Психические расстройства

3) Анергия - снижение двигательной активности. Проявляется в снижении энергичности, активности. Пациент будет предъявлять жалобы на слабость, быструю утомляемость. Как пациенты говорят по - кыргызски: «жанымды жерге тартып атат» («душа тянется к земле», то есть «хочется лежать и лежать»). Именно из-за этого симптома пациенты начинают часто залеживаться, с трудом встают утром. «Такая слабость, хочется лежать», «наверно, я нездоров/а», В субботние и воскресные дни они могут долго залеживаться в постели, надеясь набраться сил, но это не приносит им никакого облегчения. Наоборот, чем больше пациент залеживается, тем больше слабость. Осуществление повседневной деятельности становится очень трудным для него. Пациент становится медлительным.

Дополнительные симптомы депрессии (симптомы группы В):

· Снижение аппетита. Больной мало ест, может значительно похудеть, хотя иногда - при сочетании депрессии с тревогой - пациенты могут поправляться, так как у них, наоборот, повышается аппетит. Едят они преимущественно углеводную пищу, много пьют. Но чаще всего при депрессии пациенты едят мало, на замечания родных, они могут заявлять, что еда - невкусная. Отмечается потеря в весе.

· Нарушения сна. Для депрессии характерна поздняя бессонница: пациент обычно просыпается за 2-2,5 часа раньше обычного времени.

· Трудность сосредоточенности, концентрации внимания; этот симптом будет предъявляться в первую очередь пациентами, занимающимися интеллектуальным трудом. Он будет предъявляться в жалобах на плохую память: «стал каким-то бестолковым», «не могу сосредоточиться».

· Сниженная самооценка, снижение уверенности в себе; пациент часто меняет свои решения, он не уверен в себе.

· Идеи вины и самоуничижении; пациент начинает винить себя за все: даже если рядом кто-то поссорился, ему кажется, что это случилось из-за него.

· Суицидальные мысли, суицидальная настроенность; при легкой степени депрессии это может быть как пассивная суицидальная настроенность: «уснуть бы и не проснуться».

· Ощущение жизненного тупика, отсутствие перспектив в будущем; пациенту кажется, что впереди у него не будет ничего хорошего.

Также будут отмечаться суточные колебания настроения. Утром пациенты чувствуют себя хуже. Настроение у них начинает улучшаться во второй половине дня, к вечеру. Пациент становится немного активнее.

Соматические симптомы депрессии:

· снижение аппетита;

· потеря веса не менее 5% за последний месяц;

· расстройства сна в виде ранних утренних пробуждений;

· снижение либидо - у мужчин, нарушение менструального цикла - у женщин;

· боли в сердце, тахикардия, тяжесть и сдавление в груди, колебания артериального давления;

· сухость кожи и слизистых, ломкость ногтей, выпадение волос;

· запоры, при которых не помогают слабительные средства.

2) Дисфория - болезненно пониженное настроение, сопровождающееся раздражительно-тоскливо-злобным, мрачным чувством. Возникает и оканчивается внезапно. Может длиться часами или днями. Во время дисфории больные склонны к агрессивным действиям. Дисфории, преимущественно, наблюдаются у больных с неблагоприятно текущей эпилепсией, при травматических и других органических поражениях головного мозга.

3)Тревога - это диффузное, неясное ощущение надвигающейся или весьма вероятной в перспективе опасности или угрозы, которое всегда сопровождается двигательным беспокойством, изменением восприятия окружающего мира, а также комплексом соматовегетативных проявлений.

Воля и расстройства воли.

Воля - это психический процесс регулирования своего поведения и управления им со стороны личности с целью обеспечения достижения сознательно и осмысленно выбранных целей.

Воля позволяет мобилизовать ресурсы (физические и психические) на преодоление трудностей и сложностей и на выбор оптимальных путей их достижения.

Волевые расстройства:

· Количественные: гипобулия, гипербулия, абулия

· Качественные: парабулии

Количественные расстройства воли:

· Гипобулия - ослабление воли, снижение волевой активности, желаний, внутренних побуждений к деятельности.

При гипобулии отмечаются вялость, снижение деятельности, бедность потребностей и желаний (торможение основных инстинктов - пищевого, самосохранения, полового , общения и т.д. ), будет уменьшение активности и общительности.

Наблюдается при органических заболеваниях головного мозга, шизофрении, у лиц, зависимых от ПАВ, у больных с депрессией.

· Гипербулия - патологическое усиление мотивов деятельности и влечений, повышением активности, необузданной напористости и настойчивости, стремления к преодолению любых препятствий. При этом может отмечаться пониженная утомляемость больных Действия и деятельность у этих пациентов часто бывает непоследовательной, бессвязной. Часто расторможены инстинктивные влечения, особенно общения и сексуального.

· Абулия - крайняя степень ослабления воли с полным отсутствием желаний и побуждений к деятельности вплоть до адинамии (полного прекращения двигательной активности). При этом сочетается с нормальной потребностью в еде, сексуальных стремлениях.

Встречается при грубых поражениях отделов лобной коры головного мозга (опухоли, травмы, атрофия и т.д.), а также при апатико-абулическом дефекте при шизофрении.

Качественные расстройства воли - парабулии: повышение пищевого влечения (булимия) и понижение пищевого влечения - анорексия) понижение сексуального влечения у женщин - фригидность, у мужчин - импотенция, повышение полового влечения у женщин - нимфомания, у мужчин - сатириазис.

Полидипсия -- повышенное потребление жидкости, неукротимая жажда, встречается чаще всего при эндокринных заболеваниях, но наблюдаются случаи и психогенной полидипсии.

Парорексия -- извращение аппетита, распространяющееся на несъедобные вещества (мел, глина, уголь и др.).

Копрофагия - стремление к пожиранию собственных экскрементов.

Импульсивные расстройства влечений: дромомания, пиромания, клептомания, дипсомания и т.д.

Дромомания -- непреодолимое стремление к перемене мест, бродяжничеству.

Клептомания -- стремление к воровству.

Дипсомания -- влечение к злоупотреблению спиртными напитками.

Пиромания -- стремление к поджогу.

Гомицидомания -- влечение к убийству.

Двигательные расстройства.

Возбужденное, агрессивное поведение, обусловливающее риск социально опасных действий, в психиатрии принято связывать, прежде всего, с двигательными расстройствами. Имеется в виду нарушение центральной регуляции двигательной функции при сохранении интактным собственно опорно-двигательного аппарата.

Двигательные расстройства.

Выделяют два основных варианта двигательных расстройств: ступор и возбуждение.

Ступор - резкое снижение двигательной активности вплоть до полной обездвиженности. С психиатрической точки зрения он может быть связан с кататоническими расстройствами, депрессией, психогенный ступор, галлюцинаторный.

Кататонический ступор. Характерными симптомами кататонического ступора являются:

· мутизм - больной не отвечает на вопросы, несмотря на сохранность речевого аппарата,

· негативизм (больные сопротивляются действиям и просьбам окружающих), пассивный негативизм (больные не вступают в контакт, не отвечают на обращения, не выполняют те или иные просьбы, при попытках пересадить их или поднять с постели реагируют напряжением тела), при активном негативизме (больные совершают движения и действия, противоположные требуемым , например, при просьбе подать руку, прячут ее; когда просят открыть глаза, то - сильнее их сжимают);

· (каталепсия и восковидная гибкость (симптом повышенного мышечного тонуса, за счет чего больные способны «застывать», т.е. сохранять приданную им позу долгое время, даже если это со стороны кажется очень неудобным),

· симптом «воздушной подушки» - если убрать подушку, то больной держит голову так же, как будто лежит на подушке),

· может быть эмбриональная поза (обычно лежа длительное время на боку, поджав ноги, в позе эмбриона),

· симптом Павлова - больной не отвечает на громкую речь, но может ответить на шепотную речь.

Встречается чаще всего при шизофрении. Отдельные элементы кататонического ступора наблюдаются при органических повреждениях головного мозга.

Депрессивный ступор. По степени выраженности обычно это субступор. Характерны: выраженная двигательная заторможенность, вплоть до адинамии, резкое снижение реактивности на внешние раздражители, полное безразличие. Продолжительность ступора может быть от нескольких часов до нескольких дней. Ступор регистрируется при тяжелой депрессии.

Галлюцинаторный ступор. Отличие в том, что обездвиженность сочетается с различными мимическими реакциями, отражающими содержание галлюцинаторных или бредовых образов. В тот момент отмечается мутизм (отказ от речи при сохранении артикуляционного аппарата). Обездвиженность наблюдается на высоте галлюцинаторных переживаний и длятся достаточно недолго (минуты, реже часы).

Психогенный ступор. Наблюдается при воздействии внезапного острого стрессора, сила которого превышает адаптационные возможности индивида. Подобную реакцию можно понимать как защитное отключение сознания от реальности с соответствующей дезорганизацией поведения, когда реальность субъективно воспринимается как выраженная угроза (переход на безопасный режим). Длительность его исчисляется секундами, реже минутами.

Диссоциативный (истерический) ступор. Возникает после конфликтных ситуаций или иных психотравмирующих событиях. Резкое снижение или отсутствие произвольных движений. Отсутствие реакции на внешние раздражители Отсутствие признаков сна или бессознательного состояния. Но отмечается реакция на внешнее, это видно по взгляду пациента, мимике лица. Исчезает после разрешения конфликтной ситуации.

Двигательное (психоморное) возбуждение.

Психомоторное возбуждение.

В практике семейного врача иногда могут встречаться различные варианты психомоторного возбуждения.

Психомоторное возбуждение - это патологическое состояние, характеризующееся двигательным беспокойством разной степени выраженности (от суетливости до разрушительных действий), часто сопровождающееся речевым возбуждением (многоречивость, выкрики фраз, слов, отдельных звуков). Наряду с этим характерны ярко выраженные аффективные расстройства: тревога, растерянность, гнев, злобность, агрессивность, веселье и так далее.

Варианты психомоторного возбуждения.

Кататоническое возбуждение. Характеризуется нецеленаправленностью, отсутствием объяснимой четкой мотивации, внезапностью и импульсивностью. Отмечается различные стереотипии: речевые, двигательные, эхосимптомы (эхолалия - пациент повторяет слова окружающих, эхопраксия - пациент повторяет движения окружающих, эхомимия - копирует мимику окружающих). Часто отмечается мутизм (пациент не отвечает на вопросы при сохранности речевого аппарата). Эмоциональные переживания столь же непрогнозируемы (патетика, экстаз, ярость, страх и др.). В этот момент возможны немотивированные агрессивные действия в отношении себя или окружающих.

Психогенное возбуждение возникает непосредственно после психической травмы, сопровождается вытеснением отдельных событий травмы, другие события отчетливо звучат в речи пациента, выражена тревога. Сопровождается сужением сознания. При пожарах больные прыгают с высотных зданий, при военных событиях - бегут туда, где стреляют. Возбуждение обычно проходит после исчезновения психической травмы.

Эпилептическое возбуждение сопровождается сумеречным расстройством сознания, характеризуется внезапным началом и столь же внезапным концом; сопровождается злобой, агрессивностью, полной невозможностью контакта. Пациенты чрезвычайно опасны для окружающих, так как разрушают все, что встречается на пути.

Галлюцинаторное возбуждение - возбуждение, вызванное галлюцинаторными переживаниями угрожающего или пугающего характера, часто оно вытекает из содержания галлюцинаций.

Бредовое возбуждение возникает вследствие появления идей преследования, отравления; больные часто очень напряжены и агрессивны. Это состояние агрессивности у пациентов возникает только тогда, когда они ощущают себя загнанными в угол мнимыми преследователями.

Делириозное возбуждение сопровождается дезориентировкой в месте и времени, в тяжелых случаях - и в собственной личности, наплывом зрительных устрашающих галлюцинаций, часто - зооптических. Пациент видит мелких животных, насекомых.

Гебефренное возбуждение протекает с дурашливостью, клоунадой и передразниванием, гримасами, вычурными движениями. Часто окружающие и родные принимают это расстройство как хулиганство, неправильность в поведении. Встречается при гебефренической форме шизофрении, которая носит злокачественный характер с быстрым нарастанием апатии, замкнутости.

Маниакальное возбуждение характеризуется повышением темпа речи, повышением настроения, высоким речевым напором. Отмечаются снижение потребности во сне, непродуктивная активность. Пациент берется за много дел, но ничего не завершает до конца. Он может быть сексуально расторможен, вступать в беспорядочные случайные половые связи.

Психомоторное возбуждение при тяжелых соматических состояниях обусловлено:

· гипертоническим кризом; небольшим ишемическим инсультом лобной локализации (часто протекают без параличей, что затрудняет диагностику);заболеванием, сопровождающимся острой дыхательной недостаточностью I-II степени (начальные стадии гипоксии ЦНС);заболеванием и травмами, сопровождающимися выраженным болевым синдромом; острым инфарктом миокарда; некоторыми инфекционными заболеваниями (бешенством, столбняком и др.).

Расстройства сознания.

Сознание является интегративной функцией психической деятельности и его выделение во многом носит абстрактный характер. Совокупными элементами сознания являются восприятие, мышление, память и т.д. Сознание сводит воедино функционирование всех сфер психической деятельности и это его основная функция. Соответственно, сознание определяет степень сцепленности психической деятельности с реальным окружением и по возможности реальное его отражение. Наконец, важной функцией сознания является направленность психической деятельности во внешний мир или во внутренний (экстравертирование или интровертирование психической деятельности) мир.

Критерии нарушенного сознания были впервые сформулированы Карлом Ясперсом (1923) и почти ничего нового за прошедший период добавить не удалось. Они представлены ниже:

· дезориентировка сознания

· отрешенность

· нарушение ассоциативного процесса (бессвязность мышления)

· нарушение памяти.

Дезориентировка - во времени, окружающем, ситуации, в тяжёлых случаях - в собственной личности. Не может сказать, где находится; не может назвать время; иногда не может назвать свое имя и другие свои данные.

Отрешенность - неотчетливое, фрагментарное восприятие окружающего, больного не интересует окружающий мир.

Нарушение последовательности и связанности мышления - речь замедлена, отрывочна, бессвязная, отсутствует анализ и синтез.

Нарушения памяти - нарушение запоминания и воспроизведения информации, полная или частичная амнезия на период расстройства сознания.

Для постановки диагноза необходимо зафиксировать в той или иной степени выраженности наличие всех критериев нарушенного сознания.

Условно расстройства сознания могут подразделяться на количественные и качественные расстройства сознания.

Количественные расстройства сознания (синдром оглушения).

Они характеризуются повышением порога чувствительности для всех внешних и внутренних раздражителей.

Выделяются четыре основных степени:

· обнубиляция,

· сомноленция,

· сопор,

· кома

Обнубиляция - легкая степень оглушения. Больные производят впечатление слегка выпивших, рассеянных, несобранных. Они не сразу понимают суть вопросов, с запозданием отвечают на них, часто действуют и реагируют невпопад. Характерным является колебание уровня ясности сознания («плавающее сознание»), когда периоды прояснения сменяются подобной затуманенностью сознания. Само понятие происходит от французского слова «обнубиля» - облачко, которое может наплывать на солнце, затуманивая сознание. Как правило, в этот момент больные некритичны к своему состоянию, даже при тяжелых травмах, зачастую излишне оптимистичны.

Сомноленция - форма оглушения до такой степени, что больной по внешнему поведенческому рисунку напоминает человека в просоночном состоянии. Предоставленный самому себе человек тут же погружается в глубокий сон. На короткое время при энергичном вмешательстве отчасти можно привлечь внимание больного. При этом контакт крайне ограниченный, ответы возможны только в самой упрощенной форме, зачастую невпопад. Пробуждение может быть неполным и в этот момент возможны агрессивные полностью неосознаваемые действия (особенно в рамках постприпадочного периода при эпилепсии). Оглушение напоминает симптоматику выраженного психоорганического синдрома: торпидность, аспонтанность, слабость суждений, нарушения памяти, но по своей сути таковым не является. Обычно внешние раздражители могут на короткое время ослабить симптоматику сомноленции, но необходимо интенсивное стимулирование.

Сопор. Его иначе обозначают как патологический сон. Сохраняются лишь крайне скудные реакции на интенсивные раздражители (реакция на болевой раздражитель, отклик на громкий призыв и т.д.). О психической деятельности можно говорить как о полностью отключенной (больной лежит неподвижно с закрытыми глазами, не реагируя на происходящее вокруг), то одновременно констатируется сохранность рефлекторных неврологических реакций: сухожильные, карнеальные рефлексы, болевая чувствительность, фотореакции.

Кома. Это состояние полного угнетения психической деятельности. Контакт с больным практически невозможен, мышечная атония, арефлексия, бульбарные расстройства, патологические рефлексы, тазовые расстройства. Обычно кома сопровождается патологическими типами дыхания.

Оглушение может развиваться вследствие широкого круга причин: гипоксия мозга, отек мозга, поражение нейронов токсическими веществами, вследствие ацидоза, различные патологические состояния (ЧМТ, интоксикации, сосу3длистые нарушения, опухоли, соматические расстройства - уремия, диабетическая кома, печеночная недостаточность). Обычно нарастание синдрома оглушения рассматривается как ургентное и нуждается в реанимационных мероприятиях (в особенности это касается сопора и комы).

Качественные расстройства сознания (помрачнения сознания):

· делирий

· сумерки

· онейроид

· аменция

Делирий. Это форма галлюцинаторно-иллюзорного помрачнения сознания с преобладанием истинных зрительных галлюцинаций и иллюзий, нарушения сенсорного синтеза. При этом возможно формирование вторичного образного бреда, лабильный аффект с преобладанием тревоги, страхи и растерянности, двигательное возбуждение, соответствующее содержанию обманов восприятия.

Делирий характеризуется:

Признаки:

· Состояние нарушенного сознания от оглушенности до комы;

· Дезориентировка во времени, месте, в тяжелых случаях - в собственной личности; Она усиливается к вечеру и ночью, ослабевая днем.

· Иллюзии и зрительные галлюцинации, преимущественно зооптические (видит животных, насекомых).

· Аффективная лабильность, тревога, страхи,

· Двигательное возбуждение или двигательная заторможенность;

· Бессонница ночью, днем - сонливость.

· Мышление несколько бессвязное.

· По выходе из делирия полная или частичная амнезия.

Делирий отмечается при интоксикациях ПАВ, некоторыми лекарственными средствами, при инфекционных повреждениях головного мозга, острой сосудистой недостаточности мозга, ЧМТ.

Варианты тяжелого делирия: мусситирующий и профессиональный делирий.

Профессиональный делирий (делирий занятости) -- делирий с преобладанием однообразного двигательного возбуждения в форме привычных, выполняемых в повседневной жизни действий: еда, питье, уборка и т.п., или же действий, имеющих прямое отношение кпрофессии заболевшего -- отпуск товаров, работа на кассовомаппарате и т.д. Двигательное возбуждение при профессиональном делирий происходит, как правило, на ограниченном пространстве. Оно сопровождается или произнесением отдельных слов или же является "немым". Галлюцинации и бред либо отсутствуют, либо отрывочны.

Мусситирующий делирий (бормочущий) - делирий с нескоординированным двигательным возбуждением, которое лишено целостных действий и однообразно по своим проявлениям, происходит в пределах постели. Больные что-то снимают с себя, стряхивают, ощупывают, хватают. Эти действия часто определяют словом "обирание". Речевое возбуждение представляет собой тихое и невнятное произнесение отдельных звуков, слогов, междометий. Вступать в общение с больными невозможно, они полностью отрешены от окружающего.Мусситирующий делирий обычно сменяет профессиональный. Профессиональный и особенно мусситирующий делирий в дневное время могут сменяться симптомами оглушения. Углубление оглушения в этих случаях свидетельствует об утяжелении основного заболевания.

Онейроидный синдром. Это сновидное помрачнение сознания с переживаниями фантастического характера.

Характерными являются следующие признаки:

- обильные полиморфные психопатологические симптомы: непроизвольное течение ярких представлений (грезы, наплывы видений), сценоподобные галлюцинации и псевдогаллюцинации, фантастические бредовые идеи, разнообразные нарушения сенсорного синтеза, аффективные расстройства, признаки кататонического синдрома, дереализация и деперсонализация);

- патологические симптомы отличаются связностью и последовательностью переживаний, подчинены единой фабуле;

- романтически-фантастическое содержание переживаний (увлекательные путешествия, межпланетные перелеты, загробный мир, древние цивилизации, романтические приключения и т.п.). Как правило, переживания носят позитивную эмоциональную окраску, поэтому сами больные хотели бы повторить их, поскольку после выхода из этого состояния больные достаточно подробно, и главное, эмоционально, помнят о своих переживаниях.

- как правило, отмечается нарушение ориентировки. Поначалу - это частичная дезориентировка в месте и времени, либо двойственная ориентация. На высоте онейроида - полная отрешенность от реального мира. В отличии от делирия при онейроиде наблюдается нарушение и самоориентации, если при делирии больной непосредственны наблюдатель событий, разворачивающихся в реальном пространстве, то при онейроиде - он непосредственный участник событий, происходящих в нереальном пространстве.

- на поведенческом уровне онейроид является проявлением кататонического ступора или возбуждения. При этом поведение больного очень скудно отражает характер субъективных переживаний (зачарованный, устремленный в никуда взгляд, отдельные патетические высказывания, символические жесты и др.).

- после выхода из нарушенного сознания воспоминания носят полный и связный характер, в то же время отмечаются значительные затруднения при воспоминании реально происходивших в это время событий.

- онейроидное расстройство может длиться от нескольких дней до нескольких месяцев.

Аменция. Характеризуется следующими симптомами:

- растерянностью с аффектом недоумения, крайне лабильные эмоциональные реакции.

- инкогерентностью, что проявляется в бессвязности мышления или хаотической гиперпродукции, нарушение когнитивного синтеза.

- ограниченным двигательным возбуждением с невозможностью сложных координированных действий, чаще наблюдаются простые стереотипии.

- глубокой дезориентацией всех видов, что проявляется в последующем тотальной конградной амнезией после выхода из этого состояния.

- разрозненными галлюцинациями, обрывочными бредовыми идеями, лабильным аффектом, делириозные или онейроидные эпизоды, непосредственно предшествующие аментивной спутанности. Это позволяет рассматривать аменцию как глубокую степень дезорганизации всей психической деятельности. Для неё характерны:

-выраженная церебростения после выхода

- тенденция к хронизации при сохранении причинных факторов.

Длительность аменции может составлять несколько недель или даже месяцев, но в целом она рассматривается как преходящее состояние. Бывает часто у пожилых людей на фоне интеркуррентных заболеваний, например, пневмонии.

Сумеречное расстройство сознания. Обычно это внезапная, кратковременная (от нескольких минут, в редких случаях до нескольких дней) утрата ясности сознания с отрешенностью от реальности или фрагментарностью восприятия при сохранении способности к автоматизированным формам поведения. Основными характеристиками являются:

- внезапность возникновения и внезапность разрешения эпизода сумерек.

- резкое сужение восприятия реальности, она становится нечеткой, фрагментарной, ограниченной.

-наличие возможного неистового внешне немотивированного возбуждения с вязким дисфорическим аффектом. В этом состоянии могут совершаться тяжелые правонарушения, опасные поступки, бессмысленные разрушения. Однако порой действия больного отличаются координированностью, целенаправленностью и последовательностью. При этом это поведение не соответствует актуальной ситуации.

- глубокая дезориентация всех видов, полное отсутствие возможности контакта и последующая амнезия всего периода помраченного сознания.

Сумеречные расстройства наблюдаются при эпилепсии, опухолях головного мозга, патологическом опьянении, остром периоде ЧМТ, при сосудистых или интоксикационных психозах.

Тема 5. Биологическая терапия психических расстройств. Правила назначения психотропных препаратов Основные группы психотропных препаратов. Доказательная медицина в психиатрии

Психотропные средства (препараты) - средства, которые оказывают специфическое лечебное или профилактическое действие при тех или иных формах психической патологии.

Психотропные препараты традиционно делятся на следующие группы:

v Антипсихотические средства или нейролептики(первое название в последние годы используется значительно чаще) - лекарства, используемые в терапии психозов).

v Анксиолитические средства (противотревожные) средства, или транквилизаторы, и снотворные - лекарства, воздействующие главным образом на состояние тревоги и используемые в терапии тревожных расстройств, нарушений сна, а также при других психических расстройствах.

v Антидепрессивные средства, или антидепрессанты (тимолептики) - лекарства, используемые главным образом для лечения депрессивных расстройств.

v Нормотимики и антиманиакальные средства - применяются в терапии маниакальных состояний и биполярного аффективного расстройства.

v Ноотропы и средства, улучшающие мозговое кровообращение головного мозга- используются преимущественно в лечении органических психических расстройств.

v Средства, используемые при лечении алкогольной и других форм зависимостей от психоактивных веществ.

Антипсихотические средства (нейролептики).

Данная группа психотропных препаратов включает в себя значительное число препаратов, используемых для лечения преимущественно шизофрении и ряда близких к ней психозов.

По спектру психотропной активности антипсихотики могут быть условно разделены на три большие группы:

1. Препараты преимущественно седативного действия (так называемые слабые низкопотентные антипсихотики), обладающие выраженным успокаивающим, но слабым антипсихотическим действием: аминазин, тизерцин, сонапакс, хлопротиксен и т.д. )

2. Препараты преимущественно антипсихотического действия (так называемы сильные, высокопотентные антипсихотики): трифтазин, галоперидол, мажептил и т.д.

3. Препараты с антипсихотическим действием, оказывающие влияние как на продуктивную, так и на негативную симптоматику (атипичные нейролептики): клозапин, рисперидон, оланзапин, кветиапин и т.д. )

Побочные эффекты нейролептиков.

Экстрапирамидные расстройства: острая дистония, лекарственный паркинсонизм, острая акатизия, поздняя дискинезия, злокачественный нейролептический синдром.

Кардиотоксичность.

Ортостатическая гипотензия.

Увеличение веса.

Глазные побочные эффекты.

Кожные побочные эффекты.

Гипоталамические и гипофизарные побочные эффекты.

Печеночные побочные эффекты.

Гематологические побочные эффекты.

Антидепрессанты.

Антидепрессанты - эта обширная группа лекарств, главным свойством которых является способность воздействовать на патологически сниженное настроение - депрессию. При этом они широко используются в лечении как депрессивных состояний, так и других психических, психосоматических и соматических расстройств. У лиц с ровным эмоциональным фоном повышения настроения они не вызывают.

Эффективность этих препаратов весьма велика. В целом положительный терапевтический ответ при условии правильного подбора препарата и его дозы достигает 70-75% . В то же время важно помнить и информировать пациента о том, что антидепрессивный эффект наступает не ранее, чем через 2-3 недели от начала приема.

Антидепрессанты по особенностям своей химической структуры и общей схемы механизма действия подразделяются на следующие группы:

1. Три - и гетероциклические антидепрессанты (соответственно ТЦА и ГЦА), механизм действия которых чаще всего связан преимущественно неселективным блокированием обратного пресинаптического захвата нейромедиаторов-моноаминов - серотонина и норадреналина, а в некоторых случаях и дофамина.

2. Ингибиторы моноаминооксидазы (ИМАО), механизм действия которых связан с ингибированием фермента, разлагающего нейромедиаторы серотонин и норадреналин в синапсах ЦНС.

3. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)

4. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН)

5. Антидепрессанты другого механизма действия

По спектру своей психотропной активности (Мосолов С.Н., 1995) антидепрессанты подразделяются на:

· препараты преимущественно седативного и анксиолитического действия, которые чаще используются при лечении депрессий с тревогой и ажитацией: амитриптилин, миансерин, доксепин, тианептин, флувоксетин.

· Препараты преимущественно стимулирующего действия, которые применяют при депрессиях с заторможенностью, вялостью, апатией: имипрамин, флуоксетин, нуредал, ребоксетин, моклобемид, иксел.

· Препараты с сбалансированным спектром действия, обладающие обоими этими эффектами: пиразидол, кломипрамин, сертралин, циталопрам, мапротилин.

Спектр фармакологической активности антидепрессантов.

Для антидепрессантов характерен специфический спектр психотропной активности, проявляющийся:

1) тимолептическим эффектом, то есть способностью повышать и восстанавливать болезненно сниженное настроение. У больных с депрессией постепенно исчезает тоска, подавленность, пессимизм, суицидальные мысли. Восстанавливается жизненная активность, оптимизм, стремление к будущему;

2) тимоэректическим эффектом, проявляющимся активацией психической и моторной деятельности. Характерен для антидепрессантов с психостимулирующей активностью. У больных восстанавливаются мотивации, инициатива, устраняется умственная и физическая утомляемость, другие проявления астении;

3) седативным эффектом, состоящим в устранении отрицательных эмоций, тревоги, страхов, беспокойства. Эффект наиболее выражен у амитриптилина, миансерина. Полностью отсутствует у ингибиторов МАО.

4) обезболивающим действием и способностью потенцировать анальгезию. Эффект связан с включением нисходящих серотонинергических путей, которые через вставочные энкефалинергические нейроны тормозят поступление болевых импульсов с афферентных нейронов. По выраженности эффект уступает нейролептикам.

Анксиолитики (транквилизаторы) и снотворные средства.

Анксиолитики - лекарственные средства, уменьшающие выраженность или подавляющие тревогу, страх, беспокойство и эмоциональное напряжение.

Принято выделять несколько эффектов, в той или иной степени характерных для всех анксиолитиков. Однако соотношение и выраженность эффектов значительно варьируют у разных препаратов этой группы.

1. Анксиолитический - уменьшение тревоги, страха, эмоциональной напряженности.

2. Седативный (успокаивающий) эффект - уменьшение психомоторной возбудимости, сопровождается снижением дневной активности, концентрации внимания, уменьшением скорости реакции и др.

3. Миорелаксирующий (расслабление скелетной мускулатуры), может проявляться в ощущении вялости, слабости и др.

4. Противосудорожный - проявляется в подавлении распространения эпилептогенной активности, возникающей в эпилептогенных очагах в коре, таламусе и лимбических структурах.

5. Снотворный (гипнотический) - выражается в облегчении наступления сна и увеличении его продолжительности, усилении действия снотворных, наркозных и анальгезирующих средств.

6. Вегетостабилизирующий - связан с нормализацией функциональной активности вегетативной нервной системы. Клинически этот эффект может выражаться уменьшением вегетативных проявлений тревоги (нестабильность АД, тахикардия, потливость, нарушение функции ЖКТ и др.).

В спектре действия некоторых транквилизаторов иногда выделяют дополнительные эффекты - активизирующий, антифобический и др.

По современным представлениям транквилизирующий эффект обусловлен стимуляцией ГАМК-рецепторов, что осуществляется путем выброса ГАМК.

В связи с чем используют при расстройствах сна, зависимостях от ПАВ, эпилепсии и других судорожных состояниях, ряде неврологических заболеваний, а также многих соматических и психосоматических расстройствах, особенно при ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, язвенной болезни, бронхиальной астме и многих других.

Неблагоприятными побочными эффектами при приеме анксиолитиков являются признаки угнетение ЦНС, В т.ч. сонливость в дневное время, вялость, мышечная слабость, притупление эмоций, головная боль, головокружение, атаксия и т.д.

В связи со снижением скорости психомоторных реакций, ослаблением концентрации внимания следует осторожно применять анксиолитики у пациентов работа которых требует быстрой психической и физической реакции, а также повышенной концентрации внимания.

При приеме анксиолитиков бензодиазепинового ряда возможна парадоксальная реакция - двигательное возбуждение, раздражительность, агрессивность, неадекватное поведение, усиление тревоги, галлюцинации и др. Такая реакция чаще проявляется у детей, пожилых пациентов, при алкогольной или наркотической зависимости, при приеме других средств угнетающих ЦНС. При возникновении парадоксальной реакции препарат требуется отменить.

Применение анксиолитиков особенно бензодиазепинового ряда, может приводить к развитию привыкания к препарату, постоянному повышению дозы для достижения эффекта, а также к формированию психической и физической зависимости. Риск развития зависимости возрастает при применении свыше 6 месяцев, особенно в высоких дозах, а также у пациентов с алкогольной и лекарственной зависимостью в анамнезе.

Нормотимики и антиманиакальные препараты.

Наиболее важное свойство этой группы препаратов - способность сглаживать, устранять и предупреждать патологические колебания настроения (нормотимическое действие), а также купировать состояния гипомании и мании, в связи с чем данные препараты используются для профилактики фаз БАР и шизоаффективного расстройства, а также - терапии маниакальных состояний. Для появления профилактического эффекта этих препаратов их необходимо принимать длительное время - 1-1,5 года и более.

В данную группу относятся карбонат и другие соли лития, а также карбамазепин, препараты вальпроевой кислоты, ламотриджин и др.

Антиманиакальные средства: соли лития

Карбонат лития. Обладает выраженным антиманиакальным действием, а также отчетливым профилактическим эффектом при фазно протекающих аффективных и шизоаффективных психозах. Период полувыведения - в среднем 22-32 ч.

Методика лечения и дозы: 300-600 мг в сутки в 2-3 приема. Затем определяется содержание лития в плазме крови и в зависимости от результата подбирается дальнейшая доза. При купировании маниакальных состояний концентрация лития в плазме должна составить 0,6-1,2 ммоль/л - более высокие концентрации токсичны и опасны, а при дозе ниже 0,4 лечебного эффекта не наступает. Дозы, необходимы для этого 600-900-1200 мг в сутки. Определение в начале терапии при повышении дозы повторяют 1-2 раза в неделю, при достижении нужной концентрации - еженедельно, в последующем - 1 раз в месяц. Необходимо периодически проверять функции почек (дважды в год общий анализ мочи и содержание мочевины в крови).

Побочные эффекты: легкий тремор, полиурия, полидипсия, некоторое повышение массы тела, вялость, особенно в начале терапии. Появление рвоты, сонливости, мышечной слабости, крупноразмашистого тремора говорит об интоксикации и требует прекращения терапии.

Нормотимики: противосудорожные препараты соли вальпроевой кислоты, финлепсин (карбамазепин, ламиктал.

Карбамазепин (финлепсин, тегретол). Хорошо известный противоэпилептический препарат. Помимо противосудорожной активности обладает также антиманиакальным и профилактическим действием, в связи с чем используется для купирования состояний мании и для поддерживающего лечения при аффективных и шизоаффективных расстройств. Антиманиакальный эффект развивается через 7-10 дней от начала лечения. Оказывает профилактический эффект примерно в 70-80% случаев. Антидепрессивного действия не оказывает.

Дозы: при купировании мании начальная доза 400 мг, средняя 600-800 мг внутрь в сутки в 2-3 приема после еды; при профилактической терапии прием начинают с 200мг в сутки, затем дозу повышают на 100 мг каждые 4-5 дней до суточной дозы от 400 до 1000 мг в сутки в 3 приема в зависимости от переносимости. Чаще всего доза при поддерживающем лечении составляет 400-600 мг в сутки. Критерием того, что правильная доза достигнута является возникновение у пациента очень легкой сонливости, мышечной расслабленности на короткие периоды после приема препарата, если это более выражено, то дозу препарата следует снизить.

Побочные эффекты: сонливость, вялость, трудность концентрации внимания, мышечная слабость, тошнота, головокружение, неуверенность при ходьбе, изредка гепатиты и изменения картины крови.

Депакин (депакин-хроно, конвульсофин, ковулекс). Вальпроевая кислота либо ее соли - вальпроат натрия, вальпроат кальция и др. При приеме внутрь в тонком кишечнике из вальпроатов образуется вальпроевая кислота, которая и является действующим веществом. Антиманиакальный эффект развивается через 5-7 дней от начала приема. Прямого антидепрессивного действия не оказывает.

Дозы: назначается после еды, начиная со 150-300 мг в сутки в 2 или 3 приема с постепенным повышением дозы на 150 -300 мг каждые 2-3 дня. Обычные дозы для профилактики - от 600 до 1200 мг в сутки, дозы длялечении мании несколько выше (800-1800 мг в сутки).

Побочные эффекты: тошнота, рвота, изредка выпадение волос, тромбоцитопения. Сонливости, мышечной слабости обычно не вызывают.

Ламотриджин (ламиктал). Механизма действия связан с блокированием натриевых и кальциевых каналов нейронов и ингибированием излишнего количества глутамата. Используется в профилактическом лечении БАР, особенно при преобладании депрессивных фаз.

Побочные эффекты: сонливость, головная боль, тремор, кожная сыпь.

Дозы: от 100 до 300-400мг в сутки в 1 или 2 приема в зависимости от профилактического эффекта.

Тема 6. Органические, включая симптоматические, психические расстройства: деменция, делирий, органическое расстройство личности

Синдром деменции - тяжелое органическое поражение головного мозга, приводящее к значительному снижению умственных способностей и тем самым - к стойкому нарушению повседневной активности.

Деменция - расстройство, которое часто встречается в практике специалистов семейной медицины. Оно чаще всего встречается в пожилом возрасте. Имеется множество причин, способствующих развитию деменции.

Причины развития деменции:

· неврологические заболевания (рассеянный склероз);

· сосудистые патологии (атеросклероз головного мозга, инсульт);

· болезнь Альцгеймера;

· болезнь Паркинсона;

· соматические заболевания (хроническая почечная, печеночная недостаточность и т.д.);

· инфекционные заболевания (менингиты, энцефалиты и т.д.);

· различные интоксикации лекарствами и промышленными ядами;

· черепно-мозговые травмы;

· метаболические и эндокринные расстройства;

· дефицит витаминов;

· отравления (например, угарным газом);

· СПИД.

Выявляемые жалобы у пациента с деменцией:

· в большинстве случаев жалобы выявляются через членов семьи или социального окружения;

· пациенты могут жаловаться на забывчивость или чувство подавленности, но могут и не осознавать потерю памяти;

· первоначально члены семьи обращаются за помощью вследствие расстройств памяти, изменений личности или поведения пациента, а на более поздних стадиях - вследствие спутанности сознания пациента, бродяжничества или расторможенности пациента;

· неряшливость у пожилых пациентов может указывать на нарушения памяти.

Для деменции характерно:

· снижение памяти на недавние события, ухудшение мышления и способности к суждениям, нарушения ориентировки, речи, социальной адаптации;

· пациенты часто производят впечатление апатичных или потерявших интерес к окружающему;

· отмечаются затруднения в повседневной деятельности (одевание, мытье, приготовление пищи). «Часто пациенты становятся неряшливыми, грубо пренебрегают правилами личной гигиены. Это показатель снижения оценки социального контроля: “я не осмысливаю, каким меня видят окружающие”. Часто неряшливость - это внешний, легко читаемый признак начинающейся деменции. Неряшливость - это показатель того, что человек стал беспомощным, перестал оценивать себя». (Соложенкин В.В., 2008);

· отмечается потеря эмоционального контроля - пациенты легко становятся печальными, слезливыми или раздражительными.

Необходимо отметить, что деменция, приобретенное слабоумие, является необратимым состоянием. Для выставления диагноза деменции описанные симптомы должны отмечаться у пациента не менее 6 месяцев. Должна отсутствовать спутанность сознания.

Таким образом, по МКБ -10 для деменции характерны следующие признаки:

· нарушение ряда высших корковых функций, включая память, мышление, ориентировку, понимание, счет, способность к обучению и суждениям, объединяющихся в снижении интеллекта и уровня ранее приобретенных знаний, вплоть до утраты элементарных навыков, способности к самообслуживанию;

· «ясность сознания»;

· исключение депрессии;

· продолжительность симптомов не менее 6 месяцев.

Степени тяжести деменции:

· Легкая степень деменции характеризуется ориентацией в собственной личности, времени и пространстве, но у пациента снижается интерес к окружающему миру, становится замкнутым в общении с другими людьми, коллегами, друзьями, родственниками; сохраняются навыки самообслуживания и личной гигиены, но регрессируют профессиональные навыки. Но несмотря на это пациенты самостоятельно проживать могут.

· Умеренная степень деменции: сохраняются навыки самообслуживания и навыки личной гигиены, но оставлять такого больного наедине небезопасно, т.к. он время от времени забывает, как пользоваться электроприборами, телефоном, как завязывать шнурки, открывать замок, застёгивать пуговицы и так далее. Со стороны близких людей требуется небольшая помощь или подсказка в мелочах. В народе эта стадия деменции, обычно, называется «старческим маразмом».

· Тяжелая степень деменции: характеризуется полной потерей адаптации к внешнему миру, с потерей навыков личной гигиены, питания, одевания одежды. Такой человек нуждается в постоянной опеке и надзоре родных и близких, чтобы помочь больному безопасно и комфортно жить.

Несложные тесты на память и мышление, которые может применить для выявления деменции:

· выявление способности воспроизводить названия трех известных объектов сразу и спустя три минуты;

· выявление способности называть дни недели в обратном порядке.

Затруднения в выполнении этих несложных тестов указывают на наличие проблем с памятью и интеллектом у пациента, которые говорят о наличии у него деменции.

Наиболее часто встречающимися расстройствами у пожилых лиц, при которых может наступить слабоумие, являются болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция.

Болезнь Альцгеймера (БА).

Это первичное дегенеративное заболевание головного мозга, главным проявлением которого является - постепенно прогрессирующая деменция. Для человека, достигшего 65 летнего возраста, риск заболеть этой болезнью достаточно высок, примерно такой же, как перенести инфаркт миокарда. Болезнь названа в честь немецкого психиатра Алоиса Альцгеймера. Впервые это заболевание он описал в 1906 году.

К основным особенностям данного расстройства относятся потеря многогранных интеллектуальных способностей: памяти, суждений, абстрактного мышления, а также - изменения личности и поведения.

Болезнь Альцгеймера на данный момент диагностирована у 46 миллионов человек в мире и, по прогнозам ученых, в ближайшие 30 лет эта цифра может увеличиться втрое. Причины развития болезни Альцгеймера еще не установлены, так же, как не создано эффективного препарата для лечения данного заболевания. Симптоматическая терапия при болезни Альцгеймера способна смягчить проявления, однако остановить прогрессию неизлечимого заболевания невозможно.

С высокой степенью достоверности утверждается, что основная причина болезни Альцгеймера - отложения амилоида в тканях головного мозга, вызывающие нарушения нейронных связей и отмирание клеток, что приводит к дегенерации мозгового вещества.

Амилоид способствует повышению концентрации кальция в клетках головного мозга, что вызывает их гибель. Нейрофибриллярные клубки, состоящие из нерастворимого тау-белка, так же нарушают нормальные функции головного мозга.

Риск развития БА связан со следующими факторами:

· возраст,

· наличие болезни у близких родственников.

В ходе этой болезни происходит постепенная диффузная атрофия головного мозга с расширением мозговых желудочков.

Болезнь Альцгеймера имеет два варианта:

1) с ранним началом, в возрасте до 65 лет (может появляться уже на четвертом десятке жизни);

2) с поздним началом, в возрасте после 65 лет.

Критерии болезни Альцгеймера по МКБ -10:

· наличие нарастающей деменции;

· постепенное начало и медленное, но неуклонно прогрессирующее течение;

· отсутствие каких-либо других причин, которые являлись бы причиной нарастающей деменции: отсутствие системных расстройств и других заболеваний головного мозга;

· отсутствие острого начала и симптомов, характерных для инсульта (парезы, параличи).

Обследование:

· необходим сбор анамнеза со слов близких;

· у пациента не должно быть парезов, параличей, говорящих об инсульте;

· в последующем у пациента развиваются афазия, алексия, аграфия, агнозия;

· на поздних этапах могут отмечаться симптомы, характерные для болезни Альцгеймера: «симптом зеркала» - пациент не узнает себя в зеркале, также - у пациента будет отмечаться так называемое «альцгеймеровское изумление» - широко раскрытые глаза, немигающий взгляд, открытый рот, удивленный вид. Также пациенты - неуклонно худеют, становятся истощенными, несмотря на то, что они много кушают.

Сосудистая деменция.

Сосудистая деменция - второе по частоте расстройство, встречающееся в пожилом возрасте. При этом расстройстве снижение интеллекта и памяти будет идти ступенчато. Сосудистая деменция начинается в возрасте 50-60 лет, у мужчин встречается чаще.

Этиология.

Основную роль при этом расстройстве играют три фактора - состояние стенок сосудов головного мозга, колебания артериального давления, состояние свертывающей системы.

Клиника.

Начало острое и отчетливое, после одного или нескольких эпизодов нарушения мозгового кровообращения. Прогрессирование слабоумия происходит ступенчато. Характерны эмоциональная лабильность, слабодушие со слезливостью, сосудистые жалобы, колебания артериального давления, очаговая неврологическая симптоматика. Для сосудистой деменции характерна лакунарная деменция. Сознание болезни и ядро личности у пациента сохраняются достаточно долго. Когнитивные нарушения обычно неровные и могут наблюдаться потеря памяти, интеллектуальное снижение и очаговые неврологические знаки. Критика и суждения могут быть относительно сохранны. Личностные особенности относительно сохранны. Однако, в некоторых случаях изменения личности также могут быть очевидными с появлением апатии или заторможенности или заострения прежних черт личности, таких как эгоцентризм, параноидная настроенность или раздражительность.

Критерии сосудистой деменции по МКБ -10:

· наличие прогрессирующего слабоумия, снижение памяти, очаговые неврологические знаки (слабость в конечностях, асимметрия сухожильных рефлексов, дизартрия и походка мелкими шажками);

· обычно острое начало, ступенчатое ухудшение;

· присутствуют сопутствующие симптомы: гипертензия, эмоциональная лабильность, эпизоды нарушенного сознания, нарастающие изменения личности;

· наличие в медицинских документах данных, говорящих о сосудистой патологии головного мозга (сопутствующая артериальная гипертензия).

Варианты сосудистой деменции.

Сосудистая деменция с острым началом

Как правило, развивается быстро после серии инсультов или цереброваскулярного тромбоза, эмболии или геморрагий. В редких случаях может быть причиной одна массивная геморрагия.

Мультиинфарктная деменция

Начало более постепенное, вслед за несколькими небольшими ишемическими эпизодами, которые создают аккумуляцию инфарктов в церебральной паренхиме. Это тот вариант, который раньше называли атеросклеротической деменцией.

Подкорковая сосудистая деменция

Включает случаи, характеризующиеся наличием в анамнезе гипертензии и ишемических деструктивных очагов в глубоких слоях белого вещества полушарий мозга. Кора мозга обычно сохранена, и это контрастирует с клинической картиной болезни Альцгеймера.

Смешанная корковая и подкорковая сосудистая деменция

Смешанная картина корковой и подкорковой сосудистой деменции может предполагаться на основании клинической картины, результатов исследований (включая аутопсию) или того и другого.

Органический амнестический синдром F 04.

Развитие органического амнестического синдрома связано с двухсторонним повреждением диэнцефальных и височных структур, области гипоталамуса и гиппокампа. Возникает в результате черепно-мозговых травм, опухолей мозга, гипоксии или аноксии вследствие остановки сердца, попытки суицида через повешение, инфаркта миокарда, наркоза, тромбоза и эмболий мозговых артерий, субарахноидальных кровоизлияний, гипогликемии, интоксикации окисью углерода, недостатка витамина В1, при рассеянном склерозе и др.

Для достоверного диагноза необходимо присутствие следующих симптомов:

а) наличие нарушения памяти на недавние события (снижение способности к усвоению нового материала); антероградная и ретроградная амнезия, снижение способности к воспроизведению событий прошлого в обратном порядке их возникновения;

б) анамнез или объективные данные, указывающие на наличие инсульта или болезни мозга (особенно вовлекающие билатерально диэнцефальную и средневисочные структуры);

в) отсутствие дефекта в непосредственном воспроизведении (тестируемом, например, по запоминанию цифр), нарушения внимания и сознания, а также глобального интеллектуального нарушения.