Психические расстройства

Размещено на http://www.allbest.ru/

Лекции для 5 курса лечебного факультета по предмету «Психиатрия и наркология»

Тема 1. Предмет психиатрии. Стигматизация психических расстройств

Психиатрия -- медицинская дисциплина, которая занимается распознаванием и лечением психических болезней. Распознавание включает в себя диагностику, исследование этиологии, патогенеза, течения и исхода психических расстройств. Лечение, помимо собственно терапии, включает в себя организацию психиатрической помощи, профилактику, реабилитацию и социальные аспекты психиатрии.

Задачи психиатрии:

- диагностика психических расстройств;

- изучение клиники, этиопатогенеза, течения и исхода психических заболеваний;

- изучение эпидемиологии психических расстройств;

- исследование воздействия лекарств на патоморфоз психических заболеваний;

- разработка методов лечения психической патологии;

- разработка способов реабилитации больных с психическими заболеваниями;

- разработка методов профилактики психической патологии среди населения;

- вопросы организации психиатрической помощи населению.

Психическое здоровье (духовное или душевное, иногда - ментальное здоровье) -- согласно определению ВОЗ, это состояние благополучия, при котором человек может реализовать свой собственный потенциал, справляться с обычными жизненными стрессами, продуктивно и плодотворно работать, а также вносить вклад в жизнь своего сообщества.

По мнению Всемирной федерации здоровья (1988), психическое здоровье человека определяется тремя главными составляющими:

· тем, что чувствует человек по отношению к самому себе;

· тем, что чувствует человек по отношению к другим людям;

· тем, как человек способен справляться с повседневными требованиями повседневной жизни.

Критерии психического здоровья:

· осознание своего физического и психического «Я»;

· критичность к себе и своей собственной психической деятельности и ее результатам;

· адекватность психических реакций обстоятельствам и ситуациям;

· способность управления поведением в соответствии с социальными нормами, правилами, законами;

· способность планировать собственную жизнедеятельность и реализовывать эти планы;

· способность изменять способ поведения в зависимости от смены жизненных ситуаций и обстоятельств.

Причины психических расстройств

· эндогенные (хромосомные, наследственные, с наследственным предрасположением или многофакторные);

· экзогенные (обусловлены внешними биологическими факторами);

· психогенные (основной причинный фактор - конфликт личности с неприемлемой для нее ситуацией в системе межличностных отношений, порождающий психотравмирующую ситуацию);

· соматогенные (обусловленные соматическим заболеванием).

К основным эндогенным расстройствам относятся шизофрения и аффективные расстройства (расстройства настроения). К экзогенным внешним факторам относятся: отравления, черепно-мозговые травмы, инфекции, интоксикации и т.д. К психогенным расстройствам относят невротические, декомпенсации патологических личностных расстройств, реакции на тяжелый стресс. Отдельное место занимают такие расстройства как умственная отсталость, сенильное слабоумие, а также расстройства, связанные с приемом ПАВ.

Основные причины роста психических расстройств в мире (по данным ВОЗ):

· возрастание плотности населения, урбанизация;

· разрушение природной среды;

· усложнение производственных и образовательных технологий;

· лавинообразно нарастающий информационный прессинг;

· рост частоты возникновения чрезвычайных ситуаций (ЧС);

· ухудшение физического здоровья населения, в том числе репродуктивного;

· рост числа ЧМТ, родовых травм;

· интенсивное постарение населения.

Психические и поведенческие расстройства по своей социально-экономической значимости опережают все другие группы заболеваний. По данным ВОЗ (2001г.) они отмечаются у 10% взрослого населения планеты. Среди пациентов, наблюдаемых в учреждениях первичной медико-социальной помощи психическими расстройствами, страдают не менее 20-25% ,то есть каждый четвертый или пятый пациент (Евсегнеев Р.А., 2010).

Реформы в психиатрии.

1. Отказ от понятий психическая норма и патология.

2. Интеграция психиатрии с интернальной медициной (перенесение лечения и диагностики неглубоких психических расстройств, а также эпилепсии в общее здравоохранение с передачей части функций врача-психиатра семейным врачам).

3. Необходимость информированности семейных врачей или врачей общей медицинской практики наиболее распространенным психическим расстройствам.

Одним из факторов, мешающих восприятию психических расстройств в обществе, является стигматизация. Согласно данным ВОЗ, стигматизация является одной из наиболее серьезных проблем, с которой сталкиваются люди, страдающие психическими расстройствами.

Стигматизация - негативное выделение обществом человека (или социальной группы) по какому-либо признаку, чаще негативному, с последующим негативным отношением к нему.

Часто такому негативному восприятию способствуют мифы, существующие в обществе по поводу психических расстройств, больного с психическим расстройством, специалистов служб психического здоровья, а также - по поводу психотропных препаратов.

Эти мифы формируют у общества негативный образ больного, страдающего психическим здоровьем, негативный образ врача-психиатра, негативный образ психотропного препарата. Именно они способствуют развитию у них стигматизации.

Негативные последствия стигматизации:

· негативное отношение окружающих, общества к больным, страдающими психическими расстройствами;

· дискриминация больных с психическими расстройствами; часто этим пациентам отказывают в приеме на работу;

· ограничение гражданских и социальных прав больных;

· самостигматизация больных. Больные с психическими расстройствами уверены в своей неизлечимости, часто у них формируется «синдром выученной беспомощности», они стремятся не брать на себя ответственность за свою жизнь, стремятся снять с себя ответственность, «я же больной» , «что я могу», « что с меня требовать»;

· стигматизация семей больных. Родственники стесняются своего больного родственника, скрывают его болезнь, поздно обращаются за специализированной психиатрической помощью. У них также есть постоянный страх, что они тоже могут психически заболеть, так как «это болезнь, передающаяся по наследству»;

· стигматизация служб, оказывающих помощь больным, страдающим психическими расстройствами (в т. ч. врачей-психиатров). Черты, даваемые пациентам, автоматически переносятся на врача-психиатра. Врача психиатра часто считают психически нездоровым либо он воспринимается обществом как злой, жестокий человек, «экспериментирующий» над больными, часто «делающий из здорового человека больного»;

· стигматизация методов лечения, применяемых в психиатрии и психотерапии. Все психотропные препараты воспринимаются как вещества, очень близкие к наркотикам, к которым быстро формируются зависимость. По этой причине многие отказываются принимать психотропные препараты, назначаемые врачами-психиатрами. Кроме этого, и врачи общей медицинской практики уверены во вредности всех психотропных препаратов. Они уверены, что психотропные препараты негативно воздействуют на сердце, печень, почки и т.д.;

· все это ведет к поздней обращаемости больных с психическим расстройством за помощью к специалистам психиатрических служб. Пациенты и их родственники долгое время ходят по экстрасенсам, народным и религиозным целителям;

· в итоге все это приводит к ранней инвалидизации больных с психическими расстройствами, так как упускается ценное время, когда можно было остановить прогрессирование патологического процесса, препятствовать развитию негативных симптомов.

Дестигматизационные мероприятия:

· Интегрирование психиатрии в общее здравоохранение с передачей части функций врача-психиатра специалистам семейной медицины. Это является очень актуальным и важным. Люди, имеющие проблемы с психическим здоровьем, из-за стигматизации боятся обращаться за помощью в психиатрические службы, но к семейному врачу они придут со своими проблемами, так как доверяют ему и уверены, что он их на психиатрический учет не поставит.

· Работать с властными структурами, продвигать принятие законов о психическом здоровье.

· Изменение отношения общества к больным, страдающим психическими расстройствами. Доказано, что положительное отношение общества к пациенту не менее важно в его оздоровлении, чем лекарственная терапия.

· Работа со СМИ.

· Повышение психиатрической грамотности больных и членов их семей через образовательные программы, информирование их о наиболее распространенных психических расстройствах;

· Развитие психологических служб, создание психологических центров.

· Роль общественных организаций (Ассоциация родственников больных, группы самопомощи пациентов, страдающих психическими расстройствами).

Законом, регулирующим права пациентов при оказании им психиатрической помощи является Закон Кыргызской Республики «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», который был принят в 17 июня 1999 года.

Недобровольная госпитализация в психиатрический стационар может быть осуществлена только в трех случаях:

· непосредственная опасность больного для себя или окружающих;

· его беспомощность, то есть неспособность удовлетворять основные жизненные потребности;

· существенный вред здоровью больного вследствие ухудшения психического состояния, если больной будет оставлен без психиатрической помощи.

Тема 2. Методы исследования в психиатрии

Семейному врачу в его работе очень важно умение общаться с пациентами, владение коммуникативными навыками. Эти навыки играют решающую роль в выявлении симптомов психического расстройства, степени удовлетворенности пациента и его родственников оказанной помощью.

Медицинское интервью - любое продолжительное общение медицинского специалиста (врача, медицинской сестры) со своим пациентом. Оно представляет собой словесный и несловесный диалог.

Каналы передачи информации при общении с пациентом, страдающим психическим расстройством:

· одежда и внешность пациента;

· дистанция общения (на каком расстоянии от медсестры находится пациент);

· речь и язык пациента (включая оговорки);

· паравербальные сигналы (громкость, тон голоса, интонации, акцент пациента и т.д.);

· невербальные сигналы: позы, жесты, мимика пациента;

· имеют значение и запахи, исходящие от пациента.

Методы исследования, применяемые в психиатрии:

· Клинические методы исследования:

ь расспрос, сбор анамнеза;

ь наблюдение.

· Параклинические методы исследования

I. Клинические методы исследования.

Расспрос.

Наиболее универсальный метод - опрос (расспрос), проводимый в форме клинического интервью. Оно может быть свободным, полуформализованным, строго формализованным.

1. Сбор анамнеза.

1.Субъективный анамнез

· собирается со слов больного, он может быть недостоверным.

· Иинформация, получаемая от пациента должна восприниматься критически, поскольку специфика психического расстройства (галлюцинаторно-бредовая симптоматика) может в значительной степени ее искажать, начиная с паспортной части.

2. Объективный анамнез

· собирается от близких родственников, сослуживцев, знакомых, из медицинской документации;

· он может часто не совпадать с субъективным анамнезом;

· особенно важно получить сведения о том, когда и как родственники больного обнаружили у него первые признаки болезни, как больной сам относится к своему заболеванию, насколько и как он изменился за время болезни.

Последовательность работы семейного врача с пациентом, страдающим психическим расстройством:

· необходимо собрать сведения о пациенте общего характера;

· необходимо выявить причины обращения за медицинской помощью пациента или родственников пациента;

· необходимо выявить главные жалобы пациента;

· необходимо выявить признаки психического расстройства у пациента;

· важно знать: какие вопросы и как следует задавать пациенту (исходя из психического состояния пациента) и его родственникам: когда изменилось состояние пациента? с чем оно связано? что способствовало этому? что было накануне? в чем проявляется изменение психического состояния? В чем поменялось поведение пациента?

· необходимо также выяснить: как выявленный симптом влияет на поведение пациента (оценка самого пациента и оценка его окружения);

· необходимо выяснить: как реагируют на этот симптом окружение пациента;

· необходимо выявить: есть ли у пациента опасность против себя или своего окружения;

· важно уметь дать информацию о данном психическом расстройстве пациенту и его родственникам, семье;

· важно уметь дать дальнейшие рекомендации пациенту и его родственникам.

При сборе анамнеза жизни важными являются следующие данные:

· нарушения у матери во время беременности, патология при родах, развитие в детстве и пубертате (отношения с матерью и другими членами семьи, особенности поведения, частота и характер конфликтов с окружающими, потеря близких в раннем детстве, особенности семейного воспитания, какие воспоминания детства сохранились в памяти, отношения со сверстниками, положение в подростковых группах, увлечения, школьная успеваемость);

· взрослая жизнь: обучение, профессиональная карьера, отношение к своей работе, уровень доходов, друзья, хобби, отношение к религии, социальная активность, служба в армии, участие в военных действиях, отношение с супругом и детьми, состояние здоровья детей, отношение к сексу и сексуальный анамнез, личностные особенности пациента, межличностные отношения, типичные формы поведения пациента в конфликтных ситуациях, способность справляться с жизненными трудностями, жизненные катастрофы, степень удовлетворенности достигнутым, планы на будущее в профессиональной, социальной и семейной сферах и т.д.;

· перенесенные в прошлом заболевания, особенно тяжелые инфекции, интоксикации, ЧМТ, переломы, приступы с потерей сознания, соматические болезни, какие психологически проблемы в связи с этим возникали, изменялось ли в этот период психическое состояние, какие лекарства принимал пациент, отношение к своему здоровью в целом;

· употребление ПАВ (психоактивных веществ) в течение жизни, включая легальные (алкоголь, курение, кофеин, бензодиазепины, сердечные капли, содержащие фенобарбитал и др.), так и запрещенные законом (опиаты, марихуана и др.), сопровождался ли их прием какими-либо вредными последствиями, пищевые привычки и отношение к еде, отношение к азартным играм и др.

Семейный анамнез включает прежде всего сбор сведений о наличии тех или иных психических расстройств и значительных отклонений в поведении среди родственников пациента, при этом информативны сведения о лицах 1-й и 2-й степени родства.

2. Наблюдение.

Расспрашивая пациента, одновременно наблюдая за ним, семейный врач отмечает:

· особенности его внешнего вида;

· особенности его поведения;

· особенности его мимики, жестикуляции, выражение его лица, изменение его голоса; выразительность или блеклость, монотонность его речи;

· необходимо наблюдать: как пациент описывает свое состояние;

· необходимо отслеживать реакцию пациента при спонтанном рассказе о своем состоянии и при расспросе;

· выявляет наличие страха, галлюцинаций, бреда, состояние настроения, нарушения мышления и другие симптомы заболеваний.

II. Параклинические методы исследования.

Для уточнения диагноза, а также - для выявления причин развития психического расстройства, исключения органической патологии со стороны головного мозга используют параклинические методы исследования. Они представлены ниже.

Параклинические методы исследования больных с психическими расстройствами:

ь нейрофизиологическое обследование: ЭЭГ, РЭГ, ЭхоЭГ;

ь нейрорентгенологическое обследование: краниография, ангиография, КТ, ЯМРТ;

ь лабораторные исследования: исследование спинномозговой жидкости, анализы крови и мочи;

ь экспериментально-психологическое обследование (ЭПО).

Последовательность описания психического состояния:

1. Внешний вид и поведение пациента.

2. Речь пациента.

3. Сознание и ориентировка пациента.

4. Ощущение и восприятие пациента.

5. Настроение и аффект пациента.

6. Волевые процессы пациента.

7. Внимание и способность к концентрации пациента.

8. Память пациента.

9. Мышление и интеллект пациента.

10. Способность пациента осознавать свое состояние и свои проблемы.

Тема 3. Расстройства ощущений и восприятия

Рецепторные расстройства или расстройства ощущения:

· Количественные: гиперестезия, гипестезия, анестезия

· Качественные: парастезии, сенестопатии.

Гиперестезия -- общее снижение порога чувствительности, воспринимающееся больным как эмоционально неприятное чувство с оттенком раздражения.

Это приводит к резкому повышению восприимчивости даже чрезвычайно слабых или индифферентных раздражителей. Больные жалуются, что не могут заснуть, потому что «будильник тикает прямо в ухо», «накрахмаленная простыня гремит, как трамвай», «луна светит прямо в глаза». Недовольство вызывают явления, прежде просто не замечавшиеся больным (звук капающей из крана воды, стук собственного сердца).

Гипестезия -- общее снижение чувствительности, проявляющееся неприятным чувством измененности, блеклости, серости окружающего мира. Больные отмечают, что перестают различать оттенки цвета, вкус пищи; звуки кажутся им приглушенными, неинтересными, доносящимися как будто издалека.

Гипестезия характерна для состояния депрессии. При этом синдроме она отражает общий пессимистический фон настроения больных, подавление влечений и общее снижение интереса к жизни.

Анестезия -- утрата чаще всего тактильной чувствительности, или функциональное выпадение способности к восприятию вкуса, запаха, отдельных предметов, типично для диссоциативных (истерических) расстройств.

• При эмоциональном напряжении, в ситуации борьбы, драки

• При нарушении сознания

Качественные расстройства ощущений.

Парестезии - субъективные ощущения, возникающие без раздражителя (ощущение покалывания, ползанья мурашек, онемения и т. д.). Расстройства имеют локализацию, четко ограниченную зонами иннервации. Являются симптомом неврологического расстройства.

Парестезии - частый неврологический симптом, наблюдаемый при поражении периферических нервных стволов (например, при алкогольной полинейропатии).

Он выражается в знакомом многим чувстве онемения, покалывания, «ползания мурашек». Парестезии нередко связаны с преходящим нарушением кровоснабжения органа (например, во время сна в неудобной позе, при напряженной ходьбе у пациентов с болезнью Рейно), обычно проецируются на поверхность кожи и воспринимаются самими больными как психологически понятный феномен.

Сенестопатии - неопределенные, трудно локализуемые, неприятные, тягостные телесные ощущения. Имеют своеобразные описания больными (стягивание, разливание, расслоение, переворачивание, сверление и т. д.). Ощущения не имеют реальной основы, «непредметны», не соответствуют зонам иннервации, имеется нечеткость характеристик ощущений (как будто…), неопределенной локализации ощущений (где-то…). Часто встречаются в структуре сенесто-ипохондрического синдрома, при мягких неврозоподобных формах шизофрении и различных органических поражениях головного мозга, сопровождающихся мягкой неврозоподобной симптоматикой. В настоящее время сенестопатические расстройства регистрируются в целом ряде неглубоких психических расстройств (ипохондрическое расстройство, соматоформная вегетативная дисфункция). В этих случаях искаженное восприятие телесных ощущений вероятнее всего связано с аффективными расстройствами.

Основными признаками сенестопатий являются: отсутствие четкого морфологического субстрата ощущениям. Клиническое значение сенестопатий в общесоматической практике в том, что они часто становятся причинами дифференциально-диагностических ошибок.

Расстройства восприятия.

Иллюзии - это искаженное восприятие реально существующих предметов или явлений. Иллюзии обычно классифицируются по органам чувств или по механизмам, обусловливающим искажение восприятия. Иллюзии могут наблюдаться вне классифицируемых психических расстройств (установка, функциональное состояние организма и головного мозга и т.д.).

Более важной считается классификация по механизмам искажения. Выделяются:

Физические иллюзии, обусловленные объективными свойствами среды, например, обусловленные особенностями преломления света или отражения звука;

Физиологически иллюзии, связанные с периферическими анализаторами, например иллюзии светящегося галло -- свечение вокруг фонарей у больных глаукомой.

Психические иллюзии.

Психические иллюзии:

• аффективные,

• вербальные,

• парейдолии

Аффективные иллюзии возникают при сильном душевном волнении (шум листьев может восприниматься как плач ребенка, а у страха, как говорится, «глаза велики»).

Парейдолии - особый вариант зрительных иллюзий, когда вместо элементарных объектов восприятия (игра светотени, лепнина, трещины на потолке, рисунок ковра или обоев и до.) человек видит сценоподобные причудливые образы (фантастических животных, персонажи).

Характеристики иллюзий

• наличие объекта или явления, который подвергается искажению;

• сенсорный характер явления, то есть его связь с конкретной модальностью восприятия;

• искаженная оценка объекта;

• оценка искаженного ощущения как реального;

• исчезновение иллюзии после оценки мышлением или включения другой модальности, например, при визуальной иллюзии попытка прикосновения к объекту позволяет исключить иллюзорное восприятие.

Галлюцинации - это мнимое восприятие, то есть восприятие предметов или явлений не существующих в реальной действительности. Считается, что галлюцинации должны рассматриваться как симптом серьезных психических нарушений и могут наблюдаться только при глубоких психических расстройствах. Тем не менее, следует оговориться, что иногда галлюцинации отмечаются и вне этих нарушений (внушенные, функциональные галлюцинации).

Галлюцинации не обладают специфичностью и регистрируются в широком круге психических расстройств (шизофрения, органические, инфекционные или интоксикационные психозы, острая интоксикация психоактивными веществами и др.).

Галлюцинации по сложности делятся на:

- элементарные

- простые

- сложные

Элементарные галлюцинации - мнимое восприятие простейших образов и явлений: линий, полос, фигур, светящихся точек (фотопсии), звуков, грохота, шумов (акоазмы).

Простые галлюцинации - это мнимое восприятие предметных образов и явлений: всевозможных живых существ, самых разнообразных, аппаратов, приспособлений и т.п., относящихся только к одному органу чувств (только «голоса», только «видения» и т.д. ).

Сложные галлюцинации проявляются переживанием таких мнимых восприятий, которые относятся одновременно к двум и более органам чувств.

Галлюцинации классифицируются по органам чувств: зрительные, слуховые, обонятельные, тактильные, вкусовые.

Наиболее часто встречаются слуховые галлюцинации, в ряду которых наибольшее клиническое значение имеют следующие варианты:

- императивные (приказывающие),

- комментирующие (комментирующие все действия пациента, обсуждающие его, они протекают с соответствующей эмоциональной окраской),

- контрастирующие (диалогические, когда обычно несколько голосов ведут контрастный диалог, касающийся личности пациента).

Все они могут быть связаны с повышенным риском социально опасных действий в отношении себя или окружающих.

Следует отметить несколько важных моментов, связанных с галлюцинациями:

- обычно они воспринимаются больным как реальность, поэтому попытки переубеждения неэффективны, а порой могут приводить к конфронтации с пациентом;

- галлюцинации обычно определяют поведение больного, некоторые варианты галлюцинаций могут обусловливать риск социально опасных действий больного.

Искажение восприятий и представлений.

Психосенсорные расстройства -- это нарушение восприятия величины и формы предмета или его отдельных частей.

Психосенсорные расстройства могут проявляться в виде:

* нарушения восприятия величины предмета (метаморфопсии), ним относятся такие, при которых предметы кажутся очень большими (макропсии) или маленькими (микропсии);

* нарушения величины окружающего пространства (порропсии), при этом все предметы кажутся или очень удаленными или приближенными;

* смещения предметов относительно вертикальной или горизонтальной оси (дисмегалопсии).

Психосенсорные расстройства могут возникать как по отдельности, так и в различных сочетаниях.

Психосенсорные расстройства часто появляются одновременно с другими расстройствами психической деятельности: расстройствами схемы тела, явлениями деперсонолизации и дереализации.

Схема тела -- это сложный образ собственного тела человека и отдельных его частей, который образуется в мозге на основе ощущений и восприятий. Нарушения схемы тела при неврологических заболеваниях обычно связаны с какими-то процессами в головном мозге. Они могут проявляться в виде нарушения узнавания пальцев рук, нарушения ориентировки в правой и левой сторонах, иллюзорного наличия лишней конечности и т.д. При психических заболеваниях (например, при шизофрении) могут появиться искажения ощущения формы, величины и веса тела.

Расстройства схемы тела необходимо отличать от психосенсорных расстройств -- разница в том, что при психосенсорных расстройствах происходит изменение окружающих предметов, а не тела человека.

Деперсонолизация -- это расстройство самосознания с субъективным ощущением отчуждения собственной личности. Это состояние больные обычно сознают и тяжело переживают. Им трудно описать, что они при этом чувствуют, вся их жизнь проходит как сон, все поступки и движения совершаются автоматически, в тяжелых случаях наступает полная утрата собственного «я».

Дереализация -- это расстройство самосознания, которое выражается в чувстве нереальности и чуждости больному окружающего его мира: все окружающие предметы и люди воспринимаются как нереальные, несуществующие, призрачные или странные, искусственные, потерявшие рельефность. Голоса и звуки также становятся нереальными, с трудом различимыми.

Дереализация (аллопсихическая деперсонализация) Порой сопровождается состояниями «уже виденного» (dйjа vu) или «никогда не виденного» (jamais vu.

Психосенсорные расстройства могут возникать при различных заболеваниях центральной нервной системы, например, после черепно-мозговых травм, при опухолях головного мозга и т.д. Кроме того, психосенсорные расстройства могут быть признаком психического заболевания, такого, как шизофрения или маниакально-депрессивный психоз. Лечение психосенсорных расстройств зависит от причины их вызвавшей. Неврологические расстройства лечатся невропатологами и нейрохирургами (если есть необходимость в операции), а психические расстройства -- психиатрами.

К искажениям восприятий и представлений относятся:

- метаморфопсии

- нарушения схемы тела

Метаморфопсии характеризуются искаженным зрительным восприятием различных предметов, их формы, цвета, величины, покоя, движения, пространственного расположения. Наблюдаются при интоксикациях, в том числе некоторыми наркотиками, при экзогенно - органических заболеваниях, психорганическом синдроме.

Аутометаморфопсия - искаженное восприятие величины, формы, пространственных соотношений собственного тела. Больным может казаться, что все тело, либо какая-то его часть становятся непомерно большими, что голова раздувается, что голова и руки отделились от туловища, что увеличены и утолщены пальцы. Дисмегалопсия - расстройство восприятия в виде удлинения, расширения, скошенности, перекрученности вокруг оси окружающих предметов.

Нарушение восприятия последовательности временных событий.

Сюда относятся явления «уже виденного» - deja vu, «уже слышанного» - deja entendu, «уже испытанного» - deja vecu и «никогда не виденного» - jamais vu, «не слышанного» - jamais entendu, «ранее не испытанного» - jamais vecu. В первом случае у больных в новой, незнакомой обстановке возникает ощущение, что эта обстановка им уже знакома. Во втором - хорошо известная обстановка кажется как будто увиденной впервые.

Расстройства мышления

Формально-логические расстройства.

1. По темпу:

· ускорение мышления. Характеризуется ускорением темпа течения ассоциативных процессов, когда мысли быстро сменяют друг друга, наслаиваясь и часто не заканчиваясь, обрываясь, суждения при этом поверхностные, неполные.

· замедление мышления. Характеризуется замедлением темпа течения ассоциативного процесса, заторможенностью его, бедностью ассоциаций. На вопросы больные отвечают медленно, односложно.

2.По стройности:

· разорванность (нет логической связи между мыслями и предложениями, страдает смысловая сторона мышления при сохранении грамматической);

· бессвязность (нет связи между словами, страдает как логическая, так и грамматическая связь);

· вербигерация (стереотипное повторение отдельных слов или словосочетаний);

· паралогическое мышление (умозаключение строится вразрез с логикой);

· перерывы в мышлении (шперрунги), «закупорка мыслей».

3.По целенаправленности:

· резонерство («бесплодное мудрствование», или рассуждения на отвлеченные темы, лишенные цели и смысла);

· аутистическое мышление (одностороннее, оторванное от реальности, захватывающее лишь внутренний мир больного);

· символическое мышление (выводы строятся на основании случайных ассоциаций либо отдельным мыслям и словам придается малопонятный или непонятный для окружающих, особыйразноплановость (суждения и умозаключения формируются на основании разных принципов);

· неологизмы - использование в речи необычных, странных слов или особого шифра;

· персеверации (затруднено образование новых ассоциаций, отмечается застревание на одной ассоциации - первоначальный правильный ответ на вопрос повторяется в новых обстоятельствах и становится бессмысленным);

· вязкость мышления (трудность переключения с одной темы на другую);

· обстоятельность мышления (неспособность отделять главное от второстепенного). Больные застревают на незначительных деталях, им все кажется важным, они не могут выделить главного, существенного.

Расстройства мышления по содержанию

• Бредовые идеи

• Навязчивые идеи

• Сверхценные идеи

Бред - это неправильное, ложное умозаключение, развивающееся на патологической почве (на фоне психического заболевания), не соответствующее действительности, полностью овладевающее сознанием больного, определяющее его поведение и не подвергающееся психологической коррекции извне.

«Бредовые идеи - это ложные суждения и умозаключения, которые отличаются непоколебимой твердостью, не разделяются другими людьми, принадлежащими к той же культурной или социальной группе и обладающими таким же уровнем интеллекта, и стойко удерживаются, несмотря на все доказательства противоположного» (Соложенкин В.В.)

Бредовые идеи характеризуются следующими критериями (по которым их можно дифференцировать со сверхценными, доминирующими и навязчивыми идеями):

* ложные суждения или умозаключения, находящиеся в противоречии с действительностью;

* возникают на патологически измененной почве (т.е. наблюдаются только в болезненном состоянии);

* в своем развитии подчинены законам кривой логики;

* не поддаются психологической коррекции;

* полное отсутствие критики к ним у больного.

По механизму возникновения бред бывает:

• первичный бред, обусловленный нарушением умозаключений и суждений,

• вторичный, чувственный бред, возникающий на основе галлюцинаторных, аффективных и других переживаний.

По содержанию бред делится на три группы:

1. персекуторные бредовые идеи;

2. экспансивные бредовые идеи;

3. группа депрессивного бреда.

Персекуторные бредовые идеи - идеи, при котором больной испытывает угрозу от окружающих в отношении себя (физическому, психическому его состоянию).

К ним относятся бред преследования, бред отношения, бред воздействия, бред инсценировки, сутяжнический (кверулянтский бред), бред материального ущерба, бред ревности, бред метаморфоза, бред чужих родителей.

Экспансивные бредовые идеи - бредовые идеи, которые возникают на фоне патологически повышенного настроения.

• Бред высокого происхождения

• Бред богатства

• Бред изобретательcтва

• Реформаторский бред

• Любовный, или эротический бред

Депрессивный бред - бред, возникающий на фоне патологически сниженного настроения - депрессии.

Сюда относятся: бред самообвинения (греховности, виновности), бред физического недостатка (бред Квазимоды, дисморфофобический бред), ипохондрический бред, нигилистический бред (бред Котара).

Навязчивая идея - идея, возникающая у человека непроизвольно, сопровождающаяся переживанием чуждости и желанием избавиться от нее при сохранности критики.

Навязчивые явления разделяются на три группы:

1) абстрактные, т.е. не вызывающие яркой эмоциональной окраски навязчивые идеи,

2) образные с тягостными, эмоционально отрицательно окрашенными переживаниями,

3) фобические, навязчивые страхи.

Навязчивые идеи

1. Отвлеченные, или аффективно-нейтральные, навязчивости, т.е. протекающие без аффективных реакций. К ним относится навязчивый счет, бесплодное мудрствование, навязчивые действия.

• Навязчивый счет

• Навязчивые мысли

• Навязчивые действия

2. Образные, или чувственные, навязчивости, протекающие с выраженным аффектом. Это контрастные представления

§ навязчивые сомнения,

§ навязчивые страхи - фобии

Контрастные навязчивости включают в себя хульные мысли, чувство антипатии и навязчивые влечения.

Хульные мысли - это навязчивое возникновение циничных, оскорбительных представлений в отношении определенных людей, религиозных и политических деятелей и других лиц, к которым больной в действительности относится с большим уважением. Например, во время встречи студентов с ректором у одного студента возникает непреодолимое желание крикнуть, что «ректор - дурак». Это желание было столь интенсивным, что студент, зажав себе рот, пулей выскочил из актового зала. Хульные мысли всегда чрезвычайно тягостны для больных.

Навязчивое чувство антипатии заключается в том, что у больного помимо его желания возникает мучительно-непреодолимое чувство острой неприязни и ненависти к наиболее близким и любимым людям, например к матери или собственному ребенку. Эти навязчивости протекают с особенно выраженным аффектом страха.

Навязчивые влечения выражаются в появлении у пациента непреодолимого желания ударить уважаемого им человека, выколоть глаза своему начальнику, плюнуть в лицо первому встречному, помочиться на виду у всех. Больной всегда понимает нелепость и болезненность этих влечений и активно борется с их реализацией, Эти навязчивости протекают с выраженным страхом и тревожными опасениями.

Навязчивые сомнения проявляются в том, что пациент переживает крайне неприятное, тягостное чувство сомнения в законченности того или иного действия. Так, врач, выписавший рецепт больному, длительное время не может избавиться от постоянно гложущего его сомнения в том, что правильно ли он в рецепте указал дозу, не будет ли эта доза смертельной. Люди сомневаются: закрыли ли двери, выключили ли газ или свет, хорошо ли закрыт кран в ванной комнате, плотно ли закрыта дверь. Несмотря на многочисленные проверки, напряженность сомнений не снижается.

Навязчивые страхи (фобии) - это мучительное и чрезвычайно интенсивное переживание страха тех или иных обстоятельств ли явлений при критическом отношении и попытках бороться с этим чувством. Фобий довольно много.

Фобии всегда сопровождаются выраженными вегетативными реакциями, вплоть до возникновения панических состояний.

Особенности навязчивостей.

§ При навязчивостях страдают как интеллектуальная, так и эмоциональная сфера.

§ Навязчивые состояния отличаются от сверхценных и бредовых идей тем, что больной с критикой относится к своим навязчивостям,

§ расценивает их как нечто чуждое его личности.

§ больной всегда пытается бороться со своими навязчивостями (обсессиями).

Ритуалы (компульсии)- навязчивые действия, которые больной осознанно вырабатывает как необходимую защиту от доминантной обсессии (навязчивости). Это действия, имеющие значение заклинания, которые производятся, несмотря на критическое отношение к навязчивостям, с целью защиты от того иного мнимого несчастья. Характерно, что после совершения ритуала у больного наступает относительное спокойствие и он может на время преодолеть доминантную навязчивость. Другими словами, ритуал - это второстепенная навязчивость, сознательно вырабатываемая больным как метод борьбы с основными обсессиями.

Сверхценная идея - идея, возникающая в связи с реальными событиями, которые в сознании человека приобретают чрезмерное значение, связаны с его личностью, эмоционально переживаются с недостаточной критичностью к собственным высказываниям и поведению.

Сверхценные идеи могут быть: ревности, физического недостатка, сутяжничества, недоброжелательного отношения, материального ущерба, ипохондрической фиксации и т.д.

Особенности сверхценных идей

• Возникают на реальной основе (например, после реальной измены одного из супругов).

• Психологически понятны.

• Тесно связаны с личностью больного.

• Не являются нелепыми, они не носят характера чуждости в отношении личности.

• Отсутствует критика (критика может появляться, но на короткое время).

• Отсутствуют изменения личности и мировоззрения.

Расстройства памяти и интеллекта.

Расстройства памяти (мнестические расстройства):

· Количественные (здесь речь идет о выраженности степени утраты информации или изменения способности фиксировать информацию).

· Качественные (нарушения касаются искажения содержания информации).

Количественные расстройства памяти (дисмнезии).

Количественные расстройства памяти (дисмнезии) включают следующие варианты:

Гипомнезия - проявляется ослаблением произвольного воспроизведения, то есть способности в нужное время воспроизводить нужную информацию без напоминания и подсказки.

Гипермнезия - болезненное усиление памяти, обострение воспоминаний - с наплывом ярких, насыщенных образов и конкретных представлений.

Амнезии - отсутствие отдельных блоков информации вследствие забывания или отсутствия фиксации части информации по различным причинам. Выделяются следующие варианты амнезии.

Варианты амнезии:

· Конградная амнезия - распространяется на весь период пребывания больного в бессознательном состоянии: с момента утраты сознания или наступления его спутанности до прихода больного в сознание.

· Ретроградная, антероградная и ретроантероградная амнезии, обычно связанные с нарушенным сознанием. Объем и сроки амнезии варьируют, однако считается, что информация со временем восстанавливается. Ретроградная амнезия - выпадение из памяти прошлых воспоминаний и событий, непосредственно предшествовавших развитию нарушений психической деятельности в форме помрачнения сознания или бессознательного состояния.

Антероградная амнезия - утрата воспоминаний на события, относящиеся к периоду, непосредственно следующему за окончанием бессознательного состояния, помрачнения сознания и некоторых других психических расстройств. Охватывает промежутки времени от нескольких минут до нескольких часов, дней, редко недель.

Антероретроградная амнезия - сочетание обоих типов амнезии - выпадение из памяти ряда событий, как предшествовавших болезненному состоянию, так и следовавших за ним.

· Фиксационная амнезия - потеря способности запоминать текущие события. При этом воспоминания о прошлых событиях сохраняются, равно как когнитивные способности.

· Прогрессирующая амнезия - постепенно и последовательно нарастающее опустошение запасов памяти, развивающееся с запамятования событий последнего времени, а далее к исчезновению памяти на события прошлого, в том числе и отдаленные, касающиеся юности и детства. Прогрессирующая амнезия развивается по закону Рибо в направлении от настоящего к прошлому (концентрическое сужение памяти). В последнюю очередь забываются события детского периода и профессиональные навыки. В отличие от предыдущих вариантов, она считается необратимой.

· Психогенная амнезия - при которой забываются особо травматичные воспоминания по механизмам защитного вытеснения.

Качественные расстройства памяти (парамнезии).

Они могут встречаться самостоятельно или в сочетании с количественными расстройствами (дисмнезиями). Парамнезии обычно используются больными для заполнения возникающих по различным причинам провалов в цепочке воспоминаний (они выполняют заместительную функцию).

Псевдореминисценции (ложные воспоминания) - это, когда провалы памяти у больного заполняются событиями, имевшими место в жизни пациента, но они хронологически смещены. Наблюдается перемещение реально происходивших событий в месте и времени.

Конфабуляции - это, когда провалы памяти заполняются событиями, никогда не имевшими место в жизни пациента. Патологические вымыслы воспринимаются больным за реально происходившие события.

Считается, что появление конфабуляций чаще свидетельствует о более выраженной степени нарушений памяти при наличии органического дефекта. Часто бывают при деменции.

Криптомнезии (скрытые воспоминания) - когда забывается источник информации, поэтому всё, что когда-либо человек видел, слышал или прочитал, воспринимается как непосредственно происходившее с ним. При этом пациент искренне считает себя автором каких-то открытый или изобретений. Криптомнезии отличаются от плагиата (сознательного присвоения чужой интеллектуальной собственности), поскольку человек искренне убежден в правах собственности. Криптомнезии занимают промежуточное положение между количественными и качественными расстройствами памяти.

Амнестический синдром (корсаковский синдром).

Синдром, описанный Корсаковым, рассматривается как наиболее характерный для расстройств памяти. Выделяются следующие его симптомы:

· ретроградная и/или антероградная амнезия,

· фиксационная амнезия,

· парамнезии.

Вторично наблюдаются аффект растерянности, тревога, раздражительность, снижение ориентации в месте и времени. Синдром носит преходящий характер и связан с мозговой дисфункцией.

Расстройства интеллекта.

Интеллект - это свойство личности адаптироваться к меняющимся условиям среды, творчески используя при этом объем накопленных знаний. При этом адаптация происходит преимущественно посредством когнитивной переработки информации.

Основными параметрами интеллекта являются:

· способность формировать суждения и умозаключения на основании законов формальной логики,

· способность понимать контекст происходящего (внутренний смысл)

· уметь представлять ситуацию в целом,

· пространственная ориентация,

· мнестические способности,

· умение читать и передавать свои эмоции,

· осознавать и формулировать свои мысли,

· способность к обобщению, анализу и абстрагированию и др.

Расстройства интеллекта связаны непосредственно с уровнем морфологического дефекта коры головного мозга различной этиологии.

Варианты слабоумия:

· врожденное слабоумие (малоумие или умственная отсталость)

· приобретенное слабоумие (деменция).

Умственная отсталость.

Основной причиной является сформированный во внутриутробный период или в раннем детстве (до 3-х лет) выраженный морфологический дефект головного мозга. Умственная отсталость рассматривается как патологическое состояние, т.е. она не имеет динамики (не прогрессирует) и дефект интеллекта сохраняется на протяжении всей жизни человека, несмотря ни на какие мероприятия. Здесь изначально идет недоразвитие интеллекта. Интеллект по Векслеру ниже 70 (от 0 до 69 лет).

Причины умственной отсталости принято разделять на три группы:

1. эндогенные,

2. экзогенные,

3. смешанные.

Основными признаками умственной отсталости являются:

· Мышление у пациентов будет конкретно-предметным. Словарный запас слов беден. Будут отмечаться нарушения абстрактного мышления, снижение критических способностей, умения делать выводы, анализ или умозаключения, так же будут отмечаться нарушения прогностической функции, снижение способности к обобщению и т.д.; при этом механическая память может не страдать, нарушения касаются, прежде всего, смысловой памяти.

· Отмечается стабильность имеющихся нарушений интеллекта. Умственная отсталость - это патологическое состояние, она не имеет динамики и степень интеллектуального дефекта сохраняется на протяжении всей жизни человека, несмотря ни на какие мероприятия.

· Нарушение усвоения необходимых навыков, требующих способности к абстрагированию (навыков школьного обучения, сложных профессиональных навыков).

· Снижение социальной адаптации вследствие когнитивных нарушений и недопонимания абстрактного смысла социальных нормативов поведения.

Таблица 1

Степень умственной отсталости	Коэффициент интеллекта	Психологический возраст
Лёг легкая	50--69	9--12 лет
Ум умеренная	35--49	6--9 лет
Тя тяжелая	20--34	3--6 лет
Глг глубокая	до 20	до 3 лет

Более подробно с умственной отсталостью студенты ознакомятся в соответствующем разделе частной психиатрии - F 7.

Деменция.

Под данным термином предполагают обратное развитие интеллекта, точнее, его необратимое прогрессирующее снижение.

Причины деменции:

достаточно разные, но все они связаны с формированием отчетливого морфологического дефекта головного мозга (сосудистая недостаточность, выраженные травматические, интоксикационные или инфекционные повреждения и др.).

Кроме того, деменция может формироваться при некоторых диагностируемых расстройствах (эпилепсия, хорея Геттингтона, болезнь Паркинсона, коллагенозы и др.).

При деменции наблюдается:

· резко выраженное снижение интеллекта и памяти - это, прежде всего утрата усвоения новых навыков при одновременном затруднении использования уже имеющихся навыков.

· Кроме того, появляются трудности формулирования мыслей, формирования суждений и умозаключений, абстрагирования, прогнозирования снижение критических способностей.

· Обычно деменция связана с грубыми нарушениями памяти, если на начальных этапах это гипомнезия и фиксационная амнезия, то в дальнейшем характерным становится прогрессирующая амнезия.

· Так же как при умственной отсталости трудности социальной адаптации связаны с когнитивными расстройствами, а также снижением социального контроля поведения и эмоциональных реакций.

Тема № 4. Общая психопатология: расстройства эмоционально-волевой, двигательной сферы, сознания

Нарушения устойчивости эмоций.

1. Эмоциональная лабильность - патологически неустойчивое настроение, которое легко меняется на противоположное в связи с изменением ситуации. Патологически неустойчивое настроение характерно для астенического синдрома, кроме того, может встречаться в рамках эмоционально-волевых расстройств при патологии личности.

2. Эмоциональная неустойчивость - повышенная эмоциональная возбудимость, при которой легко возникает переживание досады, гнева, вплоть до ярости, с агрессивными поступками. Может возникнуть по незначительному поводу. Эксплозивность характерна для эмоционально-волевых расстройств при патологии личности, органических (травматических) поражениях головного мозга.

3. Слабодушие - состояние легко колеблющегося настроения по ничтожному поводу от слезливости до сентиментальности с умиленностью. Может сопровождаться капризностью, раздражительностью, утомляемостью. Наблюдается при сосудистом поражении головного мозга, при соматогенной астении.

Нарушение выраженности (силы) эмоций.

1. Эмоциональная гиперестезия - повышенная эмоциональная чувствительность, ранимость. Может быть врожденным личностным свойством, особенно выраженным при психопатиях.

2. Эмоциональная холодность - нивелировка выраженности эмоций в виде ровного, холодное отношение ко всем событиям, независимо от их эмоциональной значимости. Выявляется у психопатов, при шизофрении.

3. Эмоциональная тупость - слабость, обеднение эмоциональных проявлений и контактов, оскуднение чувств, доходящее до безучастности. Встречается в рамках шизофренического дефекта.

4. Апатия - безразличие, полное отсутствие чувств, при котором не возникают желания и побуждения. Чаще наблюдается чувственное притупление, при котором эмоции становятся тусклыми, бедными. Преимущественной эмоцией больных является равнодушие. Встречается при шизофрении (дефект) и грубых органических поражениях головного мозга, а так же может быть ведущим проявлением депрессивного синдрома.

Нарушение адекватности эмоций

1. Амбивалентность - одновременное сосуществование антагонистических эмоций, обусловливающих непоследовательность мышления и неадекватность поведения. Симптом, встречающийся при шизофрении.

2. Эмоциональная неадекватность - возникновение эмоции, не соответствующей качественно, содержательно вызывающему ее раздражителю, парадоксальность эмоций (пациент с грустным лицом повествует о приятных впечатлениях). Так же встречается при шизофрении.

Расстройства настроения.

Патологически повышенное настроение.

1. Мания - патологическое повышение настроения, характеризуется наряду с повышением настроения повышением моторной активности, увеличением темпа мышления, повышением сексуальной активности, сниженной потребностью во сне и повышением аппетита.

2. Эйфория - болезненно повышенное настроение, сопровождающееся чувством удовольствия, комфорта, благополучия, расслабленности, препятствует познавательным процессам. Эйфория встречается при интоксикациях (инфекционного, алкогольного характера и т.п.).

3. Мория - веселое возбуждение с дурашливостью, детскостью, паясничанием, склонностью к плоским и грубым шуткам; всегда сопровождается симптомами интеллектуального снижения.при глобальной деменции.

Патологически пониженное настроение.

Депрессия - сниженное настроение по сравнению с присущей пациенту субъективной нормой, отмечающееся почти ежедневно большую часть суток, вне зависимости особенностей ситуации (Тен В.В., 2013).

Диагностические критерии депрессии.

Основных 3 симптома депрессии (симптомы группы А):

1) Сниженное настроение. Этот симптом пациенты с депрессией самостоятельно не предъявляют специалистам семейной медицины, так как он является стигматизируемым симптомом, считается проявлением слабости человека, «невозможности взять себя в руки». Но этот симптом семейная медицинская сестра может прочитать по паралингвистическим компонентам (жестам, телодвижениям, по его фонации) и по поведению пациента. Снижение настроения у пациента может отмечаться несмотря на то, что у него все хорошо и даже он находится на пике успеха, удачи.

2) Ангедония -

§ потеря интереса к тому, что ранее было интересно для пациента. Каждый человек всегда чем-то интересуется. Кто-то любит читать, кто-то любит кино, кто-то любит путешествовать, кто-то любит общаться с противоположным полом. При депрессии же человек теряет интерес к тому, что прежде было интересно для него. Ему становится всё «скучно» и «неинтересно».

§ Отмечается снижение креативных (творческих) способностей, сообразительности, пациент не способен находить решения возникающих ситуаций и проблем, у него будет своеобразная «психологической беспомощность».

§ У пациента будет отсутствовать желание заниматься видами деятельности, которые ранее приносили удовольствие (работа, хобби, дети и др.)

§ Сенсорная гипестезия у пациента будет проявляться в -неспособности различать краски, звуки, притупление вкусовых ощущений, что формулируется больным как «притупление вкуса жизни»). (Тен В.В., 2013).