Восстановительное лечение больных пожилого возраста с изолированной систолической артериальной гипертензией

1

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

«ПЯТИГОРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КУРОРТОЛОГИИ ФЕДЕРАЛЬНОГО МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОГО АГЕНТСТВА»

ДИССЕРТАЦИЯ

Восстановительное лечение больных пожилого возраста с изолированной систолической артериальной гипертензией

по специальности:

14.03.11- восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

Джиоева Алла

Пятигорск

2015

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. Особенности диагностики, клинического течения и лечения изолированной систолической артериальной гипертензии у пожилых людей (обзор литературы)

1.1 Актуальность восстановительного лечения и реабилитации изолированной систолической артериальной гипертензии у лиц пожилого возраста

1.2 Этиопатогенетические и клинические особенности изолированной систолической артериальной гипертензии у лиц пожилого возраста

1.3 Современные аспекты восстановительного лечения больных пожилого возраста с изолированной систолической артериальной гипертензией

1.4 РОФЭС в диагностике и лечении больных пожилого возраста с изолированной систолической артериальной гипертензией

Глава 2. Материал и методы исследования

2.1 Дизайн исследования

2.2 Методы исследования

2.3 Методы лечения

2.4 Оценка отдаленных результатов восстановительного лечения больных пожилого возраста с изолированной систолической артериальной гипертензией

2.5 Критерии оценки эффективности восстановительного лечения больных пожилого возраста с изолированной систолической артериальной гипертензией

2.6 Методы статистической обработки

Глава 3. Общая характеристика больных пожилого возраста с изолированной систолической артериальной гипертензией в исходном состоянии

Глава 4. Непосредственные результаты восстановительного лечения больных пожилого возраста с изолированной систолической артериальной гипертензией (сравнительный анализ клинических, лабораторных и функциональных данных)

Глава 5. Отдаленные результаты восстановительного лечения больных пожилого возраста с изолированной систолической артериальной гипертензией

Обсуждение результатов исследования

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АДФ - аденозиндифосфат

АП- адаптационный потенциал

АСК - ацетилсалициловая кислота

БАТ - биологически активная точка

БОС - биологическая обратная связь

БРТ - биорезонансная терапия

ВАРДАД - вариабельность ДАД

ВАРСАД - вариабельность САД

ВМ - восстановительная медицина

ВНОК - Всероссийское национальное общество кардиологов

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДЛП - дислипидемия

ЕОГ - Европейское общество по артериальной гипертонии

ЕОК - Европейское общество кардиологов

ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВ - индекс времени (САД, ДАД)

ИН - индекс напряжения адаптационных процессов

ИСАГ - изолированная систолическая артериальная гипертензия

КА - коэффициент атерогенности

КЖ - качество жизни

КИГ - кардиоинтервалография

ЛК - лечебный комплекс

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

ЛПОНП -- липопротеиды очень низкой плотности

ЛC - лекарственные средства

ЛФК - лечебная физическая культура

ОХС - общий холестерин

РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система

РОФЭС - регистрация оценки функционально-эмоционального состояния

САД - систолическое артериальное давление

СМАД - суточное мониторирование АД

СМОЛ - сокращенный многофакторный опросник для исследования личности - сокращенный вариант MMPI - Миннесотского многомерного личностного перечня

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ССО - сердечно-сосудистые осложнения

СУП - скорость утреннего подъёма АД (САД, ДАД)

ТГ - триглицериды

ФР - факторы риска

ХС - холестерин

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

Амо - амплитуда моды

АМо/ Дх - индекс вегетативного равновесия (ИВР)

ESH - European Society of Hypertension - Европейское общество артериальной гипертензии

ESC - European Society of Cardiology - Европейское общество кардиологов

m - стандартная ошибка

Мо - мода

р - достоверность различий

r - коэффициент корреляции Пирсона

SCORE - Systematic COronary Risk Evaluatio

T - зубец, отражающий процесс медленной реполяризации желудочков

Дх - вариационный размаха

Q - зубец, отражающий деполяризацию межжелудочковой перегородки

QRS - комплекс, отражающий деполяризацию желудочков

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Артериальная гипертензия (АГ) является важнейшим фактором риска основных сердечно-сосудистых заболеваний (CCЗ) - инфаркта миокарда, мозгового инсульта, ишемической болезни сердца - главным образом определяющих высокую смертность в нашей стране и во всем мире [7, 58, 85, 108, 130, 141, 183]. По данным эпидемиологических исследований, более чем у 50% лиц старше 60 лет регистрируется изолированная систолическая артериальная гипертония, общая смертность в 2-5 раз выше, чем в общей популяции, а частота опасных осложнений - больше на 30% [69, 87, 100, 115, 187, 195, 199].

Конечной целью лечения пожилых больных изолированной систолической артериальной гипертензией (ИСАГ) является не снижение артериального давления (АД), а предотвращение осложнений (часто летальных), возникающих при повышении систолического артериального давления (САД) и, следовательно, продление жизни, а также улучшение ее качества (КЖ) [34, 38, 40, 52, 111, 121, 175]. К недостаткам фармакологической терапии АГ следует отнести необходимость назначения нескольких препаратов одновременно, что ставит проблему совместимости фармакологических агентов и необходимость длительного, зачастую многолетнего регулярного приема различных комбинаций препаратов. Также, хорошо известно, что понижать давление следует медленно и осторожно в течение недель и месяцев, так как у пожилых людей наиболее часто встречается высокая склонность к ортостатическим нарушениям, нарушениям ауторегуляции мозгового кровотока [67, 179].

В этих условиях применение немедикаментозных методов лечения является альтернативой фармакологическому лечению, особенно у лиц старшего возраста [2, 45, 82, 91, 102]. Из немедикаментозных методов при лечении АГ успешно применяется биорезонансная терапия (БРТ). Основная идея применения резонанса в медицине заключается в том, что при правильном подборе частоты лечебного воздействия можно даже при очень незначительной амплитуде внешних сигналов значительно усиливать нормальные физиологические или ослаблять патологические колебания в биологической системе [44, 97, 98]. Поэтому считается, что адекватное резонансное воздействие переводит ткани и органы в состояние, которое соответствует пластике эмбриональной фазы его онтогенеза и изменяет признаки приобретённых заболеваний, не затронувших наследственные структуры. Избирательное влияние на биологическую систему, не требующее для своей реализации большой энергии, а предполагающее активацию собственных энергетических ресурсов биообъекта под влиянием определенной частоты, называется резонансным эффектом [94, 95, 117].

Учитывая вышеизложенное, становится очевидным, что c целью повышения эффективности восстановительного лечения больных старших возрастных групп с изолированной систолической артериальной гипертензией, а также улучшения качества жизни целесообразно комплексное использование биорезонансной терапии от аппарата «РОФЭС» на фоне гипотензивной медикаментозной терапии.

Цель исследования. Разработка новой технологии медицинской реабилитации лиц пожилого возраста с изолированной систолической артериальной гипертензией путем комплексного применения биорезонансной терапии в сочетании с гипотензивными и антиагрегантными медикаментозными средствами.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние клинико-биохимических, адаптационных, функциональных и психологических показателей у лиц пожилого возраста с изолированной систолической артериальной гипертензией.

2. Оценить непосредственные и отдаленные результаты медицинской реабилитации изолированной систолической артериальной гипертензии у лиц пожилого возраста с комплексным применением гипотензивных и антиагрегантных медикаментозных средств и биорезонансной терапии от аппарата «РОФЭС» по данным динамики параметров липидного обмена, коагуляционного гомеостаза, электрокардиографии, суточного мониторирования артериального давления, кардиоритмографии, электропунктурной диагностики функционального состояния организма от аппарата «РОФЭС», психологического тестирования.

3. Изучить результаты психологической РОФЭС-коррекции в режиме «биологической обратной связи» у больных пожилого возраста с изолированной систолической артериальной гипертензией.

4. На основании полученных данных разработать практические рекомендации по рациональному применению новой технологии медицинской реабилитации больных пожилого возраста с изолированной систолической артериальной гипертензией с применением гипотензивных и антиагрегантных препаратов в комплексе с биорезонансной терапией от аппарата «РОФЭС». систолическая артериальная гипертензия

Научная новизна

Впервые определена эффективность медицинской реабилитации изолированной систолической артериальной гипертензии у лиц пожилого возраста с применением гипотензивных и антиагрегантных медикаментозных средств в комплексе с биорезонансной терапией от аппарата «РОФЭС» в амбулаторно-поликлинических условиях.

Определены некоторые механизмы действия биорезонансной терапии от аппарата «РОФЭС» в режиме «биологической обратной связи» при изолированной систолической артериальной гипертензии у лиц пожилого возраста. Установлено, что биорезонансная терапия способствует коррекции нарушений липидного обмена, коагуляционного гомеостаза, повышению адаптационно-компенсаторных возможностей организма, улучшению психоэмоционального статуса. Результирующим является нормализация систолического артериального давления.

Доказано, что применение биорезонансной терапии от аппарата «РОФЭС» приводит к улучшению психоэмоционального состояния, что благоприятно сказывается на качестве жизни данной категории пациентов.

Полученные данные позволяют на современном этапе оценить клиническую эффективность лечения изолированной систолической артериальной гипертензии, расширяют спектр медицинских технологий в реабилитации больных пожилого возраста.

Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов исследования, требованиям специальности ВАК

(по медицинским наукам)

Практическая значимость данной научной работы для специальности 14.03.11 определяется тем, что в рамках настоящего исследования в соответствии с принципами доказательной медицины показано повышение эффективности лечения больных пожилого возраста с ИСАГ посредством использования современных технологий восстановительной медицины: 1. комплексное обследование, включающее клинико-лабораторные данные, клинико-психологические методы, электрокардиографию, суточное мониторирование артериального давления, кардиоритмографию, электропунктурную диагностику функционального состояния организма от аппарата «РОФЭС», дает возможность получить дополнительную информацию, необходимую для разработки терапевтических подходов к назначению различных схем лечения при данной патологии; 2. комплексное применение гипотензивных, антиагрегантных медикаментозных средств и биорезонансной терапии от аппарата «РОФЭС» в режиме «биологической обратной связи», что значительно улучшило течение заболевания и снизило количество осложнений у пациентов.

Предложенный метод лечения может широко использоваться в реабилитационно-профилактических учреждениях практического здравоохранения.

Положения, выносимые на защиту

1. При изолированной систолической артериальной гипертензии у лиц пожилого возраста выявляются достоверно значимые патологические отклонения показателей липидного обмена, коагуляционного гомеостаза, электрокардиографии, суточного мониторирования артериального давления, кардиоритмографии, электропунктурной диагностики функционального состояния организма от аппарата «РОФЭС», психологического тестирования, а также значительное снижение качества жизни пациентов.

2. Комплексное применение гипотензивных, антиагрегантных медикаментозных средств и биорезонансной терапии от аппарата «РОФЭС» при изолированной систолической артериальной гипертензии способствует регрессу клинико-функциональных симптомов, улучшению липидного обмена, коагуляционного гомеостаза, уменьшению напряжения адаптационных процессов, снижению систолического артериального давления, существенно повышая качество жизни данной категории больных.

3. Показано, что применение РОФЭС-коррекции в режиме «биологической обратной связи» в комплексном лечении больных изолированной систолической артериальной гипертензией способствует улучшению психоэмоционального статуса и позволяет значительно улучшить результаты терапии.

Апробация работы и внедрение результатов исследования

Основные положения диссертации доложены: на медицинском конгрессе «Здравоохранение Северного Кавказа» (Кисловодск, 2010); научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинской реабилитации, восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии» (Самара, 2010), Всероссийском форуме «Развитие санаторно-курортной помощи, восстановительного лечения и медицинской реабилитации» (Москва, 2010), медицинском форуме «Здравоохранение и развитие фарминдустрии: междисциплинарный диалог» (Пятигорск, 2010), юбилейной научно-практической конференции Волгоградского медицинского клинического центра Федерального медико-биологического агентства «Актуальные вопросы медико-санитарного обеспечения химически опасных объектов» (Волгоград, 2012); V и VI научно-практических конференциях Юга России «Актуальные проблемы клинической иммунологии и аллергологии» (Пятигорск, 2010-2011); юбилейной научно-практической конференции, посвященной 150-летию Русского бальнеологического общества «Актуальные вопросы курортной науки: прошлое, настоящее и будущее» (Пятигорск, 2013), всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинской реабилитации» (Ивановская область, Решма, 2014).

Разработанные современные медицинские технологии восстановительного лечения больных пожилого возраста с изолированной систолической артериальной гипертензией внедрены в практическую работу консультативно-диагностического отделения ФГБУ ПГНИИК ФМБА России, ФГБУ «Медицинский центр «Юность» ФМБА России, муниципального бюджетного учреждения здравоохранения «Ессентукская городская поликлиника», а также используются в учебно-педагогическом процессе ФГБУ ПГНИИК ФМБА России (г. Пятигорск).

По материалам проведенных исследований подготовлено 12 научных публикаций, из них 3 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ, подготовлено 1 методическое пособие (2014).

Личный вклад автора

Диссертационная работа выполнялась автором самостоятельно на базе консультативно-диагностического отделения ФГБУ ПГНИИК ФМБА России и МБУЗ «Ессентукская городская поликлиника» в течение 2010-2014 годов. Автором определены цель и задачи настоящего исследования. Она организовала проведение клинических, инструментальных и лабораторных исследований больных, проведение процедур от аппарата «РОФЭС» - электропунктурной диагностики функционального состояния организма и биорезонансной терапии в режиме «биологической обратной связи». Диссертант принимала личное участие в отборе больных, проводила анализ медицинской документации, выполняла формирование базы данных, статистическую обработку и обобщение полученных клинических результатов.

Теоретической и методологической основой исследования являются существующие научно-методические подходы, которые разрабатываются и используются для научно-практического анализа лечебно-профилактической эффективности восстановительного лечения больных артериальной гипертензией, ведущими научными обществами и профильными клиническими научно-исследовательскими учреждениями (Российское кардиологическое общество, Российское научное медицинское общество терапевтов, Европейское общество артериальной гипертензии, Европейское общество кардиологов).

Объем и структура работы

Материалы диссертации изложены на 136 страницах машинописного текста. Рукопись состоит из введения, пяти глав (обзор литературы, материалы и методы работы, исходные данные, непосредственные и отдаленные результаты исследования), обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Работа иллюстрирована 23 таблицами, 12 рисунками. Библиографический список включает 207 наименований, представленных 118 отечественными и 89 зарубежными источниками.

ГЛАВА 1. ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ, КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ИЗОЛИРОВАННОЙ СИСТОЛИЧЕСКОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Актуальность восстановительного лечения и реабилитации изолированной систолической артериальной гипертензии у лиц пожилого возраста

Артериальная гипертония (АГ) является одним из самых распространенных заболеваний, приобретая характер эпидемии [14, 113, 137, 145, 171, 177, 182]. По результатам эпидемиологических исследований, АГ в России страдают около 42,54 млн человек: из них мужчин - 18,96 млн (39,2 %), женщин - 23,58 млн (41,1%) [85].

Согласно Национальным клиническим рекомендациям, «Артериальная гипертензия» - синдром повышения АД при гипертонической болезни и симптоматических артериальных гипертензиях [83, 84]. Термин «гипертоническая болезнь» (ГБ), предложенный Г.Ф. Лангом в 1948 г., соответствует употребляемому в других странах понятию «эссенциальная гипертензия» [70]. Известно, что значимость артериальной гипертензии (АГ) как фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) значительно увеличивается с возрастом: если в возрасте 55-64 лет АГ встречается у 52,6% всего населения, то в 65-74 года - уже у 64,3% населения [108, 112, 151, 172].

Повышение АД по мере старения человека является хорошо известным феноменом и многими воспринимается как закономерное явление [58, 69]. Такое понятие, как «возрастное» повышенное АД в наши дни употребляться не должно, так как повышенное АД в пожилом возрасте является такой же болезнью, как и у людей молодого возраста и требует соответствующего лечения. У лиц старше 60 лет АГ встречается у 50% и приблизительно в 2/3 случаев диагностируется изолированная систолическая АГ (ИСАГ) - особая форма эссенциальной АГ [68, 158,], при этом как систолическая, так и систоло-диастолическая гипертензия остаются важными прогностическими факторами выживаемости при сердечно-сосудистой патологии [5, 158], риск развития основных ССЗ в возрастной группе 60-70 лет составляет 30% и более. Медикаментозное лечение при этом получают 59,4% больных АГ, а контролируют АД на целевом уровне всего 21,5% пациентов [112, 114].

По определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), изолированная систолическая артериальная гипертензия - это общий термин, используемый для характеристики всех больных с высоким систолическим АД (САД), равном или превышающем 140 мм рт.ст. и диастолическим АД (ДАД) < 90 мм рт.ст. При этом ИСАГ сопровождается повышением пульсового АД, что является дополнительным фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений. В классификации экспертов ВОЗ выделяется также высокая нормальная ИСАГ, под которой понимают повышение САД до 130-139 мм рт.ст. при ДАД < 90 мм рт.ст. [207].

По данным эпидемиологических исследований ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско АМН Украины» (2007), в сельской популяции ИСАГ встречается у 26,7% от всего количества больных с АГ всех возрастов, а среди городского населения - у 16,6% [153]. По данным Фремингемского исследования, ИСГ обнаруживается у 14% мужчин и 23% женщин старше 60 лет [196]. Имеются данные, что на долю ИСАГ приходится 56% случаев впервые выявленной во время скрининга АГ у пациентов старше 55 лет. С возрастом число больных с ИСАГ увеличивается. При этом согласно данным Всероссийского научного общества кардиологов и Межведомственного совета по сердечно-сосудистым заболеваниям (2000) эффективность антигипертензивной терапии с возрастом уменьшается (с 20 до 8% после 50 лет), особенно у женщин [67, 85].

Согласно регрессионной модели, разработанной на основании результатов ряда эпидемиологических исследований [178, 183], ожидаемая распространенность ИСАГ для 30-летнего возраста равна 0,028%, для 40 лет - 0,1%, для 50 - 0,8%, 60 - 5%, 70 - 12,6%, 80 - 25,6%. Это подтверждают данные S.S. Franklin (2001) [150]: гемодинамический профиль, соответствующий критериям изолированной систолической АГ, имеется у 77% больных в возрасте 60-69 лет, у 90% в возрасте 70-79 лет и у 93% в возрасте 80 лет и старше.

Наличие ИСАГ ассоциируется с возрастанием сердечно-сосудистой смертности в 2-5 раз, частоты инсультов - в 2,5 раза, а общей смертности -- на 51% [158, 177, 196]. По данным Фремингемского исследования, ИСАГ является предиктором ССЗ у пожилых людей. По данным G. Mancia et al. (2007) [177] и A.F. Lever et P.J. Brennan (1993) [169] возрастание цифр САД на 10 мм рт.ст. и выше от цифр САД 140 мм рт.ст. в возрасте 60 лет и более приводит к учащению осложнений на 30%. Согласно данным Г.Г. Арабидзе с соавт. (1996) [5] частота сердечно-сосудистых осложнений у пожилых людей в большей мере связана с уровнем систолического АД. У лиц с высоким АД в 3-4 раза чаще развивается ишемическая болезнь сердца и в 7 раз чаще - нарушение мозгового кровообращения [58, 89, 143, 186].

По данным И.В. Дамулина (2005) [33], А.С. Кадыкова (2002) [46], D. Bennetа (2006) [131] и результатов многоцентрового исследования SCOPE (2003-2004) [172, 173], со стороны поражения головного мозга и центральной нервной системы ИСАГ патогенетически наиболее тесно связана с развитием субкортикальной артериосклеротической энцефалопатии и мультиинфарктными изменениями головного мозга. Обзор взаимосвязи возраста, когнитивных функций и деменции свидетельствует о том, что повышенное АД у пожилых может быть фактором риска развития деменции, что делает правомерным изучение влияния антигипертензивной терапии (АГТ) на риск развития деменции [132, 185, 194].

1.2 Этиопатогенетические и клинические особенности изолированной систолической артериальной гипертензии у лиц пожилого возраста.

«Артериальная гипертензия» - синдром повышения АД при гипертонической болезни и симптоматических артериальных гипертензиях [29, 51, 83, 134, 179]. Под ГБ принято понимать хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является АГ, не связанная с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными, в современных условиях часто устраняемыми причинами (симптоматические артериальные гипертензии) [35, 57, 92, 109, 183]. Вместо термина «гипертоническая болезнь» часто используется понятие «артериальная гипертензия».

Возникновению и прогрессированию АГ способствуют следующие факторы:

? наследственная предрасположенность;

? возраст: мужчины старше 55 лет, женщины старше 65 лет;

? низкая физическая активность (гиподинамия);

? избыточная масса тела (ожирение);

? сахарный диабет;

? повышенное потребление поваренной соли;

? злоупотребления алкоголем;

? курение;

? хроническое психоэмоциональное перенапряжение (стрессы).

Перечисленные факторы риска в той или иной степени нарушают нейрогуморальные механизмы регуляции аппарата кровообращения, нормальное (оптимальное) соотношение сосудорасширяющих и сосудосуживающих факторов в пользу последних и основных гемодинамических показателей с последующим повышением АД. Так, воздействие никотина на систему кровообращения по проявлениям близко к воздействию катехоламинов: после выкуренной сигареты увеличивается частота и сила сердечных сокращений, суживаются сосуды, повышается АД. Курение у больных АГ ухудшает прогноз: чаще отмечается злокачественное течение, снижается положительный эффект антигипертензивного лечения, почти вдвое увеличивается смертность [12, 17, 66, 88]. Ухудшение прогноза обусловлено неблагоприятным влиянием на липидный обмен (повышается уровень холестерина, снижается содержание ЛПВП), курение повышает уровень фибриногена в крови и агрегационную активность тромбоцитов.

Ведущими патогенетическими факторами изолированной систолической артериальной гипертензии, свойственной пожилому и старческому возрасту, является поражение (склероз) аорты и ее крупных ветвей с последующими увеличением их плотности и уменьшением эластичности, повышением нагрузки на левый желудочек сердца и систолического АД [9, 15, 65, 101, 122]. Степень выраженности атеросклероза не коррелирует со степенью повышения АД. Но у больных с возрастом наблюдается снижение эластичности аорты и крупных артерий, потеря эластичности волокон стенки артерий с отложением коллагена, эластина, гликозаминогликанов и кальция, что приводит к потере сосудами способности реагировать на изменение АД в систолу и диастолу [14, 15, 119, 125, 145]. По данным D. Liao et al. (1999) [170] и С.А. Бойцова с соавт. (2011) [15] в этиологии ИСАГ основными этиологическими факторами являются пол, возраст, этническая принадлежность, образование, курение, ожирение, снижение эластичности артерий. Кроме того, с возрастом у больных наблюдаются также следующие процессы в сердечно-сосудистой системе и почках: снижение чувствительности барорецепторов; снижение почечного кровотока; уменьшение количества и чувствительности бета-2-адренорецепторов, опосредующих вазодилатацию; снижение мозгового кровотока; снижение кровотока в мышцах; снижение сердечного выброса; увеличение массы миокарда левого желудочка и объема предсердий; увеличение объема внеклеточной жидкости; склероз клубочков почек; снижение скорости клубочковой фильтрации; снижение функции канальцевого аппарата; повышение уровня предсердного натрийуретического пептида; повышение активности ренина плазмы крови и снижение активности депрессорной кинин-калликреиновой системы [134, 136]. По данным A.S. Jungueira et al. (2009) [193], E. Krishnan (2010) [163], N.A. larkina et al. (2005) [165], Y.Y. Sautin et al. (2007) [184] при АГ развивается усиленное взаимодействие тромбоцитов и моноцитов с клетками эндотелия за счет увеличения скорости сдвига крови, а повышенное давление крови, кроме того, благоприятствует окислительному стрессу, в результате чего уменьшается зависящая от эндотелия вазодилатация.

В последние годы к важным, а в части касающейся пожилых людей, и обязательным механизмам формирования АГ относят повышение жесткости артериальных сосудов. Так, в исследовании ARIC (1999) в ходе 6-летнего наблюдения за почти 7000 лиц с нормальным АД в возрасте от 45 до 64 лет было показано, что после поправки на такие факторы, как пол, возраст, этническая принадлежность, образование, курение, ожирение, фактор снижения эластичности артерий значимо влияет на вероятность развития АГ [170]. При этом исследования С.А. Бойцова с соавт. (2011) [15] позволяют сделать вывод, что у больных АГ старше 60 лет жесткость артерий увеличена только примерно в 30-50% случаев. В обследованной группе больных АГ старше 60 лет ими отмечено существенное повышение среднесуточного пульсового АД, но не выявлена его прямая связь с повышенной жесткостью сосудистой стенки, что свидетельствует об отнюдь не исключительной важности превышения возрастной нормы жесткости сосудистой стенки в поддержании повышенного АД в этом возрасте.

По мнению многих ведущих специалистов АГ, являясь болезнью эндотелия, приводит к раннему формированию и прогрессированию ИБС. Дисфункция эндотелия при ИСАГ заключается в снижении способности эндотелиальных клеток секретировать эндотелийзависимый фактор релаксации (ЭЗФР)-NO c относительным или абсолютным увеличением синтеза сосудосуживающих, агрегационных и пролиферативных факторов [28, 63, 110, 146, 174]. Известно, что эндотелиальная дисфункция, спряженная с дисбалансом между внутрисосудистыми концентрациями эндогенных вазоактивных веществ, таких как вазодилятатор оксид азота (NO) и вазоконстриктор ангиотензин II, является одним из факторов развития артериальной гипертензии и сосудистой патологии. Эти данные свидетельствуют о дефиците активности эндотелиальной NO-синтазы при артериальной гипертензии, что является причиной дисбаланса сосудистых реакций с усилением сосудосуживающих эффектов ангиотензина II и эндотелина [57]. Одним из важных компонентов эндотелиальной дисфункции эндотелия является гиперактивация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), которая играет важную роль в регуляции АД, электролитного и водного баланса [120, 126, 147, 148, 157, 168]. Основным эффектором РААС является ангиотензин-2 (АТ II), действие которого реализуется через специфические ангиотензиновые рецепторы (АТ-р). В настоящее время выделено 4 подтипа АТ-р. Наибольшее значение имеют АТ-р1 и АТ-р2, через стимуляцию которых реализуется большинство физиологических и патофизиологических эффектов АТ II. АТ-р1 локализованы в кровеносных сосудах, сердце, почках, надпочечниках, печени, головном мозге и легких. АТ-р2- широко представлены в мозге, почках и они играют контррегуляторную роль в отношении АТ-р1. Рецепторы АТ-р3 и аТ-р4 недостаточно изучены. АТII играет важную роль в атерогенезе и формировании ишемических осложнений. Он участвует в развитии окислительного стресса, воспалительных изменений в сосудистой стенке, вызывает вазоконстрикцию, и способствует пролиферации гладких мышц сосудов, формированию фибринолитического дисбаланса. Атеросклеротическая бляшка (как стабильная, так и нестабильная) содержит АТII, ангиотензинпревращаюший фермент (АПФ), рецепторы к ангиотензину, что указывает на участие АТII в событиях, связанных с атеросклеротическим процессом, в частности, дестабилизацией бляшки [78, 200].

Безусловно, в формировании и поддержании систолической АГ у пожилых людей большое значение имеют и такие факторы, как повышение периферического сосудистого сопротивления на фоне нейрогуморальной дисрегуляции, снижение эффективности натрийуреза и связанные с этим повышение объема циркулирующей жидкости и ударного объема, а также нарушение функции барорефлексов [76, 180]. Значение этих механизмов для АГ пожилых подтверждается эффектом современных препаратов, снижающих тонус артерий [3, 68, 189, 203].

Повышенное АД у больных старше 60 лет часто сочетается с дислипидемией, гиперфибриногенемией, ожирением [36, 110, 191]. Распространенность повышенного артериального давления у больных МС составляет 30,5%, и в подавляющем большинстве (90%) случаев АГ сопряжена с различными его компонентами [84]. В основе патогенеза ИСАГ при МС лежит инсулинорезистентность (ИР) и вызванная ею компенсаторная гиперинсулинемия. Предполагается, что концентрация инсулина связана с АГ независимо от наличия нарушения толерантности к глюкозе или ожирения. В настоящее время не вызывает сомнений факт чрезвычайно частого сочетания АГ и нарушений углеводного обмена [40, 86, 111, 154]. Как известно, инсулин является прямым вазодилататором и формирование АГ при его участии происходит во взаимодействии с нейрогуморальными механизмами. Рассматриваются следующие механизмы возникновения и прогрессирования АГ при гиперинсулинемии [109, 191]. Согласно данным И.Е. Чазовой (2008) [110] и АГ может быть первичным звеном в патогенезе МС: длительная, нелеченая или неадекватно леченная АГ вызывает ухудшение периферического кровообращения, что приводит к снижению чувствительности тканей к инсулину и как следствие - к относительной гиперинсулинемии и ИР, а последняя в свою очередь запускает развитие всех составляющих МС.

Нарушения липидного состава крови по данным разных авторов обнаруживаются у 40-85% больных с АГ [8, 17, 22, 50, 80, 128, 163, 201]. Дислипидемия, проявляющаяся гиперхолестеринемией, потенциально наиболее атерогенная. Следует помнить, что повышение холестерина на 1% приводит к увеличению риска развития ИБС на 2%. Так, согласно данным исследования Е.Г. Деминой с соавт. (2001) [37] метаболические нарушения, в частности сахарный диабет и дислипидемия, являются частыми спутниками эссенциальной гипертонии в пожилом возрасте и могут служить дополнительными факторами риска ее осложнений. Ими проведен сопоставительный анализ представленности и выраженности нарушений углеводного и липидного обмена в группах пожилых лиц с ИСАГ и гипертонической болезнью. Результаты исследования показали, что частота встречаемости нарушений углеводного обмена у пожилых при ИСАГ сходна с таковой при ГБ. В липидном обмене у пациентов как при ИСАГ, так и при ГБ имеются аналогичные сдвиги атерогенной направленности, но у больных с ИСАГ распространенность и выраженность этих изменений более выражены.

Важную роль в патогенезе сердечно-сосудистых событий играет состояние первичного и вторичного гомеостаза, противосвертывающей системы и фибринолитической активности, так как все важнейшие осложнения гипертонической болезни (инфаркт миокарда и инсульт) напрямую связаны с процессами тромбообразования [19, 41, 62, 81, 160, 206]. Тромбоциты играют важную роль в инициации первичного гомеостаза, а с другой стороны они ответственны за возникновение патологического тромбоза, особенно в артериальной системе, прежде всего, в местах повреждения эндотелиальных клеток или разрывов атероматозных бляшек. В нормальных условиях тромбоциты свободно циркулируют в сосудистом русле. Обстоятельства решительно меняются, когда возникает повреждение сосудистой стенки, что приводит к быстрому изменению поведения тромбоцитов, которое либо обеспечивает адекватный гемостатический ответ на повреждение, либо приводит к развитию жизнеугрожающего тромбоза, что зависит от выраженности тромбоцитарных реакций и функциональной способности регуляторных механизмов. Вследствие адгезии, активации и секреции тромбоциты подготавливаются к агрегации, обеспечивают прикрытие места повреждения и создают базу для тромбообразования. При процессе агрегации возникает связь фибриногена с GP IIb-рецепторами и повышает продукцию тромбоксанаА2 [53]. Это согласуется также с данными Е.Е. Гогина (2010-2011) [28, 29]: при АГ, ассоциированной с атеросклерозом, лечение дополняют, учитывая риск тромбоза, антиагрегантами (аспирин). Антиагрегантная терапия - мета-анализ исследований по антиагрегантной терапии показал, что постоянный прием профилактических доз аспирина (50-100 мг/сут) предотвращает развитие ССО и летальности от них [41, 128].

В многочисленных исследованиях было показано, что гипертоническая болезнь возникает чаще у людей с повышенной психоэмоциональной нагрузкой, что является прямым доказательством роли ЦНС в развитии гипертонической болезни [4, 21, 42, 143]. Длительное психоэмоциональное напряжение, которое стало привычным фоном нашей жизни, и отрицательные эмоции - ведущий предрасполагающий фактор гипертонической болезни. Г.Ф. Ланг (1950) [70] считал ведущим в патогенезе ГБ нарушение вегетативной нервной системы, что вызывало повышение АД. Более выраженная и длительная гипертензивная реакция в условиях психологического стресса выявляется у пациентов с различными психопатологическими изменениями [16, 23, 58, 138]. Ведущее место среди этих состояний занимают невротические и неврозоподобные расстройства, представленные тревожным, обсессивно-фобическим, неврастеническим, ипохондрическим, депрессивным и истерическим синдромами, либо их сочетанием. Оценивая психические нарушения, связанные с ГБ, Н.О. Белова (1993) [13] в 70% случаев обнаружила психоэмоциональную дезадаптацию преимущественно в виде неврастении, а по наблюдению Г.В. Погосовой (1992) [90] социально-психологическая дезадаптация выявляется у 80% больных ГБ.

Роль активации симпатического компонента вегетативной нервной системы (ВНС) в возникновении АГ подтверждена работами многих ученых, занимающихся данной проблемой [24]. Хорошо известно, что ВНС регулирует функции органов и систем органов, в соответствии с внутренними и внешними раздражителями, помогает поддерживать гомеостаз (регуляцию внутренней среды) путем координации различных функций, таких как секреция гормонов, кровообращение, дыхание, пищеварение и выделение. Активация симпатической нервной системы (СНС), обусловливающая вазоконстрикторный эффект, имеет не меньшее значение уже в период становления АГ, чем активация РААС. Стимуляция СНС - первый ответ организма на психические или физические нагрузки и все иные стрессовые факторы, которые вызывают транзиторное увеличение продукции норадреналина и, как следствие, кратковременное или длительное повышение АД. Еще в 30-40-е годы прошлого столетия появилась гипотеза Г.Ф. Ланга, согласно которой начальным патогенетическим звеном АГ является чрезмерное тоническое сокращение артериол в ответ на появление очага возбуждения высших центров, регулирующих АД. В работах последователей Г.Ф. Ланга была подтверждена первичная роль психогенного нарушения функции вазомоторных центров, ретикулярной формации головного мозга в регуляции АД [20, 57, 69, 84, 108].

По характеру АД, его динамике, клинической симптоматике целесообразно выделять 1-й и 2-й типы ИСАГ, формы с лабильной и стабильной гипертонией:

? 1-й тип - так называемая первичная форма склеротической систолической гипертонии. При ней ни в анамнезе, ни во время непосредственного наблюдения больного не отмечается повышения диастолического АД (кроме очень редкого «случайного»). Всегда или почти всегда с момента первой регистрации повышения АД отмечается систолическая гипертония, которая может чередоваться с нормальным АД;

? 2-й тип - постепенная трансформация систолодиастолической гипертонии в склеротическую систолическую гипертонию.

Классификация АГ по стадиям:

? I ст. - отсутствуют поражения органов мишеней;

? II ст. - есть изменения со стороны органов-мишеней;

? III ст. - устанавливается при АКС.

Выделяют 4 степени ИСАГ в зависимости от уровней систолического артериального давления:

? I ст. - САД 140-159 мм рт. ст.;

? II ст. - САД 160-179 мм рт. ст.;

? III ст. - САД 180-209 мм рт. ст.;

? IV ст. - САД 210 и выше мм рт. ст.;

При любой степени изолированной систолической гипертонии - диастолическое («нижнее») артериальное давление не превышает 90 мм рт. ст.

Наиболее точно степень АГ может быть определена только у пациентов с впервые диагностированной АГ, и у больных, не принимающих антигипертензивные препараты.

G.Mancia et al. (2007) [177] и A.F. Lever et P.J. Brennan (1993) [169] предлагают разделить больных с ИСАГ на три подгруппы по результатам суточного мониторирования АД (на основании уровня САД в дневное время) для оценки риска ССЗ:

* с нестойкой АГ (< 140 мм рт.ст.);

* легкой стойкой АГ (140-159 мм рт.ст.);

* умеренной стойкой АГ (? 160 мм рт.ст.).

При стабильном течении ИСАГ имеет место относительно постоянное повышение систолического АД с малыми его колебаниями. Диастолическое АД не повышено и колеблется еще меньше. Гипертонические кризы не бывают или встречаются довольно редко. При АГ с лабильным течением колебания систолического АД весьма выражены (диастолическое - в меньшей степени), давление может резко колебаться в течение дня, часты периоды с нормальным АД, часты гипертонические кризы [108, 109].

К особенностям проявления АГ в пожилом возрасте следует отнести следующие: давность заболевания; скудность субъективных симптомов; выраженную функциональную недостаточность мозга, сердца, почек; высокий процент осложнений (инсульт, инфаркт, сердечная недостаточность); преобладание систолического АД; гипокинетический тип гемодинамики; увеличение общего периферического сопротивления [6, 34, 52, 54, 60, 67, 106, 150, 195].

У больных с ИСАГ имеется ряд симптомов, одни из которых можно связать с самой гипертонией, другие - с сопутствующим атеросклерозом. Симптомы, связанные с гипертонией, в свою очередь можно разделить как на типичные для любой гипертонии, так и на характерные только для систолической, клиническая картина которой включает субъективные и объективные симптомы (у части больных она может быть субъективно немой). Наиболее часто у больных с ИСГ отмечаются цифры АД в пределах 160-200/60-90 мм рт.ст. [38, 39, 74, 84, 121, 181]. Редко встречаются больные с систолическим АД выше 300 мм рт.ст. при нормальном диастолическом, а также с диастолическим АД 50 - 40 мм рт. ст. и даже ниже. A.F. Lever, P.J. Brennan (1993) [169] отмечают, что высокое пульсовое давление является маркером биологического возраста артерий и по определению -- основной характеристикой ИСАГ.

При измерении суточной динамики АД наблюдается снижение АД во время ночного сна, наиболее низкое в первую половину ночи (0-4 ч). Это относится и к систолическому, и к диастолическому, и к пульсовому [56, 64]. У больных с уже развившейся ИСАГ достаточно обычна большая лабильность АД, особенно при психогенных нагрузках (для некоторых больных - это и врачебный осмотр). Примерно у половины больных ИСАГ протекает субъективно бессимптомно. У других отмечаются те или иные субъективные расстройства. Наиболее частая жалоба - головная боль. Следующими по частоте симптомами являются головокружение, шум и пульсация в голове. Эти симптомы у некоторых больных усиливаются при повышении систолического АД, но у ряда больных такой связи нет. Имеется ряд субъективных проявлений (которые находят и объективное подтверждение) со стороны центральной нервной системы, носящие общий для стареющего организма характер. Ухудшается память на последние события, возникает трудность усвоения нового, снижается работоспособность, ослабляется внимание. Появляются неадекватные эмоциональные реакции. Нарушается сон. Примерно у трети больных развивается типичная стенокардия. Некоторые жалобы четко связаны только с атеросклерозом сосудов определенных областей. Например, к ним относится часто встречаемая жалоба на перемежающуюся хромоту в связи с атеросклерозом сосудов нижних конечностей. Ряд объективных симптомов непосредственно связан с систолической гипертонией, сопровождающейся большим пульсовым давлением. Обычен pulsus celer et altus, капиллярный пульс. Со стороны сердца определяется увеличение границы влево. Аускультативно у большинства больных отмечается приглушение I тона, примерно у половины акцент II тона на аорте, у трети - систолический шум на верхушке и над аортой. Все эти физикальные данные могут быть связаны не только и не столько с ИСГ, сколько с атеросклерозом.

1.3 Современные аспекты восстановительного лечения больных пожилого возраста с изолированной систолической артериальной гипертензией

Принципы лечения пожилых больных АГ такие же, как и в общей популяции. Основная цель лечения больных АГ состоит в максимальном снижении риска развития ССО и смерти от них. Для достижения этой цели требуется не только снижение АД до целевого уровня, но и коррекция всех модифицируемых ФР (курение, дислипидемия, гипергликемия, ожирение), предупреждение, замедление темпа прогрессирования и/или уменьшение поражения органов-мишеней, а также лечение ассоциированных и сопутствующих заболеваний - ИБС, СД и т.д. [1, 10, 30, 32, 69, 102, 129].

Лечение ИСАГ, как и других вариантов течения АГ, должно проводиться по нескольким направлениям:

? немедикаментозные методы лечения: модификация образа жизни, включающая диету;

? гиполипидемическая терапия,

? антиагрегационная терапия,

? гипотензивная терапия -

- мочегонные средства (диуретики): гипотиазид, арифон ретард и др.;

- антагонисты кальция (нифедипин, верапамил, дилтиазем, амлодипин и др.);

- ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ): эналаприл, периндоприл, лизиноприл и др.);

- бета-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол, метопролол, и беталок и др.);

- блокаторы рецепторов ангиотензина II (валсартан, ирбесартан и др.).

У всех пациентов с ИСАГ немедикаментозное лечение начинается с модификации стиля жизни, диетотерапии. Это первый шаг в борьбе с ИСАГ, который рекомендуют всем больным, в т.ч. получающим терапию, особенно при наличии факторов риска, это позволяет снизить АД, бороться с ФР, уменьшить потребность в антигипертензивных препаратах и повысить их эффективность. Пожилой пациент с ИСАГ обязательно должен выполнять рекомендации врача:

* абсолютный отказ, как от активного, так и от пассивного курения [87];

* низкокалорийная диета;

* нормализацию массы тела;

* регулярные занятия физическими аэробными упражнениями (умеренная физическая нагрузка по 30-45 мин 3-5 раз в неделю или ходьба), адекватная физическая активность приводит к снижению АД на 4-9 мм.рт.ст. [178];

* ограничение потребления поваренной соли (менее 5 г в день) - соблюдение гипонатриевой диеты приводит к снижению АД на 2-8 мм рт.ст. [178];

* ограничение употребления алкоголя до 1 унции (около 30 г) алкоголя в день. Снижение потребления алкогольных напитков < 30 г алкоголя в сутки для мужчин и 20 г/сутки для женщин - снижение потребления алкоголя снижает АД на 2-4 мм рт. ст. [88].

Современные международные рекомендации акцентируют исключительно на лекарственной терапии [35, 51, 57, 83, 107, 177]. Результаты рандомизированных исследований доказали, что антигипертензивная терапия у пожилых с ИСАГ снижает риск ССЗ и смертности у пожилых больных с систоло-диастолической АГ и ИСАГ [6, 39, 57, 112, 182, 192, 197, 202]. После оценки сердечно-сосудистого риска вырабатывается индивидуальная тактика ведения пациента. Важнейшими ее аспектами являются решения о целесообразности и выборе медикаментозной терапии. Степень сердечно-сосудистого риска, величина САД, ДАД, ПАД служили основным показанием для назначения антигипертензивных препаратов в сочетании с немедикаментозными методами [11, 75, 87, 104, 109, 176].

Начальная доза антигипертензивных препаратов у некоторых пожилых пациентов может быть снижена, вместе с тем у большинства больных этой категории требуется назначение стандартных доз для достижения целевого АД. У пожилых пациентов требуется особая осторожность при назначении и титровании дозы антигипертензивных препаратов из-за большего риска развития побочных эффектов. При этом особое внимание следует обратить на возможность развития ортостатической гипотонии и измерять АД также в положении стоя. Целевой уровень САД должен быть менее 140 мм рт.ст., и для его достижения часто требуется комбинация двух и более антигипертензивных препаратов. Оптимальный уровень ДАД у пожилых больных точно не определен, но по результатам анализа ряда исследований снижение ДАД < 70 мм рт.ст. и, особенно < 60 мм рт.ст. сопровождается ухудшением прогноза. У большинства пожилых пациентов имеются другие факторы риска, что необходимо учитывать при выборе антигипертензивного препарата первого ряда. Кроме того, больным ИСАГ свойственна полиморбидность, что необходимо учитывать при лечении этой категории пациентов [39, 58, 69, 141, 179, 204].

Проведенное открытое проспективное кросс-секционное эпидемиологическое исследование состояния здоровья и поведенческих факторов риска у населения Рязанской области (МЕРИДИАН-РО) Рязанским государственным медицинским университетом совместно с ГНИЦ профилактической медицины Минздрава России [103] показало, что в терапии АГ отмечается низкий (недостаточный) процент использования фиксированных комбинаций. Среди антигипертензивных препаратов наиболее часто используются ИАПФ, диуретики и бета-блокаторы, которые в настоящее время являются препаратами выбора в большинстве клинических ситуаций у пациентов с АГ. Так, почти 2/3 всех назначений бета-блокаторов приходятся на бисопролол (64,7%), являющийся высокоселективным и эффективным в снижении АД препаратом. G. Mancia et al. (2007) [177] у больных с систолодиастолической или систолической АГ в возрасте старше 60 лет важность комбинированной терапии двумя и более антигипертензивными препаратами для эффективного контроля АД.

Медикаментозное лечение может быть начато с тиазидных диуретиков (ТД), антагонистов кальция, сартанов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и бета-блокаторов в соответствии с общими рекомендациями. Но исследования G. Mancia et al. (2007), специально посвященные изучению эффективности лечения ИСАГ, показали преимущество тиазидных диуретиков и антагонистов кальция [177].

Для длительной антигипертензивной терапии пациентов у пожилых с ИСАГ необходимо выбирать эффективные препараты пролонгированного действия с высоким профилем безопасности, обеспечивающие 24-часовой контроль АД при однократном приёме, обеспечивающие органопротекцию. Преимущества таких препаратов - в большей приверженности больных лечению, меньшей вариабельности АД и, как следствие, более стабильном контроле АД. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что этим требованиям вполне соответствуют сартаны - препараты из группы блокаторов АТр₁-ангиотензиновых рецепторов (БРА) [148, 162], которые замедляют темп прогрессирования поражения органов-мишеней и способствуют регрессу их патологических изменений, доказали свою эффективность в плане уменьшения выраженности гипертрофии левого желудочка, включая ее фиброзный компонент, а также значимого уменьшения выраженности протеинурии и предотвращении снижения функции почек [152, 205]. Результаты исследований Y. Yagil (2003) [157], V.C. Lee et al. (2004) [168] показали, что блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) являются препаратами выбора при АГ, повышают выживаемость, улучшают качество жизни больных ИСАГ. Р.М. Заславская и Л.В. Кривчикова (2013) [43] изучали эффективность лечения больных с гипертонической и ишемической болезнями сердца блокаторами рецепторов ангиотензина II и ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента у лиц пожилого и старческого возраста. Ими выявлены большие различия в снижении САД у женщин под влиянием блокаторами рецепторов ангиотензина II. В исследовании SCOPE было убедительно доказана целесообразность антигипертензивного лечения пациентов с АГ в возрасте от 60 до 89 лет. Оно показало, что кандесартан - БРА улучшает кровоснабжение головного мозга и значительно уменьшает зону ишемии, что способствует защите ткани головного мозга и церебральных сосудов от повреждения - специфический церебропротективный эффект. По конечным точкам SCOPE показало снижение риска инсульта на 42% [172, 173]. В связи с выраженным церебропротективным эффектом кандесартана, доказанным в многочисленных исследованиях, применение его оправдано у больных с ИСАГ для профилактики развития тяжелых осложнений артериальной гипертонии в виде дисциркуляторной энцефалопатии и ишемического инсульта [182].