Хронический атрофический гастрит: диагностическое и прогностическое значение иммунного ответа на инфекцию Helicobacter pylori

Размещено на http://www.allbest.ru/

Хронический атрофический гастрит: диагностическое и прогностическое значение иммунного ответа на инфекцию Helicobacter pylori

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

helicobacter pylori желудок атрофия

АГ - атрофический гастрит

ДПК - двенадцатиперстная кишка

РЖ - рак желудка

РРЖ - ранний рак желудка

СОЖ - слизистая оболочка желудка

ЯБДК - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

ЯБЖ - язвенная болезнь желудка

CagA - цитотоксин-ассоциированный антиген H.pylori

H.pylori - Helicobacter pylori

OLGA - Operative Link for Gastritis Assessment, международная группа по изучению атрофического гастрита

VacA - вакуолизирующий цитотоксин H.pylori

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Хронический гастрит, индуцированный Helicobacter pylori (H.pylori), увеличивает риск развития широкого спектра заболеваний, включающих, язвенную болезнь обеих локализаций, функциональную диспепсию, и не кардиальный рак желудка (РЖ). Большинство больных, инфицированных H.pylori, остаются бессимптомными, склонность к развитию заболевания может зависеть от ответа организма «хозяина», инфицированного бактерией, от факторов бактерии, и от взаимодействия между факторами «хозяина» и микроба.

Характеристика определенного фенотипа бактерии Helicobacter pylori тесно связанна с характером клеточного и гуморального ответа больного на присутствие и патогенные проявления микроорганизма. Получить данные о фенотипе поражающего микроба можно, в частности, получить, исследуя иммунный ответ на антигены различных штаммов H.pylori методом Western blot-анализа - определения протеиновых молекул, меченных зондом, подвергнутых разделению по молекулярной массе электрофорезом [19,21, 30,66,80]. Этот метод дал возможность разделить штаммы бактерии H.pylori на 4 серотипа, по признаку наличия или отсутствия цитотоксин-ассоциированного антигена H.pylori (CagA) и вакуолизирующего цитотоксина H.pylori (VacA) (выработка специфических антител IgG) в сыворотке крови: тип I (CagA+; VacA+), тип Iа (CagA+; VacA-), тип Ib (CagA-; VacA+) и тип II (CagA-; VacA). Вопросу о существовании связи между заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта и серотипами инфицирующего H.pylori посвящено много исследований [43,73,79,87,92, 101,191, 200]. Особое внимание в многочисленных исследованиях уделялось корреляции между развитием предраковых состояний и изменений эпителия слизистой оболочки желудка и выработкой факторов вирулентности H.pylori (антигенов и ее продуктов, ферментов микробов, экзотоксинов и др.) [13,18,23,35,64,203,204].

В связи с этим является актуальным изучение взаимодействия между микробом и хозяином посредством изучения иммунного ответа при различных исходах воспаления с формированием атрофии и опухолевого роста в слизистой оболочке желудка.

Несколько лет назад была представлена система стадирования атрофических изменений слизистой оболочки желудка (Operative Link for Gastritis Assessment [OLGA]) международным обществом патологов и врачей гастроэнтерологов [109,119]. Это система дает информацию о состоянии слизистой оболочки желудка, определяя стадию атрофии (локализацию и степень атрофических изменений), тем самым позволяя выявить лиц с высоким риском развития рака желудка [29,59,64]. Однако для клинической оценки этой классификационной системы в практике необходимо проведение дополнительных исследований в различных эпидемиологических группах.

Учитывая вышеизложенное, мы предприняли настоящее исследование.

Цель исследования Исследование иммунного ответа на инфекцию Helicobacter pylori у больных с хроническим гастритом, язвенной болезнью, ранним раком в зависимости от выраженности и варианта атрофии слизистой оболочки желудка, оценка эффективности эрадикации бактерии в зависимости от супресии кислотообразующей функции желудка

Задачи исследования:

1. Охарактеризовать иммунный ответ на инфекцию Helicobacter pylori с определением продукции антител к различным антигенам бактерии у больных с хроническим гастритом, язвенной болезнью, ранним раком желудка.

2. Выявить частоту различных стадий атрофии слизистой оболочки желудка по системе OLGA у больных с Helicobacter pylori -ассоциированными заболеваниями (хроническим гастритом, язвенной болезнью, ранним раком желудка)

3. Провести сопоставление иммунного ответа пациентов со стадиями атрофии слизистой оболочки желудка у больных с Helicobacter pylori -ассоциированными заболеваниями (хроническим гастритом, язвенной болезнью, ранним раком желудка).

4. На основании результатов исследования разработать практические рекомендации по использованию результатов исследования иммунного ответа на инфекцию Helicobacter pylori в скрининге пациентов с высоким риском развития атрофии слизистой оболочки желудка.

5. Изучить эффективность эрадикации бактерии Helicobacter pylori в зависимости от супрессии кислотообразующей функции желудка.

Научная новизна исследования. Впервые на большом клиническом материале установлены взаимоотношения между вариантами имунного ответа организма пациента на антигены H.pylori и клиническими исходами хронической H.pylori-инфекции.

Впервые установлены варианты иммунного ответа пациентов с H.pylori - ассоциированными хроническим гастритом, язвенной болезнью, ранним раком желудка в зависимости от стадии атрофии слизистой оболочки желудка.

Впервые на основе полученных данных о вариабельности иммунного ответа при различных стадиях атрофии слизистой оболочки желудка предложен серологический скрининг пациентов с высоким риском развития предраковой патологии желудка.

Впервые показаны различия в эффективности эрадикации бактерии H.pylori, определяемые степенью супрессии кислотообразования в желудке.

Теоретическая значимость.

Получены новые данные об особенностях иммунного ответа у больных с H.pylori - ассоциированными хроническим гастритом, язвенной болезнью желудка, язвенной болезнью 12-перстной кишки и ранним раком желудка в зависимости от стадии атрофии слизистой оболочки желудка

Определение параметров иммунного ответа на H.pylori - инфекцию способствует повышению специфичности скрининга пациентов с высоким риском развития предраковой патологии желудка.

Практическая ценность

Для практического применения предложены рекомендации по обследованию пациентов, инфицированных H.pylori (иммунологическое тестирование и гистологического стадирование атрофического гастрита), для выделения когорт с высоким риском развития рака желудка.

Обоснована эффективность эрадикации H.pylori - инфекции при достижении высокого уровня супрессии кислотообразования в желудке.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. У больных с хроническим гастритом, язвенной болезнью желудка, язвенной болезнью 12-перстной кишки и ранним раком желудка обнаружены различные варианты иммунного ответа на H.pylori-инфекцию, характеризующегося значительной вариабельностью.

2. Использование системы OLGA позволило выявить достоверные различия в показателях стадии атрофии при сравнении изучаемых нозологических форм: стадия атрофии желудка была минимальной у большинства больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, максимальной - у больных с раком желудка.

3. Существует взаимосвязь между определенными характеристиками иммунного ответа пациентов на инфицирование H.pylori и наличием тяжелой атрофии слизистой оболочки желудка (III и IV стадии по системе OLGA).

4. Характер иммунного ответа на H.pylori - инфекцию при хроническом гастрите, язвенной болезни желудка сопоставим с наличием выраженной атрофии слизистой оболочки желудка, что открывает перспективу серологического скрининга предраковых изменений и состояний.

5. Эффективность эрадикации бактерии H.pylori определяется выраженностью супресии кислотообразования в желудке при использовании схем, включающих ингибиторы протонной помпы

Личный вклад автора. Диссертантом определены основные идеи и дизайн исследования, самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по исследуемому вопросу. Автор непосредственно участвовала в клиническом исследовании больных, совместно с с эндоскопистом и гистологом обсуждала результаты обследования пациентов, выполняла формирование базы данных.

Автором лично проведены исследования иммунного ответа у больных с H.pylori - ассоциированными заболеваниями, изучена взаимосвязь между морфологическим состоянием и функциональной активностью иммунной системы путем проведения сопоставлений морфологических и данных иммунологического тестирования.

Соискателем лично проведен анализ полученного материала, выполнена статистическая обработка результатов исследования, сделаны выводы и предложены практические рекомендации

Практическое использование результатов исследования. На основании полученных данных предложены практические рекомендации, используемые в лечебно-диагностическом процессе муниципального бюджетного лечебно-профилактического учреждения «Центральная городская и районная больница» г.Карачаевск, а также муниципального бюджетного учреждения здравоохранения «Городская поликлиника» г.Черкесска. Методы исследования иммунного ответа на инфекцию H.pylori внедрены в практику работы гастроэнтерологического отделения 2-ой городской клинической больницы г. Ставрополя. Материалы диссертации внедрены в обучение врачей-курсантов и врачей-интернов на кафедре терапии с курсом диетологии факультета последипломного и дополнительного образования ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет Министерства здравохранения Российской федерации».

Публикации и апробация работы

Материалы диссертации изложены в 4 печатных работах, опубликованных в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ (Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2010; Практическая медицина,2012; Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии, 2012), доложены на 10-й Российской Гастроэнтерологической Неделе (Москва, 2010).

Апробация работы проведена на заседании кафедры терапии с курсом диетологии факультета последипломного и дополнительного образования ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской федерации».

ГЛАВА 1. ИССЛЕДОВАНИЕ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ ИММУННОГО ОТВЕТА НА ИНФЕКЦИЮ HELICOBACTER PYLORI У БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНЫМИ ВАРИАНТАМИ ГАСТРИТА И ВЫРАЖЕННОСТИ АТРОФИИ ЖЕЛУДКА (обзор литературы)

Высокая заболеваемость органов пищеварения продолжает оставаться одной из актуальных проблем здравоохранения многих стран мира, в том числе России, несмотря на существенный прогресс. Так, в последние десятилетия, появилась возможность идентификации этиологического фактора предраковых состояний желудка - H. Pylori. Для реализации поставленной задачи необходима ревизия с точки зрения предлагаемой новой идеологии медицинской помощи больным этой категории на всех уровнях с оценкой качества первичной ранней диагностики предраковых заболеваний желудка [2,3,6, 9,11, 21,49,81].

Существующие на сегодняшний день подходы профилактики рака желудка включают в себя раннее выявление и лечение предраковых заболеваний желудка, с последующим определением степени риска развития РЖ.

Значимое место в развитии аденокарциномы желудка занимает инфицирование H.pylori.[21,22,81]. Eslick et al. в своих исследованиях показал, что при инфицировании H.pylori, риск развития аденокарциномы желудка выше в 2 раза [1,18,24].

Хронический атрофический гастрит (АГ) вызванный H.pylori, является предраковым заболеванием желудка [18,62,72,204].

Согласно общепринятому представлению, при прогрессировании хронического антрального гастрита с распространением на дно желудка и формировании мультифокального антацидного гастрита вероятность развития неоплазии становится выше. Эндоскопическими проявлениями этого процесса является исчезновение в желудке клеток продуцирующих слизь, соляную кислоту, гормоны и появление кишечной метаплазии эпителия [3,6,26].

Следовательно, стратегия выявления пациентов, у которых риск развития онкологических заболеваний желудочно-кишечного тракта выше фокусируется на методе эндоскопического скрининга и последующем динамическом наблюдении пациентов. Раннее выявление этих групп может снизить частоту развития неопластических изменений желудка [31,64].

Следует отметить, что, несмотря высокую вероятность развития предрака и рака желудка при H. pylori- инфицированном атрофическом хроническом гастрите, развивается он у небольшого числа пациентов. Следовательно, необходимо выявлять популяции с высоким риском малигнизации [29,59].

Ранняя и точная диагностика хронического атрофического гастрита, ассоциированного с инфекцией Helicobacter pylori, представляет наибольшую трудность.

Изучение распространения РЖ в различных районах мира (эпидемиология рака желудка) указывает на значительные различия. В последние годы наметилась достаточно устойчивая тенденция к снижению заболеваемости и смертности от онкологических заболеваний желудочно-кишечного тракта в различных странах, но она всё еще остается высокой в ряде стран, например, в Южной Америке, Японии, Корее, Исландии, Эстонии, Новой Зеландии, России, - и меньшей в Западной Европе, Северной Америке и Австралии [69,71,84,124,130,173,174,211].

В Корее по заболеваемости РЖ занимает первое место, а по смертности второе место. Среди мужчин россиян заболеваемость РЖ занимает второе место (15,3%), а у женщин (11,1%). В Японии так же чаще болеют мужчины, чем женщины. Общая же заболеваемость в России от РЖ -- 26 на 100 000, в Японии заболеваемость населения раком желудка достигает 75 на 100 000. В мире от РЖ приблизительно ежегодно 760 тысяч случаев смерти [173, 174, 211] .

Определенные трудности в ранней диагностике РЖ, представляют отсутствие определенной клиники заболевания на предопухолевых стадиях этого заболевания.

Чаще выявляются уже запущенные стадии рака желудка (75%) [59], что существенно ухудшает результаты лечения и исход заболевания. По данным авторов, при последней стадии пятилетняя выживаемость обычно не превышает 5 %, а 10-летняя выживаемость составляет 2,3 %. [1,62,203]. Метод раннего выявления РЖ основан на методе массового скрининга. Введение этого метода в Японии с 70-х годов привело, по данным ретроспективного мета - анализа, к снижению заболеваемости РЖ в 2 раза [173].

Больным с распространенными формами РЖ все чаще проводится комбинированное лечение: хирургическое дополняется химиотерапией и/или лучевой терапией [63,154] и носит паллиативный характер.

Необходимость выявления на ранних стадиях неопластических изменений слизистой оболочки желудка, привело к большому числу интервенционных исследований. Так, в одних исследованиях японскими авторами обнаружено, что у пациентов после эндоскопической резекции раннего РЖ с эрадикационной терапией удалось значительно снизить частоту рецидива опухоли и предотвратить её прогрессирование [102,136].

Согласно модели предложенной Correa, внешние факторы приводят к развитию предраковой стадии поражения слизистой оболочки желудка (СОЖ) [93]. Изменения в слизистой желудка, происходящие при атрофическом гастрите, приводят к повышению внутрижелудочного рН, что способствует росту микроорганизмов. Происходит окисление нитратов до нитритов, с образованием N-нитрозо-компонентов, которые алкилируют ДНК желудочных эпителиоцитов с формированием промутагенных повреждений. Следовательно, факторы окружающей среды, включая H.pylori, могут быть причиной развития и прогрессирования неопластического процесса в слизистой оболочке желудка. Виды рода Helicobacter являются единственными известными на сегодняшний день микроорганизмами, способными длительно выживать в чрезвычайно кислом содержимом желудка и даже колонизировать его слизистую.

Несмотря на иммунный ответ организма, H.pylori продолжает существовать. В отличие от других микроорганизмов, которые, персистируют длительное время в организме «хозяина» не вызывая изменений, H.pylori становится причиной хронического воспаления СОЖ [78].

В патогенезе хронического АГ идентификация H.pylori занимает значительное место [121]. H.pylori приводит к воспалительным изменениям СОЖ, которые затем могут вызвать атрофию и кишечную метаплазию - состояния, увеличивающие риск развития РЖ [36,114]. Следовательно, исход инфицирования H.pylori зависит от взаимодействий между факторами внешней среды, бактериальными патогенными факторами и ответной реакцией организма [21,28,67,80,201].

H.pylori чаще поражает все отделы желудка, вызывая воспаление, приводиящее к развитию язвенной болезни желудка (ЯБЖ), атрофии и повышает риск развития РЖ [18,45, 59,64,201]. При этом антрум-доминирующий гастрит сопровождается меньшей вероятностью развития РЖ [113]. Можно сказать, что хронический гастрит, индуцированный H.pylori, повышает риск развития различных заболеваний - от язвенной болезни до неходжкинских лимфом [21,30,67,74, 113,123, 127]. Пептической язве предшествует воспаление СОЖ, являющееся важным этапом в направлении многоступенчатого прогрессирования в развитии РЖ[45].

У всех носителей H.pylori возникает воспаление СОЖ, но не у всех развиваются серьезные клинические проявления. При развитии этих проявлений играет роль особенность взаимодействия инфицированного организма и бактерии: выработка литических ферментов (муциназа, протеаза, липаза а также уреаза)микроорганизмом и вариантов воспаления СОЖ хозяина.

При локализации H.pylori-индуцированного хронического гастрита в теле желудка, может уменьшаться риск развития Барретт-ассоциированной аденокарциномы пищевода [28, 66, 64, 72,103]. Такие разноречивые результаты вызывают необходимость более детального изучения механизмов патогенеза H.pylori-индуцированного гастрита [42, 78 ,80, 201].

На сегодняшний день не до конца ясно, почему язвенная болезнь или РЖ - развиваются у меньшинства инфицированных H.pylori пациентов, у которых персистирует воспаление СОЖ. Вместе с тем известно, что если инфицирование, приведшее к развитию активного хронического гастрита [97], существовало достаточно давно, оно может привести к атрофии или даже к неоплазии. Существует мнение, что на развитие серьезных клинических проявлений инфицированных H.pylori пациентов влияет фенотип и/или генотип микроорганизма.

Наиболее вероятным объяснением различий в клинических последствиях инфицирования Helicobacter является то, что различные виды H.pylori имеют разную патогенность. Отмечено так же, что именно более вирулентные штаммы H. pylori (cagA+, iceA 1) чаще вызывают бессимптомное инфицирование. Следовательно, факторы организма хозяина влияют на окончательный клинический исход инфицирования, что подтверждено на модели инфицирования мышей H.felis [175,200] и H.pylori [128].

С изучением генотипа этого микроорганизма появилась возможность изучить патогенные факторы H.pylori [43, 83,128,160].

По результатам исследований определяется высокий уровень внутривидового полиморфизма штаммов H.pylori , представленный внутригеномными перестройками и трансформациями, что обьясняет различия между штаммами от одного пациента [17,40, 92,101,175]. Некоторые локусы в генотипе H.pylori все же определяют как ответственные за вирулентные свойства бактерии, несмотря на гетерогенность бактериальных факторов, ассоциирующихся с развитием различных заболевания. Наиболее известны локусы cagA, vacA, iceA, наличие которых повышает риск развития тяжелой патологии желудочно-кишечного тракта [160, 191,200].

При развитии H.pylori-инфекции в проявлении клинических симптомов имеют значение продуцируемые бактерией протеиновые субстанции: цитотоксин-ассоциированный протеин CagA (патогенный) и вакуолизирующий цитотоксин VacA цитотоксина VacA (патогенный) [101,143,191,197, 209].

Изучение биоптатов СОЖ H. pylori - инфицированных пациентов выявило усиление нейтрофильной инфильтрации слизистой оболочки желудка при опредении цитотоксина [143]. Отмечено, что у пациентов с язвой желудка частота инфицирования VacA+ штаммами H.pylori ниже [191]. Ген vacA только у 55% штаммов вызывает цитотоксическую активность VacA, с дегенерацией и гибелью клеток эпителия in vitro [43, 73,128,175]. В эксперименте специальной инжекторной системой введение на эпителий желудка VacA мышам вызывало воспаление и изъязвления СОЖ [191]. Так же обнаружена продукция эффекторного белка массой 128 кДа (продукт гена cagA), который является диагностическим маркером степени тяжести поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта, в том числе и аденокарциномы [101,128, 160, 175]. В многочисленных исследованиях доказано, что у пациентов, инфицированных штаммами II типа (VacA/CagA-негативными штаммами), ниже риск развития изьязвления и метаплазии эпителия желудка, чем у инфицированных штаммами I типа (VacA и/или CagA - позитивными) [73,79,191,200].

Риск развития патологии желудочно-кишечного тракта у лиц с H.pylori инфицией определяется гетерогенностью генотипа vacA по результатам большого числа исследований [191].

Ген cagA кодирует один из протеин вирулентности CagA, который вызывает тяжелые формы поражения желудка и встречается приблизительно у 80% известных штаммов [43,73,92,200]. Исследования, изучающие взаимосвязь между иммунодоминантным белком CagA и воспалительным цитокином IL-8 эпителиальных клеток и макрофагов, показали, что белок CagA определяется в нескольких генах островка патогенности бактериального генома(picA и picB), состоящего из 30 генов [200]. Риск развития тяжелого поражения гастродуоденальной зоны желудочно-кишечного тракта увеличивается при инфицировании H.pylori cagA+ штаммами. [43,73, 79,83,101,128, 160,200]. Ген cagA, ответственный за стимуляцию эндотоксином воспалительного цитокина IL-8 и высокую патогенность - протеин из 1186 аминокислот [79, 128,175,197]. Гены cagPAI - гены «островка патогенности», необходимые для транспортировки внутрь клеток организма белка H.pylori, вызывающего выброс провоспалительных цитокинов эпителиальными клетками желудка [73, 79, 87, 92, 149,197], при этом у микроорганизмов не всегда можно говорить о наличии неизмененного «островка патогенности» [92,175,200].

Исследованиями Israel D. A. et al. определено, что сходные штаммы H.pylori вызывают разные виды воспалительной реакции слизистой оболочки in vivo и in vitro [161].

Ген островка cagPAI - cagE (picB) - штаммоспецифический компонент H.pylori [200]. При инактивации cagE и других генов cagPAI (cagH, cagG, cagI, cagM, cagL, но не cagA), которые индуцируют продукцию IL-8, наблюдается ослабление экспрессии IL-8 и нарушается активация других метаболитов, проявляющих патогенные свойства микроорганизма H.pylori (NF-кB,) in vitro [79,83, 160, 175,191, 197, 200]. В исследованиях клинические изоляты cagA- инфицирующего микроорганизма в меньшей степени, чем cagA+, вызывают вырабоку продукцию воспалительных цитокинов- IL-1, IL-8 эпителиальными клетками in vitro и in vivo с развитием менее тяжелого воспалительного ответа [79,197,200].

Между активностью вакуолизирующего цитотоксина и наличием гена cagA отмечается корреляция. VacA и cagA находятся в двух различных локусах хромосомы H.pylori, причем первый вызывает развитие вакуолизации в клетках-мишенях и способствует к индукции апоптоза, а мутация второго ведет к отсутствию экспрессии его протеина, но не влияет на выработку эндотоксина [73,83,200].

У различных штаммов бактерии H.pylori с цитотоксической активностью или без нее определялись различия в структуре гена vacA [191] , который реже встречается у пациентов с ЯБ и РЖ, чем при гастрите [79,101,175,200]. VacA имеется у всех штаммов H.pylori [43,128]. Структура vacA мозаична в сигнальных последовательностях vacA (s1a, s1b, s1c и s2) и в срединном регионе (m1 и m2) [43,200]. Штаммы s1/m2 вырабатывают менее функционально активный цитотоксин, чем штаммы s1/m1 [73].

Оба обсуждаемых протеина вырабатывают специфические антитела [79,101,128,160]. В исследовании, проведенном японскими учеными, в сыворотках крови у 22 из 23 пациентов с РЖ выявили цитотоксин-нейтрализующую активность, при этом у 18 пациентов методом вестерн-блоттинга обнаружили полосы в области 89 кДа (VacA ) на тестовой мембране [197].

Исследования Rudi J. и соавт были посвящены определению в сыворотке крови антител к белкам VacA и CagA, так как они иммуногены, вызывают системную и локальную (в СОЖ) выработку специфических антител [43,128,160,175]. Исследование проводилось с целью установления роли этих протеинов в развитии РЖ у лиц, инфицированных H.pylori, исследуемые составили 80 пациентов с раком желудка и 80 сопоставимых лиц контрольной группы [87]. Высокая частота обнаружения сывороточных анти-CagA IgG наблюдается у пациентов с РЖ [191]. Наиболее значительным результатом данного исследования явилось определение повышенного риска развития РЖ при наличии сывороточного антитела к белку VacA и CagA. Наличие анти-CagA и анти-VacA сывороточных антител ассоциировалось с усилением развития РЖ более чем в 2 раза. В этом же исследовании [83] 97 % пациентов с РЖ были серопозитивны в отношении определяемых в сыворотке анти-CagA или анти-VacA антител, определенных методом вестерн-блоттинга, при этом в контрольной группе доля таких пациентов составила 84,6% (Р=0,01). Серонегативными оказались 2,7% пациентов с РЖ и соответственно 15,6% лиц контрольной группы (Р=0,046).

Возраст так же является фактором риска. Риск заболевания выше значительно у H.pylori-инфицированных пациентов моложе 65 лет (относительный риск 9,01), чем у лиц более старшего возраста (риск 2,34). VacA- и CagA- позитивность увеличивает риск РЖ в возрасте до 65 лет: в первом случае риск в 2,34 раза, во втором случае риск выше также у лиц моложе 65 лет (Р=0,08). При сравнительной оценке риска между H.pylori-инфицированными VacA -, CagA -позитивными пациентами в возрасте более 66 лет с раком желудка и в контрольной группе статистически достоверных различий не отмечалось.

Выраженная активность воспаления в антральной СОЖ ассоциируется с инфицированием VacA и чаще встречается у пациентов с ЯДК и РЖ [79,128,160]. Согласно гипотезе Correa [93], усилению повреждения СОЖ с последующим развитием атрофии, метаплазии и неопластических изменений способствует повышение активности воспалительного процесса. Исследования Fox и соавторы так же подтверждают это[160].

В нескольких исследованиях последних нескольких лет было отмечено, что у исследуемых с присутствием IgG анти-VacA и отсутствием IgG анти-CagA имело место инфицирование нецитотоксическими видами штаммов изучаемого микроорганизма, которые вырабатывали спектр протеинов с массой от 87 до 94 кДа [43,175].

Точная роль CagA не изучена, но он ассоциируется с развитием таких серьезных патологий, как, например, дуоденальные язвы и РЖ [73,101,175]. В исследованиях Crabtree и соавт. установленно, что CagA - позитивность обнаруживалась значительно чаще при РЖ, чем при неязвенной диспепсии. Blaser и соавт. [64] подтвердили в своих исследованиях вышеуказанное, хотя в эксперименте статистически достоверных различий между исследуемыми из контрольной группы и исследуемыми с неопластическими изменениями желудка не было выявлено.

Экспрессия CagA и VacA - является одним из многочисленных факторов, повышающих риск развития злокачественной опухоли желудка, но следует так же отметить, что у исследуемых лиц из контрольной группы определялись в сыворотке крови IgG против VacA (80% случаях) или CagA (75 % случаях).

Проведено много исследований бактериологических аспектов проблемы H.pylori-ассоциированной патологии, но остается еще много вопросов, касающихся влияния факторов бактерии на выраженность иммунновоспалительного процесса в эпителии желудка и в организме хозяина. Существуют некоторые исследования, которые отмечают связь между различными гастродуоденальными поражениями и генотипом бактерии [43,83,128,191], но это не было подтверждено последующими исследованиями [73,83,160,200].

Барьером между внешней средой и внутренней средой организма является иммунная система слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта. Уникальность этой иммунной системы заключается в том что, не отвечая на наличие пищевых антигенов, антитела вырабатываются против инвазии патогенных микроорганизмов. Иммунная система - четко организованная система, постоянно присутствующая в просвете органа, инициируя приток циркулирующих иммунных комплексов для элиминации патогенных бактерий, через эпителиальные клетки, являющиеся сенсорами адгезии и инвазии патогенов, но не реагирующие на резидентные бактерии. При наличии в просвете органа убиквитарных антигенов мононуклеарные резидентные клетки слизистой оболочки активно подавляют иммунный ответ, предотвращая патологическую реакцию. Но с другой стороны у пациента с нарушенной регуляцией иммунного ответа эти бактерии могут вызывать персистирующее воспаление в СОЖ у генетически чувствительного организма, приводя к потере толерантности. Иммунный клеточный и гуморальный ответ в организме хозяина провоцируется патогенными микроорганизмами. Эти же самые микроорганизмы могут у здорового хозяина активироваться при посредстве комменсалов и реактивировать повреждающие иммунные свойства. В процессе эволюции патогенные микроорганизмы выработали механизмы уклонения от иммунного ответа. Вышесказанное привело к появлению новых медикаментозных подходов для регуляции иммунновоспалительного процесса в эпителии желудка в виде противовоспалительного лечения и вакцинации, а так же использование пробиотиков для профилактики поражения слизистой желудка и усиления иммунитета [47, 61].

В патогенезе активного хронического H.pylori-инфицированного гастрита с развитием впоследствии атрофии СОЖ играют роль множество иммунологических компонентов, которые недостаточны для элиминации микроорганизма, уникально адаптированы к нахождению в организме хозяина, но способны вызывать повреждение ткани [97]. Иммунный ответ против H.pylori и его ЛПС in vitro приводит к лизису микроорганизма [60], посредством активации комплемента, а бактериальные компоненты (протеин теплового шока (HSP 60), оксидаза, каталаза и уреаза) стимулируют антителообразование и T-клеточный иммунный ответ [171]. Эти процессы используются для проведения иммунизации, терапевтической и протективной [34,115,186].

Иммунизация происходит при посредстве CD4+ T лимфоцитов [38]. IL-8, вырабатывающийся желудочными эпителием в ответ на инфицирование H.pylori, фосфорилирует тирозиновые молекулы при участии цитотоксин-ассоциированного протеина H.pylori CagA [43, 83, 128]. В серодиагностике активной H.pylori-инфекции используется определение гуморального ответа в виде антителообразования на H.pylori [197]. Но остается неясным, можно ли это использовать для опредения пациентов - носителей и пациентов с симптомами заболевания.

В одних исследованиях выявлена корреляция между степенью активности гастрита и антителами к H.pylori hsp 60, степенью атрофии СОЖ и CagA [160,200]; в других исследованиях это не подтвердилось [128,175]. Несмотря на это, Kato et al. [200] выявили, что через 6 месяцев после полной эрадикации микроорганизма значительно снижается титр anti-H.pylori IgA и IgG и около 50% пациентов оставались серонегативными через 1 год после эрадикации.

H.pylori вызывает воспалительные изменения СОЖ без инвазии эпителиальных клеток, посредством инфильтрации нейтрофилами, Т- и В- лимфоцитами, плазматическим клетками и макрофагами [128]. Возможные механизмы: секреция H.pylori субстанции, стимулирующей воспалительный ответ в СОЖ на значительном расстоянии и стимуляция выброса цитокинов, при непосредственном контакте клетки с микроорганизмом. У H.pylori-инфицированных пациентов эпителиальные клетки желудка содержат повышенные уровни TNF-б ,IL-1в, IL-2, IL-6, IL-8 [120, 133,184].

Патогенная флора распознается Т-клетками. Среди Т-хелперов различают: тип 1 (Th1) - секретирует IL-2 и IFN-г, и тип 2 (Th2) - продуцирует IL-4, IL-5, IL-6, IL-10. Th1 - клетки обеспечивают клеточно-опосредованный иммунитет на паразитирующие внутриклеточно бактерии, а Th2 - клетки индуцируют активацию В-клеток на внеклеточные патогены [86]. H.pylori in vitro вызывает дифференцировку Th1 - клеток за счет стимуляции продукции цитокина, IL-12 [120]. Но также отмечаются более высокие уровни IFN-г, чем IL-4 [57]. Результаты экспериментальных исследований подтверждают данные, что возникновению и персистированию воспалительного повреждения СОЖ способствует иммунный ответ Т-хелперов (Th1) на H.pylori [47, 184].

Таким образом, инфицирование H.pylori характеризуется развитием локальных и системных специфических гуморальных и клеточных иммунных ответов с формированием антителозависимых и клеточноопосредованых механизмов против многих антигенов [73,83,92,101,200]. Однако это не всегда сопровождается элиминацией H.pylori, возможно это связано с желудочной слизью [40]. Высокая патогенность бактерии частично обьясняется способностью H.pylori формировать биопленку, которая дает устойчивость в кислой среде и защищает от иммунного ответа организма [101].

При H.pylori-инфекции изменения СОЖ определяются балансом между факторами вирулентности патогена и защитными системами хозяина, взаимодействиями между повреждающими и защитными реакциями, но также и характером развивающегося в результате воспалительного и иммунного ответа. Иммунные антитела аккумулируются в СОЖ так как H.pylori-инфекция персистирует долгое время в организме. В эксперименте моноклональные антитела против H.pylori реагируют с эпителиальными клетками и распознают эпитопы H+,-K+ зависимой АТФазы на париетальных клетках [17,80 ], приводя к развитию гастрита [201]. В исследованиях на иммунодефицитных мышах показано, что значимую роль в развитии H.pylori-инфицированной гастропатии играет CD4 T-клеточный иммунный ответ, при отсутствии эрадикационной терапии [102]. В экспериментальных исследованиях у людей отмечен фенотип, резистентный к развитию РЖ кишечного типа, при группировании некоторых HLA аллелей [154].

Антитела, вырабатывающиеся у некоторой части пациентов с H.pylori-инфекцией, реагируют с H+-K+-АТФ-азой париетальных клеток [55] и 60-кДа теплошоковым протеином [133] . Эти исследования указывают, что в патогенезе H.pylori инфицирования играет иммунный ответ. Itoh T и соавт. [159] использовали мышей с наследственной предрасположенностью к Th2-зависимому иммунному ответу на инфекционный патоген и продукцией антител подкласса IgG2a [40,146,197]. Ранее Itoh T и соавт. [159], установили, что в эпителии желудка цитокины IL-4 вырабатываются CD4 T-клетками в меньшей степени, чем IFN-г. Следовательно, СОЖ с местным Th1-зависимым ответом, превосходит системную предрасположенность к Th2-зависимой ответной реакции [79].

В СОЖ при H.pylori-инфекции обнаруживаются цитокины способствующие развитию воспаления, такие, как IFN-г и TNF-б [120,143]. IFN-г, в отличии от TNF-б, который индуцирует апоптоз in vitro [40, 146,197,203], как показано Itoh T и соавт. [159], не только активирует клетки воспаления (нейтрофилы и макрофаги) или усиливает экспрессию HLA, но также переключает синтез Ig в пользу подкласса комплементсвязывающих Ig в организме хозяина с антителами, реагирующими с некоторыми антигенами поверхности клетки.

Иммунный ответ на H.pylori-инфекцию направлен против возбудителя и против СОЖ. Генотип инфицирующего штамма H.pylori предполагает участие факторов организма хозяина, которые могут быть представлены компонентами общего Th1-опосредованнного иммунного ответа, направленного против определенных эпитопов желудочных клеток.

Изучение механизмов иммунного ответа на патогенную флору поможет найти новые подходы к лечению заболеваний, например, восстановление баланса между медиаторами и T-клеточными субпопуляцями. Так, методика введения биологически активных иммуносуппрессивных молекул более эффективна, чем использование рекомбинантных протеинов, которые имеют короткий период полужизни и разрушаются в кислотной среде желудка.

Клиническое проявление инфекции, в том числе - H.pylori-инфекции, определяется такими факторами, как: продолжительность инфицирования, бактериальным фено/генотипом микроорганизма и иммунным ответом организма (TH1 и TH2). Причем TH1 - опосредованный иммунный ответ способствует развитию Helicobacter-ассоциированного гастрита, а TH2 - опосредованный иммунный ответ может уменьшить колонизацию бактерий и даже предотвратить Helicobacter - инфекцию в организме после оральной иммунизации. Вышесказанное, при условии возможности управления иммунными ответами на H.pylori, можно использовать при лечении хронического H.pylori-инфицированного гастрита и предупреждении его прогрессирования в направлении опухолевой трансформации.

Хронический атрофический гастрит представлен частичным отсутствием клеток желудка, продуцирующих слизь, ферменты и гормоны, и является потенциальным предраковым заболеванием [17, 37,46,65, 97].

Вероятность развития РЖ у лиц с хроническим атрофическим H pylori - индуцированным гастритом выше в 5-6 раз [13, 74,113,123].

Выделяют две формы атрофического гастрита, согласно Хьюстонской модификации (1996) Сиднейской системы: аутоиммунный и мультифокальный гастрит. Первый развивается в теле желудка, другой - в теле и в антральном отделе желудка [116,117].

Атрофический гастрит не имеет специфической клинической картины и может длительное время протекать без симптомов. Вследствие этого атрофический гастрит остается не диагностированным на ранних стадиях.

Если сравнить риск развития неоплазии желудка, то он ниже в 3-5 раз у лиц со здоровым желудком. Риск развития рака желудка возрастает параллельно со степенью атрофии эпителия желудке [113, 123,144].

Несмотря на существующее ранее мнение о неизлечимости атрофического гастрита, благодаря достижениям последних лет существуют исследования, подтверждающие излечения данного заболевания, за счет удаления этиологического фактора [37,39, 50, 65,98,113, 163].

По данным исследований, проведенных в Финляндии, установлено, что риск развития неоплазии на фоне атрофии меньше на 20% при поражении одного отдела (например, тела) желудка ,чем двух ( тела и пилорического отдела) [109].

Эффективность диагностики ранних стадий рака желудка низка во всем мире, поэтому уделяется большое внимание определению предонкологических изменений эпителия желудка [44,103].

По мнению отечественных авторов, H.pylori-ассоциированный хронический атрофический гастрит приводит в 80% случаях к карциноме желудка, в остальных случаях аденокарцинома развивается в отсутствие предшествующего H. pylori - ассоциированногогастрита [75, 207].

В соответствии с Сиднейской системой классификации [1194], при выделении типа гастрита указывают этиологию и морфологию, а также локализацию процесса. При проведении морфологического исследования берется материал из разных мест: по 2 биоптата из антрального отдела и тела желудка, и еще один из области угла желудка. Полуколичественная оценка результата проводится по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) : нет - 0, слабая - 1 , умеренная - 2 , тяжелая - 3. Итоговый балл - сумма баллов лейкоцитарной и нейтрофильной инфильтрации в биоптатах. По результату оценки при помощи ВАШ также судят о наличии атрофии и метаплазии эпителия желудка.

В классификации также выделяют степени тяжести атрофии в зависимости от количества желез слизистой оболочки желудка. Тяжелая степень атрофии - потеря более 60% желез, умеренная - потеря 30-60% желез и легкая - менее 30% желез [114,144]. Клетки эпителия сохранившихся желез подвергаются в половине случаев дисрегенераторным изменениям [36].

Структурная перестройка слизистой оболочки желудка (метаплазия, дисплазия или неоплазия) является результатом патологической регенерации стволовых клеток для восполнения пула поверхностных и железистых эпителиоцитов [26].

Предраковые состояния и заболевания желудка по степени риска развития рака желудка классифицируют на 5 клинических групп [29,59,64].

Первая группа - абсолютный риск развития рака желудка, до 90% (аденоматозные полипы, дисплазия желудка, пищевод Баррета, синдром Гартнера).

II группа - безусловно предраковые, риск до 70%. Заболевания: хронический атрофический пангастрит, кишечная метаплазия слизистой оболочки желудка, инфекция H. pylori, наследственный полипозный синдром.

III группа - определенно предраковые, риск до 20% (атрофический аутоиммунный гастрит, резекция желудка по Бильрот II в анамнезе).

IV группа - вероятно предраковые, риск до 10% (болезнь Менетрие, гамартомные полипы желудка, синдром Пейтца-Егерса).

К V группе - возможно предраковые, риска меньше 5%, - относятся доброкачественные язвы желудка и гиперпластические полипы.

В 1998 году на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов в Вене была разработана классификация желудочно-кишечной эпителиальной неоплазии [20,119] на основании этиологических, топографических и морфологических изменений. Эта классификации дает возможность прогнозировать последствия течения заболеваний, что определяет дальнейшую тактику.

Нормальная слизистая, слизистая с реактивными, гиперпластическими, атрофическими и метапластическими изменениями, но с отсутствием неоплазий или дисплазий - пациенты І категории, не требующие обязательного дальнейшего обследования.

Пациенты II категории требуют проведения детальных исследований для выяснения природы поражения. Морфологически у этих пациентов достоверно не доказано отсутствие неопластических и диспластических изменений.

При III категории рекомендовано длительное наблюдение и местное лечение пораженного участка. Риск возникновения инвазивного рака низкий, но достоверно доказанно присутствие неоплазии или дисплазии.

При IV категории - больным показано хирургическое лечение или эндоскопическая резекция слизистой оболочки желудка. Риск инвазии и роста опухоли высокий.

Больным, относящимся к V категории, в связи с очень высоким риском дальнейшего роста опухоли и метастазирования, показана срочная операция.

Общепризнан факт существования последовательного развития рака желудка посредством цепи событий: H. Pylori - инфекция - H. Pylori-ассоциированный хронический атрофический гастрит, что доказано многочисленными исследованиями. Процент инфицированных H. pylori пациентов, заболевших атрофическим гастритом, составляет 1-3 % [127,201].

В последнее время в мире отмечается уменьшение частоты дистального рака желудка, не зависящее от фено/генотипа и географической зоны проживания [59,63].

В.Т. Ивашкин и соавт. [18] определили причины, играющие важную роль в проблеме карциномы желудка в целом.

Первая причина - это внедрение в широкую практику в конце последнего столетия скринингового метода инвазивного и неинвазивного исследования желудка, например в Японии.

Во вторых - снижение инфицированности Н.pylori. Например в Бельгии за последние десятилетие снизилась заболеваемость РЖ за счет массовой эрадикационной терапии против Н.pylori [19]. В.Т. Ивашкин определил это как первичную профилактику рака желудка [18].

Из вышесказанного следует, что результат снижения заболеваемости РЖ в некоторых странах связан со снижением инфицированности H. Pylori, как самой частой и распространенной причины развития хронического атрофического гастрита.

Инфицированность H. Pylori взрослых в западных странах составляет 40 - 50 %. В большом популяционном исследовании, основанном на обследовании граждан Финляндии, в 20% случаев атрофический гастрит не был ассоциирован H. pylori. При этом у инфицированных почти в 90% была обнаружена нетрофильная инфильтрация в гастробиоптатах, атрофические изменения у 50 % пациентов, и в 39% случаях - кишечная метаплазия. Отмеченно, что не найдено признаков гастропатии и метаплазии ни у одного пациента без H. pylori [36].

Международное агентство по изучению рака (IARC) в 1994 году определило инфекцию H. pylori канцерогеном первого порядка [13,23,203]. H. рylori безусловно имеет связь с развитием рака желудка, через развитие хронического атрофического гастрита, но нельзя считать, что все опухоли желудка вызваны этой бактерией [63] .

В развитии РЖ играет роль наследственный фактор. В многочисленных исследованиях установлено, что у пациентов с неотягощенной наследственностью риск H. Pylori инфекции ниже, чем при других неопластических заболеваниях [21,28,201]. Результаты этих же исследований: фактором риска развития внекардиального рака желудка является H.pylori-инфекция

Японскими учеными, по результатам 7 - летнего наблюдения H. pylori-инфицированных пациентов, установлена следующая частота ракового поражения желудка у больных с хроническим атрофическим гастритом: 127случаев на 100 000 населения в год. На протяжении всего периода исследования не выявлено ни одного случая рака у группы пациентов с атрофическим H. pylori - негативным гастритом [98].

Ohata H., et al. выявили позитивную корреляцию между кишечной метаплазией и атрофическим H. pylori-позитивным гастритом и проследили модель развития рака желудка в ряду: атрофический H. Pylori - ассоциированный гастрит - метаплазия - карцинома [114]. Вышесказанное подтверждает, что основным предраковым изменением слизистой желудка является кишечная метаплазия.

В мире чаще и чаще появляются исследования, подтверждающие связь H. pylori с развитием рака желудка [127]. Частота заболеваемости H. pylori меньше в развитых странах, чем в менее развитых странах, на 30 - 40 %. Доля инфицированных H. рylori в развитии рака желудка в целом мире составляет 50% (55% в менее развитых, 45% более развитых) [113, 123, 154].

Исследователи European Helicobacter Pylori Study Group (EHPSG), подтвердили, что частой причиной развития первичного карциногенеза и гастропатии является H. Pylori инфекция [42].

Рак желудка - государственная, медицинская и социальная проблема, поэтому она так значима и важна [116]. Опыт зарубежных стран и результаты крупных межнациональных исследований убедительно показывают, что первичная профилактика рака желудка включает раннюю диагностику предраковых изменений слизистой оболочки желудка. Причем результаты учитываются при взятии биоптатов, если строго соблюдать протокол. При анализе результатов исследования нужно использовать принцип Rugge [177]: при сопоставлении эндоскопических результатов с гистологическим данными оцениваются как приемлемые результаты инвазивных методов. В целях экономии при диагностике, иногда осуществляется эндоскопическое исследование без биопсии, но при этом диагностическая ценность снижается, результаты не дают полной информациии. Таким образом, при эндоскопическом исследовании надо учитывать общепринятый Сиднейский протокол [109]. Благодаря прогрессу в последнее время в области диагностики появилась возможность диагностировать заболевание желудка у практически здоровых пациентов.

В соответствии с Сиднейской системой, для полной картины состояния слизистой желудка конкретного пациента необходимы биоптаты из разных отделов желудка [109,119].

При изучении биоптатов слизистой оболочки желудка необходимо соблюдать рекомендации по определению изменений и оценке выраженности патологии. Так, атрофические изменения СОЖ разделяют на метапластический и неметапластический фенотипы, характеризующиеся утратой специализированных желез [59]. При неметапластическом фенотипе риск рака желудка ниже, чем при метапластическом гастрите [64].

Для оценки степени атрофии используется визуально-аналоговая шкала, предложенная Genta для того чтобы стандартизировать критерии [109]. Строгое соблюдение стандартизации в оценке степени выраженности атрофических изменений слизистой оболочки желудка приведет к изменению наших представлений об их частоте. Таким образом, более строгие критерии оценки предраковых изменений, возможно, приведут к снижению случаев диагностики атрофии, дисплазии, метаплазии в биоптатах желудка [35]. Так, de Vries более точно описал гистологические изменения при дисплазии, использовал понятие о дисплазии как неинвазивной неоплазии, что, возможно, приведет к уменьшению случаев ее выявления [6, 79, 207]. Конкретизация критериев дисплазии позволит избежать ненужных затрат, так как это заключение требует дообследования пациента [114].

Хьюстонская модификация Сиднейской системы [119] была создана больше для патологов, чем для клиницистов. Она обеспечивает систему подсчета степени выраженности различных гистологических параметров: активность воспаления, инфицированность бактериями, метаплазию, но не определяет риск малигнизации и в связи с этим дальнейшую тактику [29, 59, 69].

Результаты многочисленных исследований показали, что существует прямая взаимосвязь в цепочке фенотип гастрита - степень выраженности и локализация атрофии - степень риска развития рака [29, 59, 62,69,97,98]. Фенотип формируется на основе генотипа, опосредованного рядом внешних факторов.

Международная группа гастроэнтерологов и патологов предложила в 2005 году систему, определяющую стадию атрофических изменений эпителия желудка (Operative Link for Gastritis Assessment [OLGA]) [109,119] . Для оценки стадирования атрофии исследователи предложили систему, аналогичную системе оценки стадийности хронического гепатита [37,48, 78, 98]. Эта система позволит оценить распространенность атрофических изменений в слизистой желудка и степень риска развития карциномы [114]. Согласно этой системе, при определении стадии и степени тяжести заболевания желудка учитывается гистологическая стадия атрофического гастрита [58,97].

Система OLGA предполагает, что для оценки прогрессирования хронического гастрита и риска развития рака желудка учитывается степень атрофии слизистой оболочки желудка. Стадия гастрита определяется путем сложения информации о степени выраженности атрофии (определяемой гистологически с помощью визуально-аналоговой шкалы) с ее топографией, с использованием протоколов биопсийного исследования, согласно Сиднейской системе. Заключение по результату гистологического исследования должно содержать информацию о предполагаемой этиологии (H pylori, аутоиммунный гастрит и т.д.) на основании гистологии биоптата желудка[109].

Оценка степени риска разрабатывается и доказывается на основании результатов эпидемиологических исследований, поэтому они в достаточной мере специфичны для участвующих в этих исследованиях популяций. Так система OLGA выполняет свою главную задачу, устанавливая корреляцию между степенью риска развития карциномы желудка и стадией атрофического гастрита [119]. Rugge et al. [177] провели исследования, по результатам которых Сиднейско-Хьюстонская система позволяет стратифицировать риск малигнизации эпителия желудка посредством определения стадии атрофии. Чем больше выражены атрофические изменения и обьем распространенности поражения, тем выше риск РЖ. Эти результаты были статистически достоверны.