Психические расстройства

Для достоверного диагноза необходимы следующие клинические признаки:

1. Один или более эпизодов пробуждения от сна с паническим криком; эти эпизоды характеризуются интенсивной тревогой, подвижностью и вегетативной гиперактивностью, в частности тахикардией, учащенным дыханием, расширением зрачков и потением.

2. Эпизоды чаще длятся от 1 до 10 минут и обычно возникают в первую треть ночного сна.

3. Больной слабо реагирует на попытки других людей повлиять на эпизоды ужасов во время сна, и такие попытки почти всегда приводят к дезориентировке в течение, по меньшей мере, нескольких минут.

4. Воспоминание о событии очень ограниченное

5. Отсутствие данных об органическом поражении ЦНС.

Кошмары.

Кошмары - насыщенные тревогой или страхом сны, которые больной помнит очень детально.

Для достоверного диагноза необходимы следующие клинические признаки:

1. Пробуждение от ночного сна или дремы с детализированным и живым воспроизведение сновидений ярко устрашающего содержания, обычно включающего угрозу для жизни; пробуждение может наступать в любое время периода сна, хотя, как правило, во вторую половину;

2. При пробуждении от страшного сна быстро достигаются нормальный уровень бодрствования и ориентировка

3. Сновидения и возникающие в результате них расстройства сна приводят к выраженному дистрессу.

F 52 Сексуальные расстройства, не обусловленные органическими нарушениями или болезнями

Общие диагностические указания:

Половая дисфункция включает различные варианты неспособности больного участвовать в половой жизни в соответствии с его желанием, в том числе

1. Отсутствие интереса

2. Отсутствие удовлетворения

3. Отсутствие физиологических реакций, необходимых для эффективного сексуального взаимодействия (например, эрекции)

4. Невозможность контролировать или переживать оргазм

Отсутствие или потеря полового влечения

Диагностические критерии:

· Первичная потеря полового влечения является основной проблемой, а не вторичной по отношению к другим сексуальным затруднениям, таким как отсутствие эрекции или диспарейния

· Отсутствие полового влечения не исключает сексуального удовлетворения или возбуждения, но снижает уровень половой активности

Отвращение к половым сношениям и отсутствие полового удовольствия

Сексуальное отвращение

Предстоящая половая связь с партнером вызывает сильные негативные чувства, страх или тревогу, которые достаточны, чтобы привести к уклонению от половой активности.

Отсутствие сексуального удовлетворения

Возникают нормальные сексуальные реакции и переживается оргазм, но нет адекватного удовольствия. Эта жалоба намного чаще встречается у женщин, чем у мужчин.

Недостаточность генитальной реакции

Диагностические критерии:

· У мужчин - затруднения в наступлении или поддержании эрекции, достаточной для удовлетворительного полового акта

· У женщин - сухость влагалища или отсутствие увлажнения

· Наблюдаемые расстройства психогенной этиологии

Оргазмическая дисфункция

Диагностические критерии:

· Оргазм не возникает или заметно задерживается

· Наблюдаемы расстройства психогенной этиологии

Преждевременная эякуляция

Диагностические критерии:

· Неспособность задерживать эякуляцию на период, достаточный для удовлетворения от полового акта у обоих партнеров

· Наблюдаемые расстройства психогенной этиологии

Вагинизм неорганического происхождения

Диагностические критерии:

· Спазм мышц влагалища, делающий невозможным половой акт

· Наблюдаемые расстройства первичны, психогенной этиологии

Диспареуния неорганического происхождения

Диагностические критерии:

· Диспареуния - боль во время полового акта

· Наблюдаемые расстройства первичны, психогенной этиологии

Повышенное половое влечение

· Повышенное половое влечение без других психических расстройств

· Наблюдаемые расстройства первичны, психогенной этиологии

Включаются:

- нимфомания (у женщин)

- сатириаз (у мужчин)

F 53 Психические и поведенческие расстройства, связанные с послеродовым периодом и не классифицированные в других разделах

Общие диагностические указания:

· Настоящая диагностическая группа используется только для психических расстройств в послеродовой период

· Расстройства развились не позднее шести недель после родов

· Клинические проявления не отвечают критериям расстройств из других диагностических групп из-за недостаточности информации

Легкие психические и поведенческие расстройства, связанные с послеродовым периодом и не классифицируемые в других разделах

Это послеродовая депрессия .

Тяжелые психические и поведенческие расстройства, связанные с послеродовым периодом и не классифицируемые в других разделах

послеродовый психоз

Тема 13. Специфические расстройства личности. Расстройства привычек и влечений

Расстройства личности.

Человек, его личность, особенности его характера всегда интересовали людей. Этому посвящали свои произведения и писатели и поэты. Это отражалось и в искусстве: в театре, в кино, в живописи. Семейный врач в своей работе каждый день сталкивается с людьми, имеющими различные характеры, в том числе и патологические. Способность правильно разобраться в этом, способность правильно строить свои взаимоотношения с пациентами, имеющими различные личностные особенности, в значительной степени будет определять ее успех не только в профессиональной работе, но и будет помогать ей в целом в жизни. Семейному врачу очень важно знать о факторах, влияющих на формирование личности человека, а также надо знать о расстройствах личности.

Особенности личности человека определяются:

· конституционально-генетическими особенностями;

· воспитанием в семье;

· взаимоотношениями с другими людьми;

· социальным опытом;

· случайными жизненными событиями.

Расстройства личности в МКБ - 9 определялись как психопатии, но в МКБ -10, в целях дестигматизации, гуманизации отношения к больному, страдающему психическим расстройством, они были переименованы в расстройства личности.

Расстройство личности - это врожденный или рано приобретенный стойкий дисгармоничный (уродливый) склад личности преимущественно в эмоционально-волевой сфере при общей сохранности интеллекта, приводящий к нарушениям межличностных отношений и адаптации к окружающему.

Таким образом, расстройства личности - это патология характера:

- от которой страдает больной;

- страдают окружающие;

- страдают и сам больной и окружающие.

Этиология расстройств личности.

· преимущественно - конституционально-генетические факторы (наследственность);

· реже - психологические и социокультуральные факторы (неправильное воспитание в семье, деформированные отношения с родителями и негативное влияние ближайшего окружения в период детства и отрочества).

Неправильности в воспитании, влияющие на патохарактериологическое развитие личности:

- воспитание по типу гипоопеки, когда ребенку не уделяется должного внимания по различным причинам. Крайние варианты: полная безнадзорность, «потворствующая гипоопека», когда от ребенка откупаются дорогой модной одеждой, подарками, но он лишен внимания, любви, заботы. Здесь часто может формироваться такое расстройство как диссоциальное;

- воспитание по типу гиперопеки, когда ребенка постоянно опекают, везде сопровождают. Он вырастает очень неуверенным в себе. Может сформироваться зависимое расстройство личности, тревожное расстройство личности;

- воспитание по типу «кумира семьи», когда ребенок с детства растет в центре внимания, этакий царек в семье, где выполняются все его прихоти, желания. Ребенок не знает слова «нет». Это способствует формированию истерического расстройства личности;

- воспитание по типу «золушки», когда ребенка постоянно принижают, ругают, сравнивают не в его пользу с другими детьми, заставляют выполнять всю работу по дому, не думают об его потребностях и его интересах. Ребенок вырастает очень неуверенным в себе, зависимым от мнения других людей, стремится угодить окружающим его людям, часто в ущерб себе;

- воспитание по типу «ежовых рукавиц», когда ребенка держат в строжайшей строгости, за малейшие провинности его жестоко наказывают. Такой ребенок в последующем может вырасти очень грубым, жестоким человеком. Здесь могут развиваться такие расстройства как диссоциальное, ананкастное расстройство личности.

Особенностями расстройств личности по Ганнушкину П.Б. являются:

· тотальность патологических черт характера (патологические поведенческие стереотипы способствуют дезадаптации в большинстве ситуаций, в которых оказывается человек, то есть они проявляются «везде»);

· их стабильность (дезадаптивные качества поведения длительны, а не сиюминутны, ситуационно обусловлены);

· их выраженность до степени, нарушающей социальную адаптацию человека (существующие нарушения поведения не способствуют полноценной адаптации человека в обществе, в виде конфликтности, неудовлетворенности взаимодействиями с окружающими людьми, противостояния или противоборства реальности, социально-психологической изоляции. Наряду с дезадаптацией, направленной вовне (межличностная дезадаптация), существует внутриличностная дезадаптация, при которой поведение человека отражает неудовлетворенность собой, неприятие себя как целостной и значимой личности).

Имеющиеся особенности человека не могут быть объяснены повреждением мозга или каким-либо психическим расстройством.

По МКБ -10 имеются следующие расстройства личности:

· параноидное расстройство личности,

· шизоидное расстройство личности,

· диссоциальное (асоциальное) расстройство личности,

· эмоционально неустойчивое расстройство личности,

· истерическое расстройство личности,

· ананкастное расстройство личности,

· тревожное (уклоняющееся) расстройство личности,

· зависимое расстройство личности.

Параноидное расстройство личности

Это расстройство чаще встречается у мужчин. Признаки его отмечаются уже в пубертатном возрасте, но наиболее ярко проявляются в среднем возрасте. Это расстройство чаще всего имеет наследственный характер.

Характерные черты:

· повышенная подозрительность;

· недоверчивость к окружающим, включая близких;

· стремление постоянно видеть в действиях других людей угрозу своему благополучию;

· стремление искать скрытый смысл в обычных повседневных событиях и высказываниях окружающих;

· застреваемость;

· упорство в отстаивании своих целей;

· бескомпромиссность;

· неспособность прощать обиды и унижения;

· обостренная чувствительность к ущемлению своих прав.

Особенности взаимодействия с пациентом с параноидным расстройством личности :

v устанавливать отношения постепенно, шаг за шагом завоевывая доверие пациента;

v нельзя пытаться за короткое время сократить дистанцию общения;

v избегать критики пациента; так как именно эта группа пациентов пишет жалобы на медицинских сотрудников в различные инстанции. Из-за своих особенностей характера они могут судиться годами, при этом, нисколько не истощаясь, а наоборот, набираясь сил и энергии от судебных тяжб;

v избегать конкуренции и демонстрации своего превосходства, так как это может вызвать агрессию пациента;

v если пациент вдруг начнет конфликтовать или проявит агрессию, не следует оправдываться и защищаться, необходимо спокойно выслушать пациента, частично с ним согласиться и привести свои аргументы (но не извиняться и оправдываться);

v постоянно демонстрировать уважение к пациенту, внимательно его выслушивать, быть серьезным, избегать шуток, иронии, сарказма в его адрес;

v в общении избегать приказного, директивного тона, предоставлять пациенту некоторую степень независимости;

v важна способность семейного врача к активному слушанию, прояснению ожиданий пациента, а также - умение руководить ходом беседы.

Шизоидное расстройство личности.

Чаще встречается у мужчин. Отчетливо проявляется уже в детском возрасте.

Характерные черты:

· замкнутость, молчаливость, отгороженность от внешнего мира, стремление к уединению;

· эмоциональная холодность, неспособность проявлять свои чувства и проявлять свои чувства и сопереживать другим;

· пренебрежение социальными нормами и условностями;

· нечувствительность как к социальной похвале и осуждению;

· интересы этих людей лежат в таких сферах, как мистика, религиозные учения, астрология и т.д.

Правила общения с пациентом с шизоидным расстройством личности:

v не пытаться переделать пациента, навязать свою точку зрения;

v стараться быть спокойным и холодным с пациентом, не демонстрируя своих чувств;

v принимать пациента таким, какой он есть, со всеми странностями и чудачествами;

v попытаться найти хоть какие-то точки соприкосновения и общие интересы и далее их использовать;

v при проведении интервью важно задавать открытые вопросы, предавать информацию в максимально конкретной форме и проверять, насколько он ее понимает правильно;

v соблюдать физическую дистанцию;

v учитывать, что пациенты избегают смотреть в глаза к собеседнику, попытки установить глазной контакт для них неприятны и могут ухудшить общение.

Диссоциальное (асоциальное, антисоциальное) расстройство личности.

Это расстройство чаще встречается у мужчин. Отчетливо проявляется уже в детском и подростковом возрасте и сохраняется на протяжении всей последующей жизни. В большей степени это расстройство обусловлено наследственно-генетическими факторами, но также влияют и неправильности в воспитании.

Характерные черты:

· стойкое нежелание следовать принятым в обществе нормам и правилам;

· склонность к авантюрным поступкам и приключениям;

· отсутствие сочувствия и сострадания к окружающим;

· недостаток ответственности и самоконтроля;

· неспособность испытывать чувство вины и раскаяния за свое поведение;

· привычка обвинять окружающих и обстоятельства в своих многочисленных трудностях и конфликтах.

Особенности взаимодействия с пациентом, имеющим диссоциальное расстройство личности:

v нельзя «читать мораль», ждать «исправления»;

v нельзя доверять, что пациент изменит свое поведение;

v поведение такого пациента может измениться лишь при условии серьезной непосредственной опасности его жизни и благополучию, поэтому необходимо спокойно объяснить последствия его рискованного поведения (возможность заболеть ВИЧ - инфекцией, возможность внезапной смерти, уголовного наказания и т.д.);

v необходимо возложить ответственность за выбор на самого пациента;

v нельзя выступать в роли помощника;

v не позволять пациенту манипулировать собой, когда пациент угрожает, либо запугивает, либо - льстит семейному врачу;

v никогда не следует сглаживать негативные последствия поведения пациента;

v постоянно подчеркивать, что забота о собственном здоровье лежит на самом пациенте.

Эмоционально неустойчивое расстройство личности.

Это расстройство чаще встречается у женщин, отчетливо уже обнаруживается в подростковом возрасте, сохраняется на протяжении всей жизни, хотя к 30-40 годам его проявления несколько сглаживаются.

Наиболее характерные черты:

· эмоциональная неустойчивость, колебания настроения могут возникать у них как по внешним поводам, так и спонтанно;

· взрывчатость, несдержанность, склонность к тяжелым аффективным вспышкам. Во время аффективных вспышек склонны к агрессии и к аутоагрессии - бросают в окружающих различные предметы, бьют посуду, режут себе запястья и предплечья;

· видят мир они схематично и в черно-белом свете. Людей они делят на «очень хороших» и «очень плохих»;

· часто испытывают ощущение пустоты и бесцельности жизни, у них повышена частота депрессивных эпизодов, пьянства, употребления наркотиков, суицидальных попыток;

· они не могут использовать прежний свой эмоциональный опыт, снова и снова повторяют свои ошибки;

Особенности взаимодействия с пациентом с эмоционально неустойчивым расстройством личности:

v не давать пациенту возможности провоцировать себя на конфликты и последующие примирения;

v в периоды эмоциональных вспышек нужно позволить пациенту высказаться, эмоционально «выплеснуться», в то же время вести себя подчеркнуто спокойно, не пытаться успокоить пациента или доказывать свою правоту;

v когда пациент успокоится, вести себя с ним так, как будто никакого взрыва с его стороны не было;

v установить допустимые пределы поведения, за которые нельзя выходить пациенту и требовать их выполнения;

v постоянно подчеркивать ценность человеческой жизни и необходимость считаться с интересами других людей.

Истерическое расстройство личности.

Это одно из наиболее распространенных форм расстройств личности. Значительно чаще встречается у женщин. Отчетливо проявляется уже в подростковом возрасте.

Характерные черты этих людей:

- театральность;

- демонстративность;

- чрезмерная эмоциональность;

- переменчивость настроения;

- стремление привлечь к себе внимание, выделиться из толпы;

- повышенная внушаемость;

- самовнушаемость.

Эти люди на первых порах интересны в общении, умеют произвести впечатление, очаровать, показать себя значительнее, чем они есть. Это очень поверхностные, неглубокие люди. Они живут чувствами, с не разумом. Любой ценой стремятся оказаться в центре внимания окружающих, часто - и своей болезнью. В основе этого расстройства лежит глубокий интрапсихический конфликт: между желаемым и действительным. У этих людей высокий уровень притязаний, но они неспособны достичь их обычным, естественным путем.

Особенности взаимодействия с пациентом с истерическим расстройством личности:

v соблюдать эмоциональную и поведенческую дистанцию с пациентом, не давать увлечь себя, не становиться на его сторону в его жизненных конфликтах;

v избегать обсуждения вопросов, прямо не относящихся к профессиональной компетенции семейного врача;

v демонстрировать пациенту доброжелательность, но в тоже время проявлять твердость и уверенность в себе, постоянно помнить о собственных целях и интересах;

v помнить, что такие пациенты нередко предъявляют жалобы в яркой, преувеличенной форме;

v не позволять пациенту опаздывать;

v не позволять пациенту манипулировать собой - подчеркнуто спокойно и равнодушно относиться как к похвале, так и к осуждению со стороны пациента;

v при проведении интервью стараться в максимальной степени контролировать свое невербальное поведение, так как эти пациенты очень чутко улавливают его и могут использовать в своих целях для манипулирования.

Ананкастное расстройство личности.

Значительно чаще встречается у мужчин.

Характерные черты:

· чрезмерная добросовестность, педантичность, скрупулезность, утрированное стремление к совершенству в деятельности, где человек занят. Такие люди стремятся всю работу выполнить сами, не доверяя другим, излишне поглощены ею;

· часто отказывают себе в отдыхе, удовольствиях, межличностных отношениях;

· их требования к себе и к окружающим нереалистично завышены;

· они испытывают постоянные сомнения и колебания, снова и снова возвращаются к уже сделанному, находя в нем все новые недостатки;

· они стойки, не склонны к компромиссам, принципиальны;

· излишне требовательны в вопросах морали и нравственности;

· привержены к социальным условностям.

Их требования к себе и другим нереалистично завышены. Они испытывают постоянные сомнения и колебания. Общение с этой группой пациентов не вызывает больших сложностей у семейного врача, но надо помнить о некоторых правилах общения с пациентом с ананкастным расстройством личности:

v важно на первой же встрече убедить пациента в своей компетентности, если это удастся, то пациент будет строго следовать указаниям и охотно примет часть своей ответственности за результат;

v в ходе интервью надо быть очень внимательным, внимательно выслушать пациента, подробно разобрать опасения пациента;

v при информировании пациента надо использовать логические, рациональные, но не эмоциональные аргументы;

v не следует иронизировать, шутить, заявлять, что опасения пациента беспочвенны;

v выполнять до последних деталей все, что обещали - даже незначительные расхождения могут быть расценены таким человеком как необязательность или попытка обмана.

Тревожное (уклоняющееся) расстройство личности.

Встречается у мужчин и женщин с одинаковой частотой.

Наиболее характерные черты:

· неуверенность в себе;

· постоянное чувство тревоги и напряжения;

· избегание контактов с другими людьми и различных социальных ситуаций из-за опасения подвергнуться критике, осуждению или отвержению;

· болезненная обостренная чувствительность к критике со стороны окружающих.

Эти люди живут в очень ограниченном мире, где чувствуют себя хорошо. Работают обычно в очень небольших коллективах. Вне своего круга общения испытывают тревогу, беспокойство. У них очень заниженная самооценка. Они очень преданны своей семье и совей работе.

Особенности общения с пациентом с тревожным расстройством личности (Евсегнеев Р.А., 2010)::

v встречаться надо с пациентом без присутствия посторонних лиц, в обстановке безопасности и уединения;

v нельзя садить такого пациента спиной к двери, надо предоставить удобное место для сидения;

v свет не должен падать в лицо пациента;

v надо убрать физические барьеры;

v медицинской сестре надо постоянно находиться в открытой позе и демонстрировать активное слушание;

v не ставить пациента в условия, когда он должен быстро принимать решения;

v избегать иронии, критики;

v надо выступать в качестве советчика, опекуна;

v постоянно надо демонстрировать эмпатию, внимание и сочувствие;

v не надо скупиться на похвалу, постоянно подчеркивать позитивные качества и достижения пациента.

Зависимое расстройство личности.

Это расстройство чаще встречается у женщин.

Характерные черты:

· постоянное стремление человека подчинить свои собственные потребности и интересы интересам других людей;

· страх остаться в одиночестве, страх потерять человека, с которым возникла тесная связь;

· такие люди подчиняемы, скромны, безропотны;

· стараются во всем следовать мнениям других;

· самооценка у них занижена;

· свое жизненное счастье и успех они видят в успехе людей, к которым патологически привязаны;

· эти люди согласны долго терпеть от людей, к которым они привязаны, обиды, измены, плохое отношение.

Психологическая основа такого поведения - стремление человека постоянно нравиться окружающим, беря на себя роль козла отпущения, подсознательно считая, что другие люди это оценят и будут им за это благодарны. Эти люди очень несамостоятельны, неинициативны, непредприимчивы, неспособны отстаивать свои интересы. Часто этих людей окружающие просто используют в своих интересах.

Правила общения с пациентом с зависимым расстройством личности: такие же, как с пациентами тревожным расстройством личности, но надо всегда помнить, что эти пациенты могут стать сверхзависимыми от специалиста семейной медицины, что усложнит работу. К специалистам семейной медицины пациенты с расстройством личности обращаются обычно не с аномалиями характера, а по поводу различных соматических заболеваний. Семейному врачу очень важно уметь взаимодействовать с этими пациентами, зная особенности их характера. Именно эти пациенты будут составлять группу трудных пациентов.

Работа с родственниками и пациентоми с расстройством личности.

Как говорилось выше, расстройства личности носят преимущественно врожденный характер, то есть они чаще всего наследственно обусловлены. Поэтому зачастую среди близких родственников (прежде всего родителей) отмечаются подобные формы поведения и черты характера. Это необходимо учитывать при работе с родственниками. Необходима следующая информация:

- расстройства поведения мало связаны с определенными внешними событиями, поэтому попытки исправить поведение или создать определенные щадящие условия, как правило, безуспешны;

- специфические расстройства личности нельзя рассматривать как «блажь» или нежелание вести себя «правильно», пациенту необходима социальная поддержка со стороны близких;

- в ситуации эмоционального стресса расстройства поведения становятся более выраженными;

- полное излечение специфических расстройств личности невозможно, но необходимо стремиться у условной компенсации состояния.

Таким образом, семейному врачу также очень важно знать, что расстройства личности - это патологические состояния. Патологический характер человека, сформировавшись с детства, будет присутствовать у человека практически в течение всей его жизни.

Со стороны родственников могут звучать просьбы помочь изменить характер пациента, но важно знать, что расстройства личности не лечатся. Это не заболевания, а состояния, которые бывают без динамики. У пациента будут только периоды компенсаций и декомпенсаций.

F63 Расстройство привычек и влечений

Общие диагностические указания:

· расстройства характеризуются повторяющимися поступками без ясной рационализации мотивации, которые в общем, противоречат интересам самого пациента и других людей

· поведение вызвано влечениями, которые не могут быть контролируемы

· причины этих состояний непонятны и эти расстройства группируются вместе из-за значительного описательного сходства, а не потому, что они разделяют другие важные признаки

Патологическое влечение к азартным играм

Диагностические критерии:

· Основным признаком является постоянно повторяющееся участие в азартной игре, что продолжается и часто углубляется, несмотря на социальные последствия, такие как обнищание, нарушение внутрисемейных взаимоотношений и руинирование личной жизни.

Патологическое влечение к поджогам (пиромания)

Диагностические критерии:

· Повторные поджоги без очевидных мотивов, таких как получение денег, месть или политический экстремизм

· Повышенный интерес к виду огня

· Чувство возрастающего напряжения перед поджогом и сильного возбуждения сразу же после него

Патологическое влечение к воровству (клептомания)

Диагностические критерии:

· Периодически испытывает влечение к краже предметов, что не связано с личной необходимостью в них или материальной выгодой, от предметов могут отказываться, они могут выбрасываться или запасаться

· Пациент обычно описывает повышающееся чувство напряжения перед актом воровства и чувство удовлетворения во время или сразу после него, обычно делаются слабые попытки скрыть воровство, но для этого используются не все возможности

· Воровство совершается в одиночку, без соучастников

· Между эпизодами воровства из магазинов или других мест больные могут испытывать тревогу, уныние и чувство вины, но это не предупреждает рецидивы

Трихотиломания

Диагностические критерии:

· Значительная потеря волос в связи с периодической неспособностью противостоять влечению, выдергивать волосы

· Выдергиванию волос обычно предшествует нарастающее напряжение, а после него испытывается чувство облегчения и удовлетворения

· Диагноз не должен устанавливаться при предшествующем воспалении кожи или если выдергивание волос возникает в результате бреда или галлюцинаций

F64 Расстройства половой идентификации

Транссексуализм

Диагностические критерии:

· Желание жить и быть принятым в качестве лица противоположного пола, обычно сочетающееся:

1.с чувством дискомфорта от своего анатомического пола

2.желанием получать гормональное и хирургическое лечение с целью сделать свое тело как можно более соответствующим избранному полу

· Для диагностики данного расстройства необходимо существование стойкой транссексуальной идентификации, по крайней мере, в течение двух лет, что не должно быть симптомом другого психического, генетического или хромосомного заболевания

Трансвестизм двойной роли (трансролевое поведение)

Диагностические критерии:

· Ношение одежды противоположного пола, как часть образа жизни с целью получения удовольствия от временного ощущения своей принадлежности к противоположному полу, но без малейшего желания более постоянного изменения пола или связанной с этим его хирургической коррекции

· Переодевание не сопровождается возбуждением, что отличает данное расстройство от фетишисткого трансвестизма

Расстройство половой идентификации у детей

Диагностические критерии:

· Расстройства, обычно впервые появляющиеся в раннем детстве (и всегда до начала пубертата), характеризующиеся постоянной и интенсивной неудовлетворенностью по поводу зарегистрированного пола вместе с настойчивым желанием принадлежать (или убежденностью в принадлежности) к противоположному полу

· Этот диагноз не может устанавливаться, если индивидуум достиг пубертатного возраста

F65 Расстройства сексуального предпочтения

Фетишизм

Диагностические критерии:

· Использование какого-либо неодушевленного предмета в качестве стимула для сексуального возбуждения и сексуального удовлетворения; фетиши являются дополнениями к человеческому телу, такие как предметы одежды, обуви; изготавливаются из особых материалов, таких как резина, пластик или кожа (фетиши могут варьировать в их значимости для индивидуума)

· Фетишизм может быть диагностирован лишь, если фетиш является наиболее значительным искажением сексуальной стимуляции или является необходимым для удовлетворительного сексуального ответа

· Фетишистские фантазии не считаются расстройством до тех пор, пока они не приводят к ритуальным действиям, которые являются столь непреодолимыми и неприемлемыми, что препятствуют осуществлению полового акта обычным путем, тем самым вызывая страдания у самого индивидуума

· Фетишизм встречается почти исключительно у мужчин

Фетишистский трансвестизм

Диагностические критерии:

· Надевание одежды противоположного пола (чтобы сделать внешность субъекта похожей на внешность, свойственную противоположному полу) главным образом для достижения сексуального возбуждения

· Сильным желанием снять одежду после достижения оргазма и снижения сексуального возбуждения

· Часто возникает как ранняя фаза у транссексуализма

Включается:

- трансвеститский фетишизм

Эксгибиционизм…

Диагностические критерии:

· Периодическая или постоянная наклонность к демонстрации собственных половых органов незнакомым людям (обычно лицам противоположного пола) или в общественных местах, без предложения или намерение более близкого контакта

· Обычно, но не всегда во время демонстрации имеет место половое возбуждение, которое часто сопровождается мастурбацией

· Эта наклонность может проявляться только в периоды эмоционального стресса или кризиса, перемежаясь длительными периодами без подобного поведения

Вуайеризм

Диагностические критерии:

· Периодическая или постоянная наклонность наблюдать за людьми, занимающимися сексом или «интимными делами», такими как раздевание

· Обычно приводит к половому возбуждению и мастурбации и осуществляется тайно от наблюдаемой особы

Педофилия

Диагностические критерии:

· Сексуальное предпочтение детям обычно препубертатного или раннего пубертатного возраста

Садомазохизм

Диагностические критерии:

· Предпочтение сексуальной активности, включающей в себя причинение боли или унижение (мазохизм - индивидуум предпочитает быть подверженным такого рода стимуляции, садизм - предпочитает быть ее источником)

· Эта категория может использоваться лишь в тех случаях, когда садомазохистская активность является наиболее значительным источником сексуальной стимуляции или необходима для сексуального удовлетворения.

Другие расстройства сексуального предпочтения

Диагностические критерии:

· Включаются другие виды нарушения сексуального предпочтения и сексуальной активности, каждое из которых встречается относительно редко:

1. Непристойные телефонные звонки

2. Прикосновение к людям и трение о них в многолюдных общественных местах для сексуальной стимуляции - т.е. фротерризм

3. Сексуальные действия с животными

4. Сдавление кровеносных сосудов или удушение для усиления полового возбуждения

5. Предпочтение сексуальных партнеров с какими-либо особыми анатомическими дефектами

6. Некрофилия

Тема 14. Умственная отсталость, дефиниция, методы диагностики

Умственная отсталость, дефиниция, методы диагностики.

Умственная отсталость - F 7 .

Под умственной отсталостью понимается врожденное или приобретенное в первые три года жизни слабоумие, которое выражается в общем психическом недоразвитии с преобладанием интеллектуального дефекта и затруднении социальной адаптации.

Умственная отсталость характеризуется:

1. значительным недоразвитием общего уровня интеллектуального развития;

2. значительным дефицитом или отсутствием способности к адаптации.

Основным психопатологическим признаком умственной отсталости является недоразвитие интеллекта, не достигающего 70 IG.

Этиопатогенез умственной отсталости многообразен.

Факторы, являющиеся причиной её возникновения разделяют на:

1. наследственные (эндогенные);

2. средовые внешние (экзогенные): внутриутробные, родовые, воздействующие в раннем детском возрасте.

Умственная отсталость является психической патологией (состоянием), а не заболеванием (процессом), вследствие чего при этом не свойственно прогрессирующее развитие (как при деменции - приобретенном слабоумии).

В соответствии с критериями МКБ -10 выделяют следующие степени по тяжести:

ь легкую

ь умеренную

ь тяжелую

ь глубокую.

Клиника.

При легкой умственной отсталости (интеллектуальный коэффициент - 50-69). Здесь наиболее отчетливо проявляется слабость отвлеченного мышления, преобладание конкретного мышления. Высшие формы мышления - способность к анализу, синтезу и абстрагированию - больным не доступны. Логическое мышление отсутствует. Мышление у них будет конкретно-предметным. Типичным для этих больных является повышенная внушаемость и некритичность отношения к окружающим, неспособность понимать шутки, юмор. Запас слов у них ограничен, они не всегда умеют правильно строить фразы и говорят короткими предложениями. Известные им слова они используют для обозначения конкретных предметов или действий, обобщающее значение слов им не доступно. Психическое развитие пациентов соответствует уровню развитию ребенка 9-12 лет. Они могут учиться в школе, но усвоение материала дается им с большим трудом, особенно трудным предметом для них является математика. Поэтому этих пациентов переводят во вспомогательную школу, где они заканчивают 8 классов.

Поведение лиц с легкой умственной отсталостью может быть упорядоченным, но может и характеризоваться импульсивностью, прогностической некомпетентностью, слабостью самообладания и недостаточной способностью подавлять влечения, обдумывать свои поступки и их возможные последствия.

Пациенты могут быть уравновешенными и общительными в ситуации поощрения их деятельности, но могут проявлять вспыльчивость, гневливость и агрессивность, если почувствуют угрозу (реальную или чаще мнимую) их безопасности.

Некоторые пациенты с легкой степенью умственной отсталости могут выполнять низкоквалифицированную физическую работу и могут проживать самостоятельно.

Умеренная умственная отсталость (интеллектуальный коэффициент - 35-49) указывает на то, что развитие данного человека соответствует уровню 6-9 летнего ребенка. У него отмечается отставание в понимании и использовании речи, нарушение развития двигательных функций. Речь примитивна, косноязычна, без соблюдения правил грамматики. Логическое мышление, обобщение и образование абстрактных понятий им не доступно. В поведении такие дети могут быть подвижными, непоседливыми, активными, но бывают и вялые, пассивные, равнодушные ко всему, кроме утоления естественных потребностей. Такие пациенты способны испытывать привязанности, различать похвалу и наказание, их можно обучить элементарным навыкам самообслуживания, а иногда самому простому чтению, письму, простейшему счету. Могут выполнять несложную работу по дому под контролем. Самостоятельно проживать они не способны и нуждаются в постоянном контроле.

При тяжелой умственной отсталости (интеллектуальный коэффициент - 20 -34) уровень развития интеллектуальных способностей соответствует возрасту 3-6 летнего ребенка. Эти пациенты не обучаемы, у них отсутствует речь, их движения неуклюжи и нецеленаправленны. Эмоции ограничены простейшими проявлениями удовольствия и неудовольствия. Такие пациенты нуждаются в постоянном надзоре и чаще всего содержатся в специальных учреждениях. Отмечаются выраженные моторные нарушения. У них часто бывают различные аномалии развития. Они нуждаются в постоянном уходе и надзоре.

Глубокая степень умственной отсталости (интеллектуальный коэффициент ниже 20). По уровню развития они соответствуют ребенку возраста 0-3 года. У них моторика грубо нарушена, они не способны понимать и выполнять требования или инструкции. Они беспомощны, нуждаются в постоянном надзоре и уходе. Эти пациенты иногда не могут сидеть, ходить. Реакции на окружающее у них извращены, они не могут отличать горячее от холодного, съедобное от несъедобного. Речь у них часто не развита, они могут издавать только отдельные звуки.

Тема 15. Расстройства детского и подросткового возраста, часто встречающиеся на уровне ПМСП

Детский аутизм F 84.0.

Это расстройство является одним из специфичных для детского возраста общим расстройством развития является детский аутизм, причины которого до конца не известны. Распространенность аутизма у детей составляет 4-5 случаев на 10.000 детей. В 3-5 раз чаще он встречается у мальчиков, чем у девочек.

Детский аутизм по МКБ -10.

· это расстройство, при котором отмечаются качественные нарушения социального взаимодействия, выступающие в форме неадекватной оценки социально-эмоциональных сигналов, что проявляется:

1. отсутствие социально-эмоциональной взаимности (особенно характерно);

2. отсутствие реакций на эмоции других людей и/или отсутствие изменения поведения в соответствии с социальной ситуацией;

3. отсутствие социального использования имеющихся речевых навыков, недостаточная гибкость речевого выражения и относительное отсутствие творчества и фантазии в мышлении;

4. нарушенное использование тональностей и выразительности голоса для модуляции общения; такое же отсутствие сопровождающейся жестикуляции;

5. нарушение в ролевых и социально-имитационных играх.

· Характеризуется также ограниченными, повторяющимися и стереотипными поведением, интересами и активностью, что проявляется:

1. тенденцией устанавливать жесткий, раз и навсегда заведенный порядок во многих аспектах повседневной жизни;

2. в особом порядке выполнения ритуалов нефункционального характера;

3. моторными стереотипиями;

4. особым интересом к нефункциональным элементам предметов (таким как запах или осязательные качества поверхности).

· Аномалии развития должны отмечаться первые 3 года жизни, но сам синдром может диагностироваться во всех возрастных группах;

· Отсутствие предшествующего, несомненно, нормального развития;

· часто могут наблюдаться неспецифические для аутизма расстройства, такие как страх, нарушение сна и приема пищи, вспышки гнева и агрессивность, самоповреждения;

· дефицит спонтанности, инициативности, творчества, как при выполнении заданий инструкций, так и в организации досуга

Включаются: синдром Каннера.

Основными признаками раннего детского аутизма при всех его вариантах являются:

· выраженная недостаточность или полное отсутствие потребности в контактах с окружающими,

· отгороженность от внешнего мира

· слабость эмоционального реагирования по отношению к близким вплоть до полного безразличия к ним,

· неспособность дифференцировать людей и неодушевленные предметы4

· недостаточность реакций на длительные слуховые и зрительные раздражители, придающая таким детям сходство со слепыми и глухими;

· приверженность к сохранению неизменности окружающего;

· боязнь всего нового, приверженность к сохранению неизменности окружающего;

· однообразное поведение со склонностью к примитивным однотипным движениям (вращение кистей рук перед глазами, перебирание пальцами, пронация-супинация и сгибание - разгибание кистей и предплечий, раскачивание туловищем или головой);

· разнообразные расстройства речи (от отсутствия до преобладания «автономной речи» - разговора с самим собой).

· характерно зрительное поведение: непереносимость взгляда людей, «бегающий взгляд», взгляд мимо или «сквозь людей».

Характерны:

· однообразные манипуляции с предметами вместо игр,

· использование нетрадиционных для игровой деятельности предметов.

· нарушения психомоторики в виде угловатости,

· несоразмерности произвольных движений, отсутствия содружественных движений.

Характерны патологические формы речи: непосредственные и отставленные во времени эхолалии, неологизмы, вычурное, например, скандированное, произношение, необычная протяженная интонация, рифмование, применение в отношении себя местоимений и глаголов во втором и третьем лице. Содержание речи отличается сочетанием примитивных форм (лепет, эхолалия) со сложными выражениями и оборотами, которые свойственны детям более старшего возраста. У части детей наблюдается мутизм (отсутствие речи, речевой негативизм, проявляется отсутствие ответной и спонтанной речи при сохранении способности разговаривать и понимать речь).

Ранний детский аутизм представляет синдром или группу сходных синдромов разного происхождения.

Более четко очерченными являются следующие его варианты:

· Синдром Каннера

· Синдром Аспергера

Их отличие:

1. Нормальный или выше среднего интеллект при синдроме Аспергера и невысокий интеллектуальный уровень или интеллектуальная недостаточность при синдроме Каннера;

2. Опережающее развитие речи (ребенок начинает говорить до появления самостоятельной ходьбы) при синдроме Аспергера и часто отставание в речи при синдроме Каннера;

3. Синдром Аспергера встречается исключительно у мальчиков, тогда как синдром Каннера может наблюдаться (хотя и реже) и у девочек;

4. Меньшее дифференциально-диагностическое значение имеет характер отношения ребенка к близким (ребенок с синдромом Аспергера нередко относится к ним как к помехе, а ребенок с синдромом Каннера может вообще их не замечать).

5. При синдроме Аспергера прогноз более благоприятен, часто это расстройство - особый вариант начального этапа формирования аутистической (шизоидной) психопатии - личностного расстройства. В случае синдрома Каннера чаще наблюдается переход в интеллектуальную пограничную недостаточность или атипичную форму умственной отсталости.

Гиперкинетическое расстройство F 90.

Встречается у 4-20% детей раннего школьного возраста (в соотношении мальчиков и девочек 3:1).

Этиопатогенез. Механизм их развития обычно связывают с минимальной мозговой дисфункцией, обусловленной внутриутробным или постнатальным повреждением головного мозга. Вследствие этого гиперкинетические расстройства носят характер органических психических расстройств и не имеют прямых связей с психическими травмами, стрессами детского возраста, особенностями воспитания или эндогенными процессами.

Гиперкинетические расстройства проявляются сочетанием признаков нарушения концентрации внимания и гиперактивности.

В зависимости от преобладания того или иного феномена выделяют: 1) нарушение активности внимания; 2) гиперкинетическое расстройство поведения.

Для диагностики нарушения активности внимания (синдрома дефицита внимания) у ребенка (до 8 лет) используются нижеследующие критерии:

1. У ребенка часто наблюдаются беспокойные движения в кистях и стопах. Сидя на стуле, он «корчится», «извивается».

2. Не может спокойно сидеть на месте, когда от него это требуют.

3. Легко отвлекается на посторонние стимулы.

4. С трудом дожидается своей очереди во время игр и в различных ситуациях в коллективе.

5. На вопросы отвечает, не задумываясь, не выслушав их до конца.

6. При выполнении предложенных заданий испытывает сложности ( не связанные с недостаточным пониманием или негативным поведением).

7. С трудом сохраняет внимание при выполнении заданий во время игр.

8. Часто переходит от одного незавершенного действия к другому.

9. Не может играть тихо и спокойно.

10. Болтлив.

11. Часто мешает другим, «пристает» к окружающим(например, вмешивается в игры других детей).

12. Часто складывается впечатление, что ребенок не слушает обращенную к нему речь.

13. Часто теряет вещи, необходимые в школе и дома (например, игрушки, карандаши, книги и т.д.).

14. Часто совершает опасные действия, не задумываясь о последствиях. При этом не ищет приключений или острых ощущений (например, перебегает улицу, не оглядываясь по сторонам).

Гиперкинетическое расстройство поведения характеризуется доминированием в клинической картине избыточной активности, психомоторного возбуждения, сопровождающегося двигательным беспокойством, неусидчивостью, безрассудством, нарушением социальных норм и правил, импульсивностью.

Расстройства поведения детского и подросткового возраста ( в отличие от гиперкинетических расстройств) обусловлены в первую очередь асоциальными условиями воспитания, алкоголизмом родителей или иными психосоциальными факторами. Они встречаются у 9% мальчиков и 2% девочек и характеризуются диссоциальным, агрессивным или вызывающим стимулами поведения, вступающими в противоречие с требованиями и нормами в противоречие.

Расстройства поведения F91.

Диагностические критерии:

· Расстройства характеризуются стойким диссоциальным, агрессивным поведением, проявляющимся:

1. чрезмерная драчливость или хулиганство

2. жестокость к другим людям и животным

3. умышленные и значительные повреждения собственности

4. поджоги

5. воровство, лживость

6. прогулы в школе и уходы из дома

7. необычно частые и тяжелые вспышки гнева

8. вызывающее провокационное поведение

9. откровенное постоянное непослушание

· Расстройства продолжаются не меньше 6 месяцев.

Расстройство поведения, ограничивающееся рамками семьи

Диагностические критерии

· Расстройство соответствует всем общим диагностическим критериям расстройств поведения

· Ненормальное поведение целиком или почти целиком, ограничивается домом и/или взаимоотношениями с самыми близкими родственниками или домочадцами

· Может сопровождаться поведением, сфокусированным на определенных членах семьи, носящим намеренный характер разрушения

· Отсутствие выраженных расстройств поведения за пределами семейной обстановки и социальные взаимоотношения ребенка вне семьи - в пределах нормы

Несоциализированное расстройство поведения

Диагностические критерии

· Расстройство соответствует всем общим диагностическим критериям расстройств поведения

· Сочетание со значительным общим нарушением взаимоотношений ребенка с другими детьми, о чем свидетельствуют:

1. Главным образом изоляция от них и/или их отвержение ими или непопулярность у других детей

2. Отсутствие близких друзей или постоянных эмпатических, взаимных связей с другими детьми в той же самой возрастной группе

3. Чаще хорошие взаимоотношения со взрослыми

· Обычно расстройство проявляется в различных ситуациях, но может быть более очевидным в школе: совместимой с диагнозом является ситуационная специфичность к иному, чем дом, местоположению

Социализированное расстройство поведения

Диагностические критерии

· Расстройство соответствует всем общим диагностическим критериям расстройств поведения

· Ключевым дифференциальным признаком является наличие адекватных, длительных взаимоотношений со сверстниками приблизительно того же возраста

· Часто, но не всегда, группа сверстников состоит из подростков, вовлеченных в делинквентную или диссоциальную активность (в которой социально неприемлемое поведение ребенка может одобряться группой сверстников и регулироваться субкультурой, к которой он принадлежит)

· Имеется тенденция к плохим взаимоотношениям с теми взрослыми, которые относятся к представителям властей, но с некоторыми взрослыми могут быть хорошие взаимосвязи

· Эмоциональные расстройства обычно минимальные

· Нарушения поведения могут включать или не включать семейную сферу, но если они ограничены домом, то это исключает диагноз

· Часто расстройство наиболее заметно за пределами семьи и специфичность проявления расстройства в обстановке школы (или в других несемейных условиях) совместима с диагнозом

Вызывающее оппозиционное расстройство

Диагностические критерии

· Расстройство соответствует всем общим диагностическим критериям расстройств поведения

· Этот тип расстройств поведения характерен для детей младше 9-10 лет

· Главным признаком расстройства является постоянно негативистическое, враждебное, вызывающее, провокационное и брутальное поведение, находящееся за пределами нормального уровня поведения для ребенка того же возраста, в тех же социо-культуральных условиях и не включающее в себя более серьезные правонарушения.

Энурез неорганической природы

Диагностические критерии

· Расстройство, характеризуемое непроизвольным упусканием мочи днем и/или ночью, что является ненормальным по отношению к умственному возрасту ребенка

· Оно не является следствием отсутствия контроля функции мочевого пузыря, обусловленного каким-либо неврологическим нарушением или эпилептическими припадками или структурной аномалией мочевого тракта

· Энурез обычно не должен диагностироваться у ребенка до возраста 5 лет или умственным возрастом до 4 лет

· Если энурез сочетается с каким-либо другим эмоциональным или поведенческим расстройством, обычно он составляет первичный диагноз, только когда непроизвольное упускание мочи случается, по крайней мере, несколько раз в неделю или если другие симптомы показывают какую-либо временную связь с энурезом

· В том случае если энурез сочетается с энкопрезом - должен быть диагностирован энкопрез

· Сочетание расстройства с циститом не дает основного объяснения энуреза, который упорно продолжается после того, как инфекция пролечена или после того, как полиурия взята под контроль; цистит может быть вторичным по отношению к энурезу, возникнув вследствие занесения инфекции в мочевой тракт (особенно у девочек) в результате постоянной влажности.

Энкопрез неорганической природы

Диагностические критерии

· Расстройство, характеризуемое повторяющимся, произвольным или непроизвольным выделением кала, обычно нормальной или почти нормальной консистенции в местах, которые в данном социо-культуральном окружении не предназначены для этой цели

· Расстройство может представлять собой патологическое продолжение нормального младенческого недержания или может включать в себя потерю навыков удержания кала вслед за периодом приобретения контроля над кишечником

· Может иметь место намеренная дефекация в неподходящих местах, несмотря на нормальный физиологический контроль над функцией кишечника

· Расстройство не должно быть следствием органического поражения нервной системы или соматического заболевания

Тема 16. Биопсихосоциальный подход в формировании алкогольной и наркотической зависимости. Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ (ПАВ)

Часть I.

Проблема зависимости от ПАВ и в частности от алкоголя, одна из наиболее актуальных проблем не только здравоохранения, но и жизни всего современного общества.

Психоактивное вещество (англ.) - любое вещество, которое уже при однократном приеме вызывает изменения психических функций (восприятия, эмоций и т.д.) и поведения, желательные для потребителя.

Различные психотропные эффекты ПАВ обусловлены их действием на разные нейромедиаторные системы мозга - опиатную, серотонинергическую, ГАМК - ергическую и др.

Факторы, влияющие на формирование зависимости, на примере алкогольной:

1. Биологические факторы риска.