Оптимізація консервативного лікування пролапсу геніталій у жінок у перименопаузі

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Вступ

Актуальність теми. У зв'язку зі збільшенням тривалості життя населення та зміною соціально-економічних умов актуальними стають численні медико-соціальні проблеми, пов'язані з пролапсом геніталій [147].

Частота опущення та випадання піхви й матки або пролапс геніталій серед жіночого населення коливається, за даними різних авторів, від 5 до 28%, а у жінок у перименопаузі сягає 76% [229].

До цього часу ведуться суперечки про причини розвитку генітального пролапсу. Незважаючи на те, що дослідники пов'язують розвиток пролапсу геніталій з віком, багаторазовими пологами, різною екстрагенітальною патологією, що призводить до підвищення внутрішньочеревного тиску. Сьогодні, мабуть, більш об'єктивною є інша точка зору: пролапс геніталій -- це фенотипічно зумовлене захворювання [78, 127]. Виходячи з цих позицій розвиток пролапсу геніталій найчастіше обумовлений природженою або віковою неповноцінністю сполучної тканини. Провідною причиною пролапсу вважається теорія системної дисплазії сполучної тканини [39, 110]. При цьому, тяжкість пролапсу геніталій та ефективність його лікування залежить від вираженості дисплазії сполучної тканини (ДСТ) [38, 47, 132].

Відомо, що основними компонентами сполучної тканини є колагенові волокна. Сполучна тканина безперервно оновлюється, піддається перебудові у відповідь на навантаження та ушкодження [10, 107]. Інтенсивність біосинтезу фібробластів колагену залежить від багатьох чинників: спадкових, гормональних, обмінних та ін.

На цей час існують різні методи лікування пролапсу тазових органів (ПТО) -- хірургічні та консервативні.

Консервативні методи лікування пролапсу геніталій відносяться до терапії першої лінії. Їх своєчасне і правильне використання покращує стан пацієнток і позбавляє їх від багатьох симптомів дискомфорту.

До консервативних методів лікування пролапсу геніталій у жінок відносяться поведінкова терапія, основними елементами якої є зміна способу життя і коригуюча гімнастика для тренування м'язів тазового дна (ТМТД) [128].

Однак, корекція пролапсу геніталій у більшості жінок у перименопаузі виконується в основному хірургічним методом. На сьогодні відомо більше 500 способів хірургічної корекції пролапсу геніталій, що, з одного боку, свідчить про незадовільні результати хірургічного лікування. Численні методики оперативного втручання, що існують, на жаль, мають досить багато ускладнень, які виникають як під час операції, так і в найближчому післяопераційному періоді [9, 22, 63, 66, 82]. Крім того, післяопераційні рецидиви сягають 33,3?40% [24, 131].

Альтернативою хірургічним втручанням є консервативні методи лікування, які, в основному, включають лікувальну фізкультуру, спрямовану на тренування м'язів тазового дна [3], метаболічну та ензимотерапію [38, 66], але вони також не завжди є досить результативними.

Незадоволення фахівців результатами лікування пацієнток із пролапсом геніталій змушує шукати нові методи корекції вказаної патології виходячи із полісимптомності скарг, клінічних проявів та високого ризику прогресування процесу, супутніх ускладнень.

Ураховуючи сучасну тенденцію до мінімізації хірургічних втручань, використання методів біоревіталізації та реструктуризації сполучної тканини як альтернативи хірургічним втручанням, з нашої точки зору, є досить перспективними. Перевагою використання методу біоревіталіації є можливість проведення маніпуляції в амбулаторних умовах, простота виконання, мінімальний ризик ускладнень, а також біосумісність і біодоступність препаратів, що використовуються. При цьому гідратовані полімери високої щільності, що заповнюють міжклітинний простір, сприяють синтезу власних колагенових волокон та відновлюють сполучну тканину [10].

Таким чином, можна розраховувати, що розробка оптимального алгоритму ведення хворих з пролапсом геніталій, що асоціюється з дисплазією сполучної тканини, дозволить обрати раціональну лікувальну тактику, профілактизувати прогресування і поліпшити якість життя жінок у перименопаузі.

Зв'язок роботи з науковим програмами, планами, темами. Робота є частиною досліджень, що проводяться на кафедрі акушерства та гінекології № 1 Харківського національного медичного університету (ХНМУ) за Державною комплексною програмою «Порушення жіночої репродуктивної системи та їх корекція» (Державний реєстраційний номер 0114U003395), за Державною комплексною програмою ГКНТ 0.69.06: «Наукові основи охорони здоров'я жінки, матері та новонародженого».

Мета дослідження: підвищити ефективність лікування пролапсу геніталій, що асоціюється з дисплазією сполучної тканини в жінок у перименопаузі шляхом оптимізації діагностики та консервативної терапії.

Завдання дослідження:

1. Виявити найбільш значущі анамнестичні та клінічні прояви пролапсу геніталій у перименопаузі.

2. Вивчити особливості обміну матриксу сполучної тканини при пролапсі геніталій у жінок у перименопаузі.

3. Провести клініко-генеалогічний аналіз спадковості пролапсу геніталій в перименопаузі.

4. Розробити патогенетично обґрунтований комплекс корекції пролапсу геніталій у жінок у перименопаузі.

5. Провести оцінку ефективності застосування розробленого методу корекції пролапсу геніталій і вплив результатів лікування на показники якості життя жінок.

Об'єкт дослідження: пролапс геніталій у перименопаузі.

Предмет дослідження: клініко-анамнестичні особливості, маркери дисплазії сполучної тканини, методи корекції та їх ефективність у жінок у перименопаузі з пролапсом геніталій, оцінка якості життя.

Методи дослідження: клініко-лабораторні, клініко-генеалогічні, інструментальні, біохімічні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Доповнено наукові дані про комплексні, мультифакторні аспекти формування пролапсу геніталій у жінок у перименопаузі з позицій конституціонально детермінованої патології сполучної тканини. Вивчено вплив різних чинників на розвиток пролапсу геніталій у жінок у перименопаузі, а також деякі основні аспекти їх формування з позицій патології сполучної тканини.

Розширені наукові поняття про етіопатогенетичний взаємозв'язок фенотипу ДСТ у розвитку пролапсу геніталій. Уточнений внесок порушень обміну колагену, мінерального обміну, роль матриксних металопротеаз у розвитку пролапсу геніталій. Доведено, що в основі пролапсу геніталій у жінок у перименопаузі лежить патологія сполучнотканинних структур, обумовлена конституціонально-детермінованим дефектом метаболізму компонентів екстрацелюлярного матриксу сполучної тканини.

На підставі розширення уявлень про патогенез розвитку пролапсу геніталій розроблений сучасний патогенетичний консервативний метод лікування пролапсу геніталій у жінок у перименопаузі показана необхідність призначення комплексної терапії, що включає метаболічне лікування та введення об'ємоутворюючого засобу.

На підставі отриманих результатів консервативного лікування пролапсу геніталій оцінена ефективність комплексної терапії та доведена безпека використання об'ємоутворюючого засобу.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблений алгоритм обстеження жінок у перименопаузі з пролапсом геніталій з метою виявлення груп ризику з підвищеним колагеноруйнуванням, що може призводити до розвитку та прогресування генітального пролапсу. Результати дослідження показали, що пролапс геніталій є одним з вісцеральних проявів недиференційованої дисплазії сполучної тканини.

Своєчасна та рання діагностика клінічних проявів пролапсу геніталій, асоційованого з ДСТ, може використовуватися в клінічній практиці лікаря в комплексі діагностичних заходів при пролапсі тазових органів.

Розроблена та впроваджена комплексна корекція порушень у жінок з генітальним пролапсом та дисплазією сполучної тканини, спрямована на профілактику подальшого прогресування патології (Патент України на винахід № 111431 від 25.04.2016 р.). Проведення адекватної терапії з урахуванням етіопатогенетичних чинників розвитку пролапсу геніталій дозволить зменшити клінічні прояви захворювання, подальше прогресування процесу, поліпшити якість життя жінок.

Автором впроваджені в практику гінекологічних стаціонарів і жіночих консультацій методики діагностики та корекції ПТО в жінок у перименопаузі. Матеріали дисертації використовуються в навчальному процесі Харківського національного медичного університету і Харківської медичної академії післядипломної освіти.

Особистий внесок автора. Автором самостійно проаналізована наукова література та патентна інформація з проблеми. Самостійно розроблена програма та методологія дослідження. Дисертантом самостійно або при його особистій участі проведені всі клінічні спостереження та лабораторно-інструментальні обстеження тематичних хворих, запропонована методика комплексної корекції хворих у перименопаузі з пролапсом геніталій, асоційованим з ДСТ, оцінена ефективність проведених лікувальних заходів.

Автором проведена інтерпретація клініко-лабораторних даних, узагальнені та проаналізовані отримані результати, на підставі яких сформульовані висновки та практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи були представлені та обговорені на наукових пленумах і конференціях : Пленумі Асоціації акушерів-гінекологів України, Київ (2015); Міжнародній науково-практичній конференції «Актуальні питання акушерства, гінекології та дитячої гінекології», присвяченій 210-річниці ХНМУ, Харків (2015); International Interdisciplinary Scientific Conference of Young Scientists and Medical Students, Kharkiv (2016); Міжвузівській конференції молодих учених і студентів "Медицина третього тисячоліття", Харків (2016); ХIХ міжнародній медико-біологічній науковій конференції молодих дослідників «Фундаментальная наука и клиническая медицина. Человек и его здоровье», Санкт-Петербург (2016); VII Національному конгресі патофізіологів України з міжнародною участю (2016); Міжвузівській науково-практичній конференції з міжнародною участю (2016); засіданнях Харківської обласної асоціації акушерів-гінекологів, Харків (2015). Апробація роботи проведена на засіданні експертної ради з акушерства і гінекології при Харківському національному медичному університеті.

1. Сучасні аспекти патогенезу, діагностики та лікування пролапсу геніталій

1.1 Етіологія, патогенез та клінічні аспекти пролапсу геніталій

пролапс тазовий колагеновий

Пролапс геніталій -- це медична, соціально-економічна та психологічна проблема, що істотно знижує якість життя жінки. Пролапс тазових органів серед гінекологічних нозологій становить 19,9-49,6% [22, 67, 125, 134]. Проте, на наш погляд, дійсна кількість пролапсів тазових органів недооцінюється, оскільки дані засновані лише на обліку звернення пацієнток до відділення оперативної гінекології високопрофільованих стаціонарів.

Актуальність проблеми полягає також у збільшенні гістеректомій, що проводяться із-за різних захворювань матки та придатків. Відомо, що ризик розвитку тазового пролапсу підвищується в пацієнток, які перенесли гістеректомію (вагінальну або абдомінальну), особливо у хворих з різними проявами дисплазії сполучної тканини, що мають особливу генетичну схильність до виникнення тазового пролапсу [31, 95, 98, 149].

Під час гістеректомій відбувається ушкодження тазового нервового сплетення в основному на етапі видалення шийки матки [94], порушення васкуляризації тазових органів і фізіологічних анатомічних взаємин між органами малого таза, що в подальшому обумовлює виникнення їх функціональних розладів [32, 99, 252].

Окрім цього, актуальність проблеми опущення та випадання внутрішніх статевих органів визначається стабільно великою кількістю рецидивів після оперативного лікування, сягаючи 33% в перші три роки після операції [1, 11, 29, 87, 97, 107, 255].

Генітальний пролапс захворювання, як правило, похилого та старечого віку і число таких хворих неухильно збільшується. За даними В. Ю. Радзинського і співавт. (2006) [107] серед жінок похилого та старечого віку частота пролапсу геніталій зростає до 50-80% і, як правило, поєднується з різними урогенітальними порушеннями на тлі естрагенного дефіциту.

Урогенітальні розлади, що знижують якість життя жінок, є важливою проблемою у перименопаузі. Результати епідеміологічних досліджень, які проведені в останні роки, показали, що найбільша частота захворювання припадає на 45-55 років, це відповідає віку перименопаузи [31, 36, 55, 63, 109, 111, 116, 150].

Пролапс геніталій, за даними літератури, є естрогензалежним захворюванням [38, 63, 75, 136].

Відомо, що естрогени забезпечують проліферацію вагінального епітелію, підвищення синтезу глікогену, відновлення нормальної мікрофлори та кислого середовища, покращують кровопостачання вагінальної стінки, уретри та м'язів тазового дна, посилюючи їх скорочувальну активність. Умови гіпоестрогенії призводять до атрофічних процесів в естрогензалежних органах: сечоводах, деструзорі та слизовій оболонці сечового міхура, м'язах і слизової уретри, м'язах та епітелії піхви, м'язах і зв'язковому апараті тазового дна, що негативно впливає на розвиток ПТО [1, 43, 182]. Певну роль у розвитку ПТО в постменопаузі відіграють дистрофічні зміни еластичних волокон в структурах тазового дна [8]. Однак, етіологічна роль гіпоестрогенії в розвитку генітального пролапсу залишається дискусійною [8, 235].

Доведений вплив естрогенів на метаболізм колагену в тазовій сполучній фасції. Оскільки в клітинах строми піхви містяться рецептори до естрогенів, то зменшення рівня колагену в сполучній тканині тазового дна може призводити до пролапсу геніталій і, як наслідок, до розвитку стресового та імперативного нетримання сечі [77, 136].

За даними інших авторів [55, 63], відсутні докази про підвищення загального вмісту колагену на фоні естрогенотерапії.

S. Jackson et. al (2002) [202] при вивченні впливу естрогену на колаген тазової фасції в постменопаузі не лише не відзначили клінічного поліпшення, але й виявили збільшення його розпаду, за рахунок підвищення активності матриксних металопротеїназ, що беруть участь у процесі деградації колагену.

A. A. Ewies (2003) при вивченні впливу замісної гормонотерапії (ЗГТ) на білки позаклітинного матриксу в жінок з генітальним пролапсом відзначив деградацію колагену III типу і, навпаки, позитивний вплив ЗГТ на колаген I типу та адгезивні білки позаклітинного матриксу [183].

Пролапс геніталій -- це поліетіологічне захворювання [9, 114, 131, 132, 172]. Однак до цього часу не існує єдиної думки щодо етіології та патогенезу пролапсу геніталій [4, 30, 34, 51, 65, 223].

Виділяють чотири головні причини, що призводять до підвищення внутрішньочеревного тиску та неспроможності м'язів тазового дна:

? травма тазового дна під час патологічних пологів, перенесені операції на тазовому дні, гістеректомія;

? природжена дисплазія сполучної тканини, пов'язана з порушенням метаболізму колагену;

? дефіцит естрогенів в результаті настання перименопаузи;

? хронічні захворювання, що супроводжуються порушенням обмінних процесів, мікроциркуляції [4, 44, 113].

Звичайно, кожен з вищеперелічених чинників потребує уваги.

Отже, характер пологів, а не їх кількість відіграє головну роль у виникненні та розвитку неспроможності м'язів тазового дна.

Акушерські травми м'язів тазового дна сягають 40% [116, 138, 150]. Вага плода та спосіб розродження є важливими чинниками в генезі пролапсу геніталій [121]. За даними деяких авторів, багаторазові пологи збільшують ризик розвитку захворювання в 3 рази, причому (при 2 пологах і більше) ризик розвитку пролапсу геніталій збільшується в 4-5 разів, а при 4 пологах -- в 11-12 разів [164, 238, 256].

Тривалі пологи через природні пологові шляхи більше 12 годин відіграють значнішу роль у генезі пролапсу геніталій, ніж акушерські щипці та вага плода [249]. У літературі є вказівки на відсутність впливу епізіотомії на розвиток пролапсу [225]. Залишається нез'ясованим питання: чи є епізіотомія в пологах профілактикою ПТО, або сприяючим чинником для розвитку слабкості тазового дна [116].

Загоєння швів рани вторинним натягненням, пізня активізація після пологів і фізична праця під час вагітності [162] призводять до розвитку пролапсу геніталій.

Деякі учені вважають, що кесарів розтин є захисним варіантом для тазового дна [154]. Однак у літературі описані випадки розвитку ПТО у жінок, що не народжували [237], та в жінок після кесаревого розтину [126, 228], що свідчить про конституціональний чинник і генетичну схильність.

Виникає питання: чи є відсутність вагінальних пологів профілактикою пролапсу геніталій? A. Mac Lennan та співавт. (2000) [256] вважають, що будь-яка вагітність, яка триває більше 20 тижнів, незалежно від способу розродження, підвищує ризик розвитку патології тазового дна. E. Sze та співавт. (2002) [223] пояснюють, що негативний вплив першого періоду пологів значніший за другий період, оскільки тривалий час існує підвищене навантаження на тазове дно, яке згодом може спровокувати пролапс. Однак у дослідженнях B. Deval і співавт. (2002) [224] не виявлено достовірних відмінностей за частотою виникнення пролапсу в групах жінок після вагінальних пологів і кесаревого розтину.

Таким чином, поставлене питання залишається без однозначної відповіді, і можна припустити, що неодноразові пологи через природні пологові шляхи є істотним, але не єдиним чинником ризику виникнення ПТО.

Нині існує загальноприйнята точка зору, що пролапс геніталій є фенотипічно зумовленим захворюванням [9, 114, 121, 128, 175, 219]. Відомі дані про те, що ретродевіація матки в 69% випадків має позитивний кореляційний зв'язок з розвитком пролапсу геніталій після пологів [45, 46, 128].

У роботах вітчизняних і зарубіжних авторів ідеться про генетичні аспекти захворювання та про конституціональну схильність [45, 232]. Так, відомо, що якщо в родичів за материнською лінією був пролапс геніталій, то ризик його розвитку збільшувався в 32 рази [23, 88, 123]. У генезі нетримання сечі також простежується спадковий чинник. Buchsbaum і співавт. (2005) виявили нетримання сечі в перименопаузі 49,7% що народжували і 47% сестер, що не народжували, у двійнятах [38, 63, 122, 124, 259].

Багатьма дослідниками показаний фенотипічний узаємозв'язок між частотою гіпермобільності суглобів (як прояви синдрому дисплазії сполучної тканини) і пролапсом геніталій [38, 63, 264].

Доведено, що сполучнотканинна патологія пов'язана з розвитком варикозної хвороби, грижі, вегето-судинної дисфункції та появою пролапсу геніталій [23, 38].Також отримані дані, що в жінок із пролапсом геніталій виявлені ознаки дисплазії сполучної тканини. При цьому тяжкість пролапсу геніталій та ефективність його лікування залежить від вираженості ДСТ [124]. Усе вищевикладене підтверджує значення генетично детермінованих дефектів сполучної тканини в патогенезі ПТО [73, 113,].

Зміни специфічні для колагенопатії, що виявляються при гістологічному дослідженні, мають позитивний кореляційний зв'язок з віком і негативний з пологами [31, 55, 63, 109, 121, 175].

Дисплазія сполучної тканини -- генетично детермінована та природжена аномалія структури та функції сполучної тканини різних органів і систем, що характеризується різноманіттям клінічних проявів. Ця патологія, з якою часто зустрічаються, у популяції становить 5,3%, а малі недиференціювані форми досягають 68,8%. Серед хворих з ДСТ 53% становлять жінки [38, 116, 124]. В основі ДСТ лежить зниження міцності та динамічності колагенових й еластичних волокон унаслідок мутаційних механізмів [52]. Відомі дані, що колаген I, II, III і IV типів відіграють основну роль у формуванні ДСТ [12, 23].

За останні роки у світі активно ведуться дослідження, спрямовані на виявлення молекулярно-генетичної природи захворювань сполучної тканини, які пов'язані з мутаціями в генах. Вивчаються молекулярні механізми, що призводять до розвитку дисбалансу метаболізму колагену, компонентів екстрацелюлярного матриксу, а також численні ферменти, що беруть участь в усередині- і позаклітинному дозріванні колагену, фібрилогенезу, утворенні колагенових волокон [52, 79, 151, 200, 206, 215].

Міжклітинний (екстрацелюлярний) матрикс сполучної тканини є мультикомпонентною системою, основними компонентами якої є еластин, колаген, глікозаміноглікани (ГАГ). Процес утворення еластинових волокон каталізується ферментом лізилоксидазою (LOX). Еластин надає тканині властивість еластичності -- зворотного розтягування без додаткової витрати енергії. Така властивість дуже важлива для реалізації дітородної функції, оскільки забезпечує адаптацію тканин до значного розтягування під час вагітності та пологів, а також наступну їх інволюцію в післяпологовому періоді. Колагенові волокна екстрацелюлярного матриксу в структурах підтримувального апарату органів малого таза в основному утворені колагеном I (визначає механічну міцність тканини) і III типів. Основним фіблярним колагеном піхви є колаген III типу, а зв'язковий апарат органів малого таза представлений колагеном I і III типів [113, 253]. За даними Y. C. Chou et al., 2003; А. Г. Ящук, 2008, при аналізі вагінальної епітеліальної тканини у хворих на пролапс, порівняно з такою в контрольній групі, виявлено зменшення загального вмісту колагену до 25%. Виявлено посилення колагенолітичної активності, що призводить до втрати колагену в тканинах у хворих з пролапсом [151, 168].

В останні роки великий інтерес викликають дослідження з виявлення молекулярно генетичної природи захворювань сполучної тканини, які пов'язані з мутаціями в генах, а також численних ферментів, що беруть участь у внутрішньоклітинному та позаклітинному дозріванні колагену, фібрилогенезі [90, 206, 215]

Існує низка генів і локусів, які можна розглядати в якості можливих кандидатів, що беруть участь у патогенезі пролапсу геніталій. За даними Т. І. Кадуріної, 2000; M. Kirsi Rinne et al., 2001, мутації генів, що відповідають за синтез волокон, можуть бути найрізноманітнішими та присутніми в різних генах. У результаті мутацій ланцюги колагену формуються неправильно, відбуваються такі зміни в структурі генів як делеція, інсерція, точкові мутації. Виходять так звані аномальні тримери колагену, які не витримують належних механічних навантажень. Такі ж зміни відбуваються в генах, що кодують структуру еластину. Клінічна картина визначається кількістю та типом мутацій [52, 242].

На цей час більше вивчена структура та функції колагену. Т. І. Кадуріна, 2000 [52]; А. Г. Ящук, 2008 [151], при вивченні колагену I типу (Col1), розташованого на хромосомі 17 в ділянці q21.3-22, виявили, що він надає механічну міцність і виконує морфогенетичну функцію, впливаючи на ріст, міграцію та диференціювання клітин і визначаючи їх секреторну та синтетичну активність. А. Г. Ящук, 2008 [151], було виявлено, що в гені Col1А1 є сайт пізнавання транскрипційного чинника SpI, у якому можлива заміна основи G на T і виникає алель Col1A1*s, функціональна активність якого становить не більше 16% від нормального. Цей поліморфізм був названий SD1? поліморфізмом, який викликає погіршення механічних властивостей сполучної тканини (міцність, еластичність).

Протеоглікан люмікан (ген LUM) і білок фібромодулін (ген FMOD) впливають на формування ланцюгів колагену. За допомогою полімеразної ланцюгової реакції у всіх жінок із пролапсом було виявлено зниження експресії гена FMOD порівняно з контролем [189].

Ремоделювання (тобто синтез і деградація) колагенових волокон позаклітинної матриці чиниться за допомогою матриксних металопротеїназ (ММП). Активність різних ММП має надзвичайно широкий спектр біологічних наслідків, оскільки вони деградують більшість компонентів матриці: інтерстиціальний колаген і колаген базальної мембрани, протеоглікани, декорин, фібромодулін, фібронектин тощо [166, 216].

У геномі людини присутні не менше 200 ММП-подібних генів, включаючи, власне, ММП (25 генів), мембранно-пов'язані ММП. Вивчався вплив ММП на розвиток ПТО [262]. Виявлений зв'язок незбалансованого протеолізу компонентів екстрацелюлярного матриксу, викликаного надмірною активністю ММП, з низкою захворювань (у тому числі, артрит, рак, атеросклероз, аневризма аорти та фіброз) [171]. Активність ММП може регулюватися, взаємодіє зі специфічними інгібіторами тканинної металопротеїнази (TIMP білки). Специфічні ММП, які деградують колагенові волокна, таким чином, видаляючи основні структурні опори сполучної тканини, відомі під назвою колагеназ. Важливо відзначити, що практично всі позамембранні ММП характеризуються дуже схожою повноатомною структурою індивідуальних глобул, кожна глобула ферменту включає чотири обов'язкових Са2+ і два Zn2+ іона. При імуногістохімічних дослідженнях біоптатів тканин підтримувального апарату органів малого таза відзначена підвищена експресія матриксних металопротеїназ (ММП-1, ММП-2 і ММП_9), [167, 233] на тлі збільшення в цих же тканинах експресії колагену III типу [203]. Сполучна тканина піхви та підтримувальних структур містить фіблярний (волокнистий) компонент - колаген і еластин та неволокнистий компонент (неколагенових глікопротеїнів, гіалуронової кислоти та протеогліканів). Сполучна тканина, окрім Arcus tendineus f. Pelvic, містить значну кількість гладком'язових волокон. Вважається, що саме волокнистий компонент відіграє провідну роль у біомеханічних процесах, які відбуваються в цих тканинах. Кількість і якість колагену та еластину в сполучній тканині підтримується за допомогою збереження точного балансу між синтезом, посттрансляційною трансформацією й деградацією [153].

Одні дослідники переконані в тому, що в пацієнток з ПТО збільшений уміст колагену III типу у вагінальній стінці та м'язах порівняно з пацієнтками без ПТО, і цей факт не залежить ні від віку, ні від паритету [12]. Інші учені повідомляли, що має місце збільшення колагену III типу в крижово-маткових і кардинальних зв'язках [183].

У процесі досліджень С.Н. Буянова і співавт., (2005) [12] спостерігали атипову просторову структуру колагену III типу та порушення процесу формування пучків колагенових волокон. Для пацієнток, що мають ПТО, відзначено заміщення в тканинах зв'язкового апарату органів малого таза колагену I і III типів еластичнішим колагеном IV типу, що відповідно порушує механічні властивості тканин [12].

Збільшення експресії колагену III типу на тлі високої експресії ММП є віддзеркаленням процесів ремоделювання ушкоджених тканин або тканин, що випробовують постійне механічне навантаження [263].

Варто відзначити, що повноцінність відновлення тканин визначається співвідношенням активності процесів біосинтезу та катаболізму компонентів екстрацелюлярного матриксу сполучної тканини.

На цей час доведено, що паління також є одним із чинників, що сприяє розвитку ПТО, хоча механізм дії цього чинника залишається не визначеним [152, 246]. Вважається, що дія сигаретного диму призводить до активації макрофагів і нейтрофілів, збільшення кількості тканинних протеаз, зокрема ММП-1, желатиназ А і В (ММП-2, ММП-9), ММП-7 і ММП-8, що володіють вираженою еластолітичною та колагенолітичною активністю. Результатом цього процесу стає деградація еластичних і колагенових волокон екстрацелюлярного матриксу сполучної тканини і, як наслідок, порушення міцності сполучної тканини, що є умовою для розвитку ПТО [152].

Еластичні волокна відіграють важливу роль у структурній цілісності та функції різних органів. Утрата еластичності призводить до багатьох характерних вікових змін, таких як зморшкувата шкіра, емфізема легенів, атеросклероз та ін. [261]. У процесі збирання еластичного волокна попередник еластину, тропоеластин, відкладається на мікрофібрилах, розташованих у певному порядку та зшитих за допомогою LOX для формування зрілого еластину, який і надає еластичному волокну такі важливі властивості, як пружність і розтяжність [241].

Еластинові волокна захищені зовні гліко­білками мікрофібрил, які включають фібриліни (гени FBN1, FBN3), фібуліни (гени FBLN1, FBLN2, FBLN4, FBLN5) і еміліни (гени EMILIN1, EMILIN2, EMILIN3, EMILIN4).

Фібуліни (Fbln) - білки міжклітинного матриксу, що знаходяться в крові базальних мембран і стромі багатьох тканин. Вони асоційовані з різними компонентами позаклітинного матриксу такими як фібронектин, ламінін, еластин, протеоглікани, колаген тощо. Fbln стабілізують позаклітинний матрикс і беруть участь у його розвитку та організації. У процесі ембріогенезу фібулін-5 (Fbln-5) бере участь в організації лізилоксидази1 (LOXL1) [54, 180]. Цікавий факт нульові мутації по FBLN1, що призводять до пренатальної смерті від великих крововиливів із-за дефектних ендотеліальних клітин [230]. McLaughliu et al. (2007) [207] повідомили, що FBLN3 чинить вплив на цілісність еластичних волокон фасцій сполучної тканини. Дефіцит FBLN4 також асоційований із смертю експериментальних тварин (мишей) відразу після народження із-за глибоких дефектів у будові еластичних волокон у легенях і судинах [207, 251]. Цікаво також відзначити, що більш ніж у 90% FBLN5 мишей розвивається ПТО до двадцятитижневого віку. Тривалі дослідження показали, що FBLN-5, імовірно, головний матриксний білок вагінальної стінки, проте й інші Fbln також можуть відігравати важливу роль у розвитку ПТО [207]. P. Takacs et al. (2009) [186] висунули гіпотезу, що експресія FBLN5 зменшена в піхві при ПТО. Перевіряючи цю гіпотезу, автори використовували зразки шарів вагінальної стінки в жінок із пролапсом або без пролапсу передньої стінки для визначення експресії FBLN5. У результаті було відзначено, що експресія гена FBLN5 значно понижена у вагінальних тканинах у жінок із пролапсом передньої стінки піхви порівняно з жінками без пролапсу [186].

Проте молекулярний механізм, за допомогою якого Fbln5 сприяє еластогенезу, залишається невідомим [210, 230]. У результаті ще одного дослідження з метою вивчення білка Fbln5 і LOXL1, які відіграють істотну роль у синтезі та збиранні еластичних волокон, було виявлено зниження експресії FBLN5 і підвищена експресія М-РНК LOXL1 в крижово-маткових зв'язках у хворих з ПТО, що свідчить про дефекти в синтезі еластину [181].

Важливим ферментом для синтезу сполучної тканини є лізилоксидаза (LOX). LOX і LOXL1 здійснюють поперечне зшивання поліпептидних ланцюгів колагену, таким чином посилюючи механічну міцність фібріл [43, 214, 226].

Отже, результатом низької активності LOX є синтез неспроможної сполучної тканини. LOXL1, що виконує певну функцію в процесі еластогенезу, слугує в якості "зшиваючого" ферменту для забезпечення просторової конфігурації еластину, сприяючи пружності волокон і тісно взаємодіє з Fbln5 [180].

Генетичні дефекти синтезу колагену призводять до зменшення поперечних зв'язків у фібрилах колагену та зростання кількості легкорозчинного колагену. Тому в пацієнтів на колагенопатії відзначається достовірне підвищення кількості оксипроліну в добовій сечі однієї з основних амінокислот колагену, корелюючи з тяжкістю патологічного процесу [52].

Дослідження метаболітів у сироватці крові має значно меншу інформативність і діагностичні коефіцієнти, ніж ті ж показники в добовій сечі. На думку Н. Н. Вікторової (1993), рівень добової екскреції оксипроліну нині - найінформативніший щодо діагностики та прогнозування ураження сполучної тканини [57].

У свою чергу в процесі синтезу колагену відіграють велику роль різні ферменти, вітаміни, мікроелементи [79, 91, 169, 240].

Провідні мікро- та макроелементи, що беруть участь у біосинтезі колагену, ? це мідь, цинк і магній. Мідь ? важливий чинник, що визначає активність ферментів, які беруть участь в утворенні зшивань колагену. Цинк є кофактором цілої низки ферментів, що беруть участь як у біосинтезі колагену, так і в нормальній мінералізації кісткової тканини. Іони магнію входять до складу основної речовини сполучної тканини, в умовах магнієвої недостатності порушується здатність фібробластів продукувати колаген [169, 240]. Важливу роль в утворенні колагену на різних етапах відіграють аскорбінова кислота, кальцій, залізо.

Таким чином, відсутність єдиного уявлення про етіологію, патогенез проблеми ПТО породжує необхідність продовження досліджень у цьому напрямку. Концепція фенотипово зумовленого ПТО має право на достойне існування.

Багатофакторний характер пролапсу геніталій пов'язаний з поліморфізмом клінічних проявів захворювання, розвитком ступеня прояву, особливостей формування, супутньою патологією тазових органів.

Відомо, що молоді пацієнтки схильні до розвитку гістероцеле в поєднанні з гіпертрофією шийки матки, а пацієнтки літнього та старечого віку ? до розвитку опущень передньої стінки піхви, з розвитком цистоцеле у 29,3-51% випадків [236]. При цьому пролапс задньої стінки піхви в цієї групи хворих виявляється тільки в 14-27% хворих [190, 234].

Пролапс геніталій супроводжує широкий спектр порушень. У 85,5% хворих з опущенням та випадінням внутрішніх статевих органів розвиваються функціональні розлади суміжних органів.

Поєднання пролапсу геніталій і нетримання сечі становить 50% [49, 96, 122, 150], у постменопаузі ця цифра зростає до 89,3% [14, 63, 86, 122, 236]. У 36,5% - розвиваються порушення дефекації, у 53,3% - диспареунія [107, 142]

Більшість авторів розподіляють спадкові захворювання сполучної тканини на диференційовані і недиференційовані. До диференційованих форм сполучнотканинної дисплазії (колагенопатіям) відносять: синдром Марфана, синдром Елерса-Данлоса, недосконалий остеогенез і синдром в'ялої шкіри.

Недиференційовані дисплазії сполучної тканини діагностуються тоді, коли в пацієнта набір фенотипічних ознак не укладається з жодним із диференційованих захворювань.

Вивчення особливостей перебігу гінекологічних захворювань, узаємозв'язаних з недиференційованими формами колагенопатій, є складним завданням, особливо для вузьких фахівців, які не завжди знайомі з проблемою ДСТ.

Пролапс геніталій в 75% може поєднуватися з такою формою ДСТ як синдром Елерса-Данлоса, у 33% ? із синдромом Марфана, а стресове нетримання сечі в 42 і 50% відповідно [45]. Існує й інша точка зору про те, що синдром Елерса-Данлоса та пролапс геніталій не взаємопов'язані, а гіпермобільність суглобів характерна для пацієнток з нетриманням сечі [124].

На сьогодні питання ідентифікації критеріїв ДСТ у хворих на пролапс геніталій повністю не вивчене. Зроблена спроба класифікувати дисплазію сполучної тканини з відособленими клінічними синдромами, що асоціюються з дисплазією сполучної тканини. Подібний підхід дозволяє розглядати асоційовану патологію з ураженням сполучної тканини з проградієнтним перебігом як єдиний етіопатогенетичний процес.

Вивчені клінічні прояви дисплазії сполучної тканини згідно з критеріями Т. Мілковською-Димитровою [84], розподіляють на головні і другорядні. До головних відносяться плоскостопість, розширення вен, готичне небо, гіпермобільність суглобів, патологія органа зору, деформація грудної клітки та хребта, розтяжність і в'ялість шкіри, довгі тонкі пальці. Другорядні ознаки: аномалії вушних раковин і зубів, скороминущі суглобові болі, вивихи та підвивихи суглобів, синдактилія та ін. Легкий (1 ступінь) ДСТ діагностується за наявності двох головних ознак, середній (2 ступінь) - при трьох головних і 2-3 другорядних або 3-4 головних і 1-2 другорядних. Важкий (3 ступінь) - визначається за наявності 5 головних і 3 другорядних ознак. Чим яскравіше виявляється дисплазія, тим раніше і вираженіше маніфестує пролапс геніталій, складніше піддається хірургічній корекції, має високу частоту рецидивів [38, 121].

Проблема тазового пролапсу в жінок знаходиться на стику медичних спеціальностей ? гінекології, урології, проктології. Супутні ПТО дисфункції тазового дна такі як нетримання сечі (70,1% пацієнток), порушення дефекації (36,5% пацієнток), диспареунія (53,3%), значно погіршують якість життя жінок і призводять до її соціальної дезадаптації [107, 129, 130, 136].

Клінічна картина захворювання в пацієнток у перименопаузі характеризується відчуттям чужорідного тіла в піхві, зміною вагінального біоценозу. Стоншування епітелію піхви, зниження кровопостачання та еластичності, які ведуть до сухості та хворобливості при статевій близькості, призводять до сексуальної дисфункції в 68,3% [116]. У результаті травматизації органів, що випали, відбувається інфікування слизових оболонок з формуванням трофічних виразок.

Естрогенний дефіцит, знижуючи проліферативні процеси, приводить до зникнення з вагінального біотопу лактобацил [9], у зв'язку із цим відбувається контамінація піхви грамнегативними факультативно-анаеробними бактеріями, зростає ризик виникнення інфекційних захворювань піхви та уретри [135].

Одним із захворювань, що часто зустрічається, особливо у літніх людей, є проблема нетримання сечі.

В утриманні сечі як у спокої, так і при напруженні відіграє роль взаємодія таких механізмів : опір замикального апарату уретри та сечового міхура, стабільність уретральної анатомічної підтримки; адекватна іннервація уретри та сечового міхура. Крім того, необхідний повноцінний стан епітелію, що вистилає уретру та сечовий міхур, еластичність і збереження тонусу гладкої мускулатури уретральної стінки, нормальна васкуляризація уретри. В усіх указаних структурах розташовані рецептори до естрогенів, прогестерону та андрогенів, а наявний естрогенний дефіцит обумовлює швидкий розвиток урогенітальної атрофії [14, 49, 63, 86].

Частота поєднання пролапсу геніталій з нетриманням сечі може сягати 75,1%, а з патологією сечовидільної системи - 74,1-80% [118, 250].

За даними В. Е. Радзинського і співавт. (2006) [107], серед жінок літнього та старечого віку частота пролапсу геніталій зростає до 50-80%, і як правило, поєднується з різними урогенітальними розладами.

У гінекологічній практиці частіше доводиться стикатися з стресовим нетриманням сечі - це мимовільне виділення сечі при підвищенні внутрішньоміхурового тиску порівняно з внутрішньоуретральним, але за відсутності детрузорної активності [80, 156]. Стресове нетримання сечі становить 78% [2].

В основі патогенезу стресового нетримання сечі лежить дислокація проксимальної уретри та уретровезикального сегменту. Іншими словами, розвиток симптомів цього захворювання неможливий без виникнення порушень анатомічних співвідношень органів малого таза [117].

Причиною виникнення цієї патології є патологічні пологи, що призводять до травматичних і трофічних порушень у стінках уретри та шийки сечового міхура. У 20,6% випадків важкі фізичні навантаження можуть призводити до послаблення зв'язкового апарату тазового дна, порушення анатомічних і функціональних уретровезикальних взаємин. Проте самостійне фізичне перенапруження нечасто призводить до нетримання сечі, але прогресує під впливом фізичного навантаження та запальних процесів у сечостатевих органах [61, 117, 204].

У 15,6% ? це зменшення синтезу естрогенів, особливо в перименопаузі, що призводить до зниження тургору тканин за рахунок зменшення кількості води в них, як наслідок, порушення замикальних механізмів [68, 120]. Різні операції на органах малого таза (12,7%), у результаті яких травмуються м'язово-фасціальні утворення, розвиваються рубцеві зміни, що призводять до вкорочення анатомічної та функціональної довжини уретри [15, 22, 55, 81, 99, 133, 138].

P. E. Petros [232] висловив "інтегральну теорію" патогенезу ПТО. Забезпечення рівноваги між трьома різноспрямованими силами м'язів тазового дна можливе при адекватному функціонуванні зв'язкового апарату. Утрата зв'язку тазових органів з кістковими та фаціальними структурами, неспроможність зв'язкового апарату матки та м'язів тазового дна при підвищенні внутрішньочеревного тиску призводить до опущення та випадання матки й стінок піхви, що, як наслідок, спричиняє за собою функціональні порушення в суміжних органах, ураховуючи спільність кровопостачання, іннервації, наявності тісних функціональних зв'язків [252].

Актуальність проблеми стресового нетримання сечі обумовлена високою поширеністю та переважанням над іншими типами в загальній структурі захворювання. Стресове нетримання сечі діагностується в середньому в кожної четвертої жінки, що страждає на нетримання сечі. З віком зростають прояви ургентності - збільшується частка ургентного та змішаного типів нетримання сечі за рахунок зниження частоти стресового нетримання сечі (до 71%) [40, 108]. У жінок у менопаузі цього типу припадає на частку 47,1%. Жінки молодого віку частіше мають ургентний (29,7%) і змішаний (20,9%) типи [40].

Отже, на сьогодні пролапс геніталій у перименопаузі необхідно розглядати як мультифакторне захворювання, розуміння етіології та патогенезу якого вимагає проведення подальших досліджень.

Аналіз даних літератури, проведений нами, дає підґрунтя вважати, що раннє виявлення ПТО, наявність ознак ДСТ створює передумови для раціонального патогенетичного лікування та стабілізації процесу на його ранніх стадіях. У той же час багато питань, що стосуються цієї проблеми, суперечливі та недостатньо вивчені, особливо це стосується тактики ведення ранніх форм пролапсу геніталій у жінок у перименопаузі.

1.2 Сучасні аспекти лікування генітального пролапсу

Методи лікування пролапсу геніталій є складною проблемою [9, 11, 14, 15, 22, 26, 31, 80, 98, 247].

В арсеналі практичних лікарів існують як консервативні, так і хірургічні методи лікування пролапсу геніталій, кожен з яких має свої переваги і недоліки.

Торкаючись консервативних методів лікування початкових проявів пролапсу геніталій і стресового нетримання сечі, основними елементами є зміна способу життя та тренування м'язів тазового дна (ТМТД), використання пристосувань для утримання сечі, а також фізіотерапевтичні методи лікування. Мета консервативного лікування тазового пролапсу полягає в усуненні чинників, що ведуть до його прогресування із-за постійно підвищеного внутрішньочеревного тиску. Серед цих чинників важлива роль відводиться ожирінню, палінню, що призводить до хронічного бронхіту.

Своєчасне та правильне використання консервативних методів лікування покращує стан пацієнток, позбавляє їх від симптомів захворювання. Зміна способу життя, так звана «поведінкова терапія» полягає в зменшенні подразливої їжі та надмірної фізичної активності, відмови від паління та зниження маси тіла.

Метод ТМТД показаний жінкам із супутньою соматичною патологією [5, 6], проводиться в амбулаторіях і в домашніх умовах, сприяє відновленню м'язового тонусу, зміцненню замикального апарату сфінктера, уретри, поліпшенню кровообігу та трофіки органів малого таза, нормалізації психосоматичної та сексуальної функції жінок. За даними літератури, найкращі результати досягаються в молодих жінок з легким та середнім ступенем нетримання сечі [5, 6]. Однак, якщо розвивається пролапс, його неможливо усунути тренуванням [107].

З 90-х років для лікування всіх форм інконтиненції застосовується метод біологічного зворотного зв'язку (Biofeedback), який полягає в тому, що тренування зовнішніх сфінктерів сечовипускального каналу дозволяють хворій навчитися управляти функціями випорожнення та тримання, зміцнити м'язи тазового дна [59, 135].

Непряма стимуляція м'язів тазового дна через гілки статевого нерва - це механізм дії електростимуляції як одного з консервативних методів. Однак, дані про ефективність цього методу суперечливі [160].

Для стимуляції нервово-м'язового апарату тазового дна застосовується змінне магнітне поле, що створює електричний потенціал та лежить в основі екстракорпоральної магнітної стимуляції [41].

Традиційно для корекції пролапсу внутрішніх статевих органів, а також за наявності супутнього нетримання сечі, використовуються вагінальні песарії. Загальний принцип лікування полягає у створенні додаткової опори для органів малого таза та відновлення топографо-анатомічних взаємин між піхвою, уретрою й сечовим міхуром [112]. Вагінальні песарії дозволяють поліпшити якість життя жінкам старшої вікової групи [112, 221]. Однак, при застосуванні песарієв можливе інфікування та здавлення навколишніх тканин [29].

В оглядах великої кількості досліджень щодо впливу гормонотерапії показана недоцільність застосування естрогенів, а також їх комбінації з прогестероном в якості засобів для лікування урогенітальних розладів [7, 107, 202].

У той же час, на думку В. Е. Балан [7], місцеве застосування естрогену при урогенітальних порушеннях вважається найбільше оптимальним. На наш погляд, ефективність місцевої естрогенотерапії вимагає проведення подальших досліджень.

За наявності цистоцеле та симптомів нетримання сечі при напруженні запропоновані різні лікарські препарати, що чинять вплив на симпатичну нервову систему. Проте більшість із цих препаратів має побічні ефекти, із-за підвищення артеріального тиску. Д. Ю. Гармаш, Д. П. Тевлін (2001) [33] вважають, що тільки призначення препаратів з антихолінергічною активністю є патогенетично обґрунтованими. Вони відзначають, що тольтеродин чинить вибіркову дію на сечовий міхур і викликає мінімум побічних ефектів, характерних для М-холінолітиків. Деякі препарати (б-адреноблокатори), уживані для лікування артеріальної гіпертензії в якості побічного ефекту, можуть викликати нетримання сечі, а такі як Н1-блокатори, антидепресанти, нейролептики, антагоністи Са, анальгетики, спазмолітики, антипаркінсонічні засоби можуть викликати затримку сечі. У зв'язку із цим, перш ніж призначати лікування хворим на цистоцеле та нетриманням сечі, необхідно з'ясувати, які препарати приймає хвора.

З урахуванням наявності в жінок із пролапсом геніталій природженого або набутого порушення колагеноутворення необхідне використання метаболічної терапії, яка спрямована на поліпшення метаболізму сполучної тканини [38].

Значна кількість хірургічних методик лікування свідчить про неефективні результати, високу частоту рецидивів та відсутність системного підходу до вибору методу операції.

Сучасні принципи оперативного втручання засновані на відновленні топографо-анатомічних взаємин з урахуванням рівня ураження підтримувальних структур та усунення функціональних порушень. При цьому відзначається необхідність обов'язкової корекції всіх дефектів тазового дна [138].

Таким чином, різноманітні хірургічні методики не завжди досягають мети, так як впродовж 2-5 років після операції розвиваються рецидиви практично в кожної третьої пацієнтки, сягаючи 33-61,3%.

У 70-і роки переважали хірургічні абдомінальні методики: операції укорочення круглих зв'язок матки, вентрофіксація, вентросуспензія в поєднанні із застосуванням алопластичних матеріалів [82, 133, 243]. До вагінальних методів хірургічного лікування відносять передню та задню кольпорафію, леваторопластику (25,6%), вагінальну гістеректомію (15,7%), операцію Лефора-Нейгебауера (11,8%) і Манчестерську операцію (8,1%) [50, 86].

Десятиліттям пізніше, у 80-і роки трансабдомінальні операції становили 19,8%, питома вага вагінальних гістеректомій зросла до 46,7-48%, кольпорафії становили 11,6-12,5% [16, 27].

На 90-і роки припадає найбільша кількість вагінальних екстирпацій матки з лапароскопічними асистенціями (60-80,6%) [93, 139, 137].

У наш час відбувається переосмислення накопиченого досвіду з урахуванням нових малоінвазивних хірургічних посібників, що дозволяють у більшості випадків уникнути операції та загального наркозу, досягти позитивного результату, але зі значно меншим ризиком для хворої.

Обговорюються питання доцільності та ефективності передньої кольпорафії із застосуванням синтетичних технологій, що використовуються при стресовому нетриманні сечі [192].

Стандартні вагінальні операції на передній стінці піхви при стресовому нетриманні сечі та цистоцеле ведуть до більшої кількості рецидивів порівняно з операціями, що припускають використання синтетичних матеріалів. Однак, останні супроводжуються великою кількістю ускладнень.

У 79,3% випадків пролапс піхви представлений пролапсом передньої стінки піхви, а в 44,8% ? задньої стінки [155]. Часто пролапс стінок піхви поєднується з ректальним пролапсом [43].

У корекції пролапсу геніталій головним є питання про індивідуальний підбір хірургічного методу лікування з урахуванням анатомії, віку, попередніх оперативних втручань на тазових органах, рівня сексуальної та фізичної активності, а найголовнішим - питання причин, що викликали пролапс і супутню гінекологічну патологію [25, 33, 60, 94, 101]. Вибір хірургічного доступу у більшості випадків базується на перевагах хірурга, і не завжди є оптимальним.

З іншого боку, дані про рецидиви після пластичних операцій при опущеннях і випаданнях внутрішніх статевих органів суперечливі. Частота рецидивів опущень і випадань внутрішніх статевих органів варіює від 11% до 30,3% [55, 98, 100, 150]. За даними інших авторів, рецидиви становлять 29,9-33% [9, 15, 26, 64, 197], у поєднанні з нетриманням сечі при напруженні -- 70% [14, 49, 86]. Віддалені рецидиви становлять від 30 до 85% [100, 105]. Вагінальна гістеректомія з приводу пролапсу призводила до рецидивів у 10,3-26% випадків [179], збільшує ризик випадання куполу піхви в 5 разів [50, 81]. Операція Лефора-Нейгебауера призводить до рецидивів у 3,4-13,3% [99]. Рецидиви гістеректомії з приводу стресового нетримання сечі становлять 57-66,7% [49].

Таким чином, виходячи з наведених даних, методи лікування пролапсу геніталій і супутнього нетримання сечі являють собою складну та комплексну проблему. Ізольоване застосування консервативних та оперативних технологій не завжди є ефективними.

Питання корекції пролапсу геніталій, на наш погляд, є складною проблемою та, імовірно, залежить від патогенетичних аспектів його формування. При зменшенні вмісту колагену кількість рецидивів у найближчі 3 роки після операції сягає 40% [124].

Альтернативою хірургічного втручання є введення об'ємоутворюючих засобів біля стінки піхви у підслизовий шар уретри [222].

Незважаючи на те, що об'ємоутворюючі засоби застосовують більше 10 років, механізм їх дії до кінця не відомий.

Одні вчені пояснюють це збільшенням об'єму тканини в ділянці введення. При нетриманні сечі звужується просвіт уретри та підвищується внутрішньоуретральний тиск, тобто відбувається механічна компресія [205, 213].

Інші вчені вважають, що після введення відбувається синтез власних колагенових волокон у місці введення, за рахунок складу компонентів засобу [205].

R. Dmochowski (2000) [177] запропонована класифікація об'ємоутворюючих засобів: органічні та синтетичні засоби.

Об'ємоутворюючі засоби повинні мати високу біосумісність і ступінь розсмоктування, мати структуру, що дозволяє синтезувати власні колагенові волокна, складатися із часток не менше 50 мкм, бути еластичними. Вони не повинні викликати алергічну та запальну реакції, фіброзування в місці введення [165, 199, 212].

До доказів щодо введення об'ємоутворюючого засобу відносяться: підтверджене уродинамічне стресове або змішане нетримання сечі; пролапс геніталій I ступеня, важка соматична патологія, що не дозволяє проводити хірургічне лікування; перевага пацієнтки (відмова від оперативного лікування).