Патогенетическое обоснование использования ударно-волновой и импульсной электротерапии эректильной дисфункции у больных хроническим простатитом

(n=19)

До 3 лет

(n=22)

До 5 лет

(n=54)

До 7 лет

(n=45)

До 9 лет

(n=20)

5,6±0,3

5,1±0,3*

4,8±0,4*

4,7±0,3*

4,5±0,4*

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с нормативными данными

У 71 (88,8%) больных выявлено расширение парапростатических вен в 1,9 раза (4,3±0,3 мм) по сравнению с нормой (2,3±0,2 мм, р<0,05), у 54 (67,5%) - расширение параректальных вен в 1,8 раза (4,2±0,2 мм) по сравнению с нормой (2,3±0,2 мм, р<0,05), что свидетельствует о связях парапростатического венозного сплетения с венами малого таза и вазоконгестивных явлениях у больных ХП [30].

Допплерометрические исследования показали, что у больных в ПЖ в фазу эрекции Vmax снижена на 115,9%, Vmin - на 176,6%, IP - на 113%, ПСС - на 170%, диаметр сосудов - на 125,5%, IR повышен на 150% по сравнению с нормой (табл. 3.16).

Таблица 3.16

Показатели гемодинамики предстательной железы в фазу эрекции у больных хроническим простатитом и у здоровых мужчин

	Vmax, см/с	Vmin, см/с	IP	IR	ПCC, сосуд/см2	Диаметр сосудов, мм
Больные	6,67±0,29*	2,61±0,12*	1,62±0,12*	0,63±0,03*	1,67±0,12*	0,51±0,03*
Здоровые	7,73±0,36	4,61±0,13	1,83±0,11	0,42±0,03	2,84±0,13	0,64±0,04

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с нормативными данными

У 48 (60%) больных выявлен ретроградный кровоток по парапростатическому венозному сплетению при пробе Вальсальвы. Высокая частота регистрации ретроградного тока в Санториниевом венозном сплетении с неоднородностью и обеднением кровотока, тазовой вазоконгестией подтверждают значение нарушения микроциркуляции в развитии ХП [43,209]. Полученные данные могут свидетельствовать не только о причастности к генезу боли (в том числе за счет индуцированной нарушением микроциркуляции воспалительной реакции), но и указывать на возможный этиологический фактор этого воспаления и связанного с ним болевого синдрома [209].

Допплерометрия показала, что у больных в фазу релаксации в кавернозных артериях Vmax снижена на 189,8%, Vendd - на 132%, IP повышена на 114,3%, JR - на 105,5%, в фазу тумесценции Vmax снижена на 124,8%, IP - на 136,6%, Vendd повышена на 108,3%, IP - на 119,5% по сравнению с нормой (табл. 3.17). Установленное снижение Vmax и JR и повышение Vendd кровотока в кавернозных артериях полового члена в фазе тумесценции свидетельствует об артериальной недостаточности, снижении эластических свойств артериальных сосудов полового члена, неадекватном расслаблении артериол кавернозных тел [43,63]. Выявлена высокая корреляция между возрастом больных и нарушением гемодинамики в кавернозных артериях как в стадии релаксации (r=0,87, p<0,05), так и тумесценции (r=0,86, р<0,05), между длительностью ХП и гемодинамикой в кавернозных артериях как в стадии релаксации (r=0,84, p<0,05), так и тумесценции (r=0,86, p<0,05).

Таблица 3.17

Допплерометрические показатели гемодинамики в кавернозных артериях полового члена в фазах релаксации и тумесценции у больных хроническим простатитом с эректильной дисфункцией и у здоровых мужчин

		Vmax, см/с	Vendd, см/с	IP	IR
Фаза релаксации	Больные	13,82±1,47*	1,25±0,03*	2,71±0,12*	0,91±0,02
	Здоровые	26,23±1,34	1,65±0,07	2,37±0,13	0,96±0,02
Фаза тумесценции	Больные	61,32±11,15*	36,21±2,31*	1,84±0,11*	0,41±0,02*
	Здоровые	76,54±12,42	33,43±2,36	1,54±0,03	0,56±0,02

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с контрольной группой

Допплерометрические исследования в фазу релаксации показали, что у больных в дорсальных артериях полового члена Vmax в фазу релаксации снижена на 114,3%, IR - на 107,4%, Vendd повышена на 132%, IP - на 107,7%, в фазу тумесценции Vmax повышена на 115,9%, Vendd - на 155,7%, IP - на 129,2%, IR - cнижен на 105,8% по сравнению с нормой (табл. 3.24).

Таблица 3.18

Показатели допплерометрии дорсальных артерий полового члена в фазах релаксации и тумесценции у больных хроническим простатитом с эректильной дисфункцией и у здоровых мужчин

		Vmax, см/с	Vendd, см/с	IP	IR
Фаза релаксации	Больные	23,21±1,27*	3,91±0,24*	3,24±0,17*	0,81±0,03*
	Здоровые	26,53±0,71	3,63±0,23	2,53±0,22	0,87±0,02
Фаза эрекции	Больные	49,12±1,12*	6,43±1,21*	2,74±0,16*	0,86±0,05*
	Здоровые	42,39±1,21	4,13±0,61	2,12±0,02	0,91±0,03

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с контрольной группой

Ускорение кровотока по дорсальным артериям, снижение IR в фазу тумесценции свидетельствует о неадекватном и рассогласованном расслаблении стенок артерий [43,63].

Допплерометрические исследования показали, что у 50 (62,5%) больных глубокая дорсальная вена в фазу эрекции не спадалась, и кровоток по ней определялся в течение всего периода исследования, т.е. проба Вальсальвы при натуживании была положительной, что свидетельствовало о возможной окклюзии клапана или несостоятельности глубоких вен полового члена и вен таза, признаках венокорпоральной дисфункции [2].

Нами отмечено у этих больных увеличение на 23,8% диаметра дорсальной вены в стадии релаксации (2,6±0,3 мм) по сравнению с нормой (2,1±0,4 мм, р<0,05) и на 33,3% - в стадии эрекции (2,4±0,4 мм) по сравнению с нормой (1,8±0,2 мм, р<0,05), увеличение скорости кровотока в дорсальной вене в стадии релаксации на 12,3% (6,4±0,4 см/с) по сравнению с нормой (5,7±0,3 см/с), в стадии эрекции - на 20,9% (5,2±0,3 см/с, р<0,05) по сравнению с нормой (4,3±0,4 см/, р<0,05),т. е. отмечался ретроградный, направленный к половому члену венозный кровоток в результате возникновения ПВД, что показывало венозные нарушения [2,43]. У остальных 30 (37,5%) больных проба Вальсальвы была отрицательной, т.е. глубокая дорсальная вена в фазу эрекции спадалась, и кровоток в ней не определялся в течение всего исследования, что характеризовало состоятельность вены, отсутствие ретроградного кровотока [43].

Для изучения эластотонических свойств глубокой дорсальной вены при копулятивном цикле мы ввели понятия «коэффициент эластичности венозной стенки» (вычисляется делением диаметра дорсальной вены в стадии релаксации на диаметр в стадии эрекции) и «венотонический коэффициент» (вычисляется делением скорости кровотока в дорсальной вене в стадии релаксации на скорость кровотока в стадии эрекции). У больных коэффициент эластичности венозной стенки понижен на 7,4%, венотонический коэффициент снижен на 8,1% по сравнению со здоровыми (табл. 3.19), что показывает снижение эластотонических свойств и ПВД в дорсальной вене.

Таблица 3.19

Некоторые гемодинамические показатели глубокой дорсальной вены у больных хроническим простатитом с эректильной дисфункцией

Показатели	Здоровые	Больные
Диаметр дорсальной вены в стадии релаксации, мм	2,1±0,4	2,6±0,3*
Диаметр дорсальной вены в стадии тумесценции, мм	2,0±0,3	2,5±0,3*
Диаметр дорсальной вены в стадии эрекции, мм	1,8±0,2	2,4±0,4*
Коэффициент эластичности венозной стенки	1,16±0,02	1,08±0,02*
Скорость кровотока в дорсальной вене в стадии релаксации, см/с	5,7±0,3	6,4±0,4*
Скорость кровотока в дорсальной вене в стадии тумесценции, см/с	7,6±0,4	8,2±0,5*
Скорость кровотока в дорсальной вене в стадии эрекции, см/с	4,3±0,4	5,2±0,3*
Венотонический коэффициент	1,33±0,03	1,23±0,02*

Примечание: * - р<0,05 по сравнению со здоровыми

У больных толщина белочной оболочки в стадии релаксации была на 11% больше (1,21±0,05 мм) по сравнению с нормой (1,09±0,07 мм, р<0,05), в стадии ригидности - на 42,6% толще (0,77±0,09 мм) по сравнению с нормой (0,54±0,09 мм, р<0,05), что показывает несостоятельность перекрытия перфорантных вен путем смещения слоев белочной оболочки друг относительно друга [47, 54, 316 ]. Мы ввели понятие «индекс эластичности белочной оболочки» (ИЭБО), который высчитывается от деления толщины белочной оболочки в стадии релаксации на толщину белочной оболочки в стадии ригидности. У больных ИЭБО был на 25,5% меньше (1,61±0,13) по сравнению с нормой (2,02±0,02, р<0,05), что показывает снижение эластических свойств белочной оболочки. Выявлена высокая корреляция между возрастом обследуемых и толщиной белочной оболочки как в стадии релаксации (r=0,81, р<0,05), так и ригидности (r=0,85, р<0,05),возрастом больных и ИЭБО (r=0,85, р<0,05), длительностью ХП и ИЭБО (r=0,86, р<0,05), длительностью ХП и толщиной белочной оболочки как в стадии релаксации (r=0,82, р<0,05), так и ригидности (r=0,83, р<0,05).

Артериальная ЭД, выявленная у 26 (32,5%) больных, проявлялась триадой: ослабление спонтанных и адекватных эрекций - у 21 (100%), удлинение времени сексуальной стимуляции для достижения эрекции - у 21 (100%), усиление эрекции после пенетрации во влагалище - у 18 (87,5%) больных.

У 30 (37,5%) больных с венозной ЭД были характерны: невозможность «удержать» эрекцию во время полового акта - у 30 (100%), детумесценция до эякуляции - у 19 (63,3%), улучшение эрекции в ортостатических позах - у 20 (66,7%), платообразный, стертый оргазм - у 11 (36,7%). Платообразный, стёртый оргазм можно объяснить не только органическими изменениями семявыносящего бугорка при ХП, но и его венозным полнокровием [42,44].

Артериовенозная (смешанная) ЭД выявлена у 24 (30%) больного и характеризуется триадой сексологической семиотики: ослабление эрекций во время фрикций - у 19 (79,2%), снижение спонтанных и адекватных эрекций - у 21 (87,5%), детумесценция до эякуляции - у 17 (70,8%).

По-видимому, у 80 (100%) больных ХП сосудистый фактор является «пусковым механизмом» развития ЭД, после чего происходит титуляризация на самом высшем иерархическом церебро-кортикальном уровне [44]. Полученные нами результаты согласуются с данными ряда авторов [210,217], которые отмечали артериальную ЭД в 27,4-53% случаев. Ряд исследователей [45,67,209] семиотические признаки венозной ЭД выявили у 31% больных с васкулогенными нарушениями эрекции.

Показатели модифицированной шкалы Юнема у больных были в 1,55 раза меньше (6,2±0,3) по сравнению с нормой (9,6±0,2, p<0,05).

Параметрирование фаз ЭРС у больных показало, что время наступлении тумесценции увеличено на 216,7%, длительность тумесценции - на 139,5%, наступления ригидности эрекции - на 183%, снижение длительности эрекции - на 1102,4% и длительности детумесценции - на 228% по сравнению с нормой (табл. 3.20), в связи с чем нарушение фаз ЭРС выявлено у 80 (100%) больных.

Таблица 3.20

Параметрирование некоторых фаз эрекционной составляющей у больных хроническим простатитом с эректильной дисфункцией и здоровых мужчин

Обследованные	Время наступления тумесценции, мин.	Длительность тумесценции, мин.	Ригидность эрекции, мин.	Длительность эрекции, мин.	Длительность детумесценции, мин.
Больные	15,6±0,7	5,3±0,6	15,2±1,1	8,4±1,1	43,2±3,2
Здоровые	7,2±0,6	3,8±0,4	8,3±0,7	92,6±10,3	98,5±7,4
Р	<0,05	<0,05	<0,05	<0,05	<0,05

У больных продолжительность фрикционной стадии была снижена в 2,5 раза (65±13 сек) по сравнению с нормой (163±15 сек, p<0,05), количество фрикций - снижено в 1,4 раза (53±6) по сравнению с нормой (76±3, p<0,05). Фрикционная стадия была снижена у 71 (88,8%) больного.

У больных виброэякуляция снижена в 1,24 раза (267±15 сек) по сравнению с нормой (332±17 сек, р<0,05).

ЛПБКР у больных (38,3±1,2 мс) был на 8,2% больше по сравнению с нормой (35,3±0,9 мс, p<0,05), что показывает нарушение соматической иннервации полового члена, которую следует рассматривать как органическую периферическую нейропатию, являющуюся следствием дистрофических изменений в проводящих путях вследствие патологической импульсации из ПЖ [145].

Одним из объективных критериев качества мочеиспускания у больных ХП являются показатели урофлоуметрии, особенно - максимальная объемная скорость мочеиспускания (Qmax). Урофлоуметрия как простой, неинвазивный и информативный метод исследования в настоящее время широко используется для оценки акта мочеиспускания. Используя показатель Qmax, можно оценить степени нарушения мочеиспускания:

- при Qmax от 10 до 15 мл/с - легкая степень нарушения акта мочеиспускания;

- при Qmax от 5 до 10 мл/с - средняя степень нарушения;

- при Qmax менее 5 мл/с - тяжелая степень нарушения.

Максимальная объемная скорость мочеиспускания была нормальной только у 17 (21,3%) больных, а нарушенной - у 63 (78,7%). При этом у 47 (58,8%) пациентов имела место легкая степень нарушения мочеспускания (от 10 до 15 мл/с), у 15 (20%) - средняя (от 5 до 9 мл/с) степень нарушения мочеиспускания.

Чувство неполного опорожнения мочевого пузыря отмечали 39 (48,8%) больных, страдающих хроническим простатитом. Поэтому у всех больных измерялся объем остаточной мочи после акта мочеиспускания с помощью ТАУЗИ.

Остаточная моча не определялась вообще или в минимальных объемах до 10 мл у 18 (22,5%) больных, от 11 до 50 мл - у 21 (26,3%), от 51 до 70 мл - 27 (33,8%), от 71 до 100 мл - у 9 (11,3%) и более 100 мл - у 5 (6,3%) больных ХП. Таким образом, у большинства обследованных нами больных количество остаточной мочи колебалось от 11 до 70 мл и в среднем составило 33,2±8,7 мл. У больных, имеющих чувство неполного опорожнения мочевого пузыря среднее количество остаточной мочи составило 63,8±7,1 мл, а у больных, не имеющих этого ощущения - 11,3±3,6 мл.

Урофлоурометрия показала, что микционная функция мочевого пузыря была нарушена у 63 (78,7%) больных; при этом Qaver снижена в 1,4 раза (10,4±0,6 мл/с) по сравнению с нормой (14,1±0,7 мл/с, р<0,05), Qmax - в 1,3 раза (17,2±1,3 мл/с) по сравнению с нормой (22,3± 0,8 мл, р<0,05) (табл. 3.21).

Таблица 3.21

Урофлоуметрические показатели у больных хроническим простатитом и у здоровых мужчин

Показатель	Больные	Здоровые	Р
Средний поток мочи (Qaver), мл/с	10,4±0,6	14,4±0,7	<0,05
Максимальная объемная скорость потока мочи (Qmax), мл/с	17,2±1,3	22,3±0,8	<0,05

Нами выявлено, что по мере длительности ХП в большей степени нарушается микционная функция мочевого пузыря, что имеет высокую корреляцию (r=0,93, р<0,05). Полученные данные показывают, что увеличенный объем ПЖ, нарушение гемодинамики ПЖ вызывают симптомы нижних мочевых путей (СНМП) и микционные нарушения мочевого пузыря, т.к. ПЖ составляет наружный сфинктер мочевого пузыря [70]. Больные с СНМП имели высокую корреляцию со снижением СФМ (r=0,92, p<0,05), снижением JJEF (r=0,93, p<0,05), повышением IPSS (r=0,89, p<0,05), увеличением ПЖ (r=0,93, p<0,05), нарушением гемодинамики ПЖ (r=0,84, p<0,05), что было также установлено рядом исследователей [70].

Уретроскопические исследования показали (табл. 3.22), что у 8 (10%) больных слизистая оболочка треугольника Льето разрыхлена, у 10 (12,5%) - отёчна, у 9 (11,3%) - гиперемирована, у 1 (1,3%) - бледная с беловато-серым налётом. Аналогичные изменения обнаруживаются в окружности шейки мочевого пузыря.

Таблица 3.22

Уретроскопические изменения у больных хроническим простатитом

Показатель	22-35 лет	36-45 лет	абс. ч.
Треугольник Льето:
Гиперемия слизистой	7	2	9 (11,3%)
Разрыхление слизистой	5	3	8 (10%)
Отёчность слизистой	8	2	10 (12,5%)
Бледность слизистой	0	1	1 (1,3%)
Семенной бугорок:
Гиперемия	11	4	15 (18,8%)
Разрыхление	10	3	13 (16,3%)
Бледность	2	3	5 (6,3%)
Гипотрофия	1	5	6 (7,5%)
Передний отдел уретры:
Гиперемия слизистой	5	3	8 (10%)
Разрыхление слизистой	1	0	1 (1,3%)
Отёчность слизистой	4	1	5 (6,3%)
Бледность слизистой	1	3	4 (5%)

У 15 (18,8%) больных в задней уретре выявляется выраженная венозная гиперемия, сопровождающаяся отёком, кровоточивостью. Семенной бугорок при этом увеличен, слизистая его синюшно-красного цвета, рыхлая, легко ранимая, чувствительность повышена. При длительном течении ХП у 6 (7,5%) больных обнаружены признаки гипотрофии семенного бугорка. В таких случаях семенной бугорок уменьшается в размере, уплощается, слизистая его имеет желтоватый оттенок, значительно бледнее окружающей ткани, кровоточивость отсутствует, чувствительность семенного бугорка снижена.

При уретроскопии переднего отдела уретры у 4 (5%) больных отмечалось изменение слизистой атрофического характера (чаще у больных 36-45 лет). У 8 (10%) пациентов слизистая передней уретры была гиперемированной, у 5 (6,3%) - отёчной (чаще у больных до 35 лет). У 9 (11,3%) больных в области треугольника Льето и слизистой задней уретры определялись извитые расширенные венозные сосуды. Признаки аденоза парауретральных желез выявлены у 4 (5%) пациентов. При уретроскопии колликулит в сочетании с ХП обнаружен у 11 (13,8%), колликулит в сочетании с уретропростатитом - у 5 (6,3%), хронический уретропростатит - у 11 (13,8%) больных. Таким образом, при уретроскопии у 27 (33,8%) больных выявлена сопутствующая урологическая патология нижних мочевыводящих путей, что показывает необходимость использования уретроскопической диагностики у больных ХП.

3.4 Клинико-лабораторная характеристика больных хроническим простатитом с эректильной дисфункцией

При видеомикроскопии содержание лейкоцитов от 0 до 10 в полях зрения в нативном препарате секрета ПЖ выявлено у 50 (62,5%), что указывало на наличие стойкой ремиссии воспалительного процесса на момент обследования и наличие ХП категории III В по классификации NIH. 30 (37,5%) пациента имели лейкоцитоз, что указывало на наличие у них ХП категории III А по классификации NIH. У 19 (23,8%) больных количество лейкоцитов в экспримате ПЖ составляло от 11 до 20, что свидетельствовало о нарушении оттока секрета из плохо функционирующих желез-ацинусов из-за снижения артериального и венозного кровотока в ПЖ [43]. У 11 (13,8%) больных содержание лейкоцитов было от 21 до 40 в полях зрения, что могло явиться морфологической предпосылкой к вазоконгестивным процессам в ПЖ и вызвать на фоне конгестии ее инфицирование [43]. У 53 (66,3%) больных выявлено снижение количества лецитиновых зерен в секрете ПЖ, что свидетельствовало о снижении функциональной активности ПЖ, снижение андрогенного фона в организме и коррелировало с длительностью ХП (r=0,73, р<0,05).

Уровень ПСА в крови у больных колебался от 0,9 до 3,8 нг/мл, в среднем составляя 2,73±0,4 нг/мл, что в 1,5 раза больше по сравнению с нормой (1,9±0,3 нг/мл, р<0,05). Увеличение содержания ПСА в крови связано с нарушением нормальной архитектоники ПЖ, в результате чего антиген «просачивается» в циркулирующую кровь [33], повышенной активностью аутоиммунных процессов и выраженностью воспаления.

Соскоб из уретры на заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП): хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз у всех больных был отрицательным. Для исключения хронического бактериального простатита исследовалась постмассажная порция мочи на посев, которая во всех 80 исследованиях не дала роста микрофлоры.

3.5 Нейроэндокринные аспекты хронического простатита с эректильной дисфункцией

У больных ХП с ЭД концентрация ФСГ в крови повышена на 113,3%, ПРЛ - на 132,1%, Е2 - на 124,6%, ДГЭА-С - на 128,5%, ГСПС - на 133,6%, П - на 127,6%, Т - снижена на 120% по сравнению с нормой, ЛГ находится в пределах нормы (табл. 3.23), что показывает напряжение, рассогласованность и десинхронизацию репродуктивного гомеостата [11 ]. Проведенные исследования показали, что у 51 (63,8%) больного ХП с ЭД имеются функциональные нарушения в ГНТС.

Таблица 3.23

Концентрация пептидных и стероидных гормонов в сыворотке крови у больных хроническим простатитом с эректильной дисфункцией

Показатель	Здоровые	Больные
ФСГ, МЕ/мл	4,73±0,25	5,36±1,24*
ЛГ, МЕ/мл	5,16±0,41	5,21±0,62
ПРЛ, мМЕ/мл	164,47±13,54	217,32±29,64*
Е2, пмоль/л	62,83±3,46	78,31±6,42*
Т, пмоль/л	13,58±1,29	11,32±1,47*
ДГЭА-С, нмоль/л	16,87±0,78	21,68±1,83*
ГСПС, нмоль/л	34,72±4,86	46,37±5,82*
П, пмоль/л	1,16±0,07	1,48±0,13*

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с нормативными данными

У 49 (61,3%) больных обнаружено повышение соотношения ЛГ/Т, что свидетельствует о снижении чувствительности тестикул к гонадотропной стимуляции [196]. Изменения в соотношении Т/Е2 и Т/ЛГ свидетельствуют о патологическом состоянии периферического звена ГНТС [208].

3.6 Клинико-функциональное состояние составляющих копулятивного цикла у больных хроническим простатитом с эректильной дисфункцией

Клинико-функциональная оценка составляющих копулятивного цикла показывает, что балльная оценка поражения НГС у больных в 3,2, ПС - в 5, ЭРС - в 4,6, ЭЯС - в 3 раза была больше по сравнению с нормой (табл. 3.41), числовые данные которых указывают на умеренные степени поражения составляющих копулятивного цикла (табл. 3.24). Таким образом, у больных ХП с ЭД наиболее глубоко поражается ЭРС, на втором месте по частоте поражения стоит ЭЯС, на третьем - ПС, на четвертом - НГС.

Таблица 3.24

Клинико-функциональная оценка (в баллах) составляющих копулятивного цикла у больных хроническим простатитом с эректильной дисфункцией

Составляющие	Здоровые	Больные	P
НГС	4,3±0,4	14,2±1,3	<0,05
ПС	2,9±0,5	14,6±1,2	<0,05
Эрекционная	3,6±0,4	16,9±1,3	<0,05
Эякуляторная	5,6±0,3	16,7±1,2	<0,05

Стержневые поражения ЭЯС и ПС отмечены у 62 (77,5%), поражения ЭЯС, ПС и НГС - у 18 (22,5%) обследованных. Таким образом, ЭД у больных ХП возникает при поражении двух (77,5%) или трех (22,5%) составляющих копулятивного цикла.

Балльная оценка составляющих копулятивного цикла показывает, что у 19 (23,8%) больных обнаружена легкая степень поражения НГС, ПС, ЭРС и ЭЯС, у 55 (68,8%) - средние степени поражения НГС, ПС и ЭЯС и ЭРС, у 6 (12,5%) - тяжелые степени поражения НГС, ПС, ЭРС и ЭЯС.

Резюмируя главу, следует отметить:

1. У 88,8% больных хронический простатит с эректильной дисфункцией выявлен алгичекий синдром, в 58,8% - дизурический, у 100% - астено-невротический, у 100% - вегетативной дистонии, экстенсивность и интенсивность которых возрастает по мере длительности и количества обострений хронического простатита в год, высокими промискуитетным индексом (3,8±0,6), трансмиссивных инфекций (2,3±0,4), морбидным индексом (2,4±0,7), утяжеляющимися у 60% больных ослабленными вариантами половой конституции.

2. У 86,3% больных хронический простатит является пусковым фактором развития эректильной дисфункции, стержневым поражением двух (77,5%) или трёх (22,5%) составляющих копулятивного цикла, которые усугубляются у 100% больных нарушением гемодинамики предстательной железы, у 100% - пенильной гемодинамикой, у 63,8% - функциональной активностью гипофизарно-надпочечниково-тестикулярной системы, у 78,7% - микционной функцией мочевого пузыря, процент и степень интенсивности поражения которых возрастает по мере длительности и количества обострений хронического простатита в год.

4. Влияние ударно-волновой терапии на сексуальную функцию, гемодинамику предстательной железы, полового члена, гипофизарно-надпочечниково-тестикулярную систему у больных хроническим простатитом с эректильной дисфункцией

Возраст от 22 до 25 лет был у 4 (10%), от 26 до 30 лет - у 9 (22,5%), от 31 года до 35 лет - у 12 (30%), от 36 до 40 лет - у 10 (25%), от 41 до 45 лет - у 4 (10%) больных, в среднем составляя 34,7±1,2 года. Длительность ХП до 1 года была у 5 (12,5%), до 3-х лет - у 6 (15%), до 5 лет - у 14 (35%), до 7 лет - у 11 (27,5%), до 9 лет - у 4 (10%) больных, в среднем составляя 4,5±1,2 года. Длительность ЭД у больных была от 6 мес. до 8 дет, в среднем составляя 4,2±0,8 лет. Индекс массы тела у больных составил 23,5±1,3 кг/м². 7 (17,5%) больных относились к сильной половой конституции, 9 (22,5%) - к среднему варианту средней половой конституции, 17 (42,5%) - к слабому варианту средней половой конституции, 7 (17,5%) - к слабой половой конституции.

Под влиянием УВТ алгический синдром купирован у 27 (75%) из 36, дизурический - у 16 (69,6%) из 23, ЭД - у 25 (62,5%) из 40, астено-невротический - у 25 (62,5%) из 40, СВД - у 25 (62,5%) из 40 больных (табл.4.1).

Таблица 4.1

Влияние ударно-волновой терапии на течение клинических синдромов у больных хроническим простатитом

Клинический синдром	До лечения	Динамика синдрома в результате лечения
	n	Купирован	Улучшение	Без динамики
		абс.	%	абс.	%	абс.	%
Алгический	36	27	75	5	16,1	1	3,2
Дизурический	23	16	69,6	4	18,2	2	9,1
Эректильной дисфункции	40	25	62,5	10	25	5	12,5
Астено-невротический синдром	40	25	62,5	12	30,0	3	7,5
Вегетативной дистонии	40	25	62,5	13	32,5	2	9,1

Болевые ощущения значительно уменьшались или исчезали после 3-4-й процедуры УВТ. Это, по нашему мнению, может быть связано со специфическим анальгезирующим действием ударных волн.

Обезболивающее действие ударных волн реализуется через нейрогенный и гуморальный механизмы. С одной стороны, происходит блокада передачи болевых импульсов в ЦНС и дезактуализация очага хронической боли в головном мозге. С другой стороны, УВТ подавляет тканевое высвобождение провоспалительных субстанций и медиаторов боли (Интерлейкин-1 бета, Простагландин Е2, субстанция Р).

Дизурические расстройства (в виде поллакиурии) несколько усиливались в начале лечения (после 2-3 процедуры). Большинство пациентов отмечали более частые позывы на мочеиспускание, что, вероятно, обусловлено механическим раздражением ПЖ и шейки мочевого пузыря, богатых нервными рецепторами. Эта гипотеза подтвеждается сопутствующим умеренным увеличением размеров простаты за счет интерстициального отека. По мере лечения дизурические расстройства постепенно уменьшались и достигали минимального значения через 2 недели после завершения курса лечения (наряду со снижением объема ПЖ по данным ТРУЗИ).

Результаты J-PSS показали, что под влиянием УВТ балльная оценка боли снижается в 1,68, дизурии - в 1,6, качество жизни повышается в 1,6, индекс симптоматики ХП снижается в 1,72, клинический индекс ХП - в 1,46 раза по сравнению с изначальными данными (табл.4.2).

Таблица 4.2

Влияние ударно-волновой терапии на суммарную оценку хронического простатита с эректильной дисфункцией

Показатели	До лечения	После лечения	Р
Боль	5,7±0,3	3,4±0,2	<0,05
Дизурия	5,8±0,4	3,6±0,2	<0,05
Качество жизни	5,6±0,4	3,5±0,4	<0,05
Индекс симптоматики ХП	13,9±0,5	8,1±0,4	<0,05
Клинический индекс ХП	18,4±0,5	12,6±0,3	<0,05

Примечание: р - достоверность различий с группой больных до лечения

Результаты JJEF показывают, что под влиянием УВТ эректильная функция возрастает в 1,33, удовлетворенность половым актом - в 1,33, оргазмическая функция - в 1,03, либидо - в 1,27, удовлетворенность половой жизнью - в 2,12 раза по сравнению с изначальными данными, не достигая нормативных значений (табл.4.3), в результате чего нормативные данные интегральных показателей JJEF наступили у 25 (62,5%) больных.

Таблица 4.3

Влияние ударно-волновой терапии на интегральные показатели JJEF у больных хроническим простатитом с эректильной дисфункцией

Показатели	До лечения	После лечения	Здоровые
Эректильная функция	17,2±0,2	22,8±1,3*	26,4±0,2
Удовлетворенность половым актом	8,5±0,3	11,3±0,7*	13,7±0,1
Оргазмическая функция	9,1±0,3	9,4±0,2*	9,8±0,2
Либидо	5,4±0,3	6,9±0,2*	8,8±0,1
Удовлетворенность половой жизнью	2,5±0,3	6,8±0,2*	9,0±0,2

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с изначальными данными

В патогенезе хронической тазовой боли по современным представлениям большое значение придается тоническому напряжению мышц тазового дна [125]. По мнению Е.Б. Мазо, дисфункция мышц тазового дна вследствие нарушения их периферической иннервации приводит к развитию синдрома хронической тазовой боли, химическому аспетическому воспалению вследствие уроетропростатического рефлюкса, с возможным последующим бактериальным инфицированием ПЖ [125]. Эффективность УВТ при этой форме ХП, на наш взгляд, обусловлена, во-первых, непосредственным анальгезирующим эффектом, а во-вторых, способностью УВТ разрывать патологические рефлекторные дуги и понижать тонус мышц [130,131,137].

Еще более обнадеживающие результаты были получены нами при лечении пациентов с фиброзными изменениями ПЖ на фоне длительно протекающего ХП. Низкую эффективность лечения этой группы больных с помощью традиционных медикаментозных и физиотерапевтических методов отмечают большинство авторов, занимающихся этой проблемой [101,103]

Таким образом, наши результаты подтверждают многочисленные данные литературы о способности ударных волн уменьшать выраженность фиброзных и склеротических изменений в мягких тканях, что уже нашло свое применение в других областях медицины, в первую очередь, в ортопедии и травматологии при дегенеративно-дистрофических заболеваниях мягких околосуставных тканей и связочного аппарата, а также в урологии при лечении болезни Пейрони [83].

Под влиянием терапии ИТ снижается в 1,88 раза с 25,8±1,2 до 13,7±1,2 (р<0,05), не достигая нормы (11,2±1,4, р<0,05), ИД - в 1,43 раза (с 10,6±1,3 до 7,4±1,2, р<0,05) соответственно, не достигая нормы (5,2±1,3, р<0,05), в результате чего психоэмоциональное состояние нормализуется у 25 (62,5%) больных. После лечения показатель СФМ повысился в 1,42 раза (с 18,5±1,4 до 26,3±1,2, p<0,05), не достигая нормы (31,2±1,3, p<0,05).

Под влиянием УВТ балльная оценка трансректального пальпаторного состояния ПЖ снизилась в 1,55 раза (с 5,1±1,2 до 3,38±0,4, р<0,05), что имеет высокую корреляцию с данными ТРУЗИ простаты (r=0,93, р<0,05).

Под влиянием УВТ по данным ТРУЗИ объем ПЖ снизился в 1,35 раза (с 31,8±2,1 см³ до 23,6±2,1 см³, р<0,05) за счёт уменьшения отёка и инфильтрации паренхимы органа, не достигая значений нормы (19,8±0,2 см³, р>0,05), в результате чего нормальный объем ПЖ наступил у 25 (62,5%) больных. Ряд исследователей [98,174] указывают, что начальной реакцией ПЖ на воздействие УВТ является уеренное увеличение ее объема и снижение эхогенности структуры, что указывает на возникновение интерстициального отека ткани железы. Наряду с повышением уровня ПСА и усилением ирритативной симптоматики ХП это расценивается нами как показатель интенсивности физического воздействия на ткань простаты. Мы не выявили существенного влияния УВТ на размер кальцинатов в ткани ПЖ. Очевидно, для достижения этого эффекта, описанного многими авторами применительно к кальцинатам в мягких околосуставных тканях [83,141,160,181], необходимо воздействие сфокусированными ударными волнами в высокоэнрегетических режимах, что неизбежно приведет к травматизации ткани ПЖ и не может быть использовано в терапевтических целях.

Допплерометрические исследования показали, что под влиянием УВТ в ПЖ в фазу релаксации Vmax увеличивается на 23,3%, Vmin - на 75,5%, ПСС - на 20,4%, диаметр сосудов - на 10,6%, IR снижается на 8,7%, IP - на 5,6%, в фазу эрекции Vmax повышается на 9,4%, Vmin - на 71%, IP - на 6,7%, ПСС - на 58,7%, диаметр сосудов - на 19,6%, IR - снижается на 14,5% по сравнению с изначальными данными (табл. 4.4), в результате чего нормализация гемодинамики ПЖ наступила у 25 (62,5%) больных.

Таблица 4.4

Влияние ударно-волновой терапии на гемодинамику предстательной железы в фазу релаксации и эрекции у больных хроническим простатитом с эректильной дисфункцией

Фаза релаксации

	Vmax, см/с	Vmin, см/с	IP	IR	ПСС, сосуд/см2	Диаметр сосудов, мм
До лечения	11,24±0,21	2,74±0,12	1,26±0,03	0,75±0,04	1,42±0,12	0,47±0,03
После лечения	13,86±0,12*	4,81±0,13*	1,19±0,02*	0,69±0,02*	1,71±0,07*	0,52±0,02
Здоровые	14,13±0,12	5,02±0,11	1,12±0,03	0,64±0,02	1,86±0,11	0,59±0,03

Фаза эрекции

	Vmax, см/с	Vmin, см/с	IP	IR	ПСС, сосуд/см2	Диаметр сосудов, мм
До лечения	6,68±0,23	2,62±0,11	1,62±0,11	0,62±0,03	1,67±0,11	0,51±0,03
После лечения	7,28±0,24*	4,26±0,21*	1,71±0,12	0,53±0,02*	2,65±0,13	0,61±0,02*
Здоровые	7,73±0,36	4,61±0,13	1,83±0,11	0,42±0,03	2,84±0,13	0,69±0,04

Примечание: * - р<0,05 по сравнению со здоровыми

Полученные данные демонстрируют улучшение кровоснабжения ПЖ под действием УВТ. Это согласуется с литературными данными, указывающимим на усиление кровоснабжения в зонах, подвергнутых УВТ за счет открытия коллатералей, расширения сосудов и неоангиогенеза [23,24,25,46,214,205].

Диаметр парапростатических вен снизился в 1,54 раза (с 4,3±0,2 мм до 2,8±0,2 мм, p<0,05), достигая нормы (2,3±0,2 мм, p>0,05), параректальных - в 1,5 раза (с 4,2±0,3 мм до 2,8±0,2 мм, p<0,05), не достигая нормы (2,3±0,2 мм, p>0,05). Количество больных с расширенными парапростатическими венами снизилось с 34 (85%) до 13 (38,2%), расширенными параректальными - с 26 (65%) до 10 (25%), т.е. нормализация диаметра парапростатических вен наступила у 21 (61,8%) больного из 34, параректальных - у 16 (61,5%) из 26.

Скорость венозного кровотока в ПЖ повысилась в 1,06 раза (с 4,8±0,2 см/с до 5,1±0,3 см/с, р<0,05), не достигая нормы (5,8±0,2 см/с, p>0,05), в результате чего нормализация венозного кровотока в ПЖ наступила у 25 (62,5%) больных.

Допплерометрические исследования показали, что под влиянием УВТ у больных в кавернозных артериях полового члена в стадии релаксации Vmax увеличивается на 69,8%, Vendd - на 22,4%, IR - на 2,2%, IP снижается на 8,1%, в стадии тумесценции Vmax повышается на 10,3%, IR - на 19,5%, Vendd снижается на 7,7%, IP - на 13% по сравнению с изначальными данными (табл. 4.5), в результате чего гемодинамика в кавернозных артериях полового члена в стадии релаксации и тумесценции достигла значений нормы у 25 (62,5%) больных.

Таблица 4.5

Влияние ударноволновой терапии на гемодинамику в кавернозных артериях в стадии релаксации и тумесценции у больных хроническим простатитом с эректильной дисфункцией

Фаза релаксации		Vmax, см/с	Vendd, см/с	IP	IR
	До лечения	13,82±1,29	1,25±0,02	2,73±0,09	0,91±0,02
	После лечения	23,46±1,21	1,53±0,03*	2,51±0,12*	0,93±0,02*
	Здоровые	26,23±1,34	1,65±0,06	2,37±0,13	0,96±0,02
Фаза тумесценции	До лечения	61,31±11,17	36,22±2,31	1,85±0,12	0,41±0,02
	После лечения	67,62±10,32	34,52±2,21*	1,61±0,07	0,49±0,02
	Здоровые	76,54±12,42	33,43±2,36	1,54±0,03	0,56±0,02

Примечание: * - р<0,05 по сравнению со здоровыми

Под влиянием УВТ в дорсальных артериях полового члена в фазу релаксации у больных Vmax повышается на 9,3%, JR - на 2,4%, Vendd снижается на 2,8%, JR - на 15,1%, в фазу тумесценции Vmax снижается на 11,9%, Vendd - на 24,6%, JP - на 15,1%, IR повышается на 2,3% по сравнению с изначальными данными (табл.4.6), в результате чего нормализация гемодинамики в дорсальных артериях полового члена в фазу релаксации и тумесценции наступила у 25 (62,5%) больных.

Таблица 4.6

Влияние ударноволновой терапии на гемодинамику в дорсальных артериях полового члена в фазу релаксации и тумесценции у больных хроническим простатитом с эректильной дисфункцией

Фаза релаксации		Vmax, см/с	Vendd, см/с	IP	IR
	До лечения	23,21±1,28	3,92±0,21	3,24±0,21	0,82±0,02
	После лечения	25,37±0,23	3,81±0,22	2,75±0,23	0,84±0,02
	Здоровые	26,53±0,71	3,63±0,23	2,53±0,22	0,87±0,02
Фаза тумесценции	До лечения	49,11±1,12	6,39±1,24	2,78±0,19	0,86±0,03
	После лечения	43,26±1,17	4,82±0,453	2,36±0,13	0,88±0,02
	Здоровые	42,39±1,21	4,13±0,61	2,12±0,02	0,91±0,03

Примечание: * - р<0,05 по сравнению со здоровыми

Под влиянием УВТ диаметр дорсальной вены в стадии релаксации, тумесценции и эрекции снижались на 8,7%, 12% и 16,7% соответственно, коэффициент эластичности венозной стенки повышался на 6,5%, скорость кровотока в дорсальной вене в стадии релаксации, тумесценции и эрекции снижались на 4,6%, 3,7% и 9,4% соответственно, венотонический коэффициент повышался на 5,7% по сравнению с изначальными данными (табл.4.7), в результате чего кровоток в дорсальной вене достиг значений нормы у 25 (62,5%) больных.

Таблица 4.7

Влияние ударноволновой терапии на венозную составляющую пенильной гемодинамики у больных хроническим простатитом с эректильной дисфункцией

Показатели	До лечения	После лечения	Здоровые
Диаметр дорсальной вены в стадии релаксации, мм	2,5±0,3	2,3±0,2*	2,1±0,4
Диаметр дорсальной вены в стадии тумесценции, мм	2,5±0,2	2,2±0,2*	2,0±0,3
Диаметр дорсальной вены в стадии ригидной эрекции, мм	2,4±0,3	2,0±0,2*/**	1,8±0,2
Коэффициент эластичности венозной стенки	1,08±0,03	1,15±0,02*/**	1,16±0,02
Скорость кровотока в дорсальной вене в стадии релаксации, см/с	6,5±0,3	6,2±0,3	5,7±0,3
Скорость кровотока в дорсальной вене в стадии тумесценции, см/с	8,2±0,4	7,9±0,3	7,6±0,4
Скорость кровотока в дорсальной вене в стадии ригидной эрекции, см/с	5,3±0,2	4,8±0,3	4,3±0,4
Венотонический коэффициент	1,22±0,03	1,29±0,02	1,33±0,03

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с изначальными данными, ** - р<0,05 по сравнению со здоровыми

После лечения отмечено снижение количества больных с положительной пробой Вальсальвы с 23 (52,5%) до 15 (терапевтическая эффективность 34,8%), в результате чего отрицательная проба Вальсальвы наблюдалась у 25 (60%) больных, что свидетельствовало об улучшении эластичности венозной стенки и фиброзной капсулы полового члена.

Под влиянием УВТ толщина белочной оболочки в стадии релаксации снижается на 7,3% в стадии эрекции - на 13%, индекс эластичности белочной оболочки повышается на 9,6% по сравнению с изначальными данными (табл.4.8).

Таблица 4.8

Влияние ударноволновой терапии на толщину белочной оболочки в стадиях релаксации и эрекции у больных хроническим простатитом с эректильной дисфункцией

Показатели	До лечения	После лечения	Здоровые
Толщина белочной оболочки в стадии релаксации, мм	1,21±0,05	1,15±0,06*	1,09±0,07
Толщина белочной оболочки в стадии полной ригидности, мм	0,77±0,09	0,67±0,07*	0,54±0,09
Индекс эластичности белочной оболочки	1,57±0,12	1,72±0,13*	2,02±0,02

Примечание: * - р<0,05 по сравнению со здоровыми

Допплерометрические исследования выявили, что после лечения количество больных с артериальной недостаточностью кавернозных тел снижается с 15 (37,5%) до 4 (10%), с венозной - с 14 (35%) до 7 (17,5%), с артериовенозной - с 11 (27,5%) до 5 (12,5%). Клинические исследования показали, что использование УВТ эффективно при терапии легких и средних степеней артериальной недостаточности (в 73,3% случаях), легких степенях венозной и артериовенозной недостаточности (в 50% и 54,5% соответственно) пенильной гемодинамики (табл.4.9), в результате чего показатели пенильной гемодинамики достигли нормы у 24 (60%) больных.

Таблица 4.9

Терапевтическая эффективность влияния ударноволновой терапии на различные виды сосудистой недостаточности пенильной гемодинамики у больных хроническим простатитом с эректильной дисфункцией

	Артериальная	Венозная	Артериовенозная
До лечения	15 (37,5%)	14 (35%)	11 (27,5%)
После лечения	4 (26,7%)	7 (50%)	5 (45,5%)
Терапевтическая эффективность *	11 (73,3%)	7 (50%)	6 (54,5%)

Примечание: * - терапевтическая эффективность высчитывалась частным от деления больных с восстановленной функцией на количество больных до лечения в данной группе (в %)

Урофлоуметрические исследования показали, что поcле лечения Qaver повысился в 1,28 раза (с 10,5±0,4 мл/с до 13,4±0,5 мл/с, p<0,05), не достигая нормы (14,3±0,7 мл/с, p>0,05), Qmax - в 1,2 раза (c 17,2±0,6 мл/с до 20,5±0,7 мл/с, p<0,05), достигая нормы (22,1±0,4 мл/с, p>0,05), в результате чего микционная функция мочевого пузыря достигла нормы у 19 (65,5%) из 29 (72,5%) больных. Корреляционный анализ обнаружил, что по мере снижения объема ПЖ нормализуется микционная функция мочевого пузыря (r=0,86, р<0,05), купируется алгический синдром (r=0,87, р<0,05), дискомфорт в промежности (r=0,84, р<0,05), улучшается качество жизни (r=0,92, р<0,05).

Объем остаточной мочи снизился в 1,83 раза (с 33,4±8,3 мл до 18,3±4,6 мл, р<0,05) по сравнению с изначальными данными.

Данный эффект может быть следствием противовоспалительного действия УВТ, а также способности ударных волн разрывать патологические рефлекторные дуги и понижать спастический тонус мышечных волокон. В патогенезе нарушений уродинамики при ХП важная роль отводится так называемой динамической инфравезикальной обструкции, в основе которой лежит повышение активности альфа-1-адренорецепторов шейки мочевого пузыря, а также неврологические нарушения функции мышц тазового дна с повышением их тонуса [72,7].

Под влиянием УВТ продолжительность фрикционной стадии увеличивается в 1,82 раза (с 69±13 сек до 124±12 сек, p<0,05), не достигая нормы (163±15 сек, p<0,05), количество фрикций - в 1,2 раза (c 52±3 до 63±5, p<0,05), не достигая нормы (76±3), в результате чего восстановление фрикционной стадии наступило у 26 (65%) больных.

После лечения ЛПБКР снизился в 1,06 раза (с 38,5±1,2 мс до 36,3±0,4 мс, р<0,05), не достигая нормы (35,3±0,6 мс, p<0,05), время наступления виброэякуляции увеличилось в 1,16 раза (с 262±19 сек до 303±12 сек, р<0,05), не достигая нормы (332±17 сек, р<0,05).

После лечения показатели шкалы Юнема повысились в 1,25 (с 6,1±0,3 до 7,6±0,3, р<0,05), не достигая значений нормы (9,6±0,2, р<0,05). После лечения показатели шкалы Юнема имели высокую корреляцию с Vmax (r=0,87, р>0,05), с Vendd (r=0,92, р>0,05) в кавернозных и дорсальных артериях полового члена в стадии тумесценции, глубокой дорсальной веной полового члена в фазах тумесценции (r=0,89, р<0,05) и ригидной эрекции (r=0,87, p<0,05), толщиной белочной оболочки в стадиях релаксации (r=0,87, р<0,05) и эрекции (r=0,91, р<0,05).

Параметрирование фаз ЭРС показало, что под влиянием УВТ время наступления тумесценции снизилось на 51,6%, длительность тумесценции - на 20,8% и время наступления эрекции - на 42,1% по сравнению с изначальными данными, достигая нормы (р<0,05), длительность эрекции увеличилась на 860,2%, детумесценции - на 192,6% по сравнению с изначальными значениями, не достигая нормы (р>0,05) (табл.4.10), в результате чего нормализация ЭРС наступила у 25 (62,5%) больных ХП.

Таблица 4.10

Влияние ударноволновой терапии на функциональное состояние эрекционной составляющей у больных хроническим простатитом с эректильной дисфункцией

Обследованные	Время наступления тумесценции, мин	Длительность тумесценции, Мин	Время наступления ригидности эрекции, мин	Длительность эрекции, мин	Длительность детумесценции, мин
До лечения)	15,3±0,8	5,3±0,4	15,2±0,6	8,3±1,2	43,4±2,6
После лечения	7,4±0,5*	4,2±0,4*	8,8±0,3*	71,4±6,5	83,6±7,3
Здоровые	7,2±0,6	3,8±0,4	8,3±0,7	92,6±10,3	98,5±7,4

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с контрольной группой

До лечения количество лейкоцитов в секрете ПЖ от 0 до 10 было у 27 (67,5%), от 11 до 20 - у 11 (27,5%), от 21 до 40 - у 2 (5%). После лечения количество лейкоцитов в секрете ПЖ было в пределах нормы (от 1 до 10), что можно связать с сексуальной оптимизацией пациентов, реализующейся в более частых и регулярных коитусах, конечной фазой которых является семяизвержение.

После лечения концентрация ПСА в крови снизилась в 1,19 раза (с 2,87±0,26 нг/мл до 2,42±0,34 нг/мл, p<0,05), не достигая значений нормы (1,87±0,24 нг/мл, р>0.05).

Ряд исследователей [33,91] считают, что уровень ПСА повышается на фоне активного воспалительного процесса в ПЖ, а также после механического воздействия на простату (например, массажа или пальцевого ректального исследования) и инструментальных вмешательств на простатическом отделе уретры [33]. Под действием УВТ происходит значительное усиление притока крови к ПЖ. С одной стороны, это может производить к активации вялотекущего воспалительного процесса в ткани железы, а с другой - к развитию интерстициального отека как реакции на механическое воздействие посредством ударных волн. Таким образом, возможны два механихма, приводящие к повышению уровня ПСА в ответ на УВТ. Следует отметить корреляцию между увеличением размеров ПЖ (за счет интерстициального отека), повышением уровня ПСА и усилением ирритативной симптоматики ХП под действием ударных волн. Эти изменения полностью обратимы и рассматриваются нами как отражение степени физического воздействия на ткань ПЖ, являясь, по сути, закономерным проявлением лечебного эффекта УВТ.

После лечения у больных выявлена высокая корреляция между концентрацией ПСА в крови и объемом ПЖ (r=0,89, р<0,05), между концентрацией ПСА в крови и ПСС (r=0,92, р<0,05), между концентрацией ПСА в крови и диаметром сосудов в ПЖ (r=0,85, р<0,05), между концентрацией ПСА и венозным кровотоком в ПЖ (r=0,87, р<0,05).

Под влиянием УВТ у больных концентрации в крови ФСГ снижаются на 7,3%, ЛГ - на 2,9%, ПРЛ - на 11,8%, Е2 - на 7%, ДГЭА-С - на 15%, ГСПС - на 21,3%, П - на 15,3%, Т повышается на 16,9% по сравнению с изначальными данными (табл.4.11), в результате чего функциональная активность ГНТС достигает значений нормы у 25 (62,5%) больных.

Таблица 4.11

Влияние ударно-волновой терапии на концентрацию пептидных и стероидных гормонов в крови у больных хроническим простатитом с эректильной дисфункцией

Показатели	До лечения	После лечения	Здоровые
ФСГ, МЕ/мл	5,32±1,26	4,93±0,16*	4,73±0,25
ЛГ, МЕ/мл	5,29±0,38	5,19±0,23*	5,16±0,41
ПРЛ, мМЕ/мл	212,62±29,41	189,63±17,21	164,47±13,54
Е2, пмоль/л	73,54±4,27	68,42±2,46	62,83±3,46
Т, нмоль/л	11,28±1,43	13,19±1,15*	13,58±1,29
ДГЭА-С, нмоль/л	21,14±1,71	17,96±1,17	16,87±0,78
ГСПС, нмоль/л	47,39±6,17	37,31±3,46*	34,72±4,86
П, пмоль/л	1,46±0,13	1,23±0,07*	1,16±0,07

Примечание: * - р>0,05 по сравнению со здоровыми

Выявлена высокая корреляция между восстановлением концентрации Т и гемодинамикой ПЖ (r=0,89, р<0,05), концентрацией Т и гемодинамикой в кавернозных артериях (r=0,92, р<0,05), концентрацией П в крови и толщиной белочной оболочки (r=0,85, р<0,05), отрицательная обратная связь между концентрацией П в крови и гемодинамикой ПЖ (r=-0,84, р<0,05), концентрацией П в крови и гемодинамикой в кавернозных артериях (r=-0,87, р<0,05).

Под влиянием УВТ оценка клинико-функционального состояния НГС снизилась на 53,7%, ПС - на 58,7%, ЭРС - на 61,6%, ЭЯС - на 40,6% по сравнению с изначальными данными (табл. 4.12), достигая значений нормы у 25 (62,5%) больных.

Таблица 4.12

Влияние ударно-волновой терапии на клинико-функциональное состояние (в баллах) составляющих копулятивного цикла у больных хроническим простатитом с эректильной дисфункцией

Составляющие	До лечения	После лечения	Здоровые
Нейрогуморальная	13,7±1,3	6,3±1,2*	4,3±0,4
Психическая	14,3±1,2	5,9±1,3*	2,9±0,5
Эрекционная	16,4±1,2	6,3±1,4*	3,6±0,4
Эякуляторная	16,5±1,3	6,5±1,3*	5,6±0,3

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с изначальными данными

После УВТ сексуальные функции восстановились у 8 (88,9%) из 9 больных с легкими степенями поражения НГС, ПС, ЭРС и ЭЯС, у 17 (60,7%) из 28 больных со средними степенями поражения НГС, ПС, ЭРС и ЭЯС и ни у одного из 3 больных с тяжелыми степенями поражения НГС, ПС, ЭРС и ЭЯС (табл 4.13), что показывает эффективность лечения сексуальных расстройств УВТ у больных ХП с легкими и средними степенями поражения НГС, ПС, ЭРС и ЭЯС.

Таблица 4.13

Зависимость восстановления сексуальной функции у больных хроническим простатитом с эректильной дисфункцией от степени поражения составляющих копулятивного цикла под влиянием ударноволновой терапии

Степень поражения составляющих	До лечения	После лечения	Восстановление сексуальных функций*
Легкая степень поражения НГС, ПС, ЭРС и ЭЯС	9 (22,5%)	1 (2,5%)	8 (88,9%)
Средние степени поражения НГС, ПС, ЭРС и ЭЯС	28 (70%)	11 (27,5%)	17 (60,7%)
Тяжелые степени поражения НГС, ПС, ЭРС и ЭЯС	3 (7,5%)	3 (7,5%)	-

Примечание: * - восстановление сексуальных функций высчитывали частным от деления количества больных после лечения с восстановленной сексуальной функцией на количество больных до лечения (%)

После УВТ значительное улучшение сексуальной функции наступило у 25 (62,5%) больных, имеющих сильную и средне-сильный вариант средней половой конституции, улучшение - у 10 (25%) больных, имеющих слабый вариант средней половой конституции и слабую половую конституцию, без улучшения - у 5 (12,5%) больных, имеющих слабый вариант средней половой конституции и слабую половую конституцию (табл.4.14).

Таблица 4.14

Влияние ударноволновой терапии на качественные характеристики сексуальной функции в зависимости от типа половой конституции у больных хроническим простатитом с эректильной дисфункцией

Характеристика функции	Сильная половая конституция (n=7)	Средне-сильный вариант средней половой конституции (n=9)	Слабый вариант средней половой конституции (n=17)	Слабая половая конституция (n=7)
Значительное улучшение	7 (100%)*	8 (88,9%)	10 (58,8%)	-
Улучшение	-	1 (11,1%)	5 (29,4%)	4 (57,1%)
Без улучшения	-	-	2 (11,8%)	3 (42,9%)

Примечание: * - процентное отношение высчитывалось к группе, имеющих ту или иную половую конституцию

При наблюдении в течение 1 года после лечения индекс обострений снизился в 1,45 раза (с 2,19±0,13 до 1,51±0,14, р<0,05). Через 1 год после лечения значительное улучшение наблюдалось у 18 (45%), улучшение - у 15 (37,5%), без улучшения - у 7 (17,5%) больных.

Эффект УВТ обусловлен, по всей видимости, развитием «резонансного» терапевтического эффекта. С одной стороны, ВМЛТ оказывает непосредственное влияние на ПЖ, способствует уменьшению отёка, лейкоцитарной инфильтрации и тромбоза венул желёз, с другой стороны оказывает сосудорасширяющее действие [114]. Глубокое ударно-волновое воздействие на ПЖ оказывает дренирующее действие в отношении ретростенотических псевдомикроабсцессов, улучшая функционирование выводных протоков ацинусов, уменьшая эндогенную интоксикацию, и улучшает обменные процессы в сакральном отделе спинного мозга [46].

Резюмируя главу, можно сказать, что под вляинием ударно-волновой терапии алгический синдром купируется у 75%, дизурический - у 69,6%, эректильной дисфункции - у 62,5%, астено-невротический - у 62,5%, вегетативной дистонии - у 62,5%, нормализуется психоэмоциональное состояние у 62,5%, объём предстательной железы - у 62,5%, гемодинамика предстательной железы в фазах релаксации и эрекции у 62,5%, диаметр парапростатических вен - у 61,8%, параректальные вен - у 61,5%, гемодинамика в кавернозных телах полового члена в фазах релаксации и тумесценции - у 62,5%, микционная функция мочевого пузыря - у 65,5%, функциональная активность гипофизарно-надпочечниково-тестикулярной системы - у 62,5%, функциональное состояние составляющих копулятивного цикла - у 62,5% больных с сильной и средне-сильным вариантом средней половой конституции.

5. Влияние ударно-волновой и импульсной электротерапии на сексуальную функцию, гемодинамику предстательной железы, полового члена, гипофизарно-надпочечниково-тестикулярную систему у больных хроническим простатитом с эректильной дисфункцией

Возраст от 22 до 25 лет был у 5 (12,5%), от 26 до 30 лет - у 11 (27,5%), от 31 года до 35 лет - у 11 (27,5%), от 36 до 40 лет - у 11 (27,5%), от 41 до 45 лет - у 3 (7,5%) больных, в среднем составляя 34,6±1,3 года. Длительность ХП до 1 года была у 6 (15%), до 3-х лет - у 6 (15%), до 5 лет - у 12 (30%), до 7 лет - у 12 (30%), до 9 лет - у 4 (10%) больных, в среднем составляя 4,3±1,3 года. Длительность ЭД у больных ХП в среднем составляла 4,2±0,6 лет. Индекс массы тела у больных составил 23,4±1,2 кг/м². 7 (17,5%) больных относились к сильной половой конституции, 9 (22,5%) - к среднему варианту средней половой конституции, 18 (45%) - к слабому варианту средней половой конституции, 6 (15%) - к слабой половой конституции.

Под влиянием УВТ и ИЭТ купирование алгического синдрома наступило у 30 (85,7%) из 35, дизурического - у 18 (75%) из 24, астено-невротического - у 30 (75%) из 40,, ЭД - у 29 (72,5%) из 40, СВД - у 30 (75%) из 40 больных (табл. 5.1).

Таблица 5.1

Влияние ударно-волновой и импульсной электротерапии на течение клинических синдромов у больных хроническим простатитом с эректильной дисфункцией

Клинический синдром	До лечения	Динамика синдрома в результате лечения
	n	Купирован	Улучшение	Без динамики
		Абс.	%	абс.	%	абс.	%
Алгический	35	30	85,7	4	11,4	1	2,9
Дизурический	24	18	75,0	5	20,8	1	4,2
Эректильной дисфункции	40	29	72,5	8	20,0	3	7,5
Астено-невротический	40	30	75,0	7	17,5	3	7,5
Вегетативной дистонии	40	30	75,0	6	15,0	3	7,5

Результаты I-PSS показали, что под влиянием комбинированной терапии балльная оценка боли снижается в 1,97, дизурии - в 1,84, индекс симптоматики ХП - в 1,82, клинический индекс ХП - в 1,53, качество жизни повышается в 1,93 раза по сравнению с изначальными данными (табл.5.2).