Хронический атрофический гастрит: диагностическое и прогностическое значение иммунного ответа на инфекцию Helicobacter pylori

Система OLGA дала возможность увеличить распознаваемость рака до развития инкурабельной стадии, за счет раннего выявления предраковых изменений слизистой оболочки желудка. При использовании методов диагностики и лечения, а так же профилактики, основанных на доказательной медицине, должны соблюдаться диагностические протоколы и правильные формулировки гистологических заключений. Остается открытым вопрос совершенствования нового спектра диагностики, что требует дополнительных исследований.

Суммируя приведенные данные, целью нашего исследования является изучение иммунологического ответа пациента на инфекцию Helicobacter pylori у больных с различными гастродуоденальными заболеваниями в зависимости от формы гастрита, выраженности и варианта атрофии.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общеклиническая характеристика пациентов

В исследование включены пациенты с жалобами, указывающими на наличие диспепсии (чувство раннего насыщения, чувство переполнения желудка, вздутие, дискомфорт или боль в верхних отделах живота, тошнота, рвота, отрыжка, изжога). Больные наблюдались амбулаторно и стационарно в клинике терапии факультета последипломного и дополнительного образования, расположенной на базе гастроэнтерологического и терапевтического отделений 2-ой городской больницы г. Ставрополя. Из обратившихся с указанными жалобами пациентов для исследования были отобраны 190 человек в возрасте от 18 до 80 лет, у которых при эндоскопическом исследовании с проведением быстрого уреазного теста диагностирован H.pylori - ассоциированный гастрит. Мужчины составили 36,79 % исследуемых (70 человек), женщины - 63,21 % (120 человек). До проведения эндоскопического исследования ни один из пациентов не принимал препараты из групп ингибиторов протонной помпы или нестероидных противовоспалительных средств. В исследование не включались больные с сопутствующими заболеваниями, оказывающими влияние на течение основного заболевания (патология центральной нервной системы, органические заболевания эндокринных желез, заболевания почек, холелитиаз, симптоматические язвы желудка и ДПК, заболевания, требующие применения антибактериальных или противовоспалительных препаратов).

Контрольную группу составили добровольцы с нормальной слизистой (по результатам эзофагодуоденоскопии), не инфицированные H.pylori в возрасте от 18 до 45 лет, без анамнеза патологии желудка и 12-перстной кишки.

Средний возраст пациентов в наших исследованиях был 42,4 ? 7,3 года (таблица 2.1).

Таблица 2.1 Возрастная характеристика исследуемых лиц

Возраст	Количество пациентов	%
до 20 лет	20	10,5
21 - 30	28	14,7
31 - 40	33	17,4
41 - 50	62	32,6
51 - 60	23	12,1
61 - 70	19	10,1
71 - 80	5	2,6
Всего	190	100

Следует отметить, что чаще встречались лица с длительностью заболевания до 5 лет, и крайне редко - свыше 20 лет (рис. 2.1).

Рис. 2.1. Частота продолжительности заболевания у исследуемых лиц

У пациентов с АГ, частым симптомом были диспепсия: чаще тошнота (56,33%), изжога (39,94%), отрыжка (38,37%) и редко отказ от приема пищи. Отмечались и расстройства кишечника (по 21,31%). В отличие от других форм гастродуоденальной патологии, при АГ у 61,72% больных боль как симптом отсутствовала.

При язвенной болезни на первом месте был болевой синдром в верхней части живота (92,31 % - ЯБЖ и 81,71 % - ЯБДК). По характеру и времени возникновения боли имелись различия (табл. 2.2).

Таблица 2.2 Частота клинических симптомов у пациентов

с заболеваниями желудочно-кишечного тракта

Жалобы	АГ	ЯБЖ	ЯБДК	РЖ
Болевой синдром:в верхней половине живота	27,17%	91,51%	81,41%	37,21%
Правое подреберье	3,74%	-	2,92%	13,74%
Нет болей	61,72%	2,43%	2,92%	15,51%
Боли постоянные	10,71%	33,91%	-	28,13%
голодные	2,32%	-	72,21%	-
после еды	17,79%	39,01%	-	46,16%
через 1-3 ч после еды	7,37%	13,15%	2,12%	11,13%
Диспепсические симптомы: Изжога	39,94%	13,15%	47,21%	11,13%
Тошнота	56,33%	61,01%	54,61%	65,63%
Рвота	23,54%	33,91%	30,76%	35,14%
Отрыжка	38,37%	35,61%	44,52%	37,54%
Отсутствие аппетита	3,94%	12,5%	6,45%	27,15%
Кишечные расстройства: Запоры	21,31%	20,31%	17,61%	21,14%
Поносы	21,31%	12,40%	12,39%	16,13%
Снижение массы тела	16,16%	25,03%	14,52%	25,75%
Кровотечения	0%	24,14%	38,12%	37,14%
Астеноневротический синдром	29,19%	61,25%	37,41%	100%

Так для язвы желудка более характерна боль, возникающая через 10-20 минут после приема пищи (39,01 %), которая была ноющей и почти постоянной (33,91 %). Для больных ЯБДК - голодные (возникающие до еды) и ночные боли (72,21 %).

Если сопоставить диспепсические расстройства у больных ЯБЖ и ЯБДК, то можно отметить, что чаще тошнота (61,01 %) и рвота (33,91 %) наблюдалась при ЯБЖ. При ЯБДК чаще, чем при ЯБЖ наблюдалась отрыжка (44,52%), а такие симптомы как тошнота (54,61 %) и изжога (47,21 %) были реже. У части больных ЯБ в период обострения отмечалось снижение массы тела, за счет потери аппетита. Кишечные расстройства реже в виде поносов (12,4%). При ЯБЖ наблюдались астеноневротические нарушения (61,25%).

Для РЖ боль в эпигастрии не являлась частым симптомом и встречалась у 37,21% пациентов, чаще наблюдалась тошнота у 65,63% пациентов, отрыжка - у 37,54%, но у 79,12% пациентов наблюдались неприятные ощущения в желудке. Отсутствие аппетита отмечено при РЖ у 27,15% больных.

При этом кровотечения из желудочно-кишечного тракта, отмечались чаще у пациентов с ЯБДК (38,12%) и реже с ЯБЖ (24,14%).У всех больных с РЖ были признаки астеновегетативного синдрома

Астеноневротический синдром проявлялся жалобами больных на общую слабость, быструю утомляемость, повышенную раздражительность, снижение работоспособности.

По локализации реже встречались язвы при ЯБЖ в кардиальном отделе, во всех отделах тела желудка кроме средней 1/3 желудка (32,53%), при ЯБДК реже на вехней и нижней стенке луковицы, исключением была передняя стенка луковицы (50,11 %).

Несколько язв (более 2) наблюдались у 5 пациентов с ЯБДК и 2 больных ЯБЖ.

В таблице 2.3 представлена частота расположения язвенных дефектов у больных ЯБ.

Размеры язвы были больше при ЯБЖ, чем при ЯБДК. Обычно при ЯБДК дефект не превышал 1 см, а при ЯБЖ более 1 см.

Таблица 2.3 Частота расположения язвенных дефектов у больных язвенной болезнью

Место язвы	%
Желудок: кардиальный отдел тело желудка : верхняя 1/3 средняя 1/3 нижняя 1/3 передняя часть задняя часть угол желудка привратниковый отдел пилорический отдел Всего:	7,03 7,03 32,53 7,03 7,03 7,03 12,63 12,63 7,03 100
Двенадцатиперстная кишка: луковица: передняя часть задняя часть верхняя часть нижняя часть постбульбарный отдел Всего	50,11 34,94 4,65 4,65 4,65 100

У всех пациентов в нашем исследовании были сопутствующие заболевания (табл. 2.4). Рефлюкс-эзофагит наблюдался с одинаковой частотой при ЯБДК (37,19%) и РЖ (33,92%), и значительно реже при АГ (9,39 %). Дискинезия желчевыводящих путей реже сопровождала ЯБЖ (13,15%) и чаще ЯБДК(36,59%) и АГ(21,11%). Хронический панкреатит (19,05%) чаще встречается при ЯБДК. В группе пациентов с ЯБЖ (13,15%) и АГ (18,37%) хронический холецистит и хронический панкреатит встречается с одинаковой частотой. Хронический гепатит чаще сопутствовал ЯБЖ (13,15%). Вегетососудистая дистония приблизительно одинаково по частоте встречалась при ЯБДК, АГ и РЖ (37,11%, 29,39%, 38,71%), но чаще при ЯБЖ (62,51%). При ЯБЖ, ЯБДК, РЖ фоновым заболеванием в 100% был хронический гастрит.

Таблица 2.4. Частота сопутствующих заболеваний у исследуемой группы пациентов

	АГ	ЯБЖ	ЯБДК	РЖ
Гастроэзофагальный рефлюкс	9,39%	20,1%	37,19%	33,91%
Хронический гастрит	100%	100%	100%	100%
Хронический дуоденит	27,36%	3,15%	11,39%	11,75%
Холецистит	18,37%	3,15%	15,31%	13,72%
Панкреатит	18,37%	13,15%	19,05%	16,44%
Дискинезия желчевыводящих путей	21,11%	13,15%	36,59%	38,44%
Гепатит	3,54%	13,15%	6,45%	5,76%
Хронический алкоголизм	-	12,53%	5,35%	-
Ишемическая болезнь сердца	3,54%	13,35%	11,29%	65,34%
Гипертоническая болезнь	9,38%	13,35%	5,95%	52,31%
Вегетососудистая дистония	29,39%	63,25%	37,11%	38,71%
Пневмония	1,92%	-	1,61%	-
Другие заболевания	4,54%	-	5,14%	29,33%

Курильщики среди больных встречались одинаково часто, так при ЯБЖ - 51,91 %, РЖ - 49,22%, АГ составляли 45,71%, ЯБДК - 45,32 %. Кроме того, все больные употребляли алкоголь. Алкоголизм же был реже у пациентов с ЯБДЖ (5,35%) и чаще с ЯБЖ (12,53%)и не был у больных с АГ.

2.2 Методы исследования

При первом же обращении пациентам назначалось комплексное обследование. Всем больным проводились общеклиническое обследование, эндоскопическое исследование с гастробиопсиями из стандартных точек согласно Сиднейско-Хьюстонской системе [68] с последующим гистологическим исследованием материала. При оценке стадии атрофических изменений использовали систему OLGA и ВАШ [150]. Для определения H.pylori использовали серологические методы и метод быстрого уреазного теста. Метод Вестерн-блоттинга применяли для определения серотипов инфицирующих штаммов H.pylori и фенотипов иммунного ответа пациентов. При этом все полученные данные сопоставляли между собой.

2.2.1 Эндоскопическое исследование

При выполнении эндоскопического исследования использовали гастрофиброскоп Olympus GIF-pq-20 производства США, используя меры безопасности в плане заражения микроорганизмами, согласно Рекомендациям по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori Российской Гастроэнтерологической ассоциации и Российской Группы по изучению H-pylori [6]. При ЭФГДС брали гастробиоптаты слизистой оболочки из стандартных точек в количестве 5, согласно требованиям модифицированной Сиднейской системы. Гастробиоптаты исследовали гистологическим, культуральным методом, а так же быстрым уреазном тестом.

2.2.2 Исследование активности H.pylori с помощью уреазного теста

В гастробиоптатах, полученных эндоскопическими методами, для опредения активности H.pylori использовался стандартный набор быстрого уреазного теста с помощью «ХЕЛПИЛ тест-системы» производства Россия. Согласно методике исследование проводится при комнатной температуре. С индикаторного диска снимают язычок, затем гастробиоптат полученный при эндоскопическом исследовании помещают на диск и устанавливают время. Результат определяется по времени изменения цвета в месте контакта диска с биоптатом. Появление синего цвета в течении трех минут означают положительный результат и свидетельствует о высокой уреазной активности. Изменение цвета после пяти минут показывает отсутствие уреазной активности. Данные полученные в другое время не имеют значение.

Также мы использовали методы неинвазивной диагностики (анализ газового состава выдыхаемого воздуха) H.pylori у исследуемых лиц применяя уреазный дыхательный «ХЕЛИК-тест» (UBT-диагностика). При этом методе использовалась индикаторная трубка ИТ-NH3 производства ООО Синтана- Прозум (Санкт-Петербург, Россия) и микрокомпрессор ELITE. Исследование проводилось натощак.

Исследование начинали с определения фоновой концентрации аммиака в ротовой полости (С1). Сначала вставляли индикаторную трубку с одной стороны в шланг микрокомпрессора ELITE- 802, а другой стороной помещали в ротовую полость пациента, не касаясь неба. Затем включали аппарат. Засекали время на 0,6 +/-0,2 минуты, учитывая мощность микрокомпрессора. По истечении времени аспиратор выключали и вынимали индикаторную трубку. Линейкой (в миллиметрах) измеряли высоту окрашенного столба. Полученное число - показатель С1. Дальше пациенту предлагалось выпить 500 мг раствор карбамида и затем - чистой воды около десяти мл. Через три минуты опять повторяли процедуру по той же методике и производили измерение линейкой (в миллиметрах) окрашенного столба. Второе полученное значение - нагрузочная концентрация аммиака в ротовой полости (С2). В этой методике используется способность к секреции бактерии H.pylori уреазы-фермента. Уреаза расщепляет мочевину и гидролизирует карбамида с образованием аммиака в воздухе. При вычитании из С-2 значения С-1, получали число, определяющее нагрузочную концентрацию аммиака во выдыхаемом воздухе (?С). Если значене ?С составляло больше двух, у пациента отмечали инфицирование H.pylori.

При наличии отрицательного результата быстрого уреазного и дыхательного тестов, то наличии H.pylori - инфекции маловероятно, что наблюдалось у лиц контрольной группы в 100% случаев.

2.2.3 Western Blot-анализ

В нашем исследовании применяли набор реактивов HELICOBLOT 2.1 фирмы Genelabs Diagnostic (Singapore). Этот серологический метод делает возможным определение серотипа H.pylori, определяя антитела IgG в сыворотке крови. Используются так же и антитела к антигенам VacA, CagA с разными молекулярными массами: 89кДа, 37кДа, 35кДа, 30кДа, 19,5кДа, 116кДа и маркеры текущей инфекции.

Лизат штамма H.pylori использовался как антиген. Белки лизата разделили методом электофореза, затем нанесли на нитроцеллюлозные мембраны, которые разделили на полоски. Эти полоски инкубировались с предварительно разведенными образцами сывороток, для связывания специфических антител с антигенами полосок. Не связавшиеся антитела полосок удаляют, затем их обрабатывают раствором коньюгата.

Используя BCIP/NBT cубстрата (5-бром-4-хлоро-индолил-фосфата (BCIP) и нитросинего тетразоля (NBT)) производят визуализацию образованных комплексов.

Результат считался отрицательным, при отсутствии специфических полос на нитроцеллюлозные мембране.

Положительным же результат считали, при проявлении на мембране 116 кДа в одной или более полосе, а так же присутствие одной полосы 35кДа, 89 кДа, 35кДа, а также в случае если имелись 2 полосы 19,5кДа, 30 кДа. (рис. 2.2).

По результатам серологических исследований инфицирующие микроорганизмы подразделялись на 4 серотипа и 4 фенотипа.

Серотипы, определяемые по наличию антител к антигенам CagA и VacA, подразделяют на : 1) при присутствии антител к обоих белкам-тип I, который подразделяется на тип а (антитела к одному гену CagA) тип b (позитивный антиген VacA) и 2) при негативных обоих антигенов-тип II. При определении фенотипа штамма микроорганизма учитывался характер ответа организма хозяина на антигены белковой массой 35 кДа и 19,5 кДа : 35кДа+/19,5кДа+- фенотип I, II фенотип-19,5кДа-/35кДа+, III фенотип-19,5кДа+/35кДа-, IV фенотип-19,5кДа-/35кДа-.

Рис. 2.2. Western Blot - анализ: тестовая мембрана с положительными результатами в отношении всех 6 антигенов H.pylori (вверху - фотография мембраны, внизу - схема оценки результата)

С помощью графического изображения антигенного профиля НР, составленного по результатам Western blot - анализа, посредством специальной компьютерной программы AutoScan 2,0, определяли серотипы штаммов.

2.2.4 Гистологический метод исследования

В патологоанатомическом отделении Краевого клинического центра специализированных видов медицинской помощи г. Ставрополя нами проводились гистологические исследования биоптатов. Исследования проводились на парафиновых блоках, получаемых после стандартной гистологической обработки с заливкой в парафиновую среду гастробиоптатов, фиксированных в 10% нейтральном формалине. Для изучения применялись серийные срезы парафиновых блоков (срезы на ротационном микротоме) толщиной 5 мкм, окрашенные гематоксилином и эозином по стандартным гистологическим протоколам.

В гистологических препаратах полуколичественным методом определяли степень атрофии с помощью визуально-аналоговой шкалы по Сиднейско-Хьюстонской классификации [100]. Эта система, определяя стадию атрофии, позволяет стратифицировать риск развития рака желудка. Степень атрофических изменений слизистой оболочки желудка выражали по балльной системе от 0 до 3:

0 - атрофии нет;

1 - атрофия слабая;

2 - атрофия невыраженная;

3 - атрофия тяжелая.

При гистологическом исследовании гастробиоптатов мы обнаруживали атрофию в нескольких отделах желудка, но никогда не отмечали изолированные варианты поражения желудка. В связи с этим, мы сочли целесообразным, говорить о корпус-доминирующем атрофическом гастите, если изменения преобладают в теле желудка, а если в антральном отделе - то об антрум-доминирующем атрофическом гастрите. При обнаружении атрофии в равной степени в разных отделах желудка делали заключение о мультифокальной атрофии.

В дальнейшем для подсчета стадии атрофии мы использовали новую систему оценки, представленную M. Rugge и R. M. Genta [177] при гистологическом исследовании, используя значения воспалительного повреждения и атрофических изменений.

По этой системе, cтадия развития атрофии оценивается при помощи таблицы, по результатам полуколичественной оценки атрофии слизистой оболочки желудка, и величине стадии атрофии путем сложения баллов атрофических изменений тела желудка и антрального отдела.

2.3 Эрадикационная терапия у исследуемых пациентов

Пациенты, которые были включены в исследование, получали 10-дневную эрадикационную терапию (ОАК), включающую генерики омепразола: (ОМЕ-1) или (ОМЕ-2) 20 мг 2 раза в день за 30 минут до еды, амоксициллин (А) 1000 мг 2 раза в день после еды, кларитромицин (К) 500 мг 2 раза в день после еды. Комплайенс определялся на основе расчета отношения, выраженного в процентах: количество употребленного препарата/должное количество назначенного препарата. Количество употребленных лекарственных средств проводился на основе учета возвращенных упаковок. Режим приема лекарственных средств и продолжительность эрадикации проверялись по дневнику пациента.

2.4 Методика определения внутригастральной кислотности

Внутригастральную кислотность определяли посредством 24-часового мониторирования рН в желудке.

Исходное 24-часовое мониторирование рН выполнялось за 7 дней до начала исследования, повторное исследование проводилось на 10-й день проведения эрадикационной терапии после утреннего приема медикаментов. В обоих случаях исследования начинались в одно и то же время утром до приема пищи (около 8.00), а заканчивались - в то же время через сутки.

Определение 24-часового профиля рН в желудке проводилось с использованием монокристаллического сурьмяного катетера и референсного электрода, который фиксировался на коже передней грудной стенки. Данные из регистратора (MicroDigitrapper; Synectics Medical, Sweden) переносились в компьютер и анализировались программами с вычислением стандартных показателей.

В течение периода определения внутригастральной кислотности (24 часов) пациенты вели дневник, в котором отмечали время приема пищи, принятия горизонтального и вертикального положения, время сна, приема препаратов, появление дискомфорта или боли в эпигастральной области, вздутие живота, раннее насыщение, отрыжку, тошноту, рвоту, изжогу и других проявлений.

Эти данные давали возможность определять эффективность эрадикацции H.pylori в зависимости от уровня супрессии кислотообразующей функции желудка.

2.5 Статистический анализ полученных результатов

Полученные нами в результате исследований количественные данные анализировались по общей для всех методов системе средних величин показателей с определением степени достоверности. При величине вероятности ошибки Р<0,05 результат считался статистически достоверным. Если анализировались качественные признаки, то применялись статистические данные с использованием критериев: критерий Стьюдента, критерий c², критерий Фишера и критерий z.

При этом в анализе учитывались изменения: атрофия эпителия, кишечная метаплазия, воспалительное повреждение, дисплазия эпителия. Расчеты проводились с использованием монографии С. Гланца Медико-биологическая статистика по компьютерной программе StatPlus 2008 Professional 5.3.5.0. [10].

ГЛАВА 3. ИЗУЧЕНИЕ ИММУННОГО ОТВЕТА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КЛИНИЧЕСКОГО ВАРИАНТА H.PYLORI - АССОЦИИРОВАННОЙ ПАТОЛОГИИ И АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭРАДИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ (собственные данные)

В данной главе изложены результаты изучения профиля гуморального ответа у исследуемых пациентов на инфекцию H.pylori при АГ, ЯБЖ, ЯБДК и РЖ. Мы определяли В-клеточный иммунный ответ к 5 антигенам H.pylori с использованием метода Western - иммуноблоттинга. По результатам обнаружения сывороточных анти - H.pylori IgG к протеинам CagA и VacA, оценивали характер гуморального ответа пациента при инфицировании определеннымсеротипом H.pylori. Дополнительно проводили анализ особенностей различных фенотипов B-клеточного иммунного ответа пациентов при инфицировании H.pylori, в зависимости от выявления сывороточных анти - H.pylori IgG к антигенам массой 19,5 кДа и 35 кДа.

Полученные в результате исследования данные анализировали с учетом клинического варианта H.pylori - ассоциированной патологии.

3.1 Характеристика иммунного ответа на антигены H.pylori у исследуемых пациентов

3.1.1 Характеристика иммунного ответа у пациентов с H.pylori - ассоциированным хроническим атрофическим гастритом

При изучении биоптатов СОЖ у пациентов с хроническим атрофическим гастритом выявлялись три варианта атрофии по распространенности в органе. При наличии преимущественной локализации атрофических изменений в слизистой оболочке тела желудка устанавливали корпус-доминирующую атрофию. Антрум-доминирующая атрофия характеризовалась наличием атрофии слизистой оболочки антрального отдела. Также выявляли мультифокальную атрофию - когда атрофические изменения слизистой оболочки в одинаковой степени затрагивали тело и антральный отдел желудка.

Среди исследованных пациентов наличие корпус-доминирующего хронического АГ обнаружено нами у 30 из 190 пациентов (15,79%). В биоптатах 8 пациентов (4,21%) полностью отсутствовали атрофические изменения в теле желудка. В оставшихся случаях у 152 пациентов (80%) атрофические изменения слизистой оболочки тела желудка были выражены в меньшей степени, чем в других отделах. Соответственно данные этих пациентов не входили в группу лиц с корпус-доминирующей атрофией. В зависимости от наличия или отсутствия корпус-доминирующей атрофии слизистой оболочки у пациентов св той или иной степени обнаруживались IgG к изучаемым антигенам H.pylori (табл. 3.1).

Таблица 3.1 Профиль иммунного ответа у пациентов с H.pylori - ассоциированным хроническим корпус-доминирующим атрофическим гастритом

Антигены H.pylori (масса, кДа)	Наличие атрофии (n=30)	Отсутствие атрофии (n=8)
	Наличие сывороточных IgG	Отсутствие сывороточных IgG	Наличие сывороточных IgG	Отсутствие сывороточных IgG
116#	26 (86,67%)	4 (13,33%)*	1 (12,50%)х	7 (87,50%)**, х
89	14 (46,64%)	16 (53,33%)	3 (37,50%)	5 (672,50%)
35	8 (26,67%)	22 (73,33%)*	3 (37,50%)	5 (672,50%)
30	10 (33,33%)	20 (66,67%)*	3 (37,50%)	5 (672,50%)
19,5##	16 (53,33%)	14 (46,64%)	8 (100%) хх	0**,хх

* P<0.001, **P<0.05 при анализе различий между наличием и отсутствием антител (критерий z); ^х P<0.001, ^ххP<0.05 при анализе различий между наличием и отсутствием атрофии (критерий z); ^# P<0.001, ^## P<0.05 при анализе достоверности связи между наличием данного антигена и развитием атрофии (точный критерий Фишера)

Согласно полученным результатам, наличие атрофии чаще ассоциировалось с индукцией гуморального ответа к антигену 116 кДа. Данная взаимосвязь оказалась статистически достоверной (Р<0,001). Также обнаружены статистически достоверные различия между отсутствием гуморального ответа к антигенам массой 35 и 30 кДа и наличием корпус-доминирующей атрофии СОЖ (Р<0,001). При этом также достоверно чаще выявлялось отсутствие атрофии в слизистой оболочке тела желудка при наличии сывороточных анти - H.pylori IgG к антигену 19,5 кДа (Р<0,05) и при отсутствии гуморального ответа к антигену 116 кДа (Р<0,05).

В ходе исследования выявлено наличие достоверной связи между наличием антигена 116 кДа с наличием корпус-доминирующей атрофии СОЖ (Р<0,001), а также между наличием антигена 19,5 кДа и отсутствием атрофии слизистой оболочки тела желудка (Р<0,05). Различия между отсутствием иммунного ответа к антигенам массой 116 кДа и 19,5 кДа и отсутствием атрофии слизистой оболочки тела желудка также оказались достоверными(Р<0,001 для антигена 116 кДа и Р<0,05 для антигена 19,5 кДа) (Р<0,001 для антигена 116 кДа и Р<0,05 для антигена 19,5 кДа). Что касается антигена 89 кДа взаимосвязи между индукцией гуморального ответа и развитием корпус-доминирующей атрофии СОЖ не обнаружено.

Следовательно, с одной стороны наличие сывороточных антител к антигену массой 19,5 кДа достоверно ассоциировалось с отсутствием атрофии слизистой оболочки. С другой стороны развитие корпус-доминирующего хронического атрофического H.pylori - ассоциированного гастрита достоверно чаще сочеталось с наличием В-клеточного иммунного ответа против 116 кДа-антигенаи отсутствием продукции антител к антигенам массой 30 и 35 кДа.

У 70 из 190 пациентов (36,84%) обнаружен антрум-доминирующий хронический АГ. В биоптатах 5 пациентов (2,63%) не выявлялись атрофические изменения в слизистой оболочке антрального отдела желудка. У остальных 115 пациентов (60,52%) атрофические изменения антральной слизистой оболочки желудка были выражены в меньшей степени, чем в других отделах. Следовательно это исключало отнесение этих пациентов в группу лиц с антрум-доминирующей атрофией. При этом у всех пациентов обнаруживались в разной степени IgG к различным антигенам H.pylori (табл. 3.2).

Полученные данные наглядно отражают, что развитие атрофии антральной слизистой оболочки при инфицировании H.pylori в исследуемой группе пациентов достоверно чаще сочеталось с индукцией гуморального ответа лишь против 116 кДа-антигена H.pylori. Частота развития антрум-доминирующей атрофии и продукция антител к антигенам массой 89 кДа и 19,5 кДа оказалась статистически не достоверна.

Таблица 3.2 Профиль иммунного ответа у пациентов с H.pylori - ассоциированным хроническим антрум-доминирующим атрофическим гастритом

Антигены H.pylori (масса, кДа)	Наличие атрофии (n=70)	Отсутствие атрофии (n=5)
	Наличие сывороточных IgG	Отсутствие сывороточных IgG	Наличие сывороточных IgG	Отсутствие сывороточных IgG
116 #	63 (90,00%)	7 (10,00%)*	1 (20%)х	4 (80%) х
89	34 (48,57%)	36 (51,43%)	1 (20%)х	4 (80%) х
35	20 (28,57%)	50 (71,43%)*	0	5 (100%)**
30	26 (37,14%)	44 (62,86%)*	0	5 (100%)**
19,5	40 (57,14%)	27 (42,86%)	1 (20%)х	4 (80%) х

* P<0.001, **P<0.05 при анализе различий между наличием и отсутствием антител (критерий z); ^х P<0.01 при анализе различий между наличием и отсутствием атрофии (критерий z); ^# P<0.05 при анализе достоверности связи между наличием данного антигена и развитием атрофии (точный критерий Фишера)

Обнаружены противоречивые данные в отношении выработки антител к антигенам массой 30 и 35 кДа у пациентов данной группы. Так отсутствие В-клеточного иммунного ответа к указанным антигенам одновременно ассоциировалось как с наличием, так и с отсутствием антрум-доминирующей атрофии СОЖ. При этом данная взаимосвязь оказалась статистически достоверной. Наличие выше указанного факта можно объяснить тем что комплексный механизм патогенеза атрофии СОЖ, в котором, помимо обсуждаемых антигенов H.pylori, принимают участие и другие разнообразные факторы, как травмирующего, так и защитного характера, и их баланс в конечном счете определяет возможность развития антрум-доминирующего хронического атрофического гастрита.

У 33 из 190 пациентов (17,37%) выявлен мультифокальный хронический АГ. В биоптатах СОЖ 10 пациентов (5,26%) мультифокальной атрофии не выявлено. При этом в сыворотке крови у пациентов с различной частотой выявлялись IgG к различным антигенам H.pylori (табл. 3.3).

Таблица 3.3 Профиль иммунного ответа у пациентов с H.pylori - ассоциированным хроническим мультифокальным атрофическим гастритом

	Наличие атрофии (n=33)	Отсутствие атрофии (n=10)
Антигены H.pylori (масса, кДа)	Наличие сывороточных IgG	Отсутствие сывороточных IgG	Наличие сывороточных IgG	Отсутствие сывороточных IgG
116#	27 (81,82%)	6 (18,18%)*	1 (10,00%) х	9 (90,00%)*, х
89	16 (48,48%)	17 (51,52%)	4 (40,00%)	6 (60,00%)
35	8 (24,24%)	27 (75,76%)*	1 (10,00%) х	9 (90,00%)*, х
30	11 (33,33%)	22 (66,67%)**	2 (20,00%)	8 (80,00%)**
19,5	17 (51,52%)	16 (48,48%)	8 (80,00%)	2 (20,00%)**

* P<0.001, **P<0.05 при анализе различий между наличием и отсутствием антител (критерий z); ^х P<0.001 при анализе различий между наличием и отсутствием атрофии (критерий z); ^# P<0.001 при анализе достоверности связи между наличием данного антигена и развитием атрофии (точный критерий Фишера)

Выявлена достоверная взаимосвязь между наличием В-клеточного иммунного ответа против антигена массой 116 кДа и обнаружением мультифокальной атрофии СОЖ (Р<0,001), а также между отсутствием выработки антител против антигена 116 кДа и отсутствием атрофического процесса (Р<0,001).

Не выявлено достоверной взаимосвязи между индукцией гуморального ответа в отношении антигена 89 кДа, как и при локальных атрофических изменениях СОЖ и частотой развития или отсутствия мультифокальной атрофии.

Однако взаимосвязь между отсутствием гуморального ответа против антигенов H.pylori массой 30 кДа (P<0.05) и 35 кДа (P<0.001) в случаях с развитием и отсутствием мультифокальной атрофии СОЖ в ходе исследования оказалась достоверной. Среди пациентов без признаков мультифокальной атрофии частота обнаружения антител против антигена массой 19,5 кДа оказалась достоверно выше (P< 0.05).

Из указанного выше следует, что мультифокальный АГ при инфицировании H.pylori в изучаемой группе пациентов достоверно чаще ассоциировалось с индукцией гуморального ответа против 116 кДа-антигена и отсутствием выработки антител к антигенам массой 30 и 35 кДа. Отсутствие атрофии слизистой оболочки чаще сочеталось с выявлением сывороточных антител к антигену массой 19,5 кДа. Указанная взаимосвязь также являлась достоверной.

3.1.2 Характеристика иммунного ответа у пациентов с H.pylori - ассоциированной язвенной болезнью желудка

У 17 пациентов была диагностирована ЯБЖ, которые составили данную группу. Из таблицы 3.4 следует что, чаще всего наличие ЯБЖ сочеталось с индукцией В-клеточного иммунного ответа к антигенам 116 кДа и 19,5 кДа. Также наглядно видно, что сывороточные IgG обнаруживались у 100% пациентов. Указанная взаимосвязь оказалась статистически достоверной (Р<0,001). Однако у пациентов с ЯБЖ абсолютно не обнаруживались IgG к антигену массой 35 кДа, что оказалось статистически достоверным (Р<0,001).

Таблица 3.4 Профиль иммунного ответа у пациентов с H.pylori - ассоциированной язвенной болезнью желудка

Антигены H.pylori (масса, кДа)	Наличие сывороточных IgG	Отсутствие сывороточных IgG
116	17 (100%)	0*
89	7 (41,18%)	10 (58,82%)
35	0	17 (100%)*
30	7 (41,18%)	10 (58,82%)
19,5	17 (100%)	0*

* P<0.001 при анализе различий между наличием и отсутствием антител (критерий z)

Из указанных выше данных следует что, ЯБЖ при инфицировании H.pylori в исследуемой группе пациентов достоверно чаще ассоциировалась с индукцией гуморального ответа против 116 кДа-антигена и 19,5 кДа-антигена и с отсутствием выработки антител к антигену массой 35 кДа.

3.1.3 Характеристика иммунного ответа у пациентов с H.pylori - ассоциированной язвенной болезнью 12-перстной кишки

В данной группе исследовано 23 пациентов, у которых была диагностирована ЯБДК. У пациентов с H.pylori - ассоциированной язвенной болезнью 12-перстной кишки в сыворотке крови с различной частотой обнаруживались IgG к различным антигенам бактерии (табл. 3.5).

Из таблицы 3.5 видно, что наличие ЯБДК чаще всего сочеталось с индукцией гуморального ответа к антигену 116 кДа. Важно отметить, что сывороточные IgG определялись у 82,61% пациентов. Обнаруженная взаимосвязь оказалась статистически достоверной (Р<0,001). Сывороточный IgG к антигену массой 35 кДа у данной категории пациентов выявлялся реже (30,43% пациентов). Различия между наличием и отсутствием антител к данному антигенутакже оказались достоверными (Р<0,01).

Таблица 3.5 Профиль иммунного ответа у пациентов с H.pylori - ассоциированной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

Антигены H.pylori (масса, кДа)	Наличие сывороточных IgG	Отсутствие сывороточных IgG
116	19 (82,61%)	4 (17,39%)*
89	11 (47,83%)	12 (52,17%)
35	7 (30,43%)	16 (69,57%)**
30	9 (39,13%)	14 (60,87%)
19,5	11 (47,83%)	12 (52,17%)

* P<0.001, ** P<0.01 при анализе различий между наличием и отсутствием антител (критерий z)

Анализ полученных данных показал, что ЯБДК при инфицировании H.pylori достоверно чаще сочеталась с индукцией гуморального ответа против 116 кДа-антигена и с отсутствием выработки антител к антигену массой 35 кДа.

3.1.4 Профиль иммунного ответа при раннем раке желудка у H.pylori - позитивных пациентов

В данной группе исследовано 13 пациентов, у которых был обнаружен РЖ. При гистологическом исследовании полученный вариант был верифицирован как рак кишечного типа. У пациентов также в разной степени обнаруживались анти - H.pylori IgG к изучаемым антигенам (табл. 3.6).

Наличие РЖ ассоциировалось индукцией гуморального ответа к антигену 116 кДа, и к антигену 89 кДа. Выявленная взаимосвязь оказалась статистически достоверной (соответственно, Р<0,001 и Р<0,05). Важным отличием послужило то, что при РЖ отсутствовал гуморальный ответ на 35 кДа- и 30 кДа-антигены. Однако, обнаруженная между отсутствием гуморального ответа к 19,5 кДа-антигену и наличием РЖ взаимосвязь оказалась достоверной (Р<0,05).

Таблица 3.6 Профиль иммунного ответа при раке желудка у H.pylori - позитивных пациентов

Антигены H.pylori (масса, кДа)	Наличие сывороточных IgG	Отсутствие сывороточных IgG
116	13 (100%)	0*
89	9 (69,23%)	4 (30,77%)**
35	0	0
30	0	0
19,5	4 (30,77%)	9 (69,23%)**

* P<0.001, ** P<0.05 при анализе различий между наличием и отсутствием антител (критерий z)

3.1.5 Сравнительная характеристика иммунного ответа у пациентов с H.pylori - ассоциированной патологией

Нами предпринята попытка изучение иммунного ответа у пациентов с АГ, ЯБЖ, ЯБДК и РЖ на конкретные антигены H.pylori. Таким образом, на антиген H.pylori массой 116 кДа иммунный ответ выявлялся с наибольшей частотой при всех указанных заболеваниях. Однако при ЯБЖ и РЖ достигал своего максимального значения - 100% . Сравнивая иммунный ответ на антиген H.pylori массой 116 кДа при исследуемых заболеваниях были получены следующие результаты: АГ - 81,82%, ЯБЖ - 100%, ЯБДК - 82,61%, РЖ - 100%.Однако при этом статистически достоверных различий между данными заболеваниями выявлено не было (рис.3.1).

Рис. 3.1. Сравнительная характеристика иммунного ответа на антиген H.pylori массой 116 кДа при исследуемых заболеваниях

При сравнении характеристик иммунного ответа на антиген H.pylori массой 89 кДа при АГ составил 48,48%, ЯБЖ - 41,18%, ЯБДК - 47,83 %,РЖ- 69,23% (рис. 3.2).

Наибольшим иммунный ответ на антиген H.pylori массой 89 кДа возникал при РЖ. Однако при этом статистически достоверных различий между данными заболеваниями выявлено не было.

Рис. 3.2. Сравнительная характеристика иммунного ответа на антиген H.pylori массой 89 кДа при исследуемых заболеваниях

Что касается выявления антител к антигену H.pylori массой 35 кДа, то это наблюдалось лишь при АГ и ЯБДК. Наблюдалась достаточно низкая частота развития иммунного ответа на антиген массой 35 кДа. Сравнительная характеристика иммунного ответа на антиген H.pylori массой 35 кДа при исследуемых заболеваниях: АГ - 24, 24%, ЯБЖ - 0%, ЯБДК - 30,43%, РЖ - 0%. Однако при этом статистически достоверных различий между отдельными заболеваниями выявлено не было (рис. 3.3).

Рис.3.3. Сравнительная характеристика иммунного ответа на антиген H.pylori массой 35 кДа при исследуемых заболеваниях

В целом иммунный ответ на антиген H.pylori массой 30 кДа возникал примерно с одинаковой частотой при всех указанных заболеваниях. Однако при РЖ в сыворотке крови пациентов антитела против данного антигена не обнаружились (рис. 3.4).

Рис. 3.4. Сравнительная характеристика иммунного ответа на антиген H.pylori массой 30 кДа при исследуемых заболеваниях

* P < 0.05 при сравнении показателей с таковыми при РЖ

У пациентов с ЯБЖ иммунный ответ на антиген H.pylori массой 19,5 кДа проявлял себя с максимальной частотой . Сравнительная характеристика иммунного ответа на антиген H.pylori массой 19,5 кДа при исследуемых заболеваниях: АГ - 51,52%, ЯБЖ - 100%, ЯБДК - 47,83%, РЖ - 30,77%.

Выявленные различия между АГ и РЖ оказались статистически достоверными (P< 0.001). Такие же достоверные различия обнаружены между АГ, ЯБДК, РЖ (при ЯБДК - P< 0.05). Проведенный анализ изучаемого показателя между остальными заболеваниями не выявил статистически значимых различий.

Следовательно, полученные в ходе нашего исследования данные свидетельствуют, что определение иммунного ответа организма пациентов на разнообразные антигены H.pylori позволили получить уникальные профили, специфические для каждого из представленных в данном исследовании заболеваний. Также наглядно продемонстрировано, что анализ частоты выявления титров сывороточных антител к определенным антигенам отразил некоторые сходства иммунного ответа при некоторых нозологических формах. Данный факт непосредственно отражает общие закономерности их патогенеза.

3.2 Характеристика иммунного ответа на серотипы H.pylori у исследуемых пациентов

Известно о наличии способности штаммов H.pylori индуцировать выработку сывороточных IgG против двух основных факторов вирулентности, которыми являются VacA и CagA. В ходе исследования штаммы подразделялись на следующие серотипы: тип I (CagA+; VacA+), тип Iа (CagA+; VacA-), тип Ib (CagA-; VacA+) и тип II (CagA-; VacA-). В данном исследовании нами также предпринята попытка изучения взаимосвязи между серотипами H.pylori и гуморальным ответом пациентов при изучаемых заболеваниях.

3.2.1 Особенности иммунного ответа у пациентов с хроническим атрофическим гастритов при инфицировании различными серотипами H.pylori

Нами выявлено, что у пациентов с хроническим атрофическим гастритом при наличии корпус-доминирующей атрофии СОЖ преимущественно выявлялись следующие серотипы: I (11 пациентов) и Iа (у 13 пациентов). Затем по частоте встречались штаммы II серотипа (5 пациентов). Только у 1 пациента был выявлен серотип Ib. В том случае, когда нет корпус-доминирующей атрофии СОЖ выявлялись чаще серотип II (у 6 пациентов) и I серотип (у 2 пациентов)(рис. 3.5).



Рис.3.5. Преобладание различных серотипов H.pylori у пациентов с атрофией слизистой оболочки тела желудка

Статистический анализ показал, что развитие атрофии слизистой наблюдалось чаще при инфицировании штаммами I и Ia серотипов. Данная взаимосвязь оказалась достоверной (табл. 3.7).

Таблица 3.7. Достоверность различий частоты инфицирования штаммами H.pylori различных серотипов при развитии корпус-доминирующего атрофического гастрита

	Серотип I	Серотип Ia	Серотип Ib	Серотип II
Серотип I		>0,05	<0,001	<0,05
Серотип Ia	>0,05		<0,001	<0,05
Серотип Ib	<0,001	<0,001		>0,05
Серотип II	<0,05	<0,05	>0,05

При наличии у пациента атрофии в теле желудка и антрум-доминирующей атрофии, чаще встречались инфицирующие штаммы H.pylori которые относились к I и Iа серотипам. Указанные серотипы были выявлены у 33 и 29 пациентов соответственно. Затем встречались инфицирующие штаммы H.pylori, которые относились к II серотипу (7 пациентов), а серотип Ib был обнаружен лишь у 1 пациента. Отсутствие атрофии слизистой оболочки встречалось всего у 5 пациентов. Из них у 3 пациентов выявлены штаммы II серотипа. Обнаружение инфицирующих штаммов H.pyloriIb серотипов не совмещалось с развитием атрофии слизистой (рис.3.6).



Рис.3.6. Преобладание различных серотипов H.pylori у пациентов с атрофией слизистой оболочки антрального отдела желудка

При помощи критерия Мак-Нимара статистический анализ еще раз наглядно продемонстрировал данные о том, что развитие атрофии антрального отдела слизистой оболочки наблюдалось преимущественно штаммами I и Ia серотипов (табл. 3.8).

Таблица 3.8. Достоверность различий частоты инфицирования штаммами H.pylori различных серотипов при развитии атрофии антрального отдела

	Серотип I	Серотип Ia	Серотип Ib	Серотип II
Серотип I		>0,05	<0,001	<0,001
Серотип Ia	>0,05		<0,001	<0,001
Серотип Ib	<0,001	<0,001		>0,05
Серотип II	<0,001	<0,001	>0,05

В отношении мультифокальной атрофии СОЖ в ходе исследования были обнаружены схожие закономерности между частотой инфицирования некоторыми штаммами H.pylori и развитием АГ. Преобладали инфицирующие штаммы I (15 пациентов) и Iа (13 пациентов) серотипов, затем штаммы II серотипа (4 пациента), а серотип Ib был выявлен лишь у 1 пациентов. У пациентов с отсутствием мультифокальной атрофии встречались штаммы II серотипа (8 пациентов). По 2 случаям - при инфицировании штаммами H.pyloriI и Ia серотипов(рис.3.7).



Рис.3.7. Преобладание различных серотипов H.pylori у пациентов с мультифокальной атрофией слизистой оболочки желудка

Статистический анализ показал, что развитие мультифокальной атрофии СОЖ преимущественно наблюдалось при инфицировании штаммами H.pyloriI и Ia серотипов. Однако между серотипами I и Ia, и серотипами Ib и II достоверных различии не наблюдалось (табл. 3.9).

Таблица 3.9. Анализ различий частоты инфицирования штаммами H.pylori различных серотипов при развитии мультифокального атрофического гастрита

	Серотип I	Серотип Ia	Серотип Ib	Серотип II
Серотип I		>0,05	<0,001	<0,001
Серотип Ia	>0,05		<0,001	<0,001
Серотип Ib	<0,001	<0,001		>0,05
Серотип II	<0,001	<0,001	>0,05

Таким образом, на основании полученных данных можно предположить, что важная роль в развитии H.pylori-ассоциированной атрофии слизистой принадлежит антигену CagA. Известно, что продукция антигена CagA имеет место у штаммов Н.pyloriI и Ia серотипов.

3.2.2 Характеристика иммунного ответа при инфицировании различными серотипами H.pylori у пациентов с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки и при раннем раке желудка

В результате исследования нами выявлено, что развитие ЯБЖ чаще сочеталось с инфицированием штаммами Iа серотипа (10 человек). У оставшихся пациентов (7 человек) имели комбинацию сывороточных IgG. Также отмечено, что серотипы Ib и II при ЯБЖ не выявлялись (табл. 3.10).

Отсюда следует, что большинство штаммов H.pylori, вызывавших развитие ЯБЖ, относилось к Ia серотипу. Меньшая часть относилась к I серотипу (рис.3.8).

Рис.3.8. Преобладание различных серотипов H.pylori у пациентов с язвенной болезнью желудка

Таблица 3.10. Преобладание серотипов H.pylori при язвенной болезни желудка

	Наличие серотипа	Отсутствие серотипа	Р
I	7	10	>0,05
Ia	10	7	>0,05
Ib	0	17	<0,001
II	0	17	<0,001

Обратная закономерность наблюдалась при наличии ЯБДК. В этом случае наиболее часто она ассоциировалось с инфицированием штаммами H.pylori I серотипа - у 11 человек. Также встречалась комбинация сывороточных IgG у 8 пациентов. Они соответствовали инфицированию H.pylori Iа серотипа. При этом серотип Ib не выявлялся при ЯБДК (табл. 3.11,рис 3.9).

Рис.3.9. Преобладание различных серотипов H.pylori у пациентов с язвенной болезнью 12-перстной кишки

Таблица 3.11. Частота выявления серотипов H.pylori при язвенной болезни 12-перстной кишки

	Наличие серотипа	Отсутствие серотипа	Р
I	11	12	>0,05
Ia	8	15	>0,05
Ib	0	23	<0,001
II	4	19	<0,001

Из полученных данных следует, что основная масса штаммов H.pylori, вызывавших развитие ЯБДК, относилось к I серотипу. Значит, в данной ситуации, характерна способность к сочетанной продукции CagA - и VacA - антигенов. При РЖ чаще всего встречались I серотип (9 человек) (табл. 3.12,рис 3.10). Следовательно, большинство штаммов H.pylori, вызывавших развитие РЖ, относилось к I серотипу.

Рис.3.10. Преобладание различных серотипов H.pylori у пациентов с раком желудка

Таблица 3.12. Частота выявления серотипов H.pylori при раке желудка

	Наличие серотипа	Отсутствие серотипа	Р
I	9	4	>0,05
Ia	4	9	>0,05
Ib	0	13	<0,001
II	0	13	<0,001

3.2.3 Сравнительная характеристика иммунного ответа при инфицировании различными серотипами H.pylori у пациентов с ассоциированной гастродуоденальной патологией

Мы провели статистический анализ частоты развития той или иной формы гастродуоденальной патологии в зависимости от инфицирования определенным серотипом H.pylori (табл. 3.13).

Таблица 3.13 Сравнительный анализ частоты развития той или иной формы гастродуоденальной патологии в зависимости от инфицирования определенным серотипом H.pylori (К-АГ - корпус-доминирующий АГ, А-АГ - антрум-доминирующий АГ, М-АГ - мультифокальный АГ)

	1	2	3	4	5	6
	К-АГ, n=30	А-АГ, n=70	М-АГ, n=33	ЯБЖ, n=17	ЯБДК, n=23	РЖ, n=13	*
I	36,67%	47,14%	45,45%	41,18%	47,83%	69,23	*
Ia	43,33%	41,42%	39,39%	58,82%	34,78%	30,77	*
Ib	3,33%	1,43%	3,03%	0	0	0	*
II	16,67%	10,00%	12,12%	0	17,39	0	*

* Р1-2, 1-3, 1-4, 1-5, 1-6, 2-3, 2-4, 2-5, 2-6, 3-4, 3-5, 3-6, 4-5, 4-6, 5-6 для каждого серотипа >0,05

Как видно из таблицы анализ частоты обнаружения В-клеточного иммунного ответа к различным серотипам H.pylori при АГ, ЯБЖ, ЯБДК и РЖ (таблица 3.13) показал отсутствие достоверных различий, при общей тенденции преобладания в развитии изучаемой патологии серотипов I и Ia. Это, по-видимому, указывает на недостаточность одного лишь фактора инфицирования определенным штаммом H.pylori для развития определенного заболевания, хотя факторы вирулентности, безусловно, играют существенную роль в развитии наиболее тяжелых форм заболеваний, ассоциированных с H.pylori-инфекцией.

3.3 Характеристика фенотипов иммунного ответа у исследуемых пациентов

Предпринята попытка изучения фенотипов В-клеточногоответа к H.pylori у пациентов при соответствующих заболеваниях.

3.3.1 Фенотипы иммунного ответа к антигенам H.pylori при хроническом атрофическом гастрите

При наличии антрум-доминирующей атрофии СОЖ преимущественно выявлялись III и IV фенотипы В-клеточного ответа, соответственно у 29 и 23 пациентов. Затем еще реже обнаруживался гуморальный ответ I фенотипа (11 пациентов) и меньше всего ответ II фенотипа (7 пациентов). Из обследуемых пациентов у 2 при отсутствии атрофии слизистой оболочки антрального отдела желудка наблюдался В-клеточный ответ III типа, и у 3 пациентов IV типа соответственно(рис 3.11).

Рис.3.11. Частота обнаружения различных фенотипов В-клеточного ответа к антигенам H.pylori у пациентов с атрофией СОЖ антрального отдела

Проводимый нами статистический анализ с использованием критерия Мак-Нимара продемонстрировал отсутствие достоверных различий в частоте экспрессии I и II, I и IV, III и IV фенотипов В-клеточного ответа у больных с атрофическим гастритом. В ходе анализа нами также выявлено наличие достоверных различий в частоте экспрессии I и III, II и III, II и IV фенотипов В-клеточного ответа (табл. 3.14).

Таблица 3.14. Достоверность различий частоты экспрессии имунного ответа между фенотипами H.pylori при развитии антрум-доминирующего атрофического гастрита

	Фенотип I	Фенотип II	Фенотип III	Фенотип IV
Фенотип I		>0,05	<0,01	>0,05
Фенотип II	>0,05		<0,001	<0,05
Фенотип III	<0,01	<0,001		>0,05
Фенотип IV	>0,05	<0,05	>0,05

Полученные результаты, вероятно, указывают на сочетанное участие одних фенотипов В-клеточного ответа в индукции развития антрум-доминирующей атрофии и также отражать относительную автономность в развитии изучаемой патологии других фенотипов В-клеточного ответа.

Таким образом, в ходе исследования отмечена способность антигенного состава штаммов H.pylori, индуцировать развитие В-клеточного ответа конкретного фенотипа (наличие или отсутствие антител к протеинам массой 19,5 кДа и 35 кДа). Отсюда становится явной участие антигена H.pylori массой 35 кДа в развитии антрум-доминирующей атрофии СОЖ.

При обследовании пациентов с корпус-доминирующей атрофией, преимущественно обнаруживались III и IV фенотипы В-клеточного ответа, соответственно у 11 и 12 пациентов. Реже выявлялся гуморальный ответ I фенотипа и меньше всего ответ II фенотипа, соответственно у 4 и 3 пациентов. Из обследуемых больных с отсутствием атрофии СОЖ у 2 и 6 пациентов наблюдалось развитие В-клеточного ответа I и III типов соответственно.

Проводимый нами статистический анализ с использованием критерия Мак-Нимара продемонстрировал отсутствие достоверных различий в частоте экспрессии I и II, I и III, II и III, III и IV фенотипов В-клеточного ответа у больных с атрофическим гастритом. Однако, нами также было выявлено наличие достоверных различий в частоте экспрессии I и IV, II и IV фенотипов В-клеточного ответа (табл. 3.15, рис 3.12).

Таблица 3.15 Достоверность различий частоты экспрессии иммунного ответа между фенотипами H.pylori при развитии корпус-доминирующего атрофического гастрита

	Фенотип I	Фенотип II	Фенотип III	Фенотип IV
Фенотип I		>0,05	>0,05	<0,005
Фенотип II	>0,05		>0,05	<0,005
Фенотип III	>0,05	>0,05		>0,05
Фенотип IV	<0,005	<0,005	>0,05

Рис.3.12. Частота обнаружения различных фенотипов В-клеточного ответа к антигенам H.pylori у пациентов при корпус-доминирующей атрофии СОЖ.

В ходе исследования нами получены данные о том, что в развитии корпус-доминирующей атрофии СОЖ принимают участие антигены H.pylori массой 19,5 кДа и 35 кДа.

В отношении мультифокальной атрофии СОЖ, так же, как и при развитии атрофии в теле или антральном отделе, преимущественно определялись III и IV фенотипы В-клеточного ответа в равном соотношении по 13 пациентов. Сравнительно меньше обнаруживался гуморальный ответ I фенотипа и еще меньше выявлялся ответ II фенотипа, сто составило (4 и 3 пациентов). Отсутствие мультифокальной атрофии СОЖ сочеталось с развитием В-клеточного ответа следующих типов: I (1 пациент), III (6 пациентов) и IV (3 пациента)(рис.3.13).