Главной целью вторичной профилактики является изменение дезадаптивных и псевдоадаптивных моделей поведения риска на более адаптивную модель здорового поведения.

Задачи вторичной профилактики:

1) Формирование мотивации на изменение поведения.

2) Изменение дезадаптивных форм поведения на адаптивные.

3) Формирование и развитие социально-поддерживающей сети

Технологии вторичной профилактики:

1) Формирование мотивации на полное прекращение употребления наркотиков, если оно имеет место.

2) Формирование мотивации на изменение поведения, в том числе формирование мотивации на соблюдение верности своему сексуальному партнеру, на контроль ВИЧ-статуса обоих половых партнеров, на использование средств защиты от ВИЧ-инфицирования в случаях, когда избежать рискованной ситуации (сексуального контакта с неизвестным партнером) не удалось.

3) Формирование социально-поддерживающего поведения и стратегии поиска социальной поддержки в просоциальных сетях.

4) Преодоление барьеров осознания эмоциональных состояний.

5). Знакомство с признаками зависимого поведения и осознание формирующейся зависимости от наркотика как проблемы личности.

6) Развитие эмоциональных, когнитивных и поведенческих стратегий проблем-преодолевающего поведения (стратегии разрешения проблем, поиска и принятия социальной поддержки, распознавание и модификация стратегии избегания).

7) Анализ, осознание и развитие личностных и средовых ресурсов преодоления проблемы формирующейся зависимости от психоактивных веществ. Развитие Я - концепции, коммуникативных ресурсов, социальной компетентности, ценностных ориентаций, когнитивного развития, интернального локуса контроля, принятие ответственности за свою жизнь, своё поведение и его последствия, восприятие социальной поддержки, изменение стереотипов поведения и ролевого взаимодействия в семье, формирование психологической резистентности к давлению наркотической среды.

8) Нормализация физического и психического развития, биохимического и физиологического равновесия. Контроль своего ВИЧ-статуса.

Третичная профилактика зависимости от психоактивных веществ является преимущественно медицинской, индивидуальной и ориентирована на контингенты больных, зависимых от психоактивных веществ.

Третичная профилактика типа "А" направлена на предупреждение дальнейшего злоупотребления психоактивными веществами больными либо на уменьшение будущего вреда от их применения, на оказание помощи больным в преодолении зависимости.

Третичная профилактика типа "Б" (именуемая так же четвертичной) направлена на предупреждение рецидива заболевания у больных, прекративших употреблять психоактивные вещества, на восстановление личности и ее эффективного функционирования в социальной среде после соответствующего лечения.

Для ВИЧ-инфицированных людей третичная профилактика - это формирование приверженности к антиретровирусной терапии, социальная адаптация в новых условиях (с болезнью).

Возможности третичной профилактики гораздо ниже, чем первичной и вторичной, так как эффект от превентивного воздействия определяется необходимостью замены патологических звеньев поведения индивида на непатологические.

Активность больного в борьбе с заболеванием, осознание им собственной ответственности за свое здоровье - обязательное условие проведения третичной профилактики.

Технологии третичной профилактики:

Имеют целью формирование социально-поддерживающей и развивающей среды (социально-поддерживающие и терапевтические сообщества, локальные и территориальные программы, программы на рабочих местах, социальные программы, альтернативные употреблению наркотиков) и включают:

1) Мотивационную терапию.

2) Тренинг эмпатии, коммуникативной и социальной компетентности.

3) Тренинг когнитивного развития.

4) Индивидуальную и групповую психотерапию, направленную на развитие личностных и средовых ресурсов.

Система реабилитационных мероприятий адресована гражданам, в том числе несовершеннолетним с аддиктивным поведением, избавленным от физической зависимости, но сохраняющим психологическую зависимость и находящимся в социальном окружении, провоцирующем аддиктивное поведение, и имеет цель - формирование и удержание ремиссии, изменение социального окружения, провоцирующего аддиктивное поведение.

Участие в этом процессе воспитателей, педагогов, школьных психологов, социальных педагогов рассматривается в качестве одного из основных факторов решения проблем реабилитации.

Именно специалисты образовательных учреждений осуществляют общеобразовательное и профессиональное обучение, обеспечивают организацию технических и иных кружков, спортивных секций, оказывают социально-психологическую и педагогическую помощь, формируют законопослушное поведение, без которых реадаптация и ресоциализация просто невозможны.

Разработка и апробация различных программ профилактики наркотической зависимости и ВИЧ-инфицирования среди детей, подростков, молодежи становится все более актуальным научным направлением во всем мире, в том числе и в России. Однако формирование эффективных профилактических стратегий происходит с большими трудностями. Многие авторы обзоров действующих профилактических программ приходят к заключению о том, что результаты их внедрения не являются оптимистичными. Это связано с несколькими причинами: недостатком теоретически строго обоснованных моделей, отсутствием достаточного количества апробированных техник, неточным определением предмета (объекта) воздействия и т.д.

Существенный прогресс в области профилактики наркомании обеспечивается разработкой подходов, сфокусированных на понимании профилактики как превенции, учитывающей, прежде всего психосоциальные и личностные факторы, препятствующие началу наркотизации и началу раннего сексуального дебюта. Анализ содержательной стороны различных подходов имеет не только теоретический, но и практический интерес.

10. Модели профилактики

Профилактика в рамках модели, основанной на распространении медицинской информации о наркотиках, ориентирована преимущественно на изложение фактов об опасностях потребления табака, алкоголя, наркотиков и о социальных, правовых медицинских последствиях злоупотребления ими.

Также и о ВИЧ-инфекции - в рамках медицинского информирования специалисты предоставляют информацию о масштабах распространения этого заболевания, о путях его передачи и способах защиты от заражения ВИЧ-инфекцией через известные пути передачи.

Программы, основывающиеся на данной модели (информационной), содержат информацию о признаках употребления наркотиков, их фармакологии, описывают этапность развития зависимости от наркотиков. Описывают этапы развития ВИЧ-инфекции, информируют о том, где можно проверить свой статус на ВИЧ (мы всё это разбирали в теме 2).

Сотрудники правоохранительных органов во время занятий в учебных заведениях обсуждают правовые аспекты потребления наркотиков, включая вопросы наказания за употребление наркотиков либо их распространение.

Медицинские работники и другие специалисты, работающие в сфере укрепления здоровья, обсуждают с учащимися проблемы негативного влияния употребления наркотиков на здоровье.

Концептуальная основа данной модели - познавательная (когнитивная). Согласно этой модели человек принимает более или менее осознанное решение, употреблять наркотик или нет. Если он употребляет наркотики, то делает это в результате того, что не осознает побочных последствий употребления. Обучающие профилактические программы ориентированы на познавательные аспекты принятия решения как особенно важные в поведенческом плане. Имеется в виду, что повышение качества знаний об употреблении психоактивных веществ и его последствиях будет эффективным для изменения поведения.

Однако знакомство с массовой алкоголизацией взрослого населения, растущей наркотизацией явно противоречит негативной информации об употреблении алкоголя, наркотиков и других психоактивных веществ в глазах подрастающего поколения. Отечественные и зарубежные специалисты оценивают эффективность такого просвещения как низкую.

Однако преждевременно полностью отказываться от данного метода. Необходимо изменить его традиционную ориентацию на негативные аспекты различных факторов риска, делая упор на сознательно формируемые возможности приобретения знаний и навыков, обеспечивающих здоровье. Данный подход должен быть строго дифференцирован в зависимости от пола, возраста, экономических и социальных условий, характерных для определенных групп населения, ориентироваться как на индивида, так и на конкретные контингенты, слои, общество в целом.

2. МОДЕЛЬ АФФЕКТИВНОГО (ЭМОЦИОНАЛЬНОГО) ОБУЧЕНИЯ.

Эта модель концентрируется на ощущениях, переживаниях индивида, его навыках их распознавать и управлять ими. Аффективное обучение базируется на учете того, что зависимость от наркотиков чаще развивается у личностей, имеющих трудности в определении и выражении эмоций, выявляющих личностные факторы риска - низкую самооценку, слабо развитые навыки принятия решений. Раннее начало сексуальной жизни, несмотря на социальные нормы, рекомендующие ждать совершеннолетия и вступления в брак, в рамках которого сексуальная жизнь становится естественной неотъемлемой частью жизни человека, также является результатом слабости личностных ресурсов, а также результатом агрессивной пропаганды сексуальности в средствах массовой информации, рассчитанных на детей и подростков.

В рамках этой модели выделяются следующие цели: повышение самооценки; определение значимых личностных ценностей; развитие навыков распознавания и выражения эмоций; развитие навыков принятия решений; формирование способности справляться со стрессом. Основная часть данной модели стала центральным компонентом популярных в настоящее время программ развития "жизненных навыков".

3. МОДЕЛЬ, ОСНОВАННАЯ НА РОЛИ СОЦИАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ.

Профилактические стратегии, нацеленные на социальные факторы, способствующие вовлечению в употребление наркотиков и беспорядочные сексуальные отношения, основываются на признании того, что влияние сверстников и семьи играет важную роль в этом процессе, способствуя или препятствуя началу наркотизации и сексуального дебюта. Данный подход базируется на теории социального научения А. Бандуры, утверждающей, что поведение индивида постепенно формируется в результате позитивных и негативных последствий его собственного поведения и воздействия примеров соответствующего и несоответствующего поведения окружающих (родителей, других родственников или значимых лиц из окружения).

Важнейшим фактором развития тех или иных форм поведения является среда как источник обратных связей, поощрений и наказаний. В связи с этим подчеркивается важность социально ориентированных воздействий, направленных на предотвращение действия значимых факторов негативного влияния, таких, например, как социальное давление. Программы профилактики основываются на определении структуры сети социального влияния и состоят из следующих компонентов: тренинг устойчивости к социальному давлению; "прививки" против воздействия средств массовой информации; информация о влиянии со стороны родителей и других взрослых; коррекция нормативных ожиданий. Программы такого рода включают в себя различные компоненты, однако не существует единой системы социального влияния, исчерпывающим образом раскрывающей механизмы, приводящие к употреблению наркотиков. Преимущественными способами в ходе реализации таких программ являются ролевые игры, техники усиления определенных видов социального влияния и т.д.

Данный подход рассматривается как относительно успешный, так как он достигает цели, предотвращая или "отодвигая" начало употребления наркотиков. Исследователями отмечается успешное влияние указанного подхода на прекращение многими подростками курения, подчеркивается важная роль формирования системы позитивных лидеров-сверстников.

4. МОДЕЛЬ, ОСНОВАННАЯ НА ФОРМИРОВАНИИ ЖИЗНЕННЫХ НАВЫКОВ.

Жизненные навыки - это те навыки личного поведения и межличностного общения, которые позволяют людям контролировать и направлять свою жизнедеятельность, развивать умение жить вместе с другими и вносить изменения в окружающую среду. Данный подход базируется на понятии изменения поведения.

Теория социального научения А. Бандуры и теория проблемного поведения Р. Джессора являются основой этого направления, позволяя, с одной стороны, приблизиться к пониманию причин возникновения зависимости от наркотиков, а, с другой стороны, создать потенциально эффективные профилактические стратегии.

Первая теория связывает данный подход с направлением социальных влияний, вторая - с социально-психологическим направлением, учитывающим проблемы, являющиеся актуальными в подростковом возрасте, включая употребление наркотиков, раннее сексуальное поведение, делинквентность и т.д.

Проблемное поведение - такое, как употребление наркотиков, рассматривается с точки зрения функциональных проблем и подразумевает помощь подросткам в достижении личностных целей. С точки зрения концепции Р. Джессора, начальная фаза употребления наркотиков, наблюдающаяся преимущественно в подростковом возрасте, может быть: демонстрацией взрослого поведения; формой отчуждения от родительской дисциплины; выражением социального протеста и вызовом по отношению к ценностям среды; "инструментом" эксперимента; стремлением получить новый, ранее не познанный опыт; поиском удовольствия или расслабления; "открытием двери" в группу сверстников; средством стать участником определенного жизненного стиля; сигналом потребности в помощи в ситуации конфликта, напряжения; результатом давления со стороны социальной среды; актом отчаяния; ответом на определенные нарушения в психологическом и социальном развитии. Исследователи описывают большое количество таких субъективных побуждений и четко устанавливают один факт: обусловленное ими употребление наркотиков становится основным фактором в повседневном поведении подростков и молодых людей. Именно поэтому, с точки зрения К. Харрельмана, они нуждаются в приобретении умения противостоять вовлечению в употребление наркотиков, будучи некомпетентными в других формах социального "разговора" со средой, и рассматривают психоактивные вещества как неотъемлемую часть среды.

Впервые программа развития жизненных навыков была разработана Д. Ботвиным. Цель ее заключалась в повышении у подростков устойчивости к различным социальным влияниям, в том числе и к употреблению наркотиков, в повышении индивидуальной компетентности путем обучения личностным и социальным навыкам. В настоящее время такие программы широко распространены в США и странах Западной Европы и охватывают, в основном, три области: информация и социальная устойчивость; развитие ряда личностных и поведенческих навыков; обучение различным социальным навыкам (навыки коммуникации, налаживания социальных контактов, отказа, отстаивания своей позиции).

Реализация данного подхода в российской практике привела к созданию на основе базовых программ Life Skills International пособия по первичной профилактике зависимостей для общеобразовательной школы, внедрению в нескольких школах Москвы адаптированных программ антинаркотического обучения. По сравнению с другими подходами модель программ развития жизненных навыков оценивается исследователями как имеющая шансы быть успешной, однако социально-психологические и культуральные особенности России требуют поисков более углубленного профилактического подхода.

5. МОДЕЛЬ АЛЬТЕРНАТИВНОЙ ПОТРЕБЛЕНИЮ НАРКОТИКОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ.

Сторонники данной модели предполагают, что значимая деятельность, альтернативная наркотизации и алкоголизации, способствует уменьшению распространения случаев развития зависимости от наркотиков и алкоголя. Сформировав позитивную зависимость от среды, люди приобретают определенный тип целесообразной активности.

Впервые концепция поведенческой альтернативы наркотизации была сформулирована в США в 1972 году Дохнером и базировалась на следующих позициях:

1) психологическая зависимость от наркотиков является результатом ее заместительного эффекта;

2) многие формы поведения, направленного на поиск удовольствия, являются результатом изменения настроения или сознания личности;

3) люди не прекращают использование психоактивных веществ, улучшающих настроение, или поведение, направленное на поиск удовольствия, до тех пор, пока не имеют возможности получить взамен что-то лучшее;

4) альтернативы наркотизации являются еще и альтернативами дистрессам и дискомфорту, которые сами по себе приводят к саморазрушающему поведению. Данная концепция акцентирует внимание на важной роли среды и ориентируется на развитие специфической позитивной активности с целью уменьшить риск употребления наркотиков. Американскими исследователями подчеркивается необходимость формирования направленности на развитие информированной личности, значимых интерперсональных (межличностных) связей, профессиональных навыков, эстетических установок, творческого и интеллектуального опыта, социально-политической вовлеченности. В Германии подобное направление было развито Силберейсеном и сотрудниками, причем упор делался на выработку "функционального эквивалента" как ключевой позиции каждой профилактической стратегии. Предлагалось исходить из психологической модели употребления наркотиков, основывающейся на понимании того, что употребление наркотических веществ является попыткой преодоления негативных моментов различных фаз развития в жизни молодого человека.

В настоящее время можно выделить четыре варианта программ, которые основываются на модели поведенческой альтернативы употреблению наркотиков. К ним относятся:

1) предложение специфической позитивной активности (например, путешествия с приключениями), которая как вызывает сильные эмоции, так и предполагает преодоление различного рода препятствий;

2) комбинация специфических личностных потребностей со специфической позитивной активностью;

3) поощрение участия во всех видах такой специфической активности;

4) создание групп поддержки молодых людей, заботящихся об активном выборе своей жизненной позиции.

Результаты внедрения этих программ не свидетельствуют о явных успехах или неудачах. Данные программы особенно эффективны для групп высокого риска аддиктивного и других форм отклоняющегося поведения

6. МОДЕЛЬ УЛУЧШЕНИЯ ЗДОРОВЬЯ.

Укрепление здоровья (health promotion) - это процесс, помогающий индивидам и общественным группам усилить контроль над определенными параметрами здоровья и таким образом улучшить его. В настоящее время "укрепление здоровья" является неким объединяющим понятием и отражает "примирение" человека с окружающей средой Оно сочетает в себе личный выбор и социальную ответственность, что ведет к улучшению здоровья в будущем. Идея, основывающаяся на развитии жизненных навыков и компетентности у каждого члена общества с тем, чтобы он мог регулировать факторы, определяющие здоровье, а также требование вмешательства в окружающую среду для усиления влияния факторов, благоприятных для здоровья, составляют концептуальную основу данной модели. Эта стратегия в сжатом виде выражается фразой "Делать здоровый выбор максимально доступным".

Важной составляющей концепции укрепления здоровья является жизненная компетентность. В этом контексте наибольшее значение приобретают защитные факторы здоровья - в контрасте с концепцией факторов риска, которая учитывает состояние личности и среды, влияющее на развитие болезни. Основной целью программы укрепления здоровья является развитие здоровой личности, проявляющей здоровый жизненный стиль, в котором поведение человека рассматривается не изолированно, а вместе с социальной сетью личности.

Таким образом, программы укрепления здоровья ориентируются на изменение личности и среды, поскольку важность социальной и культурной ситуации для их реализации очевидна.

Группы, в которых проводится обучение здоровью, преимущественно охватывают учащихся, поскольку в контексте школьного обучения возможно регулярное и систематическое образование. Кроме того, работа проводится с микросредой - семьей, общностью, в которой живет ребенок. Таким образом, концепция укрепления здоровья интегрирует школьную среду и связанные с ней группы взрослых. Она подразумевает изменение типа и структуры школьного образования. Действия на ее основе рассчитаны на длительный позитивный эффект в результате усиления личностных ресурсов и готовности людей использовать их.

7. ИНТЕГРАТИВНАЯ МОДЕЛЬ.

Данная модель представляет собой варианты комбинаций профилактических стратегий (компонентов), применяющихся для реализации выше перечисленных подходов. Многокомпонентные программы позволяют получить объединенный эффект комбинации разнонаправленных профилактических стратегий. Составными компонентами интегративных профилактических программ часто являются знания о негативном влияния психоактивных веществ на организм человека и социально-правовых последствиях их употребления, развитие мотивации на укрепление здоровья, формирование жизненных навыков (разрешения проблем, поиска и восприятия социальной поддержки, противостояния давлению употребить психоактивные вещества и защиты себя и других сверстников в ситуациях связанных с возможным их употреблением). Несовместимые с употреблением вредных веществ альтернативная деятельность (спорт, творчество, культурные мероприятия, хобби и т.д.), и формирование системы ценностей, норм поведения и жизненного стиля, как правило, являются компонентами интегративных профилактических программ.

11. Разработка концептуальных моделей профилактики в России

12. Организационные основы профилактики. Принципы построения профилактических программ