Современные немедикаментозные технологии в лечении женщин с климактерическим синдромом в перименопаузе

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Северо-Осетинская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина,

лечебная физкультура, курортология и физиотерапия 14.01.01 - Акушерство и гинекология

СОВРЕМЕННЫЕ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ ЖЕНЩИН С КЛИМАКТЕРИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ В ПЕРИМЕНОПАУЗЕ

НАНИЕВА ЕЛЕНА ВЛАДИМИРОВНА

Научные руководители: доктор медицинских наук,

профессор Л.В. ЦАЛЛАГОВА

доктор медицинских наук, профессор Н.В. ЕФИМЕНКО

Пятигорск, 2013 год



Оглавление

Список сокращений

Введение

1. Обзор литературы

1.1 Медико-социальные аспекты, современные представления об этиологии, патогенезе и терапии климактерического синдрома

1.2 Патогенетические основы применения сухих углекислых ванн в лечении климактерического синдрома

1.3 Патогенетические основы применения йодобромных вод в лечении климактерического синдрома

2. Материал и методы исследования

2.1 Материал исследования

2.2 Методы исследования

2.3 Методы лечения

2.4 Статистический анализ

3. Результаты собственных исследований

3.1 Клиническая характеристика больных с климактерическим синдромом в перименопаузе

3.2 Показатели липидного у женщин с климактерическим синдромом в перименопаузе

3.3 Состояние функциональной активности яичников и гонадотропной активности гипофиза у больных с климактерическим синдромом в перименопаузе

3.4 Функциональное состояние центральной и вегетативной нервной системы у больных с климактерическим синдромом в перименопаузе

3.5 Состояние гемодинамики у женщин с климактерическим синдромом в перименопаузе

3.6 Показатели психо-эмоционального состояния и качества жизни у женщин с климактерическим синдромом в перименопаузе

4. Результаты восстановительной терапии больных с климактерическим синдромом легкой и средней степени тяжести типичной формы

4.1 Динамика клинического состояния у больных с климактерическим синдромом в перименопаузе

4.2 Динамика показателей липидного обмена у женщин с климактерическим синдромом в перименопаузе

4.3 Динамика состояния функциональной активности яичников и гонадотропной активности гипофиза у больных с климактерическим синдромом в перименопаузе

4.4 Динамика функционального состояния центральной и вегетативной нервной системы у больных с климактерическим синдромом в перименопаузе

4.5 Влияние восстановительного лечения на показатели гемодинамики у женщин с климактерическим синдромом в перименопаузе

4.6 Динамика показателей психо-эмоционального состояния и качества жизни у женщин с климактерическим синдромом в перименопаузе

4.7 Оценка эффективности изучаемых методов лечения

4.8 Отдаленные результаты лечения больных с климактерическим синдромом в перименопаузе

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Литературный указатель



Список сокращений

АМГ - антимюллеров гормон

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

ВДАД - вариабельность диастолического давления

ВНС - вегетативная нервная система

ВСАД - вариабельность систолического давления

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ЗГТ - заместительная гормональная терапия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВГ - гипертонический временной индекс

ИВС - исходный вегетативный статус

ИМТ - индекс массы тела

КА - атерогенный индекс

КЖ - качество жизни

КИГ - кардиоинтервалография

КС - климактерический синдром

ЛГ - лютеинизирующий гормон

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

ММИ - модифицированный менопаузальный индекс

ОХС - общий холестерин

ПМЦ - последний менструальный цикл

СМАД - суточное мониторирование АД

ССЗ - сердечно - сосудистые заболевания

СУВ - сухие углекислые ванны

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

УЗИ - ультразвуковое исследование

ТГ - триглицериды

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

ЦГД - центральная гемодинамика

ЦНС - центральная нервная система

ЧСС - число сердечных сокращений

ЭхоКГ - эходоплерокардиография



Введение

В современном мире все больше внимания уделяется вопросам женского здоровья как глобальному приоритету здравоохранения. Медико-социальную значимость климактерического синдрома трудно переоценить. С увеличением популяции пожилых женщин долгосрочные осложнения старения и недостаточности эстрогенов предстают громадной проблемой в отношении заболеваемости, летальности и экономического ущерба [Айламазян Э. К., 2006; Серов В.Н., 2008; Подзолкова Н.М., Кузнецова И.В., Коренная В.В., 2012; Серов В.Н., Сухих Г.Т., 2014; Cassou B., 2007; Goodman N. Et al., 2011]. Несовершенная адаптация организма к физиологическому выключению функции яичников в период менопаузального перехода у 35-80% женщин приводит к развитию климактерического синдрома [Сметник В.П., 2001; Вихляева Е.М., 2002; Кулаков В.И., 2008; Кузнецов Д.И., Кузнецова И.В., 2013; Genazzani A.R., 2007; Harlow Sioban D., 2012]. С клинической точки зрения выделение перименопаузы важно, поскольку именно в этом периоде изменения гормонального фона начинают реализовываться в субъективной симптоматике [Подзолкова Н.М., Кузнецова И.В., Коренная В.В., 2012]. Женщины с патологическим течением менопаузального перехода представляют группу риска, так как нарушение вегетативного и гормонального баланса - это один из важных патогенетических факторов развития и прогрессирования у них сердечнососудистых заболеваний (гипертонической болезни и ишемической болезни сердца), стоящих на первом месте среди причин смерти в развитых странах мира [Сметник В.П., 2006; Вихляева Е.М., 2008; Серов В.Н., 2008; Серов В.Н., Сухих Г.Т., 2014; Shaw L.J. et al., 2009; Риз М., 2012].

Высокие показатели смертности женщин трудоспособного возраста (45-60 лет) от болезней органов кровообращения в Республике Северная Осетия-Алания (в 2008 г. - 725,5; в 2009 г. - 738,4; в 2010 г. - 709,5 на 100000 населения), указывают на необходимость раннего начала профилактики осложнений климакса, что позволит приостановить формирование стойких изменений сердечнососудистой и др. систем женского организма.

Одним из основных методов лечения КС является заместительная гормональная терапия. Однако, учитывая большой спектр противопоказаний и осложнений, ее применение в полной мере не решает этой важной медико-социальной проблемы [Подзолкова В.И., 2005; Серов В.Н., 2008; Вихляева Е.М., 2008; Портнова Н.И., 2010; Beral V., 2003; Nicholls S.J., 2007; Gompel A., 2008; Shaw L.J., 2009; Hill D.A., 2010].

В связи с этим внимание к проблеме терапии климактерического синдрома не ослабевает и поиск новых перспективных методов немедикаментозного лечения с учетом региональных особенностей территории и ее природных ресурсов [Евсеева М.М., 2008; Боголюбов В.М., 2009], улучшающих качество жизни женщины в этом возрастном периоде, не потерял своей актуальности.

Природным богатством Республики Северная Осетия-Алания является Коринское месторождение йодобромных вод. Йодобромные воды как естественные, так и искусственно приготовленные успешно используются для коррекции гормональных, вегетативных расстройств и улучшения психоэмоционального состояния при предменструальном, климактериическом и др. синдромах [Евсеева М.М., 2006; Иванов Е.М., 2008; Ярустовская О.В., 2009, 2010].

Данные о благоприятном влиянии сухих углекислых ванн (СУВ) на состояние сердечнососудистой системы, уравновешивание процессов возбуждения и торможения в ЦНС, состояние вегетативного тонуса, процессы окислительного метаболизма, [О.Б. Давыдова, 1995; Е.А. Турова, 1995; Т.А. Князева, 1997; Сорокина Е.И., 2004; Сычева Е.И., 2007] определяют патогенетическую направленность их применения при КС.

Вышесказанное явилось предпосылкой к изучению сравнительной эффективности использования сухих углекислых ванн и йодобромных вод местного месторождения по непосредственным и отдаленным результатам лечения у больных климактерическим синдромом в период менопаузального перехода. климактерический синдром менопаузальный медицинский

Цель исследования: повышение качества и эффективности медицинской помощи больным с климактерическим синдромом в период менопаузального перехода, путем разработки лечебно-профилактических мероприятий с использованием современных немедикаментозных технологий.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинических проявлений климактерического синдрома, выраженность нарушений липидного обмена, стероидогенеза в яичниках и гонадотропной функции гипофиза, показатели центральной, церебральной гемодинамики, функционального состояния центральной нервной системы, вегетативного тонуса, психоэмоциональной сферы и качества жизни у женщин с климактерическим синдромом легкой и средней степени тяжести в период менопаузального перехода.

2. Оценить влияние сухих углекислых ванн на клинические проявления климактерического синдрома, выраженность нарушений липидного обмена, стероидогенеза в яичниках и гонадотропной функции гипофиза, показатели центральной, церебральной гемодинамики, функционального состояния центральной нервной системы, вегетативного тонуса, психоэмоциональной сферы и качества жизни у женщин с климактерическим синдромом легкой и средней степени тяжести в период менопаузального перехода.

3. Оценить влияние йодобромных ванн Коринского месторождения Северной Осетии на клинические проявления климактерического синдрома, выраженность нарушений липидного обмена, стероидогенеза в яичниках и гонадотропной функции гипофиза, показатели центральной, церебральной гемодинамики, функционального состояния центральной нервной системы, вегетативного тонуса, психоэмоциональной сферы и качества жизни у женщин с климактерическим синдромом легкой и средней степени тяжести в период менопаузального перехода.

4. Дать сравнительную оценку терапевтической эффективности использования сухих углекислых ванн и йодобромной бальнеотерапии по непосредственным и отдаленным результатам лечения у больных с климактерическим синдромом легкой и средней степени тяжести типичной формы в период менопаузального перехода.

5. Разработать дифференцированные подходы к применению изучаемых лечебных факторов у данной категории больных.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования

В результате проведенных исследований впервые:

- комплексно изучено влияние сухих углекислых ванн на клинические проявления климактерического синдрома легкой и средней степени тяжести, выраженность нарушений липидного обмена, стероидогенеза в яичниках и гонадотропной функции гипофиза, показатели центральной, церебральной гемодинамики, функционального состояния центральной нервной системы, вегетативного тонуса, психоэмоциональной сферы и качества жизни у женщин в период менопаузального перехода;

- установлено, что применение сухих углекислых ванн способствует регрессу клинических проявлений климактерического синдрома легкой и средней степени тяжести в период менопаузального перехода, оказывает позитивное влияние на состояние вегетативного тонуса, центральной и церебральной гемодинамики, состояние липидного обмена, а также на психоэмоциональную сферу, способствуя ослаблению эмоциональной напряженности, уменьшению беспокойства, тревоги, повышению адаптивных возможностей и повышению качества жизни;

- установлена патогенетическая направленность йодобромных вод Коринского месторождения Северной Осетии и выявлено их значимое позитивное влияние на клинические проявления климактерического синдрома легкой и средней степени тяжести, выраженность нарушений стероидогенеза в яичниках и гонадотропной функции гипофиза, центральной, церебральной гемодинамики, функционального состояния центральной нервной системы, вегетативного тонуса, психоэмоциональной сферы и качества жизни у женщин в период менопаузального перехода;

- проведен сравнительный анализ воздействия сухих углекислых ванн и йодобромной бальнеотерапии на патогенетические механизмы формирования сердечнососудистой патологии, показана их высокая клиническая эффективность;

- доказано, что лечение и реабилитация больных КС в перименопаузе требует дифференцированного подхода к выбору методов терапии. Больным с преимущественными гемодинамическими нарушениями с риском развития ССЗ, в частности ИБС и артериальной гипертонии, показано назначение сухих углекислых ванн, а при преобладании нарушений исходного вегетативного тонуса и психовегетативных симптомов, возникающих на фоне гипоэстрогении - назначение йодобромной бальнеотерапии;

- использование сухих углекислых ванн и йодобромной бальнеотерапии существенно уменьшает выраженность клинических проявлений КС и позволяет рассматривать предлагаемые лечебные факторы как эффективные методы улучшения качества жизни женщин в период менопаузального перехода.

Практическая значимость работы

В результате проведенной работы научно обоснована возможность и целесообразность использования сухих углекислых ванн и йодобромных вод Коринского месторождения Северной Осетии в качестве эффективных методов немедикаментозной патогенетической терапии климактерического синдрома легкой и средней степени тяжести типичной формы в период перименопаузы. На основании этого обеспечена возможность выбора наиболее эффективных технологий для включения в комплекс лечебно-восстановительных мероприятий у изученной категории женщин.

Определены варианты и параметры использования сухих углекислых ванн и йодобромной бальнеотерапии, показания к использованию данных методов при лечении больных КС легкой и средней степени тяжести типичной формы в период перименопаузы.

Разработанные научно-методологические основы и принципы дифференцированного применения сухих углекислых ванн и йодобромной бальнеотерапии в системе восстановительного лечения и профилактики осложнений КС, позволили значительно повысить эффективность и качество лечения больных с климактерическим синдромом в период менопаузального перехода, улучшить здоровье и качество их жизни, не прибегая к гормональным препаратам, особенно при непереносимости или противопоказаниях к их назначению, добиться стойкой ремиссии после курса лечения.

Хорошая переносимость, высокая терапевтическая эффективность, отсутствие побочных реакций позволяют рекомендовать сухие углекислые ванны и йодобромные воды Коринского месторождения Северной Осетии для применения в лечении и профилактике осложнений климактерического синдрома в различных лечебно-профилактических и санаторно-курортных учреждениях.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Климактерический синдром в период менопаузального перехода сопровождается развитием нейровегетативных, психоэмоциональных симптомов, нарушением липидного обмена, гипоэстрогенией, нарушением показателей центральной и церебральной гемодинамики, дисбалансом центральной и вегетативной нервной систем, изменениями в психоэмоциональной сфере и снижением качества жизни больных.

2. Алгоритм методологии лечения больных КС легкой и средней степени тяжести типичной формы в период перименопаузы должен строиться с учетом, как выявленных системных патологических изменений, так и особенностей используемых методов лечения: сухих углекислых ванн и йодобромной бальнеотерапии.

3. Применение сухих углекислых ванн формирует у больных с КС значительный лечебный эффект, преимущественно связанный с восстановлением основных показателей центральной и церебральной гемодинамики, что значительно уменьшает риск развития гипертонической болезни, ИБС и инсульта, способствует коррекции психоэмоциональной сферы и функционального состояния ЦНС и ВНС и улучшению качества жизни данной категории пациенток.

4. Внедрение в лечебную практику лечебно-профилактических и санаторно-курортных учреждений РСО-Алания йодобромных вод Коринского месторождения позволяет добиться высокой эффективности при коррекции функционального состояния яичников, нейровегетативных и психоэмоциональных проявлений КС легкой и средней степени тяжести в период менопаузального перехода, обеспечивает восстановление нарушенного равновесия вегетативной нервной системы, качества жизни и стойкую ремиссию после курса лечения.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены на юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы курортной науки: прошлое, настоящее и будущее (Пятигорск, 2013 г.), межкафедральном заседании кафедр внутренних болезней № 5 и акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО СОГМА Минздрава России.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в практику лечебной работы ВМБУЗ «Родильный дом № 2» (г. Владикавказ), ООО «Санаторно-курортное объединение «Курорты Осетии» Филиал санаторий «Осетия» (г. Владикавказ), в учебную, научную и лечебную работы кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Минздрава России.

Публикация материалов диссертации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 3 - в рекомендованных ВАК изданиях.

Структура и объем диссертации

Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 133 страницах компьютерного текста, содержит 9 таблиц, 8 рисунков. Библиография включает в себя 205 литературных источников, в том числе 149 отечественных и 56 зарубежных.



1. Обзор литературы

1.1 Медико-социальные аспекты, современные представления об этиологии, патогенезе и терапии климактерического синдрома

Общее биологическое старение организма сопровождается инволютивными процессами в женской репродуктивной системе, главным из которых является угасание функции яичников и вступление женщины в климактерический период. Возраст наступления менопаузы, в настоящее время, остается относительно стабильным и составляет 49-50 лет в России и 50-51 год - в странах Западной Европы и США [4; 10; 20; 22; 68; 91; 155; 168]. В связи с этим очевидно, что современная популяция женщин проводит более одной трети жизни в климактерическом периоде, то есть в пери - и постменопаузе [6; 25; 33; 99; 105; 159]. Прогнозируется, что к 2030 году количество женщин старше 50 лет составит 1,2 млрд. В связи с увеличением продолжительности жизни в современном обществе растет интерес к проблемам здоровья женщин старшей возрастной группы [9; 53; 55; 91; 109; 162; 194].

Менопауза - прекращение менструаций в результате угасания функции яичников, закономерный физиологический процесс, характеризующийся возрастной инволюцией репродуктивной системы, приводящей к прекращению менструальной и детородной функций [4; 23; 35; 63; 68; 108; 110; 116, 170]. Многочисленные клинико-физиологические исследования указывают на сложный и многообразный патогенез климактерического синдрома, возникновение которого связано с нарушением адаптационных механизмов и метаболического равновесия, дисфункции гипоталамических структур в периоде возрастной перестройки нейроэндокринной системы на фоне прогрессирующего угасания функции яичников [24; 33; 55; 68; 99; 114; 118; 176].

Гормональные сдвиги, которые происходят в этот период, особенно резкое снижение уровня эстрогенов, вносят существенный вклад в изменение качества жизни и патогенез многих «возрастных» заболеваний женщин [5; 24; 28; 31; 55; 68; 109;171; 173; 179; 184].

Климактерий является переходным периодом от половой зрелости женщины к пожилому возрасту, когда на фоне общего биологического старения организма происходит постепенная инволюция паренхимы яичников. Такие изменения в яичниках сопровождаются снижением выработки ими половых гормонов (эстрадиола, прогестерона и андрогенов). В ответ на снижение функции яичников снимается ингибирующее влияние эстрогенов на гипоталамо-гипофизарную систему по механизму обратной связи. В результате происходящих изменений повышается уровень гонадотропинов, причем содержание фолликулостимулирующего (ФСГ) гормона возрастает раньше и достигает более высокого уровня по сравнению с лютеинизирующим гормоном (ЛГ) [4; 20; 22; 23; 33; 68; 108; 192; 205]. Основной причиной повышения концентрации гонадотпропинов в крови, является увеличение их продукции гипофизом в ответ на снижение уровня эстрогенов по механизму отрицательной обратной связи [24;33; 68; 109; 110; 116; 118; 152; 158].

Угасание функции яичников не приводит к абсолютному дефициту эстрогенов. В этот период жизни женщины эстрогены образуются в периферических тканях из андрогенов, секретируемых надпочечниками или яичниками. Чем интенсивнее происходит образование эстрогенов в периферических тканях, тем менее выражены проявления климактерического синдрома [118; 130; 172].

Симптомокомплекс, осложняющий физиологическое течение климактерического периода, обозначается как климактерический синдром [23; 53; 55; 68; 108; 159; 162]. Климактерический период, хотя и является закономерным этапом онтогенеза, не всегда протекает физиологически. По данным литературы, различные проявления климактерических расстройств наблюдаются у 40%-70% женщин старше 45 лет [22; 23; 55; 68; 77; 99; 110; 114; 159]. Необходимо отметить, что именно этот возраст связан с периодом наибольшей социальной активности, сопровождает пик карьеры и расцвет интеллектуальных возможностей [68; 126; 168; 172; 173].

Вопросам улучшения здоровья и качества жизни женщин в менопаузе, а также преодоления социальной дезадаптации, связанной с тяжелыми симптомами климактерического синдрома (КС), в настоящее время уделяют внимание не только практики, но и исследователи в области медицины, психологии, социологии [34; 37; 38; 74; 173].

Согласно критериям STRAW (2001 г.) жизнь взрослой женщины разделены на три долгосрочных периода: репродуктивная стадия, переходный период, т.е. этап перехода в менопаузу (менопаузальный переход - перименопауза) и постменопауза [55; 99].

Ранний этап переходного периода (ранняя стадия перехода в менопаузу) начинается обычно с 45 лет и характеризуется нарастанием вариабельности продолжительности менструальных циклов. Менструальные циклы в рамках раннего периода перехода в менопаузу тоже характеризуются повышенным уровнем ФСГ в фолликулиновой фазе при наличии вариабельности значений, а также низкими показателями антимюллерова гормона и количества антральных фолликулов [4; 6; 23; 25; 33; 55; 99].

Поздний этап переходного периода (поздняя стадия перехода в менопаузу) отличается появлением аменореи от 60 дней и более. Менструальные циклы в рамках этого периода характеризуются повышенной вариабельностью по длительности, крайне выраженными колебаниями уровня гормонов, а также преобладанием ановуляторных циклов. На этом этапе показатели уровня ФСГ иногда повышаются в пределах диапазона, характерного для постменопаузы, однако иногда вписываются в рамки интервала значений, свойственных раннему репродуктивному периоду в сочетании с повышенным содержанием эстрадиола [4; 6; 23; 25; 33; 55; 99].

С клинической точки зрения выделение перименопаузы важно, поскольку именно в этом периоде изменения гормонального фона начинают реализовываться в субъективной симптоматике [77; 91; 97; 98; 196].

Основное проявление переходного периода - нарушение менструального цикла, этот симптом встречается у 90% женщин [105; 108; 112; 114; 126; 184]. В период менопаузального перехода менструальный цикл может быть овуляторным и ановуляторным. Содержание ФСГ в крови повышается, а эстрадиола и прогестерона снижается [55; 68; 108; 126; 169; 184]. Маточные кровотечения относятся к частым клиническим симптомам климактерия и могут быть обусловлены как органическими причинами (патология эндо - и миометрия, шейки матки, яичников и др.), так и неорганическими причинами, связанными с ановуляцией [58].

В настоящее время в связи с разработкой международных стандартов и данных, полученных в ходе популяционных исследований, разработаны количественные критерии для ФСГ. При этом показатели, превышающие 25 МЕ/л, определенные при случайном заборе образца крови, характерны для позднего переходного периода. Эта стадия продолжается в среднем от 1-го до 3- лет [99].

В раннем постменопаузальном периоде динамика средних показателей содержания ФСГ и эстрадиола свидетельствует о том, что уровень ФСГ продолжает повышаться, а содержание эстрадиола уменьшаться до истечения примерно 2-х лет с момента последней менструации, после чего уровень каждого из вышеупомянутых гормонов стабилизируется.

В позднем постменопаузальном периоде взаимосвязанные изменения репродуктивной и эндокринной функции организма уже менее выражены, при этом на первый план выходит соматическое старение.

Перименопауза (менопаузальный переход) характеризуется соматическими и психологическими изменениями, обусловленными угасанием функции яичников [4; 6; 23; 55; 68; 77; 91; 97; 98].

Фундаментальные исследования последних лет показали, что различные типы эстрогенных, прогестероновых и андрогенных рецепторов расположены не только в основных органах-мишенях (матке и молочных железах). Они обнаружены в центральной нервной системе, клетках костной ткани, эндотелии сосудов, миокардиоцитах, фибробластах соединительной ткани, урогенитальном тракте, в слизистой оболочке рта, гортани, конъюнктивы, толстом кишечнике. Следовательно, резко выраженный дефицит половых гормонов, и прежде всего эстрогенов, вызывает изменения во всех этих органах [55; 68; 90; 95; 98]. Универсальными маркерами эстрогенного дефицита в перименопаузе принято считать вазомоторные и эмоционально-психические нарушения, проявляющиеся в виде КС различной выраженности [118; 126; 132; 155; 157; 159; 161; 167; 179]. Клиническая картина климактерического синдрома характеризуется многообразием проявлений, которые можно объединить в три группы - нейропсихические, вегетативно-сосудистые и эндокринно-обменные [4; 6; 24; 26; 33; 53; 55; 68; 114]. Приливы жара с обильным потоотделением - наиболее ранние и специфичные симптомы выключения функции яичников [5; 26; 61; 167; 179]. К ним часто присоединяются головные боли, головокружение, приступы сердцебиения в покое, парестезии, общая слабость и быстрая утомляемость.

Нервно-психические расстройства проявляются в виде эмоциональной лабильности с раздражительностью, плаксивостью, нарушением сна, аппетита, снижением или утратой либидо [114; 131; 138; 140; 183; 195]. Клиническая картина психических нарушений, развивающихся у женщин при КС, также характеризуется полиморфизмом и представлена большим спектром депрессивно-тревожных нарушений, разнообразными проявлениями психовегетативных компонентов соматизации [47].

Согласно классификации Е.М. Вихляевой (2006) тяжесть КС определяется числом приливов. К легкой форме КС относится частота приливов до 10 р/сут при общем удовлетворительном состоянии больной и сохранении работоспособности. При среднетяжелом течении заболевания наблюдается 10 приливов, ухудшение общего состояния пациентов, снижение работоспособности, головные боли, боли в области сердца. При тяжелой форме КС приливы очень частые - более 20 р/сут и сопровождаются рядом других симптомов, приводящих к частичной или полной утрате трудоспособности.

Функция центра терморегуляции гипоталамуса при менопаузе снижается, в результате чего температура тела часто бывает повышенной. Это приводит к расширению кожных сосудов и потоотделению, которые повышают теплоотдачу за счет излучения и испарения. Ночью вазомоторные нарушения могут сопровождаться частым пробуждением, что ухудшает качество сна и уменьшает его продолжительность.

Е.М. Вихляева (2006) выделяет три клинических варианта течения климактерического синдрома: типичная, осложненная и атипичная формы. При типичной форме КС комплекс симптомов возникает с наступлением перименопаузы и менопаузы и, как правило, представлен вегетососудистыми и нейропсихическими проявлениями.

Осложненная форма КС развивается у больных с сердечнососудистыми заболеваниями, особенно гипертонической болезнью и заболеваниями желудочно-кишечного тракта, гепатобилиарной системы. Эта форма КС протекает тяжело, приводя к снижению трудоспособности. Жалобы больных при этой форме КС зависят от основного заболевания, течение которого ухудшается.

При атипичной форме КС наблюдается климактерическая миокардиодистрофия (кардиопатия), симпатико-адреналовые кризы, бронхиальная астма. Отличие осложненной формы от атипичной заключается в том, что последняя сочетается с редко встречающимися заболеваниями, а первая развивается у женщин с часто встречающимися заболеваниями.

Выделяют еще особую форму КС, которая протекает с выраженными обменными нарушениями в виде кольпита, недержания мочи, цисталгии, остеопороза. Нередко обменные нарушения сопровождаются прогрессирующим ожирением.

К числу наиболее значимых последствий и клинических проявлений дефицита эстрогенов, существенно ухудшающих качество жизни и увеличивающих расходы здравоохранения для этой возрастной группы, относятся сердечнососудистые заболевания, психоэмоциональные нарушения, постменопаузальный остеопороз и урогенитальные расстройства.

Женщины в пери - и потменопаузальном периоде представляют категорию высокого риска развития сердечнососудистых заболеваний [10; 27; 28; 44; 90; 201].

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ведущая причина смерти женщин старше 45 лет - сердечнососудистые заболевания (ССЗ), основными клиническими исходами которых являются ишемическая болезнь сердца (ИБС) и инсульт [9; 87; 99]. Во всем мире ИБС - ведущая причина смерти у женщин, она составляет одну треть летальных исходов.

Неблагоприятное влияние менопаузы на риск развития заболеваний сердца и сосудов, в частности ИБС и артериальной гипертонии, объясняют утратой защитного действия эстрогенов на сосудистую стенку и кардиомиоциты [4; 24; 48; 109; 190], прекращением регулярной кровопотери [117], приводящей к снижению гематокрита и вязкости крови [28; 29], а также с происходящими в этом периоде атерогенными нарушениями липидного спектра крови [51; 52].

В процессе старения выявлено повышение активности симпатоадреналовой системы, что может быть обусловлено снижением при старении дофаминергической активности в гипоталамусе, а также чувствительности барорецепторов, имеющих значение в стабилизации артериального давления [17; 67].

Уровень лабильности высших нервных центров различен у женщин репродуктивного, климактерического, менопаузального и старческого периодов. Так, уровень лабильности в репродуктивном возрасте высок, при нормальном климактерии снижается, преимущественно за счет ослабления процессов торможения. При патологическом течении климакса отмечается резкое снижение уровня лабильности. Этот феномен настолько постоянен, что может служить критерием тяжести течения климакса [19; 61; 132].

По классификации А.М. Вейна (1998), вегетативные нарушения, возникающие на фоне гормональной перестройки, являются результатом инволюционного, а возможно, и адаптационного изменения части психовегетативных и нейроэндокринных регуляторных функций гипоталамо-лимбического комплекса.

На связь различных эмоциональных состояний с вегетативно-сосудистыми и гормональными сдвигами в организме имеются указания во многих работах. Как эмоциональные изменения, так и вегетативные сдвиги очень важны для соматической и психологической адаптации к новым условиям, в которых находится женщина. При нарушении взаимодействия эмоций и вегетатики расстраиваются приспособительные процессы, формируется психовегетативный синдром, как патологическое изменение эмоционального реагирования в целом [24; 38; 68; 109; 157; 158; 203; 204]. Известно, что частота психоэмоциональных расстройств возрастает перед менопаузой и в течение года после прекращения менструаций, а затем постепенно уменьшается [199].

Дефицит эстрогенов является главным пусковым механизмом в каскаде взаимосвязанных между собой метаболических нарушений, существенно обогащающих симптоматику климактерического периода. Гипоэстрогении отводится главенствующая роль в нарушениях липидного обмена, проявляющихся дис- и гиперлипедемией, развитием резистентности к инсулину и нарушением толерантности к углеводам, кальций-фосфорного и пуринового обменов, а также нарушением тромбогенного и антикоагулянтного потенциала крови [10; 30; 31; 51; 83; 90; 111; 150; 153;181; 182].

Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют, что снижение содержания липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), повышение уровня липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), повышение уровня триглицеридов (ТГ) в плазме крови является одним из главных предикторов развития атеросклероза (АТ) и коронарной болезни у женщин старше 50 лет [62; 151; 163; 181; 182].

Менопаузальный остеопороз относится к группе метаболических остеопатий и развивается примерно у 30-40% женщин в возрасте старше 40 лет [13; 89; 100; 101; 124 ]. Остеопороз - это системное заболевание скелета, характеризующееся снижением массы костей и микро нарушениями в архитектонике костной ткани, которые приводят к значительному увеличению хрупкости костей и возможности их переломов, особенно проксимального отдела бедра, тел позвонков и дистального отдела предплечья [15; 18; 24; 46; 54; 68;85; 109; 113].

Дефицит эстрогенов вызывает атрофические процессы в гормональнозависимых отделах урогенитального тракта. В результате гипоэстрогении прекращается митотическая активность парабазального эпителия и пролиферация влагалищного эпителия. Зуд и жгучая боль во влагалище являются результатом атрофических изменений малых половых губ, вульварного кольца. Диспареуния при атрофическом вагините является проявлением гипоксии влагалищной стенки, периодические обильные выделения часто являются проявлением лимфорреи [24; 68; 97].

Вопросы коррекции симптомов КС остаются открытыми. Для лечения применяют различные группы психотропных препаратов: нейролептики, транквилизаторы, ноотропы, антидепрессанты, стимуляторы, тимолептики, гормональные препараты и т.д. [4; 24; 55; 64; 71; 73; 91; 109; 118; 126].

В последние десятилетия основные усилия специалистов были направлены на разработку способов медикаментозной терапии патологического течения менопаузы - в основном заместительной гормональной терапии. Многочисленные исследования подтвердили эффективность ЗГТ в купировании вазомоторных и психоэмоциональных проявлений КС [12; 21; 23; 55; 69; 86; 95; 109; 112; 115; 166]. Исследованиями установлено, что эстрогены оказывают защитное влияние на сердечнососудистую систему [16; 27; 36; 55; 57; 106; 107; 154; 164; 165; 171]. Эстрогены снижают уровень атерогенных липидов, ингибируют образование полиненасыщенных жирных кислот, уменьшают спазм периферических сосудов, усиливают кровоток в капиллярах, воздействуют на локальные биохимические процессы в стенках артерий - перенос холестерина в интиму артерий, синтез тромбоксана, простациклина и др. [151; 160; 163].

Эстрогены восстанавливают защитный микроэкологический барьер влагалищной стенки, что проявляется снижением уровня рН, повышением «значения зрелости вагинального эпителия» до цифр, свойственных женщинам репродуктивного возраста [69; 96; 179; 194].

Эстрогены благотворно влияют на содержание 1,25-диоксихолекальциферола в плазме и усиливают всасывание кальция, снижают секрецию паратиреоидного гормона и секрецию кальция с мочой [72; 139; 193], стимулируют формирование костной ткани, увеличивая число рецепторов в остеобластах [107; 118; 156; 187], останавливают потерю массы кости, увеличивая плотность костной ткани в позвоночнике, шейке бедра.

Таким образом, ЗГТ является адекватной терапией климактерического синдрома в пери - и постменопаузе, эффективно устраняющей большинство болезненных проявлений дефицита эстрогенов.

Однако наряду с преимуществами появились сведения о возможных осложнениях ЗГТ, таких, как инфаркт миокарда, ишемический инсульт, рак молочной железы и тромбоэмболия. В 2002 году опубликованы результаты крупного многоцентрового исследования WHI (Women's Health Initiative - «Инициатива во имя здоровья женщин»), которое было досрочно прекращено через 5,2 года. Причиной досрочного прекращения исследования послужило увеличение эпизодов инфаркта миокарда, инсультов, тромбозов (в том числе тромбоэмболии легочной артерии), а также увеличение случаев рака молочной железы в группе ЗГТ по сравнению с группой плацебо. Даже учитывая не совсем корректную методологию этого исследования (пожилой возраст пациенток, фармакологические особенности составляющих препарата и т. д.), нельзя не согласиться с мнением о необходимости дальнейших эпидемиологических исследований. Постепенно этап увлечения гормональной профилактикой обусловленных дефицитом эстрогенов заболеваний сменился более взвешенным подходом к назначению гормональной терапии в менопаузе [28; 90; 91; 94;197].

Возможные осложнения, противопоказания к ЗГТ заставляют исследователей искать новые пути решения данной проблемы. В этой связи большой интерес представляют так называемые «альтернативные» методы лечения.

В последние годы в лечении ранних расстройств климактерического синдрома активно используется фитотерапия с использованием препаратов, обладающих эстрогеноподобным действием [50; 65; 66; 94; 131; 141;177; 180].

Успешное лечение многих заболеваний и их профилактика, а также реабилитация больных, невозможны без применения современной физиотерапии. Это обусловлено следующими преимуществами лечебных физических (естественных и преформированных) факторов: универсальностью действия, которая определяет широкие показания к назначению любого из них; большой физиологичностью, что обеспечивает адекватный характер реакции организма на их применение; нормализующим характером действия, что позволяет использовать их при различном исходном состоянии организма; отсутствием токсических и аллергических реакций при их назначении; возможностью широкого варьирования методических параметров; длительным действием; хорошей совместимостью со всеми лечебными средствами, что позволяет использовать их в комплексной терапии; дешевизной и доступностью лечения [14; 39; 40; 84; 92; 104; 133; 134; 137].

Основной задачей применения методов физической терапии в лечении больных КС является воздействие на основные патогенетические механизмы заболевания, улучшение деятельности центральных звеньев репродуктивной системы, биоэлектрической активности головного мозга, церебральной гемодинамики, достижение стресс-лимитирующих эффектов, нормализация адаптивно-приспособительных реакций, редукция обменных процессов, интенсификация трофических процессов, профилактика углубления дисгормональных состояний [82; 93; 123; 144; 146; 148].

По мнению Ярустовской О.В. (2009) применение немедикаментозных методов целесообразно у женщин в период перименопаузы с профилактической целью и у больных КС легкого течения и средней тяжести. У больных с тяжелыми формами КС приоритетную роль играет гормональная терапия, и методы физической терапии могут применяться как компоненты комплексной терапии [146].

При климактерических проявлениях успешно применяются такие методы физиотерапии, как электросон, эндоназальная гальванизация, электрофорез воротниковой зоны, центральная электроанальгезия, трансцеребральная интерференцтерапия, УВЧ-терапия, магнитотерапия по битемпоральной методике, общая магнитотерапия, лазеротерапии [1; 2; 3; 70; 78; 103; 145].

В работе Овсиенко А.Б. (2004) показана универсальность действия радонотерапии на уровень половых гормонов и гонадотропинов и внутреннего приема минеральной воды на метаболические нарушения у женщин с климактерическим синдромом [82; 83].

Хорошие результаты были получены при комплексном применении низкочастотного магнитного поля и йодобромной воды [76], интерференцтерапии, йодобромных ванн и подводного массажа [147]. В работе Кальченко Е.С. (2012) показано положительное влияние пелоидотерапии в сочетании с внутренним приемом минеральной воды на гормональный и липидный обмен, свертывающую систему, электролитный состав крови, что позволило рассматривать этот лечебный комплекс как альтернативу по отношению к заместительной гормональной терапии [45].

Научным обоснованием выбора лечебно-профилактических технологий для разработки методов восстановительной медицины у данной категории больных послужили исследования, показавшие эффективность бальнеотерапии (радоновые, йодобромные, углекислые ванны) как в устранении факторов риска и реабилитации больных ИБС, артериальной гипертонии, нейроциркуляторной астении так и в коррекции климактерического синдрома [63; 81; 142; 143; 145].

1.2 Патогенетические основы применения сухих углекислых ванн в лечении климактерического синдрома

Среди большого разнообразия методов бальнеотерапии довольно значительное распространение получили углекислые ванны, основным действующим началом которых является углекислый газ, оказывающий многостороннее влияние на функциональное состояние различных систем организма человека. Углекислый газ (углекислота), являясь одним из конечных продуктов метаболизма, одновременно служит важным фактором обмена веществ, в частности биосинтетических процессов. Углекислота является регулятором активности ряда ферментов, проницаемости клеточных мембран для метаболитов, интенсивности функционирования эндокринных желез и др. Углекислоте принадлежит важная роль в регуляции возбудимости нервной системы, сосудистого тонуса, вентиляции легких [Ясногородский В.Г., Олиференко В.Т. и др., 1985]. Экспериментальными и клиническими исследованиями показано, что под действием углекислоты снижается артериальное давление и уменьшается общее сосудистое сопротивление, что приводит к снижению нагрузки на сердечнососудистую систему. Углекислоте принадлежит важная роль в нормализации функции вегетативной нервной системы. Все это послужило основанием для широкого использования углекислых ванн в лечебной практике [84; 149].

Однако наряду с положительным влиянием водных углекислых ванн использование их ограничено у некоторых больных с заболеваниями сердечнососудистой и дыхательной системы. В современных условиях перспективным, особенно, вне курорта является применение, так называемых, «сухих» углекислых ванн (СУВ). С 60-х годов 20 века в ФРГ, а позднее в России, были созданы специальные лечебные устройства, где углекислый газ подается в ванну в виде паровоздушной смеси, влажность, температуру и концентрацию которого можно контролировать (рис. 1).

Сухая углекислая ванна представляет собой специальную полуавтоматическую камеру, в которую пациент помещается таким образом, что тело находится внутри этой камеры и обрабатывается подогретым углекислым газом, а голова остается снаружи. Именно поэтому другое название сухой углекислой ванны - «газовый конверт» или «газовое обертывание». Камера оснащена системой дозируемой подачи углекислого газа, системой нагрева и поддержания заданной температуры в ванне.

В установках предусмотрено исключение ингаляционного поступления углекислого газа в организм. Сухие углекислые ванны, сохраняя физиологические эффекты действия углекислоты, не имеют гидростатической и температурной водной нагрузки и исключают проникновение углекислого газа в организм ингаляционным путём, что делает этот вид бальнеотерапии более щадящим, позволяет значительно расширить показания к применению метода [49].

Проведенными исследователями было показано, что при применении сухих углекислых ванн полностью сохраняется физиологическое действие углекислого газа. Применение «сухих» углекислых ванн, способствуя снижению гипоксии тканей и гипоксемии, улучшению микроциркуляции, приводит к улучшению течения нарушенных обменных процессов: углеводного, жирового, белкового, энергетического, электролитного и других, что позволяет рассматривать их как метод патогенетической терапии ряда нарушений обменных процессов и болезней эндокринной системы [39; 40; 92; 120; 122]. Клиническими работами показано, что под влиянием сухих углекислых ванн происходит улучшение мышечного кровотока, кровотока в сосудах головного мозга и миокарда, снижение тонуса гладкой мускулатуры, улучшение утилизации кислорода миокардом [11; 32; 56; 121; 122] Сухие углекислые ванны используются в качестве метода метаболической защиты миокарда при ишемических состояниях, что существенно расширяет границы их применения [41; 127; 128; 129].

В гинекологической практике СУВ применяют их при климактерических расстройствах, при метаболическом синдроме, при сопутствующей избыточной массе тела. У больных экзогенно-конституциональным ожирением «сухие» углекислые ванны устраняют тканевую гипоксию, активируют липолиз, улучшают метаболизм, снижают массу тела. Важным механизмом действия «сухих» углекислых ванн является их действие на центральную и вегетативную нервную систему. Они способствуют уравновешиванию процессов возбуждения и торможения в центральной нервной системе, повышению силы нервных процессов, перестройке вегетативной регуляции деятельности многих систем в сторону парасимпатикотонии. Существенно их стресс-лимитирующее действие в виде снижения активности симпатико-адреналовой системы, нормализации функции аденогипофиза, умеренной стимуляции кортикостероидной функции надпочечников, щитовидной железы и половых желез [40; 92; 93; 137; 149].

Данные о благоприятном влиянии сухих углекислых ванн на процессы окислительного метаболизма, кровоток в сосудах головного мозга и миокарда, функциональное состояние центральной и вегетативной нервной системы, уравновешивание процессов возбуждения и торможения в ЦНС определяют патогенетическую направленность их применения при климактерическом синдроме. Однако многие вопросы механизма лечебного действия сухих углекислых ванн у женщин с климактерическим синдромом, оптимизации параметров воздействия требуют разработки и научного обоснования.



1.3 Патогенетические основы применения йодобромных вод в лечении климактерического синдрома

Благотворное влияние йодобромных минеральных ванн на заболевания женской половой сферы известно давно. В силу своего сложного химического и газового состава вода является активным раздражителем, обусловливающим глубокие биологические сдвиги в организме женщины [39; 40; 42; 49; 84; 146; 148].

Физиологическое и терапевтическое влияние йодобромных вод осуществляется за счет рефлекторного действия «солевого плаща», образуемого оседанием на коже тончайшего слоя минеральных веществ и наличием активных микроэлементов - йода и брома [84]. Раздражение обширной рецепторной области кожи, присутствие фармакологически и биологически активных ионов йода и брома, способствуют развитию в организме комплекса физико-химических и биологических изменений, которые воспринимаются соответствующими рецепторами и вызывают ответную реакцию со стороны центров нервной и эндокринной регуляции [39; 40; 42; 76; 142].

Возникающая под влиянием минеральной ванны в коже и слизистых оболочках активная гиперемия вызывает глубокие гемодинамические сдвиги во всем организме и в органах малого таза.

Йодобромные воды обладают гипотензивным действием, повышают скорость кровотока, способствуют увеличению функционирующих капилляров, повышают функцию кроветворных органов и нормализуют показатели антисвертывающей системы крови. Это способствует оживлению и нормализации функций организма [39; 40; 42; 76; 84]. Под влиянием йодобромной воды стимулируется функция симпато - адреналовой системы и коры надпочечников. Повышается уровень 11-ОКС в сыворотке крови больных с понижением его в исходном состоянии и экскреции катехоламинов 17-КС с мочой, что позволяет говорить о восстановлении нейрогуморального равновесия [88; 142].

Исследования И.М. Тищенко и А.Б.Иванова (1990) показали восстановление ритмов секреции ЛГ, ФСГ под влиянием йодобромной бальнеотерапии.

Йодобромные ванны относят к факторам щадящей бальнеотерапии. Они оказывают регуляторное влияние на функцию щитовидной железы, гипофизарно-надпочечниковую систему, действуя антистрессорно, способствуют нормализации обменных процессов, усиливают тормозные процессы в ЦНС, оказывают обезболивающий, противовоспалительный, десенсибилизирующий, стимулирующий общую и регионарную гемодинамику эффект [39; 40; 42; 84; 93; 133].

Исследования показали, что у больных с нарушенной менструальной функцией под влиянием йодобромной терапии отмечено повышение исходно сниженных суммарных эстрогенов, положительные сдвиги в перераспределении отдельных фракций эстрогенов. При нарушении менструальной функции по типу гипо- и олигоменореи, наряду с увеличением суммарных эстрогенов, отмечено менее выраженное увеличение эстрона. И наиболее благоприятные сдвиги эндокринного гомеостаза были отмечены при нарушениях менструального цикла по типу гиперполименореи. Относительное уменьшение суммарных эстрогенов, выравнивание и приближение к нормальным показателям отношения эстрон-эстрадиол приводит к нормализации функции яичников, восстановлению менструальной функции [142; 146; 148]

Йодобромные воды купируют явления вегетативно-сосудистых и психоэмоциональных нарушений. В гинекологической практике йодобромные воды используются для коррекции вегетативных расстройств и улучшения психоэмоционального состояния при предменструальном и климактерическом синдромах [39; 40; 76; 93; 146].

Таким образом, анализ данных литературы показывает высокую терапевтическую эффективность применения йодобромных вод, обладающих противовоспалительным, рассасывающим, обезболивающим, десенсибилизирующим, седативным действие.

Используемая в нашем исследовании минеральная вода Коринского месторождения Северной Осетии относится к бальнеологической группе V, высокоминерализованная хлоридная натриевая йодобромная, слабощелочная, с повышенным содержанием бора (54 мг/л) и эксплуатационными запасами 70 м³/сутки.

Содержание йода (I) составляет - 7,3 (6-10) мг/л, брома (Br) - 32 (30-40) мг/л, общая минерализация 11-13 г/л.

Химический состав минеральной воды:

CL 97

М 11,9------------------ I 0,07 Br 0,032 HBO₂ 0,054 Ph 7,5 T 18°

Na 94



2. Материал и методы исследования

2.1 Материал исследования

Проведено обследование и лечение 105 женщин в период менопаузального перехода (согласно критериям STRAW 2001 г.), обратившихся по поводу различных проявлений климактерического синдрома.

С клинической точки зрения выделение перименопаузы важно, поскольку именно в этом периоде изменения гормонального фона начинают реализовываться в субъективной симптоматике [91] и применение немедикаментозных методов с лечебно-профилактической целью является наиболее целесообразным, особенно у женщин с КС легкой и средней степени тяжести [146].

Общими критериями включения в группы исследования являлись: женщины с климактерическим синдромом легкой и средней степени тяжести в периоде перименопаузы с типичным клиническим вариантом течения [23], в возрасте 45-55 лет, нежелающие по соображениям личного характера принимать гормоны.