исключением папиллом, растут медленно, иногда в течение нескольких лет, характеризуются гладкой поверхностью, наличием ножки, отсутствием инфильтрирующего роста и метастазов.

Злокачественные опухоли гортани могут иметь различную локализацию (непосредственно на голосовой складке, в поде кладочной области, в вестибулярных кладках, в области надгортанника и т.п.) и отличаются от доброкачественных чрезвычайно быстрым инфильтрирующим ростом, возможными метастазами и общим истощающим влиянием на организм больного. Чаще раковой опухолью поражается верхний отдел голосового органа, реже средний и еще реже нижний. При раке преддверия гортани самым ранним симптомом является болевая или безболевая дисфагия. Поскольку при этой локализации опухоли голос не меняется, нередки диагностические ошибки (проводят лечение фарингитов, тонзиллитов, неврозов глотки, но оно не дает эффекта).

При поражении раковой опухолью голосовой складки преобладают жалобы на охриплость, которая и заставляет больного обратиться к врачу, однако расхожее мнение, что хриплый голос у курильщика состояние нормальное, снижает вероятность своевременного обращения к врачу. При раке подскладочного отдела основной жалобой становится затрудненность дыхания, а это, к сожалению, характерно уже для 2-3-й стадий заболевания. Как правило, доброкачественные и злокачественные новообразования гортани наиболее рано диагностируются у представителей голосоречевых профессий в силу большой нагрузки на голосовой аппарат, а также вследствие повышенного внимания этих людей к качеству голоса [39].

Рассмотрим особенности нарушений голоса при различных вариантах новообразований. Узелки голосовых складок (узелки певцов) - это гипертрофические образования в области голосовых складок. Чаще всего подобные узелки встречаются у мальчиков в возрасте около 10 лет и у женщин в возрасте около 30 лет. Выделяют истинные и ложные узелки, отличающиеся характером начала заболевания, его течением, динамикой ларингоскопической картины. В большинстве своем узелки располагаются на границе передней и средней трети голосовых складок и имеют вид небольших пузырьков. При соблюдении голосового режима они могут самостоятельно редуцироваться через 2-3 дня (но иногда держатся до 3 недель). Истинные узелки чаще образуются у людей, несущих значительную профессиональную нагрузку при несоблюдении правил гигиены голоса ? чрезмерном смыкании голосовых складок во время фонации, сочетающееся с общей гипотонией гортани (крике, форсировании голоса в шумной обстановке, при многочасовом выступлении перед большой аудиторией, в результате голосоведения на жесткой атаке).

Истинные узелки - это небольшие плотные новообразования конической или овальной формы, локализующиеся на свободном крае голосовых складок. Чаще всего они располагаются на границе между передней и средней третями, что соответствует месту наиболее выраженного контакта голосовых складок при фонации. Как правило, узелки бывают парными, величина их различна: от булавочной головки до просяного зерна.

Нарушения голоса при узелках гортани характеризуются охриплостью, дрожанием и тремолированием, диплофонией, нечистой интонацией. Показательный симптом - осиплость голоса, появляющаяся после голосовой нагрузки и исчезающая после отдыха. Больные жалуются на невозможность петь тихо, на постоянную потребность в откашливании, быструю утомляемость. При значительных по размеру узелках у части больных возникает чувство «утечки воздуха» в моменты речи или пения.

Папилломатоз гортани - доброкачественное новообразование, чаще всего встречающиеся у детей в возрасте 1,5-5 лет и имеющее тенденцию к рецидивированию. Папилломы могут быть как одиночными, так и множественными. Опухоль приобретает бородавчатый, сосочковый вид и напоминает цветную капусту. В большинстве случаев она разрастается на голосовых складках, реже на вестибулярных, возможно распространение процесса на слизистой оболочке трахеи. Первыми симптомами заболевания являются ухудшение качества голоса, выраженная охриплость, которые при прогрессировании процесса переходят в афонию. В тяжелых случаях может нарушаться дыхание. При папилломатозе рекомендуется комплексное лечение, включающее в себя хирургическое вмешательство, физиотерапевтическое и медикаментозное воздействия. При рецидивирующем характере заболевания вследствие повторных хирургических вмешательств на поверхности голосовых складок образуются рубцовые изменения, нарушающие акт голосообразования, что требует проведения специальной коррекционно-педагогической работы, направленной на восстановление нарушенной функции.

Фиброма гортани - наиболее часто встречающееся доброкачественное новообразование. Внешне она представляет собой узелки серовато-белого или розового цвета; мягкие фибромы полупрозрачны, имеют студенистый вид. Преимущественно они образуются на свободном крае голосовой складки, на границе между передней и средней ее третями, растут фибромы очень медленно и не достигают больших размеров. Обычно новообразование приобретает округлую форму, его основание может быть широким или в виде ножки.

Характерными симптомами заболевания являются охриплость, кашель. Качество голоса может изменяться даже на протяжении одной фразы, если фиброма имеет длинную ножку и легко смещается. Лечение хирургическое. После удаления фибромы остается дефект свободного края голосовой складки, что приводит к нарушению акта смыкания. Вследствие этого голос приобретает выраженную охриплость, отмечаются признаки утечки воздуха. При стабильном характере голосовых нарушений необходима фонопедическая коррекция [39].

Ринофония - изменение оттенка, тембра голоса, обусловленное нарушением взаимосвязи носовой полости с ротоглоточным резонатором в процессе фонации. Ринофония может быть:

Органическая открытая ринофония:

органическая врожденная открытая ринофония;

органическая приобретенная открытая ринофония.

Функциональная открытая ринофония.

Патологическое изменение тембра голоса при ринофонии обусловлено нарушением функции мягкого неба и его взаимоотношения с глоткой и гортанью. Мягкое небо участвует в образовании замыкающего глоточного кольца (или небно-глоточного затвора). При недостаточном функционировании мышц, участвующих в образовании глоточного кольца, большая часть воздуха проникает в носовую полость, так как расстояние между задней стенкой глотки и мягким небом превышает 5-6 мм.

Причины открытой ринофонии органические (врожденные и приобретенные) и функциональные. Органическая врожденная открытая ринофония возникает пои врожденном укорочении мягкого неба, что является признаков порока развития.

Приобретенная органическая открытая ринофония возникает при приобретенных парезах и параличах мягкого неба, миастении, перфорациях, свищах твердого или мягкого неба, вызванных ранением, туберкулезом, сифилисом.

Ф.А. Иванвская отмечает, что «открытая ринофония может быть неприятным последствием тонзиллэктомии, когда послеоперационные рубцы стягивают мягкое небо и ограничивают его подвижность. Чаще всего причиной открытой ринофонии являются периферические и центральные парезы и параличи мягкого неба. Периферические параличи и парезы возникают после дифтерии, гриппа, при повреждении двигательных веточек язычно-глоточного и блуждающего нервов, при ранении или давлении опухоли. При этом наблюдается также хрипота и афония вследствие нарушения функции внутренних мышц гортани» [29].

Центральный паралич или парез мягкого неба встречается относительно редко. Следует отличать его от периферического паралича: при периферическом параличе мягкое небо неподвижно, нарушена не только фонация, но и глотание, жидкость проходит в нос. При центральном - подвижность мягкого неба ограничена при фонации, но рефлекторные его движения при глотании сохраняются. При псевдобульбарном параличе может быть как периферический, так и центральный (при стертых формах) паралич мягкого неба (врожденный и приобретенный). Закрытая ринофония образуется при пониженном носовом резонансе при произнесении звуков речи.

Причины органической закрытой ринофонии - различные болезненные процессы в носоглотке: аденоиды, полипы, фибромы, искривления носовой перегородки, быстрый воспалительный отек слизистой носа во время насморка, атрезия хоан и др.

Функциональная закрытая ринофония встречается у детей довольно часто. Порой она трудна диагностически, так как объективно не наблюдается изменений в носовой полости. Механизм закрытой ринофонии можно объяснить следующим образом: мягкое небо при фонации ненормально сильно поднимается и закрывает доступ звуковым волнам к носоглотке. Гортань при этом опускает, а примыкающие полости удлиняются. Подобные явления наблюдаются после удаления опухолей носоглотки, когда органическая закрытая ринофония переходит в функциональную привычную ринофонию.

Функциональная открытая ринофония возникает от ряда причин. Иногда она появляется у ослабленных, астеничных детей с вялой артикуляцией, у которых мягкое небо не дотягивается до задней стенки глотки. Функциональная открытая ринофония может быть следствием истерических реакций, появляющихся в результате психической травмы, испуга, страха. Возникающие при этом истерические парезы мышц, а соответственно и ринофония, носят преходящий характер[29].

Итак, причины расстройств голоса весьма разнообразны:

заболевания и травматические повреждения гортани и голосовых связок; нарушения резонаторной системы;

болезни органов дыхания; заболевания сердца и сердечно-сосудистой системы;

эндокринные расстройства, в частности заболевания щитовидной железы;

нарушения слуха, затрудняющие общую «настройку» голосообразующего аппарата ввиду отсутствия или недостаточности слухового контроля;

длительное курение;

систематическое употребление алкоголя;

воздействие ядохимикатов; частое пребывание в пыльных помещениях;

систематическое перенапряжение голоса, особенно при неправильном пользовании им;

резкие температурные колебания, в частности, питье холодной воды и особенно холодного молока и соков в разгоряченном состоянии;

психические травмы.

Указанные этиологические факторы приводят к органическим и функциональным нарушениям голоса, между ними бывает трудно провести четкую границу, поэтому такое деление в некоторой степени условно.