Профилактика несостоятельности культи бронха после резекции легкого

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство охраны здоровья Украины

Харьковский национальный медицинский университет

На правах рукописи

УДК: 616.233-089-06-084+616.24-089-06

Профилактика несостоятельности культи бронха после резекции легкого

14.01.03 - хирургия

Диссертация на соискание научной степени

кандидата медицинских наук

Смоляник Константин Николаевич

Харьков 2016



СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

А/Г - альбумин-глобулиновый коэффициент

АЛТ - аланинаминотрансфераза

ACT - аспартатаминотрансфераза

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

НКБ - несостоятельность культи бронха

ОГК - органы грудной клетки

ПК - прогностический коэффициент

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СПК - сумма прогностических коэффициентов

ФВД - функция внешнего дыхания

ЭКГ - электрокардиография



СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

РАЗДЕЛ 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Частота развития и причины несостоятельности культи бронха

1.2 Прогнозирование развития и профилактика несостоятельности культи бронха

1.3 Диагностика и лечение несостоятельности культи бронха после резекции легкого и пульмонэктомии

РАЗДЕЛ 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Клиническая характеристика обследованных больных

2.2 Методы исследований

2.3 Микробиологические методы исследования

РАЗДЕЛ 3. ВОЗМОЖНОСТЬ ПРЕДОПЕРАЦИОННОГО ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РИСКА РАЗВИТИЯ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ КУЛЬТИ БРОНХА

3.1 Характер патоморфологических изменений стенки бронхов в зависимости от сопутствующей патологии

3.2 Система прогнозирования несостоятельности культи бронха после резекции легкого

РАЗДЕЛ 4. ПРОФИЛАКТИКА НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ КУЛЬТИ БРОНХА С УЧЕТОМ ИНДИВИДУАЛЬНОГО РИСКА

4.1 Алгоритм профилактики

4.2 Коррекция некоторых показателей гомеостаза в предоперационном периоде

4.3 Хирургическая профилактика несостоятельности культи бронха

РАЗДЕЛ 5. ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ КУЛЬТИ БРОНХА

5.1 Симптоматология, клиническое течение, диагностика несостоятельности культи бронха

5.2 Хирургическое лечение несостоятельности культи бронха

РАЗДЕЛ 6. АНАЛИЗ И ОБОБЩЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ



ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы.

Несостоятельность культи бронха (НКБ) является одним из самых грозных осложнений в торакальной хирургии. За последние 20 лет грудная хирургия и анестезиология достигли значительных успехов в профилактике и лечении гнойных бронхоплевральных осложнений после резекции легких. Однако эта проблема окончательно не решена. На сегодняшний день не наблюдается существенного снижения частоты развития бронхоплевральных свищей после операций на легких. По данным литературы НКБ встречается у 3 - 15% оперированных больных. Частота развития НКБ после пневмонэктомии в ряде случаев может достигать 33,3% с летальностью в пределах 20 - 57% (Raymond U. etal., 2015).

Значительное количество разработанных способов обработки культи бронха, применение современных шовных материалов и сшивающих аппаратов, ряда гомо- и аллопластических материалов для укрытия бронхиальных швов, несмотря на техническую сложность некоторых из них и травматичность, не гарантируют предупреждения НКБ. (Г. Л. Пахомов, 2015; Di Maio M. etal., 2015).

Большинство исследователей среди непосредственных причин первичной НКБ выделяет недостаточную герметизацию культи или расхождение швов, что связано с прорезыванием скоб сквозь отечную или склерозированную стенку бронха при формировании механического шва (И. Д. Дужий, 2008; Ю. Ф. Савенков, 2003). Другие авторы указывают на недостаточное укрытие культи бронха и его непосредственный контакт с плевральным экссудатом, что ухудшает регенераторные возможности и создает предпосылки для развития несостоятельности швов (Л. Н. Бисенков, 2005; Kuhtin O. etal., 2015).

Расширение спектра высокотехнологичных пневмонэктомий с внедрением стандартной медиастинальной лимфодиссекции сопровождается высоким уровнем деваскуляризации и девитализации трахеи и бронхов, что по мнению авторов отрицательно сказывается на процессах заживления культи бронха и трахеобронхиального анастомоза. Увеличение количества поликомбинированных пневмонэктомий, в том числе с резекцией бифуркации, увеличивает риск несостоятельности культи бронха и трахеобронхиального анастомоза. Возрастает количество тяжелых, высокотравматичных пневмонэктомий по поводу мезотелиомы плевры, деструктивного туберкулеза, аспергиллеза. Данные вмешательства увеличивают риск развития НКБ (Yamamoto S. etal., 2015).

Проблема несостоятельности культи бронха состоит также в том, что на современном этапе развития грудной хирургии данное осложнение представляет собой в значительной степени биологическую проблему заживления культи бронха (Бисенков Л. Н., 2005).

Вопросы прогнозирования НКБ в настоящее время находятся в состоянии разработки. Несмотря на то, что многие достоверные факторы риска развития НКБ определены, в литературе отсутствуют четкие рекомендации по их практическому применению (Е. А. Дуглав, 2012).

Учитывая, что частота резекций легких при различных заболеваниях с каждым годом увеличивается, а частота гнойных бронхоплевральных осложнений удерживается на высоком уровне, что требует длительного стационарного и амбулаторного лечения, а могут в ряде случаев заканчиваться инвалидностью больных, потребность углубленного изучения вопросов, связанных с развитием несостоятельности культи бронха приобретает социальный характер.

Таким образом, необходимость разработки новых подходов к прогнозированию, профилактике и лечению послеоперационной бронхоплевральной фистулы в легочной хирургии является высоко актуальной.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Харьковского национального медицинского университета «Патофизиологическое обоснование современных методов диагностики и хирургической коррекции заболеваний органов брюшной полости, сосудов, легких, щитовидной железы с учетом нарушений гомеостаза» (гос. регистрация №0106U001855) и «Разработка современных методов хирургического лечения и профилактики осложнений заболеваний и травм органов грудной клетки и брюшной полости» (гос. регистрация №0110U000649).

Цель работы - улучшить результаты хирургического лечения больных с разными патологическими процессами легких путем усовершенствования методов профилактики и лечения несостоятельности культи бронха после резекции легкого.

Реализация поставленной цели предполагает решение таких задач:

1. Уточнить удельный вес неблагоприятных факторов в возникновении несостоятельности культи бронха после оперативных вмешательств на легких и разработать прогностическую систему оценки возможности возникновения данного осложнения в послеоперационном периоде.

2. Изучить характер морфологических изменений при наличии сопутствующей патологии в стенке бронха и ее влияние на частоту развития несостоятельности культи бронха.

3. Усовершенствовать существующие и разработать новые методы хирургической и консервативной профилактики несостоятельности культи бронха.

4. Усовершенствовать существующие и разработать новые методы миниинвазивного хирургического и консервативного лечения несостоятельности культи бронха в послеоперационном периоде.

5. Оценить эффективность предложенных методов путем сравнения их с существующими способами профилактики и лечения несостоятельности культи бронха.

Объект исследования. Несостоятельность культи бронха.

Предмет исследований. Особенности хирургической профилактики и лечения несостоятельности культи бронха.

Методы исследования. Клинические, лабораторные, биохимические микробиологические, морфогистохимические, инструментальные (рентгенологические, бронхоскопические, ультразвуковые, ангиографические исследования) и статистические.

Научная новизна полученных результатов.

Дополнены научные данные о характере морфологических изменений в бронхиальной стенке, которые влияют на риск возникновения НКБ в зависимости от сопутствующей патологии. Установлено, что при хронических воспалительных и особенно сосудистых склеротических процессах в бронхиальных стенках дегенеративно - деструктивные изменения обусловлены хронической гипоксией на фоне дисциркулиторных нарушений, локальным гиперкоагуляционным синдромом, ишемической атрофей, гиперколлагенозом и прогрессирующим склерозом адвентициальной оболочки стенки бронхов. Микроскопически дегенеративно - деструктивные изменения в стенке бронха проявлялись метаплазией призматического эпителия, наличием язвенных дефектов и полиповидных разростаний слизистой оболочки, гиперплазией и кистовидным превращением бронхиальных желез. Дисциркуляторные изменения в перибронхиальной клетчатке проявлялись расширенными полнокровными венозными сосудами, наличием в них тромбов. Превалировали артерии мышечного типа с избыточным развитием фуксинофильных коллагеновых волокон во всех слоях стенки и сужением просвета, очаговой десквамацией эндотелия. Выявлены выраженные склеротические процессы в содинительной ткани и стенке сосудов с нарушением васкуляризации стенки бронха.

На основании изучения неблагоприятных факторов в возникновении НКБ и измерении специфических и информативных параметров, обусловленных исследуемой торакальной патологией с присвоением каждому параметру коэффициентов, которые отображают выраженность патологических изменений в органах и системах, была разработана высоко чувствительная прогностическая система оценки риска развития данного осложнения (Патент Украины № 89463).

Практическое значение полученных результатов. Разработанный способ прогнозирования риска развития несостоятельности культи бронха позволяет выявить больных в дооперационном периоде с высоким и умеренным риском развития НКБ, провести соответствующую предоперационную подготовку с ними и выбрать соответствующий способ обработки культи бронха.

Применение разработанного способа хирургической профилактики первичной пострезекционной несостоятельности культи бронха (Патент Украины № 76693) позволяет снизить частоту первичной НКБ.

При развитии острой эмпиемы плевры и вторичной несостоятельности разработаны и внедрены в клиническую практику эффективные миниинвазивные хирургические методы лечения: способ лечения вторичной несостоятельности культи бронха (Патент Украины № 84116), лечения острой эмпиемы плевры и профилактики её хронизации (Патент Украины № 84115), временного бронхообтуратора (Патент Украины № 28607), ликвидации внутриторакальных остаточных полостных образований (Патент Украины 92039), ликвидации послеоперационных внутриторакальных остаточных полостных образований и профилактики эмпиемы плевры (Патент Украины № 100282).

Разработанные методики профилактики и лечения больных с НКБ внедрены в медицинскую практику ГУ «Институт общей и неотложной хирургии им. В. Т. Зайцева АМН Украины», Харьковской городской клинической больницы скорой и неотоложной помощи им. проф. А. И. Мещанинова, областной клинической больницы г. Харькова.

Личный вклад соискателя. Диссертантом самостоятельно был проведен патентный поиск и анализ литературы. Разработка программы исследования, подбор клинического материала, анализ клинических и лабораторных данных выполнено автором самостоятельно. Статистическая обработка, анализ и интерпритация результатов исследования выполнены диссертантом лично. В научных трудах, которые были опубликованы в соавторстве, автором лично проводился анализ материала и формулировка основных положений и выводов.

Апробация результатов диссертации. Основные положения диссертационной работы были представлены на заседании Харьковского общества хирургов в 2010, на межвузовской конференции молодых ученых и студентов «Медицина третього тисячоліття» (Харьков, 2011, 2012, 2013), на V Международном научном междисциплинарном конгрессе (International scientific interdisciplinary congress) «Актуальные проблемы клинической и фундаметальной медицины» (Харьков 2012), на научной конференции, посвященной 90-летнему юбиллею проф. Б. Х. Абасова (Баку, 2013).

Публикации по теме диссертации.

По теме диссертационной работы опубликовано 23 научные работы, в том числе 7 статей в профильных изданиях, которые входят в перечень МОН Украины (единолично - 1) , 1 статья в иностранном издании, 1 - в других изданиях, 6 - в сборниках научных работ и материалов конференций, получено 8 декларационных патентов Украины на полезные модели.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 148 страницах компьютерного текста; состоит из вступления, обзора литературы, 5 разделов собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, который содержит 194 источника (64 кириллицей и 130 латиницей), рукопись содержит 14 рисунков и 22 таблицы.

несостоятельность культя бронх лечение



РАЗДЕЛ 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Частота развития и причины несостоятельности культи бронха

После резекции легкого или пневмонэктомии приходится неизбежно сталкиваться с целым рядом серьезных осложнений, среди которых особое значение имеет несостоятельность швов культи бронха [6, 9, 27, 35, 40, 42, 57, 64, 80, 93, 104, 109, 117, 132, 144, 190]. Высокая летальность после развития постпневмонэктомической бронхоплевральной фистулы определяется тем, что к тяжести состояния больного, обусловленной исходным заболеванием и самой пневмонэктомией, присоединяется гипоксемия, гипоксия и дыхательная недостаточность. Если больной не погибает в ближайшее время после возникновения несостоятельности швов культи главного бронха, то формируется стойкий бронхоплевральный свищ, выстланный эпителием слизистой бронха и не имеющий тенденции к заживлению. Развивается хроническая эмпиема плевры, поддерживаемая свищом, приводящая к гнойно-резорбтивному истощению, сепсису, амилоидозу [3, 18, 34, 39, 75, 82, 95, 106, 137, 183]. Непосредственной причиной смерти у ряда больных с несостоятельностью бронхиальных швов становится аррозивное кровотечение из культи сосудов корня легкого [19, 43, 117, 163, 186, 156].

В течение последних десятилетий частота возникновения бронхо-плеврального свища после пневмонэктомии заметно снизилась с 28 % до 10 % [15, 50, 73, 100, 108].

Достижения анестезиологии и торакальной хирургии последних 10-15 лет, позволяюшие выполнять сложные органосохраняющие бронхо- и ангиопластические операции привели к снижению частоты развития бронхоплевральной фистулы однако этот показатель не опускается ниже 4-5%, составляя в среднем 7-8 % [50, 65, 71, 96, 121, 126, 164, 173, 188].

Бронхоплевральная фистула развивается чаще после пневмонэктомии чем после лоб- и билобэктомии. Максимальный риск развития НКБ связан с выполнением правосторонней пневмонэктомии [10, 31, 33, 61, 86, 142].

Анализ причин летальности после хирургического лечения рака легкого выявил различия в зависимости от объема оперативного вмешательства. После пневмонэктомии чаще встречается бронхиальный свищ и эмпиема плевры, а после лобэктомий - пневмония, сердечно-легочная недостаточность и бронхиальный свищ [5, 13, 32, 110, 138, 153, 171].

Классификация бронхиальных свищей.

Классификация свищей была впервые предложена П.П. Ситковским в 1925 году. По мере развития торакальной хирургии она претерпевала свои изменения.

На современном этапе имеется расширенная классификация М.С. Григорьева (1955), дополненная другими авторами [19]:

По происхождению бронхиальные свищи делятся на:

раневые;

послеоперационные;

рецидивные;

гнойно-деструктивные.

По характеру пораженного бронха:

свищи культи главного, долевого или сегментарного бронхов;

периферических бронхов;

бронхиолярные.

По отношению к эмпиеме:

первичные;

вторичные.

По количеству свищей:

одиночные;

множественные;

решетчатое легкое: а) без значительных изменений легочной ткани; б) со значительными изменениями легочной ткани.

По сообщению с полостями и органами:

бронхокожные (губовидные, каналовидные);

бронхоплевральные;

бронхоплеврокожные;

бронхолегочные;

бронхолегочно-плевральные (внутренние и наружные);

бронхоорганные;

- бронхоплевроорганные (внутренние и наружные).

По диаметру бронхоплеврального дефекта Вагнер Е. А. С соавторами (1990 г.) разделяют свищи на 3 степени [6]:

I -- диаметр свища до 0,4 см;

II -- диаметр свища до 1 см;

III -- диаметр свища более 1 см.

Большое практическое значение в выборе хирургической тактики имеет классификация, предложенная МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, 1995 г. Согласно этой классификации различают 3 типа бронхоплевральных свищей:

I. Единичный свищ без деструкции легочной ткани.

II. Множественные свищи без деструкции легочной ткани.

III. Единичные или множественные свищи на фоне деструкции легочной ткани.

Способы ушивания культи бронха.

При первых операциях на легких в начале XX века хирурги, помимо всего прочего, столкнулись с проблемой обработки культи бронха как одного из сдерживающих факторов развития легочной хирургии. Несостоятельность культи бронха была частым осложнением, летальность при котором в то время достигала 100% [19, 24 57, 66, 89, 97, 135].

На сегодняшний день, все способы ушивания культи бронха можно отнести к двум основным группам - ручного и механического (аппаратного) шва. Кроме того, довольно часто механический шов укрепляется ручным [12, 25, 38, 48, 85, 128, 161].

Ручные способы ушивания культи бронха.

К 1987г. в литературе было описано свыше 60 способов обработки культи бронха. Часть методов не получила распространения в связи с существенными недостатками. Другие способы оказывались эффективными лишь в руках авторов, а при воспроизведении другими опытными хирургами, частота осложнений превышала средние показатели. Поэтому значительная часть методик носит исторический характер [12, 19, 38, 48].

Еще Ф.Р. Киевский высказал предположение о необходимости раздельной обработки культи бронха. Данный метод на сегодня остается базовым.

В процессе совершенствования оперативной техники резекции легких, продолжался поиск адекватного шовного материала для обработки культи бронха, поскольку наиболее распространенные (шелк и кетгут) не удовлетворяли предъявляемым требованиям.

К настоящему времени хорошо зарекомендовали себя нити на основе полигликолевой кислоты (Vicryl, Dar-Vin), которые отвечают всем требованиям к шовному материалу при ушивании культи бронха. Длительный срок рассасывания этого материала и отсутствие воспалительных реакций окружающих тканей позволяют добиться заживления культи [3, 28, 81, 113, 158, 166].

Механические методики ушивания культи бронха

В настоящее время большинством торакальных хирургов применяется способ обработки культи бронха с помощью сшивающих аппаратов УКЛ, УКБ, УТЛ, УЛЛВ. Бронхосшивающие аппараты позволяют одномоментно накладывать шов, состоящий из В-образно загнутых танталовых скрепок. Применение в качестве шовного материала скрепок из тантала, вызывающих наименьшую тканевую реакцию, имеет большое преимущество перед другими методами обработки культи бронха. Внедрение механического шва в легочную хирургию позволило снизить частоту развития бронхиальных свищей [3, 19 134].

Положительными сторонами механического шва являются быстрота выполнения, равномерный и абсолютно герметичный шов, неограниченная толерантность танталовых скобок, наложение швов на закрытом бронхе.

На основании серии экспериментальных и клинических исследований было показано, что при механическом шве в первые 7-14 дней преобладают воспалительные реакции, а далее - регенеративные. Прошивание корня легкого «единым блоком» создает условия для образования бронхиальных свищей. Дополнительное наложение на культю бронха шва с применением атравматических игл и укрытие культи бронха лоскутом из париетальной плевры на ножке снижают риск образования бронхиальных свищей [22, 29, 38, 48, 155].

Для повышения надежности механического шва предложены методы дополнительной герметизации культи бронха циакриновым клеем.

Существенным недостатком использования сшивающих аппаратов при обработке культи бронха является прорезывание танталовых скрепок, особенно при хронических воспалительных, склеротических и дистрофических процессах в стенке бронха. Для укрепления механического шва предложено:

- дополнительное укрытие культи бронха лоскутом дистального участка бронха на «ножке»;

применение плевро-фасциально-надкостничного лоскута для дополнительного укрытия культи бронха;

использование тефлоновой ткани для укрепления задней стенки культи бронха;

укрепление механического шва лавсановым сосудистым протезом;

использование прокладки из твердой мозговой оболочки при наложении механического шва на культю бронха позволило авторам уменьшить частоту несостоятельности швов культи бронха, однако широкого использования данная методика также не получила [22, 38, 47, 56, 58, 112, 193].

Основные принципы ушивания культи бронха.

Считается, что при выделении бронха нужно щадить его околобронхиальную соединительную ткань. Однако это правило невыполнимо в современных условиях онкоторакальной хирургии в связи с необходимостью широкой медиастинальной лимфдиссекции, связанной с резекцией бронхиальных и трахеальных ветвей [24, 28, 78, 114, 130, 136].

Другим, важным требованием обработки бронха является минимальная длина культи бронха [56].

Е.А. Вагнер и В.М. Тавровский в 1977 высказали мнение, актуальное до сих пор, что «чрезвычайное обилие модификаций обработки культи бронха, безуспешность поисков методики, полностью исключающей развитие бронхоплевральной фистулы, достаточно убедительно свидетельствуют не только о нерешенности проблемы, но и о том, что главный путь ее решения находится не в совершенствовании методики. В технике обработки культи бронха самым важным является такое использование любого метода, когда меньше всего нарушается кровоснабжение культи и имеются наименьшие условия для задержки в ней бронхиального секрета. Именно первичная несостоятельность представляет собой чисто техническую проблему, которая решается не столько изобретением новых способов шва, сколько хорошим техническим исполнением таких простых методов, как механический и шов Sweet. При вторичной несостоятельности главная роль принадлежит не виду шва, а общему состоянию организма, степени обострения воспалительного процесса к моменту операции и состоянию слизистой бронха» [6].

Относительно причин несостоятельности швов культи бронха существует много объяснений. Многими исследователями выделяется два варианта развития несостоятельности швов культи бронха - первичная и вторичная.

Причинами первичной несостоятельностью чаще всего считают технический дефект оперативной техники и биологическую инертность тканей. Вторичная несостоятельность швов культи бронха развивается на фоне эмпиемы плевры в результате воздействия на культю бронха и окружающие ткани гнойного экссудата.

Сохраняющаяся несостоятельность швов культи бронха более двух недель приводит к формированию бронхоплевральной фистулы. Но единого мнения о сроках развития первичной и вторичной несостоятельности не существует. Одни авторы считают, что несостоятельность швов культи бронха носит первичный характер в первые 14 суток, другие до 21 дня послеоперационного периода [11, 26, 39, 67, 118, 185].

Большинство авторов среди непосредственных причин первичной несостоятельности культи бронха выделяют следующие:

Недостаточная герметичность культи бронха или расхождение швов, вследствие повышенной хрупкости стенки бронха, связанной со склерозом стенки бронха либо вследствие технических погрешностей [11, 26].

2. Некроз стенки бронха вследствие излишнего скелетирования и нарушения ее питания или раздавливания браншами аппарата при наложении механического шва. Неблагоприятным в этом отношении может стать чрезмерно широкое выделение бронха из окружающих тканей с травмированием или перевязкой питающих веточек бронхиальных артерий. В хирургии рака легкого с этих позиций к вынужденному «дефекту оперативной техники» следует отнести необходимость выполнения медиастинальной лимфдиссекции и связанное с ним нарушение питания тканей культи бронха [1, 56, 59, 152, 140].

Расхождение швов вследствие патологических изменений в стенке бронха при гнойных заболеваниях легких, туберкулезе, раке или при нарушении репаративных процессов у истощенных больных с иммунной недостаточностью. К этому ведут анемия, гипопротеинемия, интоксикация, гипертермия, перибронхиальный лимфаденит, выраженный спаечный процесс, склеротические изменения [2, 8, 56, 72, 104, 164].

Длинная культя бронха, которая становится «слепым мешком» и местом скопления слизи и гноя [56].

Распространенность опухолевого процесса. Б.А. Королев и соавт. (1982) показали значительное влияние распространенности опухолевого процесса на частоту развития несостоятельности швов культи бронха. В III стадии она возникала 2,5 раза чаще, чем во II, а в IV в 10 раз чаще, чем во II. По мнению других авторов метастатическое поражение лимфоузлов корня легкого и средостения связано с повышенным риском развития несостоятельности швов культи бронха [56, 94, 115, 162].

Наличие опухолевых клеток по линии резекции бронха считается фактором, способным увеличить риск развития несостоятельности бронхиальных швов [129, 143, 162].

Предоперационная лучевая или химиотерапия сопровождается лейкопенией, вызывает деструкцию мелких сосудов и фиброз тканей, что также оказывает негативное влияние на заживление тканей культи бронха [44, 56, 151, 163].

К общим и местным негативным факторам, обусловленным раком легкого, относят ослабление организма больного и как следствие - развитие воспалительного процесса тканей культи бронха [56, 94].

9. Инфекция в перибронхиалъных тканях, обусловленная применени-
ем нерассасывающегося шовного материала также способна увеличить
риск развития НКБ [8, 56, 9, 53].

Недостаточное укрытие культи бронха после завершения резекции легкого, ее непосредственный контакт с плевральным экссудатом создает предпосылку для развития несостоятельности швов [4, 60, 62, 100, 124].

Важным фактором в возникновении несостоятельности бронхиальных швов является объем легочной резекции. Отмечено, что выполнение пневмонэктомии достоверно чаще сопровождается развитием НКБ в сравнении с лоб- и билобэктомиями, а правосторонняя пневмонэктомия сопряжена с максимальным риском развития этого осложнения [10, 31, 33, 61, 86].

1.2 Прогнозирование развития и профилактика несостоятельности культи бронха

Существующие методики прогнозирования вероятных послеоперационных осложнений основаны на изучении различий клинико-иммунологического состояния больных, нормирования интенсивных показателей по Баесу и моделировании с использованием теории распознавания образов .

Однако не разработаны системы прогнозирования риска развития послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений в торакальной хирургии, в том числе таких серьезных, как несостоятельность культи бронха [7, 10].

Коллективный опыт торакальных хирургов свидетельствует о важности соблюдения технических приемов и правил при обработке культи бронха в целях снижения риска развития несостоятельности бронхиальных швов. Однако клинические особенности не всегда позволяют выполнить надежную обработку культи бронха безупречно с точки зрения общепринятых требований. Это в первую очередь относится к онкоторакальной хирургии, когда требования онкологического радикализма с моноблочной систематической медиастинальной лимфодиссекцией всегда усиливают ишемию тканей культи бронха [16, 17, 23, 20, 45, 46, 59, 152].

Общепризнанным является мнение о том, что частота послеоперационных осложнений после легочных резекций и пневмонэктомии напрямую зависит от качества предоперационной подготовки. Многие авторы прослеживают данную закономерность и в отношении развития несостоятельности бронхиальных швов. Ингаляции с антисептиками, муколитиками, бронхолитиками, гормонами и протеолитическими ферментами, санационные бронхоскопии, дыхательная гимнастика, трахео- или микротрахеостомия, массаж грудной клетки позволяют снизить частоту бронхоплевральных и легочных осложнений. Для создания асептических условий оперирования предлагалось внутритрахеальное (внутрибронхиальное) введение антибиотиков до, во время и после операции. Одним из важных пунктов профилактики бронхиальных свищей является купирование гнойного эндобронхита. Однако и антибиотики, и санационные бронхоскопии, и ингаляционная терапия часто неэффективны при раке легкого за счет обтурации опухолью бронха и развития пневмонита [9, 14, 20, 36, 37, 49, 116, 123].

Общеизвестно, что даже технически идеально ушитая культя бронха не гарантирована от развития несостоятельности швов. Существующие факторы риска развития несостоятельности бронхиальных швов не ограничиваются только техническими аспектами формирования культи бронха. Существует группа факторов, не зависящая от техники хирурга (степень анестезиологического риска, изменение стенки бронха, объем легочной резекции и т.д.) провоцирующая несостоятельность культи бронха. С целью уменьшения частоты развития несостоятельности бронхиальных швов предлагались различные методы пластического укрытия культи. Предложено использовать лоскут, выкроенный из диафрагмы. В первое время он укрепляет линию швов и закрывает шовные каналы, через которые инфекция может распространяться в плевральную полость.

С этой целью применяли межреберные мышцы на ножке, околоаортальную клетчатку или адвентицию непарной вены, а также лоскуты из перикарда и плевры [47, 127, 148, 149, 174].

Было предложение для пластики культи использовать реберный хрящ. Использовали клемму из вываренной косточки рогатого скота.

Одним из первых предложенных пластических материалов, широко применяемых и до сих пор, является плевра. Обычно используется лоскут на «ножке» медиастинальной или костальной плевры.

Отмечены удовлетворительные результаты при использовании пери-кардиального лоскута на «ножке» и фасциальных влагалищ бронхов для укрытия их культей. Однако в хирургии рака легкого, в условиях систематической медиастинальной лимфодиссекции, эта методика не приемлема.

Были предложения использовать ткань легкого и непарную вену после предварительного лигирования, реберный плевро-мышечно-надкостничный лоскут на ножке, паратрахеальную клетчатку или ткань вилочковой железы, свободный лоскут собственной или консервированной широкой фасции бедра, жировой привесок перикарда, консервированную твердую мозговую оболочку [12, 22, 38, 48, 58, 76, 98, 133, 147].

Большой сальник благодаря своим пластическим свойствам также нашел применение для укрытия культи бронха с хорошими непосредственными результатами - 98% эффективности. Однако этот метод связан с нередким развитием ряда осложнений со стороны брюшной полости [39, 52, 60, 62, 65, 131, 175, 182, 187].

Рекомендовался к использованию также клей циакрин. Но обработка культи бронха клеевыми композициями не нашла широкого применения.



1.3 Диагностика и лечение несостоятельности культи бронха после резекции легкого и пневмонэктомии

Тщательное физикальное обследование, обзорная рентгенография грудной клетки и бронхоскопия, как правило, позволяют сделать правильное заключение о развитии несостоятельности бронхиальных швов. При необходимости, в основном для уточнения локализации и распространенности патологического сообщения, могут быть использованы и другие методы - зондирование бронхоплевроторакального свища, бронхо- и фистулография, торакоскопия или компьютерная томография [3, 9, 11, 19, 70, 87, 92, 103, 154, 165, 169, 178, 179].

Правильная интерпретация полученных данных позволяет в первые часы проявления этого грозного осложнения принять адекватные решения, направленные на снижение выраженности развивающихся патологических процессов, а в ряде случаев и избавить больного от развития бронхоплевральной фистулы.

НКБ принято называть патологическое состояние, характеризующееся прохождением воздуха из культи бронха в плевральную полость и в окружающие ткани, или прохождение плеврального экссудата через культю бронха в трахею. Бронхоплевральным свищом называется состояние, когда первоначальный дефект в культе бронха окружается затем грануляциями и плотным соединительнотканным кольцом, порой выстланным эпителием и соединяющим полость плевры с бронхом [19].

Для лечения бронхоплевральных сообщений применяются консервативные и оперативные методы. Многие авторы рекомендуют при выявлении свища немедленно установить широкий подводный дренаж для опорожнения плевральной полости от гноя и воздуха. Это лечебное мероприятие при внезапно наступившей несостоятельности направлено на предупреждение асфиксии и аспирационной пневмонии. До сих пор остается нерешенным вопрос о показаниях к срочному оперативному и консервативному лечению данного осложнения. Но даже в случаях решения вопроса в пользу повторного хирургического вмешательства предоперационная подготовка начинается с консервативных мероприятий [2, 8, 11, 39, 77, 150, 159, 157, 170].

Общепризнанно, что при возникновении несостоятельности швов культи бронха лечение необходимо начинать с дренирования и систематической санации плевральной полости растворами антисептиков. Несмотря на то, что достигнуть закрытия свища при таком лечении в значительной части случаев не удается, эти мероприятия являются необходимыми при подготовке к радикальному хирургическому лечению. В то же время, при вторичных бронхиальных свищах, осложнивших течение эмпиемы плевры, раннее оперативное вмешательство считается нецелесообразным, поскольку часть таких свищей закрывается при консервативном лечении. С другой стороны, в условиях острой эмпиемы плевры, прямые вмешательства на культе бронха и повторные резекции легкого большего объема, как правило, обречены на неудачу. Если свищ не имеет тенденции к самостоятельному закрытию, то спустя 3 и более месяцев вмешательство производится в более выгодных условиях, при лучшем состоянии больных и с меньшими размерами полости эмпиемы. В возникновении вторичной несостоятельности главная роль принадлежит не виду шва, а общему состоянию организма, степени обострения воспалительного процесса к моменту операции и состоянию слизистой бронха. Поэтому в этих случаях необходимо отказаться от ранних повторных оперативных вмешательств, так как, учитывая патогенез развившегося осложнения, добиться заживления бронхиального свища будет невозможно [8, 27, 32, 74, 111, 112, 160].

При несостоятельности швов культи бронха после частичных резекций следует стремиться расправить оставшиеся отделы легкого, интенсивно аспирируя по дренажам содержимое.

При небольших отверстиях в культе бронха часто удается добиться выздоровления консервативным методами - эндоскопическим лечением с активной санацией остаточной плевральной полости через 2 дренажа и гиперкаллорийным питанием. Считается, что консервативное лечение показано при микрофистулах и отсутствии нагноения в плевральной полости. Такое лечение заключается в систематической бронхоскопической санации культи бронха, удалении гнойно-некротического налета, прижигания зоны микрофистулы трихлоруксусной кислотой. Наряду с этим проводится антибактериальная терапия, ингаляции с муко- и бронхолитиками, профилактика нагноения плевральной полости путем систематических плевральных пункций с введением антибиотиков. Имеются отдельные данные об эффективности гипербарической оксигенации и местного воздействия криопреципитата в комплексном консервативном лечении микрофистул, особенно образующихся после лобэктомии.

При микрофистулах считаются эффективными такие эндоскопические процедуры как удаление лигатур и грануляций из области дефекта культи бронха, прижигание отверстия растворами нитрата серебра и три-хлоруксусной кислоты, а также ликвидация дефекта путем его заклеивания цианокрилатными клеями с применением коллагеновой губки. Возможно сочетание торако- и бронхоскопии. Эндоскопическое лечение сочетают с общеукрепляющей терапией, направленной на усиление репаративных процессов - рациональным высококалорийным питанием, введением в организм больного больших доз витаминов, белковых препаратов, пиримидиновых препаратов (метилурацил, пентоксил). Лечебные мероприятия должны быть направлены на дезинтоксикацию, полноценную эвакуацию содержимого полости эмпиемы и предупреждение аспирации [8, 27, 31, 51, 54, 55, 57, 84, 88, 168, 176, 189, 191, 192, 194].

В течение многих лет считалось, что остаточные полости после лобэктомий, сегмеитэктомий или атипичных резекций без лечения неизбежно ведут к инфицированию. В случае бессимптомного течения лечение должно быть консервативным. Приблизительно у 75 % таких больных накапливается плевральная жидкость или поддерживается «пустая» остаточная полость без дальнейших осложнений. Остаточные полости после легочных резекций по поводу рака легкого не инфицированы и должны наблюдаться до полной их облитерации [11, 63, 68, 79, 91, 90, 145, 146].

Эффективным считается применение различных клеевых композиций, подводимых к дефекту посредством бронхоскопа. Однако, данная методика эффективна лишь при незначительных дефектах, диаметр которых не превышает 5 мм [54, 55, 83, 120, 122, 167].

С целью временной окклюзии предложена методика пломбировки культи бронха поролоновой губкой проксимальнее бронхоплеврального соустья. С этой целью используют стерильную крупнопористую поролоновую губку, размер которой должен превышать в 2-3 диаметр окклюзируемого бронха, пропитанную раствором пропилйодона или визотраста-Б, которую в сжатом состоянии вводят в просвет бронха с помощью специальных экстракционных щипцов. Это гарантирует достаточно надежную герметичность. Считается, что такая окклюзия культи бронха должна осуществляться при дефектах более 5 мм, длинной культе и после выведения больных из тяжелого состояния консервативными мероприятиями. Некоторые авторы предлагают фиксацию обтураторов различными клеевыми композициями с предпочтением коллагеновой губки. Однако при крупных дефектах случаи успешного консервативного лечения, по наблюдению авторов, были единичными [8, 19, 69, 102, 107, 119, 181].

Кроме эндоскопического, предложен и трансторакальный доступ для временной обтурации бронха посредством реторакотомии. Однако ввиду высокой травматичности такие наблюдения также единичны.

В ряде случаев временная обтурация просвета бронха сопровождается серьезными осложнениями, что ограничивает широкое применение данного метода. Наиболее серьезным из них, требующим принятия неотложных мер, является миграция обтуратора в просвет трахеи или непораженного бронха. Дальнейшее усовершенствование эндоскопической окклюзии бронхиального свища главного бронха после пневмонэктомии привело к предложению двухсторонней пломбировки со стороны культи и остаточной полости под контролем бронхо- и торакоскопии. Но при этом такая методика невозможна в случаях формирования короткой культи и после бескультевой обработки главного бронха [41, 54, 139, 184].

Оперативное лечение бронхоплевральных сообщений.

Первичная несостоятельность швов культи бронха рассматривается на начальных этапах как асептический процесс. Поэтому ряд исследователей предлагают хирургическую коррекцию в экстренном порядке после диагностики НКБ. Другие же на первом этапе придерживаются консервативной тактики (адекватного дренирования и систематической санации полости растворами антисептиков), рассматривая это как необходимую подготовку к отсроченному оперативному вмешательству [13, 24, 27, 42, 121, 141, 172, 177, 180].

Предложенные оперативные доступы при выполнении оперативных вмешательств по поводу бронхоплевральных сообщений можно разделить на 3 группы.

Исторически первым и долгое время являвшимся единственным, является чрезплевралъный доступ, который выполняется через инфицированную плевральную полость. Обычно он сочетается с пластическими операциями на грудной стенке и удалением капсулы эмпиемы. Доступ, по общему признанию, довольно травматичный и таит в себе опасность развития серьезных осложнений. Описаны случаи повреждения грудной аорты и культи легочной артерии при попытках выделения культи бронха.

Трансстернальный трансперикардиалъный доступ обладает рядом положительных и отрицательных сторон. При соблюдении техники рассечения и соединения распилов грудины и рациональном ведении послеоперационного периода трансперикар-диальный доступ не сопровождается развитием серьезных осложнений.

Были предложены и другие доступы контралатералъный, задний трансплевральный трансмедиастиналъный, парастерналъный трансперикардиалъный и шейный супрастерналъный, которые вследствие высокой травматичности и риска развития осложнениий в «здоровом» гемитораксе также не нашли широкого применения [3, 11, 26, 39, 40, 41, 99, 105].

Объем оперативных вмешательств по поводу бронхоплевральных сообщений.

Не существует единого мнения и об объеме оперативного вмешательства. Одни авторы предлагают реампутировать культю бронха с последующим ее ручным ушиванием узловыми швами и обязательной плев-ризацией. По мнению других исследователей, после формировании хронической эмпиемы плевры следует выполнять различные виды торакопластик. Однако подобные оперативные вмешательства сопровождаются высокой травматичностью и летальностью.

Базируясь на предложениях P. Abruzzini (1963) наш соотечественник Ю. В. Семененков (1983) под руководством Л. К. Богуша разработал метод трансперекардиального ушивания культи бронха. Данную методику усовершенствовали И.Д. Дужий и Ю.Ф. Савенков. Для улучшения результатов данной методики предложен метод оментопексии культи бронха после его трансстернальной трансперикардиальной окклюзии [11, 27, 34,].

Предложение некоторых авторов выполнять циркулярную резекцию бифуркации трахеи с культей левого главного бронха из правосторонней торакотомии также не нашло широкого применения ввиду необходимости выполнения торакотомии на стороне единственного легкого и высокой вероятности самопроизвольного закрытия бронхоплевральной фистулы левого главного бронха на фоне консервативных мероприятий [42].

Среди причин послеоперационной летальности в легочной хирургии несостоятельность швов культи бронха занимает одно из ведущих мест, уступая лишь сердечно-сосудистым осложнениям. Несмотря на развитие торакальной хирургии, частота этого грозного осложнения остается довольно высокой. Его развитие в послеоперационном периоде порой требует принятия неотложных энергичных мер для спасения жизни больного. Поэтому профилактика его развития и лечение бронхоплевральных фистул, в хирургическом лечении заболеваний легких сохраняет свою актуальность.

Анализируя данные литературы, можно согласиться с мнением Е.А. Вагнера с соавт. (1977) о том, что «чрезвычайное обилие модификаций шва бронха, безуспешность поисков методики, гарантирующей от свищей, достаточно убедительно говорят не только о нерешенности проблемы свищей, но и о том, что не здесь главный путь ее решения» [6].

Причины несостоятельности культи бронха изучены довольно подробно, что позволяет у каждого конкретного больного учесть факторы риска и предположить вероятность развития этого осложнения. Однако как в отечественной, так и в иностранной литературе нет данных о значимости каждого конкретного фактора в развитии бронхоплевральной фистулы.

К настоящему времени разработано значительное количество методик обработки культи бронха, однако ни одна из них, даже при безукоризненной оперативной технике, при использовании новейших шовных материалов и аппаратов, не исключает развития несостоятельности бронхиальных швов. В этой связи, перспективным направлением является разработка методов дополнительного укрытия культи бронха с целью ее отграничения от окружающих тканей в случае несостоятельности и создания условий для скорейшего ее заживления. Предложен ряд гомо- и аллопластических материалов для укрытия культи бронха. Применение некоторых из них характеризуется технической сложностью, других - травматичностью. Однако ни один их них не гарантирует от развития несостоятельности культи бронха, а при возникновении такого осложнения не приводит к ослаблению степени тяжести патологического процесса.

Консервативное лечение эффективно лишь в случаях вторичной несостоятельности (в условиях эмпиемы плевры) и может быть успешным у части пациентов с микронесостоятельностью швов культи бронха. При значительных размерах дефекта консервативные методы направлены на купирование жизнеопасных осложнений и формирование бронхоплевральной фистулы.

Несмотря на изученность проблемы повторных оперативных вмешательств по поводу несостоятельности бронхиальных швов, не существует единого мнения ни о сроках, ни об оперативных доступах, ни об объемах оперативных пособий. Случаи повторных оперативных вмешательств по поводу НКБ нередко осложняются рецидивами развития этого осложнения.

Таким образом, прогнозирование, профилактика и лечение послеоперационной бронхоплевральной фистулы остается проблемой, решение которой позволит существенно улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных после резекции легкого или пневмонэктомии. Изложенное подчеркивает актуальность этой проблемы.



РАЗДЕЛ 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

2.1 Клиническая характеристика обследованных больных

Работа выполнена на основе проведенного комплексного клинико-лабораторного и инструментального обследования и лечения 149 больных, которым выполнено частичное или полное удаление легкого, находившихся на лечении в торакальном отделении ГУ «Институт общей и неотложной хирургии им. В.Т. Зайцева НАМНУ».

В соответствии с поставленными задачами все больные были распределены на 3 клинические группы. Первую группу (группу сравнения) составили 66 (44,3%) больных, прооперированные в период с 2001 по 2009 год, у которых были применены стандартные методы обследования и лечения. Вторая группа (основная) - 57 (38,3%) больных, которые были прооперированы в период с 2009 по 2013 год с применением разработанных методов прогнозирования риска и профилактики несостоятельности культи бронха. Использование того или другого метода профилактики и лечения несостоятельности культи бронха было обусловлено принятыми в процессе исследования выводами, которые учитывали характер изменений в легочной ткани, сопутствующую патологию, возраст, функциональное состояние респираторной и сердечно - сосудистой систем, а также нарушения в системе гомеостаза. Для изучения неблагоприятных факторов в возникновении несостоятельности культи бронха, разработки системы прогнозирования риска и оценки эффективности разработанных методик лечения данного осложнения выделили третью группу больных (группа с несостоятельностью), у которых в послеоперационном периоде наблюдалась несостоятельность культи бронха. Эту группу составили 26 (17,4%) больных, которые были переведены из других клиник города, 6 больных из группы сравнения и 2 больных из основной группы (всего 34).

Обследованные больные по возрасту и полу распределены следующим образом (таблица 2.1). Из таблицы видно, что в основной группе до 40 лет оперировано 6 (10,5%) человек, в группе сравнения - 10 (15,2%) человек. В возрасте 40 - 60 лет в основной группе оперировано 26 (45,6%) человек, в группе сравнения - 31 (47%). В возрасте старше 60 лет в основной группе оперировано 25 (43,9%), в группе сравнения - 25 (37,8%) человек. То есть, разницы в возрасте между исследуемыми группами не было (p > 0,05), а это значит, что сравнение между исследованными группами вполне допустимо.

Таблица 2.1

Распределение больных по возрастному составу и половому признаку

	Группа сравнения	Основная группа
Пол Возраст	<40	40 - 60	>60	<40	40 - 60	>60
Мужчины	7 (10,6%)	2 1 (31,8%)	23 (34,8%)	4 (7%)	18 (31,6%)	2 1 (36,8%)
Женщины	3 (4,5%)	1 0 (15,2%)	2 (3%)	2 (3,5%)	8 (14%)	4 (7%)
Всего	10 (15,2%)	31 (47%)	25 (37,8%)	6 (10,5%)	26 (45,6%)	25 (43,9%)

Большинство больных составили мужчины в возрастной группе старше 40 лет, в группе сравнения - 44 (66,6%) человек а в основной группе - 39 (68,4%). То есть, превалирующее количество больных было в максимально работоспособном и профессионально подготовленном возрасте, что подчеркивает социальную значимость проблемы.

Анализ рис. 2.1 показывает, что в большинстве случаев в группе сравнения (63,64%) и в основной группе (75,44%) резекция легкого производилась по поводу злокачественных новообразований легкого.

Рис. 2.1. Структура заболеваний легких, по поводу которых было выполнено частичное или полное удаление легкого

Клиническое течение заболевания у группы сравнения и основной группы существенно не отличалась (табл. 2.2).

У 21 (31,8%) больных группы сравнения и у 19 (33,3%) основной группы заболевание легких протекало бессимптомно. Эти больные были выявлены в результате профилактического флюорографического обследования. В подавляющем же большинстве случаев заболевание сопровождалось выраженной клинической симптоматики (таблица 2.2).

Так, боль в грудной клетке наблюдалась у 12 (18,2%) больных группы сравнения и у 11 (19,3%) больных основной группы (p > 0,05).

У 9 (13,6%) больных группы сравнения и у 9 (15,8%) основной группы отмечалось кровохарканье в виде прожилок крови, что являлось свидетельством деструктивных процессов (p > 0,05).

Одышка при физической нагрузке была у 22 (33,3%) больных группы сравнения и у 21 (36,8%) больного основной группы (p > 0,05).

Кашель наблюдался у 37 (56,1%) больных группы сравнения и у 33 (57,9%) больных основной группы (p > 0,05). У 23 больных обеих групп кашель носил надсадный характер и зачастую был постоянным. У 47 больных кашель характеризовался выделением слизисто-гнойной мокроты, что было обусловлено основным гнойно-воспалительным заболеванием легких либо обострением хронического бронхита и присоединением вторичной инфекции.

Таблица 2.2

Клиническая симптоматика у больных до операции

№ п/п	Заболевания легких	Группа сравнения (n = 66)	Основная группа (n = 57)	Всего больных
		Абс.	%	Абс.	%
1.	Бессимптомное течение	21	31,8	19	33,3	40
2.	Боль в грудной клетке	12	18,2	11	19,3	33
3.	Кровохарканье	9	13,6	9	15,8	18
4.	Одышка при физической нагрузке	22	33,3	21	36,8	43
5.	Сухой кашель	13	19,7	10	17,5	23
	Кашель со слизисто-гнойной мокротой	24	36,4	23	40,4	47
6.	Повышение температуры тела	14	21,2	12	21,1	26
7.	Акроцианоз	3	4,5	5	8,8	8
8.	Общая слабость	12	18,2	11	19,29	33
9.	Дефицит массы тела более 5 кг	11	16,7	9	15,8	20
10.	Наличие эндобронхита	21	31,8	27	47,4	48
11.	Риск анестезии III-IV ст.	13	19,7	22	38,6	35

Повышение температуры тела отмечено у 14 (21,2%) больных группы сравнения и у 12 (21,1%) больных основной группы (p > 0,05). Причиной субфебрильной температуры в большинстве случаев являлась обтурация бронхов с развитием ателектазов и бронхообструктивного пневмонита.

Акроцианоз отмечен у 8 больных обеих групп, что свидетельствовало о компенсированной гипоксии и напряженности кардиореспираторной системы.

Наблюдаемые дефицит массы тела, общая слабость, недомогание, снижение аппетита связывали с интоксикацией, вызванной раковой болезнью или гнойно-воспалительным процессом.

Функциональные показатели кардиореспираторной системы оценивали по данным электрокардиографии и спирографии.

Таблица 2.3

Результаты ЭКГ при поступлении больных в стационар