Оптимізація консервативного лікування пролапсу геніталій у жінок у перименопаузі

Дослідження, які провели, показали, що мікрофлору піхви в пацієнток із пролапсом геніталій характеризувало значне різноманіття факультативних мікроорганізмів, причому в 68 (75,6%) хворих відзначено формування 3-5 компонентних асоціацій.

При мікроскопічному дослідженні у 21 (23,3%) обстежених виявлений бактерійний вагіноз, у 30 (33,3%) - неспецифічний кольпіт з помірною запальною реакцією (від ј до Ѕ лейкоцитів у полі зору та невелику кількість мікрофлори, у вигляді грампозитивних коків), у 56 (62,2%) хворих з вираженими клінічними симптомами атрофічного вагініту виявлений нормоценоз; рН вагінального вмісту в 57 (63,3%) було від 5,5 до 7,0, у 32 (35,6%) рН ? від 3,8 до 5,4. При цитологічному дослідженні епітелію шийки матки та піхви атипії виявлено не було.

У жінок, що хворі на пролапс геніталій, у 73 (81,1%) виявлені такі мікробні асоціації: Enterococcus feccalis (32,8%), St. Epiodermidis (30,1%), Esherichia coli (20,5%). З анаеробів зустрічалися P.magnus (9,6%) та Eubacterium spp. (6,8%). Дослідження бактеріоскопії в жінок контрольної групи виявило II ступінь чистоти піхви. При бактеріологічному дослідженні виділень патогенної мікрофлори не виявлено.

Проведення розширеної кольпоскопії показало стоншення слизової оболонки від помірної в 56 (62,2%) до вираженої у 20 (22,2%), з просвічуванням численних капілярів у субепітеліальному шарі. У 54 (60,0%) при пробі Шиллера виявлено майже рівномірне забарвлення слизової оболонки розчином Люголя, у 21 (23,3%) слизова оболонка піхви мала субепітеліальні крововиливи, стоншування епідермісу.

Таким чином, за результатами бактеріологічних методів дослідження в жінок із пролапсом геніталій виявлені порушення мікробіоценозу геніталій, у 56 (62,2%) ? атрофічний кольпіт, а також виявлені неспецифічні вульвовагініти. При огляді мамолога в 57 (63,3%) жінок переважала нормальна структура молочних залоз. Вікові інволютивні процеси молочних залоз відзначені в 33 (36,7%) пацієнток із пролапсом геніталій.

Синдром ДСТ у 87 (96,7%) пацієнток із пролапсом геніталій був представлений недиференційованими формами ДСТ і в 3 (3,3%) пацієнток ми не виявили зовнішніх ознак ДСТ. Ураховуючи малу вибірку хворих, ми не аналізували показники цієї групи.

Верифікація ДСТ проводилася за зовнішніми та внутрішніми ознаками. Зовнішні фенотипічні ознаки встановлювалися при об'єктивному обстеженні, внутрішні - за укладеннями фахівців або за результатами інструментальних досліджень.

При обстеженні ми враховували не лише число фенотипічних ознак, але і їх ступінь вираженості. На етапі клініко-анамнестичного дослідження використовували критерії Т. Мілковської-Димитрової та А. Карпашова [85, 146] виявлені головні і другорядні фенотипічні ознаки синдрому ДСТ.

Ці ознаки дозволили запідозрити ДСТ. У нашому дослідженні ми проаналізували частоту в різних фенотипічних ознаках в обстежених хворих (таблиця 3.2).

Таблиця 3.2. Частота фенотипічних ознак синдрому ДСТ

Ознака	Обстежені жінки з пролапсом геніталій n = 90
1. Ріст	165,4±4,21
2. Вага	72,4±11,07
3. Індекс маси тіла	26,8±2,0
4. Відношення між розмахом рук і ростом	1,01±0,01
5. Підвищена розтяжність шкіри (>3 см)	10,0%
6. Атрофічні рубці	1,1%
7. Стриї	18,9%
8. Міопія з дитинства	17,8%
9. Аркоподібне піднебіння	26,7%
10. Скупченість зубів	26,7%
11. Аномальний прикус	15,6%
12. Дистрофія емалі	13,3%
13. Адентія, гіпоолігодентія	5,6%
14. Грижі -- пупкова -- пахова	18,9% 11,1% 7,8%
15. Деформація грудної клітки	17,8%
16. Hallux valqus	3,3%
17. Гіпермобільність суглобів	54,4%
18. Сколіоз I-II ст.	24,4%
19. Варикозне розширення вен	91,1%
20. Артралгія довше за 3 міс. в 4 суглобах	15,6%
21. Плоскостопість	65,6%
22. Природжений вивих стегна	1,1%
23. Пролапс мітрального клапана >2-3 мм	87,8%
24. Грижі в родичів	12,2%
25. Пролапс геніталій у родичів	38,9%
26. Стигми дисембріогенезу	23,3%
27. М'язова гіпотонія	28,9%

Використовуючи критерії ступеня вираженості ДСТ [85], були виділені такі групи. Легкий (1) ступінь сполучнотканинної дисплазії діагностовано в 47 (52,2%) хворих за наявності двох головних ознак, середній (2) ступінь - при 3 головних і 2-3 другорядних у 43 (47,8%) хворих. Великий відсоток хворих на патологію сполучної тканини, імовірно, пояснюється генетичними та географічними особливостями популяції Східної України [19].

Спроба виявлення взаємозв'язку пролапсу геніталій з фенотипічними екстрагенітальними проявами ДСТ виглядала таким чином.

У групі обстежених хворих на пролапс геніталій еластоз шкіри виявлений у 9 (10,0%) хворих, стриї були в 17 (18,9%) хворих. Схильність до м'язової астенії підтверджена при кистьовій манометрії та становила 23-25 кгс у 26 (28,9%) хворих. Дані, що отримали, можна пояснити редукцією продуктів синтезу фібробластів.

Для синдрому ДСТ характерні висока частота викривлень хребта 22 (24,4%), плоскостопість 59 (65,6%), гіпермобільність суглобів 49 (54,4%).

Наявність ДСТ підвищувала ризик розвитку спондилопатій, що є патогномонічною ознакою ДСТ. Патогномонічними ознаками ДСТ були також висока частота гриж передньої черевної стінки. Так, частота пупкових гриж становила 10 (11,1%), пахових - у 7 (7,8%). Патологія органа зору з дитинства (міопія, порушення рефракції) виявлено в 16 (17,8%) пацієнток.

Частота варикозної хвороби сягала 82 (91,1%), скарги на тромбофлебіт в анамнезі мали 6 (6,7%) пацієнток. Як неспроможність клапанного апарату гемороїдальних вен, можна розцінити й частоту геморою 47 (52,2%) випадків.

При проведенні дослідження ехокардіографії в 79 (87,8%) випадках у пацієнток із пролапсом геніталій виявлені малі аномалії серця: патологія клапанного апарату серця, аномально розташовані хорди. Отримані результати вказують на наявність у пацієнток із пролапсом геніталій недиференційованої генетично обумовленої патології сполучної тканини як ендогенного чинника, що призводить до розвитку захворювання.

Аналіз родоводів виявив накопичення в сім'ях пацієнток таких захворювань: остеохондроз, варикозне розширення вен нижніх кінцівок, м'язову гіпотонію, пролапс мітрального клапана, обтяженість родоводів на пролапс геніталій у родичів 1, 2 ступеня спорідненості (рис. 3.1, 3.2).

Клініко-генеалогічний аналіз виявив обтяженість родовідної патології сполучної тканини у 87 (96,7%) хворих, на пролапс геніталій ? у 35 (38,9%) пацієнток. У випадку обтяженості родоводів патології на пролапс геніталій ми спостерігали феномен антиципації в 35 (38,9%) пацієнток [77].

Для формування уявлень про біохімічний фенотип хворих на пролапс геніталій нами вивчені інформативні біохімічні показники, що характеризують стан обміну сполучної тканини у хворих на пролапс геніталій порівняно з показниками контрольної групи.

Основним компонентом сполучної тканини є колагенові волокна, що складаються з фібрілярних білків колагенів. Амінокислота оксипролін присутня у складі всіх типів колагенів.



Рис. 3.1. Родовід хворої В

Рис. 3.2. Родовід хворої М

Вміст продукту метаболізму колагену в добовій сечі, а саме оксипроліна, у хворих жінок на пролапс геніталій у 2,1 разів був вищий, ніж цей показник у контрольній групі (табл. 3.3).

Вміст оксипроліну у добовій сечі дозволяє оцінити стан катаболізму колагену. При порушеннях синтезу цього білка зменшуються у фібрилах поперечні зв'язки, що сприяє зростанню легкорозчинного колагену [141].

Підвищення екскреції оксипроліну з сечею свідчить про порушення метаболізму сполучної тканини, зокрема інтенсифікацію розпаду колагену. Таким чином, у жінок з пролапсом геніталій спостерігаються порушення метаболізму волокнистих структур сполучної тканини.

Таблиця 3.3. Вміст інформаційних біохімічних показників стану сполучної тканини у добовій сечі обстежених пацієнток

Показники	Контрольна група (n=30)	Хворі на пролапс геніталій (n=90)
Оксипролін, мг/добу	18,62±2,40	38,41±5,36*
Загальні ГАГ, мкмоль/л	47,6±5,21	96,71±10,20*
Уронові кислоти, мг/добу	4,06±0,34	12,64±0,31*
Сульфатовані ГАГ, мг/ммоль креатиніну	2,4±0,41	4,87±0,33*
Кальцій, мг/добу	138,5±14,0	292,1±10,3*
Фосфор, г/добу	1,44±0,08	0,53±0,07*

Примітка: * - р0,05 статистична значимість відмінностей між показниками контрольної групи і хворих на пролапс геніталій.

Відомо, що метаболізм колагену регулює тканинна колагеназа. Цей фермент синтезується фібробластами і макрофагами. Важливим етапом внутрішньоклітинного синтезу колагену є гідроксилування залишків лізину та проліну за умов дії пролілгідроксилаз та лізилгідроксилази. Для протікання цього процесу необхідними є аскорбінова кислота (вітамін С) та іони заліза [21, 145]. Інтенсивність біосинтезу колагену фібробластами залежить від спадкових, гормональних та обмінних факторів. Деякі автори пролапс геніталій розглядають як спадковий детермінований дефект у молекулярно-біохімічній структурі колагена, який призводить до зниження міцності фіксуючого апарату та фасцій [48].

Катаболізм колагену здійснюється ферментами, які синтезуються фібробластами як внутрішньоклітинно, так і позаклітинно за умов дії колагенази та інших протеаз [21].

Важливими компонентами міжклітинної речовини сполучної тканини є кислі глікозаміноглікани (ГАГ), які в організмі представлені гіалуроновою кислотою, хондроїтинсульфатами, гепарансульфатами, дерматансульфатами, що розподілені у різних видах сполучної тканини. ГАГ у тканинах та біологічних рідинах організму знаходяться у вигляді протеогліканів, компонентів аморфної речовини сполучної тканини, вуглеводну частину яких складають ГАГ. Ці речовини поліфункціональні та є структурними компонентами міжклітинного матриксу, приймають участь у підтримці форми тканини та органів, взаємодії клітин, тому визначення фракцій ГАГ у сироватці крові можуть свідчити про метаболічні зміни, що обумовлені деструктивними змінами у сполучній тканині.

У хворих жінок на пролапс геніталій спостерігалось підвищення добової екскреції з сечею загальних ГАГ у 2,0 рази у порівнянні з контрольною групою (табл. 3.3). Підвищення екскреції загальних ГАГ з добовою сечею свідчить про підвищення катаболізму міжклітинної речовини сполучної тканини, що, можливо, пов'язане з підвищенням виходу цих біополімерів з тканин з обмеженістю розпаду ГАГ. Виявлені зміни підтверджують факт наявних порушень з боку міжклітинної речовини сполучної тканини у хворих на пролапс геніталій.

Таким чином, у жінок, хворих на пролапс геніталій, спостерігається підвищення екскреції оксипроліну та загальних ГАГ, що свідчить про можливу роль сполучнотканинних порушень у розвитку пролапсу геніталій.

Катаболізм колагену корелює з екскрецією з сечею уронових кислот. Уронові кислоти є продуктами окислення первинної гідроксильної групи альдоз, зокрема глюкози та галактози - D - глюкуронова та D -галактуронова кислоти, що в організмі зустрічаються в якості структурних елементів гетерополісахаридів. Ідуронова кислота є структурним компонентом гепарину, дерматансульфатів сполучної тканини [21].

У хворих жінок на пролапс геніталій спостерігалося підвищення вмісту в добовій сечі у 3 рази уронових кислот у порівнянні з контрольною групою, що також свідчить про посилення катаболічних процесів та зниження анаболічних у сполучній тканині.

У результаті дослідження встановлено, що у хворих на пролапс геніталій достовірно підвищено вміст з сечею сульфатованих ГАГ, що корелює з підвищенням вмісту уронових кислот (табл. 3.3).

Для більш детального аналізу процесів, які порушуються у сполучній тканині, розрахували коефіцієнт співвідношення вмісту сульфатованих ГАГ до уронових кислот. Цей показник є вельми важливим, так як відображує виразність катаболічних процесів у сполучній тканині. У жінок контрольної групи цей коефіцієнт склав 0,59±0,03; а у хворих на пролапс геніталій - 0,38±0,02, що в 1,6 рази нижче порівняно з контрольною групою.

Таким чином, пролапс геніталій у жінок супроводжується змінами обміну протеогліканів. Отриманні данні є патогенетичним обумовленням для включення до комплексу лікування препаратів, що впливають на метаболізм сполучної тканини.

У всіх обстежених хворих жінок на пролапс геніталій спостерігалося підвищення екскреції кальцію з сечею з організму у порівнянні з контрольною групою у 2 рази. Відзначено зниження екскреції фосфору у порівнянні з контрольною групою, що відображує порушення мінерального обміну. Зниження екскреції фосфору на тлі підвищення екскреції кальцію з сечею у хворих на пролапс геніталій свідчить про порушення регуляторних механізмів, а саме - гормональних та ферментативних.

Фракції ГАГ в крові та сечі відображають динаміку кількісного та якісного складу цих біополімерів у тканинах [145].

Параметри структурних компонентів екстрацелюлярного матриксу характеризує стан і метаболізм сполучнотканинних структур, тривалість процесу, розвиток дистрофічних змін.

Для оцінки обміну протеогліканів було вивчено фракційний склад глікозаміногліканів сироватки крові: ГАГI - хондроїтин-6-сульфати, ГАГII -хондроїтин - 4- сульфати і дерматансульфати та ГАГIII - високосульфатовані ГАГ - дерматан - і кератан - сульфати. Так як глікозамінолікани - гетерогенна група речовин, що відрізняється за структурою, локалізацією та функціями, нами було вивчено фракційний склад ГАГ у сечі хворих на пролапс геніталій та жінок контрольної групи. Результати досліджень відображено у таблиці 3.4.

Таблиця 3.4. Вміст фракцій сульфатованих гексозаміногліканів у сироватці крові обстежених пацієнток

Показник	Контрольна група (n=30)	Хворі на пролапс геніталій (n=90)
Хондроїтин-6-сульфат, г/л	0,054±0,006	0,089±0,04*
Хондроїтин-4-сульфат, г/л	0,039±0,004	0,076±0,05*
Гепарансульфат, Кератин-SO4, г/л	0,027±0,003	0,051±0,04*
Сумарні фракції ГАГ-сульфатів, г/л	0,120±0,008	0,220±0,020*

Примітка: * - р0,05 статистична значимість відмінностей між показниками контрольної групи і хворих на пролапс геніталій.

Так, вміст хондроїтин-6-сульфатів у сироватці крові хворих на пролапс геніталій був на 64,8% вище, хондроїтин-4-сульфатів - на 94,9%, ГАГIII - на 88,9% вище, ніж ці показники у жінок контрольної групи.

Таким чином, у хворих жінок на пролапс геніталій підвищується у сироватці крові усі фракції ГАГ та, відповідно, і сумарні глікозаміноглікансульфати, що свідчить, по-перше про зниження біосинтезу макромолекул матриксу сполучної тканини, та, по-друге, про підвищення їх вивільнення у відповідних структурних одиницях тканин та органів.

Біогенні елементи відіграють важливу роль у метаболічних процесах організму, беруть участь у багатьох біохімічних реакціях, зокрема магній та кальцій, які представлені у аморфній речовині сполучної тканини. Кальцій, магній, цинк беруть участь у функціонуванні та метаболізмі сполучної тканини. Вміст біогенних елементів у крові жінок контрольної групи та хворих на пролапс геніталій представлено у табл. 3.5.

Таблиця 3.5. Вміст біогенних елементів у крові обстежених пацієнток

Показник	Контрольна група (n=30)	Хворі на пролапс геніталій (n=90)
Кальцій загальний, ммоль/л	2,38±0,24	3,42±0,21*
Кальцій іонізований, ммоль/л	1,21±0,15	0,83±0,05*
Магній, ммоль/л	3,13±0,18	0,63±0,05*
Цинк, мкмоль/л	19,6±2,21	5,23±0,40*

Примітка: * - р0,05 статистична значимість відмінностей між показниками контрольної групи і хворих на пролапс геніталій.

У крові жінок, хворих на пролапс геніталій, спостерігалась гіпомагніємія, гіпоцинкемія, підвищення вмісту загальною кальцію на тлі достовірно зниженого іонізованого кальцію (р<0,05).

Таким чином, отримані зміни у мікроелементному складі свідчать про порушення мінерального обміну та можуть бути використані при виборі патогенетичного лікування.

Наступним етапом лабораторного дослідження процесів, що відбуваються в структурі сполучної тканини при пролапсі геніталій, асоційованим з ДСТ, було вивчення стану екстрацелюлярного матриксу як однієї з основних її складових. Деградація екстрацелюлярного матриксу відбувається під впливом специфічних колагеназ - металопротеїнази (ММП_2, ММП-9 та ін.). У ході роботи досліджені рівні вмісту даних ММП у плазмі крові, результати були стандартизовані за рівнем протеїнемії на час узяття проб. Варто зазначити, що при індивідуальному аналізі різних рівнів ММП підвищений рівень ММП-9 зустрічався достовірно частіше порівняно з ММП-2.

У результаті даних, що отримали, виявлені підвищені показники рівнів ММП-9 в 1,9 рази у пацієнток із пролапсом геніталій у перименопаузі. Рівень ММП-2 був підвищеним тільки в 1,3 рази у пацієнток із пролапсом геніталій (табл. 3.6).

Таблиця 3.6. Рівень умісту ММП-2 і ММП-9 в обстежених хворих

Показник, нг/мл	Контрольна група (n=30)	Хворі на пролапс геніталій (n=90)
ММП-2	184,1±21,6	247,7±27,3*
ММП-9	100,0±11,4	193,8±23,1*

Примітка: * - р0,05 статистична значимість відмінностей між показниками контрольної групи і хворих на пролапс геніталій.

Результати дослідження, що отримали, указують на підвищену активність ММП-2, ММП-9 в крові хворих на пролапс геніталій, асоційований з ДСТ. Ураховуючи здатність ММП чинити літичну та ремоделюючу дію на сполучний матрикс, результати, що отримали, дозволяють дійти висновку, що розвиток пролапсу геніталій відбувається на тлі зміни активності ММП. Дані узгоджуються з літературними джерелами [170, 195, 200].

Відомо, що протеазна активність зростає з віком, зі старінням [38, 47, 87], після оваріоектомії [101, 245], після пологів [254].

Результати дослідження показують, що ПТО є наслідком набутої дезорганізації екстрацелюлярного матриксу й що можлива терапія спрямована на гальмування експресії еластолітичних ферментів (ММП-2, _9), може бути показаною для попередження та прогресування ПТО в жінок.

Таким чином, детальний аналіз отриманих даних про зв'язок пролапсу геніталій і ДСТ дозволив нам підтвердити не лише внесок цього синдрому в розвиток пролапсу геніталій, але й визначити пролапс геніталій як вісцеральний маркер ДСТ. Деградація еластичного волокна на початкових етапах пролапсу геніталій проявляється порушенням обміну колагену, мінерального обміну, посиленням еластолітичних протеаз (ММП-2, ?9) призводячи до руйнування з'єднувально тканинних структур тазового дна й розвитку ПТО [79].

При оцінці тривожності за шкалою Цунга (самооцінка тривожності) була виявлена афективна патологія різного ступеня вираженості.

Пацієнток турбують тривожні побоювання, особливо в ситуації інтимної близькості, що призводить до порушення стосунків між сексуальними партнерами.

Так, рівень легкого ступеня тривожності спостерігався у 20 (22,2%) пацієнток, рівень середнього ступеня - у 13 (14,4%).

При оцінці депресії за шкалою Цунга (самооцінка депресії) легкий ступінь тяжкості депресії спостерігався у 18 (20,0%) випадках, середній ступінь тяжкості - у 5 (5,6%).

Результати, що отримали, свідчать про те, що тривожність та депресія в пацієнток із пролапсом геніталій мали легкий і середній ступінь тяжкості та обумовлені психоемоційним станом жінок.

4. Результати клініко-лабораторних показників у жінок із пролапсом геніталій, яким проводилося консервативне лікування

Спостерігалося 24 (20,0%) жінок у перименопаузі з пролапсом геніталій, що асоціюється з ДСТ, яким проводилося консервативне лікування (II група).

Позитивний клінічний ефект на тлі консервативної терапії в пацієнток із пролапсом геніталій спостерігався у хворих з явищами атрофічного кольпіту та бактерійного вагінозу відразу після санації. Суб'єктивно хворі відзначали зникнення сухості, свербіжу, печії, диспареунії та виділень з піхви; посилення лубрикації, підвищення сексуального збудження у 9 (37,5%) жінок. Скарги на нетримання сечі при статевому акті висувало 14 (58,3%) хворих. Об'єктивно слизова оболонка піхви та шийки матки набували рожевого забарвлення, при мікроскопічному дослідженні відзначалося зниження лейкоцитів до 8-16 в полі зору рН вагінального вмісту 6,5-7,0.

Оцінюючи ефективність консервативного лікування на підставі функціональних проб, нами було виявлено зниження позитивної кашльової проби. Так, негативна кашльова проба у II групі була в 10 (41,6%) пацієнток через 1 і 3 міс. відповідно, проте через 12 місяців у 17 (70,8%) пацієнток вона була позитивною.

Величина прокладочного тесту знизилася на 1 г і статистично значуще не відрізнялася порівняно з вихідною масою прокладки, тобто ефективність становила всього 13,6%.

Зниження кількості епізодів нетримання сечі у групі пацієнток, що лікуються традиційно, відзначено в 4 (16,7%) хворих через 1 місяць ТМТД в індивідуальному режимі, що можна пояснити відсутністю мотивації в пацієнток регулярно виконувати вправи (табл. 4.1).

Таблиця 4.1. Оцінка ефективності лікування за кількістю епізодів нетримання сечі

Період спостереження	II група (n = 24)
До лікування	2,3±0,8
1 міс.	1,55±0,34*
3 міс.	1,57±0,43*
12 міс.	1,64±0,65*

Примітка: * -- р < 0,05 -- статистична значимість відмінностей з показниками до лікування.

Кількість епізодів нетримання сечі зменшилась через 1 міс. після консервативного лікування на 33,0%, через 12 міс. - на 29,0%.

Крім того, при оцінці ефективності лікування за допомогою перинеометрії в групі пацієнток через 12 міс. консервативного лікування під поліпшенням стану розумілося збільшення значень перинеометра на два умовні ділення від базового рівня. Значне поліпшення стану мало на увазі підвищення сили м'язів тазового дна при стискуванні датчика перинеометра на три умовні ділення та вище. Таким чином, у групі жінок, ТМТД, що проводять у домашніх умовах, за даними перинеометрії, значне поліпшення стану було відзначене у 8 (33,3%) пацієнток, поліпшення спостерігалося в 7 (29,2%) пацієнток, а відсутність ефекту ? у 9 (37,5%) пацієнток. При цьому величина значень перинеометрії збільшилася в 1,7 раза з 2,42 до 4,22 (р<0,05).

При обстеженні жінок із пролапсом геніталій, що отримували консервативне лікування, були виявлені наступні значення інформативних біохімічних показників (табл. 4.2).

У таблиці 4.2 подано дані через 12 міс. після лікування, через 1 і 3 міс. лікування дані були аналогічними та не змінювалися в процесі лікування.

Таблиця 4.2. Вміст інформаційних біохімічних показників стану сполучної тканини у добовій сечі жінок контрольної групи та хворих II групи до та після лікування

Показники	Контрольна група (n=30)	II група (n=24)
		до лікування	після лікування 12 міс.
Оксипролін, мг/добу	18,62±2,40	37,3±5,36*	28,3±3,12*,**
Загальні ГАГ, мкмоль/л	47,6±5,21	95,6±10,20*	73,6±6,34*,**
Уронові кислоти, мг/добу	4,06±0,34	13,7±0,31*	10,5±1,43*,**
Сульфатовані ГАГ, мг/ммоль креатиніну	2,4±0,41	5,97±0,33*	4,78±0,55*,**
Кальцій, мг/добу	138,5±14,0	282,4±10,3*	221,4±16,9*,**
Фосфор, г/добу	1,44±0,08	0,58±0,09*	0,77±0,09*,**

Примітка: * -- р < 0,05 -- статистична значимість відмінностей з показниками контрольної групи. ** -- р < 0,05 -- статистична значимість відмінностей з показниками до лікування.

Аналізуючи основні інформативні біохімічні показники, які характеризують метаболізм сполучної тканини, можна зробити висновки, що через 12 міс. після консервативного лікування екскреція оксипроліну достовірно знижується на 31,8% порівняно з показниками до лікування, але не знижується до показників контрольної групи і залишається на 52,2% вище.

Добова екскреція загальних ГАГ та сульфатованих ГАГ у хворих на пролапс геніталій після консервативного лікування знижується порівняно з цими показниками до лікування на 29,7% та 24,9% відповідно. Екскреція кальцію з сечею у хворих після лікування знижується на 27,5%, але достовірно є вище, ніж цей показник у контрольній групі. Екскреція фосфору у хворих на пролапс геніталій після консервативного лікування підвищувалася на 32,7%, але у 1,9 рази була меншою, ніж цей показник у контрольній групі. Через 12 міс. після консервативного лікування у хворих на пролапс геніталій спостерігалося зниження вмісту у сироватці крові фракцій глікозаміногліканів (табл. 4.3).

Таблиця 4.3. Вміст фракцій сульфатованих гексозаміногліканів у сироватці крові жінок контрольної групи та хворих II групи до та після лікування

Показники	Контрольна група (n=30)	II група (n=24)
		до лікування	після лікування 12 міс.
Хондроїтин-6-сульфат, г/л	0,054±0,006	0,090±0,009*	0,076±0,009*,**
Хондроїтин-4-сульфат, г/л	0,039±0,004	0,075±0,05*	0,059±0,008*,**
Гепарансульфат, Кератан-SO4, г/л	0,027±0,003	0,050±0,004*	0,045±0,007*
Сумарні фракції ГАГ-сульфатів, г/л	0,120±0,008	0,220±0,020*	0,180±0,008*,**

Примітка: * -- р < 0,05 -- статистична значимість відмінностей з показниками контрольної групи.

** -- р < 0,05 -- статистична значимість відмінностей з показниками до лікування.

Так, фракція ГАГ1 (хондроїтин-6-сульфат), знижувалася на 18,4% , але достовірно відрізнялася від цього показника у контрольній групі. Що стосується фракції ГАГ2 (хондроїтин-4-сульфати), то вона достовірно знижувалася на 27,1% порівняно з групою хворих до лікування, але залишалася достовірно вища, ніж у контрольній групі. Вміст третьої фракцій глікозаміногліканів (гепарансульфатів та кератансульфатів) достовірно не змінювався порівняно з показниками до лікування та залишався високим (на 60,0%) порівняно з контрольною групою. Екскреція сумарних фракцій ГАГ знижувалася після консервативного лікування на 22,2%, але була вищою на 66,7%, ніж цей показник у контрольній групі (р<0,05).

Вміст біогенних елементів у крові жінок контрольної групи та хворих на пролапс геніталій до та після консервативного лікування представлено у табл. 4.4.

Таблиця 4.4. Вміст біогенних елементів у крові жінок контрольної групи та хворих II групи до та після лікування

Показники	Контрольна група (n=30)	II група (n=24)
		до лікування	після лікування 12 міс.
Кальцій загальний, ммоль/л	2,38±0,24	3,40±0,21*	3,13±0,18*
Кальцій іонізований, ммоль/л	1,21±0,15	0,81±0,05*	0,85±0,07*
Магній, ммоль/л	3,13±0,18	0,61±0,05*	0,77±0,06*,**
Цинк, мкмоль/л	19,6± 2,21	5,25±0,40*	6,24± 0,30*,**

Примітка: * -- р < 0,05 -- статистична значимість відмінностей з показниками контрольної групи.

** -- р < 0,05 -- статистична значимість відмінностей з показниками до лікування.

Отриманні результати вмісту біогенних елементів в крові хворих на пролапс геніталій після консервативної терапії свідчить, що магній достовірно підвищувався (p<0,05), але не доходив до показників контрольної групи. Вміст загального кальцію залишався високим (p<0,05), перевищував референтні значення (2,25-2,75 ммоль/л) на тлі достатньо зниженого вмісту іонізованого кальцію. Також у жінок з пролапсом геніталій після консервативного лікування через 12 міс. спостерігалася гіпомагніємія та гіпоцинкемія, вміст магнію та цинку були у 4,1 та 3,1 рази нижчими, ніж ці показник у контрольній групі відповідно (р<0,05).

Таким чином, у хворих жінок на пролапс геніталій зберігаються зміни інформативних біохімічних показників, що характеризують метаболізм сполучної тканини. Консервативна терапія істотно не вплинула на метаболізм у сполучній тканині, про що свідчить зниження екскреції оксипроліну, уронових кислот, сумарних ГАГ, зниження в крові основних фракцій ГАГ, також зберігався мікроелементний дисбаланс у жінок з пролапсом геніталій.

Після проведеного консервативного лікування в жінок із пролапсом геніталій також не відбувалося нормалізації протеїназ (табл. 4.5).

Таблиця 4.5. Рівень умісту ММП-2 і ММП-9 у жінок контрольної групи та хворих II групи до та після лікування

Показники, нг/мл	Контрольна група (n=30)	II група (n=24)
		до лікування	після лікування
			через 1 міс.	через 3 міс.	через 12 міс.
ММП-2	184,1±21,6	255,4±25,4*	250,2±26,0*	249,3±30,0*	253,1±25,5*
ММП-9	100,0±11,4	190,6±21,0*	185,5±18,7*	189,3±20,0*	182,3±22,3*

Примітка: * -- р < 0,05 -- статистична значимість відмінностей з показниками контрольної групи.

Таким чином, порушення в системі матриксних металопротеїназ вказують на необхідність регуляції ферментного обміну.

Вивчення якості життя жінок через 12 місяців після закінчення лікування показало, що середні параметри фізичного функціонування (ФФ), рольового фізичного функціонування (РФФ), інтенсивності болю (Б), загального стану здоров'я (ЗЗ), що характеризують фізичний компонент здоров'я склали у пацієнток, які лікуються консервативно 56,2; 40,8; 47,4; 35,3 балів. Середні параметри психічного здоров'я (ПЗ), рольового емоційного функціонування (РЕФ), соціального функціонування (СФ), життєвої активності (ЖА), що характеризують психічний компонент здоров'я в пацієнток, які лікуються консервативно, становили 40,6; 56,3; 47,6; 46,2. Інтегральний показник якості життя в другій групі становив 370,4.

При оцінці тривожності за шкалою Цунга (самооцінка тривоги) після консервативного лікування через 12 місяців відзначено поліпшення психоемоційного стану. Легкий ступінь тривоги спостерігався в 5 (20,8%), середній ступінь - у 3 (12,5%) пацієнток. Вирівнювання психоемоційного стану відбулося з 54,2% (у 13 хворих) до 66,7% (у 16 пацієнток) (табл. 4.6).

Таблиця 4.6. Оцінка тривоги за шкалою Цунга

Ступінь тривожності	До лікування	Після лікування через 12 міс.
	n = 24	%	n = 24	%
Легкий	7	29,2	5	20,8
Середній	4	16,7	3	12,5
Тяжкий	--	--	--	--

При оцінці депресії за шкалою Цунга (самооцінка депресії) виявлене наступне. Після консервативного лікування -- у 4 (16,7%) пацієнток відзначався легкий ступінь тяжкості депресії, депресія середнього ступеня тяжкості залишалася в 3 (12,5%) пацієнток. Відновлення психоемоційного стану відбулося у 19 (79,2%) пацієнток (табл. 4.7).

Таблиця 4.7. Оцінка депресії за шкалою Цунга

Ступінь депресії	До лікування	Після лікування через 12 міс.
	n = 24	%	n = 24	%
Легка	5	20,8	4	16,7
Помірна	4	16,7	1	4,16
Тяжка	--	--	--	--

Доклінічна оцінка ступеня тяжкості депресії та тривоги дозволяє при динамічному спостереженні оцінити ефективність лікування. Депресія та тривога середнього ступеня тяжкості вимагала консультації психотерапевта, сексопатолога для подальшої тактики ведення цих пацієнток.

5. Клініко-лабораторні показники у жінок із пролапсом геніталій, у лікуванні яких використовували об'ємоутворюючий засіб

Обстежено 32 (26,7%) жінки (III група) у перименопаузі з пролапсом геніталій у поєднанні з ДСТ, яким проведено лікування з використанням об'ємоутворюючого засобу.

За даними Єрмакової О. І. (2006) [37], Саідової А. С. (2011) [119], для поліпшення клінічного ефекту необхідно до введення об'ємоутворюючого засобу поліпшити трофіку тканин. Для цього пацієнткам при порушенні мікробіоценозу та з віковими атрофічними змінами проводилася сануюча терапія, місцева замісна гормональна терапія впродовж 14 днів перед введенням об'ємоутворюючого засобу. Проведена санація піхви перед введенням об'ємоутворюючого засобу істотно не вплинула на склад мікрофлори, у той же час зниження вмісту слизу, лейкоцитів поліпшило ступінь чистоти піхви. Явища атрофічного кольпіту після місцевого введення естрогенумісних препаратів також знизилися до 34,4% (у 11 пацієнток). При нетриманні сечі пацієнткам призначали антагоніст М-холінорецепторів у дозі 2 міліграми 2 рази на добу впродовж 1 міс.

У пацієнток із пролапсом геніталій після введення об'ємоутворюючого засобу спостерігався позитивний клінічний ефект. Суб'єктивно 15 (46,9%) хворих відмічали зникнення тазових болів; зниження сухості, свербіжу, печії та виділень з піхви; підвищення рівня сексуального збудження, посилення лубрикації, частіше відчували оргазм 18 (56,3%) жінок. Скарги на нетримання сечі при статевому акті висувало 5 (15,6%).

Оцінка ефективності введення об'ємоутворюючого засобу здійснювалася на підставі клінічної симптоматики, проведення функціональних проб, динаміки маркерів метаболізму сполучної тканини, мікроелементного статусу, рівня протеазної активності, якості життя.

Через 1 і 3 міс. кашльова проба була негативною у 22 (68,8%) пацієнток, через 12 міс.? у 13 (40,6%) пацієнток залишалася позитивною. Негативний прийом Вальсальви відзначений у 22 (68,7%) жінок.

При оцінці прокладочного тесту відзначено зниження його величини (становила 3,42 г), що статистично відрізнялося порівняно з II групою пацієнток, які лікуються традиційно (р<0,05). Ефективність становила 47,2%.

Кількість епізодів нетримання сечі, за даними щоденника сечовипускання, через 12 міс. Знизилася, порівняно з даними до лікування, з 2,3±0,8 до 0,58±1,15.

Отже, загальна ефективність лікування (на підставі кількості епізодів нетримання сечі) через 1 міс. була високою (28 (87,5%) хворих). Через 3 місяці ефективність знизилася на 9,4%, а через 12 міс. становила 75,0%.

За даними перинеометрії, через 12 міс. після лікування значне поліпшення стану відзначене у 14 (43,8%) пацієнток, поліпшення ? у 12 (37,5%), відсутність ефекту ? у 6 (18,8%) пацієнток. Величина значень перинеометрії збільшилася в 1,9 раза (з 2,42 до 4,59) (р<0,05).

При аналізі динаміки маркеров метаболізму сполучної тканини були виявлені наступні значення інформативних біохімічних показників (табл. 5.1). При аналізі основних інформативних біохімічних показників, що характеризують метаболізм колагену, у хворих на пролапс геніталій після лікування об'ємоутворюючим засобом виявлено, що екскреція оксипроліну з сечею має тенденцію до зниження через 3 місяця після лікування порівняно з групою хворих до лікування, та залишається достовірно в 2,1 рази вищою, ніж цей показник у контрольній групі.

Через 3 та 12 міс. після введення об'ємоутворюючого засобу екскреція оксипроліну з сечею поступово знижувалася на 28,9% та 38,8% відповідно порівняно з цими показниками до лікування. Однак, екскреція основного показника катаболізму колагену - оксипроліну не доходила до рівня цього показника у контрольній групі. Через 3 міс. після лікування екскреція цієї амінокислоти була у 1,6 рази, а через 12 міс. - у 1,4 рази вище, ніж у контрольній групі.

Таблиця 5.1. Вміст інформаційних біохімічних показників стану сполучної тканини у добовій сечі жінок контрольної групи та хворих III групи до та після лікування

Показники	Контрольна група (n=30)	III група (n=32)
		до лікування	після лікування
			через 1 міс.	через 3 міс.	через 12 міс.
Оксипролін, мг/добу	18,62±2,40	41,62±4,36*	39,60±4,12*	29,61±3,30*,**	25,47±2,30*,**
Загальні ГАГ, мкмоль/л	47,6±5,21	96,7±12,2*	89,9±15,7*	73,9±8,44*,**	67,1±5,94*,**
Уронові кислоти, мг/добу	4,06±0,34	7,45±0,83*	7,05±0,63*	6,68±0,51*,**	6,35±0,95*,**
Сульфатовані ГАГ, мг/ммоль креатиніну	2,40±0,41	5,47±0,43*	4,96±0,25*	4,16±0,25*,**	3,96±0,45*,**
Кальцій, мг/добу	138,5±14,0	282,5±13,8*	259,1±29,4*	221,3±24,4*,**	196,3±20,4*,**
Фосфор, г/добу	1,44±0,08	0,51±0,09*	0,57±0,15*	0,64±0,07*,**	0,78±0,08*,**

Примітка: * -- р < 0,05 -- статистична значимість відмінностей з показниками контрольної групи.

** -- р < 0,05 -- статистична значимість відмінностей з показниками до лікування.

Таким чином, оксипролінурія, яка спостерігається у жінок з пролапсом геніталій III групи після лікування через 1, 3 та 12 міс. свідчить про переважання катаболічних процесів над анаболічними в процесі обміну колагену.

Добова екскреція загальних та сульфатованих ГАГ у хворих на пролапс геніталій після лікування об'ємоутворюючим засобом через 1 міс. має тенденцію до зниження порівняно з цими показниками до лікування у середньому на 10,7% та залишається високою, практично у 2 рази вище, ніж екскреція відповідних показників у контрольній групі.

Через 3 міс. екскреція загальних та сульфатованих глікозаміногліканів з сечею за добу зменшується порівняно з цими показниками до лікування від 17,8% до 24,0%, але вміст у добовій сечі перевищує ці показники у контрольній групі у 1,6 рази та 1,7 рази відповідно.

Через 12 міс. після лікування екскреція загальних та сульфатованих ГАГ знижувалася на 30,7% та 27,6% порівняно з цими показниками у хворих до лікування, але не досягає показників контрольної групи (p<0,05).

Через 1 міс. після лікування екскреція уронових кислот залишалась на тому ж рівні, достовірно знижуючись через 3 та 12 міс., лишаючись в 1,6 разів вище, ніж у контрольній групі.

Високі показники загальних та сульфатованих глікозаміногліканів у пацієнток III групи після проведення лікування корелюють з підвищенням розпаду протеогліканів - основних компонентів сполучної тканини, що підтверджується високими показниками уронових кислот у сечі.

При аналізі екскреції кальцію у сечі хворих III групи після лікування виявлено тенденцію до зниження через 1 міс. (р>0,05), через 3 міс. - на 21,7% (р<0,05), через 12 міс. - на 30,5% (р<0,05) відповідно, але цей показник залишається достовірно вищим на 41,7%, ніж у контрольній групі.

Екскреція фосфору у хворих на пролапс геніталій поступово підвищується після лікування об'ємоутворюючим засобом. Достовірне підвищення екскреції фосфору порівняно з показниками до лікування спостерігалося через 3 і 12 міс, лишаючись у 1,8 рази нижче, ніж у контрольній групі. Зміни екскреції кальцію та фосфору з сечею у хворих на пролапс геніталій III групи після лікування свідчить про незначне покращення метаболічних процесів у сполучній тканині. Гіпофосфатурія та гіперкальціурія у хворих після лікування свідчать про збереження порушень метаболізму сполучної тканини. Після лікування хворих на пролапс геніталій об'ємоутворюючим засобом спостерігалося зниження вмісту у сироватці крові фракцій глікозаміногліканів (табл. 5.2).

Таблиця 5.2. Вміст фракцій сульфатованих гексозаміногліканів у сироватці крові жінок контрольної групи та хворих III групи до та після лікування

Показники	Контрольна група (n=30)	III група (n=32)
		до лікування	після лікування
			через 1 міс.	через 3 міс.	через 12 міс.
Хондроїтин-6-сульфат, г/л	0,054±0,006	0,096±0,009*	0,091±0,012*	0,078±0,008*,**	0,072±0,005*,**
Хондроїтин-4-сульфат, г/л	0,039±0,004	0,079±0,005*	0,074±0,014*	0,071±0,008*,**	0,059±0,007*,**
Гепарансульфат, Кератан-SO4, г/л	0,027±0,003	0,061±0,007*	0,058±0,009*	0,057±0,003*,**	0,051±0,004*,**
Сумарні фракції ГАГ-сульфатів, г/л	0,120±0,008	0,236±0,031*	0,226±0,021*	0,207±0,022*,**	0,182±0,021*,**

Примітка: * -- р < 0,05 -- статистична значимість відмінностей з показниками контрольної групи.

** -- р < 0,05 -- статистична значимість відмінностей з показниками до лікування.

Через 1 місяці після лікування спостерігалося недостовірне зниження вмісту у сироватці крові сумарних фракцій глікозаміногліканів порівняно з цим показником у хворих до лікування (р>0,05). Через 3 та 12 міс. після лікування спостерігалось зниження сумарних фракцій глікозаміногліканів у сироватці крові на 12,3% та 22,9% відповідно. Однак, вміст сумарних фракцій глікозаміногліканів у сироватці крові через 12 міс. після лікування залишається у 1,5 рази вище, ніж у контрольній групі.

Через 1 місяць після лікування спостерігалося недостовірне зниження фракцій ГАГ до 10% порівняно з фракційним складом у хворих до лікування, але вміст кожної з цих фракцій перевищував в 1,7-2,1 рази показники у контрольній групі.

Через 3 та 12 міс. після проведеного лікування вміст фракцій сульфатованих глікозаміногліканів достовірно відрізнявся від цих показників до лікування, залишаючись вище через 12 міс. (ГАГ1 в 1,3 рази, ГАГ2 - в 1,5, ГАГ3 - в 1,9 рази) показників контрольної групи (р<0,05).

Таким чином, підвищення вмісту сумарних фракцій глікозаміногліканів, що зберігається на тлі змін вмісту фракцій, свідчить про порушення метаболізму сполучної тканини, а саме - метаболізму протеогліканів.

Вміст основних біогенних елементів, що характеризують метаболізм сполучної тканини у крові представлено у табл. 5.3.

Таблиця 5.3. Вміст біогенних елементів у крові жінок контрольної групи та хворих III групи до та після лікування

Показники	Контрольна група (n=30)	III група (n=32)
		до лікування	після лікування
			через 1 міс.	через 3 міс.	через 12 міс.
Кальцій загальний, ммоль/л	2,38±0,24	3,42±0,21*	3,33±0,40*	3,15± 0,31*	3,06± 0,16*
Кальцій іонізований, ммоль/л	1,21±0,15	0,83±0,05*	0,88±0,15*	0,86±0,10*	0,87±0,12*
Магній, ммоль/л	3,13±0,18	0,63±0,05*	0,69±0,07*,**	0,79±0,09*,**	1,05±0,09*,**
Цинк, мкмоль/л	19,60± 2,21	5,23±0,40*	6,47±0,75*,**	5,98±0,67*,**	7,93±0,90*,**

Примітка: * -- р < 0,05 -- статистична значимість відмінностей з показниками контрольної групи.

** -- р < 0,05 -- статистична значимість відмінностей з показниками до лікування.

Вміст загального кальцію у сироватці крові хворих III групи недостовірно знижувався після введення об'ємоутворюючого засобу через 1, 3 міс., через 12 міс. у крові пацієнток залишалась невиразна гіперкальціємія (р>0,05). Вміст іонізованого кальцію у сироватці крові хворих жінок недостовірно підвищувався порівняно з цим показником до лікування і не досягав рівня контрольної групи, залишаючись на рівні показників до лікування (р>0,05).

Рівень магнію у динаміці після лікування зростав через 12 міс. після введення об'ємоутворюючого засобу в 1,7 рази (р<0,05), але в 3 рази був нижчий, ніж у контрольній групі, тобто у хворих на пролапс геніталій III групи спостерігали виразну гіпомагніємію.

Вміст цинку через 1, 3 та 12 міс. після лікування зростав на 23,7%, на 14,3%, та на 51,6% порівняно з хворими до лікування (р<0,05), але лишався в 2,5 рази нижче через 12 міс., ніж значення контрольної групи (р<0,05).

Таким чином, після введення об'ємоутворюючого засобу у крові хворих III групи вміст загального кальцію залишався високим, перевищував референтні значення, а саме 2,25-2,75 ммоль/л на тлі достатньо зниженого вмісту іонізованого кальцію, спостерігалася гіпомагніємія та гіпоцинкемія.

Збереження незначною гіперкальциємії на тлі зниженого вмісту іонізованого кальцію, гіпомагніємія та гіпоцинкемія свідчить про порушення регуляторних механізмів у сполучній тканині.

Після лікування з введенням об'ємоутворюючого засобу нормалізації рівня протеїназ не відбувалося. Через 1, 3 і 12 міс. рівні ММП-2 і ММП-9 залишалися підвищеними. Порушення, що зберігаються в системі матриксної металопротеїнази, також вимагають необхідності регуляції ферментного обміну (табл. 5.4).

Вивчення якості життя жінок через 12 місяців після закінчення лікування, показало, що середні параметри фізичного функціонування (ФФ), рольового фізичного функціонування (РФФ), інтенсивності болю (Б), загального стану здоров'я (ЗЗ), що характеризують фізичний компонент здоров'я, склали, у пацієнток, які лікуються ізольовано об'ємоутворюючим засобом, 62,6; 47,3; 53,5; 41,9 балів. Середні параметри психічного здоров'я (ПЗ), рольового емоційного функціонування (РЕФ), соціального функціонування (СФ), життєвої активності (ЖА), що характеризують психічний компонент здоров'я у пацієнток -- 44,6; 53,8; 47,1; 44,0 балів відповідно. Інтегральний показник якості життя становив 394,8 бали.

Таблиця 5.4. Рівень умісту матриксних металопротеїназ (ММП-2, -9) у жінок контрольної групи та хворих III групи до та після лікування

Показники, нг/мл	Контрольна група (n=30)	III група (n=32)
		до лікування	після лікування
			через 1 міс.	через 3 міс.	через 12 міс.
ММП-2	184,1±21,6	260,5±26,2*	265,3±30,1*	255,8±32,3*	210,1±23,3*
ММП-9	100,0±11,4	210,8±20,6*	205,4±25,5*	260,0±27,4*	207,2±21,4*

Примітка: * -- р < 0,05 -- статистична значимість відмінностей з показниками контрольної групи.

Детальний аналіз шкали для самооцінки тривоги показав, що після лікування пацієнтки в пункті: "почували себе більш нервовими та тривожнішими, ніж зазвичай" ? показник знизився та спостерігався в 9 (28,1%) пацієнток, "почуття розбитості та швидкої втоми" постійно відчувається в пацієнток до лікування, знизилося та спостерігалося у 8 (25,0%) пацієнток.

З таблиці 5.5 витікає, що до лікування в 7 (21,9%) пацієнток спостерігався легкий ступінь тривоги, середній ступінь -- у 6 (18,8%).

Після лікування об'ємоутворюючим засобом через 12 міс. відзначено поліпшення психоемоційного стану. Так, легкий ступінь тривоги спостерігалася у 5 (15,6%) хворих, середній ступінь ? у 3 (9,4%) пацієнток (табл. 5.5).

Психоемоційний стан вирівнявся у 24 (75,0%) пацієнток. Через 12 міс. після лікування у 3 (9,4%) жінок відзначалося відновлення урогенітальних розладів, що викликало деяке погіршення психоемоційного стану та, імовірно, вимагало повторного введення об'ємоутворюючого засобу.

Таблиця 5.5. Оцінка тривоги за шкалою Цунга

Ступінь тривоги	До лікування	Після лікування через 12 міс.
	n = 32	%	n = 32	%
Легкий	7	21,9	5	15,6
Середній	6	18,8	3	9,4
Тяжкий	--	--	--	--

З таблиці 5.6 видно, що легкий ступінь тяжкості депресії після лікування спостерігався в 5 (15,6%) пацієнток, середній ступінь тяжкості - у 2 (6,3%) пацієнток. Відновлення психоемоційного стану відбулося у 25 (78,1%) пацієнток.

Таблиця 5.6. Оцінка депресії за шкалою Цунга

Ступінь депресії	До лікування	Після лікування через 12 міс.
	n = 32	%	n = 32	%
Легка	9	28,1	5	15,6
Помірна	8	25,0	2	6,3
Тяжка	--	--	--	--

Проведене лікування дозволило поліпшити клінічний стан хворих, що відобразилося у відновленні психоемоційного стану у 25 (78,1%) пацієнток. Інтегральний показник якості життя змінювався і становив в III групі 394,8 бали, в II групі - 370,4 бали, що відповідає поліпшенню як фізичного, так і психологічного компонентів здоров'я.

Таким чином, лікування з використанням об'ємоутворюючого засобу свідчить, що поряд з позитивним клінічним ефектом мають місце порушення метаболізму сполучної тканини та регуляторних механізмів у сполучній тканині. Зміни, що зберігаються, вимагають необхідності проведення патогенетичної, метаболічної терапії.

6. Клініко-лабораторні показники у жінок із пролапсом геніталій, яким проводилося лікування об'ємоутворюючим засобом на фоні метаболічної терапії (комплексне лікування)

Під наглядом знаходилися 34 (28,3%) жінки в перименопаузі з пролапсом геніталій у поєднанні з ДСТ, які отримували комплексне лікування (IV група).

Терапія, яка включала об'ємоутворюючий засіб та метаболічну корекцію виявлених біохімічних порушень, сприяла поліпшенню загального стану у 29 (85,3%) пацієнток. У 7 (20,6%) хворих поліпшення було розцінене як значне. У 2 (5,9%) пацієнток з обтяженим алергологічним анамнезом, прийом препаратів, що містять глюкозамінсульфат, призвів до появи алергічного висипу, що було приводом для відміни препарату.

У пацієнток IV клінічної групи вже через 3 міс. після комплексного лікування відзначалося покращення сексуальної функції, у жінок зникли негативні емоції під час сексу; значно зменшилась диспареунія у 32 (94,1%); підвищення рівня сексуального збудження, посилення лубрикації, оргазм відмічали 25 (73,5%) жінок. Скарги на нетримання сечі при статевому акті висувало 2 (5,9%).

Оцінюючи ефективність запропонованого комплексного лікування на підставі кашльової проби виявлено, що негативна кашльова проба в IV групі хворих виявлена у 31 (91,2%) пацієнток через 1 і 3 міс. після лікування. Через 12 міс. у 6 (17,6%) пацієнток вона була позитивною.

Після проведеного комплексного лікування величина прокладочного тесту знизилася на 4,19 г, що стало статистично значущим (р<0,05), склавши ефективність 54,4%.

При оцінці ефективності комплексного лікування, що нами виявлено, статистично значуще зниження епізодів нетримання сечі через 1, 3 і 12 міс (табл. 6.1).

Таблиця 6.1. Оцінка ефективності лікування за кількістю епізодів нетримання сечі

Період спостереження	IV група (n=34)
До лікування	1,96±0,64
1 міс.	0,24±0,04*
3 міс.	0,31±0,14*
12 міс.	0,36±0,1*

Примітка: * -- р < 0,05 -- статистична значимість відмінностей з показниками до лікування.

Таким чином, у IV групі кількість епізодів нетримання сечі через 12 міс. статистично значуще знизилося з 1,96±0,64 до 0,36±0,1. Через 1 міс. загальна ефективність лікування була досить високою (88,2%), через 3 міс. на 8,8% ефективність знизилася, а через 12 міс. ефективність становила 82,3%.

При оцінці ефективності лікування за допомогою перинеометрії через 12 міс. значне поліпшення відзначили 17 (50,0%) пацієнток, поліпшення спостерігалося в 15 (44,1%) пацієнток і відсутність ефекту ? у 2 (5,9%) пацієнток. При цьому величина значень перинеометрії збільшилася у 2,2 раза (р<0,05). Рецидив стресового нетримання сечі мав місце у 2 (5,8%) хворих. При цьому він мав легкий ступінь, пацієнтки відмовилися від повторного лікування.

З урахуванням даних біохімічного дослідження в жінок IV групи із пролапсом геніталій, що асоціюється з ДСТ, з метою впливу на патогенетичну ланку до комплексного лікування включені препарати, спрямовані на стимуляцію процесів колагеноутворення, корекцію порушень синтезу та катаболізму глікозаміногліканів, поліпшення біоенергетичного стану організму.

Результати вмісту у добовій сечі показників метаболізму сполучної тканини, які було досліджено через 1 міс., 3 міс. та через 12 міс., наведені у табл. 6.2.

Таблиця 6.2. Вміст інформаційних біохімічних показників стану сполучної тканини у добовій сечі жінок контрольної групи та хворих IV групи до та після лікування

Показники	Контрольна група (n=30)	IV група (n=34)
		до лікування	після лікування
			через 1 міс.	через 3 міс.	через 12 міс.
Оксипролін, мг/добу	18,62±2,40	39,26±4,03*	27,62±3,12*,**	24,05±3,13*,**	19,85±2,91**
Загальні ГАГ, мкмоль/л	47,6±5,21	94,5±10,33*	82,3±9,17*,**	64,6±7,33*,**	50,4±6,95**
Уронові кислоти, мг/добу	4,06±0,34	7,85±0,71*	7,49±0,91*	6,37±0,52*,**	5,68±0,73*,**
Сульфатовані ГАГ, мг/ммоль креатиніну	2,40±0,41	6,12±0,45*	5,78±0,43*,**	4,81±0,34*,**	2,61±0,48**
Кальцій, мг/добу	138,5±14,0	271,4±18,4*	232,4±16,25*,**	198,6±13,41*,**	148,4±24,5**
Фосфор, г/добу	1,44±0,08	0,57±0,04*	0,73±0,05*,**	0,89±0,07*,**	1,39±0,14**

Примітка: * -- р < 0,05 -- статистична значимість відмінностей з показниками контрольної групи.

** -- р < 0,05 -- статистична значимість відмінностей з показниками до лікування.

При аналізі екскреції з сечею за добу оксипроліну у жінок IV групи після проведення лікування об'ємоутворюючим засобом та корекції метаболічних процесів у сполучній тканині доведено, що вже через 1 міс. достовірно зменшується цей показник на 29,4%, але не досягає рівня контрольної групи. Через 3 міс. - зменшується на 38,7% порівняно з вмістом цієї амінокислоти у хворих жінок до лікування. Через 12 міс. вміст оксипроліну досягає рівня екскреції в контрольній групі (р>0,05). Отримані дослідження свідчать про нормалізацію метаболічних процесів у сполучній тканині, покращення процесів біосинтезу колагену та зниження розпаду колагену.

Через 1 міс. після комплексного лікування виявлено достовірне зниження екскреції загальних та сульфатованих глікозаміногліканів (р<0,05), однак ці показники залишалися в 1,7 та 2,4 рази вище, ніж відповідні значення у контрольній групі. Через 3 міс. після лікування загальні та сульфатовані ГАГ знижувалися на 1,4 та 2,0 рази відповідно, але незважаючи на значне зменшення, ці показники не досягали вмісту в контрольній групі. Через 12 міс. екскреція загальних та сульфатованих глікозаміногліканів з сечею у хворих на пролапс геніталій практично дорівнювала екскреції цих показників у контрольній групі (р>0,05).

Екскреція уронових кислот через 1 міс. після лікування недостовірно знижувалась (р>0,05), через 3 та 12 міс. - спостерігалося достовірне зниження (р<0,05) порівняно з показниками до лікування. Через 12 міс. після лікування вміст уронових кислот у сечі не досягав контрольних значень (р<0,05).

Екскреція кальцію з сечею поступово знижувалася: на 14,4% - через 1 міс., на 26,8% - через 3 міс. та на 45,3% через 12 міс. після проведеної комплексної терапії, досягаючи рівня контрольної групи.

Екскреція фосфору підвищувалася після проведеного комплексного лікування: через 1 міс. - на 28,1%, через 3 міс. - на 56,1% та через 12 міс. практично дорівнювала вмісту фосфору у сечі жінок контрольної групи (р>0,05). Отримані дані свідчать про покращення метаболічних процесів у сполучній тканині. Результати вмісту сумарних фракцій ГАГ-сульфатів та окремих фракцій ГАГ у хворих IV групи на пролапс геніталій після комплексної терапії представлено у таблиці 6.3.