Психические расстройства

В прошлом хотя бы один маниакальный или гипоманиакальный эпизод или смешанный аффективный эпизод.

F31.5 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии с психотическими симптомами

В прошлом хотя бы один гипоманиакальный или маниакальный эпизод или смешанный аффективный эпизод.

F31.6 Биполярное аффективное расстройство, текущий смешанный эпизод

Эпизод характеризуется или смешанной или быстрой сменой (за несколько часов) гипоманиакальных, маниакальных и депрессивных симптомов.

И маниакальные, и депрессивные симптомы должны быть выражены по крайней мере две недели.

В прошлом по крайней мере один гипоманиакальный или маниакальный эпизод, депрессивный или смешанный аффективный эпизод.

F32 Депрессивный эпизод

Основные симптомы депрессии (симптомы группы А):

· сниженное, подавленное настроение.

Чувство не зависит от жизненной успешности человека - его в состоянии депрессии могут испытывать даже те, кто находятся на вершине славы, богатства, уважения;

· утрата прежних интересов и способности получать удовольствие от того, что ранее радовало и приносило удовольствие (так называемая ангедония);

· снижение активности, энергичности, способности к деятельности, двигательная заторможенность (анергия).

Дополнительные симптомы (симптомы группы В):

· снижение аппетита и потеря веса (за последний месяц потерял 5% и более процентов от своего первоначального веса);

· расстройства сна. Характерна поздняя бессонница: ранние пробуждения;пробуждение утром за два или больше часа до обычного времени.

· снижение способности к сосредоточенности, снижение концентрации внимания;

· снижение самооценки, уверенности в себе;

· идеи самообвинения, самоуничижения;

· суицидальные мысли;

· пессимистическая оценка внешнего мира, своего прошлого и будущего. Ощущение «жизненного тупика».

Кроме этого, отмечаются суточные колебания настроения. Депрессия тяжелее по утрам. Типично улучшением самочувствия и активности к вечеру.

Соматические симптомы депрессии:

1) снижение аппетита,2) нарушение сна; 3) заметное снижение либидо.

К соматическому синдрому могут относиться многие симптомы: такие, как расширение зрачков, тахикардия, запоры, снижение тургора кожи и повышенная ломкость ногтей и волос, ускоренные инволютивные изменения (пациент кажется старше своих лет).

Дифференциальная диагностика

Следует дифференцировать депрессию с начальными явлениями при болезни Альцгеймера. Депрессии могут сопровождаться клиникой псевдодеменции.

F32. 0 Легкий депрессивный эпизод

2 симптома группы А+ 2 симптома группы В

F32. 1 Умеренный депрессивный эпизод

2 симптома группы А+ 3-4 симптома группы В

F32. 3 Тяжелый депрессивный эпизод без психотических симптомов

Все 3 симптома группы А+ более 4 симптомов группы В

Продолжительность эпизода может быть меньше 2 недель.

F32. 3 Тяжелый депрессивный эпизод с психотическими симптомами

На высоте тяжелой депрессии возникают бредовые идеи самообвинения, ипохондрические бредовые идеи о заражении неким неизлечимым заболеванием и страх (или убежденность в заражении) заразить этим заболеванием близких. Пациент возлагает на себя грехи всего человечества и считает, что он их должен искупить, иногда ценой вечной жизни. Его мысли могут подтверждать слуховые, обонятельные обманы. В результате этих переживаний возникают заторможенность и депрессивный ступор.

Диагностика

Соответствует критериям тяжелого депрессивного эпизода.

Должны присутствовать следующие симптомы:

1) бред (депрессивный бред, бред самообвинения, бред ипохондрического, нигилистического или персекуторного содержания);

2) слуховые (обвиняющие и оскорбляющие голоса) и обонятельные (запахи гниения) галлюцинации;

3) депрессивный ступор.

Маскированные варианты депрессии:

· Алгический вариант. Больного могут беспокоить различные боли: цефалгии, боли в спине, кардиалгии, абдоминалгии, фибромиалгии и др. К больному могут вызывать кардиологическую бригаду с подозрением на инфаркт; его могут взять на операционный стол с подозрением на острый живот. Могут быть сильные боли в зубах. Был случай, когда врач-стоматолог по настоянию больной вырвал ей 4 здоровых зуба (история из практики была рассказана студентами-стоматологами 4 курса). Больного могут беспокоить сильные головные боли, которые могут вызывать подозрение на наличие у него опухоли головного мозга.

· Агрипнический вариант. У больного могут присутствовать нарушения сна, жалобы на полную бессонницу или короткий сон по 2-3 часа.

· Аноректический вариант. Могут быть расстройства аппетита, которые выражаются не только недостаточным и нерегулярным питанием, но и отсутствием чувства удовольствия от еды; жалобы на подташнивание.

· Дипсоманический вариант. Больной злоупотребляет алкоголем, внезапно начинает и внезапно прекращает; в дальнейшем у него вторично может развиться алкогольная зависимость.

· Тревожно-фобический вариант. Могут быть тревожные сомнения, страхи.

психиатрия расстройство эпилепсия

Тема 10. Тревожные расстройства: тревожно-фобические, паническое, генерализованное. Обсессивно-компульсивное расстройство. Соматоформные расстройства в практике семейного врача

Фобические и тревожные расстройства F40:

· агорафобия;

· социальные фобии;

· специфические (изолированные) фобии.

Общие диагностические критерии:

· состояния тревоги, возникающие у пациента в определенных ситуациях, которые не являются в данный момент объективно опасными;

· отмечается избегающее поведение у пациента по отношению к этим ситуациям;

· характеризуются появлением вторичных страхов: страха потери контроля над ситуацией, страх сойти с ума, страх умереть;

· отмечается так называемая тревога предвосхищения; когда человек боится встречи с угрожающим объектом, и уже от этого представления начинает испытывать тревогу;

· тревога не снижается от осознания, что другие люди не считают эти ситуации или объекты опасными или угрожающими;

· тревога при этом является патологической и сопровождается психо-вегетативными симптомами.

Агорафобия:

· агорафобия - навязчивый страх оказаться в ситуации, когда будет невозможно быстро и легко оказаться в безопасном месте;

· состояние определяется:

v психологическими и вегетативными симптомами, которые являются первичным выражением тревоги;

v развитием тревожных состояний исключительно (или преимущественно) по меньшей мере, в двух из следующих ситуаций:

- толпа

- общественные места

- дальние поездки из дома

- поездки в одиночестве

v поведение, направленное на преодоление страха или избегающее поведение;

v нарушение привычного жизненного стереотипа;

v нарушение социальной адаптации.

Социальные фобии.

1. навязчивый страх оказаться в центре внимания в относительно небольших группах людей и избегание таких ситуаций;

2. социальные фобии могут быть:

v дискретными, то есть касаться какой-то конкретной ситуации (есть на людях, публичное выступление, встреча с людьми противоположного пола) или

v диффузными. То есть касаться любых социальных ситуаций вне семьи.

Социальные фобии, как правило, сочетаются с:

v заниженной самооценкой и болезненной самокритикой;

v будет избегающее поведение (пациент стремится избегать ситуаций, вызывающих у него тревогу, страх, например, отказ идти в школу и т.д.);

v выраженными вегетативными симптомами (тремором, гипергидрозом, тошнотой, позывами к мочеиспусканию и др.). Оно расценивается больным как основное болезненное расстройство.

Специфические (изолированные) фобии.

Фобия (навязчивый страх) строго определенных ситуаций - находиться рядом с каким-либо животным, высоты, грозы, летать в самолете, закрытых пространств, есть определенную пищу, стоматологических манипуляций, заболеть каким-либо заболеванием.

Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревожность) F 41.0:

· эпизодические, спонтанно возникающие, повторные приступы тяжелой тревоги, которые не связаны с какой-либо ситуацией и длящиеся от 5 до 30 минут (приступы паники);

· приступы паники сопровождаются страхом сойти с ума, страхом потери контроля над ситуацией, страхом смерти;

· между приступами самочувствие пациента хорошее;

· тревога по поводу возможности повторения приступа (тревога предвосхищения);

· между приступами избегающее поведение; пациенты боятся любого напряжения, избегают выполнять какую-либо работу, боясь повторения приступа;

· отсутствуют соматические и неврологические заболевания, которые могли бы вызвать эти приступы.

Помощь, оказываемая пациенту во время приступа панической атаки:

· усадить пациента;

· проверить пульс (для исключения пароксизма аритмии);

· постараться успокоить пациента;

· предложить дышать в более спокойном ритме, можно предложить дышать в бумажный или полиэтиленовый пакет (в патогенезе панической атаки большая роль принадлежит гипервентиляции и гипокапнии с последующим спазмом артерий головного мозга и развитием обморочного состояния);

· во время приступа применение лекарственных препаратов нецелесообразно, так как к моменту начала их действия приступ уже заканчивается самопроизвольно (возможно применение плацебо - «валидола»);

При этом до пациента необходимо четко донести несколько кардинальных тезисов:

· Паническая атака не длится вечно, даже если ничего не предпринимать, через какое-то время она сама разрешится;

· Во время панической атаки люди не умирают, не сходят с ума и не теряют сознания;

· Все физические симптомы (тахикардия, одышка, гипергидроз, мышечное напряжение и т.д. - не признак тяжелого, быстро прогрессирующего, или угрожающего жизни психического заболевания, а проявления выраженной тревоги, которая может наблюдаться у любого человека.

· Субъективно, самое страшное во время панической атаки - «не знаешь отчего, не знаешь, что происходит, не знаешь, что делать». Правильная информация от врача в значительной степени снижает как выраженность ПА, так и их частоту. Необходимо выбрать для себя наиболее эффективный и реалистичный способ прерывания возникшей панической атаки.

Генерализованное тревожное расстройство:

· наличие постоянной, длительной, хронической тревоги и беспокойства у пациентов по поводу возможных жизненных событий на протяжении более 6 месяцев, что проявляется пугливостью, трудностью концентрации внимания, нетерпеливостью, нарушением засыпания;

· наличие характерных проявлений в двигательной сфере (мышечная скованность, дрожь, неусидчивость, суетливость, невозможность расслабиться, боли в мышцах, головные боли напряжения);

· симптомы вегетативной активности: тахикардия, учащенное дыхание, потливость, сухость во рту, озноб, учащенное мочеиспускание, ощущение комка в горле.

Обсессивно-компульсивное расстройство F 42.

Основной чертой являются повторяющиеся обсессивные мысли или компульсивные действия.

Обсессии - часто повторяющиеся непроизвольно возникающие и тягостные для человека мысли, чувства, импульсы.

Обсессивные мысли представляют собой идеи, образы или влечения, которые в стереотипной форме вновь и вновь приходят на ум больному. Они почти всегда тягостны (потому что они имеют агрессивное или непристойное содержание или просто потому, что они воспринимаются как бессмысленные), и больной часто пытается безуспешно сопротивляться им. Тем не менее они воспринимаются как собственные мысли, даже если возникают непроизвольно и невыносимы.

Компульсии (обсессивные ритуалы) - это действия, которые при всей своей внешней целесообразности в действительности совершаются человеком, чтобы снизить тревогу, вызванную обсессиями.

Ритуалы поведенческие

Ритуалы мыслительные

Пациент осознает нелепость своих опасений и ритуалов, борется с ними, но ничего поделать не может.

Компульсивные действия или ритуалы представляют собой повторяющиеся вновь и вновь стереотипные поступки. Они не доставляют внутреннего удовольствия и не приводят к выполнению внутренне полезных задач.

Их смысл заключается в предотвращении каких-либо объективно мало вероятных событий, причиняющих вред больному или со стороны больного. Обычно, хотя необязательно, такое поведение воспринимается больным как бессмысленное или бесплодное, и он повторяет попытки сопротивления ему; при очень длительных состояниях сопротивление может быть минимальным. Часто имеют место вегетативные симптомы тревоги, но также характерны тягостные ощущения внутреннего или психического напряжения без очевидного вегетативного возбуждения.

Обсессивно-компульсивное расстройство в равной степени может быть у мужчин и женщин, в основе личности часто выступают ананкастные черты. Начало обычно в детском или юношеском возрасте. Течение вариабельно и при отсутствии выраженных депрессивных симптомов вероятнее его хронический тип.

Обсессивные симптомы должны иметь следующие характеристики:

а) они должны быть расценены как собственные мысли или импульсы больного;

б) должна быть, по крайней мере, одна мысль или действие, которым больной безуспешно сопротивляется, даже если наличествуют другие, которым больной более не сопротивляется;

в) мысль о выполнении действия не должна быть сама по себе приятна (простое уменьшение напряженности или тревоги не считается в этом смысле приятным);

г) мысли, образы или импульсы должны быть неприятно повторяющимися.

Течение ОКР хроническое, с периодами улучшений и обострений. С возрастом ослабевает. В пожилом возрасте встречается значительно реже. Больные не склонны обращаться за мед. помощью. Врачами ОМП ОКР не распознается.

Диссоциативные, конверсионные и соматоформные расстройства:

· имеют психогенную причину и связаны с психическими травмами и психологическими конфликтами, которые часто самим пациентом не осознаются.

· Они проявляются в виде упорных телесных симптомов и жалоб, весьма напоминающих серьезное соматическое заболевание, однако при обследовании ничего патологического в организме не обнаруживается.

· Заболевание, несмотря на свой функциональный характер, нередко принимает хроническое затяжное течение, грубо нарушая жизнь пациента и его близких.

В основе этих расстройств лежат МПЗ.

МПЗ:

· Вытеснение

· Отрицание

· Конверсия - неприятный аффект, порожденный проблемами и конфликтами, вытесняется в сферу бессознательного и трансформируется в соматические симптомы.

· Диссоциация - под влиянием психической травмы (неразрешимые конфликты, непереносимые личные взаимоотношения, неспособность изменить ситуацию к лучшему и т.д.) нарушается имеющаяся у человека в норме интеграция между тремя составляющими психической жизни: памятью на прошлые события, осознанием своего «я» и ориентировки в окружающем, а также способностью произвольно контролировать движения своего тела .В результате такой дезинтеграции часть этих функций на какое-то время утрачивается.

F 44 Диссоциативные (конверсионные) расстройства.

F 44.0 Диссоциативная амнезия

F 44.1 Диссоциативная фуга

F 44.2 Диссоциативный ступор

F 44.4 Диссоциативные расстройства моторики

F 44.5 Диссоциативные судороги

F 44.6 Диссоциативная анестезия и утрата чувственного восприятия

F 44.8 Другие диссоциативные (конверсионные) расстройства

В их основе лежит феномен диссоциации, когда под влиянием психической травмы, с которой человек не в состоянии справиться, в качестве своеобразной защиты у него на некоторое время происходит дезинтеграция основных частей психической деятельности: память на прошлое, осознание себя, способности ориентироваться в окружающем и произвольно руководить своими действиями. В прощлой классификации МКБ - 9 эти расстройства относили к истерическим неврозам. Преимущество новых терминов они не несут прежнего социально-негативного, осуждающего отношения к больному.

Важно, что, несмотря на очевидно психогенный характер нарушений, сами пациенты не осознают и даже активно отрицают наличие такой связи. Нередко эти нарушения дают пациенту возможность заявить о своих желаниях и манипулировать поведением окружающих. Чаще встречается у людей наивных, неискушенных, непосредственных, с низким уровнем образования, а также в определенных культурах. Много посвящено этим расстройствам произведений литературы, фильмов.

Общие критерии:

· Наличие психогенной обусловленности (иногда может отрицаться самим пациентом)

· Отсутствие какой-либо соматического или неврологического нарушения, с которым могли бы быть связаны имеющиеся симптомы.

· Соответствие критериям того или иного отдельного расстройства этой группы.

Дополнительным, но не обязательным критерием может быть получение пациентом каких-либо вторичных выгод, разрешение или ослабление жизненных трудностей в результате появившихся нарушений.

Диссоциативная (психогенная) амнезия.

Проявляется внезапной потерей памяти и неспособности человека воспроизвести недавние события, Нарушения памяти при этом столь значительно, что его нельзя объяснить обычной забывчивостью или усталостью. В то же время способность к заучиванию или удерживанию новой информации сохранена. Возникает обычно после тяжелых, травматических событий: во время войн, при стихийных бедствиях , несчастных случаях, смерти кого-либо из близких, насилия, тяжелого конфликта и т.д. МПЗ здесь: вытеснение, отрицание, диссоциация, отрицание, когда реальность как бы игнорируется сознанием, что позволяет человеку справиться с субъективно невыносимой ситуацией, а иногда приносит «вторичную выгоду».

Амнезия при этом наступает остро, может тотальной и парциальной. Больной находится в состоянии бодрствования, осознает свой дефект и относится к этому без эмоциональной реакции. Состояние это длится недолго и оканчивается также остро как и началось.

Критерии по МКБ -10:

· Полная или частичная амнезия на недавние травматические или стрессовые события; (обычно антероградная).

· Отсутствие органических повреждений мозга либо интоксикации, которыми можно было объяснить симптоматику.

Лечения обычно в большинстве случаев не требуется, так как пациент сам по себе вскоре выздоравливает.

Диссоциативная (психогенная) фуга.

Включает в себя выше описанную диссоциативную амнезию в сочетании с неожиданным уходом из дома из психологически невыносимой ситуации и путешествием и бродяжничеством. При этом человек забывает свое прошлое, в том числе имя, профессию, родных и т.д. , считает себя совершенно другим человеком. Поведение во время путешествия выглядит внешне упорядоченным - он продолжает ухаживать за собой, общается с людьми.

Диагностические критерии по МКБ -10:

· Наличие диссоциативной амнезии

· Целенаправленное путешествие за пределы обычной досягаемости

· Сохранение ухода за собой и способности к простым социальным взаимодействиям с незнакомыми людьми, которые встречаются пациенту в путешествии.

Продолжительность таких состояний невелика - от нескольких дней или недель. Выздоровление наступает спонтанно. Специального лечения не требуется. Весь период ухода амнезируется.

Надо дифференцировать с амбулаторными автоматизмами и сумеречными расстройствами сознания при эпилепсии и органических заболеваниях мозга.

Диссоциативный ступор

Возникает вскоре после стрессовым событием или обострением межперсональных или социальных отношений. Проявляется в обездвиженности, безучастности пациента к окружающему, отсутствием реакции на внешние раздражители, невозможности вступить с ним в речевой контакт, хотя по поведению пациента видно, что он не спит и в достаточной степени осознает окружающее; мышечный тонус сохранен.

В отличие от психогенного ступора продолжается дольше, сознание пациента относительно сохранено, а поведение более упорядочено.

Диссоциативные расстройства моторики и ощущений.

Эти расстройства проявляются потерей или существенным затруднением движений: параличами, парезами, атаксией, тиками, дрожанием конечностей, вычурной походкой, неспособностью стоять без посторонней помощи (астазией-абазией), апраксией, судорожными припадками, а также нарушениями чувственного восприятия: кожной анестезией, глухотой, расстройствами зрения (частичная слепота, тоннельное зрение и др.).

Критерии:

· Наличие достоверной информации о психологических и социальных конфликтах пациента и его личностных взаимоотношениях, которые могли бы объяснить возникновение расстройства;

· Отсутствие данных о каком-либо соматическом или неврологическом расстройстве, с которым была бы связана отмечаемая симптоматика.

Эти расстройства:

· не соответствуют анатомическим структурам и зонам иннервации,

· варьируют от одного обследования к другому,

· очень зависят того, насколько травматичной является обстановка, в которую попадает пациент,

· не подтверждаются при объективном неврологическом и инструментам обследовании.

Конверсионные расстройства чувствительности и моторики остро начинаются и столь остро заканчиваются, длятся - от нескольких часов до нескольких суток.

Cоматоформные расстройства.

Соматоформные расстройства часто встречаются в практике специалистов семейной медицины. Они поглощают около 20% средств, расходуемых на здравоохранение.

Эти расстройства характеризуются появлением симптомов, напоминающих симптомы соматических болезней, в то же время соматических болезней у пациента в реальности нет. Основной причиной этих расстройств являются психологические проблемы, которые пациентом не осознаются. Эти расстройства имеют тенденцию к усложнению и хронизации. Специалисты общемедицинской практики не любят этих пациентов, они являются их «головной болью». Эти пациенты являются трудными не только в диагностическом плане, они трудны также и в плане взаимодействия. Их называют «ипохондриками», «сверхмнительными», «любителями полечиться». Женщины болеют в 6-8 раз чаще. Эти расстройства обычно начинаются в молодом возрасте, нередко носят семейный характер. Пациенты с данным расстройством годами ходят от одного врача к другому и из одного стационара в другой, подвергаются все новым и новым (часто ненужным) обследованиям, однако никакой соматической патологии у них не обнаруживается. Семейными врачами им выставляются так называемые «дежурные» диагнозы. Невозможность дать объяснение семейными врачами предъявляемым жалобам пациента является очень тягостным для него. При этом больной субъективно чувствует себя больным, нездоровым. Часто он впадает в депрессию, так как он не чувствует никакого улучшения от посещений врачей. Таким образом, это тягостно как для родственников пациента, так и для специалистов семейной медицины.

Таким образом, соматоформные расстройства:

· расстройства, главным признаком которых являются постоянные соматические жалобы пациента, а также настойчивые требования с его стороны о все новых и новых обследованиях, несмотря на то, что при этом у него не обнаруживается никакой соматической патологии;

· отрицание больным психологических причин своего состояния;

· имеются некоторые элементы демонстративности, привлечение внимания.

Дополнительным (но необязательным) диагностическим критерием может быть получение пациентом каких-либо выгод, разрешение или ослабление жизненных трудностей в результате появившихся вторичных выгод.

Эти пациенты встречаются в практике семейного врача, но их расстройства не распознаются ими. Часто у них толстые амбулаторные карточки. Они консультируются у большого количества специалистов. Им часто ставятся различные так называемые «дежурные» диагнозы. Иногда они могут уходить к экстрасенсам, к народным целителям.

Таким образом, такой пациент совершает длительный драйф (путешествие) по различным врачам. Часто он затрачивает большие суммы на различные, часто ненужные, дорогостоящие методы обследования, лечения. Часто говорят, что он совершает так называемый «доктор-шоппинг» («шоппинг по врачам»), пока не попадет в поле зрения психотерапевтов или психиатров.

Варианты соматоформных расстройств:

· соматизированное расстройство;

· ипохондрическое расстройство;

· соматоформная вегетативная дисфункция;

· хроническое соматоформное болевое расстройство.

Соматизированное расстройство.

Диагностические критерии по МКБ -10:

· наличие в течение хотя бы 2 лет подряд множественных соматических жалоб и симптомов, которым не было найдено адекватного соматического объяснения;

· стойкое неверие пациента многим врачам, которые пытаются убедить его в отсутствии соматических причин для симптомов и отказ следовать их рекомендациям;

· связанное с симптомами нарушение социального и семейного функционирования.

Характерный возраст начала 20--30 лет. Наиболее часто встречаются жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта (рвота, боли, вздутия, отрыжка, понос и т.д.), кожи (зуд, жжение, болезненность), а также жалобы, связанные с сексуальной и менструальной функциями (дисменорея, боли, жжение в половых органах и т.д.).

Течение хроническое, пациенты часто проходят длительный путь от врача ПМП до специализированных стационаров, часто переносят хирургические вмешательства, причем нередко сами стремятся к ним. Вследствие бесконтрольного приема лекарств часто возникает зависимость от транквилизаторов и анальгетиков.

Дифференциальный диагноз состоит в исключении соматического заболевания, которое могло бы объяснить симптомы, особенно рассеянного склероза, системной красной волчанки, порфирии и опухолей в различных стадиях, которые также могут проявляться меняющейся и полиморфной симптоматикой. Среди психических расстройств - надо исключить депрессию, ипохондрию, а также - шизофрению с бредовой сенестопато-ипохондрической симптоматикой.

Ипохондрическое расстройство.

Критерии по МКБ -10:

· постоянная стойкая убежденность пациента в наличии у себя одного или более тяжелых соматических заболеваний или фиксация на предполагаемом телесном дефекте, несмотря на то, что в ходе обследований этого не обнаруживается;

· постоянное неверие врачам, пытающимся убедить пациента в отсутствии соматической болезни, которая обуславливала бы имеющиеся у него симптомы.

Необходимо подчеркнуть, что при ипохондрическом расстройстве пациент фиксирован именно на самом факте наличия заболевания, а не на его симптомах, как при соматизированном расстройстве. При этом жалобы бывают по одному, реже - по двум органам, в отличие от соматизированного расстройства, где отмечается флюктуация симптомов.

Характерный возраст начала - 35-50 лет, у женщин начинается обычно позднее.

К основным проявлениям расстройства, таким образом относятся постоянный страх того или иного соматического заболевания - опухоли, туберкулеза, ВИЧ и т.д. Этот страх основывается на ошибочной интерпретации пациентом нормальных проявлений жизнедеятельности организма как болезненных, патологических (например, редкий кашель расценивается как симптом рака легких или туберкулеза) и сохраняется, несмотря на отрицательные результаты многочисленных обследований. В то же время такой пациент на какое-то время все же поддается переубеждению, сомневается в своей правоте, хотя полностью избавиться от своих страхов не в состоянии.

Течение заболевания длительное и волнообразное, обострения могут быть вызваны тяжелыми жизненными событиями (тяжелый стресс, болезнь или смерть кого-либо из близких и т.д.), а также проведением соматических обследований.

Особенности работы с пациентом, страдающим ипохондрическим расстройством:

· требуется признание факта, что пациент не просто испытывает терпение или является «слабой личностью», а реально страдает и нуждается в помощи;

· нельзя вступать в конфронтацию с пациентом: «Вы все это выдумали!», «На самом деле у Вас нет никакой тяжелой болезни!». Это неэффективно и обостряет отношения с пациентом;

· полезны частые встречи.

Соматоформная вегетативная дисфункция.

Критерии по МКБ -10:

· неспецифические симптомы возбуждения вегетативной нервной системы - сердцебиение, тремор, потливость и т.д., которые имеют хронический характер и причиняют беспокойство;

· наряду с этим должны присутствовать также жалобы, относящиеся к определенному органу и системе (сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочеполовой);

· озабоченность пациента в связи с возможным наличием у себя какого-либо серьезного, но часто неопределенного(в отличие от ипохондрического расстройства) заболевания;

· отсутствие каких-либо объективных данных о наличии морфологических или функциональных нарушений данного органа или системы.

Значительно чаще (в 6-8 раз) болеют женщины, характерный возраст начала - 20-30 лет.

Перечисленные выше симптомы выражены столь значительно, что нарушают способность человека выполнять свои социальные, профессиональные и семейные обязанности. Характерно упорное неверие многим врачам, которые пытаются убедить пациента в том, что он соматически здоров, и отказ следовать их рекомендациям.

Симптомы и жалобы могут относиться к самым разным органам и системам: сердцебиение и боли в сердце, одышка и затрудненное дыхание, тошнота, отрыжка, боли в животе, вздутие кишечника, понос (синдром разраженного кишечника), кожный зуд, жжение и болезненность в половых органах, болезненные менструации, учащенное и болезненное мочеиспускание и т.д.

Течение хроническое. Многочисленные соматические обследования выявляют лишь различные неспецифические функциональные отклонения.

Основная задача врача ОМП и врача-интерниста при этом расстройстве -рано распознать его и тем самым отделить этого пациента от основного потока соматически больных, предупредить тем самым проведение ненужных обследований, сберечь силы, время и здоровье пациента, а также ресурсы здравоохранения в целом.

Хроническое соматоформное болевое расстройство

(психогенное или идиопатическое болевое расстройство).

Основное проявление данной патологии - тяжелая хроническая мучительная боль, которую не удается обнаружить физического фактора, который мог бы обусловить боль. Продолжительность такой боли - по крайне мере 6 месяцев.

Всегда устанавливается связь боли с неразрешенными эмоциональными конфликтами или психосоциальными проблемами пациента. Наличие боли дает пациенту своеобразные «вторичные выгоды», поскольку помогает добиться внимания и поддержки со стороны его семьи и окружения либо медицинских и социальных служб.

Характерный возраст начала - 30-45 лет.

Наиболее характерны боли в нижней части спины, области таза, головные и лицевые боли. Боль обычно не соответствует анатомическим особенностям иннервации, но в то же время обнаруживает отчетливую связь с жизненными ситуациями - например, усиливается. Когда члены семьи оставляют больного дома одного или не выполняют его желаний. Во многих случаях боли сопутствует депрессия и постоянная тревога.

Боль становится центром внимания всей семьи, а боль - средством, с помощью которого он получает возможность манипулировать другими.

Болезнь длится обычно хронически, годами. Такие пациенты нередко подвергаются ненужным хирургическим вмешательствам, утрачивают свои прежние навыки, злоупотребляют анальгетиками, транквилизаторами, наркотиками и алкоголем с формированием зависимости. Прогноз тем хуже, чем более ощутимый «вторичный выигрыш» получает пациент в ходе заболевания.

Причины хронического болевого расстройства - главным образом психологические и психогенные. Боль выступает в качестве своеобразного способа заслужить любовь окружающих, заявить о своих желаниях, избегнуть осуждения и т.д., когда человек не может делать это обычным, рациональным путем.

Тема 11. Связанные со стрессом, расстройства: острая реакция на тяжелый стресс и посттравматическое стрессовое расстройство. Расстройства адаптации. Психологические последствия пыток

Реакции на тяжелый стресс F 43

Острая реакция на стресс F 43.0

· Развивается как реакция на исключительно сильное, но непродолжительное событие, угрожающее психической или физической целостности личности

· Наблюдается либо психогенный ступор: невозможность двигаться, отвечать на вопросы, неспособность принимать какие-либо действия в угрожающей жизни ситуации. Иногда такие пациенты могут подолгу сидеть в одной и той же позе (например, после землетрясения сидят у разрушенного здания) и ни на что не реагируют. Иногда их внимание всецело поглощено ненужными или совершенно непригодными для использования вещами. Люди не ищут помощи, при беседе жалоб не высказывают, говоря тихим маловыразительным голосом. Они производят впечатление опустошенных, эмоционально уплощенных личностей. Артериальное давление у них редко бывает повышенным, притуплены чувство жажды и голода. Все реакции организма у таких пациентов замедлены. Зрачок вяло реагирует на свет. Дыхание урежается. Организм как бы старается максимально оградить себя от реальной действительности.

· Может быть и психогенное возбуждение: хаотичная активность, крик, метание, паника, «реакция бегства». Беспорядочная активность или неадекватная бездеятельность нередко является причиной гибели людей: например, возбужденный человек может выпрыгнуть при пожаре из окна горящего здания. Именно психогенное возбуждение служит причиной опасной паники в людных местах при катастрофах.

· Эти состояния сопровождаются суженным сознанием, дезориентировкой в окружающем.

· По выходе будет частичная или полная амнезия.

· Длительность: от нескольких часов до трех суток.

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) - F 43.1

ПТСР - «вьетнамский синдром», «афганский синдром», «чеченский синдром», «военный невроз», «боевая усталость» и т.д.

ь Отставленная или затяжная реакция: на исключительные, выходящее за рамки нормального человеческого опыта события, при которых есть угроза физической или психической целостности человека.

Речь идет о психической, эмоциональной травме. Воздействия такой экстраординарной силы возникают чаще всего в ходе военных действий, природных катастроф (землетрясений, наводнений, оползней, цунами и т.д.), при пожарах, транспортных и техногенных авариях, массовых волнениях и беспорядках, террористических актах, изнасилованиях, пытках. При этом пациент сам подвергается тяжелой опасности, либо это произошло с кем-то другим у него на глазах.

Это расстройство может возникать в любом расстройстве, в том числе и в детском.

Проявления ПТСР возникают через несколько недель или месяцев, но не позднее, чем через 6 месяцев после травматического события

§ Резкая смена социального статуса или окружения (смерть близкого, потеря значительной части имущества и тому подобные).

§ Повторные переживания психотравмы в виде навязчивых воспоминаний (флэшбек - синдром), кошмарных сновидений, фантазий и представлений.

§ В качестве фона повторных переживаний психотравмы наблюдаются чувство «оцепенелости» и эмоциональной притупленности, социальной притупленности, социальной отчужденности, сниженной реакции на окружающее, ангедония.

§ Постоянное избегание ситуаций, стимулов, напоминающих о травме.

§ Временами - острые эпизоды страха, паники, агрессии, вызванные неожиданными воспоминаниями о психотравме или реакции на нее.

§ Повышенные : вегетативная возбудимость, бессонница, реакция испуга

§ Начало - после латентного периода (от нескольких недель до шести месяцев, не позднее).

§ В большинстве случаев - полное выздоровление

Может быть пьянство, антисоциальное поведение со склонностью к физическому насилию, демонстративное отрицание принятых в обществе норм и правил.

Характерны деформация внутрисемейных и социальных отношений, недоверие к лицам, представляющим власть, тяга к азартным играм и рискованным развлечениям (например, езда на автомобиле с большой скоростью, затяжные прыжки с парашютом у ветеранов-десантников), а также различные соматовегетативные жалобы.

В трети случаев болезнь принимает хроническое течение на многие годы и может заканчиваться стойкими изменениями личности (по МКБ -10 через два года диагноз ПТСР переходит в диагноз: хронические изменения личности после пережитых катастроф -F 62/0). Течение ПТСР с годами часто осложняется алкогольной и лекарственной зависимостью, конфликтами с законом, распадом семей, стойким сутяжным поведением, суицидальными попытками.

Расстройства адаптации F 43.2

Психосоциальный стрессор здесь не столь интенсивен, но более растянут по времени (затяжной конфликт в семье или развод с разделом имущества, разлука с близкими, тяжелая соматическая болезнь с неясным прогнозом, потеря прежнего социального положения или прежних доходов и т.д.).

Может быть связан с брачными, финансовыми, социальными проблемами. У подростков - с взаимоотношениями с родителями, со сверстниками и школой

Критерии по МКБ -10:

§ . наблюдается в период адаптации к значительному изменению социального статуса или к стрессовому жизненному событию

§ индивидуальная предрасположенность (уязвимость), но в сочетании с доказательствами того, что расстройство не возникло бы без воздействия стрессора

§ наличие симптомов:

ь депрессивное настроение, тревога, беспокойство

ь чувство неспособности справиться с ситуацией, приспособиться к ней

ь некоторое снижение продуктивности в повседневных делах

ь склонность к драматическому поведению, вспышки агрессии

§ доказанная временная связь между стрессором и возникшим расстройством - не более 3-х месяцев от начала действия стрессора.

Варианты расстройств адаптации:

Кратковременная депрессивная реакция F 43.20

Проявляется в виде нерезко пониженного настроения, чувства бессилия, снижения неуверенности в себе, замедленности мышления и другой мягкой депрессивной симптоматики.

Пролонгированная депрессивная реакция F 43.21. Имеет сходные проявления, но длится до 2-х лет; обычно связана с затяжной стрессовой ситуацией.

Смешанная тревожная и депрессивная реакция F 43.22, когда присутствует как депрессивная, так и тревожная симптоматика в виде двигательного беспокойства, мышечной скованности, вегетативной гиперактивности и т.д.

депрессией и тревогой отмечаются также раздражительность, гневливость, а у детей, оказавшихся в ситуации стресса, - регрессивное поведение в виде энуреза, сосания пальцев, грызения ногтей и т.д.;

С преобладанием нарушения поведения F 43.24, характерное для подросткового возраста и проявляющееся поступками, которые нарушают принятые в обществе нормы, - злоупотребление алкоголем, прогулы в школе, бессмысленный вандализм, агрессия и т.п.;

Смешанное расстройство эмоций и поведения F 43.25.

Прогноз при расстройствах адаптации в целом благоприятный и значительного большинства пациентов симптоматика исчезает в течение 2-3 месяцев. Однако при продолжительном течении они изредка могут переходить в ГТР, расстройства настроения, усугубляться алкогольной или лекарственной зависимостью либо даже завершаться суицидом. К, сожалению, в общемедицинской практике врачами это расстройство остается нераспознанным.

Непатологическая реакция горя.

Горе - это сильные эмоции, переживаемые человеком, когда он лишается близкого.

Необходимо знать: горе - не симптом заболевания, а нормальная реакция, посредством которой человек восстанавливается и возвращается в жизнь после тяжелой утраты.

Стадии горя:

· состояние шока длится 5-6 дней. Хотя человек умом понимает, что близкий умер, но до конца все осознать и прочувствовать это не может. Внешне может казаться, что он спокоен, держит себя в руках, проводит похороны. На самом же деле он испытывает чувство оцепенелости, не до конца осознает происходящее, как будто «как во сне», как будто это происходит не с ним.

· Стадия, когда приходит осознание потери, человек много плачет, испытывает чувство вины, концентрирует внимание на вещах умершего близкого. В этой стадии выраженная депрессивная симптоматика, подавленность, заторможенность, потеря аппетита, снижение веса. Может быть и тревожная симптоматика, беспокойство, повторные посещения кладбища. На этой стадии может быть враждебность к медицинским работникам, к родственникам, что они не все сделали. Эта стадия длится в среднем 2-4 месяцев, в норме должна разрешиться не позднее 5-6 месяцев.

· В последующем (до 12 месяцев) тяжесть пережитого ослабевает, депрессивная симптоматика проходит, человек возвращается к прежней жизни. Завершается эмоциональное прощание с умершим, боль утраты проходит, но воспоминания об умершем близком сохраняются.

Атипичная реакция горя:

· большая ее продолжительность, когда первая стадия длится 2 недели, а реакция в целом более 1 года. Если депрессивная симптоматика сохраняется более 2 месяцев, то это уже переход в депрессивный эпизод;

· избегание социальных контактов, неспособность вернуться к работе;

· выраженная психомоторная заторможенность;

· выраженное снижение самооценки, чувство вины, может быть суицидальный риск в годовщину смерти.

Атипичная реакция горя может быть, если смерть близкого человека была внезапной, неожиданной, человек пережил потерю родителей в детстве.

Факторы, ухудшающие прогноз реакции горя:

· детский, подростковый или юношеский возраст;

· если причиной смерти родственника был суицид;

· в случае смерти ребенка или подростка;

· наличие алкогольной зависимости;

· низкий социально-экономический статус;

· слабая родственная и социальная поддержка, одиночество.

К сожалению, эти расстройства часто не распознаются. Тем не менее, специалисты семейной медицины могут облегчить состояние этих людей.

Тема 12. Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами

Психические и поведенческие расстройства, связанные с нарушениями физиологических функций и соматическими факторами F 5.

Общая характеристика. Классификация.

Эта группа включает большое число психических нарушений, которые объединяет их тесная связь с инстинктами и сложными физиологическими функциями человека - пищевым и сексуальным поведением, сном и бодрствованием, беременностью и родами и др.

Расстройства этой группы представляют собой ка бы вышедшее за границы нормы многообразие вариантов этих функций, которые наблюдаются у здоровых людей. Именно поэтому данные нарушения весьма часто встречаются в общей медицинской практике и явно недостаточно там распознаются, что обусловлено прежде всего внешним сходством многих из них с обычными, непатологическими проявлениями инстинктивной жизни человека и отсутствием резкой границы между этой патологией и нормой.

F 50 Расстройства приема пищи

F 51.Расстройства сна неорганической природы

F 52 Половая дисфункция, не обусловленная органическим расстройством или заболеванием

F 53 Психические и поведенческие расстройства, связанные с послеродовым периодом и не классифицируемые в других разделах

F 50 Расстройства приема пищи

F 50.0 Нервная анорексия

F 50.1 Атипичная нервная анорексия

F 50.2 Нервная булимия

F 50.3 Атипичная нервная булимия

F 50.4 Переедание, связанное с другими психологическими нарушениями

Нервная анорексия F 50.0.

Нервная анорексия - распространенное психическое расстройство, проявляющееся постоянным стремлением пациента уменьшить свой вес (массу тела), а также искаженными представлениями о формах своего тела, постоянным страхом ожирения, особым отношением к еде и питанию.

Это одно из немногих психических расстройств, которое само по себе может привести к смерти пациента - летальность достигает 5-10%.

Характерно для подросткового и юношеского возраста -85% пациентов заболевает в возрасте от 13 до 20 лет. Пик приходится на возраст 16 - 18 лет, хотя изредка начинается и после 30 лет вплоть до менопаузы. Соотношение женщин и мужчин среди больных - 10:1- 15:1.

Расстройство значительно повышено в экономически развитых странах, у представителей среднего класса, лиц с высоким уровнем образования, занимающихся более высокое социально-экономическое положение, и особенно среди представителей тех социальных групп и профессий, где формам тела человека придается особое значение - артистов балета, манекенщиц, актеров и т.д.

Диагностические критерии по МКБ 10:

· снижение массы тела не менее чем на 15% по сравнению с ожидаемой нормой или величина индекса массы тела Кветелета (отношение массы тела в кг к квадрату роста в метрах) составляет 17,5 или ниже;

· потеря массы тела вызывается действиями самого пациента за счет избегания пищи, которая его «полнит», а также хотя бы одного из следующих приемов: вызывание у себя рвоты, чрезмерные гимнастические упражнения, прием слабительных, а также использование средств, подавляющих аппетит, и мочегонных;

· искажение образа своего тела- его массы и размеров - приобретает специфическую патологическую форму, при которой ужас перед ожирением получает характер сверхценной идеи и пациент считает допустимым для себя лишь низкий вес;

· возникает расстройство эндокринных функций, включающее ось гипоталамус - гипофиз - половые железы и проявляющееся у женщин аменореей, а у мужчин - потерей либидо и потенции, а также повышением уровня гормона роста и кортизола, изменением периферического метаболита тиреоидного гормона и аномалиями секреции инсулина;

· при начале в препубертатном возрасте проявления пубертата задерживаются или даже не наблюдаются (прекращается рост, у девочек не развиваются грудные железы, сохраняется первичная аменорея, у мальчиков не развиваются половые органы).

Опасность становится очевидной лишь тогда, когда масса тела больного снижается до 40-45 кг и появляются соматические симптомы длительного голодания: холодные, с синюшным оттенком конечности, низкое артериальное давление и редкий пульс, снижение температуры тела, мягкие, нежные волосы («пушок» на лице и спине), голодные обмороки, отеки, нарушения сердечного ритма, аменорея и др.

Нервная булимия.

Проявляется повторяющимися неконтролируемыми приступами переедания, когда пациент за короткое время (1-2 час) поглощает большое количество пищи. Вслед за таким приступом наступает чувство вины, раскаяния, пациент вызывает у себя рвоту, принимает слабительные и мочегонные, устанавливает себе строгую диету, чтобы не поправиться.

Во время приступа обжорства пациент не в состоянии контролировать себя и обычно съедает большое количество высококалорийной пищи: пирожные, сладости и т.д. Частота таких приступов составляет 2-3 в неделю.

Как и при нервной анорексии, у пациентов сохраняется постоянная озабоченность своим весом, фигурой и внешностью, однако в отличие от нее вес тела у этих больных резко не снижается.

Диагностические критерии по МКБ -10:

· постоянная озабоченность едой и непреодолимая тяга к пище, приступы переедания;

· пациент противодействует увеличению веса, вызывая рвоты, принимая слабительные, мочегонные средства, препараты, подавляющие аппетит, либо устанавливает периоды голодания;

· у пациента имеется страх ожирения и он определяет для себя допустимый вес, который ниже нормального (по мнению врача).

Течение хроническое, волнообразное, с периодами затиханий и обострений. Опасные для жизни осложнения возникают реже, чем при нервной анорексии.

Переедание, связанное с другими психологическими нарушениями («реактивная тучность», психогенное переедание).

В эту рубрику относят только те случаи тучности, где она возникает вследствие переедания, связанного с эмоциональным дистрессом, - например, вследствие потери кого-либо из близких, жизненных лишений и трудностей, семейной неустроенности, недостижения тех или иных социальных целей и т.д. , иными словами, излишний вес является следствием неразрешенных психологических конфликтов и жизненных трудностей.

Расстройства сна неорганической природы F 51.

F 51.0 Бессонница неорганической природы

F 51.1 Гиперсомния неорганической природы

F 51.2 Расстройства режима «сон-бодрствование» неорганической природы

F 51.3 снохождение (сомнамбулизм)

F 51.4 Ужасы во время сна (ночные ужасы)

Диссомнии - количественные расстройства сна

Бессонница

Диагностические критерии по МКБ -10:

· жалобы на плохое засыпание, трудности сохранения сна или его плохое качество;

· наличие нарушений сна минимум три раза в неделю на протяжении как минимум одного месяца;

· озабоченность пациента в связи с бессонницей и ее последствиями не только ночью, но и в течение дня;

· перечисленные нарушения сна мучительны для пациента или препятствуют его социальному и профессиональному функционированию, так как вследствие бессонницы снижается работоспособность, повышается утомляемость, раздражительность и т.д.

Излишняя сонливость (гиперсомния)

Проявляется либо в повышенной сонливости в дневное время (которую нельзя объяснить ночным недосыпанием), либо в виде затрудненного, замедленного перехода от сна к бодрствованию.

Диагностические критерии по МКБ -10:

· повышенная сонливость и приступы сна в дневное время, причиной которых не является недостаточная продолжительность сна ночью, и/или замедленный, удлиненный переход к состоянию бодрствования после ночного сна (опьянение сном);

· эти расстройства отмечаются ежедневно на протяжении более 1 месяца или в виде повторяющихся эпизодов более короткой продолжительности, мучительны для больного или препятствуют его социальному или профессиональному функционированию;

· отсутствие дополнительных симптомов нарколепсии или клинических признаков апноэ

· Отсутствие данных о других неврологических или соматических расстройствах, которыми можно было бы объяснить дневную сонливость.

Расстройство цикла «сон-бодрствование»

Эта группа расстройств включает случаи, где режим сна и бодрствования индивида не соответствует принятым средовым нормам, то есть он спит и бодрствует не тогда, когда это делает основная масса людей в его социальном окружении. Это расстройство возникает вследствие психогенных (функциональных) причин.

Диагностические критерии по МКБ 10:

· десинхронизация режима «сон-бодрствование» относительно графика, соответствующего социальным требованиям и разделяемого большинством людей в данном социальном окружении;

· пациент страдает от бессонницы во время общепринятого периода сна и от сонливости в период бодрствования почти ежедневно на протяжении 1 месяца и более или повторяющимися эпизодами более короткой продолжительности;

· все это приводит к выраженному дистрессу, препятствует социальному или профессиональному функционированию пациента.

При обращении к врачу такие больные жалуются лишь на сонливость или бессонницу, и истинная картина расстройства обнаруживается только при последующем расспросе.

Нередко возникают у лиц с посменным графиком работы, при перелетах в другие часовые пояса.

Парасомнии - качественные расстройства сна:

· Снохождение

· Ужасы во время сна

· Кошмары

Снохождение (сомнамбулизм)

Снохождение или сомнамбулизм - состояние измененного сознания, при котором сочетаются феномены сна и бодрствования, во время которого наблюдаются:

1. Один или более эпизодов подъема с постели и хождения, что обычно имело место в первую треть ночного сна

2. Во время эпизода у больного пустое выражение лица с пристальным взглядом; он слабо реагирует на попытки окружающих повлиять на его поведение или вступить с ним в общение и требуются значительные усилия, чтобы разбудить его

3. При пробуждении (после эпизода или на следующее утро) воспоминание об эпизоде отсутствует

4. Через несколько минут после пробуждения от эпизода снохождения отсутствуют нарушения психической активности или поведения, хотя вначале может быть короткий период некоторой спутанности и дезориентировки

5. отсутствие данных об органическом психическом расстройстве, таким как деменция или эпилепсия

6. Отсутствие данных о диссоциативных расстройствах

Ужасы во время сна (ночные ужасы)

Эпизоды крайнего ужаса или паники, сочетающиеся с громкими выкриками, подвижностью и высокими уровнями вегетативной активности.