Профилактика несостоятельности культи бронха после резекции легкого

Результаты хирургического лечения больных с пострезекционной эмпиемой плевры, осложненной бронхоплевральным свищем представлены в таблице 5.3.

Таблица 5.3

Результаты лечения больных основной группы и группы сравнения.

Способы лечения	Группа сравнения (n=14)	Основная группа (n=20)
Консервативное лечение и миниинвазивные методики	4 (28,6%)	15 (75%)
Повторные торакотомные вмешательства: - ушивание свища - удаление оставшейся части легкого (пульмонэктомия) - реампутация культи бронха - всего	5 (35,7%) 4 (28,6%) 1 (7,1%) 10 (71,4%)	2 (10%) 1 (5%) 2 (10%) 5 (25%)
Рецидив свища после повторного торакотомного вмешательства	4 (28,6%)	2 (10%)
Летальность	3 (21,4%)	2 (10%)

При повторных операциях у больных основной группы (5 больных) для профилактики рецидивов эмпиемы плевры и бронхоплевральных свищей в конце оперативного вмешательства производилось заполнение остаточной полости взвесью аутожировых клеток по разработанному нами способу ликвидации послеоперационных остаточных полостных образований и профилактики эмпиемы плевры (патент Украины № 100282).

В основу полезной модели поставлена ??задача создания эффективного способа ликвидации внутриторакальных остаточных полостных образований и профилактики эмпиемы плевры, в частности в случаях, когда собственных жировых тканей больного недостаточно для формирования однородного липофиброторакса. Поставлена также задача достичь равномерного и полного заполнения полости.

Поставленная задача решается тем, что способ ликвидации послеоперационных внутриторакальных остаточных полостных образований и профилактики эмпиемы плевры включает комплексную антибактериальную, дезинтоксикационную, иммунокорригирующую терапию, санацию остаточной внутриторакальной полости озонированным физиологическим раствором, ее дренирование и заполнение собственной жировой тканью. Согласно полезной модели, в собственную жировую ткань добавляют регуляторные антигипоксанты и антибиотики широкого действия в максимальной суточной дозировке, гидрокортизон 1,0 мл, а также озонированный лецитин до необходимого объема с концентрацией растворенного озона в последнем 3,6 ± 0,2 мкг / мл.

В качестве регуляторных антигипоксантов выбирали производные янтарной кислоты (этилметилгидроксипиридина сукцинат).

Введение препаратов фосфатидилхолина (лецитин, липин) позволяет дополнить недостаточные объемы собственных жировых клеток, если их мало, для адекватного заполнения послеоперационных остаточных полостных образований. При этом достигается формирование однородного липофиброторакса в плевральной полости, поскольку между большими собственными жировыми клетками проникают небольшие липосомы, которые гомогенизируют смесь. Это также позволяет усилить антигипоксический эффект, поскольку они являются инфузионными субстратными антигипоксантами, которые за счет ингибирования процессов перекисного окисления липидов способствуют сохранению активности антиоксидантных систем, предупреждают снижение энергетического метаболизма клеток, повышают неспецифическую иммунорезистентность организма, не имеют токсического воздействия на организм больного даже при введении больших доз.

Приготовление озонированного лецитина проводят путем ex tempore разведения лиофилизированного порошкообразного препарата озонированными физиологическим раствором с концентрацией растворенного в нем озона 3,6 ± 0,2 мкг / мл, при этом образуются озониды, которые являются более устойчивыми соединениями и значительно повышают антигипоксическое действие за счет улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови.

Выбранная концентрация растворенного озона является максимальной терапевтической лечебной концентрацией, то есть максимально быстро приводит к развитию окислительных реакций фосфолипидов и реструктуризации для их встраивания в клеточные мембраны. Это улучшает процессы энергетического метаболизма клеток, перекисного окисления липидов в тканях и повышает активность антиоксидантных систем.

Дополнение смеси субстратных антигипоксантов (озонированный лецитин) регуляторными антигипоксантами значительно улучшает утилизацию организмом кислорода, повышает устойчивость тканей к гипоксии, восстанавливает свободные радикалы до стабильной молекулярной формы, связывая свободные радикалы, и стимулирует антиоксидантную систему. Это также улучшает кровоснабжение и реологические свойства крови, так как стимулирует сосудистый эндотелий на выработку оксида азота и предупреждает слипание тромбоцитов.

Выбор производных янтарной кислоты в качестве регуляторных антигипоксантов (этилметилгидроксипиридина сукцинат) позволяет осуществлять их равномерное смешивание с другой смесью, поскольку они имеют растворимую форму и сочетаются практически со всеми инфузионными растворами и лекарственными веществами. Они не содержат опасных консервантов и стабилизаторов (то есть их можно использовать в максимальных терапевтических дозах). Следует добавить, что они являются качественными и безопасными и приготовлены в соответствии с международными стандартами качества GMP. Они могут быть введены один раз в сутки, так как имеют высокую липофильность и хранятся в мембранах до 72 часов.

Введение в смесь гидрокортизона позволяет снять перифокальную аутоиммунную реакцию, а введение антибиотиков фторхиналонового ряда второго поколения позволяет уничтожать наиболее широкий спектр микрофлоры: грамположительную, грамотрицательную и даже анаэробную.

Применение данного способа наглядно иллюстрируется следующим клиническим примером. Больной Б., 43-х лет (и/б № 2415), поступил в клинику ГУ "ИЗНХ им. В.Т.Зайцева НАМНУ" с диагнозом "Центральная бронхокарцинома средней доли правого легкого T2N1M0". После стандартной предоперационной подготовки, которая включала санацию трахеобронхиального дерева и повышение резервов кардиореспираторной системы, больному выполнено оперативное вмешательство в объеме правосторонней пневмонэктомии с дренированием плевральной полости в III межреберье микроирригатором. На фоне стандартизированной общей послеоперационной терапии двукратно (через день) по дренажу была введена смесь озонированного лецитина с аутожировыми клетками (300 мл), с растворенными в ней мексифином (20 мл, то есть 1000 мг), гатифлоксацином (800 мг) и гидрокортизоном ( 1 мл). После этого на 3 сутки микроирригатор был удален. Трехсуточное послеоперационное дренирование позволило контролировать гемостаз в раннем послеоперационном периоде и корректировать смещение средостения, а благодаря введению предложенной смеси исключить гиперэксудацию и инфицирование плевральной полости, проведя ее аэробно-антибактериальную санацию с быстрым формированием однородного липофиброторакса. Больной в удовлетворительном состоянии выписан на 17 сутки после оперативного вмешательства для наблюдения и лечения онкологом по месту жительства.

РАЗДЕЛ 6. АНАЛИЗ И ОБОБЩЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Несостоятельность культи бронха является одним из самых грозных осложнений в торакальной хирургии. Не смотря на развитие современной медицинской науки, а в частности, анестезиологии и технологий хирургических операций, не наблюдается существенного снижения частоты развития данного послеоперационного осложнения. По литературным данным НКБ после резекции легкого встречается в 3 - 15%. Частота развития НКБ после пульмонэктомии может достигать до 33,3% с летальностью 20 - 57% (Raymond U. etal., 2015).

Большинство исследователей среди непосредственных причин первичной НКБ выделяет недостаточную герметизацию культи или расхождение швов, что связано с прорезыванием скоб сквозь отечную или склерозированную стенку бронха при формировании механического шва (И. Д. Дужий, 2008; Ю. Ф. Савенков, 2003). Другие авторы указывают на недостаточное укрытие культи бронха и его непосредственный контакт с плевральным экссудатом, что ухудшает регенераторные возможности и создает предпосылки для развития несостоятельности швов (Л. Н. Бисенков, 2005; Kuhtin O. etal., 2015).

На частоту развития НКБ также негативно влияет появление спектра высокотехнологических резекционных способов с повышением уровня хирургической агрессии. В частности, расширенная медиастинальная лимфодиссекция, которая является стандартом онкологичекой хирургии на сегодняшний день, которая сопровождается значительной деваскуляризацией и деинервацией бронхиальной стенки, и по мнению ряда авторов негативно сказывается на процессах заживления культи бронха (Yamamoto S. etal., 2015).

Учитывая выше сказанное а также то, что частота резекций легких при разных заболеваниях с каждым годом увеличиваются, а частота гнойных бронхоплевральных осложнений упорно остаются на высоком уровне, требуют длительного стационарного, амбулаторного или санаторно-курортного лечения и могут заканчиваться в ряде случаев инвалидностью больных или летальным исходом, становится ясно, что затронутая нами проблема весьма актуальна.

Вопросы прогнозирования НКБ в настоящее время находятся в состоянии разработки. Несмотря на то, что много достоверных факторов риска развития НКБ определены, в литературе все же отсутствуют четкие рекомендации по их практическом применении (Е. А. Дуглав, 2012).

В последнее время большое количество разработанных способов обработки культи бронха, применение современных шовных материалов и сшивающих аппаратов, ряда гомо- и аллопластических материалов для укрытия бронхиальных швов, несмотря на техническую сложность некоторых из них, а других - травматичность, не гарантирует предупреждения НКБ (Г. Л. Пахомов, 2015; Di Maio M. etal., 2015).

Таким образом, необходимость разработки новых подходов к прогнозированию, профилактике и лечению послеоперационной бронхоплевральной фистулы в легочной хирургии является высоко актуальной.

В работе поставлены и решены следующие задачи:

1. Уточнен удельный вес неблагоприятных факторов в возникновении несостоятельности культи бронха после оперативных вмешательств на легких и разработана прогностическая система оценки возможности возникновения данного осложнения в послеоперационном периоде.

2. Уточнены данные о характере морфологических изменений при наличии сопутствующей патологии в стенке бронха и ее влияние на частоту развития несостоятельности культи бронха.

3. Разработан алгоритм профилактики НКБ с учетом степени риска возникновения данного осложнения, который включает кроме предоперационной санации трахеобронхиального дерева и улучшения микроциркуляции в стенке бронха, хирургическую профилактику у больных с умеренным и высоким риском развития НКБ.

4. Разработаны новые методы миниинвазивного хирургического и усовершенствованы существующие методы консервативного лечения несостоятельности культи бронха.

5. Изучены результаты лечения больных предложенными методами и обоснована их эффективность путем сравнения их с существующими способами профилактики и лечения несостоятельности культи бронха.

В работе представлен анализ комплексного клинико-лабораторного и инструментального обследования и лечения 149 больных, которым выполнено частичное или полное удаление легкого. В соответствии к поставленным задачам все больные были распределены на 3 клинические группы: первую (группу сравнения) составили 66 (44,3%) больных, в профилактике и лечении которых были применены стандартные методы, вторая (основная группа) - 57 (38,3%) больных, которые были прооперированы с использованием разработанных методов прогнозирования и профилактики несостоятельности культи бронха. Для изучения неблагоприятных факторов в возникновении несостоятельности культи бронха, разработки системы прогнозирования риска и методов лечения данного осложнения выделили группу больных, у которых в послеоперационном периоде наблюдалась несостоятельность культи бронха. Эту группу составили 26 (17,4%) больных. Сюда также вошли 6 больных из группы сравнения и 2 больных из основной группы (всего 34 больных).

Для изучения влияния наличия сопутствующей патологии в бронхиальной стенке на условия заживления культи бронха и риск возникновения НКБ было проведено гистологическое исследование легкого или доли легкого после резекции у 36 больных, которые были распределены на 3 подгруппы: 1 подгруппа - больные без сопутствующей патологии (группа сравнения); 2 подгруппа - больные с сопутствующим хроническим бронхитом; 3 подгруппа - больные с сопутствующим системным атеросклерозом.

При микроскопическом изучении морфофункциональных компонентов легких после резекций у больных без сопутствующей патологии (1 подгруппа) их гистологическая картина структурно и гистохимически приближалась к нормальному строению изучаемого органа, что позволило рассматривать эту группу правильно подобранной в качестве группы сравнения.

Данные микроскопического исследования препаратов удаленных легких или долей легких у больных с сопутствующим хроническим бронхитом (2 подгруппа) выявили, что в условиях хронического воспаления в стенке бронха и прилегающих тканях развиваются дистрофические, атрофические, дисрегенераторные и деструктивные изменения (метаплазия призматического эпителия, наличие язвенных дефектов и полиповидных разрастаний слизистой оболочки, гиперплазия и кистовидные превращения бронхиальных желез), дисциркуляторные процессы (венозное полнокровие сосудов бронха и окружающих тканей, наличие тромбов в сосудах перибронхиальной ткани), выраженные склеротические процессы в соединительной ткани и стенке сосудов с нарушением васкуляризации стенки бронха. Выявленные патологические процессы обусловливали значительное ухудшение местных условий регенерации тканей бронха и способствовали в послеоперационном периоде формированию несостоятельности культи бронха.

При микроскопическом изучении препаратов удаленных легких или долей легких у больных с сопутствующим системным атеросклерозом (2 подгруппа) во всех слоях стенки бронха, перибронхиальной клетчатке и прилегающей легочной ткани выявляли дисциркуляторные, дистрофические, склеротические и атрофические изменения ее структурных компонентов, что обусловлено хронической гипоксией, развивающейся вследствие атеросклеротического поражения сосудов. Можно предположить, что выявленные патологические изменения тканей способствовали торможению и ухудшению репаративных процессов в культе бронха с развитием ее несостоятельности в послеоперационном периоде.

В результате изучения неблагоприятных факторов в возникновении НКБ были получены прогностические коэффициенты для каждого из них. Наиболее неблагоприятное влияние в развитие НКБ оказывали такие факторы, как риск анестезии III - IV степени, хронический воспалительный процесс в резецируемом бронхе, который представлен в виде деформирующего бронхита при эндоскопическом исследовании, системный атеросклероз, микробное обсеменение, гипопротеинемия, функционально - обструктивный тип вентиляционной недостаточности и расширенный объем оперативного вмешательства - пневмонэктомия. Хроническое воспаление и системный атеросклероз - факторы, которые указывают на наличие хронической ишемии в тканях бронха, которая негативно отражается на заживлении культи бронха, и поэтому должны учитываться при математическом прогнозировании.

Выявлена высокая чувствительность разработанной системы прогнозирования НКБ: при высоком риске развития несостоятельности культи бронха (сумма прогностических коэффициентов < - 25) из 8 пациентов данное осложнение отмечено у 3 (37,5%). При умеренном риске (СПК от - 25 до 15) из 34 пациентов данное осложнение отмечено у 3 (8,8%). При низком риске (СПК > 15) на 24 случая не зафиксировано ни одной несостоятельности.

У больных основной группы после оценки индивидуального риска развития НКБ путем вычисления суммы прогностических коэффициентов был разработан и применен следующий алгоритм профилактики НКБ. При низком риске развития НКБ применялись рутинные профилактические мероприятия.

При умеренном и высоком риске НКБ применялась индивидуальная профилактическая программа, направленная на коррекцию биологических факторов риска, включающая:

1) пред- и послеоперационную антибактериальную терапию;

2) санацию трахеобронхиального дерева;

3) коррекцию реологических свойств крови, сосудистую терапию, направленную на улучшение микроциркуляции в тканях бронха;

4) дезинтоксикацию, иммунокоррекцию, коррекцию уровня глюкозы крови, применение белковых препаратов, дыхательную гимнастику;

5) коррекцию расстройств, вызванных сопутствующими заболеваниями.

Хирургическая профилактика НКБ у данной категории больных заключалась в применении способа профилактики первичной пострезекционной несостоятельности культи бронха (патент Украины № 76693 от 06.07.2012), который включает санацию трахео-бронхиального дерева, резекцию бронха, механическую и ручную поэтапную герметизацию культи бронха при помощи двух аллотрансплантатов в два этапа. При этом на первом этапе интрабронхиально аллотрансплантат бронхоскопически вводили в бронх до уровня резекции и накладывали герметизирующе - фиксирующий механический шов, а на втором этапе - укрывали его культю аллотрансплантатом в виде биоактивной повязки и фиксировали ее узловыми одиночными обвивными швами монофиламентной нитью, которая рассасывается.

У больных основной группы, которым выполнялась пульмонэктомия (16 больных) применяли способ ликвидации внутриторакальных полостных образований (патент Украины № 92039 от 03.03.2014), который включает комплексную антибактериальную, дезинтоксикационную, иммуннокоррегирующую терапию, местное дренирование и санацию остаточной внтриторакальной полости, а также заполнение остаточной полости собственной жировой тканью. Санацию остаточной полости выполняли путем ее омывания озонированным физиологическим раствором, выполняли предварительное насыщение аутозон накопления жировой ткани озонированным физиологическим раствором и их последующую липосакцию. Полученную суспензию центрифугировали, выделяли ее среднюю фракцию, перемешивали с окисленным ростительным маслом «Озонид» и пункционно вводили в остаточную полость.

У 2 больных основной группы с высоким риском НКБ после резекции легкого в послеоперационном периоде вели плевральную полость по способу лечения острой эмпиемы плевры и профилактики ее хронизации, который включал аспирационно - проточное промывание плевральной полости и местную антисептическую и антибактериальную терапию, которую совмещали и выполняли проточно - аспирационным промыванием плевральной полости озонированным физиологическим раствором в количестве 400 мл с концентрацией озонированного озона 1700 - 1800 мкг/л. Между промываниями выполняли инсциляции масла «Озонид» в плевральную полсть в количестве 30,0 ± 5,0 мл с концентрацией озонидов 20,0 ± 2,0 мг/л, а также стимуляцию местного иммунитета ежедневной внутриплевральной малой аутогемоозонотерапией путем реинфузии экстракорпорально озонированной аутокрови больного в количестве 10,0 мл с концентрацией озона 10 -12 мг/л.

Для оценки эффективности проводимой предоперационной подготовки у больных основной группы оценивали некоторые показатели лабораторных методов исследвания в динамике. Изменения данных показателей зависели от степени риска развития НКБ и наиболее выражены были у больных с высоким риском.

Так, у больных с умеренным и высоким риском наблюдалось снижение уровня гемоглобина и гематокрита по сравнению с больными с низким риском развития НКБ. У этих же больных отмечался лейкоцитоз, повышение СОЭ и ЛИИ.

Инфекционная и раковая интоксикация оказывала свое влияние на синтетическую и детоксикационную функцию печени наиболее интенсивно у больных с умеренным и высоким риском НКБ, что отражалось в повышении альфа₁-, альфа₂-, в- глобулинов, и снижении общего белка и альбуминов, снижении А/Г-коэффициента.

Изменения в свертывающей системе наблюдались у больных с умеренным и высоким риском НКБ в сторону гиперкоагуляции и были максимально выражены у последних. У данной категории больных после коррекции реологических свойств крови в ходе предоперационной подготовки удавалось приблизить показатели свертывающей системы к норме.

После санации трахеобронхиального дерева у больных основной группы с микробным обсеменением достигали уменьшения микробного числа <10².

В основной группе, у больных которой были применены предложенный алгоритм профилактики НКБ и разработанные способы, НКБ наблюдалась у 2 (3,51%) больных, летальность отсутствовала. В группе сравнения данное осложнение наблюдалось у 6 (9,09%) больных. Летальность, обусловленная несостоятельностью культи бронха, вторичной эмпиемой плевры и легочно - сердечной недостаточностью у 2 (3,03%) оперированных.

Для оценки эффективности разработанных методик лечения НКБ проведен анализ хирургического лечения 34 больных, которые находились на лечении в ГУ «Институт общей и неотложной хирургии им. В, Т. Зайцева НАМНУ» (г. Харьков, Украина) по поводу послеоперационной несостоятельности культи бронха или сформированного свища и эмпиемы плевры.

Все больные по характеру патологического процесса, возрасту, полу наличию сопутствующей патологии, объему легочной резекции были распределены на 2 репрезентативные группы, позволившие провести сравнительный анализ полученных результатов.

I группа - 14 больных, у которых применялись традиционные методики хирургического лечения (группа сравнения).

II группа - 20 больных, в лечении которых были применены индивидуальный подход и разработанные методики (основная группа).

У больных основной группы в лечении послеоперационной эмпиемы плевры с бронхоплевральным сообщением был применен индивидуальный подход, который в первую очередь зависел от тяжести больного и выраженности дыхательной недостаточности за счет функционирования бронхоплеврального сообщения, и, как правило, состояло из двух этапов. На I этапе проводили консервативные и малоинвазивные мероприятия в сочетании с методами санации остаточной полости, которые в зависимости от течения заболевания либо оставались основным способом терапии, либо входили в программу предоперационной подготовки перед повторной операцией. II этап включал в себя различные по объему оперативные вмешательства на культе бронха и легких, а также послеоперационное лечение больных. У крайне тяжелых больных с выраженной дыхательной недостаточностью для стабилизации показателей функции внешнего дыхания и гемодинамики применялась временная обтурация культи бронха при помощи бронхообтуратора (патент Украины № 28607) с последующим повторным торакотомным вмешательством после подготовки больного. Временная обтурация культи бронха позволяла производить санацию остаточной эмпиемной полости, снижать интоксикацию, корректировать показатели гомеостаза.

Санацию остаточной эмпиемной полости у этих больных проводили при помощи разработанного в клинике способа лечения острой эмпиемы плевры и профилактики ее хронизации, который включает аспирационно-проточное промывание плевральной полости и местную антисептическую и антибактериальную терапию озонированным физиологическим раствором. Данный способ позволял повысить эффективность лечения острой эмпиемы плевры за счет как местного, так и системного влияния озонированного раствора не только на патогенную микрофлору, но и на иммунитет, обменные процессы, уменьшения тканевой гипоксии, улучшения трофики тканей.

У больных основной группы с компенсированными и субкомпенсированными показателями функции внешнего дыхания и гемодинамики в лечении послеоперационной эмпиемы плевры с бронхоплевральным сообщением был применен способ лечения вторичной ранней несостоятельности культи бронха (патент Украины № 84116), который включает комплексную антибактериально-детоксикационную терапию, санацию трахеобронхиального дерева и остаточной полости, бронхологическое удаление несостоятельных лигатур и скоб, герметизацию бронхоплеврального дефекта как со стороны плевральной полости, так и со стороны трахеобронхиального дерева.

Применение предложенного способа лечения вторичной ранней несостоятельности культи бронха позволило получить положительный эффект на этапе консервативного лечения и миниинвазивных методик у 15 (75%) больных основной группы по сравнению с 4 (28,6%) больными группы сравнения. Соответственно повторные торакотомные оперативные вмешательства были выполнены у 5 (25%) больных основной группы и у 10 (71,4%) больных группы сравнения.

При повторных операциях у больных основной группы для профилактики рецидивов эмпиемы плевры и бронхоплевральных свищей в конце оперативного вмешательства производилось заполнение остаточной полости взвесью аутожировых клеток по разработанной нами оригинальной методике (патент Украины № 100282).

Рецидив свища наблюдался у 2 (10%) больных основной группы и у 4 (28,6%) больных группы сравнения. Летальность в основной группе составила 2(10%) больных, а в группе сравнения - 3 (21, 4%).

Таким образом, анализ результатов лечения 149 больных, которым была выполнена резекция легкого или пневмонэктомия, с применением традиционных методов лечения, и больных, у которых были применены разработанные нами алгоритм профилактики НКБ с применением способа прогнозирования риска возникновения данного осложнения и хирургических методов профилактики и лечения НКБ, позволил установить, что комплексное применение предложенных методик дало значительно лучшие клинические результаты.

Разработанная система прогнозирования риска развития НКБ и методика ее профилактики позволили избежать развития НКБ, тем самым улучшив результаты оперативного лечения заболеваний легких, сократив финансовые расходы государства и больных.



ВЫВОДЫ

1. В диссертации приведены теоретические обобщения и новое решение научной задачи повышения эффективности хирургического лечения больных, которым показана резекция легкого, путем разработки и использования методов профилактики и лечения несостоятельности культи бронха с учетом степени риска возникновения данного осложнения. При изучение неблагоприятных факторов в возникновении несостоятельности культи бронха выявлены наиболее неблагоприятные: риск анестезии III - IV степени, хронический воспалительный процесс в бронхе, системный атеросклероз, микробное обсеменение, гипопротеинемия, обструктивный тип вентиляционной недостаточности и расширенный объем оперативного вмешательства - пневмонэктомия. Путем присвоения каждому параметру прогностического коэффициента разработана высоко чувствительная прогностическая система оценки риска развития несостоятельности культи бронха.

2. При однотипной легочной патологии и объемах оперативных вмешательств на частоту послеоперационных осложнений, увеличивая риск несостоятельности культи бронха, влияют дегенеративно - деструктивные изменения в стенке бронха при хронических воспалительных и сосудистых склеротических процессах, что обусловлено хронической гипоксией на фоне дисциркуляторных нарушений, локальным гиперкоагуляционным синдромом, ишемической атрофией, гиперколлагенозом и прогрессирующим склерозом адвентициальной оболочки стенок бронхов.

3. На основе проведенного исследования разработан алгоритм профилактики несостоятельности культи бронха с учетом степени риска возникновения данного осложнения, который включает кроме предоперационной санации трахеобронхиального дерева и улучшения микроциркуляции в стенке бронха, хирургическую профилактику у больных с умеренным и высоким риском развития несостоятельности культи бронха, которая заключается в двухэтапной обработке культи бронха при помощи аллотрансплантатов.

4. Применение временного обтуратора бронхоплевральных свищей с оригинальными фиксирующими устройствами целесообразно при наличии легочно-сердечной недостаточности, для создания условий эффективных реанимационно - стабилизирующих мероприятий, а хирургическое закрытие пострезекционных бронхоплевральных свищей возможно миниинвазивными методами путем формирования двойной “грибовидной” пломбы из окисленной 100%-ной целлюлозы, пропитанной фибриновым клеем, что обеспечивает ее надежную фиксацию. Инсциляции в остаточную плевральную полость мезогеля из целлюлозы и заполнение суспензией аутожировых клеток по оригинальным методикам позволяют достичь быстрого заживления полости.

5. Применение оригинального способа хирургической профилактики первичной пострезекционной несостоятельности культи бронха позволило существенным образом уменьшить частоту несостоятельности культи бронха у больных основной группы с 9,09% до 3,51% и снизить послеоперационную летальность с 3,03% до 0%. Применение оригинального способа лечения вторичной ранней несостоятельности культи бронха с использованием рассасывающихся материалов, в большинстве случаев было окончательным этапом в хирургическом лечении и позволило уменьшить количество повторных торакотомных операций у больных основной группы с 71,4% до 25%, а летальность с 21,4% до 10% (p<0,05).



ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе программы профилактики несостоятельности культи бронха после резекции легкого рекомендовано оценивать степень риска развития данного осложнения и учитывать сопутствующие заболевания.

2. Разработанный способ прогнозирования риска развития несостоятельности культи бронха может использоваться для установления объективных показаний к применению герметизирующих способов обработки культи бронха после резекции легкого.

3. У больных с умеренным и высоким риском возникновения несостоятельности культи бронха в послеоперационном периоде для профилактики данного осложнения способом выбора обработки культи бронха может быть предложенная нами методика.

4. У тяжелых больных с развитием несостоятельности культи бронха в послеоперационном периоде с выраженной дыхательной недостаточностью для стабилизации показателей функции внешнего дыхания и гемодинамики рекомендовано применять миниинвазивную и малотравматическую временную обтурацию культи бронха с последующим повторным торакотомным вмешательством.

5. При лечении вторичных бронхоплевральных свищей и эмпиемы плевры после резекции легкого рекомендовано использовать разработанные оригинальные способы лечения вторичной несостоятельности культи бронха (Патент Украины № 84116), лечения острой эмпиемы плевры и профилактики ее хронизации (Патент Украины № 84115), временного бронхообтуратора (Патент Украины № 28607), ликвидации внутриторакальных остаточных полостных образований (Патент Украины № 92039), ликвидации послеоперационных внутриторакальных остаточных полостных образований и профилактики эмпиемы плевры (Патент Украины № 100282).



СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Атлас онкологических операций. Под ред. В. И. Чиссова, А. Х. Трахтенберга, А. И. Пачеса. - M.: ГЭОТАР - Медиа - 2008. - 632 c.

2. Бисенков Л. Н. Хирургия острых инфекционных деструкций легких. / Бисенков Л.Н., Попов В.И., Шалаев С.А. - СПб.: ДЕАН - 2003. -400 с.

3. Бисенков Л. H. Торакальная хирургия: руководство для врачей / JI.H. Бисенков, Н.В. Бебия, С.В. Гришаков. - СПб.: Элби - 2004. - 928 с.

4. Бисенков Л. Н. Эндоскопическое лечение бронхиальных свищей подслизистыми инъекциями / Бисенков Л. Н, Биходжин Р. Ш. // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 2005. - Т. 164, N 1. - С. 38-41.

5. Биходжин Р. Ш. Профилактика и лечение пострезекционных бронхиальных свищей подслизистым введением объемообразующих препаратов: автореф. дис. на соискание ученой степени канд. мед. наук / Р. Ш. Биходжин - Санкт - Петербург, 2005. - 24 с.

6. Вагнер А.Е. Эндоскопическая окклюзия культи главного бронха при ее несостоятельности. / Вагнер А.Е., Субботин В.М. и др. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.- 1990.- №2.- с. 46-49.

7. Вальд А. Последовательный анализ. / Вальд А. Пер. с англ. М., 1960.

8. Гнойные заболевания легких и плевры / В.В. Бойко, А.К. Флорикян, Ю.В. Авдосьев [и др.] / Под. ред. В.В. Бойко, А.К. Флорикяна. -- Х.: Прапор. - 2007. -- 576 с.

9. Гостищев В.К. Инфекции в торакальной хирургии: Руководство для врачей. - Москва, 2004. - 584 с.

10. Дуглав Е. А. Прогноз первичной несостоятельности культи главного бронха у больных, перенесших пневмонэктомию: автореферат на соискание ученой степени кандидата мед. наук. / Е. А. Дуглав - Казань 2012. - 24 с.

11. Дужий І. Д. Труднощі діагностики хвороб плеври / Дужий І. Д.? Суми: Мрія-1, 2008. - 560с. - (Першотвір).

12. Данов А. Н. Способ закрытия культи бронха после пневмонэктомии / А. Н. Данов, А. В. Затолокин // Вестник РГМУ. - 2004. - Т. 34. - № 3. - С. 74-75.

13. Душко Н. Е. Лечение постпневмонэктомических бронхиальных свищей в торакальной онкохирургии: обзор литературы и собственный опыт / Н. Е. Душко // Опухоли органов грудной полости. - 2015. - № 2 - C.18.

14. Интенсивная терапия в пульмонологии: Монография / под ред. С.Н. Авдеева. Т.1. - М.: Атмосфера - 2014. - 304 с.

15. Кесаев О. Ш. Хирургическое лечение бронхоплевральных осложнений после пневмонэктомий: диссертация на соискание ученой степени канд. мед. наук. / О. Ш. Кесаев - Москва, 2014.- 183 с.

16. Компрессионный шов культи главного бронха. / Г. Ц. Дамбаев, Е. Г. Соколович, Т. И. Фомина // Вестник РГМУ. - 2004. - Т. 39, № 8. - С. 52-54.

17. Коротин Д. П. Метод хирургической профилактики недостаточности культи главного бронха с использованием фибрин-коллагеновой пластины. / Д. П. Коротин, А. В. Павлунин, А. А. Артифексова // Клиническая медицина. - 2011. - № 1. - С. 61-66.

18. Кравченко Р. В. Оптимізація хірургічного лікування хворих на хронічну емпієму плеври: автореферат дис. на здобуття наук. ступеня кандидата мед. наук / Р. В. Кравченко - Харків, 2005. - 23 с.

19. Колесников И. С. и соавт. Хирургия легких и плевры. Л., «Медицина», 1988.

20. Левченко Е. В. Бронхоплевральная фистула -- факторы риска, пути профилактики и лечения в онкопульмонологии. / Е. В. Левченко, В. А. Шутов, А. А. Тришин // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова - 2005. - T. 164, №3. - С. 15--22.

21. Лилли Р. Патогистологическая техника и практическая гистохимия / Лилли Р. - М.: Мир, 1960. - 648 с.

22. Лишенко В. В. Обоснование надежного способа закрытия культи бронха при пневмонэктомии / В. В. Лишенко // Вестник хирургии. - 2006. - Т. 165. - № 6. - С. 38-52.

23. Лишенко, В. В. Система профилактики несостоятельности культи бронха и бронхиальных свищей после пневмонэктомии / В. В. Лишенко // Военная медицина. - 2010. - № 4. - С. 140.

24. Лукомский Г. И., Шулутко М. Л., Виннер М. Г., Овчинников А. А. Бронхопульмонэктомия. - М.: Медицина. - 2003. - 230 c.

25. Национальные клинические рекомендации. Торакальная хирургия / под ред. П.К. Яблонского. - М.: ГЭОТАР - Медиа - 2014. - 160 с.

26. Оперативно-технічні критерії підвищення ефективності хірургічного лікування легеневої патології (методичний посібник для лікарів). / Б. В. Радіонов, І. А. Калабуха, Ю. Ф. Савенков. - Київ, 2009. - С. 35.

27. Особенности лечебной тактики у пациентов с бронхоплевральными свищами после пневмонэктомии. / Ф. Г. Назыров, Ш. Н. Худайбергенов, Г. Л. Пахомов и др. // Хирургия. Восточная Европа. - 2012. - Т. 3, №3. - С. 131-132.

28. Особенности обработки культи главного бронха при расширенной и комбинированной пневмонэктомии / В. А. Тарасов, А. С. Махкамов, Ю. К. Шаров и др. // Вопросы онкологии. - 2006. - Т. 52, №5. - С. 556-559.

29. Пат. 50108 UA, А61В17/00. Спосіб профілактики неспроможності кукси бронха / І. Ю. Полянський, А. М. Хмелевський. - №2001 096112; заявл. 04.09.2001.; опубл. 15.10.2002. - Бюл. №10.

30. Пирс Э. Гистохимия (теоретическая и прикладная) / Пирс Э. - М.: Иностранная литература, 1962. - 962 с.

31. Проценко А. В. Выбор способа торакопластики при бронхиальном свище и эмпиеме плевры после пневмонэктомий / А. В. Проценко // Анналы хирургии. - 2009. - № 2. - С. 40-42.

32. Прохоров А. В. Гнойно-септические осложнения в онкоторакальной хирургии / А. В. Прохоров, И. Н. Лабунец, С. В. Максимчик // Хирургия. Восточная Европа. - 2012. - T. 3, №3. - С. 137-138.

33. Проценко А. В. Факторы, влияющие на частоту развития бронхиального свища после пульмонэктомии / А. В. Проценко, Ю. В. Лукьянов // Онкология. - 2007. - № 4. - С. 361-364.

34. Підвищення ефективності трансстернальної оклюзії кукси головного бронху після пневмонектомії у хворих з бронхо-легеневою патологією / Б. В. Радіонов, Ю. Ф. Савенков, В. М. Мельник, І. А. Калабуха // Укр. пульмонолог. журнал. - 1998.- № 2. - С. 56-59.

35. Решетов А. В. Хирургическая профилактика бронхиальных свищей после пневмонэтомии / А. В. Решетов, С. М. Лазарев, Г. Н. Волгин // Вестн. хирургии. - 2010. - №5. - С. 83-87.

36. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания: Руководство для практикующих врачей / под ред. А.Г. Чучалина. - 2-е изд., испр. и доп. - М.: Литтерра. - 2013. - 872 с.

37. Респираторная медицина: в 2 т. / под ред. А. Г. Чучалина. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2007. - Т. 1. - 800 с.

38. Рудин Э. Е. Способы закрытия культи бронха при резекции легких: Учебное пособие. / Рудин Э. Е., Биргин С. Х. // М.: ЦОЛИУВ - 1990. - 36 с.

39. Савенков Ю. Ф. Оптимізація хірургічного лікування хворих з ускладненим перебігом бронхо-легеневої патології і післяопераційного періоду із застосуванням стерно-медіастинального і трансплеврального підходів: автореф. дис. на здобуття наук. ступеня доктора мед. наук / Ю. Ф. Савенков - Київ, 2003. - 22 с.

40. Савенков Ю.Ф. Діагностика і лікування деяких захворювань грудини / Ю. Ф. Савенков, С. І. Соломатіна, Н. В. Дука // Лікарська справа.- 2000. - № 5.- С. 94-95.

41. Савенков Ю.Ф. Трансстернальная окклюзия у больных с короткой культей главного бронха после пневмонэктомии / Савенков Ю.Ф. // Клінічна хірургія.- 2002.- № 4.- С.60-61.

42. Савенков Ю. Ф. Постпневмонектомічна норицева хвороба: фактори ризику і тактика лікування / Савенков Ю. Ф. // Лікарська справа. - 2001. - № 3.- С. 73-77.

43. Савенков Ю. Ф. Геморагічні ускладнення після пневмонектомії у хворих з бронхо-легеневою патологією / Ю. Ф. Савенков // Медичні перспективи. - 2000. - № 2.- С. 43-45.

44. Современные аспекты морфологии, клиники, диагностики и лечения рака легкого / Б. В. Радионов, И. А. Калабуха, О. В. Хмель, Н. С. Опанасенко, Ю. Ф. Савенков // Укр. пульмонол. журнал. - 2002.- № 4.- С. 25-30.

45. Соколович Е. Г. Применение имплантатов с памятью формы при окклюзии культи главного бронха из трансстернального доступа в эксперименте / Е. Г. Соколович, А. Н. Данов, К. А. Береснев // Вестник РГМУ. - 2005. - Т. 42, № 3, - С. 83.

46. Садовникова И.И. Профилактика гнойно-деструктивных поражений легочной ткани / И. И. Садовникова // РМЖ. - 2005. - Т. 13. - № 4. - С. 207-210.

47. Синев Е. Н., Чичеватов Д. А., Горшенев А. Н. Профилактика бронхоплевральных свищей с применением лоскута диафрагмы: анализ 10-летнего опыта / Материалы II международного конгресса «Актуальные направления современной кардио-торакальной хирургии». - СПб. 24-26.05.2012. - С. 365-367.

48. Сравнительная оценка различных способов укрытия культи главного бронха после радикальных операций у больных НМРЛ с высоким риском развития гнойно-воспалительных осложнений / О. В. Пикин, В. А. Глушко, К. И. Колбанов, А. В. Соболев / Материалы II международного конгресса «Актуальные направления современной кардио-торакальной хирургии». - СПб. 24-26.05.2012. - С. 224.

49. Страчунский Л. С. Современная антимикробная химиотерапия. Руководство для врачей. / Л. С. Страчунский, С. Н. Козлов - М.: Боргес, 2002.

50. Тактика лечения осложнения после пневмонэктомии / Г. Л. Пахомов, Р. Я. Хаялиев, М. Х. Равшанов, Ж. У. Юсупов // Молодой ученый. -- 2015. -- № 7. -- С. 3.

51. Татур А. А. Эмпиемы плевры: учеб.-метод. пособие /А. А. Татур, А. В. Пландовский. - Минск: БГМУ. - 2014. - 56 с.

52. Топольницкий Е. Б. Сравнительная оценка различных способов закрытия культи бронха после пневмонэктомии (экспериментальное исследование) / Е. Б. Топольницкий, Г. Ц. Дамбаев // Хирургия. - 2009. - №11. - С. 48-52.

53. Торакоабсцессостомия в комплексном лечении гангрены легкого / В. К. Гостищев, В. А. Смоляр, Ю. К. Харитонов и др. // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. - 2001 .- №1. - С. 54-57.

54. Торакоскопические методы в комплексном лечении неспецифической эмпиемы плевры и гнойно-деструктивных заболеваний легких. / В. И. Хрупкин, В. К. Гостищев, Д. В. Золотарев, Е. В. Дегтярева // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. - 2014. - №10. - С. 15-20.

55. Торакоскопические технологии в хирургическом лечении больных нагноительными заболеваниями легких / А. М. Авзалетдинов, Р. Г. Фатихов, Ф. Р. Латыпов и др. // Хирургия. Восточная Европа. - 2012. - T. 3, № 3. - С. 117-118.

56. Трахтенберг А.Х. Рак легкого. / А. Х. Трахтенберг, В. И. Чиссов // М.: ГЭОТАР-Медиа - 2009. - 656 с.

57. Флорикян А.К. Современные аспекты хирургии гнойных заболевний легких (клинико-функциональные исследования, предоперационная подготовка, послеоперационное ведение). Дисс. на соискание уч. ст. док. мед. наук. - Харьков. - 1974.

58. Фунлоэр И.С. Профилактика несостоятельности культи бронха путем плевризации париетальной плеврой. / И. С. Фунлоэр, А. Т. Казакбаев, Т. К. Юсупов // Вестник КРСУ. - 2011. - Том 11. № 3. - С. 154-156.

59. Чичеватов, Д. А. Современная статистика послеоперационных бронхоплевральных свищей / Д. А. Чичеватов, А. Н. Горшенев, Е. Н. Синев // Казанск. мед. журн. - 2005. - № 6. - С. 491-493.

60. Чичеватов Д.А. Диафрагмальный и сальниковый лоскуты в грудной хирургии. / Д. А. Чичеватов - СПб.: Элби - 2013. - 928 с.

61. Чичеватов, Д. А. Прогноз, профилактика и лечение гнойных бронхоплевральных осложнений после пневмонэктомий: автореферат на соискание ученой степени доктора мед. наук / Д. А. Чичеватов - Саратов, 2007. - 35 с.

62. Шкварковський І. В. Використання великого чепця в профілактиці та лікуванні неспроможності швів кукси бронха після пульмонектомій: Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук. - Вінниця, 2002. - 172 с.

63. Шустов С. Б. Плевральные выпоты: Учебное пособие. / С. Б. Шустов, В. Л. Баранов, Б. Б. Удальцов, В.А Казанцев, Л. А. Цебекова - СПб.: ВМедА - 2006. - 96 с.

64. Экспериментальное обоснование способа закрытия культи главного бронха компрессионной конструкцией с памятью формы / Г. Ц. Дамбаев, Е. Г. Соколович, Т. И. Фомина, В. Э. Гюнтер // Сибирский медицинский журнал. - 2006. - Т.26, № 1. - С. 24-27.

65. A late visceral hernia after diaphragmatic flap coverage of the bronchial stump. / K. Ayalp, E. Kaba, Ц. Demirhan et al. // Thorac Dis. - 2015. - Vol. 7, № 7. - P. 198-200.

66. Airway fistula closure after stemcell infusion / F. Petrella, L. Spaggiari, F. Acocella et al. // New Engl. J. Med. - 2015. - Vol. 372, №1. - P. 96-97.

67. A meta-analysis assessing the benefits of concomitant pleural tent procedure after upper lobectomy. / M. M. Uzzaman, R. J. Daniel, P. C. Mhandu et al. // Ann Thorac Surg. - 2014. - Vol. 97. - P. 365-372.

68. Anterior subcarinal node dissection on the left side using video thoracoscopy: an easier technique. / J. M. Baste, L. Haddad, J. Melki, Peillon C. // Ann Thorac Surg. - 2015. - Vol. 99, №4. - P. 99-101.

69. A novel approach to endobronchial closure of a bronchial pleural fistula. / J. Akulian, V. Pathak, M. Lessne et al. // Ann Thorac Surg. - 2014. - Vol. 98, № 2. - P. 697-699.

70. A new treatment concept for bronchial stump insufficiency. /G. Bischoff, B. Muehling, K. Orend, M. Bischoff, L. Sunder-Plassmann. // Thorac Cardiovasc Surg. - 2010. - Vol. 58, № 3. - P. 169-174.

71. Application of pedicled aortic adventitia flap in the reinforcement of bronchial stump or bronchial anastomotic stoma closure in left pulmonary resection. / W. Y. Jiang, Y. D. Liao, Y. X. Cai, X. N. Fu // J Thorac Cardiovasc Surg. - 2014. - Vol. 148, №1. - P. 351-353.

72. Adult thoracic empyema: a comparative analysis of tuberculous and nontuberculous etiology in 75 patients / Somenath Kundu, Subhra Mitra, Subhasis Mukherjee, Soumya Das // Lung India. - 2010 - Vol. 27, №4. - P. 196-201.

73. A meta-analysis of the impact of bronchial stump coverage on the risk of bronchopleural fistula after pneumonectomy. / Di Maio M., Perrone F., Deschamps C., Rocco G. // Eur J Cardiothorac Surg. - 2015. - Vol. 48, №2. - P. 196-200.

74. Autologous platelet-poor plasma decreases the bronchial stump necrosis in rat. / N. Santana-Rodrнguez, P. Llontop, B. Clavo et al. // J Surg Res. - 2013. - Vol. 183, №1. - P. 68-74.

75. Bйdard E. L. Postpneumonectomy syndrome: A spectrum of clinical presentations. / E. L. Bйdard, K. Uy, S. Keshavjee // Ann Thorac Surg. - 2007. - Vol. 83. - P. 1185-1188.

76. Berna P. Use of the thoracodorsal artery perforator flap for bronchial reinforcement in patients with previous posterolateral thoracotomy. / P. Berna, R. Sinna, F. De Dominicis // Ann Thorac Surg. - 2012. - Vol. 93. - P. 1743-1745.

77. Bilobectomy for lung cancer: Analysis of indications, postoperative results and long-term outcomes. / D. Galetta, P. Solli, A. Borri, F. Petrella, R. Gasparri, D. Brambilla, et al. // Ann Thorac Surg. - 2012. - Vol. 93. - P. 251-257.

78. Bilobectomy for non-small cell lung cancer: a search for clinical factors that may affect perioperative morbidity and long-term survival. / A. W. Kim, L. P. Faber, W. H. Warren et al. // J Thorac Cardiovasc Surg. - 2010. - Vol. 139. - P. 606-611.

79. Botianu A. M. Modified thoraco-mediastinal plication (Andrews thoracoplasty) for post-pneumonectomy empyema: experience with 30 consecutive cases. / A. M. Botianu, P. V. Botianu // Interact Cardiovasc Thorac Surg. - 2013. - Vol. 16. - P. 173-178.

80. Bronchoplasty to adjust mismatches in the proximal and distal bronchial stumps during bronchial sleeve resection of the left lower lobe and lingular division. / S. Toyooka, J Soh, T. Oto, S. Miyoshi // Eur J Cardiothorac Surg. - 2013. - Vol. 43, №1. - P. 182-183.

81. Bronchopleural fistula after lower lobectomy of the right lung following thoracic endovascular aortic repair / Haruaki Hino, Tomohiro Murakawa, Kazuhiro Nagayama, Jun Nakajima // Interact Cardiovasc Thorac Surg. - 2012. - Vol. 14, №5. - P. 655-657.

82. Bronchoscopic treatment of postpneumonectomy bronchopleural fistula with a collagen screw plug. / Tao H, Araki M, Sato T et al. // Journal of thoracic and cardiovascular surgery. - 2006. - Vol. 132, №1. - P. 99-104.

83. Bronchoscopic management of bronchopleural fistula with intrabronchial instillation of glue (N-butyl cyanoacrylate) / Rakesh K. Chawla, Arun Madan et al. // Lung India. - 2012. - Vol. 29, № 1. - P. 11-14.

84. Bronchial stump closure with amniotic membrane in animal model. / G. Mohajeri, M. Omid, H. Melali et al // J Res Med Sci. - 2014. - Vol. 19, №3. - P. 211-214.

85. Bronchial closure methods and risks for bronchopleural fistula in pulmonary resections: how a surgeon may choose the optimum method. / A. Uзvet, S. Gursoy, S. Sirzai et al. // Interact Cardiovasc Thorac Surg. - 2011. - Vol. 12, № 4. - P. 558-562.

86. Cariati A. Postpneumonectomy bronchial stump recurrence and bronchopleural fistula. / A. Cariati, E Piromalli, M. Taviani // Asian Cardiovasc Thorac Ann. - 2012. - Vol. 20, №4. - P. 439-442.

87. Chan V. Carinal sleeve resection for persistent bronchopleural fistula after completion right pneumonectomy. / V. Chan, F. Shamji, S. R. Sun-daresan // Ann Thorac Surg - 2010. - Vol. 89. - P. 1266-1268.

88. Closure of bronchopleural fistula by interventional bronchoscopy using sealants and endobronchial devices. / C. D. Katoch, V. M. Chandran, D. Bhattacharyya , M. S. Barthwal // Med J Armed Forces India. - 2013. - Vol. 69, №4. - P. 326-329.

89. Clinical upstaging of non-small cell lung cancer that extends across the fissure: implications for non-small cell lung cancer staging. / V. Joshi, J. McShane, R. Page et al. // Ann Thorac Surg. - 2011. - Vol. 91. - P. 350-353.

90. Comparison of different bronchial closure techniques following pneumonectomy in dogs / Hakan Salci, A. Sami Bayram, Ozgur Ozyigit et al. // J Vet Sci. 2007. - Vol. 8, №4. - P. 393-399.

91. Complex pleural empyema can be safely treated with vacuum-assisted closure / Zsolt Sziklavari, Christian Grosser, Reiner Neu et al. // J Cardiothorac Surg. - 2011. - Vol. 6. - P.130.

92. Computed tomography (CT) assessment of the postoperative change of pericardial fat pad used in pulmonary surgery. / T. Kambayashi, H. Tottori, I. Hasegawa at al. // Kyobu Geka. - 2014. - Vol. 67, № 9. - P. 789-792.

93. Completion pneumonectomy: outcomes for benign and malignant indications. / Varun Puri, Andrew Tran, Jennifer M Bell et al. // Ann Thorac Surg. - 2013. - Vol. 95, №6. - Р. 1885-1891.

94. Completion pneumonectomy for lung cancer treatment: early and long term outcomes / Peng Zhang, Chao Jiang, Wenxin He et al. // J Cardiothorac Surg. - 2012. - Vol. 7. - P. 107.

95. Completion pneumonectomy in patients with cancer: postoperative survival and mortality factors. / M. Tabutin, S. Couraud, B. Guibert et al. // Thorac Oncol. - 2012. - Vol. 7, № 10. - P. 1556--1562.

96. Concurrent paclitaxel-based chemo-radiotherapy for post-surgical microscopic residual tumor at the bronchial margin (R1 resection) in non-small-cell lung cancer. / Zhou M, Li T, Liu Y et al. // BMC Cancer. - 2015. - Vol. 6, № 15. - P. 36.

97. Could Thoracoscore predict postoperative mortality in patients undergoing pneumonectomy? / S. S. Qadri, M. Jarvis, P. Ariyaratnam et al. // Eur J Cardiothorac Surg. - 2014. - Vol. 45, № 5. - P. 864-869.

98. Current indications and results for thoracoplasty and intrathoracic muscle transposition. / A. Krassas, R. Grima, P. Bagan et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2010. - Vol.1, № 37. - P. 1215-1220.

99. De Perrot M. Use of the posterior pericardium to cover the bronchial stump after right extrapleural pneumonectomy. / M. De Perrot // Ann Thorac Surg. - 2013. - Vol. 96, №2. - P.706-708.

100. Differential treatment strategy of pleural empyema in a post-pneumonectomy cavity. / O. Kuhtin, T. Kenanidis, V. Haas et al. // Pneumologie. - 2015. - Vol. 69, №8. - P. 463-468.

101. Distribution and prevalence of locoregional recurrence after video-assisted thoracoscopic surgery for primary lung cancer. / T. Haruki, K. Miwa, K. Araki et al. // Thorac Cardiovasc Surg. - 2015. - Vol. 10. - P. 39.

102. Does postoperative mechanical ventilation predispose to bronchopleural fistula formation in patients undergoing pneumonectomy? / L. Toufektzian, V. Patris, E. Sepsas, M. Konstantinou // Interact Cardiovasc Thorac Surg. - 2015. - Vol. 21, №3. - P. 379-382.

103. Early complications after pneumonectomy: retrospective study about 168 patients. / I. Alloubi, J. Jougon, F. Delcambre et al. // Interact Cardiovasc Thorac Surg. - 2010. - Vol. 3. - P. 112--117.

104. Early and long-term outcomes of pneumonectomy for treating sequelae of pulmonary tuberculosis. / Chun Sung Byun, Kyung Young Chung, Kyoung Sik Narm et al. // Thorac Cardiovasc Surg. - 2012. - Vol.45, № 2. - P.110-115.

105. Early reoperation performed for the management of complications in patients undergoing general thoracic surgical procedures / Christophoros N. Foroulis, Athanasios Kleontas, Avgerinos Karatzopoulos, et al. // J Thorac Dis. - 2014. - Vol. 6, №.1. - P. 21-31.